LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN DAN

KAJIAN HUKUM ADMINISTRASI NEGARA
Jl. Dr. Mr. Teuku Haji Muhammad Hasan, Kec. Darul Imarah, Aceh Besar, 23352
Telp. (0651)8010900, Fax. (0651)7552568,
Email: aceh.lan.go.id; Email: puslatbang.khan@lan.go.id

Nomor : 368/PLB.1.4/PDP.07.1 Aceh Besar, 22 September 2023 M

Sifat : Biasa 06 Rabiul Awwal 1445 H
Lampiran : 1 (Satu) Eks
Hal : Penugasan Mentor Peserta PKP
Angkatan I Tahun 2023
Yth. Kepala BPSDM Hukum dan Hak Asasi Manusia
di
Depok
Dengan hormat disampaikan bahwa peserta Pelatihan Kepemimpinan
Pengawas (PKP) Angkatan I Tahun 2023 terhitung dari tanggal 13 September s.d. 14
November 2023 sedang melaksanakan tahap off campuss untuk
mengimplementasikan Aksi Perubahan dan Pengembangan Potensi Diri di instansi
masing-masing. Terkait perihal tersebut berkenan Bapak/Ibu menugaskan mentor
masing-masing peserta untuk:

1. Memberikan bimbingan kepada peserta PKP selama off campus (rincian tugas
terlampir);
2. Memberikan dukungan keberlanjutan Aksi Perubahan kepada peserta PKP
(formulir terlampir);
3. Menghadiri Seminar Implementasi Aksi Perubahan Kualitas Pelayanan Publik
peserta PKP pada tanggal:

Hari/Tanggal : Kamis, 16 November 2023;

Waktu : 08.00 WIB s.d. Selesai (jadwal terlampir);
Tempat : Kampus Puslatbang KHAN LAN RI, Aceh Besar.

Untuk informasi dan komunikasi lebih lanjut dapat menghubungi Sekretariat

Pelatihan dan Pengembangan Puslatbang KHAN (HP. 0852-6129-6592).
Sebagai bentuk komitmen dalam mewujudkan pelayanan yang berintegritas, jika
terdapat penyimpangan atau pelanggaran kode etik oleh pegawai kami saat menerima
layananmohon melaporkan ke alamat https://bit.ly/pokatkhan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Plt. Kepala Puslatbang KHAN LAN RI,

Said Fadhil
Tembusan:
1. Deputi Bidang Kebijakan Pengembangan Kompetensi ASN LAN RI;
2. Deputi Bidang Penyelenggaraan Pengembangan Kompetensi LAN RI;
3. Mentor Peserta.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat
Nomor : 368/PLB.1.4/PDP.07.1
Tanggal : 22 September 2023

Tugas Mentor berdasarkan Keputusan Kepala LAN Nomor 2/K.1/PDP.07/2023

tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelatihan Struktural Kepemimpinan:

1. Memberikan persetujuan dalam penetapan isu;

2. Menyepakati timeline penyelesaian kegiatan yang akan dilaksanakan;
3. Memberikan dukungan penuh kepada Peserta dalam melaksanakan kegiatan-
kegiatan;
4. Memberikan bimbingan dalam melaksanakan kegiatan-kegiatan;
5. Sebagai inspirator dalam melakukan kegiatan-kegiatan penyelesaian isu;
6. Memberikan bimbingan lanjutan apabila peserta bimbingan ditunda
kelulusannya;
7. Mendorong peserta untuk menghasilkan aksi/proyek perubahan sesuai dengan
kerangka evaluasi;
8. Mendorong peserta memaksimalkan untuk berpikir kreatif, visioner, dan
memastikan manfaat dan dampak aksi/proyek perubahan yang terukur;
9. Melakukan pemetaan sikap perilaku kepemimpinan peserta pelatihan dan
memberikan feedback;
10. Menyepakati hasil pemetaan sikap perilaku kepemimpinan dan strategi
pengembangan potensi diri;
11. Melakukan monitoring pelaksanaan pengembangan potensi diri peserta
pelatihan;
12. Melakukan penilaian pengembangan potensi diri peserta pelatihan.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN

1. Peserta Pelatihan

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Instansi :

Adalah peserta Pelatihan Kepemimpinan Pengawas Angkatan I Tahun 2023 di Pusat

Pelatihan dan Pengembangan dan Kajian Hukum Administrasi Negara – Lembaga
Administrasi Negara.

2. Pejabat Pembina Kepegawaian

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Instansi :

3. Aksi Perubahan peserta Pelatihan Kepemimpinan Pengawas Angkatan I Tahun

2023 merupakan produk pembelajaran individual yang menjadi salah satu
indikator pencapaian hasil pelatihan. Proyek Perubahan ini akan
diimplementasikan di instansi kami dalam milestone jangka menengah yaitu pada
…….. dan jangka panjang pada …….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan segala konsekuensinya.

…(diisi dengan kota dan tanggal)… Mengetahui,

(ditandatangani Pejabat Pembina

Kepegawaian/Pejabat yg ditunjuk)
(ditandatangani ybs)
(…………………………….) (…………………………….)
(diisi dengan nama jelas) (diisi dengan nama jelas)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 JADWAL SEMINAR AKSI PERUBAHAN PELAYANAN PUBLIK
PELATIHAN KEPEMIMPINAN PENGAWAS ANGKATAN I TAHUN 2023
KAMIS, 16 NOVEMBER 2023

KELOMPOK 1

Coach : Dra. Arfah Salwah, M.Si

Penguji : Drs. Yudi Suseno, Bc.IP., S.Pd., M.Si

NO WAKTU NDH NAMA UNIT KERJA MENTOR JABATAN MENTOR

Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Plt. Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas

1 08.00 - 08.45 1 Zul Ramlan, S.H. Rusli, S.H
Lhoksukon IIB Lhoksukon

Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas Kepala Lembaga Pemasyarakatan Narkotika

2 08.45 - 09.30 2 Idris, S.H. Herman Anwar, Amd. I.P., S.H
IIB Langsa Kelas IIB Langsa

Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB

3 09.30 - 10.15 4 Rico Sonatha, S.T. Fathorrosi, A.Md.I.P., Sos., M.Si.
Blangkejeren Blangkejeren

10.15 - 10.30 ISTIRAHAT

Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB

4 10.30 - 11.15 8 Edy Yanta Saputra Batubara, S.H. Lapas Kelas IIB Blangpidie Akhmad Widodo, Bc.Ip., S.Sos.
Blangpidie

5 11.15 - 12.00 39 Ade Musvira, S.T., M.H. Kanwil Kemenkumham Riau Nurhayati, S., SH Kepala Bagian Umum

Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB

6 12.00 - 12.45 6 Syafrizal, A.M.K. Lapas Kelas IIB Kualasimpang Atmawijaya, S.H
Kualasimpang

12.45 - 13.45 ISTIRAHAT

7 13.45 - 14.30 36 Mirsahwal, S.H. Kanwil Kemenkumham Riau Dean Satria, SH, MH Kepala Bidang Pelayanan Hukum

Hara Nova Hotmaida Simanjuntak,

8 14.30 - 15.15 34 Kanwil Kemenkumham Jambi Arif Sumarsono Bc.IP, S.Pd.,M.H Plt. Kepala Bidang Pelayanan Hukum
S.H.

9 15.15 - 16.00 33 Lusia Simanjuntak SH Kanwil Kemenkumham Riau M. Farhan Nizar, SH., MH Kepala Bidang Hukum

16.00 - 16.30 ISTIRAHAT

10 16.30 - 17.15 14 Fachryan, A.Md.Im., S.H., M.P.A. Kantor Imigrasi Kelas II TPI Sabang Lutfi, S.E., M.M. Kepala Kantor Imigrasi Kelas II TPI Sabang
 JADWAL SEMINAR AKSI PERUBAHAN PELAYANAN PUBLIK
PELATIHAN KEPEMIMPINAN PENGAWAS ANGKATAN I TAHUN 2023
KAMIS, 16 NOVEMBER 2023

KELOMPOK 2

Coach : Dra. Santi Melvita, M.Pd

Penguji : Said Fadhil, S.IP., MM

NO WAKTU NDH NAMA UNIT KERJA MENTOR JABATAN MENTOR

Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB

1 08.00 - 08.45 21 Irwan Dani, S.H. Fathorrosi, A.Md.I.P., Sos., M.Si.
Blangkejeren Blangkejeren

Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB

2 08.45 - 09.30 5 Sayed Misran, S.H. Akhmad Widodo, Bc.Ip., S.Sos.
Blangpidie Blangpidie

Abas Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB

3 09.30 - 10.15 3 Handri Maswar, S.H., M.H. Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Bireuen
Ruchandar,.A.Md.I.P,.S.Sos,.M.A.P Bireuen

10.15 - 10.30 ISTIRAHAT

Kepala Kantor Imigrasi Kelas II TPI

4 10.30 - 11.15 7 Ramli Lahay, S.H. Kantor Imigrasi Kelas II TPI Lhokseumawe Usman, S.E., M.H.
Lhokseumawe

Kepala Kantor Imigrasi kelas II Non TPI

5 11.15 - 12.00 11 Teuku Fausa Febrian, S.Kom. Kantor Imigrasi Kelas II Non TPI Meulaboh Fauzi, S.H
Meulaboh

Lembaga Pemasyarakatan Perempuan Kelas Kepala Lembaga Pemasyarakatan

6 12.00 - 12.45 38 Silviwanti, S.Psi. Desi Andriyani, Amd.IP, SH, M.Si
IIA Pekanbaru Perempuan Kelas IIA Pekanbaru

12.45 - 13.45 ISTIRAHAT

7 13.45 - 14.30 10 Ridhuwan Wiharja W.P, S.H. Kantor Imigrasi Kelas II TPI Sabang Lutfi, S.E., M.M. Kepala Kantor Imigrasi Kelas II TPI Sabang

8 14.30 - 15.15 24 Dewi Sri Wahyuni, SP, MH Kanwil Kemenkumham Riau Dean Satria, SH, MH Kepala Bidang Pelayanan Hukum

9 15.15 - 16.00 35 Solihan, S.H.I., M.H.I. Kanwil Kemenkumham Jambi Arif Sumarsono Bc.IP, S.Pd.,M.H Plt. Kepala Bidang Pelayanan Hukum
 JADWAL SEMINAR AKSI PERUBAHAN PELAYANAN PUBLIK
PELATIHAN KEPEMIMPINAN PENGAWAS ANGKATAN I TAHUN 2023
KAMIS, 16 NOVEMBER 2023

KELOMPOK 3

Coach : Drs. Nurdin Yunus, ST., SH., MM

Penguji : Edy Saputra, SH., MH

NO WAKTU NDH NAMA UNIT KERJA MENTOR JABATAN MENTOR

1 08.00 - 08.45 9 Fitriani A, S.Pi. Lapas Perempuan Kelas IIB Sigli Muhidfuddin, S.H Plt. Kepala Lapas Perempuan Kelas IIB Sigli

Wiwid Feryanto Rahadian, Kepala Lembaga Pembinaan Khusus Anak

2 08.45 - 09.30 13 Nazaryadi, Skm. , S.H., M.H. Lapas Kelas III Sinabang
A.Md.I.P., S.H. Kelas II Banda Aceh

Kepala Kantor Imigrasi Kelas II TPI

3 09.30 - 10.15 12 Izhar Rizki, S.H. Kantor Imigrasi Kelas II TPI Lhokseumawe Usman, S.E., M.H.
Lhokseumawe

10.15 - 10.30 ISTIRAHAT

Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB

4 10.30 - 11.15 15 Ferri Irawan, S.H. Lapas Kelas IIB Kutacane Chandra Wiharto, A.Md.I.P.,S.Sos
Kutacane

5 11.15 - 12.00 16 Fadhlan Hasanul, S.H. Lapas Kelas IIB Langsa Sujatmiko, A.Md.I.P., S.I.P., M.Si. Kepala Lapas Kelas IIB Langsa

Kepala Kantor Imigrasi Kelas I TPI

6 12.00 - 12.45 31 Deni Harianto Amd. Im.,SH., M.Si Kantor Imigrasi Kelas I TPI Pekanbaru Syahrioma Delavino, S.Sos., M.H.
Pekanbaru

12.45 - 13.45 ISTIRAHAT

7 13.45 - 14.30 29 Efa Susanti, S.I.P., M.H. Kanwil Kemenkumham Riau M. Farhan Nizar, SH., MH Kepala Bidang Hukum

Kepala Kantor Imigrasi kelas II Non TPI

8 14.30 - 15.15 18 Agus, S.S., M.H. Kantor Imigrasi Kelas II Non TPI Meulaboh Fauzi, S.H
Meulaboh

Muhammad Haekal, A.Md.Im.,

9 15.15 - 16.00 17 Kantor Imigrasi Kelas II TPI Langsa Novan Indriyanto, S.H.,M.M Kepala Kantor Imigrasi Kelas II TPI Langsa
S.H., M.Si.

16.00 - 16.30 ISTIRAHAT

Lembaga Pembinaan Khusus Anak Klas II Kepala Lembaga Pembinaan Khusus Anak
10 16.30 - 17.15 26 Agus Sujianto, S.Sos., M.Si. Sugiyanto, S.H., M.H.
Pekanbaru Klas II Pekanbaru
 JADWAL SEMINAR AKSI PERUBAHAN PELAYANAN PUBLIK
PELATIHAN KEPEMIMPINAN PENGAWAS ANGKATAN I TAHUN 2023
KAMIS, 16 NOVEMBER 2023

KELOMPOK 4

Coach : Ir. Faizal Adriansyah, M.Si

Penguji : Zulkarnain, ST., M.Si

NO WAKTU NDH NAMA UNIT KERJA MENTOR JABATAN MENTOR

1 08.00 - 08.45 19 Zulfadli, S.P. Lapas Kelas IIB Idi Irhamuddin, A.Md.IP., S.H., M.H. Kepala Lapas Kelas IIB Idi

Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB

2 08.45 - 09.30 23 Ganda Fernandy, A.Md.P., S.E. Lapas Kelas IIB Meulaboh Indra Gunawan, S.H
Meulaboh

Panogu Hot Dihatoguan

3 09.30 - 10.15 25 R. Ungky Permanadireja, S.E Rumah Detensi Imigrasi Pekanbaru Kepala Rumah Detensi Imigrasi Pekanbaru
Sitanggang, A.Md.Im., S.H., M.H.

10.15 - 10.30 ISTIRAHAT

4 10.30 - 11.15 27 Nano Sumarno, S.H. Kantor Imigrasi Kelas II TPI Siak Budi Darmawan, S.E. Kepala Kantor Imigrasi Kelas II TPI Siak

5 11.15 - 12.00 28 Unandar Hamonangan, S.H., M.H. Lapas Narkotika Kelas IIB Rumbai Sugiharto, Bc.IP., S.Sos. Kepala Lapas Narkotika Kelas IIB Rumbai

Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA

6 12.00 - 12.45 32 Ismadi, A.Md.I.P. S.Sos, M.M. Sapto Winarno, Bc.IP, SH, MH
Pekanbaru Pekanbaru

12.45 - 13.45 ISTIRAHAT

Darma Kurniawan, A.Md.Im., S.E.,

7 13.45 - 14.30 22 Kantor Imigrasi Kelas II TPI Langsa Novan Indriyanto, S.H.,M.M Kepala kantor Imigrasi Kelas II TPI Langsa
M.M.

Lembaga Pembinaan Khusus Anak Klas II Kepala Lembaga Pembinaan Khusus Anak
8 14.30 - 15.15 30 Muhammad Anwar, S.Si Sugiyanto, S.H., M.H.
Pekanbaru Klas II Pekanbaru

Erwin Saleh Siregar, A.Md. IP.,

9 15.15 - 16.00 37 Boy Fernandes, A.Md.P., S.Sos Rumah Tahanan Negara Kelas I Pekanbaru Kepala Rumah Tahanan Negara
S.H., M.H

16.00 - 16.30 ISTIRAHAT

Kepala Kantor Imigrasi kelas II Non TPI

10 16.30 - 17.15 20 Ruchdiyan Hutama, S.H. Kantor Imigrasi Kelas II Non TPI Meulaboh Fauzi, S.H
Meulaboh