RESUME PENGKAJIAN

Disusun oleh :
Nur Alfi Mukaromah (A12020085)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2022
 RESUME KEPERAWATAN

A.PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 8 Agustus 2022 jam 21.00
WIB, pasien dirawat dengan Ulkus DM pada hari ke lima :
1. Biodata
a. Identitas pasien : Nama : Tn.J, umur : 48, jenis kelamin : laki-laki, agama :
Islam, alamat : Jln. Jambu Rt 02 Rw 09 Maos Lor, Maos
b. Penanggung jawab : Nama : Tn. R, umur : 19 tahun, jenis kelamin : laki-laki,
agama: islam, alamat : Jln. Kenanga, Rt 04 Rw 04 Adipala
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan lemas, mual, dan sariawan
b. Riwayat kesehatan
Pasien masuk RSUD CILACAP pada tanggal, pasien dibawa ke RSUD
CILACAP karena mengatakan lemas, mual, dan sariawan
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit DM
d. Riwayat kesehatan keluarga

3. Pola-pola Fungsional
a. Pola Kebutuhan Aktivitas
Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami gangguan dalam aktivitas sehari-hari,
pasien biasanya melakukan aktivitas sendiri tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit : Pasien beraktivitas ada gangguan karena ada luka DM pada
kaki kanan, sehingga dalam beraktivitas dibantu oleh orang lain
b. Pola kebutuhan Personal Hiegyen
Sebelum sakit : Pasien bisa mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari tanpa
bantuan orang lain.
Selama sakit : Pasien tidak dapat mandi sendiri sehingga mandinya hanya
diseka oleh keluarganya dan gosok gigi dilakukan bersaman saat diseka karena
sekalian di bantu oleh keluarga
c. Pola Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : Pasien tidak ada gangguan mengenai rasa nyaman dan
aman.
Selama sakit : Pasien merasakan tidak aman dan nyaman karena
adanya luka DM dikaki kanan
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis GCS 15
 Tanda vital :
TD: 96/60 mmHg S: 36,4 ˚C
N : 100 ×/menit R: 22×/menit
 Kepala :
Rambut : Bentuk kepala bulat, rambut hitam , tidak terdapat benjolan,
rambut bersih, tidak ada ketombe
Mata : Simetris kiri dan kanan, reflek pupil isokor
Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan
Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan di hidung, pasien
terpasang O2
Mulut dan gigi: Keadaan mulut bersih, gigi klien kelihatan bersih
 Thorax :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan pergerakan dinding dada
Palpasi : tidak teraba nyeri tekan , tidak ada pembengkakan
Perkusi : Terdengar bunyi sonor disemua lapang paru
Auskultasi: Tidak ada suara nafas tambahan/ vesikuler
 Abdomen :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Auskultasi: bising usus 12x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : terdengar bunyi timpani
 Ekstremitas :
Atas : Tangan kanan terpasang infus RL
Bawah : Terdapat luka DM di kaki kanan
 Genetalia :

4. Pemeriksaan penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Unit Nilai normal

HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 8.4 g/dl L = 13.5 – 17.5
Lekosit 11.100 /ul 4400 - 11300
Hematokrit 24.1 % L = 40 - 52
Eritrosit 3.29 Juta/ul L = 4.5 – 6.5
Trombosit 457.000 /ul 150.000 –
450.000
Index Eritrosit
MCV 07.4 fl 80 - 100
MCH 32.1 pg 26 - 34
MCHC 36.7 % 32 - 36
 WCV 11.4 % 11.5 – 14.5
Hitung jenis lekosit
Basofil 0 % 0- 1
Eosinofil 0 % 1-6
Batang 0 % 3-5
Segmen 88 % 40 – 70
Limfosit 6 % 30 - 45
Monosit 6 % 2 - 10
Netrofil limfosit 14.67
rasio
Total limfosit count 666 /ul 1000 – 3700
Golongan darah A, Rhesus +
rhesus
KIMIA KLINIK
Fungsi hati
AST (SGOT) 22 u/L 37˚C 17-59
ALT (SGPT) 12 u/L 37 ˚C 21 - 72
Fungsi ginjal
Ureum 44.5 Mg/dl 15 - 50
Kreatinin 0.59 Mg/dl 0.8 – 1.5
Karbohidrat
Glukosa Darah 156 Mg/dl <140
sewaktu

5. Program terapi
 Obat injeksi : Ceftriaxon 2 × 1, metronidazole 3 × 500 mg, ranitidin 2×1

B.ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1 Ds : -Pasien mengatakan Ketidakpatuhan Ketidakstabilan
lemas, pusing dan sariawan dalam kadar glukosa
- Pasien mengatakan pengobatan darah
mempunyai
riwayat penyakit DM

Do : - pasien tampak lemas

TD : 116/87 mmHg
2 Ds: Kelemahan fisik Gangguan
Pasien mengatakan tidak mobilitas fisik
mampu melakukan aktivitas
sendiri seperti BAK,BAB,
mandi dan makan
Do:
 Pasien tampak terbaring
lemas dengan posisi
terlentang, aktivitas dibantu
keluarga dan perawat
3 Ds : Pasien mengatakan Kekhawatiran Ansietas
cemas akan dilakukan op mengalami
Do : Pasien tampak gelisah kegagalan

C. PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Ketidakpatuhan dalam
pengobatan
2. Gangguan mobilitas fisik b.d Kelemahan fisik
3. Ansietas b.d Kekhawatiran mengalami kegagalan
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
DX Kep Intervensi Rasional
Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan -Mengidentifikasi
kadar glukosa keperawatan 1x24 jam maka tingkat kemungkinan penyebab
darah b.d nyeri menurun dengan kriteria hasil hiperglikemi
Ketidakpatuhan - Mengidentifikasi
dalam Kriteria Skala Outcame kemampuan pasien dan
pengobatan awal keluarga menerima
informasi
Koordinas 1 4 - Memonitor kadar
i glukosa darah
Kesadaran 1 4

Manajemen Hiperglikemia
Observasi
1. Identifikasi
kemungkinan penyebab
hiperglikemia
2. Identifikasi situasi yang
menyebabkan kebutuhan
insulin meningkat
3. Monitor kadar glukosa
darah
4. Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia (mis.
poliuria, polidipsia,
polifagia, kelemahan,
malaise, pandangan
kabur, sakit kepala)
5. Monitor intake dan
output cairan
6. Monitor keton urin, kadar
analisa gas darah,
 elektrolit, tekanan darah
ortostati, dan frekuensi
nadi
Terapeutik
1. Berikan asupan cairan
oral
2. Konsultasi dengan medis
jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
3. Fasilitasi ambulasi jika
ada hipotensi ortostatik
Edukasi
1. Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari
250 mg/dL
2. Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara
mandiri
3. Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
4. Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian
keton urine, jika perlu
5. Ajarkan penggunaan
diabetes (mis.
penggunaan insulin, obat
oral, monitor asupan
cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan
profesional kesehatan)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
insulin
2. Kolaborasi pemberian
cairan IV
3. Kolaborasi pemberian
Kalium
Gangguan Setelah dilakukan tindakan
mobilitas fisik keperawatan 1x24 jam maka - Mengidentifikasi
b.d Kelemahan Gangguan mobilitas fisik dengan adanya nyeri atau
fisik kriteria hasil keluhan fisik
- Kelemahan fisik menurun lainnya
- Melibatkan
Dukungan mobilisasi keluarga untuk
Observasi membantu pasien
1)Identifikasi adanya nyeri atau dalam
keluhan fisik meningkatkan
 lainnya pergerakan
2)Identifikasi adanya toleransi fisik
saat
melakukan
)Monitor tekanan darah sebelum
memulai
mobilitas
4)Monitor keadaan umum selama
melakukan
mobilisasi
Terapeutik
1)Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat
bantu (misalnya pagar tempat tidur)
2)Fasilitasi melakukan pergerakan ,
jika perlu
3)Libatkan keluarga untuk
membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
1)Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2)Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
3)Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus
dilakukan (misalnya duduk
ditempat tidur,
duduk di sisi tempat tidur, pindah
dari tempat
tidur ke kursi)
Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan - Monitor tanda
Kekhawatiran keperawatan 1x24 jam maka tingkat ansietas
mengalami nyeri menurun dengan kriteria hasil - Latih kegiatan
kegagalan - Perilaku gelisah menurun pengalihan
- Berkolaborasi
pemberian obat
- Observasi anti ansietas
o Identifikasi saat - Monitor ttv
tingkat anxietas
berubah (mis.
Kondisi, waktu,
stressor)
o Identifikasi
kemampuan
mengambil
keputusan
o Monitor tanda
anxietas (verbal dan
non verbal)
- Terapeutik
o Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
o Temani pasien untuk
mengurangi
kecemasan , jika
memungkinkan
o Pahami situasi yang
membuat anxietas
o Dengarkan dengan
penuh perhatian
o Gunakan pedekatan
yang tenang dan
meyakinkan
o Motivasi
mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
o Diskusikan
perencanaan realistis
tentang peristiwa
yang akan datang
- Edukasi
o Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami
o Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis,
pengobatan, dan
prognosis
o Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
o Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
o Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsi
o Latih kegiatan
pengalihan, untuk
mengurangi
ketegangan
 o Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri yang
tepat
o Latih teknik relaksasi
- Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
anti ansietas, jika perlu

E.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Dx Kep Implementasi Respon Paraf
08/08/22 Kolaborasi Ds : -Pasien
injeksi IV mengatakan
21.10 lemas, pusing
dan sariawan
-Pasien
mengatakan
mempunyai
riwayat
penyakit DM

Do : - pasien
tampak lemas
TD :
116/87 mmHg
21.25 2 -Melibatkan Ds:
keluarga untuk Pasien
membantu mengatakan
pasien tidak mampu
dalam melakukan
meningkatkan aktivitas
pergerakan sendiri seperti
BAK,BAB,
mandi dan
makan
Do:
Pasien tampak
terbaring lemas
dengan posisi
terlentang,
aktivitas
dibantu
keluarga dan
perawat
21.30 3 -Monitor tanda Ds : Pasien
ansietas mengatakan
cemas akan
 dilakukan op
Do : Pasien
tampak gelisah

F.EVALUASI
tanggal Evaluasi Paraf
8/8/22 Ds : -Pasien mengatakan
lemas, pusing dan sariawan
- Pasien
mengatakan
mempunyai
riwayat penyakit
DM

Do : - pasien tampak lemas

TD : 116/87 mmHg
A: Ketidakstabilan kadar
glukosa darah belum
teratasi sepenuhnya

P : lanjutkan intervensi

8/8/22 S:
Pasien mengatakan
tidak mampu
melakukan aktivitas
sendiri seperti
BAK,BAB, mandi
dan makan
O:
Pasien tampak terbaring
lemas dengan posisi
terlentang, aktivitas dibantu
keluarga dan perawat
A : Gangguan mobilitas
fisik belum sepenuhnya
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
8/8/22 S : Pasien mengatakan
cemas akan dilakukan op
O : Pasien tampak gelisah
A : Ansietas belum teratasi
sepenuhnya
P : Lanjutkan intervensi
(monitor ttv dan latih
kegiatan pengalihan )