Contextos Clinics, 8(167-75,janeiro-junho 2015, (© 2015 by Unisinos - dois 104013! 2018.81.07 Transtorno de Ansiedade Social: um estudo de caso Social Anxiety Disorder: A case study Juliana de Lima Muller, Clarissa Marceli Trentini, Adriana Mokwa Zanini Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Rua Ramiro Barcelos, 2600, sala 119, 90035-003, Porto Alegre, RS, Brasil. julianalmohotmail.com, clavissatrentinicterra.com-br, adrizaniniegmail.com Fernanda Machado Lopes Centro Universitirio Metodista. Unidade Dona Leonor. Rua Dona Leonor, 340, 90420-180, Porto Alegre, RS, Brasil. femlopes?3egmail com Resumo, © Teanstomo de Ansiedade Social ¢ o transtomo de ansiedade mais comum e apresenta elevacas taxas de prevaléncia, com prejuizos fun- cionais importantes, demandando abordagens terapéuticas de longa dura- sao em casos de maior gravidade. O objetivo do presente estudo é relatar tum estuclo de caso com intervencao cognitivo-comportamental, sem © uso associado de psicolaemacos, em um adulto jovem do sexo masculino com ‘esse diagndstico. No teatamento, distribuido em avaliagao inicial, intecven- #0, avaliacao final e seguimento, foram utilizados critérios diagnésticos do SMES e técnicas cognitivo-comportamentais. Na avaliaglo inicial, identifi. caram.se dificaldades em diversas sitagdes sociais, em realizar o trabalho de conclusao de curso de sua faculdade e em buscar oportiinidades de tra ‘ealho desejadas. Os resultados obtides na avaliacao final e no seguimento de seis meses indicaram melhora consideravel das queixas iniciais, xeducdo da ansiedade social, correco de crencas erréneas, desenvolvimento de ha. bilidades sociais, echicao de estratégias de seguranca e de comportamientos inibitérios, E importante que mais estudos de caso com individuos do sexo masculino sejam realizados, possibilitando o melhor entendimento do trata: mento ce pacientes com Transtomo de Ansiedade Social através de técnicas, cognitivas e comportamentais, Uma vez que diversas técnicas wim sendo indicadas como impostantes no tratamento desses pacientes, é essencial consideré.las na pritica clinica, Palavras-chaver Transtomo de Ansiedade Social, tratamento, terapia cogni- tivo-comportamental Abstract, Social Anxiety Disorder is the most common anxiety disorder and it shows high provalence rates, with significant functional impairment, requiring long-term therapeutic approaches in more severe cases. The aim of the present study is to describe a case study with cognitive behavioral intervention without associated psychotropic treatment on a young adult male with this diagnosis. In the intervention, distributed in initial evalua: tion, intervention, final evaluation and follow up, DSM diagnostic criteria and cognitive behavioral techniques were used. In the inital evaluation the ‘psychotherapist identified dificultes in several social situations, difficulties in writing the final paper of his collage studies and in seeking desized job opportunities. Results obtained at the final evaluation andl at the six months follow up indicated considerable improvement of the initial complaints, Este um artigo de acesso aberto,licenciada por Creative Commons Attribution License (CC-BY 30), sendo permutidas reproduso, adaptayioe distabuigao desde que o autor ea fonte onginais seam creitados.‘Transtomo de Ansiedade Social: um estudo de caso reduction of social anxiety, correction of incorrect beliefs, development of social skills and reduction of safety strategies and of inhibitory behaviors. {tis important that more case studies with male individuals are cactied out, enabling a better understanding of the treatment of patients with Social Anxioty Disorder through cognitive and behavioral techniques. Considering that several techniques have been indicated as important in the treatment of these patients, it is essential to consider them in clinical practice. Keywords: Social Anxiety Disorder, treatment, cognitive behavios therapy. Introdugao A ansiedade pode ser definida como um sistema complexo de respostas cognitivas, afetivas, fisioldgicas e comportamentais. Esse sistema ¢ ativadono momento em que eventos ou circunstincias antecipados sto considera dos altamente aversivos, pois sto percebidos como eventos imprevisiveis, incontrolaveis, com a possibilidade de serem uma ameaca aos interesses vitais de uma pessoa (Clark e Beck, 2012). A ansiedade toma-se patoldgica quando ha avaliagao incorreta de perigo de determinada situagao, causando prejiizo no funcionamento social ¢ ocupacional diario do individwo e com permanéncia por mitito mais tempo do que o esperado. Além disso, ha medo intenso na auséncia de sinais de ameaca ‘ou associado ao menor estimulo de ameaca e medo em variedace maior de estimulos ou em situagées de intensiciade relativamente leve de ameaga (Clark e Beck, 2012), (Os transtornos de ansiedade estao entre os transtornos psiquiatricos mais prevalentes uitas vezes sao subdiagnosticados, deixando de serem tratados. O Transtomo de Ansieda- de Social (TAS), também denominado Fobia Social, é 0 transtomo de ansiedlade mais co- ‘mum € 0 terceiro mais prevalente entre todos fos transtomos mentais (Clark e Beck, 2012) Pesquisas realizadas nos Estados Unidos esti- ‘maram prevaléncia entre 2,5. 13,3% para toda a vida (APA, 2002, 2014; Kessler et al,, 1994; Le- ‘rubier e Weiller, 1997) e de 7% para 12 meses (APA, 2014), Na populagao geral, as taxas des- se transtorno sao mais altas no sexo feminino, essa diferenca mais acentuada entre adoles- centes e adultos jovens, Porém, em amostras clinicas, 0 transtomo pode apresentar uma prevaléncia tum pouco maior no sexo mascu lino, em comparacao a amostras da populacao eral (APA, 2014) Contextos Cinios, vo. 8,1. 1, Tanetro-Funto 2015 Em uma amostra de adolescentes brasi- leiros da cidade de Sao Paulo foi encontra- do que 7,8% dos participantes evidenciaram sintomas compativeis com o diagnéstico (DEL Rey et ai., 2006a). No entanto, em um estudo realizado com adolescentes de esco- las de Porto Alegre, 23,12% da amostra apre- sentou sintomas compativeis com o transtor- no (Fernandes e Terra, 2008), porcentagem bastante superior & do estudo anterior, Alem de ser uma psicopatologia que acomete um consideravel mtimero de individuos, vem sendo constatado que a incidéncia de TAS pode estar aumentando (Rapee ¢ Spence, 2004). A falta de tratamento a esses indivi- duos resulta em prejuizos funcionais graves e superlotacao de servigos de satide, j4 que nao hd uma remissio esponténea na grande maioria dos casos (Sorsdahl ef al., 2013; Gon- Ives et al., 2014), De acordo com a 5* edigao do Manu- al Diagnéstico e Estatistico de Transtornos Mentais (DSM-5; APA, 2014), individnos com TAS maniestam um medo excessivo e persis- tente de uma ou mais situagées sociais ou de desempenho, Eles temem serem vistos com- portando-se de maneira humilhante ou em- baracosa, e uma consequente desaprovacdo ou rejeicdo pelos outros (APA, 2014). Obser- vva-se nesses pacientes um medo da avaliag: negativa pelas pessoas, gerando sentimentos de constrangimento, humilhagao e vergonha (Beck et al., 2005a), Caracterizam-se também por serem extremamente inibidos e autocri- ficos nas situagdes sociais que Ihes geram an- siedade, comportando-se de maneira tensa e rigida, com dificuldades em articularem-se verbalmente, ocasionando prejtizos no de- sempentho social (Clark e Beck, 2012) Esses individuos podem apresentar difi- culdades apenas em situacdes de desempe- ‘ho, como medo restrito a falar ou se apresen- tar em piblico, ou indicar medo associado aJuliana de Lima Muller, Clarissa Marceli Trentini, Adriana Mokwa Zanini, Femanda Machado Lopes diferentes situagSes sociais (APA, 2014). Um mimero elevacio de pacientes com TAS tam- ‘bém apresenta 0 Transtomo da Personalidade Esquiva (Heimiberg, 2002), que passon a ser denominado de Transtomo da Personalidade Evitativa no DSM-5 (APA, 2014). Ha autores que inclusive consideram esse transtorno da personatidade como uma forma mais grave do ‘TAS (Chambless etal, 2008) Alguns dos fatores predisponentes ou etiolégicos possiveis para o desenvolvimento do TAS podem ser fatores genéticos, neurol6- gicos, timidez na infancia, maus-tratos e ex periéncias traumaticas (APA, 2014; Machado- ~de-Souza et al., 2014; Picon e Knifinik, 2004) O TAS tende a iniciar na infancia, de forma gradual, com prejuizos significativos na vida protissional, social e atetiva (Rangé, 1995) Constata-se que na pratica clinica 0 TAS € raramente a principal razio para busca de tratamento e hospitalizagoes. Contudo, co- morbidades psiquidtricas, como Transtomno do Panico, Transtomo de Ansiedade Genera- lizada, Fobia Especifica, Transtorno Depres- sivo Maior ou Transtornos Relacionados & Substncias Psicoativas, Ievam esses pacien- tes a procurar auxilio (APA, 2002, 2014; Bei- del et a, 2004; Kessler et al, 1999; Mantro et al, 2003). Quanto ao tratamento, ha evidéncias de eficacia de psicoterapia, farmacoterapia e tratamento combinado, sem predomtinio de um desses modelos na literatura. Porém, © ‘uso rotineiro de medicacées deve ser ava- liado com cantela, j& que pode gerar danos como tolerancia e dependéncia, com poten- cial de abuso de substéncias, entre outros (ordi et al, 2011; Picon e Penido, 2011; Kat- zman et ai,, 2014; Creswell et al, 2014). Esses fatores enfatizam a importancia de pesqui- sas que abordem individwos com esse trans- tomo, possibilitando maior entendimento sobre a psicopatologia e o aprimoramtento de técnicas psicoterapéuticas, o que contri- bbuira ao tratamento desses pacientes. Pesqnisadores ressaltam a efetividade das abordagens cognitivo-comportamentais no tratamento de individuos com diagndstico de TAS, 0 que se associa ao desenvolvimento de estratégias terapeuticas especiticas e efeti- vas (Juster e Heimberg, 1995; Ballenger ef al, 1998). Além disso, estudos sobre eleitos de ‘tratamento para o TAS mostram que a terapia cognitivo-comportamental proporciona resul- tacos imediatos e duracouros (Hoffmann e Barlow, 2002; Hollon etal, 2006). Contextos Cincos, vol 8.2.1, Taneio Funho 2015 Ainda, enfatiza-se a relevancia de trata- mentos baseados em evidéncias, proporcio- nando 0 uso criterioso das melhores téenicas em decisoes sobre 0 tratamento para cada paciente (Pheulae Isolan, 2007). Dessa forma, © presente estndo tem como objetivo apre- sentar o relato de caso de um paciente com diagnéstico de TAS que realizou um ano de psicoterapia individual de abordagem cogni- tivo-comportamental, sem uso associado de psicofarmacos. Relato do caso Participante Daniel (pseudénimo wtilizado para manter a confidencialidade), sexo masculino, adulto jovem filho tinico, estudante de nivel superior @ heterosexual. Apresentava como queixas principais ansiedade em diversas situagées so- Ciais, dificuldades em realizar seu trabalho de conclusao de curso e na escolha protissional. Historia de vida do paciente Daniel considerava-se uma crianga timida, Tinha alguns amigos, mas deixava que eles © procurassem para falar e interagir, sendo mais quieto. Na sala de aula do colégio em que estudava, procurava sentar nas classes que ficavam préximas & parede, para que nao chamasse muito a tengo, Apresentava bom. rendimento escolar. No inicio da adolescéncia, 0 paciente teve uma drastica mudanga no estilo de vida, devi- do a sérias dificuldades financeiras da familia @ & separacdo de seus pais, que ocorreram ent tempo proximo. Ele e a mae foram morar com. tum familiar, e ele nao foi informado pelos pais sobre 0 que estava ocorrendo. O paciente foi se isolando socialmente, refugiando-se em seu quarto e evitando ao maximo sair de casa. Por aproximadamente seis anos, sain de seu quar- to apenas para interagir com algumas pesso- as da familia na propria casa ou para realizar obrigagdes (estudos e estagios). Apresentava medo excessivo ao lidar com as pessoas, Seu rendimento na faculdade era bom. Como nao se envolvia em atividades sociais e de lazer, investia boa parte de sew tempo nos estuddos, 0 que também evitava julgamentos negativos dos professores em relagao ao seu desempenho. Tinha dificuldades para buscar estigios, sentindo-se muito ansioso em sele- ges protissionais. De preferéncia, procurava‘Transtomo de Ansiedade Social: um estudo de caso estagios e empregos em locais onde ja era indi- cado, pois pensava que a selego ocorreria de ‘maneira mais facil, Daniel ja havia realizado psicoterapia com ‘outros profissionais por um periodo de trés, anos no inicio da adolescéncia. Quando adul- to jovem, retomou a psicoterapia, em fungao da ansiedade desencadeada em determinadas situacdes sociais e da ansiedade antecipatéria (momento que sera considerado para o relato e anélise do presente trabalho). Importantes pontos j& haviam sido abordados e supera- dos através de proceso psicoterapéutico do paciente, tais como: dificuldade de relaciona- ‘mento com seu pai, sintomas depressivos, de~ senvolvimento de determinadas habilidades sociais (p. ex.: conseguir olhar pessoas nos olhos, atender telefonemas e conversar com colegas de trabalho), sotrimento associado & separactio dos pais, relacdo exageradamente proxima coma mae Hist6ria familiar Daniel é proveniente de camada socioeco- némtica favorecida. Amibos os pais eram en- volvidos com ele em seus primeitos anos de vida, preocupando-se com sua educagao, estu- dos ¢ lazer. A mie sempre foi muito proxima e excessivamente protetora, tendo deixado de trabalhar para cuidar do fill. No inicio da adolescéncia, a familia teve grandes dificnl- dades tinanceiras, com consequente perda de iméveis, herancas e reservas, O paciente e sua familia nuclear tiveram seu padrao de vida drasticamente rebaixado, Os pais se divorciaram, e 0 pai mudou-se para outra cidade, por nao saber como solucio- nat os problemas. Ele praticamente nao aunxilia- va financeiramente, nem procurava pelo filho, {que soften muito com esse afastamento, Nessa fase, 05 sintomas de ansiedade do paciente apa- receram mais fortemente, e sua mae ndo estimu Jou sua autonomiia e 0 convivio social. Ambos 05, ppais esto recasacos atualmente, e Daniel mora ‘com sta mae, o padrasto eo filho desse. Histéria médica Paciente nao relatou doenga clinica im- portante, Fez uso de escitalopram e rivotril no inicio da adolescéncia, quando estava em acompanhamento psicolégico e psiquidtrico pela primeira vez Contextos Cinios, vo. 8,1. 1, Tanetro-Funto 2015 Historia de vida afetioa e sexualidade adulta Daniel relatow dificuldades de se aproxi- mar de meninas nas festas que frequentava durante a graduacao. Sentia-se muito atraido poralgumas delas, mas quando se aproximava ‘nao consegitia falar, pois acreditava que nao as agradaria. No final da adolescéncia/inicio da idade adulta, tentou ter relagoes sextais, mas sentiu-se ansioso e nao teve erecao. Alguns anos apés, iniciou namoro com tuma pessoa jé conhecida, com quem esta junto ha mais de dois anos. Sentivese ansioso antes de ter a primeira relagao sexual com ela, mas com o passar do tempo conseguit ter relacbes sexuais continuadas Procedimentos realizados O tratamento psicoterapéutico do paciente foi conduzido por uma psicéloga especialista em Psicologia Clinica com trés anos de expe- riéncia na area. A psicoterapeuta realizou su- pervisoes semanais em que foram abordadas questoes técnicas, tedricas e praticas para a melhor condugae do caso, Realizaram-se no total 48 sessdes individuais de aproximada- ‘mente 50 minutos cada (sessies semanais), a0 Jongo de 12 meses. Realizou-se uma avaliagao inicial no decorrer de 10 sessdes, veriticando- -Se queixa principal; histéria atual, passada e familiar; historia médica; historia de vida afe- tiva e sexualidade adulta, Nao foram utiliza- dos protocolos padronizados para a avaliacao. Para a investigacdo de quadros psiquidtricos utilizaramvse os Critérios Diagnésticos do DSM-5 (APA, 2014) e foi realizado 0 exame do estado mental Dalgalarrondo, 2008; Emé, 2008; Picon e Penido, 2011). Em seguida, intervencdes psicoterapéuti- cas foram realizadas no decorrer de 35 sess6es, considerando-se técnicas cognitivo-comporta- mentais wtilizadas no tratamento de pacien- tes com diagnéstico de TAS: psicoeducagao; treino em habilidades sociais; reestruturacdo cognitiva da ansiedade antecipatéria; dramati- zacao on ensaio comportamental e uso de fee- back reestruturagao cognitiva de avaliagoes de ameaca erréneas; exposigao a sittagdes sociais (Clark e Beck, 2012; Ito et al, 2008; Mutulo et al,, 2009), Em trés sessoes, executou-se uma avaliacao final do processo. Além disso, apés seis meses de alta do paciente, foi realizada tuma sessio de seguimento, Ao longo desseJuliana de Lima Muller, Clarissa Marceli Trentini, Adriana Mokwa Zanini, Femanda Machado Lopes periodo, nao foi constatada necessidade de avaliagao psiquidtrica, e, portanto, o paciente nio fez uso de medicacoes. Resultados e discussao Avaliagao inicial Constatou-se que Daniel foi timido desde a infincia, e a mae o protegeu excessivamente. No inicio da adolescéncia, vivenciou proble- ‘mas financeiros da familia, os pais se separa ram e ele sentiu-se rejeitacio pelo afastamento do pai, que praticamente nao o visitava, nem contribuia financeiramente para o sustento do filho. Acabou perdencio a confianga no pai, que nao explicitou para o filho e a ex-mulher a real situacio financeira da familia e mmdowse de cidade, por nio conseguir solucionar sens problemas. Passou a sentir medo das pessoas, pois nem mesmo em seu pai podia contiar. Na mesma etapa de sua vida, ocorren a mistura de turmas de sta série no colégio, 0 que fe com que se afastasse de amigos, dificultando ainda mais sua interacio social. ‘A timidez na infancia e as experiéncias trauméticas condicionadoras podem ter sido fatores predisponentes ou etiolégicos asso- iados ao TAS do paciente (Picon e Knijnik, 2004). Além disso, estucios indicam que a su- Perprotecao ¢ 0 controle exagerado dos pais estao associados a inibigdo social infantil e, consequentemente, a uma menor exposicao @ sitwagdes sociais (Rubin et a, 1999). Indica-se (que a inibicdo comportamental na infncia é um dos maiores fatores de risco ao desenvol- vimento do TAS (Clauss e Blackford, 2012) Essas caracteristicas tambéan se relacionam 20 desenvolvimento do paciente. Na avaliacao inicial, constatou-se que Da- niel apresentava dificuldades em diversas situagées sociais: cumprimentar as pessoas, iniciar e manter conversagdes, fazer out receber criticas, expressar opinides pessoais, defender seuss direitos, pedir/aceitar ajuda e parar fluxo de carros para estacionar. Além disso, nao es- tava conseguindo desenvolver seu trabalho de conchusdo de curso e sentia-se ansioso ao pen- sar em ir em busca de outro entprego. Com re- lacdo aos sintomas fisicos decorrentes de situa- Ges ansiogénicas, observaram-se taquicardia, nauseas e sudorese. O paciente nao apresenta- va ataques de pinico. Situagdes consideradas ansiogénicas pelo paciente, bem como os pen- samentos atitomaticos (PAS), 0 significado dos PAs, a emogao e 0 comportamento associados acada um deles podem ser visualizados na Fi- Contextos Cincos, vol 8.2.1, Taneio Funho 2015 gura 1. Essa Figura apresenta a conceitualiza- cognitiva de Daniel (Beck, 1997). Verificou-se que seria essencial ao pacien- te desenvolver habilidades sociais e superar crengas centrais disfumcionais. O individu com TAS ativa crengas centrais de autoima- gem de inadequacao como objeto social ao Getrontarse com situacdes sociais temas Consequentemente, pacientes com este diag- néstico mostram alteragdes cognitivas com: autoafirmagdes depreciativas, avaliag gativa de seu desempenho social, exigéncia pessoal de padroes elevados de desempentho social, atengao e memidrias seletivas para situ- agdes de desempentho negativas no passado e no presente (Picon e Knijnik, 2004), Observou-se que Daniel era pouco eficaz a0 avaliar suas proprias capacidades sociais e superestimava a chance de eventos negativos acontecerem. Quando ele se encontrava em uma das situagdes sociais temidas, acionava uum “programa de ansiedade” que se iniciava com a ativacio de crencas de incapacidade e inadequagao, percebendo a sitwagao social como perigosa. Sintomas cognitivos, somati- cos e comportamentais associados & ansiedade social eram desencadeados, 0 que ocorre no TAS (Picon e Knijnik, 2004). A atengao que de- veria ser voltada para o ambiente era desviada para ele, em uma monitoracio detalhada de seus comportamentos, sentimentos e sensa- ges corporais (atengzo autofocada; Picon e Penido, 2011; Woody et al,, 1997). Desta forma, ele reforcava sua autoimagem distorcida de objeto social (de ser incapaz, inadequado, in- ferior, desagradavel), entendendo que essa era a percepedo que os outros individuos tinham. sobre ele. Um circulo vicioso era gerado, em que pensamentos disfuncionais geravam sin- tomas de ansiedade, que acabam reforgando pensamentos de inadequacao social (Picon e Knijnik, 2004), Daniel acabou desenvolvendo padiroes elevados em relagao ao que seria um comportamento social adequado. Constatou-se que ele apresentava tracos do Transtomo da Personalidade Evitativa, observacio pelas seguintes caracteristicas preocupacio com criticas ou rejeicdo em situ- ages sociais; percebia-se como socialmente incapaz, sem atrativos pessoais ou inferior; era reticente em assumir riscos pessoais ou a0 envolver-se em alividades novas, pois es- tas poderiam ser embaragosas (APA, 2014). O paciente percebia as pessoas como potencial- mente criticas e rejeitadoras, o que também se associa a este tipo de transtomo e ndo a ou-‘Transtomo de Ansiedade Social: um estudo de caso Historia de vida: apresenava fez desdeainFancia,advindo de familia de camada socioecondmica favrecida, Dados relevantes da inca © adoleseGncia: no inicio vida drasicamente rebaivads © 0 pi afiston-se L da adolesclcia, seus pas se spararam, ele tev 0 padi ‘Crengas centrais: “sou incompetente™ “sou incapaz siratégias compensatarias: powergagio ou ena cexeessiva de su comportamento, T sou infero ‘sou desagradive L das llvidades goradoras de ansiodade,observagao algo par far be scot que deme fespsta dee nerese ‘Siwacfo 2 peiesctar hud (pe: pd 90 ‘ith do parton ‘aver PAs"pemario que mina | | PAF ee no vai gostr redo dole doe incompetent ‘Signin do PAS ‘Sigiieade do PAS me acho inferior 200 tem com araag dem | | seg, ncompetate, rece sou memtete ncaa modo: weds, Torte: amsiedae rosa ‘ersenta Compertamente: Comportaes posergatodn vide 20 | | pote, evapo dt ‘nico ‘sindade ‘Sinope kr ou fl ‘logos Sitapie 3 prof de "Srrospam ewaionae PA: “cu no quero compris psn ov eu no quero essa Fors ‘wine ove han SipiettoPisrate | [Gguirememere| esate | | Seed de 9: Seu noe scesrea - mone Tovar © Comportament: se posse. | oct: eae, rao compres Figura 1. Diagrama de Conceitualizayao Cognitiva e Afetiva. Figure 1. Diagram of Cognitive and Affective C tos transtomos de personalidade do Grupo C (Transtomos de Personalidade Dependente e Obsessive-compulsiva; Beck et a, 2005b). As- sim como ocorria com Daniel, individuos com Transtorno da Personalidade Evitativa tem medo de iniciar relacionamentos sociais, pois acteditam que serdo rejeitados, ¢ isto é consi- derado intoleravel a eles (Beck etal, 2005b) Apesar de os indlivicuos com TAS apresenta- rem maior risco de comorbidades psiquiatricas (Beidel et a, 2004; Kessler etal, 1999), nao foram identiticades outros transtornos no paciente. Através do exame do estacio mental (Dalgalar- rondo, 2008; Emé, 2003; Picon e Penido, 2011), observaram-se alteragies, tais como: atencio autofocaday atengao e memiéria seletivas, com vigs atencional para situagdes e Jembrangas de desempenho negativas; htimor labil; afeto 1es- ‘tito ou limitado; timidez e vergonha excessivas; aceleragio do pensamento; conduta evitativa, com isolamento social; ansiedade antecipatsria; medo de exposicao social. Logo, a partir da ava- liagdo inicial, identificon-se prejuizo signiticati= ‘vo no fancionamento do paciente, sendo impor tante seu tratamento psicoterapéutico. Contextos Cinios, vo. 8,1. 1, Tanetro-Funto 2015 ‘oncepttalization, Intervengao No inicio do tratamento, o paciente foi fa- miliarizado com © modelo cognitive (Ellis, 1994), passando a prestar maior atengao 20s seus pensamentos, emocées © comportamen- tos diante de eventos, No decorrer do proces- so psicoterapeutico, seu trabalho de conclusao de curso e a escolha profissional, além de si- tuagdes sociais especiticas, foram importantes fontes geradoras de ansiedade. Suas crencas de incapacidade, inferioridade em relacio a si © a crenga de que 05 outros sao criticos e re- jeitadores estavam dificultando 0 desenvolvi- mento de seu trabalho de conclusao e sua es- colha protissional. Através da reestruturacao cognitiva, técnica utilizada no tratamento de Daniel, individuos aprendem a identificar cognigées disftuncio- nais e a realizar teste de realidade, corrigindo pensamentos distnncionais (Beck, 1997; Taylor et al, 1997). As principais estratégias adotadas para a reestruturacao cognitiva de Daniel den- tre as wilizadas nos transtornos de ansiedade (para maiores detalhes, ver Clark e Beck, 2012)Juliana de Lima Muller, Clarissa Marceli Trentini, Adriana Mokwa Zanini, Femanda Machado Lopes foram busca de evidéncias, descatastrofizacio ¢ identificacio de erros cognitivos. Nas primeiras sessdes, Daniel mostrowse inseguro quanto ao seu ano de estudos e traba- Iho, acreditanco que ndo conseguiria desem- penthar bem o desejado (emprego, faculdade e trabalho de conclusao). Buscando-se evidén- las e auxiliando-o a refletir sobre seus eros cognitivos através de reestruturacao cognitiva (Beck, 1997), ele conseguitt perceber suas habi- lidades de organizacdo e planejamento, indi- cando que conseguiria obter 0 desejado. Contudo, em fangao do cansago associa do com a demanda de trabalho e estudos e de seus pensamentos distuncionais, em determi- nado momento pensou que nao consegniria conchuir a faculdade e o trabalho de conclusao, devendo desistir dessas atividades. A técnica de descatastrotizacio foi utilizada (Clark e Beck, 2012) e ele conseguin visualizar a real probabilidade e gravidade da ameaca, aumen- tando seu senso de autoeficacia para entrentar a situacao. A partir disso, tomou-se possivel 0 inicio da execugao do trabalho de conciusao de ( paciente sentia elevada ansiedade antes de orientagies do trabalho de conclusio de curso, devido ao julgamento de seu orienta- dor. Mostrava-se desconfortavel frente a pe- jquenas correcées, em que crencas de incom- peténcia e incapacidade eram ativadas. Dessa forma, realizot-se reestruturagao cognitiva de sua ansiedade antecipatéria. Por meio do questionamento socratico (Miyazaki, 2004), informagoes essenciais relacionadas a situagao ansiogénica foram obtidas, como a intoleran- cia percebida a ansiedade na situacao, maneira como se humilharia na frente do outro e forma como pensava que seria percebido pelo ou tro, conforme recomendado por Clark e Beck (2012). A partir disso, utilizou-se busca de evi- dencias e descatastrofizacao, questionando-se seut pensamento errineo. paciente também sentia medo excessive de selegdes profissionais. Em um atendimento, contou que vit amtincio de emprego almejado no jornal e isso 0 deixou ansioso no decorrer de uma semana, tendo pensamentos distorci- dos: “acho que nao darei conta disso”, “seria mais facil seguir no mesmo emprego” [sic] Pensava que precisava ter habilidades que s6 feria em anos de pratica no cargo em questio. Identificando seus erros cognitivos, teve a pos- sibilidade de perceber o quao exigente era con- sigo mesmo, o que gerava emocoes negativas e dificultava que atingisse o desejado. Contextos Cincos, vol 8.2.1, Taneio Funho 2015 Através das intervengées relacionadas ao trabalho de concluséo e ao desempenho pro- fissional, Daniel foi modificando suas crengas centrais de incapacidade e incompeténcia. Per- cebeu o quanto subestimava suas capacidades e era autoexigente, conseguindo realizar seu trabalho de conclusio com éxito e desempe- nihar-se bem, concomitantemente, no trabalho e na faculdade. Antes da apresentacio final de sett trabalho de conclusao diante de wma banca avaliadora, sentiu-se ansioso. Contudo, conseguin avaliar distorcdes cognitivas, redu- Zindo sta ansiedade social e executando wma boa apresentacao. O treino de habilidades sociais ¢ outra téc- nica comumente utilizada no tratamento de in- dividuos com TAS (Ito et a, 2008; Mululo eta, 2008) e foi utilizada na intervencao de Daniel Essa técnica pretende auxiliar o paciente a de- senvolver habilidades sociais para que tenha ‘um bomt relacionamento interpessoal, através de técnicas como modelagao, ensaio compor- tamental,feedhack de correcao e taretas de casa (Mululo ¢¢ ai, 2009), Por meio da conceituali- Zacio cognitiva (Beck, 1997), observouse que ele apresentava dificuldades em diferentes si- tuagdes sociais. A reestruturacao cognitiva de avaliagao de ameacas erréneas foi utilizada em conjunto com o treino de habilidades sociais para que valores, crencas e atitudes fossem ‘modificados, conforme recomendado por Ca- ballo (2011) Ele costumava sentir medo da rejeigo em situacSes sociais, como em festas, apresen- tando ansiedade elevada uma semana antes Contudo, nao se sentiu assim em uma festa ocorrida aproximadamente na metade de seu tratamento: “Estava bem tranquilo, sé separei ‘minha roupa horas antes da festa” [sic]. Na festa quase no ficou ansioso ao se deparar apenas com pessoas que mal conhecia. No en- tanto, nao conseguin cumprimenté-las, pelo medo da rejeigao. Na faculdade também dei- xava de cumprimentar colegas por achar-se in- ferior e desagradavel. A reestruturacio cogni« tiva, o ensaio comportamental e a modelagao foram realizaclos em situagdes como essas. Assim, 0 viés de interpretagao da ameaca foi corrigido, sua atencio foi redisecionada a estinulos externos, ¢ ele passont a perceber si- nais positivos do ambiente, superando crengas centrais subjacentes associadas 4 ameaga so- Gal, & vulnerabilidade social e & inadequagao. Esse resultado & esperacio em intervencbes cognitivo-comportamentais_realizadas com individuos que apresentam TAS (Clark ¢ Beck,‘Transtomo de Ansiedade Social: um estudo de caso 2012). O paciente foi redirecionando a atencio autofocada, atentando mais 20 meio e avalian- do as pessoas de forma mais coerente. Consta- tou que suas atitudes evitativas o faziam pa- recer antipatico, que as pessoas nao eram tio exigentes quanto pensava e que podiam gostar da presenca dele. Na sequéncia do processo psicoterapéutico houve outras festas e encontros. O ensaio com- portamental e o feedback de corregao (Caballo, 2011; Mululo ef at, 2009) foram executados, melhorando habilidades sociais do paciente. Ao chegar aos encontros, cumprimentou ami .g0 e conhecidos, iniciou e manteve didlogos. Avaliou o quanto havia sido efetivo em sen comportamento, tendo retorno positive das pessoas, 0 que serviu como um reforgo de seu comportamento. A partir disso, utilizouse com maior frequéncia a exposicao a situacées sociais (Clark e Beck, 2012). Fle passou a apro- ximar-se mais das pessoas e experimentar-se socialmente, aprimorando habilidades sociais e aumentando sen senso de autoeficacia. Co- ‘megou a relacionar-se mais com um familiar de idade préxima e com um grupo de amigos de infancia, Pela primeira vez, disse ter se sen- tido parte de um grupo de amigos. Engajou- se em atividades de lazer, como atividades esportivas em grupo, onde conheceu e teve contato com mais pessoas. No decorrer das sessies, 0 senso de humor apresentado por ele foi estimulado, reforgan- do o quanto isso poderia ser uma qualidade. Ele passou a observar 0 quanto seu senso de rumor agradava colegas de trabalho e amigos No trabalho, recebeu retomo de colegas, dix zendo que ele era comunicativo. Ainda no lo- cal de trabalho, pediut aumento de salario para sua chelia por ter sido solicitado a executar maior quantidade de tarefas, desenvolvendo habilidades como defender seus proprios di- reitos (Caballo, 2011), Percebeu que, ao avaliar pensamentos de maneira mais funcional e a0 alocar atengao as situagdes sodais, passou & enfrenté-las melhor ¢ a ter resultado satistaté- rio nas interagoes, No inicio do tratamento, sentia-se um pou co incomodado com o selacionamento amoroso Nao conseguia fazer criticase expor sua opiniao, fazendo sempre o desejado pela parceira, Em fungao da reestruturagao cognitiva e do treno em habilidades sociais, comegou a expor suas ideias e a desenvolver demais habilidades, como fazer caticas (Caballo, 2011). Passou a question nar comportamentos dela que o incomodavam, sentindo-se melhor com o relacionamento. Contextos Cinios, vo. 8,1. 1, Tanetro-Funto 2015 Outro ponto abordado na psicoterapia do ppaciente foi a escolha profissional. Apresenta- va medo de mudar de emprego que exigisse mais dele por achar que ndo teria capacidade de desenvolver atividades mais dificeis e de fazer comentérios/criticas (medo da rejeigao). Suas distorgdes cognitivas foram abordadas, para a desconfirmacao de suas crencas cen- trais disfuncionais em relagao a sie a0s outros, © que coniribuin para que se sentisse capaz e reduzisse sua ansiedade social, possibilitan- do uma melhor avaliagio de setts interesses profissionais. No final do tratamento, estava sentindo-se feliz ao participar de selegSes pro- fissionais e ao planejar o futuro de sua carreira de trabalho. Avatiacao final Observou-se na avaliacao final do paciente que as quieixas iniciais melhoraram de maneira consideravel. Como ja ressaltado, o tratamento de pacientes com TAS deve consicerar alguns pontos importantes, tais como: corrigir avalia- qbes e crengas disfuncionais de ameaga social e de vulnerabiliciade, reduzir ansiedade ante- cipatéria, eliminar constrangimento excessivo, eliminar estratégias de seguranca, melhorar habilidades sociais e reduzir comportamentos inibitérios diante de situag6es sociais (Clark e Beck, 2012), Esses pontos foram abordados no trata- mento de Daniel, obtendo-se importante me- Ihora, © que pide ser verificado a partir de verbalizacées do paciente: (a) “As pessoas nao sdio ruins como eu pensava, parecem gostar de minha presenga e nao ¢ dificil aproximar-se elas” [sic] — moditicacdo de crencas disfune cionais de ser desagradavel, inferior; (b) “Per- cebi como son capaz de desempenhar com qualidade diversas atividades ao mesmo temt- po, meu trabalho, a faculdacde e ainda o traba- Iho de conelusao de curso” [sic] - modificacao de crengas disfuncionais de incapacidade e in- competéncia; (c) “Nao me sinto mais ansioso antes de festas ¢ selecées profissionais” [sic] — redugao da ansiedade antecipatéria frente a situagdes sociais; (d) “Nao preciso mais chegar com minha namorada em eventos para conse- guir cumprimentar as pessoas” [sic] -elimina- Gao de estratégias de seguranca para reduzir a ansiedade; (e) “Agora procuro conversar com. meus colegas ¢ sou visto em meu trabalho como uma pessoa comunicativa’” [sic] - redu- (a0 de comportamentos inibitorios e melhora ‘nas habilidades sociais.Juliana de Lima Muller, Clarissa Marceli Trentini, Adriana Mokwa Zanini, Femanda Machado Lopes Outras verbalizagées de Daniel sobre me- horas obtidas com o tratamento que indicam. a mudanga do quadro inicial foram: “Pela pri- meira vez me senti feliz ao buscar uma opor- tunidade de trabalho" [sic] - dito apds selegio para cargo almejado; “Nao me recordo de ‘outro momento de minha vida em que fenha me sentido tao bem’ [sic]; “Pela primeira vez em minha vida me consicero fazendo parte de jum grupo de amigos” [sic]. Ainda, nao foram identificadas alteragdes no exame do estado ‘mental, realizado na avaliacao final do proces so. Paciente recebeu alta com remissao total do quadro clinico inicial Seguimento Uma avaliacio apés seis meses da alta do tratamento foi marcada para a verificagao da manutengao da methora do quadro ansio- so. Um encontro foi realizado, observando- -se melhora significativa das queixas iniciais. Ele nao apresentava mais ansiedade anteci- patéria e pensamentos negativos associados as situagoes sociais que geravam ansiedade, entrentando-as sem dificuldades. Também se~ ‘git realizando exposicao a situacdes sociais, ampliando sua rede de amizades e desenvol- vendo habilidades sociais. Constatou-se que Daniel seguia realizando avaliacao positiva e funcional da realidade e dos outros, nao os percebenddo mais como criticos e rejeitadores Além disso, ndo apresentava mais as crengas de ser incapaz, inadequado, inferior e desagra- dave. No trabalho, recebeu proposta de novo cargo, passando a exercer fungSes mais com- plexas. Consegnin desenvolver habilidades necessarias requeridas pelo cargo, nao se sen tindo ansioso ao se deparar com situacdes so- iais ainda nao vivenciadas. Segue participan- do de selegées protissionais de empresas em «que tena interesse e que possam Ihe propor cionar maior retomo financeiro, como gosta- ria. Foi dado um feedback positive ao paciente, enfatizando-se stia melhora ¢ a manutencao damesma. Consideragées finais © presente estuddo teve como objetivo abordar um estudo de caso de um adulto jo- vem com diagndstico de TAS que recebeu tratamento psicoterapéutico de abordagem cognitivo-comportamental. Verificou-se que teatamento realizado possibilitow a reducao da Contextos Cincos, vol 8.2.1, Taneio Funho 2015 ansiedade social, o desenvolvimento de habi- lidades sociais e a correo de crencas centrais erréneas. Na avaliagdo final e no seguimento, ressal- touse ao paciente a importancia de que con- tinuasse realizando exposigoes a sitttagoes s0- ciais e cultivando amizades. Foi dito a ele que a aproximacdo ainda maior e a relacdo dele com o pai poderiam ser abordadas em terapia. Eniretanto, esse nao foi entendido por Daniel como um foco a ser considerado no processo terapéutico. O estudo realizado possibilitou um enten- dimento mais aprofundado do caso abordado. De acordo com Stake (1994), um estudo de caso permite a compreensio do caso mais do que a generalizagao para além dele, o que foi foco do estudo em questo. Apesar disso, pode-se afirmar que este estudo corroboron resultados ja encontrados, evidenciando que a terapia cognitivo-comportamental produz resultados eficazes no tratamento do TAS (Herbert et al, 2004; Hoffmann e Barlow, 2002). Indica-se que a associagao entre a reestruturacao cognitivae a exposico proporciona resultados mais efi- cazes no tratamento do transtorno, em compa- racdo a exposicio como tinica técnica utilizada (Rodebauigh ef ai, 2004). No presente estucto, ambas as técnicas foram utilizadas, e verifi- couse a importancia da reestruturacao cogni= tiva associada 4 exposicéo para a melhora do paciente, Ainda, observou-se a importancia do treino em habilidades sociais para a melhora dele, 0 que jé havia sido observado em pacien- tes com a mesnia psicopatologia (D’EI Rey et al, 20060) Além das técnicas utilizadas, arelagio tera- péutica desenvolvida foi favoravel, o que pode se constatar pela abordagem dle contettdos in- timos (como relagdes pessoais e sexualidade), pela duracao do tratamento, além da sessio de seguimento, ocorrida seis meses apés a alta. Somada as barreiras intrinsecas da relagao terapéutica, os pacientes com TAS apresen- tam dificuldade justamente quanto & intera- Ao social (Picon e Peniddo, 2011), mas isso foi conduzido adequadamente pela dupla. Outro aspecto importante ¢ 0 fato de a terapeuta ter servido como modelo, principalmente quanto a questdes profissionais e de interagao, contri- buindo também para romper pacirées estabe~ lecidos com a mae, que reforcavam os compor- tamentos disfuncionais do paciente. Uma dificuldade encontrada pela terapeu- ta no inicio do tratamento do paciente foi a duracdo das sessdes além do tempo progea-‘Transtomo de Ansiedade Social: um estudo de caso mado. Em fungi da aceleragio do pensa- mento apresentada por Daniel no inicio do tratamento, ele trazia uma expressiva quan- tidade de contetido em sua tala nas sessdes Desse modo, a terapeuta apresentou difi- culdades em finalizar as sessdes no horario. previsto, assim como em algumas delas nio conseguiu aplicar determinada técnica pre- tendida. Entretanto, com a formagéo do vin- culo e a redugao da ansiedade de Daniel, esse problema péde ser trabalhado Ressalta-se que nao houve abordagem far- macolégica nessa fase do tratamento, sendo uilizado somente tratamento psicoterdpico. Nao ha consenso na literatura sobre o mode- lo de tratamento mais eficaz (psicoterapico, farmacol6gico ou combinado), mas ha cor senso sobre o risco de prejuizos potenciais importantes, decorrentes do uso continuado de medicacdes especificas para os transtornos de ansiedade (Picon e Penido, 2011; Kataman et al, 2014; Sordi et al,, 2011). Dessa forma, 0 tratamento deve ser personalizado, evitando 0 ‘uso de medicacses, sempre que possivel, as- sim como o caso apresentado. Um dos pontos positivos do estudo de caso foi que a terapenta realizon supervisdes sema- nais, o que possibilitou mais de um olhar sobre © caso e uma avaliacdo mais aprofundada do paciente, contribuindo a um melhor tratamen- to dele, Contudo, 0 estudo de caso apresentou algumas limitagdes, como o fato de nao terem sido utilizados protocolos ou escalas padroni- zados, € 0 fato de a avaliacéo da intervencio ter sido realizada pela mesma terapeuta que realizou o tratamento do paciente. O uso de instrumentos padronizados e a presenca de mais um avaliador da intervencao pode- iam auxiliar na validade dos dados obtidos a partir da intervencao, evitando vieses da avaliagio da terapeuta. Além disso, sabe-se que pacientes com TAS apresentam medo da avaliagao negativa do outro, 0 que gera sen- timentos de constrangimento, humilhagao © vergonha neles (Beck et al, 2005a). O paciente pode ter relatado somente aspectos positivos do tratamento devido ao temor da avaliacao negativa da terapeuta e por apresentar um igs de desejabilidade social. Dessa forma, 0 ‘uso de instrumentos padronizados e a pre- senca de mais um avaliador também seriam uma maneira de confirmar a melhora do es- tado emocional relatada pelo paciente na avaliacao final e no seguimento, fornecendo um retorno mais consistente sobre 0 estado emocional dele Contextos Cinios, vo. 8,1. 1, Tanetro-Funto 2015 A maior prevaléncia do TAS na populac geval é em mulheres (APA, 2014); ainda assim, € importante o desenvolvimento de pesquisas com pacientes do sexo masculino, como 0 es- tudo em questao, Sabe-se que estes transtomos estio entre os mais prevalentes, mesmo sendo subdiagnosticados (Sorsdahl et al, 2013; Gon- salves eal, 2014; Clark e Beck, 2012), 0 que in- dica que a prevaléncia pode ser ainda maior em. ambos os sexos. Além disso, observa-se a rele- vancia do desenvolvimento de ensaios clinicos ‘no formato individual, com protocolos de in- tervencdo menos heterogéneos, possiilitando © melhor entendimento do tratamento de pa- cientes com TAS, através de téenicas cognitivas e comportamentais (Multlo ea, 2009). Por fim, conclui-se que as téenicas mais eficazes para o tratamento do paciente foram. a reestruturacio cognitiva, a exposicio e 0 treino em habilidades sociais, pois foram as técnicas que mais auxiliaram na reducao dos sintomas de ansiedade e no entrentamento de situagdes sociais. Ainda, em fungao da acele- racao do pensamento apresentada por Daniel zo inicio do tratamento, ele trazia uma expres- siva quantidade de conteido em sua fala nas sessbes, Esse fato contribuiu para que um mi- ‘mero maior de sessGes fosse necessario para o tratamento dele, pois a aplicacao de algumas técnicas precisou ser postergada, em fingdo da quantidade de informagoes trazidas por ele. Portanto, dependendo das particularica- des do paciente, 0 protocolo para tratamento do TAS poderd ser eficaz com um niimero me- nor de sessoes, Referéncias AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), 2002. DSM-IV-TR: Manual Disgnésico¢ Estatsico de Transtornos Mentais. 8 ed., Porto Alegre, Artmesi, 850 p. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). 2014. DSM-5. Manual Diagnéstcoe Esta {istic de Transtornos Mentas. 38 ed, Porto Ale gre, Artmed, 948 p. BALLENGER, J.C; DAVIDSON, JR; LECRU- BIER, Y; NUTT, DJ BOBES, J. BEIDEL, D.G; DEBORAH, C, ONO, ¥; WESTEN’ BERG, H.GM. 1998, Consensus statement on. social anxiety disorcer from the international consensus gfoup on depression and arxety oral of Clinical Peyoyry,5Ssapp 1773450 BECK, |S. 1997. Terapia copnitce tora e price Porto Alegre, Artes Mesticas, 31 p. BECK, A:T; EMERY, G; GREENBERG, RL 20052. Artiety disorders and phobias: a cognate perspective. 2 ed, New York, Basic Books, 384 pJuliana de Lima Muller, Clarissa Marceli Trentini, Adriana Mokwa Zanini, Femanda Machado Lopes BECK, AT; FREEMAN, A; DAVIS, D.D 20050. Terapia cognition doo tonstarnos da perso. ralidade.2* ed, Porto Alegre, Artmed, 342 p BEIDEL, D.C; MORRIS, TL; TURNER, M.W. 2008,"Social Phobia. fh: TL. MORRIS; | MARCH (eds), Anatety disorders tn children and axolescents, New York, Guilford, p. 141-163 CABALLO, VE. 2011, 0 treinamento em habili dies sociais. in: V.E. CABALLO (ed), Maral Je stenias de terapiae madifeagto do comportaren- £9, Se Paulo, Santos, p. 361-398, CHAMBLESS, DL; FYDRICH, T; RODE- BAUGH, TIL. 2008. Generalized social phobia and avoidant personality disorder: meanings distinction or useless duplications? Depression and Ansty, 25(1) 8.19, bttpy//dx. do. org/10.1002/da.20266 CLARK, D.A; BECK, AT. 2012. Terapia cogntioa para es transtornes de ansiedade:cibnciae prétcn. Porto Alogre, Artmed, 640°p CLAUS, J.-A; BLACKFORD, J.U. 2012. Beha- ‘ioral inhibition and risk for developing socal anxiety disorder: a meta-analytic study. Journal ofthe American Acadey of Child and Adolescent Peychitry,51(10):1066-1075, hhepy/dx. doi. org 10.1016 jac 2012.08.002 CRESWELL, C; WAITE, P; COOPER, P. 2014. As- sessment and management of anxiety disorders in children and adolescents. Archives of Disease tn Childood, 917 574-678 nip dos org/01136/arcichld 2013303768 DALGALARRONDO, P. 2008. Psiconztologia e se rnflogia dos ranstornos ments, 2ed,, Porto Ale- re, Armned, 435 p. EL REY, GJ.F; PACINI, C.A; CHAVIRA, DJL.F. 2006a, Fobia social om sma amostra de adolescentes. Estudos de Psicologia, (1111-114 py dou ong/0.1590)e141-79542006000100013 D'EL REY, G J.P BEIDEL, D.C; PACINL.CA 20050, Tratamento da fobia Social generalizada comparagao entre técnicas. Revista Brsteina de Terapia Comportamentale Cognitcn,8():1-12. ELLIS, A. 1994, Reason aed emerion in payetoshnayy New York, Smaart, {79 p. ERNE, S.A. 2003, O exame do estado mental do pa- lente. In: L.A. CUNTIA (ed), Pslcadiagnéstic ~ V. Posto Alegre, Artmed, p. 6774 FERNANDES, C.V; TERRA, M.B. 2008. Fobia social -estudo da prevaléncia em duas escolas tem Porto Alegre. Jornal Brasileiro de Psigustris, 57(2y122-126 p/h do ong/10.590/S0047-20852008000200007 GONGALVES, D.A; MARL, J. DE J; BOWER, Py GASK, L; DOWRICK, C; TOFOLI, LF. CAMPOS, M; PORTUGAL, FB, BALES” TER, D; FORTES, S, 2014, Brazilian multcer- tee study of commen mental disorders in prima zy care: rates and related social and demographic actors. Cadernes de Satie Publica, 30(3)623-632. ‘tp /dx doi org/10.1590/0102-31X00158412 HEIMBERG, R.G. 2002. Cognitive-bohavioral therapy for social anxiety disorder: current stax tas and futueo dizecions. Biological Psychiatry, 51(1):101-108. Contextos Cincos, vol 8.2.1, Taneio Funho 2015 https coi ong/10-1016/80006-3223(01)01183-0 HERBERT, |; RHEINGOLD, A; GAUDIA. NO, B. MYERS, V. 2004,"Stancard. versus cextended cognitive behavior therapy for social anxiety disorder: a randomized controlled tial Betaoioral and Cognisioe Psychotherapy, 320)131 7. Inep//dx dod org/10.1017/81382465604001171 HOFFMANN, SG; BARLOW, DH. 2002. So cial phobia (social anviety disorder). fe: DEL BARLOW (ex), Anxiety and its disorders the na sive aed racemes ofarsiny and pane, New York, Guilford Press, p. 454-476 HOLLON, $.D; STEWART, M.O.; STRUNK, 1D. 2006, Enduring effects for cognitive behavior therapy in the treatment oF depression and an. iety. Arnal Review of Psychology, 57:285-315, hetp://dx-doi org/10.1146/annurev psych 37.102008.190044 ITO, LM; ROSO, MC; TIWARI, S KEN. DALL, P.C; ASBAHR, FR. 2008. Terapia cognitivo-comportamental da fobla social. Re isla Brasileira de Psigztia,3(Suppl1;96-101. 8x. doi.org/10.1590/S1816-£4462008000 00007 JUSTER, HR, HEIMBERG, R.G. 1995. Socal phobialongitudinal course and long-term ot ome of cognitive behavioral treatment. The Peyciatric Clinics of Noth America, 1/4} 821-841. KATZMAN, M;BLEAU,P; BLIER, P;CHOK- KA, P; KJERNISTED, K; AMERINGEN, MM. 291d. Canadian clinical practice guidelines tor the management of anxiety, postramatic stress and obsessive-compulsive disorders. BioMed Conia Psychiatry, Suppl. 11-83 ‘hep /dx dod org/10.1186)1471-244X-14-51-81 KESSLER, R.C; MCGONAGLE, K.AZHAO, S$; NELSON, CB; HUGHES, M; ESHLE- MAN, 8, WITTCHEN, H.U.; KENDLER, K.S, 1994. Litetime and i2-month prevalence of DSMIIER psychiatric disorders in United States: zesults from the National Comorbi- ity Survey. Archives of General Psychiatry, 510)8-18. btip//dx.doi.org/10.1001/aschpsyc.1994.0395 010008002, KESSLER, R.C; SANG, P WITTCHEN, HU, STEIN, M; WALTERS, EF. 1999, Titetime co-morbidities between socal phobia and mood. disorders in the US National Comorbidity Sar vey. Psychological Medicine, 29(3'555-567 ‘tp //dx doi org/10.1017/$0033291795008375 LECRUBIER, Y; WEILLER, E. 1997. Comer bidities in social phobia. International Clinical Paychoptarmacology, 12(6)17-21 tutpy/dxei org 1057;co004se0-196720006-0008 MANFRO, G.G, ISOLAN, Lj BLAYA, Cy MALTZ, §; HELDT, E; POLLAC, MH 2003. Relationship between adult social phobia and childhood anxiety. Revists Brasileira de Psi- guinea, 252):96-99. ‘tp doi ong/ 10.1590 1516-t44soa0so00200009 MACHADO-DE-SOUSA, JPj OSORIO, F DE L;JACKOWSKI, AP; BRESSAN, R.A;‘Transtomo de Ansiedade Social: um estudo de caso CHAGAS, MH; TORRO-ALVES, Ny DE PAULA, AL:CRIPPA, | Aj HALLAK JE 2014, Increased amygdalar and hippocampal Yolumers in young adults with socal ane Los One 93) tpi /exdoLorg/10.137Ujoural pone 0088523 MULULO, SC.Cy MENEZES, Gh FONTE- NELLE, Ly VERSIANI, M, 209. Terapias cognitive-comportamentais,teapias cogritvas ¢ téclcas comportamentais para o tarstomo de ansiedade social. Revista de Piqiatra Clinica, 56(9:201225, MIYAZAKI M.C.0 5.2004, Diogo socritico. CN. ABREU, Hy. CUILHARDI tous), rapa comportamenial ecogitio-comportament prac clincas Sao Paulo Roca, pe 11-319, PHEULA, GF-ISOLAN, LR. 27 Pioterapia basoada em evidncias em ciangaseadolescen- tes Revista de Piqua Clini, 942,746 pdx dovorg/10 15900101 cbss007oaca00003 PICON, P/RNINIK, DZ, 2004, Fob sods, PL KNAPP (ed), Tenpis Copmitee Compote ental na pita piqanca Porto Alegre, Act ted p26 207 PICON, P; PENIDO, M.2011, Terapia cognitivo- “comportamental do ttanstomo de ansiedade Social. B. RANGE (ed), Pcotrpias cog tie-comportamentts: on digo coma pita. Shed, Bont Alegre Armed, p.208 258 RANGE, B. 1995. Potcolraia ‘Comportamentl € Cogito de Trastornas Padre, Campinas, sy, 300. RAPEE RMI;SPENCE, SH. 2004, Theetiology of socal phobia: Empisial evidence and an inal ‘ode Clini Poyhalogy Rese, 280) 757-767 py douorg 10 i016 j.opr.a004 09.04 RODEBAUGH, “TL; HOLLAWAY, RM; HEIMBER, B.C. 2004 The treatment of so. Gal anxiety sisorder, Cine! Paytolgy Reve, Sarys83 508 hip do org/10 016} qpr.2008.07007 Contextos Cinios, vo. 8,1. 1, Tanetro-Funto 2015 RUBIN, KH, NELSON, LJ, HASTINGS, P. ASENDORPF, |. 1999. The transaction’ be: tween parent's perceptions of their children’s shyness and their parenting styles. Intersational Journal of Behavioral Development, 73(1)1-21 SORDI, A; RODRIGUEZ, V.;KESSLER, F.2011, Bonzodiazepinicos, hipnoticos e ansiolitices. In: A. DIEHL; D. CORDEIRO; 8. LARANJEL RA (eds.), Dependencia Quimica: precencl, trata mento e poitices piblicas, Porto Alegre, Artmed, . 180-158. SORSDAHL, K,, BLANCO, C; RAE, DS, PINCUS, H NARROW, W.E; SOLIMAN, S. STEIN, DJ. 2013, Treatment of anxiety disorders by psychia twists from the American Psychiatric Practice Re- search Network. Revista Brasileira de Psiguiatria, 35(2):136-141 https dx.doiorg/10.1590/1516-4446-2012-0978 STAKE, R. 1994, Case Study. In: N. DENZIN; Y. LINCOLN (eds), Handbook of Qualitative Rese arch. London, Sage, p. 236-247. TAYLOR, S; WOODY, S; KOCH, WJ; MCLE- AN, Pz PATERSON, RJ; ANDERSON, KW. 1997. Cognitive restructuring in the treat sient of social phobia: eificacy and mode of ac tion. Behaviour Madification, 2(4) Inttp:/dx. doi org/10.1177/01454455970214006 wooby, SR; CHAMBLESS, D.L; GLASS, CR. 1997. Seli-tocused attention in the teat ment of social phobia. Belaviour Research and Therapy, 38(2)117-123. http: dx. doi org/10.1016/50005-7967(96)00054-8 Submesido: 2112/2014 Aceito: 3/04/2015