Apostila

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P R O F . C L A R I S S A C E R Q U E I R A
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A N T I B I ÓT I C O S
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INFECTOLOGIA Prof. Clarissa Cerqueira|Antibióticos 2
APRESENTAÇÃO
PROF. CLARISSA
CERQUEIRA
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Olá, futuro(a) Residente, tudo bem?
Vamos iniciar agora um assunto frequente nas provas
de Residência: antimicrobianos! Vamos discutir os tópicos mais
importantes e mais recorrentes nos concursos. Quando você acabar
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de ler este livro digital, já estará muito bem preparado(a) para
acertar todas as questões desse tema. Conte comigo para ajudá-
lo durante todo o processo de aprendizagem. Estarei diariamente
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à sua disposição no nosso fórum para tirar suas dúvidas de estudo

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e o apoiando para conquistar sua aprovação.

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Meu nome é Clarissa, sou médica Infectologista e, ao

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contrário de muita gente, eu não tinha intenção de prestar vestibular

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para Medicina. Eu não me sentia capaz de enfrentar a concorrência.

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Escolhi prestar vestibular para Nutrição e fui surpreendida com

o
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a minha conquista do segundo lugar entre os aprovados. Ao

iniciar meus estudos na faculdade de Nutrição, fui apresentada
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ao programa de Microbiologia e logo me encantei pelo assunto.

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Naquele momento, percebi que queria aprender mais sobre o

tema. Após um ano e meio de curso, senti-me suficientemente
confiante e motivada a prestar novamente vestibular mas, desta
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vez, para Medicina. Fui novamente surpreendida pelo resultado:

aprovada na primeira tentativa (após ser aluna de Nutrição).
Durante a faculdade, senti-me um pouco perdida entre
as especialidades. Não tenho familiares médicos que pudessem
me orientar na escolha da carreira. Entretanto, tive a sorte de ter
Estratégia
MED
um professor de Neurocirurgia que me apresentou aos campos Reconheço que sou suspeita para falar, mas o universo
da Cirurgia e das Ciências Neurológicas e o qual me incentivou da Infectologia é apaixonante. Atualmente, além de ser sua
a buscar os meus interesses e paixões. Após seis anos, o sonho professora no Estratégia MED, trabalho em Salvador com atuação
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realizou-se e o objetivo foi conquistado: formei-me médica. nas áreas de Infecção Hospitalar, interconsultas da especialidade
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É chegado o momento de prestar prova de Residência e consultório.
Médica. Minha primeira escolha de especialidade, após a Lembre-se sempre de que temos um objetivo comum:
faculdade, entretanto, não foi Infectologia. Escolhi Cirurgia Geral. sua aprovação no concurso de Residência Médica!
E como a Cirurgia Geral está relacionada à infectologia? Foi no Neste livro, vamos estudar os antimicrobianos dando
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meu primeiro dia como Residente da Cirurgia que reconheci ênfase aos tópicos mais importantes, os quais você não pode
o desejo e a paixão de longos tempos − ser infectologista −, deixar de saber para as provas. Preste atenção! Sinalizarei quando
germinado nas aulas de Microbiologia da faculdade de Nutrição. houver algum tema frequente dos concursos para ajudar na sua
Abandonei a cirurgia e segui minha vocação. memorização. Vamos estudar:
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A minha história de especialista inicia-se com a Residência

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Médica em Infectologia no Instituto de Infectologia Emílio Ribas. • Classificação dos antibióticos e seus representantes;
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Um período de muito aprendizado e de autoconhecimento, no • Espectro de ação microbiana;

qual tive a oportunidade de aprender com grandes especialistas • Farmacocinética e farmacodinâmica (PK/PD);
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de reconhecimento nacional e internacional. Durante a • Mecanismos de ação dos antibióticos;

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Residência, busquei expandir meu aprendizado com estágios Indicações para uso clínico;
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•
em Portugal (Hospital Curry Cabral) e nos Estados Unidos • Eventos adversos;
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(Cleveland Clinic). Minha formação continuou com um ano extra • Mecanismos de resistência bacteriana aos antibióticos; e
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(R4) de complementação na Universidade de São Paulo (USP), • Uso racional dos antimicrobianos.
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em Infecção em Imunodeprimidos, e curso de pós-graduação

do Hospital Albert Einstein, de Controle de Infecção Hospitalar.
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@draclarissacerqueira @estrategiamed
/estrategiamed Estratégia MED
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
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Mas com que frequência esses tópicos caem nas provas? Vamos analisar esta tabela com a prevalência de cada assunto:
Tópicos frequentes sobre antimicrobianos Percentual
Mecanismos de resistência bacteriana aos antibióticos 23%
Indicações para uso clínico 17%
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Eventos adversos 15%
Espectro de ação dos antibióticos 13%

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Farmacocinética e farmacodinâmica (PK/PD) 12%
Mecanismos de ação dos antibióticos 10%

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Classificação dos antibióticos e seus representantes

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7%
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Uso racional dos antimicrobianos 3%

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TOTAL 100%
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Fiz um apanhado das questões de antibióticos dos últimos anos e pude perceber que esse tema é frequente nas provas de
Residência. Ou seja, cai todo ano nas provas! Ao analisar todas as questões de infectologia que caem nas provas, esse assunto corresponde
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a aproximadamente 7% das questões. Pode não parecer muito, mas o que você aprender aqui irá ajudá-lo no estudo de diversas outras
doenças. O entendimento de antibióticos é a base de um aprendizado que auxiliará você a responder questões diversas de temas que são
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frequentes. Ou seja, na verdade, esse percentual de questões é bem maior do que 7%. Você vai estar apto a aprender, a memorizar e a
acertar questões que caem nas provas de outras áreas, como Pediatria, Cirurgia, Ginecologia, Obstetrícia e Preventiva.
É importante saber as particularidades de cada antibiótico que caem na prova, por isso, ao final do livro, vou trazer uns resumos
bem legais que irão ajudá-lo a organizar tudo na cabeça. Agora que já sabemos da importância desse assunto, vamos começar a estudar?
Estratégia
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INFECTOLOGIA Antibióticos Estratégia
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SUMÁRIO
1.0 CLASSIFICAÇÃO BACTERIANA 9

1 .1 BACTÉRIAS GRAM-POSITIVAS 10
1 .2 BACTÉRIAS GRAM-NEGATIVAS 12
1 .3 BACTÉRIAS ATÍPICAS 15
2.0 CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS 15
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3.0 BETALACTÂMICOS 17
3 .1
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MECANISMO DE AÇÃO 19
3 .2 PENICILINAS 21
3.2.1 FARMACOLOGIA 24
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3 .3 CEFALOSPORINAS 24
3 .4 CARBAPENÊMICOS 31
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3 .5 MONOBACTÂMICOS 33
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3 .6
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EFEITOS ADVERSOS DOS BETALACTÂMICOS 34

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4.0 QUINOLONAS 34
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4 .1 MECANISMO DE AÇÃO 34
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4 .2 FARMACOLOGIA 36
Có
4 .3 ESPECTRO DE AÇÃO E INDICAÇÃO CLÍNICA 36
4 .4 EFEITOS ADVERSOS 39
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5.0 MACROLÍDEOS 42
5 .3 ESPECTRO DE AÇÃO E INDICAÇÕES 43
Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 5

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6.0 TETRACICLINAS 44
7.0 LINCOSAMIDAS 47
7 .1
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MECANISMO DE AÇÃO 47
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s.
8.0 GLICOPEPTÍDEOS 49
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9.0 LIPOPEPTÍDEOS 54
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10.0 OXAZOLIDINONAS 56
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1 0 .1 MECANISMO DE AÇÃO 56
1 0 .2 FARMACOLOGIA 56
1 0 .3 ESPECTRO DE AÇÃO E INDICAÇÕES 57
1 0 .4 EFEITOS ADVERSOS 58

MED
11.0 AMINOGLICOSÍDEOS 58
12.0 POLIMIXINAS 61
m
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13.0 AGENTES USADOS PARA INFECÇÕES URINÁRIAS 63

s.
1 3 .1 NITROFURANTOÍNA 64
1 3 .2 FOSFOMICINA 65
14.0 OUTROS ANTIMICROBIANOS 65

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1 4 .1
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METRONIDAZOL 65
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1 4 .2
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SULFONAMIDAS 66
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1 4 .3
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CLORANFENICOL 67
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1 4 .4
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RIFAMPICINA 67
1 4 .5
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MUPIROCINA 69
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1 4 .6 BACITRACINA 69
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1 4 .7 ÁCIDO FUSÍDICO 69
15.0 MECANISMOS DE RESISTÊNCIA 70

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1 5 .1 ALTERAÇÃO DO SÍTIO DE LIGAÇÃO 70
1 5 .2 INATIVAÇÃO ENZIMÁTICA 71
1 5 .3 PERDA DE PORINAS 72
1 5 .4 BOMBA DE EFLUXO 73
1 5 .5 IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO DAS BACTÉRIAS RESISTENTES 73

MED
16.0 RESUMOS 75
1 6 .1 MAPA VISUAL DO ESPECTRO DE AÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS 75
1 6 .2 MECANISMOS DE AÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS 76
1 6 .4 ANTIBIÓTICOS QUE TÊM AÇÃO CONTRA PSEUDOMONAS 77
1 6 .5 ANTIBIÓTICOS QUE TÊM AÇÃO CONTRA ENTEROCOCOS 77
17.0 PRINCÍPIOS DA TERAPIA ANTIMICROBIANA 78

1 7 .1 ESCOLHENDO UM ANTIBIÓTICO 78
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1 7 .2 AJUSTANDO O ESQUEMA 79
1 7 .3
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PROGRAMANDO O TEMPO DE TRATAMENTO 79
1 7 .4 MONITORAMENTO FARMACOCINÉTICO 79
18.0 LISTA DE QUESTÕES 81

s.
19.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 82
20.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS 83
21.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 84
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CAPÍTULO
1.0 CLASSIFICAÇÃO BACTERIANA

Antes de começar a estudar os antibióticos, é fundamental o conhecimento da coloração de Gram, a qual diferencia as bactérias em
Gram-positivas e Gram-negativas.
A coloração de Gram é um método de caracterização e de classificação das bactérias. Ela permite que
as bactérias sejam visualizadas no microscópio óptico. Por meio dela, podemos diferenciar os dois
principais grupos de bactérias (Figura 1):
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Gram-positivo: são bactérias que têm uma parede celular espessa de peptidoglicano e, por conta
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disso, retêm o cristal violeta usado no método de coloração. Dessa forma, essas bactérias são
visualizadas na cor roxa (P de positivo, P de purple – roxo em inglês).
Gram-negativo: possuem a parede celular mais fina e não retêm o cristal violeta no processo de
descoloração. Recebem a cor vermelha ao final do processo de coloração.
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Figura 1 – Os dois principais grupos de bactérias.

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Como expliquei acima, a diferença de coloração dessas bactérias deve-se às diferenças estruturais da parede celular (Figura 2). As
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bactérias Gram-positivas possuem uma camada espessa de peptidoglicano, enquanto a parede celular das bactérias Gram-negativas é mais
fina. Além disso, elas possuem uma membrana externa. Olhe aqui como é a estrutura da parede celular de cada um desses grupos de
bactérias:

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Figura 2 – Parede celular de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas.

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1. 1 BACTÉRIAS GRAM-POSITIVAS
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As bactérias Gram-positivas de maior importância para aureus são coagulase positivo e todos os outros estafilococos
as provas de Residência são os estafilococos, estreptococos, são coagulase negativos, por exemplo: S. hominis, S. capitis,
enterococos, Listeria monocytogenes e Clostridium spp. Uma dica: S. epidermidis. Na microscopia, são visualizados como cocos
perceba que a maioria delas apresenta “cocos” no seu nome. Isso agrupados em forma de cachos de uva.
ajuda, por exemplo, a diferenciar os enterococos do Enterobacter, Os estreptococos são cocos Gram-positivos em cadeia, os
que é um Gram-negativo. quais são divididos de acordo com sua capacidade de hemólise
Os estafilococos são divididos de acordo com sua capacidade (morte) das hemácias. Eles podem ser alfa-hemolíticos (hemólise
de produzir uma enzima chamada coagulase. Os Staphylococcus parcial), beta-hemolíticos (hemólise total) e gama-hemolíticos (não

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causam hemólise). Os beta-hemolíticos são separados em grupos Clostridium é um gênero de bactérias Gram-positivas
(A, B, C ou D) de acordo com a presença de antígenos localizados anaeróbias que produzem esporos. Por isso, conseguem sobreviver
na parede celular (classificação de Lancefield). Na tabela a seguir, no ambiente durante longos períodos. Podem causar infecções
apresentarei exemplos de bactérias de cada um desses grupos. graves, como tétano, botulismo e gangrena gasosa.
Os enterococos são bactérias Gram-positivas que colonizam Clostridioides (antigo Clostridium) difficile é um outro
o trato intestinal. Duas espécies desse grupo são importantes para anaeróbio Gram-positivo que causa a colite pseudomembranosa.
aprender: E. faecalis e E. faecium. Elas estão associados a infecções Ele foi reclassificado como sendo de um outro gênero, não sendo
do trato urinário, à endocardite, a infecções intra-abdominais e à mais um Clostridium.
infecção de corrente sanguínea. O E. faecalis é a mais comum das Vamos aprender mais sobre essas bactérias mais
espécies isoladas. importantes? Preste bem atenção e memorize a próxima tabela. Vai
Listeria monocytogenes é um bacilo Gram-positivo que está ser fundamental para entender sobre o tratamento das infecções
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associado à meningite bacteriana em extremos de idade, como em bacterianas. Só estão listadas as bactérias de importância para as
idosos (> 60 anos) e em neonatos. provas de Residência.
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Bactérias Gram-positivas
É bastante virulento (ou seja, tem alta capacidade de causar doenças
s.
S. aureus
graves), mas também pode ser comensal e coloniza até 30% da
Staphylococcus (coagulase positivo)
população.
spp.
Estafilococos São pouco virulentos. Em geral, são contaminantes de amostras de
coagulase negativos hemoculturas, já que colonizam a pele.
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Faz parte da microbiota da cavidade oral e pode

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S. viridans
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causar endocardite.
Alfa-hemolíticos
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É uma causa frequente de pneumonias e

S. pneumoniae
meningites.
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Grupo A: Está associado à faringite bacteriana e a infecções

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Streptococcus spp.
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S. pyogenes de pele.
Grupo B: Colonizam o trato genital feminino e podem
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Beta-hemolíticos
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S. agalactie causar doenças no recém-nascido.

Có
Grupo D: Pode causar endocardite nos pacientes com

S. bovis neoplasia do trato intestinal.
E. faecalis São cocos em cadeia que colonizam o trato intestinal. Podem causar
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Enterococcus spp.
E. faecium infecções do trato urinário, endocardite e infecções intra-abdominais.
Listeria São bacilos Gram-positivos que estão associados à meningite em pacientes idosos e em
monocytogenes recém-nascidos.
C. tetani Agente etiológico do tétano.
Clostridium spp. C. botulinum Agente etiológico do botulismo.
C. perfringens Causa a gangrena gasosa, uma infecção muscular grave.
Clostridioides dif- Causa a colite pseudomembranosa, infecção decorrente da produção de
Clostridioides
ficile toxinas que está associada ao uso prévio de antibióticos.

MED
1. 2 BACTÉRIAS GRAM-NEGATIVAS
As bactérias Gram-negativas de maior importância para as Moraxella catarrhalis é um diplococo Gram-negativo que
provas de Residência são as enterobactérias, Moraxella catarrhalis, pode colonizar a via aérea, principalmente de crianças, causando
Haemophilus influenzae, Nesseria spp., as não fermentadoras e infecções como sinusites e otite média aguda. O H. influenzae é
Bacteroides fragilis, que é um anaeróbio. um bacilo Gram-negativo que frequentemente coloniza o trato
Chamamos de enterobactérias aquelas que são da família respiratório do homem. São divididos em tipáveis (encapsulados),
Enterobacteriaceae e que fazem parte da microbiota intestinal. sendo o sorotipo B mais virulento, e em não tipáveis (sem cápsula).
São elas: Salmonella spp., Shiguella spp., Escherichia coli, Klebsiella Com a introdução da vacinação contra H. influenzae do tipo B (Hib)
pneumoniae e grupo CESPP, mnemônico que significa: Citrobacter no Programa Nacional de Imunização (PNI), sua prevalência está
spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens, Proteus spp. e caindo e a frequência de infecções por sorotipos não tipáveis vem
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Providencia spp. Outro mnemônico é o MYSPACE, que compreende aumentando.
as bactérias do grupo CESPP em associação com Morganella, Neisseria é um gênero de bactérias que se apresenta
co
Yersinia e Aeromonas. As bactérias que fazem parte desse morfologicamente como diplococos Gram-negativos intracelulares.
mnemônico possuem em seu cromossomo um gene que pode As espécies mais importantes são N. meningitidis (meningococo),
levar a uma resistência às penicilinas e cefalosporinas. Mais adiante que é uma causa frequente de meningite, e N. gonorrhoeae
s.
vou explicar sobre isso. (gonococo), que causa a gonorreia.
Diplococos Gram-negativos = gonococo (na uretrite/cervicite) ou

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meningococo (na meningite).

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CAI NA PROVA
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(ESPCE - CE 2016) Paciente, 20 anos, vida sexual ativa e em uso de contraceptivo hormonal, refere corrimento vaginal, amarelado associado à
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disúria. Ao exame especular, observa-se corrimento endocervical purulento, colo friável e hiperemiado, e o exame do muco cervical revelou
Có
a presença de diplococos gram negativos intracelulares. O agente etiológico provável é:
A) Chlamydia trachomatis.
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B) Neisseria gonorrhoeae.
C) Trichomonas vaginalis.
D) Gardnerella vaginalis.
COMENTÁRIO
Aqui temos um caso de uma paciente jovem com cervicite aguda infecciosa. Essa patologia é frequentemente causada por Chlamydia
trachomatis e/ou Neisseria gonorrhoeae. Desses dois agentes, o gonococo apresenta a morfologia de diplococos Gram-negativos e a clamídia

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não se cora pelo Gram, já que não tem peptidoglicano na sua parede. Por conta dessa dificuldade em identificá-la, em geral, as cervicites
são tratadas empiricamente para a clamídia e, caso seja identificado diplococos Gram-negativos na amostra de muco cervical, associamos o
tratamento para gonococo.
Incorreta a Alternativa A: a clamídia não é corada pela coloração de Gram. Portanto, devemos procurar a alternativa que apresente um
agente que se encaixe na morfologia que o exame da paciente apresentou.
Correta a Alternativa B uma das causas mais comuns de cervicite é o gonoco, uma bactéria intracelular que se apresenta na
coloração de Gram como diplococo Gram-negativo. Viu só como é importante saber sobre a morfologia das bactérias?
Incorreta a Alternativa C: tricomonas é uma causa mais infrequente de cervicite e apresenta uma morfologia diferente da encontrada no
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exame do muco cervical da paciente. É um protozoário flagelado e afeta principalmente o epitélio escamoso do trato urogenital. É uma
das causas mais comuns de corrimento vaginal juntamente com a vaginose bacteriana e a candidíase vulvovaginal.
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Incorreta a Alternativa D: gardnerella é a bactéria mais frequentemente associada à vaginose bacteriana e não causa cervicite. Ela coloniza
o trato genital feminino, é um anaeróbio pleomórfico e pode apresentar-se na coloração como Gram-positiva ou Gram-negativa.
s.
Os não fermentadores são um grupo de bactérias que não fermentam carboidratos, ou seja, são aeróbias. São
encontradas no meio ambiente como no solo, na água e também no ambiente hospitalar. Exemplos das que podem
causar doenças nos seres humanos são Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas
spp. e Burkholderia spp. Elas são intrinsicamente resistentes a diversos antibióticos e podem adquirir novos
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mecanismos de resistências.
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Dentre as bactérias anaeróbias e Gram-negativas, Bacteroides fragilis é a mais importante. Encontra-se no

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intestino grosso como parte da flora intestinal e é uma causa frequente de infecções intra-abdominais.
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CAI NA PROVA
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(PUC – RS 2018) Adolescente, 16 anos, previamente hígido vem à emergência após evolução de 3 dias com dor abdominal de início localizada
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no hemiabdome direito, mas agora difusa. Também relata febre, calafrios, náuseas e vômitos. Seu exame físico mostra dor abdominal difusa,
defesa e irritação peritonial. Apresenta 28.000 leucócitos/mm³ com 95% de neutrófilos. Radiograma simples de abdome mostra ar na cavidade
abdominal e níveis hidroaéreos. Quais são os agentes etiológicos mais comumente envolvidos no caso?
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A) Anaeróbios e fungos
B) Gram negativos e fungos
C) Gram positivos e anaeróbios
D) Gram negativos e anaeróbicos
E) Gram positivos e gram negativos

MED
COMENTÁRIO
Com o que acabei de explicar, com o conhecimento da microbiologia, você vai conseguir responder questões como essa, as quais caem
nas provas de cirurgia. Quando falamos de infecções intra-abdominais, temos que lembrar sempre de bactérias Gram-negativas e anaeróbios,
uma vez que fazem parte da microbiota predominante no local. As bactérias Gram-negativas mais frequentes são Escherichia coli e Klebsiella
pneumoniae, enquanto a anaeróbia principal é Bacteroides fragilis.
Correta a alternativa D
Agora, vamos analisar com atenção esta tabela que resume tudo que expliquei anteriormente:
m
Bactérias Gram-negativas
co
Podem causar gastroenterites. S. typhi é o agente etiológico
Salmonella spp.
da febre tifoide.
Shigella spp. Pode causar disenteria.
s.
Escherichia coli
Klebsiella spp. Podem ser encontradas colonizando o trato gastrointestinal.
Enterobactérias Todas elas podem causar infecção urinária, mas E. coli é o
Citrobacter
agente etiológico mais comum. Estão associadas a diversas
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Enterobacter
infecções hospitalares, como infecção de corrente sanguínea,
o
Serratia pneumonia hospitalar e infecção urinária associada a

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Proteus dispositivo (sonda vesical).

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Providencia
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Bactérias que M. catarrhalis

São agentes etiológicos de infecções de vias aéreas superiores
o
podem colonizar o
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H. influenzae e de pneumonia comunitária.

trato respiratório
a
Mais conhecida como meningococo. Causa mais frequente de

dv
pi
N. meningitidis
meningite bacteriana.
Có
Neisseria
Conhecida como gonococo, é o agente etiológico da
N. gonorrhoeae
gonorreia.
me
Pseudomonas São bactérias encontradas no ambiente. Já possuem

Não Acinetobacter resistência intrínseca a diversos antibióticos. São oportunistas
fermentadores Burkholderia e infectam principalmente imunodeprimidos, pacientes com
Stenotrophomonas fibrose cística e queimados (Pseudomonas).
É o anaeróbio mais comum das infecções intra-abdominais,

Anaeróbios B. fragilis
como a apendicite.

MED
1. 3 BACTÉRIAS ATÍPICAS
Essas bactérias são chamadas de atípicas porque são

antibióticos que atuam na parede, como os betalactâmicos.
resistentes aos antibióticos betalactâmicos. Os micro-organismos
A Legionella é uma bactéria Gram-negativa, mas, como ela
que compõem esse grupo são: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
fica “escondida” dentro dos macrófagos, os betalactâmicos não
pneumoniae, Chlamydia psittaci e Legionella pneumophila. Fazem
conseguem ter uma boa atuação.
parte dos agentes bacterianos associados a pneumonia comunitária.
Agora que já sabemos a classificação das bactérias, vamos
As bactérias do gênero Chlamydia e Mycoplasma não
estudar os antibióticos.
possuem parede celular e, por esse motivo, são resistentes aos
m
CAPÍTULO
2.0 CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS
Para facilitar o aprendizado, coloquei aqui uma escala

visual da coloração de Gram para classificar os antibióticos. Na
co Gram-negativas. Na extremidade direita, estão os antibióticos
usados para tratamento de infecções por bactérias Gram-negativas.
s.
extremidade esquerda, estão as classes de antibióticos usadas para Preste bem atenção, pois esse conhecimento é fundamental para
tratamento de infecções por bactérias Gram-positivas. No centro, entender o tratamento das infecções bacterianas.
estão as classes que têm ação contra bactérias Gram-positivas e
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Glicopeptídeos Betalactâmicos Aminoglicosídeos

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Lipopeptídeos Fluoroquinolonas Polimixinas

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Lipoglicopeptídeos Tetraciclinas Urinários (nitrofurantoína

a
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Oxazolidinonas Macrolídeos e fosfomicina)

Có
Lincosaminas Sulfas
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Desses antibióticos, aqueles principais que têm atividade para bactérias atípicas são:
• Fluoroquinolonas;
• Tetraciclinas; e
• Macrolídeos.

MED
CAI NA PROVA
(Santa Casa da Misericórdia de Barra Mansa - RJ 2016) É recomendado para o tratamento da pneumonia por Mycoplasma:
A) penicilina
B) ceftriaxone
C) azitromicina
D) sulfametoxazol-trimetropim
E) gentamicina
COMENTÁRIO
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Conforme comentei acima, Mycoplasma é uma bactéria atípica e, para seu tratamento, podemos usar uma dessas três classes que
agem inibindo a síntese proteica bacteriana: as quinolonas (como o levofloxacino) as tetraciclinas (como a doxiciclina) e os macrolídeos (como
a azitromicina e a claritromicina). Agora fica fácil! Já sabemos que a resposta é a Alternativa C, a azitromcina.
s.
Incorreta a Alternativa A: penicilina é ineficaz conta Mycoplasma spp., uma vez que age na síntese da parede celular.
Incorreta a Alternativa B: ceftriaxona é um betalactâmico e também age na parede celular, logo, é ineficaz contra o Mycoplasma.
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Correta a Alternativa C azitromicina, um antimicrobiano macrolídeo, age inibindo a síntese proteica bacteriana ao ligar-se à
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subunidade 50S dos ribossomos, além de apresentar excelente ação contra Mycoplasma spp.
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Incorreta a Alternativa D: sulfametoxazol-trimetoprim é uma associação de antimicrobianos que agem na via de produção do folato e é
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ineficaz contra Mycoplasma spp.

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Incorreta a Alternativa E: aminoglicosídeos, como a gentamicina, agem inibindo a síntese proteica bacteriana ao ligarem-se à subunidade
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30S dos ribossomos, mas não são antimicrobianos eficazes in vivo para tratamento de Mycoplasma spp. Além disso, não atingem níveis
elevados em tecido pulmonar, o que contraindica seu uso em monoterapia para tratamento de pneumonia.
a
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Có
Agora que já sabemos a classificação geral, vamos começar a aprofundar mais esse tema por meio do estudo de cada classe
separadamente. Vamos começar com os antibióticos mais importantes da atualidade: os betalactâmicos.
me

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CAPÍTULO
3.0 BETALACTÂMICOS
Os betalactâmicos são os antibióticos mais prescritos no mundo. São medicações seguras e já usadas há bastante tempo. Todos eles
possuem em comum o anel betalactâmico, como podemos evidenciar na Figura 3. Eles são divididos em 4 subclasses (memorize):
• Penicilinas;
• Cefalosporinas;
• Carbapenêmicos; e
• Monobactâmicos.
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Figura 3 − Estrutura química dos betalactâmicos.

MED
CAI NA PROVA
(Santa Casa da Misericórdia de Limeira - SP 2017) Quais classes de antibióticos pertencem aos betalactâmicos?
A) Penicilinas, carbapenens e cefalosporinas.

B) Cefalosporinas, glicopeptídeos e macrolídeos.
C) Quinolonas, oxazolidinonas e ketolideos.
D) Penicilina, bacitracina, cloranfenicol.
COMENTÁRIO
m
Colega, como acabei de explicar, as classes que pertencem aos betalactâmicos são as penicilinas, os carbapenêmicos e as cefalosporinas.
Correta a alternativa A
co
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Có
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MED
3. 1 MECANISMO DE AÇÃO
Os betalactâmicos ligam-se às PBP’s (do inglês “penicillin biding protein”), que são enzimas responsáveis pela ligação cruzada das
cadeias de peptídeo para formar o peptideoglicano, levando a uma inibição da síntese da parede celular (Figura 4).
m
co
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Figura 4 − Mecanismo de ação dos betalactâmicos. A PBP é formada pela subunidade GT e pela subunidade TP. Os betalactâmicos ligam-se à subunidade TP, logo, não
a
há a formação das ligações cruzadas.

dv
pi
Có
São bactericidas e, para serem eficazes, devem manter uma concentração no local da infecção acima da concentração inibitória mínima
(CIM – Figura 5), ou seja, são tempo-dependentes (Figura 6). Por conta disso, em geral, requerem uma posologia com várias doses diárias, com
exceção do ertapenem e da ceftriaxona, que podem ser feitos uma vez ao dia.
me

MED
O que é concentração inibitória mínima (CIM)?
É a concentração mínima de um antimicrobiano que é capaz de inibir o crescimento bacteriano

visível. Vamos analisar a Figura 5: nela, temos tubos de ensaio com concentrações seriadas de
antimicrobianos. Em cada tubo, é inoculada uma suspensão bacteriana padronizada e, após
algumas horas, eles são inspecionados visualmente para evidenciar o crescimento bacteriano
(turvação do meio). A concentração de 32 µg/mL é a menor em que não há crescimento,
portanto, ela é a CIM do antibiótico testado.
m
co
s.
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Figura 5 − CIM
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Có
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Figura 6 − Gráfico demonstrando as formas de ação de um antibiótico. Eles podem ser concentração-dependente, ou seja, precisam de um
pico elevado de concentração para boa atuação; podem ser tempo-dependentes, o que quer dizer que eles precisam se manter acima da
CIM por mais tempo possível; e concentração-tempo-dependentes, que são aqueles antibióticos que precisam tanto de uma concentração
alta quanto de tempo acima da CIM. ASC: área sobre a curva.

MED
Vamos agora discutir o espectro de ação de cada uma das classes dos betalactâmicos:
3. 2 PENICILINAS
A penicilina foi descoberta por Alexander Fleming em 1928. Ela foi isolada e produzida comercialmente na forma de penicilina G na
década de 1940, quando houve o início da era atual da antibioticoterapia.
Podemos subdividir as penicilinas nas seguintes classes: penicilinas naturais, penicilinas antiestafilocócicas, aminopenicilinas,
carboxipenicilinas, ureidopenicilinas e penicilinas com inibidores da betalactamase. Existe uma lógica para essa classificação e vou explicar a
você.
As penicilinas naturais foram as primeiras a surgir após a descoberta de Alexander Fleming. Elas tinham ação contra as bactérias Gram-
positivas, como S. aureus, Streptococcus spp. e Enterococcus spp. Logo após sua comercialização, a partir da década de 1950, foi detectada a
m
presença de uma enzima capaz de inativar a penicilina nos estafilococos. Ela é chamada de penicilinase, uma betalactamase. É codificada pelo
co
gene blaZ e, atualmente, predomina nos estafilococos.
Mas e agora? Como tratar essas bactérias resistentes? Em 1960, surgiu no mercado uma nova classe de penicilinas para esse fim.
São as penicilinas antiestafilocócicas ou penicilinas resistentes à penicilinase. A meticilina foi o primeiro antibiótico comercializado dessa
classe, sendo posteriormente substituído pela oxacilina, flucloxacilina e dicloxacilina. Esses estafilococos, resistentes à penicilina e sensíveis
s.
às penicilinas antiestafilocócicas, receberam o nome de MSSA (do inglês methicillin-susceptible Staphylococcus aureus – S. aureus sensível à
meticilina). Atualmente, no Brasil, só temos disponível para comercialização a oxacilina, que é a droga de escolha para tratar infecções por S.
aureus. Os antibióticos dessa classe também são drogas ativas contra os estreptococos, mas não contra os enterococos.
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A oxacilina é um antibiótico que atua na parede celular e não apresenta ação contra os enterococos.
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CAI NA PROVA
me
(SUS SP - SP 2015) Antibióticos que atuam na parede celular e que caracteristicamente apresentam ação limitada ou nula contra enterococos
incluem:
A) ampicilina.
B) oxacilina.
C) linezolida.
D) penicilina cristalina.
E) vancomicina.

MED
COMENTÁRIO
Acabamos de aprender que as penicilinas antiestafilocócicas, como a oxacilina, não têm ação contra os enterococos. Logo, a Alternativa
B é a correta. Todos as outras alternativas podem ser opções no tratamento de infecções por enterococos.
Correta a alternativa B
Outra classe das penicilinas, as ticarcilina, que não é comercializada no Brasil, e as ureidopenicilinas,
aminopenicilinas, surgiram no contexto como a piperacilina. Além da ação contra Pseudomonas, essas duas
m
de ampliação do espectro de ação das classes têm espectro de ação semelhante ao das aminopenicilinas.
penicilinas naturais para bactérias As bactérias são seres vivos que se adaptam ao meio e,
co
Gram-negativas. Isso foi alcançado com com isso, desenvolveram alguns mecanismos de resistência,
a modificação da cadeia lateral das principalmente as Gram-negativas. Um deles foi a produção de
penicilinas. A amoxicilina e a ampicilina são as representantes. Elas uma enzima que consegue inativar todas essas classes prévias de
antibiótico, a qual consiste em uma betalactamase. A forma de
s.
têm o mesmo espectro de ação que as penicilinas naturais, mas
apresentam cobertura adicional para bactérias Gram-negativas, combater essa resistência foi com a criação de inibidores dessa
como as enterobactérias. Algumas delas já desenvolveram enzima que são administrados juntamente com o antibiótico.
resistência a esses antibióticos, portanto, devemos ficar atentos Exemplo dos betalactâmicos com inibidores da betalactamase
♥
eo
ao antibiograma quando estivermos diante de uma dessas (IBL): amoxicilina + clavulanato, ampicilina + sulbactam e piperacilina
o
enterobactérias. + tazobactam. O espectro de ação desses antibióticos é ampliado

ub
Posteriormente, para ampliar o espectro de ação para tratar algumas infecções por Gram-negativos produtores de
ro
contra bactérias Gram-negativas como a Pseudomonas, foram betalactamase e por estafilococos que produzem penicilinase.
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é
desenvolvidas novas classes: as carboxipenicilinas, como a

o
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MED
Agora que você já aprendeu sobre as penicilinas, analise esta tabela com atenção:
Classificação e representantes Espectro antimicrobiano Comentários e indicações

Gram-positivos
Estreptococos, Enterococcus faecalis,
Listeria monocytogenes
• São as drogas de escolha para tratamento de infecções por
Penicilinas naturais Gram-negativos
Enterococcus faecalis, Streptococcus viridans e Streptococcus
• Penicilina G (cristalina) Neisseria meningitidis (era sensível, mas
pneumoniae (pneumococo)
• Penicilina G benzatina atualmente pode ser resistente pela
• Atualmente, não têm ação contra os estafilococos
• Penicilina G procaína produção de betalactamase)
• São indicadas principalmente para tratamento de sífilis e de
• Penicilina V oral Anaeróbios
infecções de pele e partes moles
m
Vários, exceto Bacteroides fragilis
Outros
co
Treponema pallidum
• Esta classe surgiu para tratar S. aureus produtores de
Gram-positivos
penicilinase (MSSA)
Estafilococos (MSSA) e estreptococos
Penicilinas resistentes às • Não apresenta ação contra enterococos
Gram-negativo
s.
penicilinases • A oxacilina é usada nos casos suspeitos ou nos confirmados
Não
• Oxacilina de infecção pelo MSSA, como infecções de pele e partes
Anaeróbios
moles, infecções de corrente sanguínea, pneumonias,
Não
endocardite e meningites
♥
Gram-positivos • Ampliado o espectro de ação para bactérias Gram-negativas,

eo
Estreptococos, Enterococcus faecalis, como as enterobactérias: E. coli, Proteus spp., Salmonella,

o
ub
Listeria monocytogenes Shigella, Haemophilus influenzae, Moraxella

ro
Aminopenicilinas Gram-negativos • Não apresenta ação contra S. aureus, que produz penicilinase
• Amoxicilina Enterobactérias não produtoras de (MSSA)
id
é
• Ampicilina betalactamases, Haemophilus influenzae, • Como elas têm ação contra bactérias Gram-negativas que
o
podem causar infecções de vias aéreas, são usadas nos casos

nã
H. pylori
Anaeróbios de sinusites e pneumonias. São opções para tratamento de
a
Vários, exceto B. fragilis infecção urinária por enterococos

dv
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Gram-positivos
Có
Estreptococos, Enterococcus faecalis

• Ampliado espectro de ação para pseudomonas
Ureidopenicilinas Gram-negativos
• Não tem ação contra S. aureus, que produz penicilinase
• Piperacilina Enterobactérias e Pseudomonas
me
(MSSA)
Anaeróbios
Não confiável
Gram-positivos • Tem ação contra S. aureus, que produz penicilinase (MSSA)
Betalactâmicos + inibidores da Estreptococos, MSSA, Enterococcus faecalis • Somente a piperacilina com o tazobactam apresenta ação
betalactamase Gram-negativos contra pseudomonas
• Amoxicilina + clavulanato Enterobactérias produtoras de • São indicadas nos casos de infecções por Gram-negativos
• Ampicilina + sulbactam betalactamase produtores de betalactamases, como infecções de vias aéreas
• Piperacilina + tazobactam Anaeróbios superiores, infecções intra-abdominais e infecções de pele
Boa atividade, incluindo B. fragilis nas quais há anaeróbios, como no pé diabético

MED
3.2.1 FARMACOLOGIA
A maioria das penicilinas tem uma meia- exceto quando elas estão inflamadas e quando são prescritas em
vida curta e requer administração frequente a cada doses elevadas.
4h ou 6h. Distribuem-se amplamente nos fluidos As penicilinas antiestafilocócicas (oxacilina) não são
corporais, atingindo concentrações terapêuticas excretadas por via renal, portanto, não precisam de correção de
na pleura, no pericárdio, no peritônio, no líquido dose em casos de insuficiência renal. As demais penicilinas precisam
sinovial e na urina. Não penetram nas meninges, de ajuste conforme o clearance de creatinina.
3. 3 CEFALOSPORINAS
m
Outros betalactâmicos bastante prescritos nos dias atuais são as cefalosporinas. Elas ficam estáveis na presença de penicilinases, dessa
co
forma, a depender do seu espectro de ação, podem ser utilizadas para tratamento de infecções pelo MSSA. Outra característica comum dessa
classe é que elas não têm ação contra os enterococos nem anaeróbios. São divididas em gerações de acordo com seu espectro de ação:
• As cefalosporinas de primeira geração exibem atividade principalmente contra as bactérias Gram-positivas. A depender do perfil de
s.
sensibilidade, podem ter ação contra algumas bactérias Gram-negativas, como E. coli, Proteus mirabilis e K. pneumoniae. Exemplos
de antibióticos que pertencem a essa classe: cefazolina e cefalotina, que são drogas parenterais, e cefalexina e cefadroxila, que são
drogas orais.
• As cefalosporinas de segunda geração têm atividade reduzida contra os estafilococos, mas, em contrapartida, são mais ativas
♥
eo
contra algumas bactérias Gram-negativas, como H. influenzae e M. catarrhalis. As representantes dessa classe são a cefuroxima e
o
ub
o cefaclor. Há um subgrupo das celafosporinas de segunda geração chamado de cefamicina. São as únicas cefalosporinas que têm
ação contra anaeróbios, incluindo B. fragilis. Por isso, são boas opções para a profilaxia de cirurgias que envolvem o trato intestinal.
ro
Os representantes dessa subclasse são a cefoxitina e cefotetan.

id
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• As cefalosporinas de terceira geração são mais ativas contra as bactérias Gram-negativas, como as enterobactérias (E. coli, Klebsiella,
o
Enterobacter, Proteus, Serratia e Citrobacter), Neisseria e H. influenzae. Têm menos atividade contra bactérias Gram-positivas do
nã
que as gerações anteriores. Exemplos de antibióticos dessa classe incluem ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima e ceftolozane. A
a
ceftriaxona e a cefotaxima são ativas contra S. pneumoniae (pneumococo), enquanto a ceftazidima é ativa contra Pseudomonas.
dv
pi
São as drogas de escolha para tratamento das meningites devido ao seu espectro de ação contra os principais agentes etiológicos.
Có
• A cefalosporina de quarta geração só tem um representante no Brasil: o cefepime. Ele é um antibiótico que apresenta ação
contra Pseudomonas e enterobactérias, além de manter atividade contra as bactérias Gram-positivas, como os estreptococos e os
me
estafilococos (MSSA). Ele tem o maior espectro de ação de toda a classe das cefalosporinas.
• As cefalosporinas de quinta geração são conhecidas também como “ativas contra o MRSA (methicillin-resistant S. aureus)”. Mas o
que é o MRSA?

MED
O que é MRSA?
Lembra-se de que, quando estudamos as penicilinas naturais, eu expliquei que o S. aureus desenvolveu
uma penicilinase e ficou resistente a elas? Por conta disso, houve o aparecimento de uma nova
classe de penicilinas chamada de penicilinas antiestafilocócicas, sendo a oxacilina e a meticilina suas
representantes. O problema começou em 1961, quando o S. aureus passou a apresentar a PBP2A,
alterando seu sítio de ligação com os betalactâmicos (isso já caiu em prova). Com isso, toda a classe
dos betalactâmicos foi perdida como opção de terapia. E agora, o que podemos fazer? A solução é usar antibióticos que
atuam em Gram-positivos e que sejam de outra classe diferente dos betalactâmicos. A principal droga e a mais estudada
para esse fim é vancomicina, da classe dos glicopeptídeos. Outras opções são as classes de antibióticos que tratam bactérias
m
Gram-positivas: os lipopeptídeos (daptomicina) e as oxazolidinonas (linezolida).
O MRSA é encontrado em pacientes com contato com os serviços de saúde. Existe um tipo do MRSA que é mais comum
co
na comunidade, ou seja, é encontrado em pacientes que não tiveram exposição aos serviços de saúde. Ele é chamado
de CA-MRSA (community-associated MRSA). Ele é mais virulento do que o MRSA e está associado a infecções graves de
pele em pacientes jovens. Um dos motivos para isso é que o CA-MRSA produz uma exotoxina que leva à lesão tecidual e
s.
se chama de Panton-Valentine Leucocidina (PVL). Geralmente, são sensíveis a antibióticos que não são betalactâmicos e
que podem tratar o S. aureus, como doxiciclina, sulfametoxazol-trimetoprim e clindamicina. A droga de escolha para seu
tratamento também é a vancomicina. Caso o S. aureus seja sensível à vancomicina e à oxacilina (MSSA), a droga de escolha
para tratamento deve ser a oxacilina, já que estudos mostram que a mortalidade é menor quando se usa esse antibiótico.
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Resumindo:
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MSSA – produz penicilinase – tratamento com oxacilina; e

nã
•
• MRSA e CA-MRSA – alterou o sítio de ligação dos betalactâmicos – tratamento de escolha com vancomicina.
a
dv
pi
Có
Como não havia nenhum antibiótico betalactâmico que se ligasse ao sítio de ligação do MRSA, surgiu a ceftarolina e o ceftobiprole (este
me
último não está disponível no Brasil), cefalosporinas de quinta geração que têm atividade contra essa bactéria. São os únicos betalactâmicos
que têm essa ação. Além disso, a ceftarolina apresenta um espectro de ação semelhante às cefalosporinas de terceira geração. Por conta
disso, para facilitar o aprendizado, podemos dizer que seu espectro de ação equivale a uma “ceftriaxona com ação para MRSA”.

MED
CAI NA PROVA
(PUC Sorocaraba - SP 2019) Nas infecções causadas por Staphylococcus aureus meticilina/oxacilina resistentes, é considerada uma opção
terapêutica eficaz o seguinte antimicrobiano da classe das cefalosporinas:
A) Ceftarolina.
B) Vancomicina.
C) Cefepima.
D) Daptomicina.
m
COMENTÁRIO
co
Para responder a essa questão, você precisa saber qual das opções são cefalosporinas e qual delas tem ação contra o MRSA. Agora
que você já aprendeu, ficou fácil!
s.
Correta a alternativa A a ceftarolina é a única cefalosporina que apresenta atividade contra o MRSA.
Incorreta a Alternativa B: a vancomicina é um antibiótico da classe dos glicopeptídeos.

Incorreta a Alternativa C: a cefepima é uma cefalosporina que não apresenta ação contra o MRSA.
♥
eo
Incorreta a Alternativa D: a daptomicina é um antibiótico da classe dos lipopopeptídeos.

o
ub
ro
• Cefalosporinas com inibidores da betalactamase (IBL): em razão da resistência crescente de bactérias Gram-negativas aos
id
betalactâmicos pela produção de betalactamases (como a carbapenemase, que vou explicar o que é mais adiante), novos
é
antibióticos foram surgindo com a intenção de driblar esse mecanismo de resistência. Um exemplo é a adição do avibactam (um
o
nã
inibidor da carbapenemase) à ceftazidima (uma cefalosporina de terceira geração). Outro exemplo de cefalosporina com IBL é
o ceftolozane, uma nova cefalosporina, com o tazobactam, um “velho conhecido” por estar associado também à piperacilina
a
dv
pi
(ureidopenicilina). Ele tem ação contra as enterobactérias produtoras de ESBL e Pseudomonas multirresistentes, já que é menos
Có
afetado pelos seus mecanismos de resistência.

me

MED
Vamos agora comparar cada uma dessas gerações. Preste atenção nesta próxima tabela! Memorize as drogas de cada geração, pois
elas são cobradas em prova:
Classificação Espectro antimicrobiano Comentários e indicações
• Pouca atividade contra Moraxella catarrhalis, H. influenzae e

Gram-positivos Listeria
Primeira geração MSSA, estreptococos • São muito boas para tratamento de infecções causadas por
• Drogas parenterais: cefazolina Gram-negativos bactérias Gram-positivas, como celulite e erisipela
e cefalotina Algumas E. coli, Klebsiella pneumonie • Seu uso para infecção urinária é limitado e não é indicado
• Drogas orais: cefalexina e e Proteus mirabilis empiricamente por conta da resistência crescente das
cefadroxila Anaeróbios enterobactérias
m
Não • Principais indicações: tratamento de infecção de pele e partes
moles
co
Gram-positivos
MSSA, estreptococos • São um pouco menos ativas contra os estafilococos, porém
Segunda geração
Gram-negativos são mais eficazes contra alguns Gram-negativos
• Droga parenteral: cefuroxima
s.
Igual à primeira geração, com • São antibióticos muito bons para tratamento de infecções de
• Droga oral: axetilcefuroxima e
Moraxella catarrhalis e H. influenzae. vias aéreas superiores, já que tratam os principais agentes
cefaclor
Anaeróbios (pneumococo, M. catarrhalis e H. influenzae)
Não
♥
eo
Gram-positivos
o
ub
Igual à primeira geração, mas com • São as únicas cefalosporinas que têm atividade contra
ro
Segunda geração (cefamicinas) atividade inferior aos estafilococos anaeróbios; porém, o aumento da resistência do B. fragilis
• Drogas parenterais: cefoxitina Gram-negativos pode limitar seu uso clínico
id
é
e cefotetan Igual à primeira geração • Atualmente, são utilizadas para profilaxia cirúrgica de cirurgias
o
Anaeróbios colorretais, já que têm ação contra B. fragilis

nã
Sim, incluindo B. fragilis

a
dv
pi
Gram-positivos
Có
Estreptococos e menor cobertura

• Ceftriaxona e cefotaxima: cobertura para pneumococo e para
contra MSSA
MSSA
Terceira geração Gram-negativos
• Ceftazidima: cobertura para pseudomonas
me
• Drogas parenterais: ceftriaxo- Enterobacteriaceae, gonococo,

• São usadas para tratamento de pneumonias, infecção de
na, cefotaxima, ceftazidima meningococo, Moraxella catarrhalis
corrente sanguínea, infecções intra-abdominais, infecções do
e H. influenzae
trato urinário e meningites
Anaeróbios
Não

MED
Gram-positivos • O cefepime penetra melhor na membrana externa

MSSA, estreptococos bacteriana e é mais resistente à ação de algumas
Gram-negativos betalactamases do que as celafosporinas de terceira geração
Quarta geração
Igual à terceira geração, com adição • São usadas quando há necessidade de cobrir Pseudomonas
• Droga parenteral: cefepime
de cobertura para pseudomonas e nas infecções hospitalares, como nas pneumonias,
Anaeróbios meningites e infecções do trato urinário e corrente
Não sanguínea
Gram-positivos
Adição de cobertura contra MRSA
Quinta geração • Único betalactâmico que tem afinidade à PBP2A do MRSA
Gram-negativos
(Ativos contra MRSA) • Aprovada para pneumonia e infecção de pele e partes moles
Igual à ceftriaxona
m
• Droga parenteral: ceftarolina • Não são ativas contra enterobactérias produtoras de ESBL
Anaeróbios
Não
co
Ceftolozane + tazobactam: atividade
otimizada contra pseudomonas.
Cefalosporinas + inibidores da
Também com cobertura contra
betalactamase • Essas drogas estão indicadas nas infecções por bactérias
s.
a maioria das bactérias Gram-
• Drogas parenterais: produtoras de carbapenemase (ceftazima + avibactam) e
negativas produtoras de ESBL
ceftolozane + tazobactam e Pseudomonas multirresistente (ceftolozane + tazobactam)
Ceftazidima + avibactam: ativa
ceftazidima + avibactam
contra enterobactérias produtoras
♥
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de carbapenemase
o
ub
ro
Dica para diferenciar as cefalosporinas de 1ª, 2ª e 3ª geração

id
é
o
nã
1a geração 2ª geração 3ª geração

Começa com CEFA Começa com CEFO/CEFU Começa com CEFT
a
dv
pi
Cefazolina Cefoxitina Ceftriaxona

Có
Cefalotina Cefotetan Ceftazidima

Cefadroxila Cefuroxima
Cefotaxima
me
Cefaclor
É exceção à regra. Cuidado
É exceção à regra. Cuidado para
Cefalexina para não confundir com
não confundir com primeira
segunda geração!
geração!
Cefalosporina de quarta geração: cefepime.

Cefalosporina de quinta geração: ceftarolina.

MED
CAI NA PROVA
(PUC Sorocaba - SP 2018) Das alternativas abaixo, assinale a que corresponde a uma cefalosporina de segunda geração:
A) Cefalexina
B) Ceftriaxona
C) Cefuroxima
D) Cefepime
COMENTÁRIO
m
Essa questão exige o conhecimento dos antibióticos de cada classe das cefalosporinas.
co
Incorreta a Alternativa A: a cefalexina é uma cefalosporina de primeira geração.
Incorreta a Alternativa B: a ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira geração.
s.
Correta a Alternativa C a cefuroxima é uma cefalosporina de segunda geração.
Incorreta a Alternativa D: o cefepime é de quarta geração.

♥
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ub
(UFF - RJ 2016) A cefalosporina de terceira geração de largo espectro e antipseudomonas é denominada:

ro
A) Cefazolina.
id
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B) Cefalotina.
o
nã
C) Cefepima.
D) Cefoxitina.
a
dv
pi
E) Cefuroxima.
Có
COMENTÁRIO
me
Olha só outra questão que exige o conhecimento das classes das cefalosporinas.
Incorreta a Alternativa A: a cefazolina e a cefalotina são cefalosporinas de primeira geração e não têm ação contra Pseudomonas.
Incorreta a Alternativa B: a cefalotina também é uma cefalosporina de primeira geração e não apresenta ação contra Pseudomonas.
Correta a Alternativa C o cefepime é a única opção dentre as alternativas que tem ação contra Pseudomonas, mas é de quarta
geração e não de terceira. Por exclusão na hora da prova, essa alternativa deve ser a escolhida como correta. Mesmo assim, como ela está
equivocada, caberia recurso nessa questão.

MED
Incorreta a Alternativa D: a cefoxitina é uma cefalosporina de segunda geração (cefamicina) e não tem ação contra Pseudomonas.
Incorreta a Alternativa E: a cefuroxima é uma cefalosporina de segunda geração e também não tem ação contra Pseudomonas.
3.3.1 FARMACOLOGIA
A maioria das cefalosporinas apresenta uma meia-vida curta As drogas de primeira geração e o cefaclor, que é de segunda
e requer administração frequente a cada 4h ou 6h. A ceftriaxona é geração, não penetram no sistema nervoso central. Já a cefuroxima,
a que tem a meia-vida mais longa, podendo ser administrada uma que é de segunda geração, e as de terceira geração, penetram em
vez por dia. caso de inflamação meníngea e podem ser usadas para tratamento
Todas as cefalosporinas requerem ajustes para a função de meningites. Isso já foi cobrado em provas:
renal, exceto a ceftriaxona.
m
co
CAI NA PROVA
(Hospital de Olhos de Conquista - BA 2016) Para tratamento de infecções em sistema nervoso central, apresenta importância, o conhecimento
s.
de antimicrobianos que seriam capazes de atingir concentração após passagem pela barreira hematoencefálica. Qual dos abaixo, NÃO possui
essa capacidade?
A) Cefepime.
♥
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B) Cefuroxima.
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C) Ceftazidime.
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D) Cefaclor.
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COMENTÁRIO
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nã
Como acabamos de aprender, a cefalosporina que não penetra pela barreira hematoencefálica é o cefaclor.
a
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Có
me

MED
3. 4 CARBAPENÊMICOS
Os carbapenêmicos são betalactâmicos de amplo espectro. Eles são ativos contra bactérias Gram-positivas (exceto MRSA e Enterococcus
faecium), Gram-negativas e anaeróbios, incluindo Bacteroides fragilis. São antibióticos que têm ação contra bactérias produtoras de ESBL e,
com exceção do ertapenem, apresentam atividade contra Pseudomonas.
O que é ESBL?
ESBL = Extended Spectrum Beta-lactamases, isto é, são betalactamases de amplo espectro. E o

que isso quer dizer? Quando aprendemos sobre as penicilinas e as cefalosporinas, comentei que
m
algumas bactérias, principalmente as Gram-negativas, podem produzir enzimas que degradam os
betalactâmicos. Alguns exemplos dessas enzimas são a AmpC e a ESBL. Essa última, a ESBL, inativa
co
as penicilinas e as cefalosporinas e é encontrada em plasmídos, logo, consegue ser transmitida
por bactérias de espécies diferentes. A AmpC, como vou falar mais adiante, é uma enzima que,
ao contrário da ESBL, fica no cromossomo de algumas bactérias, mas que também degrada
s.
penicilinas e cefalosporinas. E como eu trato a infecção por bactérias que produzem ESBL? Com
carbapenêmicos! Algumas vezes, elas podem ser sensíveis à combinação de penicilina + IBL (como
piperacilina + tazobactam) ou cefalosporina + IBL. Mesmo com essa sensibilidade, as drogas de
escolha continuam sendo os carbapenêmicos, visto que estão associados à menor mortalidade.
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Os carbapenêmicos constituem o tratamento de escolha para infecções por bactérias Gram-

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negativas produtoras de ESBL.

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Có
CAI NA PROVA
me
(PUC Sorocaba - SP 2019) A resistência bacteriana constitui enorme problema na atualidade. As betalactamases de espectro estendido (ESBL)
respondem melhor ao tratamento com a seguinte classe de antimicrobianos:
A) Glicilciclinas.
B) Carbapenens.
C) Cefalosporinas de quinta geração.
D) Quinolonas de espectro ampliado.

MED
COMENTÁRIO
Como acabamos de aprender sobre isso, já sei que você sabe responder: os carbapenêmicos.
Incorreta a Alternativa A: as glicilciclinas, como a tigeciclina, são antibióticos que têm ação contra ESBL; entretanto, não são as drogas de
escolha já que, em comparação com os carbapenêmicos, a mortalidade dos pacientes que fazem seu uso é maior.
Correta a Alternativa B fica fácil responder depois de estudar e entender o assunto, não é? Os carbapenêmicos são os antibióticos
de escolha para tratamento de infecções por bactérias produtoras de ESBL.
Incorreta a Alternativa C: como representante da cefalosporina de quinta geração, vou citar a ceftarolina; ela não tem ação contra bactérias
m
produtoras de ESBL. Ela é o único betalactâmico com ação contra o MRSA.
Incorreta a Alternativa D: as quinolonas podem até ser ativas contra ESBL, mas não devem ser usadas, afinal, geralmente as bactérias que
co
produzem ESBL também são resistentes às quinolonas e essa classe possui muito efeitos adversos, não sendo droga de escolha nesses
casos.
s.
(UFS - SE 2020) Mulher, 39 anos, antecedente de infecção urinária de repetição e aneurisma de aorta abdominal, usuária crônica de
antibióticos, chega à Urgência em choque séptico de foco urinário e disfunção renal. Traz uma urocultura de 04 meses atrás com E. Coli ESBL.
Sabendo que o uso do antimicrobiano correto na primeira hora tem relevância no prognóstico e diante das informações descritas acima, a
♥
eo
droga MAIS adequada para este caso é:

o
ub
A) Gentamicina.
ro
B) Ceftriaxona.
id
é
C) Ertapenem.
o
D) Ciprofloxacina.
nã
COMENTÁRIO
a
dv
pi
Có
Como acabei de ensinar a você, os carbapenêmicos constituem o tratamento de escolha para infecções por bactérias produtoras de
ESBL. Ao analisar as opções, já percebemos que a Alternativa C apresenta o ertapenem, sendo a resposta correta. De qualquer forma, vamos
me
ver as outras alternativas:
Incorreta a Alternativa A: porque, embora o principal mecanismo de resistência aos aminoglicosídeos não seja inibição enzimática e
embora a gentamicina não seja afetada pela produção de ESBL, não foi fornecido o teste de sensibilidade a essa droga, há mais eventos
adversos relacionados do que com carbapenêmicos (por exemplo, nefrotoxicidade e ototoxicidade) e essa não é considerada a terapia de
escolha para pacientes críticos.
Incorreta a Alternativa B: porque as betalactamases de espectro estendido hidrolisam as cefalosporinas de 3ª geração.

MED
Correta a Alternativa C porque a primeira escolha para tratamento de infecções por bactérias produtoras de ESBL são os
carbapenêmicos, como meropenem, imipenem e ertapenem. Lembre-se de que o espectro de ação do ertapenem é um pouco diferente
dos demais carbapenêmicos. O ertapenem não apresenta atividade contra Pseudomonas, Acinetobacter e enterococos.
Incorreta a Alternativa D: porque, embora o principal mecanismo de resistência às quinolonas não seja inibição enzimática e embora o
ciprofloxacino não seja afetado pela produção de ESBL, não foi fornecido o teste de sensibilidade a essa droga, há mais eventos adversos
relacionados do que com carbapenêmicos (por exemplo, ruptura de tendão, prolongamento do intervalo QTc, aneurisma de aorta, etc.) e
essa não é considerada a terapia de escolha para pacientes críticos.
Os carbapenêmicos disponíveis comercialmente são o Como os carbapenêmicos tratam infecções por diversos
m
meropenem, o ertapenem e o imipenem. Este último é administrado agentes Gram-positivos, Gram-negativos produtores de
juntamente com a cilastatina, que inibe a di-hidropeptidase I, betalactamase e anaeróbios, reservamos seu uso para o ambiente
co
enzima que inativa o imipenem no túbulo renal proximal. Dessa hospitalar, já que lá encontramos essas bactérias Gram-negativas
forma, ele consegue ficar ativo por mais tempo. O ertapenem é o resistentes.
mais novo desses carbapenêmicos e, ao contrário dos outros, não É bom lembrar que eles somente tratam infecções por Gram-
apresenta ação contra Pseudomonas, Acinetobacter e enterococos. positivos sensíveis aos betalactâmicos, por isso, não têm ação contra
s.
Sua grande vantagem é a meia-vida longa, permitindo posologia o MRSA. No caso de necessidade de tratar essa bactéria, temos que
uma vez ao dia. Por conta disso, ele é bastante usado para associar outro antibiótico que não seja um betalactâmico, como a
desospitalização de pacientes que podem ficar em homecare. vancomicina.
♥
eo
o
ub
Uma indicação cobrada em provas é o uso de carbapenêmicos para tratamento de pancreatite necrotizante,
ro
já que eles têm uma boa penetração no pâncreas. O imipenem é o mais utilizado.
id
é
o
nã
3.4.1 FARMACOLOGIA
a
dv
pi
Os carbapenêmicos são antibióticos de baixa absorção oral, portanto, só estão disponíveis na formulação intravenosa. Distribuem-se
Có
amplamente nos tecidos. Uma vez que possuem eliminação renal, precisam de correção de dose nos casos de disfunção renal.
me
3 .5 MONOBACTÂMICOS
O aztreonam é o único representante da classe dos cruzada entre essas classes.

monobactâmicos. Ele tem ação contra bactérias Gram-negativas O aztreonam é o único betalactâmico que não é inativado
e Pseudomonas. Não apresenta atividade contra bactérias Gram- por betalactamases do tipo metalobetalactamases. Por essa razão,
positivas e anaeróbias. Ele é indicado em pacientes alérgicos a ele pode fazer parte do tratamento de bactérias que possuem esse
penicilinas ou a cefalosporinas, já que não há relato de reação mecanismo de resistência.

MED
As betalactamases podem ser divididas em quatro grupos de acordo com seu sítio ativo. O grupo
B possui o zinco no sítio ativo e, por essa razão, as betalactamases desse grupo são chamadas de
metalobetalactamases. Elas inativam as penicilinas, as cefalosporinas e os carbapenêmicos. Apenas
o aztreonam não é afetado por essas enzimas. Mais adiante, no tópico de resistência bacteriana,
iremos abordar mais profundamente sobre esse mecanismo de resistência.
3. 6 EFEITOS ADVERSOS DOS BETALACTÂMICOS
Os efeitos adversos dos betalactâmicos são as reações de hipersensibilidade (alergias), como rash cutâneo,
m
sintomas gastrointestinais, como náuseas, vômitos e diarreia, aumento de transaminases e encefalopatia.
Também estão associados a quadros de nefrite intersticial. Convulsões podem acontecer, principalmente com o
co
uso das cefalosporinas de quarta geração (cefepime) e imipenem.
As penicilinas e as cefalosporinas não são teratogênicas e podem ser usadas na gestação.
s.
CAPÍTULO
4.0 QUINOLONAS
♥
eo
O ácido nalidíxico foi primeira quinolona identificada como a essa classe vem aumentando. Além disso, elas têm riscos de efeitos
o
subproduto da síntese da cloroquina no ano de 1962. Em 1980, adversos graves, o que limita seu uso. A recomendação atual é de
ub
com a adição de flúor na estrutura química dessa classe, houve um que não devem ser utilizadas para tratamento inicial de infecções
ro
aumento da potência e do espectro de ação. Com isso, surgiram as não complicadas, como rinossinusites, cistites e bronquites. Essa
id
é
fluoroquinolonas, como norfloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino classe é cobrada com frequência nas provas de Residência, mas não
o
e moxifloxacino. se preocupe! Vou chamar sua atenção quando tiver algum tópico
nã
As quinolonas são antibióticos muito eficazes; entretanto, em que você precise memorizar.
decorrência do seu uso indiscriminado, a resistência antimicrobiana
a
dv
pi
Có
me
Agem inibindo a síntese do material genético bacteriano (DNA) com a subsequente morte celular. Mais especificamente, elas inibem
as enzimas DNA girase e topoisomerase IV. É muito importante você saber disso! O conhecimento desse mecanismo de ação é bastante
cobrado nas provas. São antibióticos concentração-dependentes, ou seja, precisam atingir um pico de concentração elevado para serem mais
eficazes.

MED
As fluoroquinolonas são antibióticos que têm ação contra bactérias atípicas.
CAI NA PROVA
(Santa Casa da Misericórdia de Maceió – AL 2017) Jovem de 23 anos de idade procurou o hospital com febre, tosse produtiva purulenta
m
há dois dias. Seu exame físico demonstrava estertores do lado direito do tórax. Radiografia demonstrava importante broncopneumonia. Foi
optado por antimicrobiano oral e reavaliação em 24 horas. O tratamento proposto foi com Quinolona Respiratória, que:
co
A) Não atua bem contra patógenos sem parede celular.
B) Não atua bem contra bactérias produtoras de betalactamase.
C) Atua de maneira a destruir a parede celular bacteriana primordialmente.
s.
D) Atua por interação com DNA bacteriano.
COMENTÁRIO
♥
eo
o
ub
Conforme acabei de comentar, as fluoroquinolonas são antibióticos que agem por interação com o DNA bacteriano; logo, a Alternativa
D está correta.
ro
id
é
Incorreta a Alternativa A: pois quinolonas têm ação na síntese do DNA bacteriano (inibição de DNA topoisomerases). Atuam, dessa forma,
o
em bactérias com ou sem parede celular.

nã
Incorreta a Alternativa B: pois betalactamases são enzimas que degradam antimicrobianos betalactâmicos, e não afetam diretamente
a
quinolonas.
dv
pi
Incorreta a Alternativa C: pois quinolonas têm ação na síntese do DNA bacteriano (inibição de DNA topoisomerases) e não na parede
Có
celular.
me
Correta a Alternativa D pois quinolonas têm ação na síntese do DNA bacteriano por meio da inibição de DNA topoisomerases.

MED
4. 2 FARMACOLOGIA
São antibióticos com alta biodisponibilidade oral. e macrófagos, além de se acumularem excedendo a concentração
Geralmente, a dose oral é equivalente à venosa. O ciprofloxacino no soro. O pico de concentração ocorre de uma a três horas após
oral tem uma biodisponibilidade de 70% a 80%; o levofloxacino > a ingestão do comprimido. A alimentação não altera sua absorção,
95%; e o moxifloxacino de 86%. Distribuem-se amplamente nos mas atrasa o pico de concentração. Com exceção da moxifloxacino,
tecidos e em alguns locais, como próstata, bile, pulmões, neutrófilos todas elas precisam de correção de dose para função renal.
4. 3 ESPECTRO DE AÇÃO E INDICAÇÃO CLÍNICA
m
As fluoroquinolonas são antibióticos de amplo espectro de ação com uma atividade potente contra bactérias Gram-negativas. São
opções de tratamento nos casos de pacientes alérgicos às penicilinas. Vamos discutir o espectro de ação de cada uma das drogas, mas, antes,
co
preste atenção nessas características:
• Não são eficazes in vivo contra os enterococos;

• Algumas delas são ativas contra Pseudomonas, anaeróbios e micobactérias;
s.
• Podem ter ação contra S. aureus, mas geralmente não são usadas para tratamentos contra essa bactéria, pois a resistência pode
surgir com a monoterapia;
• Têm atividade contra bactérias atípicas; e
♥
Podem ter ação contra as bactérias Gram-negativas produtoras de ESBL.

eo
•
o
ub
Vamos agora analisar cada antibiótico e discutir seu espectro de ação:

ro
id
é
• Ácido nalidíxico
É um antibiótico que não é mais usado na prática clínica pela resistência crescente, além de haver melhores opções de tratamento.
o
nã
a
• Norfloxacino
dv
pi
Apresenta atividade contra bactérias Gram-negativas, como as enterobactérias, Haemophilus spp. e Moraxella catarrhalis. Não tem
Có
ação contra bactérias Gram-positivas e anaeróbios. A resistência crescente a esse antibiótico limita seu uso. Geralmente, é utilizada
naqueles casos nos quais há documentação da sensibilidade da bactéria com o antibiograma. Pode ser usada para profilaxia de
peritonite bacteriana espontânea e infecção urinária não complicada.
me
• Ciprofloxacino
Tem o mesmo espectro de ação que o norfloxacino. Entretanto, ao contrário dos antibióticos prévios, ele apresenta atividade contra
Pseudomonas, sendo o mais eficaz de todas as fluoroquinolonas contra essa bactéria. Nesse caso, sua dose deve ser maior do que a
habitual. Por exemplo, a dose frequente de prescrição é 500 mg via oral a cada 12 horas. Para tratamento de Pseudomonas, a dose deve
ser de 500 mg via oral a cada 8 horas ou de 750 mg a cada 12 horas. Ele é indicado para tratamento de infecções urinárias complicadas
e de prostatites.

MED
O ciprofloxacino apresenta ação contra o gonococo. Porém, em decorrência da resistência crescente

e maior do que 50% no Brasil, ele não é mais indicado para tratamento da gonorreia desde 2017.
• Levofloxacino
Esse antibiótico é muito frequente nas provas. Preste bem atenção e memorize! Além de cobrir as bactérias Gram-negativas e
Pseudomonas, como o ciprofloxacino, o levofloxacino apresenta ação contra o pneumococo. Por esse motivo, ele é uma opção para
tratamento de pneumonia, uma vez que trata o pneumococo, M. catarrhalis, H. influenzae e as bactérias atípicas.
m
Como ele também apresenta ação contra Pseudomonas, devemos indicá-lo principalmente nos casos em que há necessidade de cobrir
co
esse agente, como nos pacientes com pneumonia e fibrose cística.
Por conta da sua ação contra as micobactérias, como a tuberculose, não deve ser utilizado em pacientes com tosse crônica antes de
haver investigação da doença ativa. Muitas vezes, eles ficam “subtratados” e acabam desenvolvendo tuberculose resistente.
s.
Memorize que o levofloxacino é:
Usado para tratamento de pneumonia adquirida na comunidade;
♥
•
eo
• Já que ele cobre Pseudomonas, é usado para tratamento de pneumonia nos

o
ub
pacientes com fibrose cística; e

ro
• Não deve ser usado em monoterapia nos pacientes com tosse crônica por suspeita
de tuberculose.
id
é
o
nã
• Moxifloxacino
Esse antibiótico também apresenta ação contra as bactérias Gram-negativas e pneumococo, como levofloxacino. A diferença entre eles
a
dv
pi
é que o moxifloxacino tem ação contra anaeróbios e não apresenta cobertura contra Pseudomonas. Ele é indicado para tratamento de
Có
pneumonia bacteriana e para infecções intra-abdominais (já que cobre anaeróbios).

me
As fluoroquinolonas que têm ação contra Streptococcus pneumoniae (pneumococo), como levofloxacino e moxifloxacino, são
chamadas de quinolonas respiratórias.

MED
• Delafloxacino
Estou citando esses antibiótico por curiosidade em relação ao espectro de ação, já que não está disponível para comercialização no
Brasil. Ele tem ação contra bactérias Gram-negativas, incluindo Pseudomonas, bactérias Gram-positivas, incluindo o MRSA, bactérias
atípicas e anaeróbios.
Vamos colocar tudo numa tabela para esquematizarmos melhor isso que aprendemos?
Espectro de ação
Organismo
Ciprofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Delafloxacino
Streptococcus
- Sim Sim Sim
m
pneumoniae
(pneumococo)
co
MRSA - - Sim
Sim (melhor
Pseudomonas ação dentre as Sim - Sim
fluoroquinolonas)
s.
Anaeróbios - - Sim Sim
Atípicos Sim Sim Sim Sim
- Prostatites
♥
- Infecções do trato
eo
o
urinário complicadas
ub
com documentação - Pneumonia

ro
de sensibilidade da bacteriana
- Pneumonia
id
Indicações - Pneumonia em Ainda não está disponível no Brasil

é
bactéria isolada
bacteriana
- Tratamento pacientes com
o
nã
oral prolongado fibrose cística

de infecções por
a
dv
pi
Gram-negativos,
Có
como osteomielite
me
Aumentou o espectro para Aumentou o espectro para
pneumococo anaeróbios e reduziu para

Pseudomonas

MED
CAI NA PROVA
(Santa Casa da Misericórdia de Limeira – SP 2017) As fluoroquinolonas estão indicadas, EXCETO nas:
A) Infecções estreptocócicas.
B) Infecções urinárias.
C) Infecções pulmonares graves.
D) Prostatites.
COMENTÁRIO
m
Vamos analisar essa questão e discutir sobre as indicações das quinolonas?
Note que o enunciado pede a exceção, ou seja, a alternativa INCORRETA.
Incorreta a alternativa A
co
as fluoroquinolonas não são indicadas para infecções por estreptococos. O ciprofloxacino, por exemplo,
não tem boa atividade contra nenhuma bactéria Gram-positiva. Nesses casos de infecções estreptocócicas, a experiência clínica com essas
s.
drogas é limitada e outros antibióticos mais eficazes e com espectro de ação mais estreito estão disponíveis.
Correta a alternativa B: esses antibióticos são drogas eficazes e indicadas para o tratamento de infecção do trato urinário, caso a bactéria
isolada seja sensível.
♥
eo
Correta a alternativa C: as fluoroquinolonas podem ser usadas com eficácia para tratamento de infecções pulmonares, principalmente
o
levofloxacino e moxifloxacino, que possuem cobertura contra o pneumococo. Elas também são ativas contra os outros patógenos
ub
respiratórios mais comuns, como Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e bactérias atípicas.
ro
Correta a alternativa D: as fluoroquinolonas são as drogas de escolha para o tratamento de prostatites, já que atingem uma boa concentração
id
é
na próstata e também são ativas contra os agentes mais comuns.

o
nã
a
4. 4 EFEITOS ADVERSOS
dv
pi
Có
Os pacientes que fazem uso desses antibióticos podem de Aquiles, prolongamento do intervalo QT e aneurisma com
apresentar, principalmente, sintomas gastrointestinais (como dissecção de aorta.
me
náuseas, vômitos, diarreia) e quadros neurológicos (como insônia, Na gestação, durante o aleitamento materno, elas devem ser
alterações de humor e cefaleia). Estima-se que essas reações sejam evitadas devido ao risco de malformações ósseas e nas cartilagens.
três vezes mais comuns com o uso das quinolonas do que com Em crianças e em adolescentes, essas medicações também devem
outros antimicrobianos. O que você precisa memorizar é o seguinte: ser evitadas pelo risco de toxicidade musculoesquelética, como
apesar de não ser o efeito colateral mais frequente, pacientes que tendinopatia, artralgia e lesão do disco epifisário.
usam as quinolonas têm risco de apresentar ruptura de tendão

MED
Para memorizar:
• Podem causar ruptura do tendão de Aquiles;
• Podem levar à aneurisma e à dissecção de aorta; e
• São contraindicados na gestação, em crianças e em adolescentes.
CAI NA PROVA
(Hospital de Olhos de Conquista - BA 2017) Jovem primigesta, 23 anos de idade, procurou o hospital com quadro de estrangúria e febre.
m
A obstetrícia pediu seu parecer clínico. Durante avaliação, você encontrou uma dor lombar e pélvica, e solicitou USG de vias urinárias, que
co
foi normal, e um exame de urina, que demonstrou piúria. Qual das medicações abaixo listadas, apesar de adequada ao tratamento de
pielonefrite, deve ser contraindicada por risco de lesão óssea fetal?
A) Ceftriaxona.
Ciprofloxacino.
s.
B)
C) Cloranfenicol.
D) Amicacina.
♥
eo
COMENTÁRIO
o
ub
ro
De todas as alternativas, a única que traz um antibiótico que apresenta risco de lesão óssea fetal é a Alternativa B.
id
é
Incorreta a Alternativa A: pois ceftriaxona não é contraindicada para uso em gestantes.

o
nã
Correta a Alternativa B o uso de quinolonas por gestantes é associado à maior risco de malformação em ossos e em cartilagens.
a
dv
pi
Có
Incorreta a Alternativa C: embora o uso de cloranfenicol no terceiro trimestre esteja relacionado à síndrome do bebê cinzento (toxicidade
que corre pela incapacidade de o recém-nascido conjugar e eliminar a droga), esse antimicrobiano não está relacionado à maior risco de
malformação.
me
Incorreta a Alternativa D: amicacina é contraindicada durante a gestação, devido ao risco de ototoxicidade fetal, e não por risco de lesão
óssea.

MED
(Faculdade de Medicina do ABC – SP 2020) Recentemente, estudos epidemiológicos indicaram maior incidência de alterações vasculares em
pacientes que fizeram uso de fluorquinolonas como antibiótico no tratamento de infecções. Qual alternativa abaixo contempla as principais
alterações?
A) Vasculite primária e oclusão arterial aguda.

B) Ineficácia do tratamento e amputação do membro em tratamento.
C) Isquemia mesentérica e abdome agudo perfurativo.
D) Aneurisma e dissecção de aorta.
COMENTÁRIO
m
As principais alterações vasculares nos pacientes que usaram fluoroquinolonas são aneurisma e dissecção de aorta. Órgãos reguladores,
como Food and Drug Administration (FDA) e European Medicines Agency (EMA), têm divulgado alertas nos últimos anos sobre os riscos em
co
relação aos efeitos adversos dessa classe de antimicrobianos. Também é preocupante seu uso indiscriminado devido à significativa pressão
seletiva exercida por estes antimicrobianos, resultando em seleção de micro-organismos multirresistentes. Sabendo disso, vamos ver as
alternativas:
s.
Incorreta a Alternativa A: vasculite e oclusão arterial não são efeitos adversos típicos de fluoroquinolonas.
Incorreta a Alternativa B: ineficácia do tratamento e amputação do membro em tratamento pode ocorrer com qualquer classe de
antimicrobianos, sendo condições mais relacionadas a distúrbios vasculares do membro acometido ou à necessidade de desbridamento
♥
cirúrgico.
eo
Incorreta a Alternativa C: isquemia mesentérica e abdome agudo perfurativo não são efeitos adversos frequentemente relacionados ao
o
ub
uso de fluoroquinolonas.
ro
id
Correta a Alternativa D embora seja efeito adverso raro, há correlação entre o uso de fluoroquinolonas e aneurisma e dissecção de
é
aorta, sendo possivelmente mais comum em pacientes com fatores de risco predisponentes.
o
nã
a
(Santa Casa da Misericórdia de Limeira – SP 2017) Paciente em tratamento para ITU após 2 semanas do uso do antibiótico desenvolveu uma
dv
pi
ruptura do tendão de aquiles. Qual deve ser o antibiótico que a paciente utilizou?
Có
A) Macrolideo.
B) Penicilina.
me
C) Quinolona.
D) Imidazolico.
COMENTÁRIO
Como acabamos de aprender, a ruptura do tendão de Aquiles é um evento adverso do uso de quinolonas.
Correta a alternativa C

MED
CAPÍTULO
5.0 MACROLÍDEOS
A eritromicina foi o primeiro representante dessa classe. A azitromicina e a claritromicina foram substituindo a eritromicina por serem
mais eficazes no tratamento de algumas infecções, por serem melhor absorvidas por via oral e por terem menos efeitos adversos. Esses são
os motivos pelos quais a eritromicina está em desuso.
São antibióticos que atuam na síntese proteica. Ligam-se à subunidade 50S do ribossomo bacteriano, bloqueando a transpeptidação,
m
a translocação e a saída do polipeptídeo em formação. Podem ser bactericidas ou bacteriostáticas dependendo da concentração da droga e
da densidade do inóculo.
co
Vamos lembrar como é feita a síntese proteica bacteriana? É importante para enterdermos o mecanismo de
ação de diversos antibióticos.
s.
Esse processo é também chamado de tradução, uma vez que começa com uma molécula de RNA que vai
ser “traduzida” em proteínas. Esse processo ocorre no ribossomo que, no caso das bactérias, possuem duas
subunidades: a 30S e a 50S, que juntas formam o ribossomo 70S. É necessária a presença do RNAm e do RNAt.
♥
eo
o
ub
O processo inicia-se com a ligação do RNAm à subunidade 30S do ribossomo bacteriano. Em seguida, o RNAt
ro
liga-se ao à subunidade 50S, levando os aminoácidos referentes à fita de RNAm que está sendo traduzida. Os
aminoácidos são ligados através da reação de transpeptidação.
id
é
o
Nesta ilustração, você já consegue observar a síntese proteica e o local de ação dos macrolídeos:
nã
a
dv
pi
Có
me
Figura 7 - Mecanismo de ação dos macrolídeos. Perceba que eles bloqueiam a formação do polipeptídeo ao ligarem-se à subunidade 50S do ribossomo.

MED
5. 2 FARMACOLOGIA
São antibióticos que têm boa absorção oral, meia-vida longa, boas concentração tecidual e penetração celular. Já a concentração sérica
é baixa e não são usados para tratamento de infecções de corrente sanguínea. No pulmão, tanto a azitromicina quanto a claritromicina têm
concentrações acima do plasma, fazendo com que sejam antibióticos muito bons para tratamento de infecções pulmonares.
5. 3 ESPECTRO DE AÇÃO E INDICAÇÕES
m
São antibióticos de amplo espectro de ação. Também estão indicados nos casos de pacientes alérgicos às penicilinas. Apresentam
atividade contra bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e atípicas. Vamos analisar cada um desses espectros:
co
Gram-positivos: os macrolídeos são ativos contra os pneumococos e outros estreptococos, mas a resistência está
crescente e devemos ter muito cuidado ao usar esses antibióticos em pacientes com infecções pneumocócicas,
principalmente se estiverem graves. Esses antibióticos também podem ter ação contra S. aureus sensível à
s.
meticilina (MSSA), mas não são usados na prática clínica também pela resistência crescente. Além disso, estão
disponíveis outras drogas que fazem um tratamento mais eficaz do MSSA, como a oxacilina e as cefalosporinas
de primeira geração. Não têm ação contra os enterococos.
♥
eo
• Gram-negativos: a azitromicina e a claritromicina têm atividade mais ampla contra os Gram-negativos do que a eritromicina.
o
Exemplos de bactérias sensíveis são as enterobactérias, como Salmonella spp. e Shigella spp. Não têm boa ação contra as outras
ub
enterobactérias, como E. coli, K. pneumoniae e grupo CESPP. Outras bactérias sensíveis são o Campylobacter jejuni, Bordetella
ro
pertussis e Neisseria gonorrhoeae. Elas têm ação contra patógenos respiratórios Gram-negativos, como M. catarrhalis e H.
id
é
influenzae. A azitromicina apresenta uma ação melhor contra H. influenzae em relação à claritromicina. O agente etiológico do
o
cancro mole, Haemophilus ducreyi, também é sensível a esses antibióticos.

nã
• Bactérias atípicas: os macrolídeos têm ação contra as bactérias atípicas, como as relacionadas a pneumonias (ex:. Legionella
a
pneumophila, Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae) e as relacionadas às infecções sexualmente transmissíveis (ex.:
dv
pi
Chlamydia trachomatis). Por conta desse amplo espectro de ação para patógenos respiratórios (pneumococo, Gram-negativos e
Có
atípicos), são boas drogas para tratamento de pneumonias.

• Micobactérias: também são antibióticos usados no tratamento de infecções por micobactérias. Por exemplo, são drogas de
primeira linha para tratamento e profilaxia de infecções pelo Mycobacterium avium complex (MAC), principalmente em pacientes
me
portadores de HIV com linfócitos T-CD4+ < 50 células/mm3.

MED
Vamos agora memorizar todas essas informações? São antibióticos que tratam diversas bactérias, mas devemos lembrar dessa classe
para:
• Tratamento de pneumonia bacteriana, principalmente com o objetivo de cobrir atípicos. Nos casos graves de
pneumonia, devemos associar outro antibiótico com ação contra o pneumococo, já que a resistência dele a essas
drogas está elevada;
• Tratamento de coqueluche, que é causada pela Bordetella pertussis;
• Tratamento de infecções sexualmente transmissíveis, como o linfogranuloma venéreo e uretrites/cervicites
causadas por C. trachomatis, cancro mole causado por Haemophilus ducreyi e donovanose causada por Klebsiella
granulomatis; e
Tratamento de infecções por MAC.
m
•
co
Os efeitos adversos mais frequentes associados aos macrolídeos são os gastrointestinais, como náuseas, vômitos, diarreia e dor
s.
abdominal. Essas drogas estimulam o peristaltismo e podem ser usadas clinicamente para estimular a motilidade gástrica. Também estão
associadas ao prolongamento do intervalo QT, com risco de arritmias, como torsades de pointes.
♥
eo
Para memorizar:
o
ub
Já caiu em prova que a associação de claritromicina com bloqueadores do canal de cálcio aumenta o risco de
ro
hospitalização por insuficiência renal aguda.

id
é
o
nã
CAPÍTULO
a
6.0 TETRACICLINAS
dv
pi
Có
A primeira tetraciclina foi descoberta em 1948 e, desde então, muitos antibióticos dessa classe surgiram. As principais drogas são a
tetraciclina, a doxicilina e a minociclina. Em seguida, para ampliar o espectro de ação desses antibióticos, surgiu uma nova classe de tetraciclinas
me
semissintéticas chamada de glicilciclinas, que é representada pela tigeciclina. Ela foi aprovada para uso clínico em 2005 e apresenta um amplo
espectro de ação para bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbios.
As tetraciclinas são inibidoras da síntese proteica. Elas ligam-se de maneira reversível à subunidade 30S do ribossomo bacteriano numa
posição que bloqueia a ligação do RNAt ao RNAm. Dessa forma, a síntese de proteínas é inibida e elas exercem seu efeito bacteriostático. Olhe
como elas atuam nesta ilustração:

MED
m
co
s.
♥
eo
o
Figura 8 - Mecanismo de ação das tetraciclinas. Perceba que ela bloqueia a ligação do RNAt ao RNAm.
ub
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Como elas agem dentro da célula bacteriana, essa classe tem ação contra bactérias atípicas.
id
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Uma das tetraciclinas, nesse caso a doxiciclina, também atua inibindo a síntese proteica nas mitocôndrias por meio da ligação ao
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ribossomo 70S. Isso a fornece uma cobertura adicional contra vários protozoários, como Plasmodium, agente etiológico da malária.
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6. 2 FARMACOLOGIA
Có
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São antibióticos com boa absorção oral, variando a biodisponibilidade de 77% (tetraciclina) a 95% (doxiciclina).
Distribuem-se amplamente nos tecidos e no líquido pleural, ascítico e sinovial.
A tetraciclina é eliminada pela filtração glomerular. Já a doxiciclina, a minociclina e a tigeciclina são eliminadas
principalmente pelas fezes, portanto, não é necessária a correção da dose para a função renal com essas drogas.
As tetraciclinas atravessam a placenta e acumulam-se no osso e no dente do feto. Dessa forma, elas são
contraindicadas na gestação.

MED
As tetraciclinas são antibióticos de amplo espectro usados para tratamento de diversas infecções. Podem ser divididas por gerações
conforme drogas novas foram surgindo:
• Primeira geração: tetraciclina. Pouco usada atualmente pelos efeitos adversos, pela posologia a cada 6 horas e pela existência de
novos antibióticos da mesma classe com melhor eficácia.
• Segunda geração: doxiciclina e minociclina. Têm boa ação contra estreptococos e estafilococos. Não são indicadas para tratamento
de infecções por enterococos devido à crescente resistência. Tratam infecções por bactérias Gram-negativas, com exceção daquelas
causadas por enterobactérias. Exemplos de infecções que são indicadas: brucelose, bartonelose e riquetsioses. A doxiciclina é
opção terapêutica para tratamento de sífilis, já que apresenta boa ação contra Treponema pallidum. São ativas contra bactérias
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atípicas, assim, podem ser usadas para tratamento de pneumonia e de infecções sexualmente transmissíveis (IST), como aquelas
causadas pela clamídia. A minociclina é agente alternativo para tratamento da hanseníase.
co
A doxiciclina pode ser usada como monoterapia em casos leves ou em associação com os betalactâmicos para
s.
tratamento de pneumonia comunitária, já que tem ação contra as bactérias atípicas.
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• Terceira geração: tigeciclina. Ela tem um espectro de ação bem amplo. Tem ação contra bactérias Gram-positivas, como os
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estreptococos, estafilococos (incluindo o MRSA), enterococos, bactérias Gram-negativas, como as enterobactérias e anaeróbios
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(como B. fragilis). Ela é aprovada para uso nas infecções de pele e partes moles, para infecção intra-abdominal e para pneumonia.
Estudos mostram que a tigeciclina está associada à maior mortalidade no tratamento dessas infecções se comparada a outros
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antibióticos. Por esse motivo, ela só deve ser usada em situações quando outros agentes não estiverem disponíveis.
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Os efeitos adversos mais frequentes associados às tetraciclinas são os gastrointestinais, como náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal
e anorexia.
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A tetraciclina está associada à malformação fetal, logo, está contraindicada na gestação. Também pode
causar descoloração de dentes em crianças com menos de 8 anos. Caso seja necessário e indispensável o uso
de algum antibiótico da classe das tetraciclinas em crianças, a doxiciclina é a recomendada.

MED
CAPÍTULO
7.0 LINCOSAMIDAS
A representante dessa classe é a clindamicina. Ela é usada para tratamento de infecções por bactérias Gram-positivas e anaeróbias.
A clindamicina age ligando-se à subunidade 50S do ribossomo bacteriano. Ela inibe a síntese proteica, interferindo na reação de
transpeptidação. Outros antibióticos, como os macrolídeos e o cloranfenicol, agem na mesma subunidade e podem competir pelo sítio de
ligação.
m
Ela é considerada bacteriostática, mas pode ter efeito bactericida em algumas cepas de estafilococos, estreptococos e B. fragilis.
co
7. 2 FARMACOLOGIA
A clindamicina é bem absorvida por via oral, chegando a uma biodisponibilidade de 90%. Distribui-se
s.
amplamente nos tecidos, mas não atinge nível terapêutico no líquido cefalorraquidiano; portanto, não é utilizada
para tratamento de meningites. Tem boa penetração óssea, sendo bastante usada em alguns casos de osteomielite.
Tem excelente penetração em abscessos, já que é ativamente transportada para leucócitos e macrófagos.
Ela é metabolizada pelo fígado e não necessita de correção de dose no caso de insuficiência renal.
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A clindamicina apresenta ação contra três grupos de micro-organismos:

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• Bactérias Gram-positivas: estafilococos, podendo ter atividade contra o MRSA/CA-MRSA e os estreptococos, incluindo o
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pneumococo. Não tem ação contra os enterococos. Essa cobertura contra bactérias Gram-positivas faz com que ela seja muito boa
dv
pi
para tratamento de infecções de pele e partes moles.

Có
• Anaeróbios: a clindamicina tem ação contra B. fragilis, Clostridium perfringens e outras bactérias anaeróbias Gram-positivas. A
resistência crescente de B. fragilis a esse antibiótico vem limitando seu uso na prática clínica. Em decorrência da sua ação contra
me
anaeróbios Gram-positivos, que ficam principalmente na cavidade oral, ela é frequentemente usada no tratamento de pneumonias
broncoaspirativas.
• Parasitas: a clindamicina é um antimicrobiano que pode ser usado para tratamento de malária e de toxoplasmose devido a sua
ação contra Plasmodium falciparum, P. vivax e Toxoplasma gondii.
No caso de infecção de corrente sanguínea por MRSA, mesmo ele sendo sensível à clindamicina (D-teste negativo),
o tratamento dessas infecções é feito com a vancomicina. Isso já caiu em prova. Não esqueça!

MED
O que é o D-teste?
Existe um tipo de resistência à clindamicina que ocorre de forma

induzida dependendo da exposição aos macrolídeos. Mas o que isso
quer dizer? Que no antibiograma poderia aparecer “sensível” para a
clindamicina, mas na verdade é “resistente”. Para fazer a detecção
dessa resistência, o laboratório faz o D-teste. Esse teste consiste na
inserção do disco da eritromicina próximo ao disco da clindamicina
na placa do antibiograma. As bactérias vão crescer bem perto do
disco da eritromicina, demonstrando que são resistentes a ela. Como
a resistência à clindamicina é induzida pela eritromicina, vai haver
m
um halo de inibição de crescimento ao redor do seu disco, afinal, as
bactérias “são sensíveis”; porém, entre os dois discos, vai ocorrer
co
um achatamento do halo, formando a letra D. Isso ocorre porque a
eritromicina se difunde pelo ágar e induz resistência à clindamicina.
Resumindo, quando o D-teste for positivo, não devemos usar a
clindamicina.
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CAI NA PROVA
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(UERJ – RJ 2019) Recém-nascido de 15 dias de vida é levado à emergência devido a quadro febril associado à rejeição alimentar, queda do
estado geral e choro inconsolável às trocas de fralda. Ao exame físico, apresenta febre de 39,5°C, eritema e dor à mobilização em região
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coxofemoral esquerda e em tíbia esquerda. O hemograma revelou leucocitose e desvio para a esquerda, PCR e VHS elevados; a radiografia
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de membro inferior esquerdo apresentou deslocamento dos planos musculares profundos em metáfises de fêmur e tíbia; hemocultura com
crescimento de colônias de CA-MRSA e D-test negativo. Em relação a esse caso, é correto afirmar que:
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A) o resultado do D-test negativo contraindica a terapêutica com clindamicina

Có
B) a terapêutica oral com sulfametoxazol e trimetoprim é alternativa viável

C) devido ao perfil de sensibilidade, o antibiótico de escolha é a oxacilina
D) a terapêutica com vancomicina é padrão-ouro no tratamento
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COMENTÁRIO
Olha essa questão que cita o D-teste! Vou falar mais adiante, mas já antecipo que o CA-MRSA é uma bactéria que deve ser tratada com
vancomicina, que é a medicação de escolha. Ela pode ser sensível a outros antibióticos, como clindamicina e sulfametoxazol-trimetoprim,
mas, nos casos graves, a primeira escolha deve ser a vancomicina. Dessa forma, a alternativa D é a correta.

MED
Incorreta a Alternativa A: porque o D-teste negativo significa que o CA-MRSA é sensível à clindamicina, logo, ela não está contraindicada.
Incorreta a Alternativa B: porque não devemos iniciar o tratamento de bacteremia com antibiótico oral.
Incorreta a Alternativa C: porque o CA-MRSA é resistente à oxacilina.
Correta a Alternativa D a vancomicina é a droga de escolha para tratamento de infecções graves por CA-MRSA.
A clindamicina é um antibiótico bastante associado à diarreia, incluindo a colite por Clostridioides (antigo Clostridium) difficile. Outros
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efeitos adversos mais comuns são reações alérgicas cutâneas e dor no local da infusão, se usada por via endovenosa.
CAPÍTULO
8.0 GLICOPEPTÍDEOS co
s.
Os glicopeptídeos são antibióticos usados para tratamento de infecções por bactérias Gram-positivas resistentes aos betalactâmicos.
Os representantes dessa classe são a vancomicina e a teicoplanina. A vancomicina é a mais estudada das duas e também é a que mais cai nas
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provas.
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São antibióticos que atuam na parede celular. Ligam-se ao terminal D-ala-D-ala dos precursores da parede celular (N-acetilmurâmico e
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N-acetilglucosamina), bloqueando sua incorporação à cadeia de peptidoglicano. Vamos olhar essa figura para entender melhor:
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Figura 9 - Veja nessa ilustração a formação da cadeia de peptidoglicano. Lembra-se de que os betalactâmicos ligam-se na subunidade TP da PBP? No caso da vancomicina,
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ela liga-se nos dois últimos aminoácidos (os dois círculos azuis) da cadeia de peptidoglicano. Perceba que essas duas classes atuam na mesma reação, mas em locais
diferentes (uma liga-se à enzima e a outra, ao seu substrato).
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CAI NA PROVA
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(UFPR – PR 2019) Paciente feminina de 70 anos é internada por exacerbação infecciosa de DPOC. Ela apresenta melhora gradual e significativa
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ao longo do curso de antibioticoterapia adequada para o foco pulmonar. No entanto, desenvolve múltiplos episódios de diarreia e evolui com
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hipotensão arterial. É transferida para a UTI com diagnóstico de choque séptico por Clostridium difficile. O mecanismo de ação do antibiótico
correto para esse caso de colite pseudomembranosa se dá pela inibição da:
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A) Síntese proteica por ligação à subunidade 30S do ribossoma bacteriano.

B) DNA topoisomerase bacteriana
C) Formação de peptidoglicano na parede celular.
D) Síntese de folato.
E) Síntese proteica por ligação à subunidade 50S do ribossoma bacteriano.

MED
COMENTÁRIO
O tratamento de escolha para colite pseudomembranosa é realizado com vancomicina. Fica fácil responder agora que já sabemos, né?
Não se esqueça: a vancomicina age na parede celular! Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a Alternativa A: os antimicrobianos que atuam na inibição da síntese proteica por ligação à subunidade 30s são as tetraciclinas
e seus derivados (doxiciclina e tigeciclina) e aminoglicosídeos (amicacina, gentamicina, eritromicina, tobramicina).
Incorreta a Alternativa B: pois os antimicrobianos que atuam na DNA topoisomerases são as quinolonas.
Correta a Alternativa C vancomicina, antimicrobiano glicopeptídeo considerado primeira linha para tratamento de colite
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pseudomembranosa, atua inibindo a formação do peptidoglicano na parede celular.
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Incorreta a Alternativa D: pois os antimicrobianos que atuam na síntese do folato são as sulfonamidas e o trimetoprim.
Incorreta a Alternativa E: pois os antimicrobianos que atuam na inibição da síntese proteica por ligação à subunidade 50S são os macrolídeos
(azitromicina, claritromicina e eritromicina), oxazolidinonas (linezolida), cloranfenicol e clindamicina.
s.
8. 2 FARMACOLOGIA
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Distribuem-se em vários tecidos e fluidos corporais. A vancomicina penetra no sistema nervoso central
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(SNC) quando as meninges estão inflamadas, podendo ser usada para tratamento de meningites, ao contrário da
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teicoplanina, que não penetra em SNC.

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Nenhum dos dois antibióticos tem boa absorção oral e são administrados por via endovenosa ou
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intramuscular. A exceção é o uso da vancomicina por via oral para tratamento de colite pseudomembranosa.
São eliminadas por via renal e requerem correção de dose nos pacientes com insuficiência renal.
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São antibióticos ativos somente contra bactérias Gram- aos betalactâmicos, a vancomicina é a droga de escolha para
positivas, como os estafilococos (MRSA), os estreptococos e os tratamento. Ela é indicada para infecções de pele e partes moles,
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enterococos. Assim como os estafilococos, os estreptococos bacteremia e endocardite, meningites, pneumonias e osteomielite
também podem ficar resistentes aos betalactâmicos com a alteração por bactérias Gram-positivas.
do sítio de ação (PBP). Nesses casos, a vancomicina também é a A vancomicina tem ação contra C. difficile e outros anaeróbios
droga de escolha para tratamento. Gram-positivos, por isso, ela é indicada como droga de escolha para
Caso qualquer uma dessas bactérias desenvolvam resistência tratamento da colite pseudomembranosa.

MED
Lembra do espectro de ação que usamos para classificar os antibióticos no início do livro? Os glicopeptídeos
estão no polo de tratamento para bactérias Gram-positivas. E o que isso quer dizer? Que se alguma bactéria
Gram-positiva ficar resistente aos betalactâmicos, mudamos de classe de antibiótico e podemos usar a
vancomicina para tratamento.
CAI NA PROVA
(SES Pernambuco - PE 2016) Um paciente portador de linfoma não Hodgkin desenvolveu infecção do cateter totalmente implantado, com
posterior bacteremia e pneumonia, por Staphylococcus aureus. Evoluiu com agravamento do quadro, necessidade de ventilação mecânica e
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hemodiálise. Sua contagem de leucócitos está normal, mas apresenta plaquetopenia moderada. Qual é a melhor opção de antibioticoterapia
para esse caso?
A) Daptomicina.
B) Teicoplanina.
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C) Linezolida.
D) Vancomicina.
E) Tigeciclina.
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COMENTÁRIO
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Essa é uma excelente questão! Todos os antimicrobianos listados nas alternativas têm ação contra Staphylococcus aureus; a escolha da
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melhor opção terapêutica depende de características específicas de cada medicamento. Vamos analisar cada antibiótico:
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Incorreta a Alternativa A: a daptomicina é um excelente antimicrobiano para tratamento de infecção de corrente sanguínea, mas seu uso
é contraindicado em casos de pneumonia, já que é degradado pelo surfactante pulmonar.
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Incorreta a Alternativa B: a teicoplanina é um antimicrobiano glicopeptídeo que até poderia ser utilizado para esse caso, mas é um
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medicamento menos utilizado (portanto, menos estudado) do que vancomicina. Além disso, a dosagem sérica de teicoplanina não é um
Có
exame frequentemente disponível em hospitais, o que dificulta o ajuste de dose para pacientes em hemodiálise.
Incorreta a Alternativa C: a linezolida é um antimicrobiano que pode causar ou intensificar plaquetopenia, devendo ser evitada nesse
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caso.
Correta a Alternativa D pois a vancomicina é o antimicrobiano mais estudado para tratamento de bacteremia por Staphylococcus
aureus, além de apresentar eficácia no tratamento de pneumonia. Seu uso é possível em pacientes em hemodiálise, uma vez que a
dosagem sérica desse antimicrobiano permite o ajuste adequado da dose.
Incorreta a Alternativa E: a tigeciclina é um antimicrobiano que não atinge níveis séricos elevados, sendo contraindicada para tratamento
de bacteremia.

MED
Preste bem atenção! Os efeitos adversos dessa classe são direta dos mastócitos pela vancomicina.
bem frequentes nas provas de Residência. Outro efeito adverso da vancomicina é a nefrotoxicidade.
Um efeito adverso bem característico da vancomicina é a Ela está associada à vancocinemia acima de 15 mcg/mL, coletada
síndrome do homem vermelho. Ela ocorre após infusão venosa no vale da medicação. A nefrotoxicidade é menos relatada com o
rápida e o paciente apresenta exantema pruriginoso que acomete uso da teicoplanina.
principalmente a face, o pescoço e o tronco. Ela não é uma reação A vancomicina também pode levar à ototoxicidade,
alérgica, já que não é mediada por IgE. Está relacionada à ativação principalmente em idosos.
m
O que é vancocinemia?
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É a dosagem do nível sérico da vancomicina.
Ela deve ser coletada quando sua concentração sérica atingir o nível mais baixo (no vale). Por essa razão, o
melhor momento para a coleta do exame é imediatamente antes da próxima dose do antibiótico. Como temos
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que esperar a vancomicina atingir o steady state (estado de equilíbrio) para fazer o exame, a recomendação
é coletar a vancocinemia antes da 4ª ou da 5ª dose.
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Memorize esses dois efeitos adversos da vancomicina:

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• Nefrotoxicidade; e
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• Síndrome do homem vermelho (dica: “V” de vancomicina e “V” de vermelho).

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CAI NA PROVA
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(UFPR - PR 2017) Está associada à síndrome do homem vermelho, uma reação anafilactoide relacionada à histamina, caracterizada por rubor,
erupção maculopapular difusa e hipotensão. Raramente, parada cardiorrespiratória pode estar associada com infusão endovenosa rápida
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do medicamento. Essas reações geralmente podem ser evitadas pela redução da velocidade de administração da droga. Qual é a droga
mencionada?
A) Meropenem.
B) Ceftriaxona.
C) Metronidazol.
D) Vancomicina.
E) Sulfametoxazol.

MED
COMENTÁRIO
Temos aqui um paciente que apresentou a síndrome do homem vermelho após a infusão de um antibiótico. Qual seria ele? A
vancomicina, como acabamos de aprender! Ela está associada a esse efeito adverso e que pode ser evitada quando a velocidade de infusão
da droga é reduzida.
CAPÍTULO
9.0 LIPOPEPTÍDEOS
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Essas duas classes de antibióticos são usadas para tratamento de infecções por bactérias Gram-positivas. O representante desta classe
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é a daptomicina.
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A daptomicina atua na membrana celular das bactérias Gram-positivas. Causa uma despolarização no potencial da membrana. Ela
não é capaz de penetrar na membrana externa das bactérias Gram-negativas, o que justifica seu espectro de ação.
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Apresenta atividade bactericida e é um antibiótico concentração-dependente.

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9. 2 FARMACOLOGIA
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A daptomicina é um antibiótico com absorção oral muito ruim, portanto, deve ser administrada apenas por via intravenosa. Tem uma
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meia vida de 8 a 9 horas, o que permite dose única diária. Requer correção de dose nos pacientes com insuficiência renal.
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A daptomicina tem ação contra os estafilococos, incluindo MRSA, estreptococos e enterococos. É indicada para tratamento de infecções
causadas por bactérias Gram-positivas, principalmente se resistentes aos outros antibióticos que também tratam essas bactérias, como a
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vancomicina. Ela não deve ser usada em infecções pulmonares, mesmo se forem causadas por bactérias que ela tem ação, afinal, ela é
inativada pelo surfactante. Exemplos de infecções em que podemos usar a daptomicina são: infecções de pele e partes moles, infecções de
corrente sanguínea e endocardite.
Uma informação muito importante cobrada nas provas é a seguinte: a daptomicina não deve ser usada para
tratamento de infecções pulmonares, já que ela é inativada pelo surfactante.

MED
Juntamente com a linezolida, ela é uma das drogas de escolha para tratamento de infecções por VRE (vancomycin-resistant enterococcus,
ou seja, enterococo resistente à vancomicina). Vamos entender isso, que é fundamental!
O que é VRE?
Vamos relembrar um pouco dos enterococos? Eles são cocos Gram-positivos que fazem parte da flora intestinal.
Existem duas espécies mais comuns: E. faecalis e E. faecium. Para você entender o VRE, precisar aprender o seguinte:
Memoriza assim: E. faecalis é “feliz”, ou seja, ele é “do bem”, já que, com frequência, é sensível às penicilinas, como a
penicilina cristalina e as aminopenicilinas. E. faecium é “ruim”, mas por quê? Porque ele é intrinsicamente resistente
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aos betalactâmicos. Ele tem uma PBP que não tem afinidade a essa classe. Mas e agora? Como posso tratar infecções
por essa bactéria? Com algum outro antibiótico de outra classe que trate Gram-positivos, como a vancomicina, que
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é a primeira escolha.
Podemos perceber que o E. faecalis é tratado com penicilinas e o E. faecium com vancomicina.
s.
Imagina agora que esse E. faecium alterou o sítio de ligação da vancomicina. Ou seja, perdemos um dos poucos
antibióticos que ainda tinha ação contra ele. Agora, só restam poucas opções, como a daptomicina e a linezolida.
Agora podemos dizer que ele é um VRE.
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Memorize: VRE não é tratado com vancomicina, mas sim com daptomicina ou linezolida.
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CAI NA PROVA
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(UFPR - PR 2018) Assinale a alternativa que apresenta antibioticoterapia inicial apropriada para bacteremia por Staphylococcus aureus
resistente à meticilina (MRSA) complicada.
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A) Oxacilina.
B) Daptomicina.
C) Sulfametoxazol-trimetoprima.
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D) Clindamicina.
E) Linezolida.
COMENTÁRIO
Você lembra qual o tratamento recomendado para bacteremia por MRSA? Temos algumas opções, como a vancomicina e a daptomicina.
Confere aqui comigo cada alternativa:

MED
Incorreta a Alternativa A: porque foi isolado um Staphylococcus aureus resistente à oxacilina, então, como o próprio nome já diz, não é
apropriado utilizar esse antibiótico para um micro-organismo sabidamente resistente.
Correta a Alternativa B porque a daptomicina é um lipopeptídeo que apresenta atividade contra Staphylococcus aureus resistente
à oxacilina (MRSA) e é considerado, junto aos glicopeptídeos, uma das drogas de escolha para bacteremia por esse agente. Lembre-se de
que ela não é indicada para tratamento de pneumonia, já que é inativada pelo surfactante.
Incorreta a Alternativa C: porque, embora possa ser ativa contra esse agente, o sulfametoxazol-trimetroprim não é droga de escolha
para MRSA. Pode eventualmente ser uma opção para desospitalizar e fazer uma troca para terapia oral, especialmente para MRSA da
comunidade (CA-MRSA), que costuma ter um perfil mais favorável a outras classes não betalactâmicas.
Incorreta a Alternativa D: porque, embora possa ser ativa contra esse agente, a clindamicina não é droga de escolha para MRSA.
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Incorreta a Alternativa E: porque a linezolida é uma droga ativa contra MRSA, mas não é primeira escolha para bacteremia por esse agente.
Isso ocorre devido à alta distribuição tecidual desse antibiótico, o que resulta em uma “baixa concentração” em corrente sanguínea.
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A daptomicina é miotóxica, logo, pode ocorrer elevação da CPK (creatinofosfoquinase) e rabdomiólise.
Outro efeito adverso relatado é o aparecimento de pneumonia eosinofílica.
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CAPÍTULO
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10.0 OXAZOLIDINONAS
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No ano 2000, foi lançada a linezolida, que inaugurou a classe das oxazolidinonas. Em 2019, a tedizolida foi lançada no Brasil, que é
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outra droga dessa classe. O que eu explicarei daqui pra frente vai ser em relação à linezolida, já que a tedizolida é uma droga muito nova e só
é aprovada para tratamento de infecções de pele e partes moles.
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As oxazolidinonas são antibióticos que agem na síntese proteica. Ligam-se à subunidade 50S do ribossomo, na interface com a
subunidade 30S, dessa forma, evitam a formação do ribossomo 70S. São antibióticos bacteriostáticos.
10. 2 FARMACOLOGIA
A grande vantagem da linezolida é que ela está disponível na forma de comprimido. Tem excelente absorção, com uma biodisponibilidade
de 100% pela via oral. Distribui-se amplamente nos tecidos, mas o que chama atenção é que, no sistema nervoso central, ela consegue atingir
concentrações maiores do que no plasma. Por esse motivo, é uma boa opção para tratamento de meningites por germes sensíveis.

MED
Uma vez que se distribui amplamente nos tecidos, sua concentração sérica é baixa. Dessa forma, não é a primeira escolha para
tratamento de infecção de corrente sanguínea.
Sua excreção é predominantemente renal, mas, mesmo assim, não requer ajuste de dose nos pacientes com disfunção renal ou em
diálise. No entanto, como ela é removida pela diálise, recomenda-se que seja administrada após a hemodiálise.
A linezolida é um antibiótico usado para tratamento de tratamento de tuberculose resistente.

infecções por bactérias Gram-positivas. Não está indicada para Ela é indicada para tratamento de infecções de pele e partes
o tratamento de Gram-negativos. Apresenta ação contra os moles e de pneumonias. Não é a primeira escolha para tratamento
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estafilococos, incluindo MRSA, enterococos, inclusive contra o de infecção de corrente sanguínea por conta da sua concentração
VRE e os estreptococos. Além disso, ela também tem ação contra sérica mais baixa.
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Mycobacterium tuberculosis, fazendo parte do esquema de
CAI NA PROVA
s.
(UFCG - PB 2020) As oxazolidinonas são uma classe nova de agentes antimicrobianos sintéticos não relacionadas a outras classes já conhecidas,
sendo bem indicadas nos seguintes casos, EXCETO:
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A) Infecção cutânea complicada por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA).

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B) Pneumonia por Pneumococo resistente à Penicilina.

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C) Infecção por Enterococo resistente à Vancomicina.

D) Infecção pelo Mycobacterium tuberculosis.
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E) Primeira escolha no tratamento de Colite por Clostridium difficile.

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COMENTÁRIO
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A única alternativa que não é uma indicação de uso da linezolida é a Alternativa E. A primeira escolha para tratamento de colite por C.
difficile é a vancomicina.
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Incorreta a alternativa E

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A linezolida deve ser evitada para tratamento de longa desenvolvimento de síndrome serotoninérgica (febre, agitação,
duração devido ao risco de toxicidade hematológica, que pode alteração do estado mental, tremores) nos pacientes que usam
ocorrer com mais de 2 semanas de uso. Pode levar a um quadro de drogas serotoninérgicas.
mielossupressão com pancitopenia. A linezolida pode levar ao desenvolvimento de neuropatia
Ela inibe a monoaminoxidase e está associada ao periférica, neuropatia ótica e acidose lática.
CAPÍTULO
11.0 AMINOGLICOSÍDEOS
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Diversos antibióticos fazem parte da classe dos aminoglicosídeos. Como exemplo, podemos citar gentamicina, amicacina, tobramicina,
estreptomicina, neomicina, espectinomicina e paromomicina. Frequentemente, são tópicos de provas de Residência! Portanto, preste bem
atenção a seguir.
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Os aminoglicosídeos são antibióticos que atuam inibindo síntese proteica. Ligam-se à subunidade 30S do ribossomo bacteriano,
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impossibilitando, dessa forma, os passos iniciais da síntese de proteínas, como a ligação do RNAm e a associação da subunidade 50S do
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ribossomo.
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11. 2 FARMACOLOGIA
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São antibióticos concentração-dependentes, ou seja, necessitam de um pico de concentração elevado (Cmax) para terem melhores
efeitos terapêuticos. Esse é o motivo de eles serem prescritos em dose única diária. Relembre aqui nesta ilustração como os antibióticos
concentração-dependentes atuam:
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Figura 10 − Formas de ação de um antibiótico. Perceba que os macrolídeos precisam de um pico bem elevado com concentrações acima da CIM para atingirem seu efeito
antimicrobiano.
s.
O efeito pós-antibiótico (EPA) também é uma característica forma de pomadas e de colírios.
dos aminoglicosídeos. Mas o que é isso? É quando há uma supressão Atingem concentrações na urina que ultrapassam de 25 a
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do crescimento bacteriano após a excreção da droga. 100 vezes a concentração sérica. Por esse motivo, são boas escolhas
o
Essa classe produz um efeito sinérgico quando é usada em para tratamento de infecções urinárias. Em contrapartida, têm baixa
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combinação com outros antibióticos, como aqueles que atuam na penetração no SNC, nas vias biliares e nas secreções brônquicas.
ro
parede celular (betalactâmicos ou vancomicina). Por esse motivo, Devem ser corrigidos conforme a função renal do paciente.
id
podem ser usados para tratamento de infecções por enterococos. Como são removidos pela diálise, uma dose após a hemodiálise é
é
Não são absorvidos por via oral, logo, precisam ser recomendada.
o
nã
administrados por via endovenosa, intramuscular ou tópica, na

a
dv
pi

Có
Devemos lembrar dos aminoglicosídeos em três situações:

me
• Tratamento de infecções por bactérias Gram-negativas, principalmente aquelas resistentes aos betalactâmicos. Exemplos:
enterobactérias, H. influenzae e não fermentadores (Pseudomonas e Acinetobacter);
• Como droga sinérgica, juntamente com betalactâmicos, para tratamento de infecções por Gram-positivos, como os enterococos.
Como monoterapia, não são indicados para tratamento de infecções por Gram-positivos; e
• Tratamento de tuberculose multirresistente.

MED
Por conta da toxicidade dessa classe, ela é reservada, atualmente, para tratamento de bactérias Gram-negativas
resistentes a outras classes, como os betalactâmicos. Na maioria das infecções, deve ser prescrita em associação com
outra droga, como a polimixina.
Esse é um dos assuntos mais cobrados sobre os aminoglicosídeos. Eles são antibióticos nefrotóxicos, sendo a lesão renal geralmente
reversível, e ototóxicos, levando a um quadro de dano coclear (surdez) ou vestibular que pode ser irreversível. Outro efeito adverso dessa
m
classe, mas que é infrequente, é o bloqueio neuromuscular. Tem mais risco de acometer pacientes que usam concomitantemente outras
co
medicações que interferem na transmissão neuromuscular. A miastenia gravis é uma contraindicação absoluta ao uso dos aminoglicosídeos.
CAI NA PROVA
s.
(Santa Casa da Misericórdia de Barra Mansa – RJ 2018) A surdez pode ser efeito colateral do uso de:
A) Ampicilina.
♥
eo
B) Gentamicina.
o
C) Rifampicina.
ub
D) Cloranfenicol.
ro
E) Imipenem.
id
é
o
COMENTÁRIO
nã
a
A surdez é um efeito colateral bem característico dos aminoglicosídeos. Como a gentamicina é dessa classe, a resposta correta é a
dv
pi
Alternativa B.
Có
me

MED
CAPÍTULO
12.0 POLIMIXINAS
As polimixinas são drogas antigas, descobertas em 1947. Eram usadas para tratamento de infecções por Pseudomonas, até que
surgiram os aminoglicosídeos. Elas caíram em desuso por volta de 1980 devido a sua nefrotoxicidade. Com a emergência de bactérias Gram-
negativas multirresistentes, essas drogas voltaram a ser prescritas por falta de opção de um tratamento melhor. Essa classe é composta por
muitos antibióticos, porém somente a polimixina B e a polimixina E (colistina) têm uso clínico.
m
As polimixinas ligam-se aos fosfolípides e aos lipossacarídeos da membrana externa das bactérias Gram-negativas. Dessa forma,
desestabilizam a membrana, rompendo-a. Além disso, elas podem ligar-se e neutralizar os lipopolissacarídeos (LPS) que ficam na membrana
co
externa e agem como endotoxinas das bactérias Gram-negativas.
12. 2 FARMACOLOGIA
s.
Nenhuma polimixina é absorvida por via oral.
A colistina está disponível na formulação de colistimetato de sódio (CMS). O CMS é uma pró-droga que é
hidrolisada logo após sua administração. São produzidos diversos derivados do CMS e a colistina é um deles. O CMS
♥
eo
é excretado por via renal (por isso, ele é preferido para uso em infecções renais). Distribui-se mal no espaço pleural,
o
ub
parênquima pulmonar, ossos e líquor. Requer correção para função renal.

ro
Não se sabe muito sobre a farmacocinética da polimixina B, mas acredita-se que é semelhante à da colistina,
com baixa penetração nos pulmões, nos ossos, na pleura e no sistema nervoso central. Ela não necessita de ajuste
id
é
de dose nos pacientes com insuficiência renal.

o
nã
a

dv
pi
Có
As polimixinas têm um espectro de ação estreito limitado a bactérias Gram-negativas (afinal, elas atuam na membrana externa, que só
está presente em bactérias Gram-negativas). São usadas quando é necessário tratar infecções por bactérias multirresistentes, como E. coli e
me
K. pneumoniae, produtoras de carbapenemases. Outros germes sensíveis são Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii.
Burkholderia, Serratia marcescens, Proteus, Providencia e Morganella são intrinsicamente resistentes às polimixinas.

MED
O que são as carbapenemases?
Lembra-se de que as bactérias Gram-negativas podem ficar resistentes às cefalosporinas por produção de uma
enzima chamada betalactamase de espectro estendido (ESBL)? A opção de tratamento nesses casos é com os
carbapenêmicos.
Mas e se essa bactéria produzir uma enzima que degrada também os carbapenêmicos? Essa enzima recebe o
nome de carbapenemase. Nesse caso, os betalactâmicos deixam de ser uma opção terapêutica. O que podemos
usar são outras classes de antibióticos que tratam Gram-negativos, como as polimixinas. Elas não devem ser usadas
em monoterapia. A associação com os aminoglicosídeos ou até mesmo com o meropenem é recomendada. Uma
m
opção terapêutica para essas bactérias é o uso da ceftazidima + avibactam, que é uma cefalospirina de terceira
geração, com o avibactam, que é um inibidor da carbapenemase.
co
A polimixina B é a droga de escolha para tratamento da maior parte das infecções, com exceção de infecções do trato urinário, cuja
preferência deve ser pela colistina (atinge níveis elevados na urina).
s.
O tratamento de escolha para bactérias Gram-negativas multidroga resistentes deve ser feito de preferência com:
♥
eo
Ceftazidima + avibactam
o
ou
ub
POLIMIXINA + carbapenêmico (MEROPENEM) e/ou aminoglicosídeo (AMICACINA)

ro
id
é
o
nã
CAI NA PROVA
a
dv
pi
Có
(PUC Sorocaba – SP 2018) Constitui opção terapêutica para o tratamento de infecções causadas por bactérias Gram-negativas multi-drogas
resistentes à seguinte combinação:
me
A) Linezolida + Meropenem
B) Vancomicina + Ceftazidima
C) Polimixina B + Meropenem
D) Amicacina + Daptomicina

MED
COMENTÁRIO
Vamos atrás de uma associação de antibióticos que tratem bactérias Gram-negativas multirresistentes.
Incorreta a alternativa A : pois linezolida é um antibiótico sem ação contra Gram-negativos; é eficaz contra Staphylococcus spp. (incluindo
aqueles resistentes à oxacilina) e Enterococcus spp. (incluindo os resistentes à vancomicina).
Incorreta a alternativa B: a vancomicina é um antibiótico sem ação contra Gram-negativos e sua principal indicação é para o tratamento
de Staphylococcus spp. resistentes à oxacilina (MRSA). Ceftazidima é uma cefalosporina de terceira geração cuja principal indicação é o
tratamento de Pseudomonas aeruginosa, mas costuma ser ineficaz quando esse micro-organismo é multirresistente.
Correta a alternativa C bactérias Gram-negativas multidroga resistentes devem ser tratadas com dois antibióticos de classes
m
diferentes, sendo que um deles deve ser preferivelmente a polimixina. Ao analisar as alternativas, temos a Alternativa C, que sugere o uso
de polimixina com meropenem. Essa é a resposta correta.
co
Incorreta a Alternativa D: pois a daptomicina é um antibiótico sem ação contra Gram-negativos; é eficaz contra Staphylococcus spp.
(incluindo aqueles resistentes à oxacilina) e Enterococcus spp. (incluindo os resistentes à vancomicina).
s.
♥
eo
As polimixinas são nefrotóxicas e neurotóxicas. Estão associadas a quadros de parestesias, tonturas, fraqueza, confusão mental, ataxia
o
ub
e bloqueio neuromuscular, que pode levar à apneia.

ro
id
é
CAPÍTULO
o
nã
13.0 AGENTES USADOS PARA INFECÇÕES URINÁRIAS

a
dv
pi
Có
A nitrofurantoína e a fosfomicina são consideradas agentes de primeira linha para tratamento de cistite
devido suas propriedades farmacológicas. Elas atingem uma concentração terapêutica somente na urina e
não são eficazes para tratamento de infecções em outros locais, incluindo o rim.
me

MED
13. 1 NITROFURANTOÍNA
A nitrofurantoína é um antibiótico bactericida que tem vários A nitrofurantoína não atinge concentração sérica significativa,
mecanismos de ação, como lesão no DNA bacteriano, inibição da não sendo eficaz para tratamento de nenhuma outra infecção
síntese proteica e até interferência no ciclo de Krebs. Como ela age sistêmica, com exceção da cistite. Também pode ser usada para
em diversos locais, a resistência à nitrofurantoína é incomum. profilaxia de infecção urinária de repetição.
Ela tem atividade principalmente contra E. coli (incluindo Pode levar a alguns efeitos adversos, como reações
a produtora de ESBL), que é a principal bactéria a causar cistite. pulmonares (pneumonia, tosse seca, dispneia, infiltrado pulmonar
Proteus, Serratia e Pseudomonas são intrinsicamente resistentes e fibrose pulmonar crônica), náuseas, vômitos, reações alérgicas
a ela. Pode até ter ação contra os enterococos (Gram-positivos), cutâneas, hepatite medicamentosa, neuropatia periférica e anemia
mas não é usada como droga de escolha para tratar cistite por essas hemolítica em pacientes com deficiência de G6PD.
m
bactérias.
CAI NA PROVA
co
s.
(PUC - PR 2017) Gestante de 26 semanas traz urocultura com contagem de colônias indicando Proteus mirabilis. O antibiograma deverá
mostrar resistência a:
A) Nitrofurantoína.
♥
B) Norfloxacino.
eo
Cefazolina.
o
C)
ub
D) Fosfomicina.
ro
E) Amoxicilina-clavulanato.
id
é
COMENTÁRIO
o
nã
a
Questão difícil. Ela requer o conhecimento da resistência intrínseca do Proteus à nitrofurantoína. Logo, a Alternativa A é a correta. A
dv
pi
nitrofurantoína é um antibiótico que o Proteus é intrinsicamente resistente.

Có
me

MED
13. 2 FOSFOMICINA
A fosfomicina é um antibiótico que atua inibindo a síntese Está disponível no Brasil somente como sachê para
da parede celular em uma etapa diferente de onde atuam os administração via oral em dose única. Assim como a nitrofurantoína,
betalactâmicos. sua única indicação é para tratamento de cistite. Ela é uma droga
Tem atividade contra E. coli e Klebsiella, inclusive contra as segura e pode ser usada na gestação.
produtoras de ESBL. Tem atividade in vitro contra os enterococos, Pode levar a efeitos adversos, como náuseas, diarreia,
mas não é a droga de escolha para tratamento de cistite por essas vaginite e cefaleia.
bactérias.
m
CAPÍTULO
14.0 OUTROS ANTIMICROBIANOS
co
Vou ensinar aqui os pontos principais de outros antibióticos que são cobrados nas provas.
s.
14. 1 METRONIDAZOL
O metronidazol é um antibiótico usado para tratamento usado para tratamento de abscessos cerebrais. Um outro ponto
♥
de bactérias anaeróbias, tanto Gram-positivas quanto Gram- importante sobre a farmacologia desse antibiótico é que ele não é
eo
negativas. Ele também tem ação contra protozoários, como nefrotóxico (já caiu em prova).
o
ub
Trichomonas vaginalis e Entamoeba histolytica. Como apresenta De efeitos adversos, o paciente pode apresentar sintomas
ro
atividade bactericida contra B. fragilis e C. difficile, bactérias gastrointestinais, como náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal e
id
anaeróbias que colonizam nosso intestino, é um antibiótico muito gosto metálico na boca. Também pode levar a quadros neurológicos,
é
usado para tratamento de infecções intra-abdominais e colite como convulsões, vertigem, encefalopatia e neuropatia periférica.
o
nã
pseudomembranosa. Durante o uso da medicação, o paciente não deve ingerir bebidas

Tem uma absorção excelente e sua biodisponibilidade alcoólicas pelo risco de reação tipo dissulfiram (dissulfiram-like),
a
dv
pi
chega a até 100%. Ao contrário da clindamicina, que também tem a qual se caracteriza por um quadro de dor abdominal, cefaleia,
Có
ação contra bactérias anaeróbias, ele penetra no SNC e pode ser vômitos e rubor.
me
Lembre-se do metronidazol no tratamento de infecções intra-abdominais, já que ele cobre anaeróbios,

incluindo B. fragilis.

MED
14. 2 SULFONAMIDAS
As sulfas são antibióticos antigos com amplo espectro de bacteriano, interferindo na síntese do ácido fólico. O trimetoprim
ação contra bactérias, fungos e protozoários. Os representantes é um outro antibiótico que também atua na síntese do ácido
mais importantes dessa classe são o sulfametoxazol e a sulfadiazina. fólico, mas em outro local da reação. Ele é feito em associação
Aqui, vamos focar no sulfametoxazol-trimetoprim, também com o sulfametoxazol, levando a um efeito sinérgico que resulta
chamado de cotrimoxazol, já que a sulfadizina só é usada para numa redução de nucleotídeos bacterianos. Olhe este esquema do
tratamento de toxoplasmose. mecanismo de ação para você entender melhor:
São antibióticos bacteriostáticos que inibem o crescimento
m
Sulfonamidas Trimetoprim
Ácido Ácido
PABA Di-hidrofólico Tetra-hidrofólico
Sulfonamina do ácido
tetra-hidropteróico
co Di-hidrofolato
redutase
s.
Purinas
Outros DNA
Precursores
♥
eo
o
Figura 11 - Perceba que as sulfonamidas bloqueiam a formação do ácido di-hidrofólico, enquanto o trimetoprim bloqueia a formação do ácido tetra-hidrofólico.
ub
ro
As sulfonamidas têm ação contra diversas bactérias, como Possuem efeitos adversos, como náuseas, vômitos, diarreia
id
é
as Gram-positivas, as Gram-negativas, contra fungos, como e reações de hipersensibilidade. Reações mais graves, como
o
Pneumocystis jirovecii, e contra protozoários, como Toxoplasma pancitopenia, podem acontecer principalmente nos casos de uso
nã
gondii. Por conta desse amplo espectro de ação, elas podem ser prolongado da medicação. Insuficiência renal e hipercalemia são
a
usadas para tratamento de diversas infecções, a exemplo: infecções

dv
outros efeitos bem descritos. É teratogênico e não deve ser usado

pi
do trato urinário, sinusites, gastroenterite bacteriana, infecção de na gestação pelo risco de defeitos no tubo neural.
Có
pele e partes moles, pneumocistose e toxoplasmose.

me
CAI NA PROVA
(Hospital Memorial Arthur Ramos – AL 2016) Em se tratando de antimicrobiano, assinale a alternativa INCORRETA.
A) Cefalosporina de segunda geração, capacidade de penetração pela barreira hemato encefálica.

B) Cotrimoxazol, potencial lesão do tubo neural na organogênese.
C) Penicilinas potencialmente teratogênicas.
D) Aminoglicosídeo potencializa lesão de placa neural por curare.

MED
COMENTÁRIO
Essa questão aborda diversos conhecimentos já abordados ao longo do livro. Vamos analisar:
Correta a Alternativa A: pois a cefuroxima (cefalosporina de segunda geração) apresenta capacidade de penetração pela barreira
hematoencefálica quando há inflamação em meninges, podendo ser utilizada para tratamento de meningites (embora seja pouco indicada
para esse fim na prática clínica).
Correta a Alternativa B: pois, como você acabou de ver, ele é teratogênico e pode causar lesão no tubo neural.
Incorreta a Alternativa C pois penicilinas não são teratogênicas e são consideradas seguras para uso em gestantes.
m
Correta a Alternativa D: bloqueio neuromuscular é um efeito adverso raro, mas grave, que pode ser causado por aminoglicosídeos. Esse
efeito adverso é mais comum em indivíduos com doenças ou em uso de medicamentos que interferem na transmissão neuromuscular.
14. 3 CLORANFENICOL
co
s.
O cloranfenicol é um antibiótico antigo, sendo usado muito pouco usado atualmente devido aos seus efeitos adversos,
clinicamente desde 1949. Ele atua inibindo a síntese proteica. como a síndrome do bebê cinzento, se usado no terceiro trimestre
Liga-se de maneira reversível à subunidade 50S do ribossomo da gestação. Essa síndrome se caracteriza pela presença de cianose,
bacteriano. de distensão abdominal, de colapso vasomotor e de óbito. Parece
♥
eo
Apresenta um amplo espectro de ação, sendo ativo contra estar associada a níveis séricos elevados. Outro efeito adverso é a
o
ub
bactérias Gram-positivas, Gram-negativas, anaeróbias e atípicas. É anemia aplástica.

ro
id
é
o
nã
Lembre-se de que o cloranfenicol está associado à síndrome do bebê cinzento.

a
dv
pi
Có
14. 4 RIFAMPICINA
me
A rifampicina é um antibiótico da classe das rifamicinas, pirazinamida + etambutol). Além disso, pode ser indicada para
juntamente com a rifabutina e a rifapentina. Ela é usada para tratamento de infecções por S. aureus, principalmente quando há
tratamento de infecções por micobactérias, como a tuberculose, a presença de próteses, já que a rifampicina é um antibiótico que
fazendo parte do esquema RIPE (rifampicina + isoniazida + tem a capacidade de penetrar em biofilmes.

MED
O que é biofilme?
São comunidades de bactérias que ficam envoltas por substâncias que elas mesmas produzem. Dessa forma, há
uma barreira para a penetração de antibióticos. Os biofilmes aderem-se principalmente a próteses e a dispositivos
médicos.
Para facilitar o entendimento, vamos fazer a seguinte analogia: o biofilme é como um condomínio fechado no
qual as bactérias vivem e que é cercado por muros com entrada controlada de visitantes. Assim fica difícil entrar
lá, não é? Não é todo antibiótico que consegue. A rifampicina, para tratamento de infecções por Gram-positivos,
e as fluoroquinolonas, para infecções por Gram-negativos, são umas das poucas opções que conseguem uma boa
m
penetração nessas comunidades.
co
Vou citar aqui alguns exemplos de infecções que envolvem biofilme: endocardite em válvula protética e infecções articulares e ósseas
associados a próteses.
A rifampicina não deve ser usada em monoterapia. A taxa de desenvolvimento de resistência bacteriana é elevada, logo, deve ser usada
sempre em associação com outra droga. A exceção é somente para a profilaxia de meningites pelo meningococo e por H. influenzae.
s.
Para você aprender, lembre-se da rifampicina em três situações:
• Tratamento de tuberculose;
♥
• Tratamento de infecções associadas a próteses/implantes; e

eo
Profilaxia de meningite meningocócica e por H. influenzae (essa é a única indicação que a rifampicina pode ser usada em
o
•
ub
monoterapia).
ro
id
é
CAI NA PROVA
o
nã
(SUS – SP 2020) O tratamento de endocardite infecciosa em prótese valvar, causada por S. aureus, requer uma associação de drogas, sendo
a
dv
pi
essencial, por sua habilidade única de matar estafilococos aderentes a próteses, a utilização de
Có
A) linezolida.
B) sulfametoxazol-trimetoprim.
me
C) rifampicina.
D) teicoplanina.
E) ciprofloxacina.
COMENTÁRIO
Olha só como essa questão pergunta exatamente o que acabamos de aprender! Nas infecções com próteses, a rifampicina é um
antibiótico essencial, já que é o melhor que consegue penetrar em biofilme.
Correta a alternativa C

MED
(Santa Casa da Misericórdia de SP – SP 2018) Para o tratamento de infecção relacionada à prótese de quadril por Staphylococcus aureus
resistente à oxacilina em um paciente de 55 anos de idade, são os antibióticos que mais bem se concentram no biofilme o (a):
A) Cefepima e a tetraciclina.
B) Rifampicina e a daptomicina.
C) Ciprofloxacina e a teicoplanina.
D) Vancomicina e a ciprofloxacina.
E) Rifampicina e a clindamicina.
COMENTÁRIO
m
A rifampicina deve ser feita sempre em associação com outra droga para tratamento de infecções relacionadas a próteses articulares.
No último guideline da Infectious Diseases Society of America, de 2012, a primeira escolha é a vancomicina com rifampicina. A daptomicina
co
estaria indicada como droga alternativa no lugar da vancomicina. Como não há combinação de vancomicina + rifampicina, devemos indicar o
uso da daptomicina + rifampicina.
s.
14. 5 MUPIROCINA
♥
eo
o
ub
A mupirocina é um antibiótico tópico com ação contra os estreptococos e os estafilococos, incluindo o MRSA. Atua inibindo a síntese
ro
proteica bacteriana. Atualmente, é usada para descolonizar pacientes com MRSA, devendo ser aplicada na mucosa nasal.
id
é
o
14. 6 BACITRACINA
nã
a
A bacitracina é um antibiótico que só está disponível na formulação para uso tópico. Apresenta atividade contra bactérias Gram-positivas,
dv
pi
como S. aureus. Age na síntese da parede celular, mas em um local diferente daquele em que agem os betalactâmicos e os glicopeptídeos.
Có
14. 7 ÁCIDO FUSÍDICO

me
Esse antibiótico atua na síntese proteica e tem ação contra bactérias Gram-positivas. Ele está disponível como creme tópico para
tratamento de infecções de pele por S. aureus, como o impetigo.

MED
CAPÍTULO
15.0 MECANISMOS DE RESISTÊNCIA

Ao longo do livro, fui apresentando algumas bactérias com resistência a alguns antibióticos para você aprender sobre a utilidade e
a indicação de algumas classes. Para sistematizarmos o aprendizado, vamos agora aprender como uma bactéria pode ficar resistente aos
antibióticos. Existem quatro mecanismos principais:
• Através da alteração do sítio de ligação;

• Inativação do antibiótico por enzimas;
• Perda de porinas, que são proteínas que ficam na membrana externa de bactérias Gram-negativas, pelas quais o antibiótico entra
na célula; e
m
• Presença de bombas de efluxo.
co
O uso indiscriminado de antibióticos é o fator de pressão responsável pelo aparecimento de bactérias multirresistentes. Vamos agora
entender mais sobre cada um desses mecanismos.
s.
15. 1 ALTERAÇÃO DO SÍTIO DE LIGAÇÃO
Esse é o principal mecanismo de resistência das bactérias Gram-positivas. Ele ocorre quando a bactéria modifica o local em que o
♥
antibiótico se liga. Dessa forma, não consegue exercer seu efeito inibitório ou bactericida. Durante a leitura, já falei de mecanismos desse tipo
eo
o
em algumas bactérias. Vamos lembrar?

ub
ro
• Estafilococos: alguns deles, como o MRSA, alteraram suas PBP’s, sítio de ligação dos betalactâmicos, para a PBP2A. Dessa forma,
id
eles ficaram resistentes a todos os betalactâmicos, com exceção da ceftarolina, que consiste em uma cefalosporina que consegue
é
se ligar à PBP2A. A droga de escolha para tratar infecções por esse agente é a vancomicina.
o
nã
• Enterococos: das duas espécies principais, E. faecium, que é o enterococo “do mal”, alterou suas PBP’s para a PBP5. Dessa maneira,
eles ficaram resistentes a todos os betalactâmicos, sendo a droga de escolha para tratamento dessas bactérias a vancomicina. As
a
dv
pi
duas espécies de enterococos (E. faecalis e E. faecium) também podem alterar o sítio de ligação da vancomicina e ficar resistentes
Có
a ela. Nesse caso, as opções terapêuticas são a linezolida e a daptomicina.

• Estreptococos: também podem ficar resistentes aos betalactâmicos por alteração de suas PBP’s. Dessa forma, todas as drogas
desta classe perdem a ação contra os estreptococos. Como opção de tratamento, a vancomicina é o antibiótico de escolha. No
me
Brasil, não é frequente o encontro de estreptococos resistentes às penicilinas, enquanto já é mais frequente nos Estados Unidos.
Por esse motivo, alguns guidelines americanos recomendam o uso de vancomicina para tratamento empírico de algumas infecções.
Por exemplo, nos quadros de meningites do Brasil, a recomendação de tratamento empírico é com ceftriaxona. Nos EUA, é com
ceftriaxona e vancomicina.
Perceba que estamos aqui falando de bactérias Gram-positivas, logo, caso elas desenvolvam resistência aos betalactâmicos, devemos
usar antibióticos que estejam no polo de tratamento das bactérias Gram-positivas (lembra-se da escala de tratamento de bactérias
com base no Gram? Falei bem no início do livro).

MED
CAI NA PROVA
(Santa Casa da Misericórdia de São Paulo - SP 2020) Um menino de três anos de idade, previamente saudável, apresenta lesão dolorosa
eritematosa, com 3 cm de diâmetro, em coxa direita, que começou a drenar secreção purulenta espontaneamente. Não teve febre e está em
bom estado geral. Na cultura da secreção, houve crescimento de Staphylococcus aureus resistente à oxacilina. O pai tem história de infecções
de pele recorrentes por Staphylococcus aureus resistente à oxacilina. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta
o mecanismo de resistência à oxacilina e a outros beta-lactâmicos.
A) mutação das proteínas ligadoras de penicilina (PBPs)

B) produção de betalactamase
C) diminuição da permeabilidade da membrana
m
D) bomba de efluxo
co
E) mutação dos ribossomos
COMENTÁRIO
s.
Olha só como esse assunto cai na prova. Agora que você já sabe fica fácil, né? O mecanismo de resistência do MRSA é causado pela
produção da proteína ligadora de penicilina (Penicicllin Binding Protein - PBP) 2A, que tem baixa afinidade aos betalactâmicos, com exceção
da ceftarolina (cefalosporina de 5ª geração).
♥
eo
o
ub
ro
id
é
15. 2 INATIVAÇÃO ENZIMÁTICA

o
nã
Esse é o principal mecanismo de resistência das bactérias que inativam somente as penicilinas. Já as cefalosporinases,
a
dv
pi
Gram-negativas. Ocorre quando a bactéria codifica enzimas que como a ESBL, inativam as penicilinas e as cefalosporinas. As
Có
degradam o antibiótico. Dessa forma, eles não conseguem agir. carbapenemases, como a KPC, inativam todos os betalactâmicos.
As enzimas mais importantes são as betalactamases, as quais Isso não é uma regra, mas irá ajudar você a entender bastante
podem inativar todos ou alguns betalactâmicos. Como exemplo de sobre a escolha do tratamento para algumas infecções. Só para
me
betalactamases, podemos citar as penicilinases, as cefalosporinases você não confundir: a KPC é o nome de uma carbapenemase, mas,
e as carbapenemases. na prática, também pode ser usada para denominar a bactéria
Uma dica que vou dar é a seguinte: penicilinases são enzimas “Klebsiella produtora de carbapenemase”.

MED
As betalactamases são divididas por grupos baseados em sua estrutura molecular:
• Grupo A: são enzimas que possuem o aminoácido serina no seu sítio ativo. Exemplos: a KPC, que é uma carbapenemase, e a ESBL,
que é uma cefalosporinase;
• Grupo B: possuem zinco no seu sítio ativo, portanto, são chamadas de metalobetalactamases. Exemplos: NDM e SPM. Ambas são
carbapenemases;
• Grupo C: possuem o aminoácido serina no seu sítio ativo. Exemplos: a AMP-C, que é uma cefalosporinase; e
• Grupo D: também possuem a serina no seu sítio ativo. Exemplos: a OXA-48, que é uma carbapenemase.
A produção de enzimas por bactérias Gram-positivas não é tão comum como nas bactérias Gram-negativas, mas pode sim ocorrer. Um
exemplo, que até já aprendemos aqui no livro, é a produção da penicilinase por S. aureus. Foi dessa forma que esse micro-organismo ficou
m
resistente às penicilinas.
co
CAI NA PROVA
(PUC Sorocaba - SP 2018) A resistência bacteriana constitui enorme problema na atualidade. As enzimas geradoras de resistência no caso
s.
das bactérias denominadas KPC são:
A) Metalolactamases
♥
B) Carbapenemases
eo
C) Betalactamases de espectro ampliado

o
ub
D) Bombas de efluxo
ro
id
COMENTÁRIO
é
o
nã
Como acabamos de ver, as KPC’s são carbapenemases do grupo A da classificação de Ambler.

a
dv
pi
Có
me
15. 3 PERDA DE PORINAS
Na membrana externa de bactérias Gram-negativas, existe uma proteína que forma um canal. É denominada de porina, pela qual o
antibiótico entra na célula. Algumas bactérias “do mal”, como a Pseudomonas, limitam a produção dessas porinas. Como consequência, o
antibiótico não consegue entrar na célula para agir.

MED
15. 4 BOMBA DE EFLUXO
Esse mecanismo de resistência também ocorre nas bactérias Gram-negativas. O antibiótico penetra na célula, geralmente pela porina,
mas ele é ativamente bombeado para o meio externo em seguida.
1 5 .5 IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO DAS BACTÉRIAS RESISTENTES
Vamos relembrar aqui as bactérias resistentes mais comuns e cobradas nas provas? Além disso, você sabe identificar e tratar essas
bactérias? Aprenda isso agora comigo.
Assim que há o crescimento de uma bactéria em alguma cultura, após alguns dias, o laboratório de microbiologia libera o TSA (teste
m
de sensibilidade aos antimicrobianos) ou antibiograma, que é uma relação de antibióticos ao qual a bactéria isolada é sensível e resistente.
Exemplo:
co
ANTIBIOGRAMA
CIPROFLOXACINA ≥8R
CLINDAMICINA ≥8R
s.
ERITROMICINA ≥8R
GENTAMICINA ≥ 16 R
LINEZOLIDA 2S
MOXIFLOXACINA 4R
Staphylococcus aureus
OXACILINA ≤ 0,25 S
♥
eo
PENICILINA ≥ 0,5 R
o
RIFAMPICINA ≥ 32 R
ub
SULFA + TRIMETHOPRIM ≥ 320 R

ro
TEICOPLANINA ≤ 0,5 S
TIGECICLINA ≤ 0,12 S
id
é
VANCOMICINA 1S
o
Figura 12 − Exemplo de um antibiograma evidenciando um MSSA. Perceba a sensibilidade à oxacilina. Os números que
nã
acompanham cada antibiótico é o CIM/MIC de cada um deles.

a
dv
pi
Ao analisar esse teste, você precisa basicamente saber se uma bactéria é sensível ou resistente a um antibiótico. Não fique prestando
Có
atenção ao CIM/MIC. Foque somente no que é sensível ou resistente. Já vi muita gente escolhendo um antibiótico com base no “menor
CIM/MIC”, mas já fica a dica: NUNCA compare a CIM/MIC de um antibiótico com o outro. Deixe essa interpretação dos números para o
especialista, já que isso não é cobrado em prova.
me

MED
Fiz esta tabela com as bactérias resistentes que você precisa saber. Perceba que coloquei uma coluna com a dica para identificar essas
bactérias no antibiograma:
Mecanismo de Dica de identificação

Bactéria Resistência Opções terapêuticas
resistência no antibiograma
• Oxacilina – droga
Resistência às Produção de enzima de escolha Sensibilidade à
MSSA
penicilinas chamada penicilinase • Cefalosporina de oxacilina
1ª geração
• Vancomicina –
m
droga de escolha
• Daptomicina
co
Alteração do sítio (exceto para
Resistência à meticilina de ligação aos pneumonia)
MRSA Resistência à oxacilina
/ oxacilina betalactâmicos • Linezolida
(produção da PBP2A) • Ceftarolina (único
s.
betalactâmico que
tem ação contra o
MRSA)
♥
Resistência à vancomi- Alteração do sítio de Daptomicina Resistência à

eo
•
VRE
ligação da vancomicina Linezolida
o
cina • vancomicina
ub
• Carbapenêmicos –
ro
drogas de escolha
Resistência às Resistência às
id
é
• Piperacilina-
Gram-negativo penicilinas, às Produção de enzima penicilinas, às
o
tazobactam em
produtor de ESBL cefalosporinas e aos chamada ESBL cefalosporinas e ao
nã
alguns casos se
monobactâmicos aztreonam
houver sensibili-
a
dv
pi
dade documentada
Có
• Ceftazidima-
Resistência às
Gram-negativo Produção de avibactam
Resistência aos penicilinas, às
enzima chamada Polimixina +
me
produtor de •
betalactâmicos cefalosporinas e a
carbapenemase carbapenemase meropenem e/ou
todos carbapenêmicos
amicacina

MED
CAPÍTULO
16.0 RESUMOS
16. 1 MAPA VISUAL DO ESPECTRO DE AÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS
Este é um mapa muito legal que fiz inspirado em um semelhante que pode ser encontrado no site www.pharmacyjoe.com.
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

MED
16. 2 MECANISMOS DE AÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
Agem na parede Agem na membrana Agem na síntese Agem na síntese do

Classe Agem no DNA
a
celular celular proteica ácido fólico

dv
pi
Betalactâmicos ✔
Có
Quinolonas ✔
Macrolídeos ✔
✔
me
Tetraciclinas
Lincosaminas ✔
Glicopeptídeos ✔
Lipopeptídeos ✔
Oxazolidinonas ✔
Polimixina ✔
Aminoglicosídeos ✔
Rifamicinas ✔
Sulfas ✔

MED
16. 4 ANTIBIÓTICOS QUE TÊM AÇÃO CONTRA PSEUDOMONAS
Classe Antibióticos
• Penicilinas: piperacilina-tazobactam
• Cefalosporinas: ceftazidime, cefepime, ceftazidime-avibactam e ceftolozane-tazobactam
Betalactâmicos
• Carbapenêmicos: meropenem e imipenem
• Monobactâmicos: aztreonam
• Ciprofloxacino
Quinolonas
• Levofloxacino
m
• Amicacina
Aminoglicosídeos
• Gentamicina
co
• Polimixina B
Polimixinas
• Colistina
s.
Dos antibióticos que têm ação contra Pseudomonas, somente o ciprofloxacino e o levofloxacino estão
disponíveis por via oral.
♥
eo
o
ub
ro
16. 5 ANTIBIÓTICOS QUE TÊM AÇÃO CONTRA ENTEROCOCOS

id
é
o
Classe Antibióticos
nã
Betalactâmicos
Penicilinas: penicilina G, ampicilina, amoxicilina e piperacilina
a
•
dv
(se for E. faecalis)

pi
Có
• Vancomicina
Glicopeptídeos
• Teicoplanina
me
Lipopeptídeos • Daptomicina
• Linezolida
Oxazolidinonas
• Tedizolida
Aminoglicosídeos (so-
mente se usados em • Amicacina
associação com outros • Gentamicina
agentes)

MED
CAPÍTULO
17.0 PRINCÍPIOS DA TERAPIA ANTIMICROBIANA

Para finalizar nossa jornada pelo aprendizado dos como resfriados, gripes ou bronquites. Precisamos ter muita
antibióticos, nada mais adequado do que aprender a prescrevê-los cautela ao prescrever um antibiótico e somente iniciar na suspeita
corretamente, não é mesmo? de um quadro infeccioso. Quando um paciente apresenta, por
Ao contrário de diversas outras classes de medicações, exemplo, um pico febril isolado, se ele estiver estável, recomenda-
os antibióticos são drogas que agem contra seres vivos, como se observar sua evolução. Se a febre persistir, devemos iniciar uma
bactérias e fungos. Por conta disso, não tratam infecções virais, investigação do foco infeccioso.
m
17. 1 ESCOLHENDO UM ANTIBIÓTICO
co
De acordo com Holubar, M. e colaboradores (1), para uma prescrição empírica inicial adequada, devemos seguir alguns passos:
• Coletar culturas antes da administração do antibiótico. Dessa forma, aumentamos a chance de isolar um
s.
agente etiológico para poder direcionar o tratamento e evitamos resultados falso-negativos;
• Escolher um regime antimicrobiano apropriado. Após a coleta das culturas, devemos levar em consideração:
♥
eo
• A gravidade da doença e o sítio infeccioso. É importante ter um foco suspeito de infecção para podermos pensar qual
o
o melhor antibiótico para o caso. Por exemplo: é uma suspeita de meningite? Pneumonia? Infecção intra-abdominal?
ub
Infecção de pele e partes moles? A localização correta dos focos infecciosos ajuda bastante, pois sugere quais agentes
ro
etiológicos podem estar envolvidos. Caso o foco não esteja claro, devemos solicitar exames pra sua investigação, como a
id
é
radiografia de tórax, exame de urina I (EAS ou sumário de urina), urocultura, hemoculturas, etc. Essas culturas devem ser
o
coletadas antes do início do antibiótico para evitar resultados falso-negativos;

nã
• Os patógenos mais prováveis. Naquele sítio infeccioso, é mais frequente encontrar bactérias Gram-positivas? Gram-
a
negativas? Germes atípicos? Há risco de infecção fúngica ou micobacteriana? Temos que pensar em um tratamento mais
dv
pi
direcionado, dependendo de qual o agente mais envolvido;

Có
• Risco de resistência aos antibióticos. É importante pesquisar sobre colonizações prévias por patógenos multirresistentes,
uso recente de antibióticos, internação hospitalar prévia e uso de cateteres vasculares. Já tem alguns anos que o Brasil
me
restringiu a venda de antibióticos, o que ajuda a diminuir a resistência a essas drogas;

• Fatores do hospedeiro. O paciente deve ser questionado sobre ter alguma contraindicação ao uso de antibiótico (como
alergias) e sobre ter alguma condição imunossupressora que eleve o risco de infecções oportunistas. É muito importante
saber se o paciente tem HIV ou alguma outra imunodeficiência, se ele é transplantado, se usa anticorpos monoclonais
(como rituximab ou tocilizumab), se usa algum outro imunossupressor ou se usa corticosteroides. Essa informação vai
influenciar diretamente no espectro de ação dos antibióticos escolhidos;

MED
• Determinar a dose adequada e a rota de administração. Todos nós temos que lembrar de corrigir a dose do antibiótico para a função
renal ou hepática e para o peso do paciente, se for necessário. Além disso, se for possível, preferir a via oral de administração; e
• Iniciar a terapia antimicrobiana o mais rápido possível.
17. 2 AJUSTANDO O ESQUEMA
Alguns dias após iniciar o esquema empírico, já podemos ter os resultados disponíveis das culturas. Com isso, devemos proceder ao
ajuste do esquema de antibiótico: suspender o esquema empírico e iniciar o esquema direcionado. O tratamento pode ser descalonado ou
escalonado, a depender das culturas. Se, com o tempo, for evidenciado que o paciente não apresenta infecção, os antibióticos devem ser
suspensos.
m
17. 3 PROGRAMANDO O TEMPO DE TRATAMENTO
co
Após definir o antibiótico para tratamento da infecção do paciente, devemos programar seu uso pelo tempo mínimo e mais eficaz
possível. Algumas infecções podem ser tratadas por menos tempo e com a mesma eficácia de tratamentos prolongados. Por exemplo, de
acordo com Spellberg, B. (2), trago nesta tabela algumas infecções em que o curso de tratamento mais curto foi equivalente em eficácia ao
s.
mais longo:
Classe Tratamento curto Tratamento longo

♥
eo
Pneumonia adquirida na comunidade 3 a 5 dias 7 a 10 dias

o
ub
Pneumonia hospitalar Menos de 8 dias 10 a 15 dias

ro
Pielonefrite 5 a 7 dias 10 a 14 dias

5 a 6 dias
id
Celulite 10 dias
é
Osteomielite crônica 42 dias (6 semanas) 84 dias (12 semanas)

o
nã
a
17. 4 MONITORAMENTO FARMACOCINÉTICO

dv
pi
Có
Após escolher, direcionar e programar o tratamento, devemos monitorar a farmacocinética (PK) do

antibiótico usado.
me
Mas o que é farmacocinética? É o estudo do “movimento” ou do “caminho” que a droga faz, desde a entrada
no organismo até sua “saída” (excreção). Os parâmetros avaliados na farmacocinética são: absorção, distribuição,
metabolismo e excreção. Na prática clínica, essa avaliação é feita com a dosagem do nível sérico do antibiótico
no vale (valor sérico mais baixo) ou no pico (valor mais alto) de concentração, a depender da medicação avaliada.
Um exemplo desse monitoramento farmacocinético é a dosagem da vancocinemia, que nada mais é do que
a mensuração do nível sérico da vancomicina. Lembra-se de que expliquei no capítulo dos glicopeptídeos? Toda
vez que a vancomicina for prescrita, a vancocinemia deve ser solicitada, pois ajuda a avaliar se sua concentração
está no nível terapêutico ou acima (concentração tóxica).

MED
Os aminoglicosídeos também devem ser monitorados. Esta última é o estudo dos efeitos da droga no organismo, do seu
A diferença em relação à vancomicina, que é dosada no vale, é mecanismo de ação, dos efeitos terapêuticos e dos efeitos tóxicos.
que eles devem ser dosados no pico de concentração (de 30 a 45 Ao seguir todas essas recomendações de boas práticas de
minutos após o término da infusão do antibiótico). prescrição de antibióticos, você vai conseguir aprender e responder
Não confunda farmacocinética com farmacodinâmica (PD). às questões que podem cair sobre o tema.
CAI NA PROVA
(Hospital de Olhos Aparecida - GO 2018) Os antimicrobianos correspondem a uma classe de fármacos que é consumida frequentemente
em hospitais e na comunidade. Entretanto, são os únicos agentes farmacológicos que não afetam somente aos pacientes que os utilizam,
m
mas também interferem de forma significativa no ambiente hospitalar por alteração da ecologia microbiana. O conhecimento dos princípios
gerais que norteiam o uso de antimicrobianos, assim como das propriedades e características básicas dos antimicrobianos disponíveis, são
co
essenciais para uma escolha terapêutica adequada. Está ADEQUADO
A) que através dos conhecimentos de farmacocinética e das características do microrganismo frente ao antimicrobiano é possível adequar
posologia, via de administração e intervalo entre cada dose, visando melhorar o resultado terapêutico e, ao mesmo tempo, reduzir a
s.
probabilidade de desenvolver efeitos tóxicos potenciais.
B) para que o antimicrobiano exerça sua atividade, primeiramente deverá atingir concentração ideal no local da infecção, ser incapaz de
atravessar, de forma passiva ou ativa, a parede celular, apresentar afinidade pelo sítio de ligação no interior da bactéria e permanecer
tempo suficiente para exercer seu efeito inibitório.
♥
eo
C) que a farmacocinética estuda a atuação do antimicrobiano no exterior do organismo a partir dos parâmetros de velocidade de absorção,
o
ub
distribuição e eliminação da droga e de seus metabólitos.

ro
D) que após a administração de dose padronizada de um antimicrobiano, sua concentração plasmática aumenta rapidamente até atingir a
concentração sérica máxima; depois disso, na medida em que se distribui entre os tecidos e é eliminado ou metabolizado, sua concentração
id
é
no sangue vai diminuindo progressivamente até se tornar efetiva.

o
nã
COMENTÁRIO
a
dv
pi
Có
Questão legal para revisarmos o que estudamos até agora.
Correta a Alternativa A a escolha do antimicrobiano adequado para tratamento de uma infecção depende do conhecimento de
me
farmacocinética da droga (administração, absorção, distribuição, eliminação) e do micro-organismo envolvido.
Incorreta a Alternativa B: para que o antimicrobiano exerça sua atividade, deverá, inicialmente, atingir concentração ideal no local da
infecção, ser capaz (e não incapaz) de atravessar (de forma passiva ou ativa) a parede celular, apresentar afinidade pelo sítio de ligação no
interior da bactéria e permanecer tempo suficiente para exercer seu efeito inibitório.
Incorreta a Alternativa C: a farmacocinética estuda a atuação do antimicrobiano no interior (e não no exterior) do organismo a partir dos
parâmetros de velocidade de absorção, de distribuição e de eliminação da droga e de seus metabólitos.
Incorreta a Alternativa D: após a administração de dose padronizada de um antimicrobiano, sua concentração plasmática aumenta
rapidamente até atingir a concentração sérica máxima; depois disso, na medida em que se distribui entre os tecidos e é eliminado ou
metabolizado, sua concentração no sangue vai diminuindo progressivamente até se tornar inefetiva (e não efetiva).
MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
Resolva questões pelo computador
m
Copie o link abaixo e cole no seu navegador
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co
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♥
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o
nã
Aponte a câmera do seu celular para

o QR Code abaixo e acesse o app
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dv
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Có
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Baixe na Google Play Baixe na App Store
Baixe o app Estratégia MED

Aponte a câmera do seu celular para o
QR Code ou busque na sua loja de apps.

MED
CAPÍTULO
19.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. HOLUBAR, M.; DERESINSKI, S. Antimicrobial stewardship in hospital settings. UpToDate. Last updated: Apr 02, 2019.
2. SPELLBERG, B. The new antibiotic mantra – “Shorter is Better”. JAMA Intern. Med. 2016 September 01; 176(9)
3. GOODMAN & GILMAN. The farmacological basis of therapeutics. 13. ed. Mc Graw Hill. 2018.
4. MANDELL, DOUGLAS & BENNETT’S. Principles and practice of infectious diseases. 8. ed. Elsevier. 2015
5. LETOURNEAU, A. Penicillin, antistaphylococcal penicillins, and broad-spectrum penicillins. UpToDate. Last updated: Jul 01, 2019.
6. LETOURNEAU, A. Beta-lactam antibiotics: Mechanisms of action and resistance and adverse effects. UpToDate. Last updated: Jul 01, 2019.
7. LETOURNEAU, A. Combination beta-lactamase inhibitors, carbapenems, and monobactams. UpToDate. Last updated: Jul 01, 2019.
8. LETOURNEAU, A . Cephalosporins. UpToDate. Last updated: Nov 26, 2019.
m
9. Munoz-Price S. Extended-spectrum beta-lactamases. UpToDate. Last updated: Jul 01, 2019.
10.Hooper D. Fluoroquinolones. UpToDate. Last updated: Jul 18, 2019.
co
11.BYRON MAY, D. Tetracyclines. UpToDate. Last updated: Mar 10, 2019.
12.GRAZIANI, A. L. Azithromycin and clarithromycin. UpToDate. Last updated: Fev 04, 2020.
13.DREW, R., SAKOULAS, G. Vancomycin: Parenteral dosing, monitoring, and adverse effects in adults. UpToDate. Last updated: Sep 18, 2019.
14.BYRON MAY, D. Trimethoprim-sulfamethoxazole: An overview. UpToDate. Last updated: Jan 09, 2020.
s.
15.JOHNSON, M. Clindamycin: An overview. UpToDate. Last updated: Aug 13, 2018.
16.MACLAREN, G.; Spelman, D. Polymyxins: an overview. UpToDate. Last updated: Apr 16, 2020.
17.DREW, R. Aminoglycosides. UpToDate. Last updated: Jul 19, 2018.
♥
eo
18.DEL POZO, J. L. Biofilm-related disease. Expert Review of Anti-infective Therapy. 2017.

o
19.ASHLEY, E. D.; PERFECT, J. R. Pharmacology of azoles. UpToDate. Last updated: Feb 06, 2020.
ub
20.LEWIS, R E. Pharmacology of echinocandins. UpToDate. Last updated: Jan 17, 2020.

ro
21.DREW, R. Pharmacology of amphotericin B. UpToDate. Last updated: Sep 18, 2019.

id
é
22.ROSSI, F.; ANDREAZZI, B. Resistência bacteriana. Interpretando o antibiograma. Atheneu. 2005.

o
23.HOLUBAR M.; DERESINSKI, S. Antimicrobial stewardship in hospital settings. UpToDate. Last updated: Apr 02, 2019.
nã
a
dv
pi
Có
me

MED
CAPÍTULO
20.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS
IMAGENS:
• Figura 1 – Os dois principais grupos de bactérias.

• Figura 2 – Parede celular de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas.
• Figura 3 − Estrutura química dos betalactâmicos.
• Figura 4 − Mecanismo de ação dos betalactâmicos.
• Figura 5 − CIM.
m
• Figura 6 − Gráfico demonstrando as formas de ação de um antibiótico.
• Figura 7 - Mecanismo de ação dos macrolídeos.
co
• Figura 8 - Mecanismo de ação da tetraciclina.
• Figura 9 - Formação da cadeia de peptidoglicano.
• Figura 10 − Formas de ação de um antibiótico.
• Figura 11 - Bloqueio da formação do ácido di-hidrofólico e do trimetoprim do ácido tetra-hidrofólico pelas sulfonamidas.
s.
• Figura 12 − Exemplo de um antibiograma evidenciando um MSSA.
♥
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CAPÍTULO
21.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ufa, chegamos ao final deste livro! Lembre-se de revisar o assunto e fazer mais questões. Tenho certeza de que você será bem-
sucedido(a) nessa jornada.
Faça agora uma pausa para descansar, mas não se esqueça de ampliar seu aprendizado e aumentar suas chances de aprovação com a
leitura das outras matérias.
Recomendo seguir o Estratégia MED (@estrategiamed) no Instagram, o meu perfil @draclarissacerqueira e dos outros professores.
Dessa forma, você vai manter-se atualizado(a) sobre todas as novidades referentes à Residência Médica.
Lembre-se de que estou à disposição para tirar dúvidas no fórum de dúvidas.
Abraços,
m
Clarissa Cerqueira.
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à sua disposição no nosso fórum para tirar suas dúvidas de estudo

e o apoiando para conquistar sua aprovação.

Meu nome é Clarissa, sou médica Infectologista e, ao

contrário de muita gente, eu não tinha intenção de prestar vestibular

para Medicina. Eu não me sentia capaz de enfrentar a concorrência.

Escolhi prestar vestibular para Nutrição e fui surpreendida com

a minha conquista do segundo lugar entre os aprovados. Ao

ao programa de Microbiologia e logo me encantei pelo assunto.

Naquele momento, percebi que queria aprender mais sobre o

vez, para Medicina. Fui novamente surpreendida pelo resultado:

A minha história de especialista inicia-se com a Residência

Um período de muito aprendizado e de autoconhecimento, no • Espectro de ação microbiana;

de reconhecimento nacional e internacional. Durante a • Mecanismos de ação dos antibióticos;

em Infecção em Imunodeprimidos, e curso de pós-graduação

/estrategiamed Estratégia MED

Tópicos frequentes sobre antimicrobianos Percentual

Mecanismos de resistência bacteriana aos antibióticos 23%

Indicações para uso clínico 17%

Espectro de ação dos antibióticos 13%

Mecanismos de ação dos antibióticos 10%

Classificação dos antibióticos e seus representantes

Uso racional dos antimicrobianos 3%

1.0 CLASSIFICAÇÃO BACTERIANA 9

2.0 CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS 15

EFEITOS ADVERSOS DOS BETALACTÂMICOS 34

4 .3 ESPECTRO DE AÇÃO E INDICAÇÃO CLÍNICA 36

5 .3 ESPECTRO DE AÇÃO E INDICAÇÕES 43

Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 5

6 .3 ESPECTRO DE AÇÃO E INDICAÇÕES 46

8 .3 ESPECTRO DE AÇÃO E INDICAÇÕES 51

9 .3 ESPECTRO DE AÇÃO E INDICAÇÕES 54

1 0 .3 ESPECTRO DE AÇÃO E INDICAÇÕES 57

Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 6

1 1 .3 ESPECTRO DE AÇÃO E INDICAÇÕES 59

1 2 .3 ESPECTRO DE AÇÃO E INDICAÇÕES 61

13.0 AGENTES USADOS PARA INFECÇÕES URINÁRIAS 63

14.0 OUTROS ANTIMICROBIANOS 65

15.0 MECANISMOS DE RESISTÊNCIA 70

1 5 .1 ALTERAÇÃO DO SÍTIO DE LIGAÇÃO 70

1 5 .5 IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO DAS BACTÉRIAS RESISTENTES 73

Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 7

1 6 .2 MECANISMOS DE AÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS 76

1 6 .4 ANTIBIÓTICOS QUE TÊM AÇÃO CONTRA PSEUDOMONAS 77

1 6 .5 ANTIBIÓTICOS QUE TÊM AÇÃO CONTRA ENTEROCOCOS 77

17.0 PRINCÍPIOS DA TERAPIA ANTIMICROBIANA 78

18.0 LISTA DE QUESTÕES 81

Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 8

1.0 CLASSIFICAÇÃO BACTERIANA

Figura 1 – Os dois principais grupos de bactérias.

Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 9

Figura 2 – Parede celular de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas.

Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 10

Faz parte da microbiota da cavidade oral e pode

É uma causa frequente de pneumonias e

Grupo A: Está associado à faringite bacteriana e a infecções

S. agalactie causar doenças no recém-nascido.

Grupo D: Pode causar endocardite nos pacientes com

Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 11

Diplococos Gram-negativos = gonococo (na uretrite/cervicite) ou

meningococo (na meningite).

a presença de diplococos gram negativos intracelulares. O agente etiológico provável é:

Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 12