AULA 6

CONCEITUALIZAÇÃO DE CASOS
CLÍNICOS NA TCC

Profª Carolina Ikeda

INTRODUÇÃO

Nesta abordagem, vamos entender as diferenças e similaridades entre uma

conceitualização para casos adultos e um trabalho com casos específicos com
crianças, adolescentes e terapia de casal.
Em um segundo momento, vamos discutir sobre como a conceitualização
– sendo uma ferramenta de avaliação e intervenção – também pode ajudar na
construção da aliança terapêutica, elemento fundamental em qualquer processo
de psicoterapia.

TEMA 1 – CONCEITUALIZAÇÃO PARA CRIANÇAS

O processo de avaliação e conceitualização para crianças e adolescentes

acaba sendo um pouco mais complexo do que para adultos, pois exige
investigação maior, por parte do terapeuta, sobre todos os fatores que podem
estar envolvidos na apresentação dos comportamentos-problema.
Geralmente, os pais ou outras pessoas do convívio da criança, incluindo a
escola, acabam percebendo certos comportamentos disfuncionais que os levam
a buscar uma terapia. A primeira sessão pode ser feita com os pais, pois a
conceitualização também precisa envolver pensamentos, sentimentos e
comportamentos destes, para que possamos entender qual é a função dos
comportamentos problemáticos da criança na interação com esses cuidadores.
Sabemos que grande parte dos comportamentos-problema que aparecem
como queixas, no momento da avaliação, são nada mais do que a criança
tentando se comportar em um ambiente ou contexto disfuncional.
Assim, as pessoas com as quais a criança interage ou os ambientes nos
quais ela está inserida influenciam na origem e na manutenção desse
comportamento. Sabendo disso, o terapeuta precisa fazer uma anamnese
completa, explorando como o contexto da criança desencadeia ou reforça esses
comportamentos.
A avaliação começa com o terapeuta sabendo a idade da criança e, por
consequência, qual é a sua fase do desenvolvimento. Ter conhecimento sobre
desenvolvimento infantil é essencial para um profissional que quer atender
crianças, pois a teoria acaba funcionando como parâmetro para que o profissional
possa diferenciar quais comportamentos são esperados para aquela fase, assim
como notar possíveis déficits.

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 Na primeira sessão realizada com os pais, a entrevista vai ser feita com a
etapa do desenvolvimento em mente, para que o terapeuta já possa ter ideia do
que está adequado ou não para aquele momento – como, em entrevistas iniciais
com casos adultos, instrumentos e escalas de avaliação podem ser aplicados,
tanto com os pais quanto com a criança, assim como entrevistas estruturadas com
essa finalidade. E, assim como com adultos, possíveis diagnósticos ateóricos
podem ser feitos de acordo com os sintomas apresentados, descrevendo o seu
funcionamento em termos gerais.
Além dos pais como fonte principal de informação, outras pessoas que
convivem com a criança também podem ser chamadas para uma sessão. Essas
outras perspectivas ajudam o terapeuta a ter uma visão mais abrangente do
problema, e podem ajudar, em um segundo momento, na intervenção e
psicoeducação – caso sejam necessárias – das pessoas que interagem com a
criança de modo significativo.
Uma visita à escola também pode ser muito útil para que o terapeuta possa
ter contato com os professores e observar como a criança se comporta no
ambiente escolar. Muitas vezes, diferenças no comportamento na escola e em
casa podem mostrar qual ambiente está desencadeando os comportamentos-
problema, permitindo que a conceitualização foque mais no contexto disfuncional.
Além da primeira e/ou segunda sessão com os pais e possíveis sessões
com outras pessoas envolvidas, podemos fazer uma sessão, ainda na etapa da
avaliação, com a família nuclear da criança. A interação dela com os pais e
possíveis irmãos pode ser muito esclarecedora para o terapeuta observar a
dinâmica entre os indivíduos.
Muitas vezes, é possível perceber que tipo de comportamento os pais
reforçam, o que, muitas vezes, acaba trazendo consequências disfuncionais. A
avaliação funcional, como já sabemos, é muito útil para o trabalho com a criança,
além de ser um elemento bastante didático, que pode ser mostrado e explicado
para os pais no trabalho de orientação.
A conceitualização em si é mais complexa por ter mais elementos a serem
levantados, mas sua elaboração é bastante parecida com a de adultos. Um
modelo de diagrama de conceitualização infantil foi desenvolvido por Caminha,
Soares e Caminha (2011) e acrescentou informações sobre os pais ou cuidadores
principais, relacionadas às suas crenças, emoções, pensamentos e
comportamentos.

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 A maneira como os dados da conceitualização são coletados é diferente,
pois, no trabalho com crianças é importante que o terapeuta busque formas mais
lúdicas para trazer esses conteúdos à tona.
Por exemplo: usamos o RPD (registro de pensamento disfuncional) como
ponto de partida para o preenchimento da conceitualização e para ensinar o
cliente a identificar seus pensamentos, emoções e comportamentos, e como eles
podem estar influenciando uns aos outros, trazendo o sofrimento. Com a criança,
usamos o mesmo raciocínio ao investigar esses elementos, mas podemos usar
um recurso como o baralho das emoções, desenvolvido por Caminha e Caminha
(2014). Esse instrumento consiste em cartas representando uma emoção
específica na forma de desenho, fazendo com que seja mais fácil para o terapeuta
acessar esse conteúdo utilizando uma linguagem mais adequada para uma
criança.
Filmes infantis também podem ser usados com o mesmo propósito, com a
criança identificando quais emoções percebe nos personagens e se elas também
conseguem lembrar de algum momento em que se sentiram assim.

Saiba mais

O filme Divertidamente (2015) é um exemplo ótimo de filme que explica o

funcionamento das emoções de forma acessível e didática, que pode ser usado
tanto para a criança aprender a identificar emoções quanto para entender o que
acontece dentro do nosso corpo quando ela sente essa emoção.
DIVERTIDA mente. Direção de Pete Docter. EUA, 2015. 1h35min.

Independentemente do recurso escolhido pelo terapeuta, usar as emoções

como ponto de partida acaba sendo preferível no trabalho com crianças, pois, com
esse tipo de recurso, torna-se mais fácil para elas mesmas perceberem o que
sentiram naquele momento, do que tentar identificar cognições, algo mais abstrato
e com as quais muitos adultos também têm dificuldade no início da terapia.
A partir desse momento, a formulação do caso pode ser construída,
integrando comportamentos-problema; possíveis diagnósticos ateóricos;
ambiente familiar e social atual; história de vida e desenvolvimento da criança e
dos pais; e o funcionamento interno da criança.
É importante lembrar que, como a conceitualização de casos adultos, ela
também precisa funcionar a favor e não contra o caso, ou seja, pode ser
reestruturada a qualquer momento, à medida que surjam outras informações
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relevantes ou alguma intervenção que não tenha o efeito esperado. Sendo assim,
ela também precisa ser compartilhada, de modo que seja acessível e apropriada
para a criança, buscando com que esta entenda seu funcionamento. Com essa
finalidade, podem ser usadas metáforas ou desenhos infantis, entre outros
recursos.
Fica bastante claro que a utilização dos mais diversos recursos é essencial
para a terapia com crianças. Assim, a sala de atendimento do terapeuta precisa
ser pensada para esse tipo de atendimento. Por exemplo: mesas com tamanho
adequado para crianças de diferentes tamanhos auxiliam na hora de desenhar.
Os pais podem ser consultados, a partir da primeira sessão, em relação a gostos
ou hobbies específicos da criança, para que o terapeuta possa preparar a sessão
e providenciar materiais relacionados a eles.
A preocupação com o ambiente de trabalho e seus recursos contribui para
o aumento do vínculo entre criança e terapeuta. A aliança terapêutica, na terapia
com crianças, é tão importante quanto na terapia com adultos. Conseguir inserir
os conceitos que compõem a conceitualização do caso em um ambiente
agradável e divertido ajuda a criança a associar o processo terapêutico a um
momento no qual ela pode se sentir à vontade para aprender mais sobre como
funcionam suas dificuldades e como lidar com elas.

TEMA 2 – CONCEITUALIZAÇÃO PARA ADOLESCENTES

De acordo com o art. 2º do Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei n.

8.069/1990), “considera-se criança, para efeitos desta Lei, a pessoa até doze anos
de idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade”
(Brasil, 1990). Essa fase é uma das mais complexas na vida de um ser humano,
devido ao número de mudanças físicas e emocionais e o quanto essas mudanças
influenciam na maneira de o adolescente se entender e entender o mundo ao seu
redor.
Como ele precisa se adaptar a novos contextos e a novas demandas,
muitas vezes se sente perdido em relação a diversas questões. Como já sabemos,
a terapia cognitiva comportamental (TCC) postula que a maneira como o indivíduo
interpreta a si e o mundo ao seu redor depende de suas crenças. A adolescência
acaba sendo uma etapa na qual as crenças, inclusive, estão sendo modificadas
ou reformuladas, uma vez que ele começa a entender melhor seu papel no mundo.

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 Sendo essa etapa muitas vezes turbulenta para os adolescentes e para os
pais, estes acabam procurando um processo terapêutico quando seu filho
apresenta algumas emoções ou comportamentos que chamam sua atenção, mas
eles não conseguem entender ou não sabem como lidar com eles.
Assim, a conceitualização com adolescentes acaba não sendo muito
diferente do que o trabalho com crianças. As informações trazidas por pais ou
outras pessoas que convivem com o adolescente são muito importantes para o
entendimento do contexto em que ele está inserido. O que muda são alguns
fatores inerentes à adolescência, que precisam ser explorados mais diretamente
pelo profissional.
Questões que surgem pela primeira vez nessa fase, como autoimagem,
autoestima e sexualidade, podem ser exploradas pelo terapeuta na
conceitualização, visando entender como o adolescente sente-se e relaciona-se
com essas mudanças e possíveis novas preocupações. Todos esses novos
fatores que aparecem nessa etapa do desenvolvimento podem influenciar nas
cognições, emoções e comportamentos do indivíduo e contribuem com a
formação de sua identidade. Considerando essas questões, o terapeuta precisa
criar um ambiente seguro e que consiga estabelecer um vínculo para que o
adolescente se sinta à vontade para lidar com questões desconfortáveis, mesmo
sem ter repertório para entender ainda.

TEMA 3 – CONCEITUALIZAÇÃO PARA CASAIS

Em um processo de terapia de casal, a conceitualização se torna ainda

mais necessária do que em processos normais. Considerando-se que os
membros, antes de serem um casal, são pessoas com suas crenças específicas,
precisamos ter uma percepção detalhada de como cada um funciona, assim como
de que modo a interação entre essas maneiras diferentes de interpretar as
situações pode contribuir para as dificuldades apresentadas.
Uma tendência antiga no direcionamento da terapia do casal era de o
terapeuta fazer uma breve coleta de dados e entender um pouco sobre a dinâmica
do relacionamento para já entrar diretamente na parte da intervenção. Ou seja,
intervenção e avaliação eram dois processos que acabavam ocorrendo
simultaneamente.
A prática baseada em evidências acabou mostrando a importância de ser
feita uma boa avaliação e conceitualização do caso, para então dar início à fase

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do tratamento. A conceitualização, como estamos vendo no decorrer deste
conteúdo, auxilia o terapeuta a entender quais são as intervenções com maior
chance de sucesso para o alcance dos objetivos combinados.
Além dos elementos básicos, a conceitualização do caso, na terapia de
casal, envolve entrevistas conjuntas e individuais. Todas as informações
apresentadas nessas duas entrevistas devem ser consideradas para a
formulação.
Uma das vantagens em um processo com o casal presente nas sessões
está no fato de o profissional poder observar, à medida que acontece, a interação
entre os dois e sua comunicação verbal e não verbal. Essas informações
decorrentes da observação do terapeuta acabam sendo muito importantes
quando ele apresenta a conceitualização para os clientes, pois o profissional
consegue pontuar exatamente o que está acontecendo, na dinâmica das
interações, que pode estar interferindo na interpretação do que o outro fala ou faz.
Um casal, por exemplo, buscou a terapia com dificuldades para lidar com
diferenças de opinião sobre questões da rotina da casa, as quais acabam gerando
grandes conflitos. Geralmente, situações mais rotineiras podem ter um significado
muito forte para um dos cônjuges. Vamos pensar que essa parceira está
descontente com o fato de todas as tarefas da casa serem realizadas por ela,
mesmo com os dois combinando que vão dividir.
Na visão dela, o parceiro é alguém que poderia colaborar com essas
demandas com mais dedicação, considerando que os dois têm praticamente a
mesma quantidade de tempo livre e dividem a casa. Na visão dele, a prioridade é
chegar após um dia de trabalho e poder aproveitar a companhia dela, deixando
as tarefas de casa como algo mais secundário ou que pode ser feito nos finais de
semana, quando sobra mais tempo.
O exemplo mostra o quanto podem estar distorcidas certas cognições
relacionadas às expectativas de cada um, regras formadas antes e durante o
relacionamento sobre como as coisas devem ser, atribuições e suposições sobre
atitudes ou comportamentos do outro. A busca, na maioria dos casos, acaba
sendo muito mais baseada em entender quais são as cognições disfuncionais de
cada um e conseguir chegar a um acordo sobre as dificuldades apresentadas, de
forma que seja o mais justo possível para ambos.

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TEMA 4 – CONCEITUALIZAÇÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Sendo a conceitualização uma ferramenta que faz a ligação entre os dados

e as observações proporcionados pela avaliação com a intervenção, fica clara sua
relevância para o processo terapêutico em TCC.
Apesar de essa visão geral ser fundamental para a prática, existem poucas
pesquisas relacionadas à confiabilidade da conceitualização do caso,
principalmente por não ser definida de forma sistemática. Existem modelos
sugeridos por diversos autores, mas parece ainda não ter sido desenvolvido um
método único para sua realização. Isso acontece até pelo fato de que a natureza
da conceitualização é individual. Ou seja, ela só é elaborada e pode ser útil ao
tratamento se for a mais personalizada possível, sendo composta pelas
informações específicas de determinado cliente.
Segundo Dobson e Dobson (2010, p. 37)

Além disso, independentemente da extensão do uso da formulação do

caso nos estudos de resultado, a maior parte da prática clínica exige
uma formulação de caso individualizada, porque o cliente típico que se
apresenta para tratamento é mais complexo e tem mais problemas do
que o sujeito médio de um estudo de resultados. É por causa dessas
complexidades e questões que a maior parte dos clientes exige
avaliação cuidadosa, conceituação de caso e planejamento de
tratamento

Sabemos que o uso de protocolos já validados é importante para os casos

que se encaixam em possíveis diagnósticos. No caso de clientes com
funcionamentos mais complexos, muitas vezes com comorbidades, torna-se
difícil, para o terapeuta, manter-se preso a um protocolo que, muitas vezes, pode
não ser o mais efetivo para esse tipo de caso. Estes acabam exigindo uma visão
mais individualizada do profissional, o qual pode utilizar os mais diversos recursos,
amparado pelas hipóteses reunidas na conceitualização, para entender o
funcionamento do cliente e poder desenvolver intervenções com maior chance de
sucesso.
Assim, sugere-se ao terapeuta que se atenha a alguns fatores essenciais,
os quais podem auxiliá-lo a desenvolver a melhor conceitualização para cada
caso. Um desses fatores é buscar ferramentas para avaliação confiáveis e válidas
empiricamente. No caso do Brasil, o Conselho Federal de Psicologia (CFP)
desenvolveu um sistema de avaliação de testes psicológicos (SATEPSI) que
estabelece alguns requisitos mínimos para um instrumento poder ser reconhecido
como teste psicológico. A lista de instrumentos que podem ser usados pelo
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psicólogo na prática profissional, incluindo testes não privativos do psicólogo,
pode ser consultada pela internet.
Outro fator que pode ajudar o profissional a elaborar a melhor
conceitualização para o caso é procurar focar, o máximo possível, no uso de
dados descritivos e objetivos, limitando as inferências do terapeuta. Uma vez
colhidos os dados, o psicólogo vai ver como essas informações podem se
conectar com o que é apresentado na teoria. Assim, poderá desenvolver
hipóteses sobre o caso, as quais sempre devem ser testadas para ver se podem
ser confirmadas. Todo esse processo é muito diferente de o psicólogo entrar em
um “achismo” com base no que é apresentado e basear-se no princípio de que já
sabe como é o funcionamento do seu cliente.

TEMA 5 – CONCEITUALIZAÇÃO COMO FACILITADORA DA ALIANÇA

TERAPÊUTICA

Como sabemos, a conceitualização possui um papel significativo, por ser

uma ferramenta de avaliação e, ao mesmo tempo, de intervenção. Ou seja, ela
vai estar envolvida no processo inteiro da terapia de um profissional que trabalhe
com a TCC.
Ao longo deste conteúdo, focamos no aspecto técnico da elaboração de
uma conceitualização, explorando todos os elementos relacionados e como reunir
esses dados para que o terapeuta possa ter a percepção do funcionamento do
cliente e poder escolher intervenções apropriadas.
Mas comentamos, em alguns momentos, que, apesar da necessidade de
preparo e segurança do terapeuta para dominar a teoria e colocar tudo isso em
prática, outro elemento essencial é o desenvolvimento de uma boa aliança
terapêutica, a fim de tornar a conceitualização uma ferramenta facilitadora do
processo.
A TCC possui fama de ser uma abordagem bastante diretiva e, por conta
disso, mais objetiva e menos “pessoal”. Por conta de diversos protocolos
desenvolvidos e técnicas elaboradas para tratamento de diferentes dificuldades,
acaba sendo fácil acreditar que o domínio da teoria pode ser o mais eficaz para o
andamento do processo terapêutico e que esse conhecimento basta para o
profissional ser referência no que faz.
O terapeuta precisa, por motivos óbvios, dedicar-se a entender o
funcionamento teórico de seus clientes e estar sempre se aprimorando, por isso
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aproveitamos este último tópico para enfatizar a importância do equilíbrio entre ter
o conhecimento teórico e saber aplicá-lo para conseguir manter um
relacionamento empático, caloroso e humano com a pessoa sentada à sua frente.
As terapias da terceira onda em TCC enfatizam a importância do terapeuta
como alguém que consegue conciliar seu papel como profissional, mas, ao
mesmo tempo, o de alguém que pode atender às necessidades emocionais
daquele cliente, dentro dos limites da relação terapêutica. Ou seja, fica evidente
que o cliente se beneficia muito mais das intervenções quando o terapeuta
funciona como alguém que genuinamente se importa com ele e quer seu melhor,
deixando isso transparecer de diferentes formas, como apoiando o seu cliente
para experimentar comportamentos novos ou acolhendo-o quando está com
dificuldades.
Quando usado corretamente, o uso da empatia pode ser um elemento que
fortalece a aliança terapêutica e engaja o paciente no seu tratamento. A TCC,
sendo um processo com começo, meio e fim, precisa ensinar o cliente a lidar com
suas dificuldades por conta própria e entender o que pode fazer nas situações
difíceis que existirão, considerando que a vida de qualquer pessoa é feita de altos
e baixos. Qualquer ensinamento, quando feito com compaixão e empatia, muda
de modo significativo a vida de qualquer um de nós.

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REFERÊNCIAS

BRASIL. Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990. Diário Oficial da União, Poder

Leggislativo, Brasília, DF, 16 jul. 1990.

CAMINHA, R. M.; CAMINHA, M. G. Baralho das emoções: acessando a criança

no trabalho clínico. 4. ed. Porto Alegre: Synopsys, 2014.

CAMINHA, M. G.; SOARES T.; CAMINHA, R. M. Conceitualização cognitiva na

infância. In: RANGÉ, B. Terapia cognitivo-comportamental: um diálogo com a
psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2011.

DOBSON, D.; DOBSON, K. S. Integração e formulação de casos. In: _____. A

terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências. Porto Alegre:
Artmed, 2010. p. 35-53.

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