ORIENTAÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DA AUTODECLARAÇÃO DO

SEGURADO ESPECIAL – RURAL

Preencher com os dados do

segurado/requerente e, nos casos
1. Dados do Segurado: de Pensão por Morte e Auxílio -
NOME: Apelido: Reclusão, preencher com os
DATA DE NASCIMENTO/DN: LOCAL DE NASCIMENTO: dados do segurado instituidor
ENDEREÇO RESIDENCIAL: _ MUNICÍPIO UF__ (falecido ou recluso).
CPF: RG: DATA/LOCAL DE EXPEDIÇÃO:
O campo "período" deve ser
preenchido com a data inicial e
2. Período(s) de atividade rural (dia/mês/ano):
PERÍODO (xx/xx/xxxx a CONDIÇÃO EM RELAÇÃO SITUAÇÃO
data final, com informação do
xx/xx/xxxx) AO IMÓVEL* dia, mês e ano em cada uma.
( ) Individualmente O campo "condição em relação
( ) Regime de economia familiar ao imóvel " deve ser preenchido
( ) Individualmente com uma das opções dadas
( ) Regime de economia familiar logo abaixo do item 2 ,
( ) Individualmente sinalizadas com *.
( ) Regime de economia familiar No campo "situação" deve ser
( ) Individualmente marcada a opção "individual -
( ) Regime de economia familiar mente" se exercer a atividade
( ) Individualmente rural sozinho ou a opção "regi-
( ) Regime de economia familiar me de economia familiar" se
*Proprietário / Possuidor / Comodatário / Arrendatário / Parceiro / Meeiro / Usufrutuário / Condômino / Posseiro/ exercer a atividade rural
Assentado / Acampado juntamente com demais
membros do grupo familiar.
2.1. No caso de exercício de atividade em regime de economia familiar, informe sua condição no Se houver mais de um período
grupo na data do requerimento: a ser comprovado, deverá ser
( ) Titular ( ) Componente
preenchida uma linha para
cada período.
2.2. Grupo Familiar, se exerceu ou exerce a atividade em regime de economia familiar, informe os
componentes do grupo familiar:

NOME DN:
CPF (NÚMERO)
ESTADO CIVIL: PARENTESCO

NOME DN: Os itens 2.1 e 2.2 devem ser

preenchidos SOMENTE se a
CPF (NÚMERO)
"situação" indicada no item 2
ESTADO CIVIL: PARENTESCO for " regime de economia
familiar ". Caso tenha sido
marcada a opção "individual -
NOME DN:
mente " no item 2, os itens 2.1
CPF (NÚMERO) e 2 . 2 não precisam ser
ESTADO CIVIL: PARENTESCO preenchidos.

NOME DN:
CPF (NÚMERO)
ESTADO CIVIL: PARENTESCO

3. Se o segurado for proprietário, posseiro/possuidor, assentado, usufrutuário e houve cessão da

terra, informar: O item 3 deve ser preenchido
FORMA DE CESSÃO* PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) ÁREA CEDIDA em SOMENTE se o segurado for
hectare – ha proprietário, posseiro/possuidor,
assentado ou usufrutuário e tiver
CEDIDO toda a propriedade
rural ou parte dela para
exploração por outra pessoa
(terceiro). Ou seja , só deve
*Exemplos: Arrendamento, parceria, meação, comodato, etc. ser preenchido se o titular da
terra cedeu a propriedade ou
parte dela por meio de
arrendamento, parceria, meação,
comodato etc.
 É obrigatório o preenchimento
de TODOS os campos do item
3.1, exceto o registro ITR , se
3.1. Informe os dados da(s) terra(s), onde exerceu ou exerce a atividade rural (conforme item 2): não possuir. Devem ser infor-
* se exploração em condomínio, informar no campo “área total do imóvel” a área pertencente ao condômino. mados os dados de TODAS as
Registro ITR, se possuir propriedades rurais onde foi/é
Nome da propriedade Município/UF
exercida a atividade rural , de
Área total do imóvel (ha)________
acordo com o(s) períodos(s)
Área explorada pelo requerente (ha)
Nome do proprietário: CPF do Proprietário informado(s) no item 2.
Registro ITR, se possuir No item 3.2 devem ser informa-
Nome da propriedade Município/UF das as principais atividades
Área total do imóvel (ha)
exploradas na(s) propriedade (s)
Área explorada pelo requerente (ha)
Nome do proprietário: CPF do Proprietário
rural (is), tais como , cultivo de
milho, feijão, criação de porcos,
3.2. Informe o que explora na atividade rural e destinação (milho, feijão, porcos, etc.) galinhas etc, e a destinação de
ATIVIDADE SUBSISTÊNCIA/VENDA cada uma delas , se subsistência
(consumo próprio) ou venda
(comercialização).

Informar se houve incidência

3.3. Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados - IPI sobre a venda da de IPI sobre as vendas realiza-
produção: das no(s) período(s) indicado(s)
SIM ( ) NÃO ( ) no item 2. Em caso positivo, in-
PERÍODO (xx/xx/xxxx axx/xx/xxxx)
formar o período em que houve
a incidência do referido impos-
to, informando dia, mês e ano.

Caso o segurado /requerente te-

3.4. Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM ( ) NÃO ( ) Especificar.
NOME CPF, se possuir PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) nha contratado empregado(s) ou
prestador (es) de serviço (diaris-
ta, boia-fria, safrista etc) DEN-
TRO dos(s) período(s) informa-
do (s) no item 2, deverão ser
4. Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra renda: SIM ( ) NÃO ( )
preenchidos os campos do item
Especificar. 3.4, informando todos os tercei-
ATIVIDADE/RENDA* LOCAL PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) ros contratados e os períodos
trabalhados por cada um deles ,
contendo o dia , mês e ano das
datas inicial e final.
*Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor público, empregado rural, entre outros.
No item 4 o segurado/re -
4.1. Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade turística, artística, querente deve informar se
artesanal, dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador: SIM ( ) NÃO ( ) exerceu ou exerce alguma
atividade remunerada e/ou se
ATIVIDADE PERÍODO (xx/xx/xxxx a RENDA (R$) OUTRAS INFORMAÇÕES *
xx/xx/xxxx)
recebeu ou recebe renda
diversa da proveniente da
produção rural . Caso possua
outra fonte de rendimento,
todos os demais campos
devem ser preenchidos.
* Para atividade artesanal, informar a origem da matéria prima.
Para mandato de vereador, informar o Município. No item 4.1 o segurado /
Para exploração de atividade turística na propriedade, indicar os dias de hospedagem por exercício. requerente deve informar se
recebeu/recebe renda prove-
4.2. Informe se participa de cooperativa: SIM ( ) NÃO ( ) niente de atividade turística,
ENTIDADE CNPJ INFORMAR SE É AGROPECUÁRIA artesanal , dirigência sindical
OU DE CRÉDITO RURAL ou de mandato eletivo como
vereador. Caso possua renda
decorrente dessas atividades,
os demais campos devem
No item 4.2 o segurado/requerente deve informar se participa de alguma COOPERATIVA (de qualquer ser preenchidos, exceto o
natureza). Caso participe, deverá ser informado o nome da respectiva Entidade (cooperativa), o número do campo "outras informações "
seu CNPJ e se a mesma é de natureza agropecuária ou de crédito rural. Por fim, não esqueça de preencher o quando essas informações
local (município ), data do preenchimento e assinar em todas as páginas, conforme assinatura constante não se enquadrarem nas
do documento de identificação apresentado no processo . Caso não assine , colocar a digital do polegar situações sinalizadas com *.
direito no campo específico para isso.

Todos os itens e campos devem ser preenchidos, com exceção daqueles que não possuem
obrigatoriedade, a depender do caso, conforme as orientações contidas neste informativo.
O preenchimento incorreto e/ou incompleto invalidará o documento e, por consequência,
impossibilitará o reconhecimento e a ratificação da atividade rural pretendida.