HISTORIA CLÍNICA MULTIMODAL INFANTIL

I. FICHA DE IDENTIDAD

Nombre:

Edad_____ Años_____ _____meses

Sexo____

Fecha de nacimiento:

Dirección:

Ciudad:

Escolaridad: Centro escolar:

Religión:

Número de hermanos___________

Lugar que ocupa en la familia: ______de_____

DATOS FAMILIARES

Nombre del papá:

Edad_____ Ocupación: Nivel de Estudio:

Nombre de la mamá:

Edad___ Ocupación: Nivel de estudio:

Nivel socioeconómico:

Periodo de observación:

Observador:
II. MOTIVO DE CONSULTA

Motivo didáctico

Motivo por el cual llevaría al niño a consulta:

¿Cuándo comenzó este problema?

¿A que le atribuye el problema?

¿Cómo ha ido evolucionando?

¿Cómo han intentando solucionarlo?

III. ANTECEDENTES PERSONALES

A. FAMILIOGRAMA (Nombre, edad, parentesco y tipo de relación)

B. IMPRESIÓN DEL HOGAR

C. IMPRESIÓN DE LA MADRE

D. IMPRESIÓN DEL PADRE

E. IMPRESIÓN DEL NIÑO:

IV. HISTORIA DEL DESARROLLO

EMBARAZO

1.- ¿Qué edad tenía cuando usted se embarazó?

2.- ¿Cuál fue su reacción al enterarse del embarazo?

3.- ¿Cómo reaccionó el papá del niño?

4.- ¿Cuál fue la actitud de la familia ante el embarazo?

5.- Número de embarazo____

6.- Aborto___ causas:

7.- ¿Recibió atención médica durante el embarazo? (Control prenatal)

8.- ¿Cuánto tiempo?

9.- ¿Tuvo complicaciones? ¿De qué tipo?

¿A los cuántos meses? ¿Tomo algún medicamento?

10.- ¿Cuál fue la alimentación y cuidados durante el embarazo?

11.- ¿Qué fantasías tenia de su bebé? (sueños)

12.- ¿Sabía el sexo del bebe?

13.- ¿Le tenía nombre?

14.- ¿Le hablaba o le ponía música?

15.- ¿Qué actividades realizó durante el embarazo?

16.- ¿Cómo era la relación con el papá del niño?

17.- Algo más que desee agregar

NACIMIENTO

18.- ¿El bebé fue a término?

19.- ¿En qué lugar fue atendida?

20.- ¿Fue parto o cesárea?

21.- ¿Cuánto tiempo duro el proceso?

22.- ¿Hubo complicaciones?

23.- ¿El bebe respiró espontáneamente?

24.- ¿Cuál fue el peso y talla del bebé?

25.- ¿Recuerda la calificación del Apgar?

26.- ¿Fue el bebe del sexo deseado?

27.- ¿Cómo se sintió después del nacimiento?

ALIMENTACIÓN

28.- ¿El primer alimento del bebe fue leche materna o fórmula?

29.- ¿Tuvo algún rechazo ante la leche materna?

30.- ¿Cómo alimentaba a su bebé?

31.- ¿El bebe tenía algún horario para comer? ¿Cuál?

32.- ¿Cuando fue que le retiró la leche materna o la fórmula?

33.- ¿Cual fue la reacción del bebé?

34.- ¿Como fue el cambio del alimento de líquido a sólido?

35.- ¿Utilizó chupón?____ ¿por qué?

36.- ¿Tuvo reflujo? ¿Cuánto tiempo? ¿Por qué motivo?

37.- ¿Tenía iniciativa para alimentarse solo?

38.- ¿Batallaba para masticar?

39.-Actualmente ¿Cómo es su apetito?

40.- ¿Cuál es su alimento favorito hasta ahorita?

41.- ¿Qué le disgusta de la comida?

42.- ¿Qué horarios tiene?

SUEÑO

43.- ¿Como era el sueño en los primeros meses?

44.-¿Cuándo lloraba como lo consolaba?

45.- Actualmente ¿Cómo es el sueño del niño?

46.- ¿Cuantas horas duerme?

47.- ¿Tiene siestas en el día? ¿Cuántas?

48.- ¿Duerme solo? ¿Con quién?

49.- ¿Tiene una cama para el solo?

50.- ¿Cuándo se despierta cuál es su reacción?

51.- ¿Se niega a ir a la cama?

52.- ¿Batalla para dormirse?

53.- ¿Habla dormido?

54.- ¿Se mueve al dormir?

55.- ¿Cuál es su forma favorita de dormir?

56.- ¿Su sueño es interrumpido o seguido?

57.- ¿Hay regularidad en el horario?

58.- ¿Qué actividad o acción realiza antes de ir a dormir?

DESARROLLO MOTOR

59.- ¿Cuándo fue la primera vez que sonrió?

60.- ¿A qué edad sostuvo la cabeza?

61.- ¿Gateo? ¿Cómo fue?

62.- ¿A los cuántos meses se sentó sin apoyo?

62.- ¿A los cuantos meses se mantuvo de pie?

63.- ¿Camino solo a los cuantos meses?

64.- ¿A los cuántos meses tomó el biberón el solo?

65.- ¿Cómo y quién inicio el entrenamiento para ir al baño?

66.- ¿Existieron dificultades al respecto?

67.- ¿A qué edad comenzó a bañarse por sí solo, le gusta?

68.- ¿Qué mano usa para comer? ¿Para jugar y escribir?

69.- ¿Hay problemas en la marcha? ¿Cuáles?

70.- ¿Se tropieza o cae con frecuencia?

71.- ¿Cuál es el juguete que más le llama la atención?

72.- ¿Cuándo juega, qué mano utiliza más?

LENGUAJE

73.- ¿Fue callado en sus primeros meses o emitía sonidos constantes?

74.- ¿A qué edad produjo monosílabos?

75.- ¿A qué edad empleo palabras con significado claramente definido?

¿Cuáles?

76.- Dificultades en el lenguaje ¿Cuáles?

77.- ¿Habla solo? ¿Con sus juguetes?

78.- ¿Qué letras no puede pronunciar?

79.- ¿Escribe y lee sin dificultad?

DESARROLLO AFECTIVO

80.- ¿Cómo es el niño socialmente?

81.- ¿Tiene comunicación con usted o se aísla?

82.- ¿Convive con los demás miembros de la familia?

83.- ¿Cómo podría describir su carácter?

84.- ¿Hay algo que le disguste de su hijo?

85.- ¿Qué es lo que más le gusta de él?

86.- ¿Ha presentado algún tipo de temor o miedo?

87.- ¿Da muestra de cariño?

88.- ¿Hace berrinches con frecuencia?

89- ¿Convive con sus padres? ___ ¿Por cuánto tiempo?

90.- ¿Cómo identifica a sus hermanos?

91.- ¿Qué actividades le gusta hacer?

92.- ¿Practica algún deporte?

93.- ¿Le gusta ver televisión? ¿Cuánto tiempo?

¿Alguien supervisa lo que ve?

94.- ¿Tiene juegos favoritos? ¿Cuáles?

95.- ¿Asiste alguna instrucción religiosa?

96.- ¿Tiene actividades fuera de la escuela?

97.- ¿Es una persona con muchos amigos? ¿Es líder?

98.- A continuación, le mencionaré algunas características ¿Cuáles describen a

su hijo? (Si se dan las dos opciones preguntar ¿cómo, de un ejemplo?

Alegre o Triste Sociable o Aislado Valiente o Temeroso

Decidido o Tímido Cauteloso o Audaz Hogareño o Callejero
Curioso o Indiferente Cariñoso o Apático Ocioso o Trabajador
Expresivo o Hermético Sumiso o Agresivo Sincero o Hipócrita
HISTORIA DE ENFERMEDADES

99.- ¿Qué tipo de enfermedades de la infancia ha presentado el niño? (sarampión,

varicela, rubeola, etcétera.)

100.- ¿Algún accidente?

101.- ¿Presenta alguna alergia? ¿Cuál?

102.- ¿Ha presentado alguna fractura?

103.- ¿Ha sido operado quirúrgicamente?

104.- Cuándo se enferma, ¿quién lo cuida?

105.- ¿Qué tan frecuentemente se enferma?

106.- ¿Existe en la familia alguna enfermedad que sea hereditaria? (Historia de la

salud familiar)

SEXUALIDAD

107.- Si es niño, ¿se pudieron palpar los testículos desde su nacimiento?

108.- En caso negativo, ¿qué se hizo al respecto?

109.- Si es niña, ¿se han examinado alguna vez sus órganos genitales internos?

110.- ¿Se encontró alguna anomalía?

111.- ¿Hay congestión frecuente de la vulva?

112.- ¿Prurito (comezón) ¿Flujo?

113.- Si es niño, ¿hay erecciones frecuentes?

114.- En cualquier caso, ¿se toca con frecuencia sus órganos genitales?

115.- ¿Se esconde para hacerlo?

116.- ¿Se ha observado algún intento de relaciones sexuales, tocamientos, etc.,

con individuos del sexo opuesto?

117.- ¿Con individuos del mismo sexo?

118.- ¿Se ha interesado en preguntarle a alguien sobre sexualidad?

119.- ¿Se han contestado sus preguntas con franqueza, se han eludido y /o
pospuesto las respuestas?

120.- ¿Usted considera que el niño (niña) sabe lo suficiente de sexo?

121.- ¿Se ha intentado alguna educación en este sentido? ¿Cuál?

HÁBITOS INDESEABLES

122.- ¿Succiona algún dedo o los labios?

123.- ¿Usa chupón o biberón? ¿Se muerde las uñas?

124.- ¿Se golpea la cabeza?

125.- ¿Acostumbra tomar dinero u otros objetos?

126.- ¿Miente con frecuencia?

127.- Fabulación Tics

Otros datos

128.- ¿Disfrutan los padres de la lectura?

129.- ¿Qué libros hay en el hogar?

130.- ¿Se induce al niño a leer? ¿Que lee el niño?

131.- ¿Cómo es la economía en el hogar?

132.- El sistema de vida es organizado o desorganizado

133.- Otros datos sobre el hogar

DISCIPLINA

134.- Mencione como es la disciplina

Firma o Suave Definida o Variable Igual o Diferente entre los padre

 Cruel o Bondadosa Libertad o Restricción

Cumplimiento o incumplimiento de las promesas

135.- ¿Cuál es el tipo de castigo más frecuentemente aplicado?

136.- Al castigarlo el niño reacciona con:

Llanto Mutismo Rebeldía Tristeza

Arrepentimiento Indiferencia Rencor Otros

HERMANOS

137.- Número de hermanos

138.- ¿Qué lugar ocupa entre sus hermanos?

139.- ¿Cuál es la persona que le representa superioridad?

140.- ¿Cuál es la persona que le representa inferioridad?

141.- ¿Cuál es la persona que le representa similitud?

142.- ¿Cómo es la relación con sus hermanos?

143.- ¿Cómo es la actitud de los hermanos frente a la escuela?

144.- ¿Cuál es la relación de todos los hermanos con los padres?

145.- ¿Conviven con sus hijos?

146.- ¿Cómo convive la familia cuando está junta?

147- ¿Tiene algún día en especial para salir en familia?

PARIENTES Y PERSONAS CERCANAS

148.- ¿Tiene abuelos maternos?

149.- ¿Tiene abuelos paternos?

150.- ¿Viven con el niño?

151.- ¿Qué tan frecuente conviven los abuelos con el niño?

152.- ¿Cómo es la relación que tienen con el niño?

153.- ¿Influyen en su educación?

154.- ¿Qué relación tiene con los tíos maternos y paternos?

155.- ¿Conviven con el niño? ¿Influyen en su educación?

156.- ¿Los primos cómo lo tratan?

157.- ¿Tiene algún amigo con el que se identifique?

158.- ¿Cómo es su relación?

159.- ¿Cambia con frecuencia de amistades?

160.- ¿Los invita a jugar a su casa o prefiere visitarlos?

161- ¿Comparte sus juguetes con sus amigos? ¿Es egoísta?

162.- ¿influyen en la personalidad del niño?

163.- ¿Se le ha prohibido alguna amistad? ¿Por qué?

164.- ¿Alguna persona significativa en la vida del niño que no se mención?

JUEGO

165.- ¿Con quién juega regularmente?

166.- ¿A qué juega?

167.- ¿Cuántas horas emplea en jugar?

168.- ¿Después de que actividad él decide jugar?

169.- ¿Prefiere alguien con quien jugar?

170.- ¿Juega solo o acompañado?

171.- ¿Le permiten jugar con videojuegos? ¿De qué tipo? ¿Cuánto
tiempo?
172.- ¿Le gusta que le lean algo en especial o él lo lee solo?

173.- ¿Escucha la radio? ¿Cuánto tiempo?

174- ¿Qué programas?

175.- ¿Va al cine? ¿Qué películas prefiere?

176.- ¿Qué tipo de programas de televisión le permite ver? ¿Por cuánto tiempo?

177.- ¿Tiene algún personaje favorito? ¿Cuál es?

V. ACTIVIDADES ESCOLARES

178.- ¿Asiste alguna institución educativa?

179.- ¿Cuál es el nombre de la institución?

180.- Grado Calificaciones Conducta

181.- ¿Le gusta asistir a la escuela?

182.- ¿Se ha negado asistir?

183.- ¿Algún motivo por el cual no quisiera ir?

184.- ¿Cómo es la relación con el docente?

185.- ¿Se ha negado aprender?

186.- ¿Batalla para aprender algo en especial?

187.- ¿Presenta alguna dificultad especial?

188.- ¿Se ha examinado la vista?

189.- ¿Presenta algún problema de la vista?

190.- ¿Tiene algún problema para escuchar?

191.- ¿Cuál es su deseo de estudiar para ser de grande?

192.- ¿En algún momento ha querido que lo cambien de escuela?

193.- ¿Ha sido cambiado de escuela? ¿Por qué motivo?

194.- ¿Ha sido suspendido alguna ocasión? ¿Por qué?

195.- ¿Ha sido expulsado de alguna institución educativa?

VI. UN DÍA NORMAL DEL NIÑO

Describa un día feriado en la vida del niño

VII. RELACIONES FAMILIARES

Descripción de la dinámica familiar actual

VIII. HORA DE JUEGO DIAGNÓSTICA