OBSERVATION MEDICALE EN NEONATOLOGIE PLAN Brat civil Hypothéses diagnostiques Motif de consultation Discussion Histoire de la maladie Evolution Antécédents ‘Traitement Examen clinique Pronostic Conclusion Conclusion finale ETAT. CIVIL = Nom et Prénom (mére ++++) Sexe Date, Heure et Lieu de Naissance Date, Heure de Consultation Age (minute, heure, jours) Proveriance Adresse et Téléphone des Parents NB : Préciser la source des données dePi ‘ de la fiche de CPN, du camet de santé de la mére de Ja fiche de transfert du Nouveau-né MOTIF DE CONSULTATION + Admis pour + Adressé par * Pour Le motif doit étre précis: Signe (s) dominant(s) et concis (non descriptif) HISTOIRE DE LA MALADIE + Souvent intégrée a la naissance. + Dans le cas contraire (naissance décalée par rapport I’admission) préciser ~ Signes Positif’ (description sémiologique) ~ Signes Négatifs (numération) - Consultation (Bilan réalisé/ Diagnostic), ~ Prise en charge (PEC) et évolution ANTECEDENTS Pére = Age, niveau d’instruction, profession, natlonalité - ATCD médico-chirurgicaux = Poids, taille, Indice de mause corponelte (MC) = Groupe sanguin Rives (GRRL) + Habitudes ; alcool, tabac autres drogues Scanned with CamScannerAge, niveau scolaire ou d’instruction, profession, nationalité = Poids, taille, Indice de masse corporelle (IMC) - ATCD Médicaux, chirurgicaux, - ATCD gynécologiques - ATCD Obstétricaux : gestité, parité, issue des grossesses antérieures, poids de naissance des enfants, Age du dernier enfant - Habitudes : alcool, tabac autres drogues = Statut matrimonial = Consanguinité Niveau-socio-économique Eratrie - Rang, - Enfants vivants, Enfants décédés et causes du décés HISTOIRE DE LA GROSSESSE. - Date des demiéres régles (DDR), terme prévu en semaines d’aménorthée (SA) - Contacts pré-natals (CPN) : Lieu du suivi, qualification de I'agent, Nombre, Date de la Jere en en semaines d’aménorrhée (SA) - Suivi © Hauteur utérine (HU), Mouvements actif foetaux (MAF), état du col, Tension artérielle (TA), Prise pondérale : © Notion de maladies intercurrentes/Terme et Prise en charge (PEC): Ambulatoire, Hospitalisation) = Bilan biologique © GSRH, Glycémie, Electrophorése de Phémoglobine © Sérologies TORCSCH, HIV, hépatite B © Prélévement vaginal (PV) o Examen cyto-bactériologique des urines (ECBU), Albuminurie, Glycosurie - Echographies/ Terme et Prise en charge (PEC). - Traitement : déparasitage, supplémentation en fer/acide folique, Traitement préventif intermittent (TPD, autres = Vaccination : vaccin anti-tétanique (VAT), autres ACCOUCHEMENT - Lieu Date, Heure et Age chronologique en semaines d’aménorthée (SA) Voie : Basse ou Césarienne © Sicésarienne, préciser : indication(s), type d’anesthésie (générale ou épidurale), délai entre indication et réalisation. Existence de la fiévre matemelle, durée de la rupture des membranes, la qualité du liquide amniotique : abondance, odeur, couleur Examen du placenta Rnrée dn Travail Scanned with CamScannerExistence d'un événement obstétrical (dystocie ou autre) et son retentiseesnent sur le foetus (asphyxie périnatale) - Utilisation des instruments (forceps, ventouse) - La présentation - Si accouchement gémellaire; préciser : © heure de naissance et la présentation de chaque jumeau, © nature de la gémellité : bi-choriale-bi-amniotique, mono-choriale- biamniotique, mono-choriale-mono-amniotique NAISSANCE - Score d’APGAR Si réanimation : préciser les manceuvres, drogues, durée - Mensuration : Poids, Taille, Périmétre crénien - Placenta : Poids, Examen Si admission décalée par rapport a la naissance, préciser - mode d’alimentation, - durée du séjour en maternité, = hospitalisation antérieure : licu, Diagnostic, Prise en charge (PEC), Durée @ hospitalisation. EXAMEN PHYSIQUE E inéral - Coloration - Eveil Cri - Température - Etat d’hydratation =>Faire une Conclusion : bon, mauvais Examen morphologique - Détermination de l'age gestationnel © Siexamen neurologique normal : critéres neuro-morphologiques de BALLARD = fige neuro-morphologique © Si examen neurologique perturbé ou nouveau-né prématuré: critéres morphologiques de FAAR= age morphologique © Si admission décalée de plus d’une semaine : calcul par age corrigé pour le nouveau-né prématuré et age civil pour le nouveau-né a terme - Détermination de la trophicité © Poids, Taille, PC en fonction de lage morphologique, lage neuro- morphologique, I’age corrigé ou I'age civil, rapportés aux courbes de croissance de fenton ou de l'OMS 3 situations : Eutrophie, Macrosomie, Hypotrophie Examen par appareil ‘Commencer par l'appareil le plus atteint, puis sur lequel retenti la maladie enfin, du haut en bas et en respectant les 4 temps : inspection, palpation, percussion, auscultation Scanned with CamScanner~ Examen Neurologique Vigilance ; éveillé, léthargie, comateux Motilité spontanée : normale, faible, absente Cri : normal, plaintif, absent Réactivité : normale, faible, absente Convulsions : type, durée Déficit ou paralysie : facial, hémi-corporel, élangation du plexus brachial, autres. Posture : quadri-flexion, Tonus passif : angle poplité, angle talon-oreille, angle de dorsi-flexion du pied, retour en flexion des avant-bras © Tonus actif : Fléchisseurs du cou, extenseurs du cou, redressement des Membres Inférieurs, redressement du tronc © Réflexes archaiques : succion, Moro, grasping, extension croisée, marche automatique, points cardinaux © Réflexes ostéotendineux. eococo ° ‘© perméabilité des choanes, © fréquence respiratoire (FR) si détresse respiratoire : score de Silverman - Examen cardio-vasculaire © fiéquence cardiaque (FC), ‘© auscultation cardiaque, Pouls périphériques, Temps de Recoloration Cutanée (TRC), Marbrures - Examen digestif * © bouche : langue, palais, autres anomalies © perméabilité de I’cesophage (test 4 la seringue), qualité des résidus gastriques abdomen : anomalie de la paroi, volume existence ou non d’une masse, autres © perméabilité de anus, méconium émis (préciser I"heure) ou pas - Examen génito-Urinaire © sexe (masculin, féminin ambigu), © globe vésical, autres anomalies - Examen locomoteur_ © hanche : signe d’ORTOLANI © rachis - Examen de la peau ©. ictére, syndromes hémorragiques, autres - Examen oculaire © myosis, mydriase, pupilies normales, autres - Détailler les éventuelles malformations extemnes Scanned with CamScannerReprend en succinct le cheminement de l"observation a = Il s'agit du nouveau-né...(identification), de sexe..., gé de tant de .... - Néauterme de..., 3 : Avec... (paramétres anthropométriques), &°4ge gestationnel... (estimé ou corrigé). - Admis & Mx, Hx, Jx de vie en provenance de ....ou adressé par... - Pour prise en charge de... - Tlestissu ... (renseignements généraux et ATCD en rapport avec la maladie), - Chez qui I’examen trouve (résumé syndromique), IAL ‘Chaque hypothése doit contenir tous les éléments de la conclusion Evoquer : - Au moins deux hypothéses (au plus 4), - de la plus probable & la moins probable ~ Possibilité d’association entre les hypothéses (co-morbidité) DISCUSSION DIAGNOSTIQUE © Diagnostic différentiel : Discuter : - Delamoins ala plus probable ; : Evoquer les arguments positifs puis négatifs © Diagnostic retem (positif) - Bilan étiologique, topographique, terrain, retentissement/extension (clinique et © Diagnostic définitif (fous les éléments précédents) EVOLUTION © Eléments de surveillance eee 2 : Evolution traitée Evolution non traitée, préciser (citer) les éventuelles complications TRAITEMENT ¢ But : Utiliser les verbes a l’infinitif © Moyens : ceux que I’on utilise et ceux que I’on devrait utiliser Conduite pratique, retentissement, alimentation (+++si prématurité) PR ‘Evoquer le pronostic de la maladie (du malade présenté) © Donner Jes éléments qui permettent d’apprécier le pronostic ~ Immédiat (vital), éléments de mauvais pronostic ~ Moyen et long terme (vital et fonctionnel) ~ Long terme (fonctionnel parfois vital) Scanned with CamScannerQUE DIRE? * Présenter un résumé de I’observation avec les problémes posés UE FAIRE? © Conseils (CLUSION FINALE © Faire une conclusion générale © Laoules legons a tirer Scanned with CamScanner