MAKLUMAT AM KEMASUKAN PELAJAR BARU PROGRAM DIPLOMA, IJAZAH SARJANA MUDA PENDIDIKAN (ISMP), DIPLOMA PENDIDIKAN LEPASAN IJAZAH (DPLI), PASCA SISWAZAH (MASTER DAN PhD) ~ Menjatani pemeriksaan kesihatan di hospital / klinik kerajaan Pemeriksaan Kesihatan | ATAU hospital / kiinik swasa di tempat saudara/i - Sila gunakan borang yang disediakan - Penyerahan borang Pemeriksaan Kesihatan kepada pihak Universiti adalah di WAJIBKAN. SYARAT-SYARAT TAWARAN KEMASUKAN, ‘Syarat Penerimaan Masuk ‘Tawaran masuk ini adalah tertakluk kepada syarat-syarat berikut: 1) 12 13 14 15 Menjaiani pemeriksaan kesihatan sama ada di hospital / Klinik kerajaan ATAU hospital / kinik swasta di tempat saudara/i dan disahkan oleh Pegawai Perubatan / Pengamal Perubatan yang berdaftar, Sila pastikan Laporan Pemeriksaan Kesihatan termasuk Perakuan Kebenaran Bius (Anaesthesia) Dan Pembedahan dilengkapkan (Bahagian 1,2,3 dan 7). Bahagian 4,5 dan 6 diisi oleh Pegawai Perubatan yang memeriksa. Anda dianggap tidak membuat pemeriksaan kesinatan sekiranya laporan tersebut tidak lengkap; Universiti berhak mendapatkan pendapat kedua (second opinion) untuk memastikan sama ada anda benar-benar sihat untuk belajar; Kegagalan anda untuk menghantar Laporan Pemeriksaan Kesihatan yang lengkap akan menyebabkan kad matrik anda tidak akan dikeluarkan sehingga anda berbuat demikian. ‘Sekiranya pemeriksaan kesihatan tidak dapat dilakukan sebelum pendaftaran atas sebab- sebab yang tidak dapat dielakkan, pemeriksaan kesihatan wajib dilakukan di Pusat Kesihatan Universiti Pendidikan Sultan Idris (dengan bayaran terus di kaunter Pusat Kesihatan sebanyak RM 50.00 sahaja pada hari pendaftaran).NoMatrk : [| 2fo[2]o[ 1] of of oO} fone DIDIKAN, UTAN JOS LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN ny) SILA IS| MENGGUNAKAN HURUF BESAR BAHAGIAN 4 ~ Untuk Diisi Oleh Calon NAMA PENUH Alulmfafol Telafole[ if [el ifol [ala [mol a[w KEWARGANEGARAAN malelaly[ sii ia I NO. MyKAD NO. TELEFON 8/3 |0| 4/31! |-|4/3|-| $/4|s [3 Olt 13] 3|*]O} 3] 4/6 jo TARIKH LAHIR ‘UMUR SANTINA STATUS PERKAHWINAN 3] To] #] 218 (3 [2] c BUJANG, TTBBTT P KAHWIN TAHUN AKADEMIK KODKI 2[9[2Jo] /[2Jo] a1 mt 314 FAKULTI sla [wis] [olaln malt etait vel NAMA IBU BAPA / PENJAGA Alea[mfolalt [sli [Nt [Sale] Alc[ujolol in IAT IBUBAPA/ PENJAGA clolt] [el el¢! Sfalefats] Teleyr [ati te 4sfolajol lelulalelal [sle[cfallalolel slefef Afofor NO. TELEFON IBU BAPA / PENJAGA Olt fal-[2/ sii li fajsis HUBUNGAN glalelaBAHAGIAN 2- Sila tandakan (v) dalam kotak yang berkenaan Pengisytinaran tahap kesihatan diri sendiri dan keluarga. Sila maklumkan dengan jelas jika anda atau ahii keluarga anda menghidapi penyakit-penyakit berikut. Ahli Keluarga adalah ibu, bapa dan adik beradik. ‘SENDIRI KELUARGA | Jika “Ya” sila nyatakan MASALAH PERUBATAN penyakit den rawatan Ya Ya 1. Kececatan kekal atau penyakit diwarisi / Congenital or inherited disorder 2. Aiahan / Allergy Penyakit mental / Mental illness 4 Sawan, angin ahmar, penyakit soraf yang lain Fits, stoke, ‘other neurological disease 5 Kencing manis / Diabeles Mollitus 6 _Darah tinggi / Hypertension 7. Penyakitjantung atau kardiovaskular / Heart or cardiovascular disease 8 Lelah/ Asthma 9 Penyskit troid / Thyroid dsease 10. Penyekit buah pinggang / Kidney disease ‘41. Kanser / Cancer 12. Batuk kering / Tuberculosis 13. Ketagihan dadah / Drug addiction 14. AIDS, HIV 15. Sejarah pembedahan / History of surgery SS SPSISIS| SESTSE NS [SST NESTS S| 16. Hepaiitis B/C 47. Merokok / Smoking 18. Kecacatan anggota, pancaindera Deformity of limbs or sensory organ S SS ISIS SISSIES TS [STS TSEST SN [SIMS | E 419, Penyakit iain / Other illnessos KBAHAGIAN 3 * Sekiranya perlu, pelajar adalah dinasihatkan untuk mendapatkan pelalian yang berkaitan dengan nasihat Pegawai Perubatan ‘SEJARAH IMUNISAS! — jika berkenaan TARIKH IMUNISASI BCG Hepatitis 8 Rubella Yellow Fever Meningococcal Typhoid Influenza > )=J2]2)2]2)9]= Lain-tain / Others ‘Saya dengan ini mengesahkan bahawa makiumat di atas adalah benar. Saya sedia makium bahawa permohonan saya akan ditolak sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar. ‘Saya dengan ini memberi keizinan agar Laporan Pemeriksaan Kesihatan ini diserahkan kepada pihak Universiti 14-9- 19% ch abil ‘calon No. Kad Pengenalan: ( #8°931-49-sqr> ),BAHAGIAN 4 - PEMERIKSAAN FIZIKAL UNTUK DiISI OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA PART 4 - PHYSICAL EXAMINATION To be filled by Examining Doctor 1. BASIC MEASUREMENT HEIGHT :__[63 m weicHT:__¥0 ig BMI kgim2 VISION TEST : Unaided : (R) 0 Aided :(R) So y_b/p BLOOD PRESSURE PULSE RATE : Tree COLOUR VISION.TEST : “1 ABNORMAL 2. GENERAL EXAMINATION (TEM YES No ‘COMMENT DEFORMITIES 4 PALLOR of CYANOSIS EZ JAUNDICE 2 ‘OEDEMA ‘SKIN DISEASES. ye | EYES (including funduscopy) EARS NOSE ORAL CAVITY / THROAT NECK HEART LUNGS: ABDOMEN / HERNIA ORIFICES NAAN N\E NERVOUS SYSTEM MENTAL CONDITION MUSCULOSKELETAL SYSTEMBAHAGIAN 5— UJIAN DIAGNOSTIK PART 5- Diagnostic Test ITEM DATE TAKEN RESULT ALBUMIN ene SUGAR ‘Albumin: _ 04 CHEST X-RAY NO. 293 ay DATE TAKEN SEP 2020 PLACE TAKEN prin a CHEST X-RAY REPORT —HEARE Nt MAL HS eeBAHAGIAN 6 ~ PENGESAHAN PEGAWAI PERUBATAN PART 6 - Certification by the Examining Doctor | hereby certify that | have examined ro RROA IS Hemant) — with MyKAD No. / Passport No. {0421 4)- SN bn this date 14 [9 [222 and found him/her: IN GOOD HEALTH HAS MEDICAL PROBLEM (Please state) IS UNDERGOING TREATMENT FOR: (Please state) ala [oo2 Signature of Doctor: rad Name of Doctor 18 Qualification & k peratenent vo + Official stamp of Clinie Remarks by Universiti Pendidikan Sultan Idris's Medical Officer: Normal ‘Signature and official stamp: Has medical problem (please state): Date:JNIVERSITI NDIDIKAN ILTAN [DRIS ve] BAHAGIAN 7 Ameo BAD Bin HAY i zereteca6Sq Fos ti= as sus Tous T3e7449 PERAKUAN KEBENARAN BIUS (ANAESTHESIA) DAN PEMBEDAHAN Pegawai Perubatan Universiti Pendidikan Sultan Idris ‘35900 Tanjong Malim PERAK amok Bin, TAL AL UB No MyKAD SRN -19- Oss bapalibupeniaga kepada (Nama Calon) BRAD DAD & RARDR dengan ini member kuasa kepada tuan untuk menandatangani Kebenaran bagi pihak saya, jka pada pandangan doktor yang calon ini memerlukan rawatan bius (anaesthesia) atau/dan pembedahan, sadangkan saya tidek dapat hadir pads masa yang dipertukan. Saya tidak ekan mendakwa atau mengamtil sebareng tindakan terhadap Universiti Pendidikan Sultan \drisjka beriaku seberang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut. Nama Bapalbu/Penjaga ‘Yang benar, Wampaw B- SALaLUOIN ‘Atamat ih bor tbe, Tow KEIWIK, USv09 Cu aca Selaveon, ‘Tandatangan Bapalbu/Penjaga SEL AMIGO R Nombor Telefon :_O\}-2498t Tabs «15°90 9030