PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

KECAMATAN TANJUNG MORAWA

DESA BANGUN SARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT PINDAH
Nomor : 471.2 / ……… Kepada YTH :
Bapak Camat Tg.Morawa
di-
T e m p a t.-

1. Nama : BILIATER SINURAT, SE

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl. Lahir : Simanindo, 29 September 1971
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Bangsa / Agama : Indonesia / Kristen.
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. No Reg. KTP/KK : 1207022909710002
8. Pendidikan Terakhir : Diploma IV / STRATA I
9. Alamat Asal : Dusun IX Desa Bangun Sari Baru.
10. Pindah ke : DESA TANDA RABU
11. Desa/Kel : TANDA RABU
Kecamatan : SIMANINDO
Kab/Kodya : SAMOSIR
Propinsi : SUMATERA UTARA
Alasan Pindah : .-
12. Pengikut Keluarga : 2 Orang

Jenis Tgl / Pendidikan No.KTP/KK

No Nama Lengkap Kelamin Umur Terakhir Keterangan

Lk Pr
1. JERNITA SIMBOLON Pr 29/09/1971 SLTA 1207022909710002 ISTRI
2. ALBERT SANGGAM 22/09/2005 BELUM 1207022209050006 ANAK
NALOM SINURAT Lk SEKOLAH

Demikian surat keterangan ini diperbuat berdasarkan Psl.6 Peraturan Menteri Dalam Negeri
No.8 Tahun 1977 tanggal 10 Desember 1977.-

Bangun Sari Baru, 22 Februari 2019

KEPALA DESA BANGUNSARI BARU,
KECAMATAN TANJUNG MORAWA,

SUMBER EDI SUSISWO

Cc : Pertinggal.-
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUNSARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT PINDAH
Nomor : 471.2 / ……… Kepada YTH :
Bapak Kepala Desa Limau Manis
di-
T e m p a t.-

1. Nama : ANDI SYAHPUTRA

2. Jenis Kelamin : Laki - Laki
3. Tempat/Tgl. Lahir : Julok Rayeuk, 08 Oktober 1985
4. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
5. Status Perkawinan : Belum Kawin
6. Pekerjaan : karyawan Swasta
7. No Reg. KTP/KK : 1207022108140017
8. Pendidikan Terakhir : SLTA
9. Alamat Asal : Dusun IX Desa Bangunsari Baru
10. Pindah ke :
Desa/Kel : Limau Manis
Kecamatan : Tanjung Morawa.
Kab/Kodya : Deli Serdang
Propinsi : Sumatera Utara.
Alasan Pindah : Pindah Menetap.
11. Pengikut Keluarga : Nihil

Jenis Tgl / Pendidikan No.KTP/KK

No Nama Lengkap Kelamin Umur Terakhir Keterangan

Lk Pr

Demikian surat keterangan ini diperbuat berdasarkan Psl.6 Peraturan Menteri Dalam Negeri
No.8 Tahun 1977 tanggal 10 Desember 1977.-

Bangunsari Baru, 02 Mei 2016

KEPALA DESA BANGUNSARI BARU,
KECAMATAN TANJUNG MORAWA,

SUMBER EDI SUSISWO

Cc : Pertinggal.-
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUNSARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT PINDAH
Nomor : 471.2 / ……… Kepada YTH :
Bapak Kepala Desa Dagang Kerawan
di-
T e m p a t.-

01.Nama : MISDI
02.Jenis Kelamin : Pria
03.Tempat/Tgl. Lahir : Matapao, 09 Mei 1975
04.Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
05.Status Perkawinan : Kawin.
06.Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
07.No Reg. KTP/KK : 1207020905750005
08.Pendidikan Terakhir : SLTA
09.Alamat Asal : Dusun XII Desa Bangunsari Baru.
10.Pindah ke : -
11.Desa/Kel : Dagang Kerawan
12.Kecamatan : Tanjung Morawa.
13.Kab/Kodya : Deli Serdang
14.Propinsi : Sumatera Utara
15.Alasan Pindah : Pindah Menetap
16.Pengikut Keluarga : - Orang Yaitu :

Jenis Tgl / Pendidikan No.KTP/KK

No Nama Lengkap Kelamin Umur Terakhir Keterangan

Lk Pr
-

N I H I L
------
------ ------
-------------------
----------------------

Demikian surat keterangan ini diperbuat berdasarkan Psl.6 Peraturan Menteri Dalam Negeri
No.8 Tahun 1977 tanggal 10 Desember 1977.-

Bangunsari Baru, 20 Maret 2016

PLT.KEPALA DESA BANGUNSARI BARU,
KECAMATAN TANJUNG MORAWA,

ARAPEN GINTING
NIP.19690805 200903 1 002
Cc : Pertinggal.-
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUNSARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT PINDAH
Nomor : 471.2 / ……… Kepada YTH :
Bapak Camat Tanjung Morawa
di-
T e m p a t.-

01.Nama : RAMADANA SEMBIRING.

02.Jenis Kelamin
03.Tempat/Tgl. Lahir
04.Bangsa / Agama
05.Status Perkawinan
06.Pekerjaan
07.No Reg. KTP/KK
08.Pendidikan Terakhir
09.Alamat Asal
10.Pindah ke
11.Desa/Kelurahan
12.Kecamatan
13.Kab/Kodya
14.Propinsi
15.Alasan Pindah
16.Pengikut Keluarga
: Pria.
: Medan,13 Mei 1986
: Indonesia / Islam.
: Kawin.
: Karyawan Swasta.
: 1207021305960010
: SLTA
: Dusun IX Desa Bangunsari Baru.
: Dusun II A Gg.Hidayah
: TANJUNG SELAMAT
: SUNGGAL
: DELI SERDANG
: SUMATERA UTARA
: Pindah Menetap
: 3 (Tiga) Orang Yaitu :

Jenis Tgl / Pendidikan No.KTP/KK

No Nama Lengkap Kelamin Umur Terakhir Keterangan

Lk Pr
01. WULAN SUCI - Pr 20-03-1992 SLTP - Istri
02. MHD.IKHSAN AL-FATIH Lk - 05-08-2014 - - Anak Kandung
03 QONITA KHAIRUNNISA - Pr 16-10-2015 - - Anak Kandung

Demikian surat keterangan ini diperbuat berdasarkan Psl.6 Peraturan Menteri Dalam Negeri
No.8 Tahun 1977 tanggal 10 Desember 1977.-

Bangunsari Baru, 06 Juni 2016 ,

KEPALA DESA BANGUNSARI BARU,
KECAMATAN TANJUNG MORAWA,

SUMBER EDI SUSISWO

Cc : Pertinggal.-
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUNSARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT KETERANGAN MANDAH / JALAN

Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan ini
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DUMEN SIREGAR

Tempat/Tgl. Lahir : D.Sanggul, 02 Mei 1985
Bangsa / Agama : Indonesia / Kristen
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun II Desa Bangun Sari Baru.
Kec.Tanjung Morawa Kab.Deli Serdang.
Status perkawinan : Kawin.
No. NIK / KK : 1207020205850003
Bermaksud hendak : Mandah ke Perumahan Gemini Point Desa Tadukan Raga
Lamanya : 6 (Enam ) Bulan
Pengikut Keluarga :-

No Nama Jenis Umur Hub.Keluarga Keterangan

Kelamin
1. DENNI ARTHA Perempuan 27 Tahun Istri
SIMAMORA

2. DANIEL ZAIN ARON Laki-laki 3 Tahun Anak

SIREGAR

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung
Morawa dan sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik. Selanjutnya bilamana yang
bersangkutan telah tiba ditempat yang dituju agar dengan segera melaporkan diri kepada Pemerintah
setempat yang berwenang selambat-lambatnya 2 x 24 Jam.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dan kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.-

Bangun Sari Baru, 22 Februari 2019,

KEPALA DESA BANGUNSARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SUMBER EDI SUSISWO

Cc : Pertinggal.-
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUNSARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT KETERANGAN MANDAH / JALAN

Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan ini
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NESRON SIBURIAN

Tempat/Tgl. Lahir : Lumban Barat, 10 April 1973
Bangsa / Agama : Indonesia / Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun XI Desa Bangunsari Baru.
Kec.Tanjung Morawa Kab.Deli Serdang.
Status perkawinan : Kawin.
No. NIK / KK : 1207021004730007
Bermaksud hendak : Mandah Mencari Kerja Ke Kalimantan Tengah.
Lamanya : 6 (Enam ) Bulan
Pengikut Keluarga : - Orang Yaitu :

No Nama Jenis Umur Hub.Keluarga Keterangan

Kelamin

NIHIL

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung Morawa dan
sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik. Selanjutnya bilamana yang bersangkutan
telah tiba ditempat yang dituju agar dengan segera melaporkan diri kepada Pemerintah setempat yang
berwenang selambat-lambatnya 2 x 24 Jam.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dan kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.-

Bangunsari Baru, 12 April 2016.-

PLT.KEPALA DESA BANGUNSARI BARU,
KECAMATAN TANJUNG MORAWA,

ARAPEN GINTING
NIP.19690805 200903 1 002

Cc : Pertinggal.-
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : NURIANA

Tempat & Tgl Lahir : Tanjung Morawa,01 Juli 1974

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tinggal : Dusun X Desa Bangunsari Baru

Adalah benar saya tidak memiliki Jaminan Kesehatan dalam bentuk apapun seperti JAMSOSTEK
maupun JAMKESMAS.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya guna melengkapi persyaratan
administrasi untuk mendapatkan Jaminan Persalinan (JAMPERSAL),dan agar yang berkepentingan
maklum adanya.-

Bangunsari Baru,18 Agustus 2011,

Yang Menyatakan,

NURIANA

Mengetahui :
KEPALA DESA BANGUNSARI BARU,

SISSURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUNSARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT - KETERANGAN
Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama :WAGIMAN
Tempat & Tgl.Lahir : Pantai Cermin, 20 Desember 1977
Jenis kelamin : Laki-Laki.
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No.Reg.KTP / KK : 1218012012770001
Alamat : Dusun VII Desa Bangunsari Baru

Adalah benar nama tersebut diatas penduduk Desa Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung Kabupaten
Deli Serdang dan sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik serta bermaksud untuk :

- Menggunakan surat keterangan ini bahwa (RESI) karena KTPnya masih dalam urusan.Resi ini
mulai berlaku tanggal 17 Oktober 2018 s/d 17 November 2018.

- Surat keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan administrasi.

Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penerbitannya akan diperbaiki sebagaimana mestinya.-

Bangunsari Baru, 17 Oktober 2018

KEPALA DESA BANGUNSARI BARU,
KECAMATAN TANJUNG MORAWA,

SUMBER EDI SUSISWO

Cc.Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUNSARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT - KETERANGAN
Nomor : 145 /

Kepala Desa Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DJUMIRAN
Tempat & Tgl.Lahir : Tanjung Morawa,13 juni 1950
Jenis kelamin : Pria.
Status Perkawinan : Kawin.
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam.
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No.Reg.KTP / KK : 1207021306500001
Alamat : Dusun X Desa Bangunsari Baru

Adalah benar nama tersebut diatas penduduk Desa Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung Kabupaten
Deli Serdang dan sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik serta bermaksud untuk :

- Menggunakan surat keterangan ini bahwa nama tersebut diatas berdasarkan Kartu Keluarga
No.1207022009091543 dengan yang tertera SK.Tanah No.593.83/1767/2015 yaitu JUMIRAN
adalan nama satu orang (Orang yang sama).

- Surat keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan administrasi.

Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.-

Bangunsari Baru, 23 Februari 2016

PLT.KEPALA DESA BANGUNSARI BARU,
KECAMATAN TANJUNG MORAWA,

ARAPEN GINTING
NIP.19690805 200903 1 002

Cc.Pertinggal.