BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

TAHUN 2023
PUSKESMAS DULUKAPA

Dengan ini menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa dalam rangka pemusnahan Dokumen Rekam Medis yang nonaktif terhitung sejak
pasien terakhir berobat, telah dibentuk Tim Pemusnahan Dokumen Rekam medis yang
mempunyai tugas untuk melaksanakan retensi dan pemusnahan Dokumen Rekam Medis
sebagaimana sesuai dengan kebijakan dan ketentuan yang berlaku.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan Dokumen Rekam Medis tersebut mengacu pada Permenkes
Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis dan SK Kepala Puskesmas
Nomor .......................................... tentang retensi dan pemusnahan rekam medis.

Atas dasar tersebut diatas, Tim Pemusnahan Dokumen Rekam Medis Puskesmas Karangan telah
melakukan pemusnahan dokumen rekam medis nonaktif yang berusia 2 tahun atau lebih
terhitung sejak tanggal pasien terakhir berobat. Jumlah dokumen rekam medis yang
dimusnahkan sebanyak ........................ dokumen rekam medis.
1. PELAKSANAAN
Hari : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..
Waktu : ……………………………..
Lokasi : ………………………….

2. TIM RETENSI DAN PEMUSNAHAN

a. Pelindung : ……………………………..
b. Ketua : ……………………………..
c. Sekretaris : ……………………………..
d. Pelaksana : ……………………………..

3. TATA CARA
Tata cara retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis sesuai dengan kebijakan dan
prosedur (SOP retensi dan SOP pemusnahan rekam medis) yang berlaku di Puskesmas
Karangan.
Dulukapa,………………………
Sekretaris, Ketua,

……………………………………. ………………………………………..

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Dulukapa

SRI NANGSI L ADICI S.Si Apt

NIP.19870716 201503 2 001