1

1. Xương: quan trọng

2. Tỷ lệ loãng xương ngày càng tăng
3. Tiếp cận chẩn đoán “mù mờ” & khó khăn để
đánh giá
4. Điều trị còn nhiều bàn cãi, nhất là ở trẻ em

2
Những rối loạn về xương
thử thách toàn cầu

PGS. TS. BS. HUỲNH THOẠI LOAN

4
▪ Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), có hơn 150 bệnh lý và hội
chứng về xương, thường được biểu hiện bới đau hoặc mất-
giảm chức năng xương.

▪ Vì sự coi thường bệnh lý xương so với các bệnh lý khác như

ung thư hay tim mạch của cộng đồng cũng như giới y khoa ,
nên WHO đã ra tuyên bố “thập kỷ bệnh xương khớp từ 2000-
2010” nhằm nâng tầm quan trọng của bệnh lý xương và qua
đó thu hút đầu tư nghiên cứu nhiều hơn về các bệnh lý này.
Loãng xương: kẻ cướp thầm lặng!
▪ Thành phần chính của xương là: Canxi, phosphor, protein.
Xương còn là nơi tập trung rất nhiều mạch máu, cho nên luôn
có quá trình chuyển hóa mãnh liệt trong xương.
▪ Từ lúc sinh đến dậy thì, xương phát triển không ngừng về bên
ngoài ( chiều dài, chu vi), lẫn bên trong( mật độ xương).Trong
quá trình đó, xương cốt hóa liên tục từ đĩa sụn tăng trưởng.
▪ 90% xương của người trưởng thành có được là từ kết thúc giai
đoạn dậy thì. Sau dậy thì chỉ có một ít xương tiếp tục được
hình thành. Bởi vậy tối ưu hóa mật độ xương trước dậy thì là
vô cùng quan trọng.
 (Hủy cốt bào)

( tạo cốt bào)

( cốt bào )

Bone remodelling unit (BRU), consisting of bone resorbing cells (osteoclasts),

bone matrix synthesising cells (osteoblasts) and bone protecting cells
(osteocytes and endosteal lining cells) as well as various progenitor cells.
 Cơ chế điều hòa
mật độ xương: 2
1. Hormones
▪ Polypeptide hormones
 Parathyroid hormone (PTH)
 Calcitonin
 Insulin
 Growth hormone
▪ Steroid hormones
 1,25-dihydroxyvitamin D3
 Glucocorticoids
 Sex steroids
▪ Thyroid hormones
 Cơ chế điều hòa
mật độ xương
2. Local factors: 3
▪ Synthesised by bone cells
 IGF-1 and IGF-2
 Beta-2-microglobulin
 TGF-beta
 BMPs
 FGFs
 PDGF
 Cơ chế điều hòa
mật độ xương
▪ Synthesised by bone-related tissue
 Cartilage-derived
+ IGF-1
+ FGFs
+ TGF-beta
 Blood cell derived
+ G-CSF
+ GM-CSF
+ IL1
+ TNF
 Other factors
+ Prostaglandins
+ Binding proteins
 Cơ chế điều hòa
mật độ xương
Có 5 yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương:
1. Hormones.
2. Cytokines.
3. Vitamin D, Canxi, phosphor.
4. Trọng lực.
5. Gen và các yếu tố liên quan đến gen.
 Loãng xương trẻ em
• Theo International Society for Clinical
Densitometry( ISCD) 2013, loãng xương ở trẻ
em được định nghĩa dựa trên 2 tiêu chuẩn:
➢ BMD Z-score ≤ -2.0, điều chỉnh theo tuổi, giới và
kích thước cơ thể
➢ Tiền sử gãy xương nghiêm trọng, mà không đi kèm
một chấn thương nặng
• ISCD 2013: Tiền sử gãy xương nghiêm trọng
mà không chấn thương nặng
➢ Gãy xương dài 2 lần trở lên ở trẻ ≤10 tuổi
➢ Gãy xương dài 3 lần trở lên ở trẻ ≤ 19 tuổi
➢ Gãy lún đốt sống( không cần tiêu chuẩn về BMD
Z-score)
▪ Sức khỏe xương giai đoạn trẻ em ảnh hưởng đến độ chắc khỏe
của xương cả một cuộc đời về sau.
▪ Mật độ xương tối đa đạt được lúc trưởng thành (25 tuổi ) như
một dự trữ xương (bone bank) cho giai đoạn lão hóa không
thể tránh khỏi sau này.
▪ Vì vậy tối ưu hóa mật độ xương trong 2 thập kỷ đầu đời là yếu
tố then chốt giúp giảm nguy cơ bị loãng xương sau này.
▪ Trẻ nhỏ và thanh thiếu niên là giai đoạn quan trọng để hình
thành một bộ xương chắc khỏe.
▪ Trong giai đoạn tăng trưởng, xương phát triển về độ dài,
chiều rộng và độ dày.
▪ Song song với sự phát triển hình thái này thì chỉ số khối
xương (BMC) và mật độ xương từng vùng (aBMD) tăng theo
tương ứng.
 NGUYÊN NHÂN

Bất thường xương và cơ chế liên quan:

1. Loãng xương nguyên phát: osteogenesis imperfecta( tạo
xương bất toàn)
2. Loãng xương thứ phát:
a. Do thuốc: corticoid
b. Do bất động lâu ngày.
 Tiếp cận loãng xương trẻ em
Biểu hiện và yếu tố tiên lượng của gãy xương do loãng xương:
1. Biểu hiện:
 Gãy lún đốt sống (VF)
 Gãy xương dài.
2. Tiên lượng gãy xương do loãng xương.
 VF : điều trị glucocorticoid: thời gian điều trị từ 12 tháng trở
lên, lớn tuổi là yếu tố nguy cơ.( tăng BMI và giảm BMD cột
sống thắt lưng)
 Xương dài: BMD đầu xa xương đùi, cứ giảm 1SD Z-score của
BMD – làm tăng 15% nguy cơ gãy chi dưới.
3. Loãng xương trẻ em tự hồi phục mà không cần điều trị
 Xương trẻ em là một cấu trúc động, mật độ xương tăng dần
theo tuổi nên có thể tự hồi phục loãng xương.
 Đốt sống bị xẹp có thể tự hồi phục hình dạng nhờ vào quá
trình cốt hóa xương.
Theo dõi mật độ xương ở những trẻ có yếu tố nguy cơ thường gặp 2
khó khăn sau:
1. Các chủng tộc khác nhau có giá trị BMD bình thường khác
nhau nên cần có một bảng tham chiếu BMD cho mỗi chủng
tộc riêng. Mặt khác, ở trẻ em BMD là một chỉ số động tăng
dần theo tuổi nên ở giai đoạn này có thể là nguy cơ, nhưng về
sau là bình thường.
2. Gãy lún đốt sống không triệu chứng có thể xảy ra ở bất kỳ
BMD nào ( ngay khi Z-score BMD cột sống thắt lưng > -2)
1. Theo dõi
 Bệnh nhân dự trù điều trị corticoid > 3 tháng nên được
chụp DXA theo dõi lúc 12 tháng.
 Trẻ với yếu tố nguy cơ gãy xương khác cũng nên chụp DXA
mỗi 6-12 tháng.
2. Phương pháp : xquang cột sống bên hoặc DXA cột sống thắt
lưng mỗi 6 tháng.
 Thực trạng tại Việt nam

1. Chỉ định điều trị GC: tốt

2. Theo dõi loãng xương: !!!
▪ Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu.
▪ Đối tượng: các bệnh nhân được chẩn đoán loãng xương tại
bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 2009 đến 2017 và được điều trị
bằng Zoledronic Acid.
▪ Liều điều trị Zoledronic Acid:
 25ug/kg mỗi 3 tháng hoặc.
 50ug/kg mỗi 6 tháng
 Đối tượng nghiên cứu
13 ca

7 ca loãng xương 6 ca loãng xương

thứ phát nguyên phát

4 ca đủ tiêu chuẩn 3 ca không đủ tiêu

ISCD 2013 chuẩn ISCD 2013

2 ca được chụp 2 ca bỏ 2 ca chụp 1 ca bỏ

DXA theo dõi theo dõi DXA theo dõi theo dõi
STT Chẩn đoán Giới Tuổi Triệu chứng Gãy cột sống/ BMD Số đợt Cải thiện
khởi phát gãy xương Z-Score ZA lâm sàng
dài

1 TXBT Nam 3t 2th Gãy nhiều XD - 3 Ít cải thiện

xương
2 TXBT Nam 1 th Gãy nhiều XD - 7 vận động tốt
xương
3 TXBT Nam 12 Đau lưng CS + 6 hết đau lưng
4 TXBT Nữ 10 Đau lưng CS + 7 hết đau lưng
5 LX Nam 10 Đau lưng CS -0.6 4 hết đau lưng
6 LX Nữ 11 Đau lưng CS -6.3 5 hết đau lưng
7 LX/Lupus Nữ 15 Đau lưng CS -4.9 1 Ngưng táikhám
8 LX/lupus Nữ 11 Đau lưng CS -4.0 1 hết đau lưng
9 LX/thận hư Nam 14 Cushing XD -3.4 2
10 CCG Nam 10 Gãy nhiều XD -2.5(#) 1 ngưng tái khám
xương
11 Lupus Nữ 14 Đau khớp háng - -7 3 hết đau khớp

12 Thận hư Nữ 14 Đau đùi phải - -2.6 3 hết đau đùi

13 Thận hư Nữ 12 Đau nhức - # 1 ngưng tái khám

xương

TXBT: tạo xương bất toàn XD: xương dài

LX: loãng xương CS: cột sống
CCG: Cường cận giáp
▪ Tổng số trường hợp: 13 (6 nguyên phát- 7 thứ phát)
▪ Tất cả đều có triệu chứng: gãy xương- đau lưng
▪ Không có trường hợp nào được phát hiện qua tầm soát chủ
động
 Điều trị:

1. Tối ưu hóa mật độ xương

a. Dinh dưỡng (Calci- Vitamin D)
b. Hoạt động thể dục thể thao
c. Điều trị bệnh lý nền.
2. Thuốc:
 Chỉ định cho bệnh nhân loãng xương và yếu tố nguy cơ
không thể loại bỏ được. ( bệnh nhân loãng xương
nguyên phát, hoặc thứ phát do glucocorticoid nhưng
không thể giảm liều hoặc ngưng thuốc)
 Bisphosphonates cho loãng xương nguyên phát và thứ
phát (Cochrane Biphosphonate/OI)
 take-home messages

1. Cần chú ý “sức khỏe xương” ở trẻ em

2. Chủ động tầm soát loãng xương trên trẻ có nguy cơ
3. Cân nhắc điều trị loãng xương bằng bisphosphonates trên
các trẻ không có đủ tiêu chuẩn ISCD
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bone disorder. 2017

2. The mangement of osteoporosis in children.2016
3. Endocrinologic Team. CH1.
TIẾN VỀ PHÍA TRƯỚC
30