Machine Translated by Google

Radiol Can thiệp Tim mạch (2016) 39:489–499

DOI 10.1007/s00270-015-1239-4

ÔN TẬP

Đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trong mạch máu

và X quang can thiệp: Mọi can thiệp là gì
Bác sĩ X quang nên biết (Phần 2: Chuẩn bị cho bệnh nhân
và Thuốc)

Bedros Taslakian1 • Mikhael Georges Sebaaly2 • Aghiad Al-Kutoubi2

Đã nhận: 26 tháng 6 năm 2015 / Được chấp nhận: 4 tháng 11 năm 2015 / Xuất bản trực tuyến: 25 tháng 11 năm 2015

Springer Science+Business Media New York và Hiệp hội X quang Tim mạch và Can thiệp Châu Âu (CIRSE) 2015

Tóm tắt Việc thực hiện một thủ tục can thiệp buộc các bác GFR Độ lọc cầu thận

sĩ X quang can thiệp phải cam kết tiến hành ICM Thuốc cản quang iod

đánh giá bệnh nhân ban đầu, xác định liệu trình điều trị tốt nhất IV Tiêm tĩnh mạch

trị liệu và cung cấp dịch vụ chăm sóc lâu dài. Chăm sóc bệnh nhân trước LMWH Heparin trọng lượng phân tử thấp
và sau thủ tục can thiệp, việc xác định và Viện Hàn lâm Khoa học Quốc gia NAS/NRC/Quốc gia
quản lý các biến chứng sớm và muộn của nhiều bệnh khác nhau Hội Đồng Nghiên Cứu

các thủ tục đều có tầm quan trọng ngang bằng với chính thủ tục đó. NSAID Thuốc chống viêm không steroid
Trong phần thứ hai này, chúng tôi hoàn thành phần toàn diện, INR Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế

Đánh giá có phương pháp về chăm sóc trước thủ thuật và bệnh nhân SC Dưới da

chuẩn bị trước khi chụp X quang mạch máu và can thiệp QUÝ NGÀI
Hiệp hội X quang can thiệp
thủ tục. UH Heparin không phân đoạn
VÌ X quang mạch máu và can thiệp
Từ khóa Thực hành lâm sàng Can thiệp động mạch
Can thiệp tĩnh mạch Can thiệp không mạch máu

Giới thiệu
Viết tắt
ACCP Trường Cao đẳng Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ
Mục đích của việc xem xét lại này trong phần thứ hai là cung cấp một
ACR Trường Cao đẳng X quang Hoa Kỳ
phương pháp tiếp cận từng bước để chuẩn bị cho bệnh nhân trước các
aPTT Thời gian Thromboplastin từng phần được kích hoạt
thủ thuật VIR dựa trên các hướng dẫn mới nhất trong tài liệu. Chi tiết
CÔNG VIỆC
Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ
khác nhau giữa các tổ chức, nhưng các nguyên tắc là phổ quát.
CIN Bệnh thận do thuốc cản quang
FFP Huyết tương tươi đông lạnh

Chuẩn bị bệnh nhân

& Aghiad Al-Kutoubi Phòng ngừa các biến chứng bắt đầu bằng việc đánh giá bệnh nhân
mk00@aub.edu.lb
kỹ lưỡng trước khi thực hiện thủ thuật và chuẩn bị cẩn thận.
Tiếng Bedros Taslakian

btaslakian@gmail.com
Ăn kiêng và Hydrat hóa
Michael Georges Sebaaly
ms246@aub.edu.lb
Tình trạng nhịn ăn là một yếu tố dự báo quan trọng về tình trạng khát vọng.

1 Vì lý do này, khi chuẩn bị cho bệnh nhân thực hiện quy trình VIR
Khoa X quang, Trung tâm Y tế Langone NYU,
660 First Avenue, New York, NY 10016, Hoa Kỳ trong đó lên kế hoạch dùng thuốc an thần/giảm đau, cần phải cẩn thận.

2 đánh giá tình trạng tiêu hóa là cần thiết. Đây là

Khoa Chẩn đoán X quang, Đại học Hoa Kỳ
Trung tâm Y tế Beirut, Riad El-Solh, Beirut 1107 2020, đặc biệt quan trọng vì các thủ tục can thiệp phức tạp
Hộp thư bưu điện: 11-0236, Liban yêu cầu sử dụng thuốc an thần và giảm đau là

123
Machine Translated by Google

490 B. Taslakian và cộng sự: Đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trong X quang can thiệp và mạch máu

hiện nay được thực hiện thường xuyên trong phòng can thiệp và kiểm Điều chỉnh thuốc thường xuyên

soát sự khó chịu của bệnh nhân đã trở thành một khía cạnh không thể

thiếu của các thủ tục can thiệp. Việc hạn chế cho ăn qua đường tiêu Tiền sử dùng thuốc, bao gồm các chất bổ sung và dị ứng trước đó với

hóa và đường uống hoặc hạn chế cho ăn qua đường tiêu hóa phải tuân thuốc và thuốc an thần, cần được thu thập một cách tỉ mỉ. Một số

thủ các hướng dẫn nhịn ăn tại địa phương và khác nhau giữa các cơ sở. thuốc an thần, chẳng hạn như meperidine (Demerol) có thể tương tác

Báo cáo tình trạng tiêu hóa nên bao gồm tiền sử các tình trạng chậm với nhiều loại thuốc kê đơn và không kê đơn dẫn đến phản ứng có hại

làm rỗng dạ dày hoặc trào ngược dạ dày, chẳng hạn như mang thai, của thuốc đe dọa tính mạng [3], nhấn mạnh tầm quan trọng của việc

liệt dạ dày do tiểu đường, bệnh trào ngược dạ dày thực quản, thoát xem xét cẩn thận lịch sử dùng thuốc trong giai đoạn trước thủ thuật.

vị gián đoạn, phẫu thuật dạ dày, viêm phúc mạc và chấn thương. Sự

hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng liên quan có ý Nên tiếp tục dùng các loại thuốc thông thường như thuốc tim mạch

nghĩa thực tế. Tiền sử buồn nôn và nôn có thể cho thấy nhu động dạ và hô hấp với từng ngụm nước ngay cả khi cần phải nhịn ăn trước

dày bất thường. khi thực hiện thủ thuật. Bệnh nhân tiểu đường phụ thuộc insulin

Hướng dẫn của Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ (ASA) về thời gian nhịn được hướng dẫn tiếp tục dùng liều insulin thông thường cho các thủ

ăn tối thiểu trước khi dùng thuốc an thần/gây mê hậu môn áp dụng thuật vào buổi sáng sớm và giảm một nửa liều buổi sáng cho các

cho ''bệnh nhân khỏe mạnh'' đang trải qua các thủ thuật tự chọn [1]. trường hợp vào buổi trưa để tránh hạ đường huyết. Bệnh nhân tiểu

Hướng dẫn của ASA khuyến nghị thời gian nhịn ăn tối thiểu ít nhất đường không phụ thuộc insulin có thể được hướng dẫn ngừng dùng

là 2 giờ đối với chất lỏng trong, được định nghĩa là chất lỏng mà thuốc hạ đường huyết đường uống cho đến sau thủ thuật, kèm theo

người ta có thể nhìn xuyên qua nó (ví dụ: nước, nước ép trái cây hướng dẫn đặc biệt dành cho bệnh nhân dùng thuốc có chứa metformin

không có bã, đồ uống có ga, trà trong và cà phê đen) [1]. Nên nhịn [6]. Metformin, có tác dụng thải trừ qua nước tiểu, hiếm khi có thể

một bữa ăn nhẹ bao gồm bánh mì nướng khô và chất lỏng trong suốt dẫn đến phát triển nhiễm toan lactic liên quan đến met-formin ở

trong ít nhất 6 giờ [1]. Đối với những bữa ăn được coi là nhẹ nhàng, những bệnh nhân có tình trạng cơ bản là chậm bài tiết qua thận, giảm

chẳng hạn như thức ăn béo và thịt có thể làm chậm quá trình làm chuyển hóa axit lactic hoặc tăng chuyển hóa kỵ khí [4]. Lượng đường

rỗng dạ dày, nên nhịn ăn kéo dài ít nhất 8 giờ và phải xem xét cả trong máu nên được theo dõi thường xuyên ở tất cả bệnh nhân mắc

số lượng cũng như loại thức ăn ăn vào [1]. Trong các trường hợp bệnh tiểu đường trong giai đoạn chuẩn bị thực hiện thủ thuật.

khẩn cấp và cấp cứu, hoặc khi xảy ra tình trạng chậm làm rỗng dạ

dày, nguy cơ hít sặc phải được xem xét để xác định mức độ an thần Nhiễm toan lactic liên quan đến metformin là một tình trạng đe

mục tiêu, sự cần thiết phải trì hoãn thủ thuật nếu có thể hoặc để dọa tính mạng với tỷ lệ tử vong rất cao [4]. Vì lý do này, mặc dù

bảo vệ đường thở bằng cách đặt nội khí quản [2]. Trong những trường ICM không phải là yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh nhân dùng

hợp này, metoclopramide 10 mg tiêm tĩnh mạch (IV) và thuốc chẹn H2 metformin, nhưng việc tiêm ICM vào lòng mạch cho bệnh nhân dùng

(ví dụ 10 mg famotidine IV) cũng có thể được dùng để kích thích làm thuốc chứa metformin là một mối lo ngại tiềm ẩn trên lâm sàng, đặc

rỗng dạ dày và giảm khả năng hít sặc [3]. biệt ở những bệnh nhân có bệnh kèm theo nhiễm toan lactic [4, 6]. Để

đánh giá nguy cơ nhiễm axit lactic ở bệnh nhân dùng metformin, điều

cần thiết là phải phân loại nguy cơ CIN, đặc biệt khi có các tình

trạng làm giảm chuyển hóa lactate (ví dụ rối loạn chức năng gan hoặc

Việc bù nước đầy đủ trước thủ thuật là rất quan trọng đối với lạm dụng rượu) hoặc tăng sản xuất lactate bằng cách tăng chuyển hóa

những bệnh nhân sẽ nhận được một lượng đáng kể thuốc cản quang kỵ khí ( ví dụ như suy car-diac, thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc ngoại

chứa iod (ICM) trong mạch để giảm nguy cơ mắc bệnh thận do thuốc cản biên hoặc nhiễm trùng nặng) [4]. Trường Cao đẳng X quang Hoa Kỳ

quang (CIN) [4]. Đối với bệnh nhân nội trú, nên cân nhắc bù dịch qua (ACR) khuyến nghị phân loại bệnh nhân dùng metformin, những người

đường tĩnh mạch qua đêm bằng dịch đẳng trương (Lactated Ringer's sẽ tiếp xúc với ICM, thành ba loại để đơn giản hóa việc quản lý

hoặc nước muối sinh lý 0,9%) [4] khi khả thi. Không có sự đồng thuận trước thủ thuật (Hình 1) [4]. Người can thiệp có thể chọn ngừng sử
về việc truyền dịch lý tưởng dụng metformin trong 48 giờ trước khi thực hiện các thủ thuật tự

tốc độ và thể tích [5], nhưng truyền dung dịch muối 0,9% với tốc độ chọn và trong những trường hợp này, có thể kiểm soát được bệnh tiểu

100 mL/giờ, bắt đầu từ 6–12 giờ trước khi tiêm ICM nội mạch có lẽ đường bằng cách sử dụng liệu pháp thay thế như tiêm insulin trong

là đủ [4]. Tốc độ truyền cho trẻ em thay đổi tùy theo cân nặng của giai đoạn quanh thủ thuật [7].

bệnh nhân. Bệnh nhân ngoại trú được khuyến khích uống nhiều nước

trong suốt cho đến 2 giờ trước khi thực hiện thủ thuật theo lịch

trình để duy trì lượng nước tốt, nhưng hiệu quả ít được chứng minh

hơn khi so sánh với phương pháp bù nước qua đường tĩnh mạch. Ở Quản lý các thuốc chống huyết khối

những bệnh nhân mắc bệnh tim hoặc thận, nên yêu cầu truyền dịch qua

đường tĩnh mạch với sự tư vấn của bác sĩ giới thiệu để tránh nguy Các chất chống tiểu cầu và chống đông máu hiện tại và mới nổi đang

cơ và biến chứng do quá tải dịch. phát triển nhanh chóng. Sự phát triển của các tác nhân mới tiếp tục

làm thay đổi cục diện của thuốc chống huyết khối

123
Machine Translated by Google

B. Taslakian và cộng sự: Đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trong X quang can thiệp và mạch máu 491

Hình 1 Đánh giá trước

thủ thuật ở bệnh nhân tiểu

đường không phụ thuộc insulin

đang dùng thuốc hạ đường
huyết đường uống có chứa metformin [23]

liệu pháp. Thuốc chống đông máu đường uống đã tiến triển nhờ sử tương ứng, theo hướng dẫn của Hiệp hội X quang Can thiệp (SIR)

dụng trực tiếp trombin và thuốc ức chế yếu tố Xa mà không cần [8, 10]. Mặt khác, những bệnh nhân có nguy cơ thấp không cần

theo dõi điều trị. Quản lý bệnh nhân đang dùng thuốc chống huyết điều trị bắc cầu bằng heparin sau khi ngừng warfarin [13]. Liệu

khối trong giai đoạn trước thủ thuật đòi hỏi sự hiểu biết về pháp vitamin K là một phương pháp an toàn và hiệu quả để đảo

bệnh lý cơ bản, chỉ định sử dụng, dược động học và tương tác ngược tình trạng chống đông máu do warfarin gây ra. Nó có thể

thuốc. Hơn nữa, những rủi ro và lợi ích của việc ngừng hoặc tiếp được sử dụng kết hợp với việc ngừng thuốc đối kháng vitamin K

tục các loại thuốc này nên được đánh giá, tùy theo mức độ khẩn và sử dụng các sản phẩm máu, tùy thuộc vào mức INR và mức độ

cấp của thủ thuật và nguy cơ bệnh nhân phát triển các biến chứng khẩn cấp của thủ thuật. Đo INR vào ngày trước khi thực hiện thủ

huyết khối hoặc chảy máu quanh thủ thuật [8, 9]. thuật để xác định những bệnh nhân còn tác dụng chống đông máu

còn sót lại mà có thể cung cấp vitamin K với mục đích bình

thường hóa INR của họ, tránh sự cần thiết phải truyền huyết

Một bộ hướng dẫn đồng thuận đã được một nhóm chuyên gia về tương tươi đông lạnh (FFP) vào ngày thực hiện thủ thuật. hoặc

VIR cung cấp để hướng dẫn những người thực hành khi quản lý trì hoãn thủ tục. Tuy nhiên, cũng phải lưu ý rằng việc sử dụng

các thuốc chống huyết khối trong giai đoạn trước thủ thuật (Bảng liệu pháp vitamin K không phù hợp, đặc biệt là dùng quá liều, có
1) [8, 10]. thể nguy hiểm hơn các biến chứng xuất huyết liên quan đến thời

Warfarin (Coumadin), một chất đối kháng vitamin K, làm giảm gian pro- Thrombin kéo dài. Đường uống được ưa thích hơn bất

quá trình sản xuất các yếu tố đông máu bên ngoài phụ thuộc cứ khi nào không cần đảo ngược nhanh tác dụng của warfarin, do

vitamin K (II, VII, IX, X), cũng như protein C và S [ 11]. Các nguy cơ sốc phản vệ khi tiêm tĩnh mạch [11, 12]. Khi việc ngừng

yếu tố khác nhau, bao gồm di truyền, bệnh đi kèm của bệnh nhân, sử dụng warfarin đơn thuần không làm bình thường hóa INR, việc
sử dụng thuốc đồng thời, cũng như chế độ ăn uống và bổ sung dùng 1,0–2,5 mg vitamin K bằng đường uống có hiệu quả trong

dinh dưỡng có thể làm thay đổi đáng kể tác dụng của warfarin việc bình thường hóa INR mà không gây kháng lại việc tái đông

dẫn đến đông máu quá mức hoặc dưới mức đông máu [8, 11]. Hiệu máu warfarin sau thủ thuật [13, 14]. Tuy nhiên, có thể cần dùng

quả lâm sàng của nó được theo dõi bằng tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế liều vitamin K cao hơn (5–10 mg) [8] trong trường hợp dùng thuốc

(INR), chủ yếu phản ánh sự giảm yếu tố VII, yếu tố có thời gian chống đông quá mức (INR [4). Mặt khác, trong những trường hợp

bán hủy ngắn nhất khoảng 6 giờ [11]. Giá trị INR điều trị có khẩn cấp, truyền FFP (2–4 đơn vị hoặc 15–30 mL/kg) [8] có thể sử

thể thay đổi tùy theo chỉ định chống đông máu, dao động từ 2,2 dụng đồng thời truyền vitamin K (truyền tĩnh mạch chậm 5–10 mg)

đến 2,8 trong hầu hết các trường hợp. Khi cần phải ngừng thuốc trong trường hợp không có bệnh gan. cần thiết để điều chỉnh

đối kháng vitamin K ở bệnh nhân ổn định, việc ngừng dùng warfarin nhanh chóng [8].

có hoặc không có vitamin K đường uống có thể là đủ bất cứ khi

nào thủ thuật được chọn [8, 12].

Khuyến cáo nên ngừng sử dụng warfarin trong 3–5 ngày trước khi Heparin không phân đoạn, thường được truyền tĩnh mạch liên

thực hiện thủ thuật dựa trên nguy cơ chảy máu của từng thủ thuật tục, làm tăng tác dụng của antitrombin III. Nó có thời gian bán

cụ thể (Bảng 1) [8, 10]. Hướng dẫn của Trường Cao đẳng Bác sĩ hủy từ 23 phút đến 2,48 giờ [15] và tác dụng lâm sàng của nó

Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) khuyến cáo rằng những bệnh nhân có nguy được theo dõi bằng cách đo thời gian Thromboplastin từng phần

cơ cao xảy ra biến cố huyết khối có van tim cơ học, rung tâm nhĩ được kích hoạt (aPTT). Nên ngừng UH tiêm tĩnh mạch trong 2–4
hoặc bệnh huyết khối tĩnh mạch nên bắc cầu kháng đông bằng giờ trước khi thực hiện các thủ thuật có nguy cơ cao mà không

heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch (UH) hoặc tiêm dưới da có sự đồng thuận về việc quản lý các thủ thuật có nguy cơ chảy

(SC) ở mức thấp. heparin trọng lượng phân tử (LMWH) [13]. Sau máu từ thấp đến trung bình (Bảng 1)

đó, có thể ngừng liều điều trị của IV UH và SC LMWH 2–4 giờ [8, 10]. Trong trường hợp khẩn cấp, có thể đạt được sự đảo

hoặc 12–24 giờ trước khi làm thủ thuật, ngược nhanh chóng của heparin bằng cách sử dụng protamine, thuốc
có tác dụng nhanh trong vòng 10 phút sau khi dùng [8]. Để đảo ngược

123
Machine Translated by Google

492 B. Taslakian và cộng sự: Đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trong X quang can thiệp và mạch máu

Bảng 1 Hướng dẫn quản lý trước thủ thuật SIR đối với các thuốc chống huyết khối hiện tại [10]

Thuốc Nguy cơ chảy máu thấp Nguy cơ chảy máu vừa phải Nguy cơ chảy máu cao

Warfarin Giữ lại trong 3–5 ngày (INR B 2,0) Giữ lại trong 5 ngày (INR B 1,5) Giữ lại trong 5 ngày (INR B 1,5)

Heparin Không có sự đồng thuận (kiểm tra aPTT) Không có sự đồng thuận Giữ lại trong 2–4 giờ

(điều khiển aPTT B 1.5 9) (điều khiển aPTT B 1.5 9)

LMWHb Giữ lại một liều hoặc trong 12 giờ Giữ lại một liều hoặc trong 12 giờ Giữ lại hai liều hoặc trong 24 giờ

Fondaparinux Không cần phải giữ lại Giữ lại cho Giữ lại cho

2–3 ngày nếu CrCl C 50 mL/phút 3–5 2–3 ngày nếu CrCl C 50 mL/phút

ngày nếu CrCl B 50 mL/phút Trường 3–5 ngày nếu CrCl B 50 mL/phút

Argatroban Không cần phải giữ lại hợp khẩn cấp ? giữ lại trong 4 giờ Trường hợp khẩn cấp ? giữ lại trong 4 giờ

Bivalirudin Không cần phải giữ lại Trường hợp khẩn cấp? giữ lại trong Trường hợp khẩn cấp ? giữ lại cho

2–3 giờ nếu CrCl C 50 mL/phút 3–5 2–3 giờ nếu CrCl C 50 mL/phút

giờ nếu CrCl B 50 mL/phút 3–5 giờ nếu CrCl B 50 mL/phút

dabigatran Không cần phải giữ lại Trường hợp khẩn cấp ? giữ lại cho Trường hợp khẩn cấp ? giữ lại cho

2–3 ngày nếu CrCl C 50 mL/phút 3–5 2–3 ngày nếu CrCl C 50 mL/phút

ngày nếu CrCl B 50 mL/phút 3–5 ngày nếu CrCl B 50 mL/phút

Aspirin Không cần phải giữ lại Không cần phải giữ lại Giữ lại trong 5 ngày

NSAIDsc Không cần phải giữ lại Không cần phải giữ lại Giữ lại tác dụng ngắn trong 24 giờ

Giữ lại tác dụng trung gian trong 2–3 ngày

Giữ tác dụng lâu dài trong 10 ngày

clopidogrel Giữ lại trong 0–5 ngày Giữ lại trong 5 ngày Giữ lại trong 5 ngày

Abciximab Giữ lại trong 12–24 giờ Giữ lại trong 24 giờ Giữ lại trong 24 giờ

Eptifibatide Giữ lại ngay lập tức trước khi Giữ lại trong 4 giờ Giữ lại trong 4 giờ

tirofiban làm thủ tục

Độ thanh thải creatinine CrCl, heparin trọng lượng phân tử thấp LMWH, h giờ, d ngày
Một

Heparin (heparin không phân đoạn)

b
LMWH: khuyến nghị về liều điều trị
c
NSAID tác dụng ngắn: thời gian bán hủy 2–6 giờ (ví dụ ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, indomethacin), NSAID tác dụng trung bình: thời gian bán hủy 7–15 giờ

(ví dụ, naproxen, sulindac, diflunisal, celecoxib), tác dụng kéo dài: thời gian bán thải [20 giờ (ví dụ, meloxicam, nabumetone, piroxicam)

tác dụng của heparin, tỷ lệ 1 mg protamine/100 đơn vị heparin có thể Các chất ức chế trực tiếp trombin như bivalirudin và

được thực hiện bằng cách đẩy hoặc truyền IV chậm qua dabigatran, ức chế sự gắn kết fibrin cũng như sự tuần hoàn

5–10 phút [8]. trombin, tạo ra chất chống đông máu dễ dự đoán hơn

Heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da cung cấp đáp ứng tốt hơn heparin [17]. Khuyến cáo về việc quản lý các loại

chống đông bằng thuốc ức chế yếu tố Xa. Nó có thời gian bán hủy thuốc này trước khi thực hiện thủ thuật rất phức tạp và

ngắn khoảng 2–4 giờ và khó hồi phục với protamine và phụ thuộc vào nguy cơ chảy máu của thủ thuật, mức độ khẩn cấp của

hành động lâm sàng của nó không thể được theo dõi bằng cách đo aPTT thủ tục, thời gian bán hủy của thuốc chống huyết khối và thận

hoặc INR [16]. Có sự đồng thuận giữ lại một liều LMWH điều trị chức năng (Bảng 1) [10].

hoặc trong khoảng thời gian 12 giờ trước khi thực hiện các thủ tục Thuốc tác động lên chức năng tiểu cầu đóng vai trò thiết yếu

VIR với tình trạng xuất huyết từ thấp đến trung bình. trong phòng ngừa xơ vữa động mạch tiên phát và thứ phát

nguy cơ xuất huyết cao, trong khi các thủ thuật có nguy cơ xuất huyết bệnh tật. Các chất kháng tiểu cầu khác nhau được sử dụng trong

cao đòi hỏi phải ngừng hai liều điều trị LMWH hoặc trong một thời gian quản lý các bệnh huyết khối như ngoại biên

24 giờ trước thủ thuật (Bảng 1) [8, 10]. bệnh mạch máu, đột quỵ, nhồi máu cơ tim cấp tính, cấp tính

Fondaparinux là thuốc chống đông máu tiêm dưới da. hội chứng mạch vành, đau thắt ngực, can thiệp mạch vành qua da và
hoạt động như một chất ức chế chọn lọc gián tiếp của yếu tố Xa với phẫu thuật tim, cũng như trong giai đoạn đầu và

thời gian bán hủy khoảng 17 giờ. Ngoài việc phòng ngừa thứ phát các bệnh tim mạch.

nguy cơ chảy máu, khuyến cáo xử lý trước thủ thuật khác nhau tùy Aspirin, hoạt động như một chất ức chế không thể đảo ngược của tiểu cầu

thuộc vào tình trạng thận cyclooxygenase (COX)-1, là một trong những enzyme được sử dụng phổ biến

chức năng, vì fondaparinux có tác dụng đào thải qua nước tiểu thuốc uống trong phòng ngừa huyết khối tắc mạch

(Bảng 1) [8, 10]. biến chứng của bệnh xơ vữa động mạch [18].

123
Machine Translated by Google

B. Taslakian và cộng sự: Đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trong X quang can thiệp và mạch máu 493

Vì vậy, tác dụng của aspirin chỉ có thể bị đảo ngược bởi tồn tại các thử nghiệm có kiểm soát liên quan đến hiệu quả lâm sàng

tạo ra các tiểu cầu mới có tuổi thọ khoảng và chỉ định điều trị dự phòng bằng kháng sinh. Hơn nữa, việc sử dụng

khoảng 10 ngày [19], và chỉ khoảng một nửa số đĩa nhỏ sẽ có chức kháng sinh phổ rộng không chọn lọc có thể làm thay đổi

năng bình thường tại thời điểm thực hiện thủ thuật nếu ngừng dùng hệ thực vật bình thường, khiến bệnh nhân có nguy cơ bị nhiễm trùng

aspirin trong 5 ngày [8]. Mặt khác nhiễm trùng như viêm đại tràng Clostridium difficile hoặc tạo điều kiện thuận lợi cho

tay, tác dụng của thuốc chống viêm không steroid sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh như

(NSAID) về kết tập tiểu cầu có thể đảo ngược và như tụ cầu vàng kháng methicillin và cầu khuẩn cầu ruột kháng van-

giảm sau khi loại thuốc ra khỏi tuần hoàn. comycin [21]. Vì vậy, khi

Do đó, tác dụng kháng tiểu cầu của NSAIS chỉ phụ thuộc vào lựa chọn kháng sinh dự phòng chu phẫu, cần

vào thời gian bán hủy của thuốc, không giống như aspirin. Nên ngừng được hướng vào các sinh vật cụ thể được biết là có thể gặp phải

sử dụng aspirin trong 5 ngày trong quá trình thực hiện, tốt nhất là với phổ hẹp

trước khi thực hiện các thủ thuật can thiệp có nguy cơ xuất huyết cao hoạt động. 27 năm trước, Spies và cộng sự. [22] phỏng theo

(Bảng 1) [8, 10]. Khuyến cáo nên ngừng sử dụng NSAID trong Viện Hàn lâm Khoa học Quốc gia/Hội đồng Nghiên cứu Quốc gia

các thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao trong thời gian từ 24 giờ đến (NAS/NRC) phân loại vết thương phẫu thuật để phân loại

10 ngày, dựa trên thời gian bán hủy của thuốc (Bảng 1) [10]. Quy trình VIR được chia thành bốn loại chính: sạch, sạch-nhiễm, ô

Thiênopyridines, chẳng hạn như clopidogrel, ticlopidine, và nhiễm và bẩn, dựa trên nguy cơ

prasugrel, ức chế không hồi phục sự kết tập tiểu cầu do adenosine đi vào một không gian bị nhiễm bệnh hoặc băng qua một vùng thuộc địa

diphosphate gây ra [18]. Trong sự đồng thuận SIR bề mặt niêm mạc [23]. Tuy nhiên, cần lưu ý

hướng dẫn, nên ngừng sử dụng clopidogrel và cơ chế bệnh sinh và nguy cơ nhiễm trùng của phẫu thuật mở khác nhau

prasugrel trong 0–5 ngày trước các thủ thuật có nguy cơ chảy máu từ những thủ tục VIR qua da [24]. Dự phòng bằng kháng sinh là một

thấp và 5 ngày trước các thủ thuật có nguy cơ chảy máu từ trung trong những phương pháp chính làm giảm nguy cơ mắc bệnh

bình đến cao (Bảng 1) [8, 10]. Ticlopidin nên nguy cơ nhiễm trùng quanh thủ thuật, bên cạnh việc áp dụng các biện pháp nghiêm ngặt

được giữ lại trong một khoảng thời gian dài hơn (7 ngày) trước khi tuân thủ các kỹ thuật vô khuẩn trong quá trình thực hiện. Các

các biện pháp can thiệp có nguy cơ xuất huyết từ trung bình đến cao [10]. Tiêu chuẩn SIR do Ủy ban Thực hành công bố hướng dẫn

Thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa, như abciximab, vào năm 2010 để đưa ra các khuyến nghị liên quan đến việc điều trị

eptifibatide và tirofiban được tiêm tĩnh mạch dự phòng bằng kháng sinh trước thủ thuật thích hợp (Bảng 2 và

chất ức chế kết tập tiểu cầu bằng cách đối kháng với 3) [25]. Việc sử dụng hệ thống phân loại vết thương có thể

integrin phức hợp glycoprotein IIb/IIIa [20]. Họ có một ở một mức độ nào đó, hỗ trợ trong việc hướng dẫn điều trị dự phòng bằng kháng sinh, mặc dù

thời gian bán hủy ngắn và nên ngừng sử dụng thuốc việc sử dụng nó đã bị thách thức bởi những tiến bộ gần đây trong VIR

trước khi thực hiện thủ thuật IVR dựa trên nguy cơ chảy máu của công nghệ và sự xuất hiện của các sinh vật đa kháng thuốc [24]. Ví

thủ tục và thời gian bán hủy của thuốc (Bảng 1) [8, 10]. dụ, hầu hết các thủ thuật mạch máu đều

Kiến thức về dược lực học và dược động học của các thuốc chống được phân loại là quy trình sạch trong trường hợp không có bất kỳ sự gián đoạn nào

huyết khối là cần thiết vì nó cho phép trong kỹ thuật vô trùng hoặc nhiễm trùng tại vị trí truy cập (một trong những

người theo chủ nghĩa can thiệp để hiểu các yếu tố khác nhau liên quan chống chỉ định của việc sử dụng trang web truy cập). Vì vậy, trong

với việc cai và sử dụng thuốc trong giai đoạn trước khi thực hiện trường hợp can thiệp mạch máu, điều trị dự phòng bằng kháng sinh là

thủ thuật, bao gồm cả khả năng tương tác thuốc không bắt buộc ngoại trừ khi sử dụng mảnh ghép nội mạch hoặc
và ảnh hưởng của các bệnh đi kèm liên quan khác nhau. khi thuyên tắc mạch xuyên mạch được thực hiện với

nhằm mục đích tạo ra nhồi máu mô hoặc có nhiều khả năng xảy ra

Kháng sinh dự phòng nhồi máu cơ quan đặc (Bảng 3) [25]. Ngoài ra, khi

Nhiễm trùng liên quan đến thủ thuật xảy ra trong các can thiệp mạch

Bất chấp những tiến bộ gần đây trong cả kỹ thuật can thiệp xâm lấn máu, nguyên nhân phổ biến nhất là do vi khuẩn gram dương có trong

tối thiểu và liệu pháp kháng sinh, nhiễm trùng tái phát sau thủ hệ thực vật niêm mạc hoặc da như

thuật vẫn là một trong những nguyên nhân chính phổ biến nhất. Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis

biến chứng, có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng. Độc tính mới xuất [24, 25]. Các trường hợp ngoại lệ tồn tại trong trường hợp tắc mạch hóa học

hiện và kháng thuốc kháng sinh với các sinh vật thường gặp nhất bao gồm

sinh vật, tăng số lượng các tế bào bị suy giảm miễn dịch S.aureus, loài Streptococcus, loài Corynebacteria

bệnh nhân, cũng như việc áp dụng các liệu pháp điều trị tích cực hơn có hoặc không có hệ thực vật đường ruột [25]. Hầu hết các thủ tục

Các kỹ thuật can thiệp như thuyên tắc hóa học và yêu cầu điều trị dự phòng bằng kháng sinh bao gồm việc sử dụng một

các can thiệp đường mật phức tạp, đã đặt ra những thách thức mới liều duy nhất của thuốc kháng sinh trong vòng 1 giờ trước khi

liên quan đến việc quản lý bệnh lý quanh thủ thuật. vết mổ, tốt nhất là do y tá can thiệp thực hiện trong khi

nhiễm trùng. Mặc dù việc sử dụng rộng rãi các biện pháp phòng ngừa chuẩn bị cho bệnh nhân trong phòng can thiệp [24, 25].

kháng sinh trong VIR, nguy cơ nhiễm trùng quanh thủ thuật có thể Tuy nhiên, cần xét đến những trường hợp đặc biệt

không bao giờ bị loại bỏ hoàn toàn và hầu như không có ngẫu nhiên xem xét, chẳng hạn như cho phép khoảng 2 giờ cho

123
Machine Translated by Google

494 B. Taslakian và cộng sự: Đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trong X quang can thiệp và mạch máu

Bảng 2 Hướng dẫn thực hành SIR về điều trị dự phòng bằng kháng sinh cho người lớn trong các thủ thuật can thiệp không phải mạch máu [25]

Thủ tục không mạch máu Thủ tục Phác đồ kháng sinh dự phòng thường quy
phân loại

Mở thông dạ dày qua da và Kỹ thuật kéo sạch ô nhiễm Kỹ thuật kéo 1 g cefazolin tiêm tĩnh mạch tại thời điểm thực hiện thủ thuật*

phẫu thuật cắt dạ dày Khuyến khích

Bệnh nhân ung thư đầu và cổ

Kỹ thuật đẩy
1 g cefazolin tiêm tĩnh mạch vào thời điểm thực hiện thủ thuật? 500 mg uống
Không có sự đồng thuận Cefalexin ngày 2 lần trong 5 ngày

Clindamycin 600 mg tiêm tĩnh mạch vào thời điểm thực hiện thủ thuật? 600 mg

clindamycin uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày

Dẫn lưu bể thận qua da, Sạch-ô nhiễm, Khuyến khích Không có sự đồng thuận về tác nhân lựa chọn đầu tiên

đặt stent niệu quản bị ô nhiễm

1 g ceftriaxone tiêm tĩnh mạch**

1 g cefazolin tiêm tĩnh mạch**

1,5–3 g ampicillin/sulbactam tiêm tĩnh mạch**

1–2 g ampicillin truyền tĩnh mạch? 1,5 mg/kg gentamicin tiêm tĩnh mạch**

Dẫn lưu đường mật qua da Sạch-nhiễm, Khuyến khích Không có sự đồng thuận về tác nhân lựa chọn đầu tiên

bị ô nhiễm
1 g ceftriaxone tiêm tĩnh mạch**

1 g tiêm tĩnh mạch cefotetan tiêm tĩnh mạch? 4 g mezlocillin tiêm tĩnh mạch**

1,5–3 g ampicillin/sulbactam tiêm tĩnh mạch**

2 g ampicillin truyền tĩnh mạch? 1,5 mg/kg gentamicin tiêm tĩnh mạch**

Cắt bỏ khối u lau dọn; sạch- Không có sự đồng thuận Không có sự đồng thuận về tác nhân lựa chọn đầu tiên

ô nhiễm
1,5 g ampicillin/sulbactam IV (gan)***

1 g ceftriaxone IV (thận)***

1 g cefazolin tiêm tĩnh mạch (xương)***

Dẫn lưu áp xe Bẩn thỉu Được đề xuấtb Không có sự đồng thuận về tác nhân lựa chọn đầu tiên

1–2 g cefoxitin IV mỗi 6 giờ***

1–2 g cefotetan IV mỗi 12 giờ***

1 g ceftriaxone IV mỗi 24 giờ***

3 g ampicillin/sulbactam tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ***

Sinh thiết qua da Sạch sẽ, ngoại trừ Chỉ được đề xuất Không có sự đồng thuận về lựa chọn đầu tiên cho sinh thiết qua trực tràng

xuyên trực tràng? bẩn thỉu nếu cắt ngang

80 mg gentamicin tiêm bắp? 250 mg ciprofloxacin ngày 2 lần

bằng miệng trong 5 ngày

500 mg ciprofloxacin hai lần mỗi ngày uống trong 4 ngày

Bắt đầu dùng kháng sinh một ngày trước khi sinh thiết

Tạo hình đốt sống/kyphoplasty Lau dọn Đúng Lựa chọn đầu tiên 1 g cefazolin tiêm tĩnh mạch *

*
Bệnh nhân dị ứng penicillin? vancomycin hoặc clindamycin
**
Bệnh nhân dị ứng penicillin? vancomycin hoặc clindamycin cộng với aminoglycoside
***
Bệnh nhân dị ứng với penicillin: vancomycin hoặc clindamycin để điều trị vi khuẩn Gram dương và aminoglycoside để điều trị vi khuẩn Gram âm
Một

Nhiều nhà can thiệp tiếp tục sử dụng phương pháp điều trị dự phòng, đặc biệt cân nhắc ở những bệnh nhân có nguy cơ (ví dụ cắt bỏ khối u gan trong trường hợp

hiện diện sự giao tiếp ngược dòng của vi khuẩn đường ruột với đường mật)
b
Bệnh nhân được chuyển đến dẫn lưu áp xe thường được điều trị bằng thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm, người thực hiện cần đảm bảo điều kiện thích hợp.

sự phù hợp của tác nhân theo kinh nghiệm và có thể chọn dùng một liều trước khi làm thủ thuật nếu đã trôi qua một khoảng thời gian dài kể từ liều cuối cùng

sử dụng kháng sinh với thời gian truyền kéo dài (ví dụ,
vancomycin và fluoroquinolones) [24], và cho các thủ tục
khi điều trị dự phòng hoặc điều trị bằng kháng sinh kéo dài
được chỉ định khi có nhiễm trùng lâm sàng [25]. Dự phòng kéo
dài được khuyến cáo trong trường hợp thiết bị đo nội tạng
bị tắc nghẽn.
tiếp tục điều trị bằng kháng sinh trong 48 giờ cho đến khi đạt yêu cầu
của thủ tục tạo điều kiện cho sự lây lan của bệnh truyền nhiễm
sinh vật (ví dụ, thông nối đường mật hoặc dẫn lưu đường
mật trước khi hóa trị) [25]. Ở những bệnh nhân có
nhiễm trùng lâm sàng đã được bắt đầu
điều trị bằng kháng sinh, người vận hành cần kiểm tra
Sự phù hợp của kháng sinh so với đặc hiệu
thủ tục (ví dụ, một bệnh nhân có thể được điều trị bằng vi khuẩn gram dương

đạt được hệ thống thoát nước bị tắc nghẽn [22, 25, 26] bao phủ kháng sinh, trong khi thủ tục này dẫn đến
hoặc trong trường hợp thao tác phẫu thuật trước đó tại chỗ bệnh nhân đối với vi khuẩn gram âm), cũng như thời gian

123
Machine Translated by Google

B. Taslakian và cộng sự: Đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trong X quang can thiệp và mạch máu 495

Bảng 3 Hướng dẫn thực hành SIR về điều trị dự phòng bằng kháng sinh cho người lớn trong các thủ thuật can thiệp mạch máu [25]

Thủ tục mạch máu Thủ tục Phác đồ kháng sinh dự phòng thường quy
phân loại

Chụp mạch, tĩnh mạch, Lau dọn Không được đề xuất Không có

tiêu huyết khối, đóng động mạch

Bệnh nhân có nguy cơ bị nhiễm trùng stent (vỏ mạch máu bên trong,
thiết bị và đặt stent
thủ thuật nội mạch lặp lại trong vòng 7 ngày) 1 g IV
cefazolin *

Suy tĩnh mạch nông Lau dọn Không được đề xuất Không có

sự đối đãi

Vị trí đặt bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới Lau dọn Không được đề xuất Không có

Nội soi động mạch chủ và ngoại biên Lau dọn Khuyến khích Kháng sinh lựa chọn đầu tiên 1 g cefazolin tiêm tĩnh mạch*

Đường vào tĩnh mạch trung tâm Lau dọn Không có sự đồng thuận, Có tiền sử nhiễm trùng ống thông bị suy giảm miễn dịch hoặc dương tính

nói chung là không 1 g cefazolin tiêm tĩnh mạch*

khuyến khích

Thuyên tắc, hóa trị Sạch, sạch-ô Khuyến khích Không có sự đồng thuận về tác nhân lựa chọn đầu tiên

nhiễm
Phác đồ hóa trị tắc mạch gan

1,5–3 g ampicillin/sulbactam tiêm tĩnh mạch **

1 g cefazolin tiêm tĩnh mạch? 500 mg metronidazole tiêm tĩnh mạch **

2g tiêm tĩnh mạch ampicillin tiêm tĩnh mạch? 1,5 mg/kg gentamicin**

Thuyên tắc hóa học ở gan hoặc thuyên tắc thận hoặc lách

1 g ceftriaxone tiêm tĩnh mạch**

Thuyên tắc gan do tổn thương cơ thắt

Oddi: xem xét tazobactam/piperacillin ? chuẩn bị ruột

Thuyên tắc động mạch tử cung Sạch, sạch-ô Khuyến khích Không có sự đồng thuận về tác nhân lựa chọn đầu tiên

nhiễm
1 g cefazolin tiêm tĩnh mạch*

Clindamycin 900 mg tiêm tĩnh mạch? 1,5 mg/kg gentamicin

2 g ampicillin tiêm tĩnh mạch*

1,5–3 tiêm tĩnh mạch g ampicillin/sulbactam*

Tiền sử dùng hydrosalpinx: 100 mg doxycycline hai lần mỗi ngày trong

7 ngày

xuyên tĩnh mạch trong gan Sạch, sạch-ô Khuyến khích Không có sự đồng thuận về tác nhân lựa chọn đầu tiên

Tạo shunt hệ thống nhiễm

1 g ceftriaxone tiêm tĩnh mạch**

1,5–3 g ampicillin/sulbactam tiêm tĩnh mạch**

*
Bệnh nhân dị ứng penicillin? vancomycin hoặc clindamycin
**
Bệnh nhân dị ứng penicillin? vancomycin hoặc clindamycin cộng với aminoglycoside

liều dùng cuối cùng như một liều bổ sung hoặc một liều khác Cần có sự khác biệt (nhưng thường không thể thực hiện được trong cuộc sống hàng ngày

có thể cần phải sử dụng tác nhân đặc biệt trước khi tiến hành thủ thuật hành nghề y) do chấn thương thận cấp sau tiêm thuốc cản quang

để cung cấp phạm vi bao phủ đầy đủ cho mầm bệnh có khả năng xảy ra [26]. TRONG điều đó có thể xảy ra do sự tồn tại đa dạng của

Ngoài ra, bổ sung thêm một liều thuốc kháng sinh điều kiện [5]. Khi CIN xảy ra, nồng độ huyết thanh tăng

nên được xem xét khi có khả năng xảy ra một thủ tục phức tạp mức creatinine thường được phát hiện trong vòng 24–48 giờ sau khi

kéo dài hơn 2 giờ tùy thuộc vào thời gian bán hủy của chất chống vi phơi nhiễm, với đỉnh điểm đáng chú ý là 3–5 ngày và thường

trùng [26]. trở về mức cơ bản trong vòng 7–10 ngày [4, 27]. Đến nay,

không có tiêu chuẩn chẩn đoán tiêu chuẩn, với

Độc tính trên thận do thuốc cản quang: Làm thế nào để tránh tăng tuyệt đối creatinine huyết thanh thêm 0,5 mg/dL từ

giá trị cơ bản là một trong những giá trị được sử dụng phổ biến nhất

Độc tính trên thận do thuốc cản quang, được định nghĩa là tình trạng cấp tính điểm chuẩn [4, 27]. Ngoài ra, một số tác giả còn sử dụng
suy giảm chức năng thận mà không có nguyên nhân nào khác ngoài tăng creatinine huyết thanh so với mức cơ bản khoảng 25–50%

quản lý ICM nội mạch, vẫn là một trong những phương pháp tốt nhất như một tiêu chuẩn chẩn đoán cho CIN [4, 27].

các biến chứng quan trọng của thủ thuật mạch máu và Có nhiều yếu tố nguy cơ gây CIN (Hình 2), trong đó

liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể [4, 27]. sự hiện diện của tình trạng suy thận từ trước là một trong những

123
Machine Translated by Google

496 B. Taslakian và cộng sự: Đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trong X quang can thiệp và mạch máu

Hình 2 Các yếu tố nguy cơ đối với

bệnh thận do thuốc cản quang

và các phương pháp phòng ngừa [4]

yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, đặc biệt ở bệnh nhân mắc bệnh thận không chắc chắn cho đến nay [5]. Dựa trên những gì đã đề cập, mức

đái tháo đường [4, 27, 28]. Việc xác định bệnh nhân có nguy cơ ngưỡng mới là GFR \45 mL/phút/1,73 m2 có thể được xem xét trong

cao mắc CIN là rất quan trọng vì việc phòng ngừa đạt được hiệu tương lai, trái ngược với ngưỡng rủi ro cũ sử dụng mức ngưỡng

quả tốt nhất bằng cách phân loại và quản lý các yếu tố nguy cơ, bù GFR ước tính là \60 mL/phút/1,73 m2 [5]. Do sự không chắc chắn về

nước đầy đủ trước thủ thuật, điều trị nội khoa trước và đôi khi mặt khoa học về tỷ lệ mắc thực sự và tầm quan trọng của CIN, ACR

sử dụng chất cản quang thay thế như carbon dioxide hoặc thuốc cản gợi ý rằng nguy cơ CIN nên được xem xét như thể nó là một hiện

quang gốc gadolinium (Hình 2). 2) [4, 27]. tượng thực sự.

hiện tượng ở bệnh nhân suy thận [4]. Ngoài ra, ở bệnh nhân suy

Nguy cơ CIN ở những bệnh nhân có mức creatinine cơ bản là C2,0 thận cấp, nên tránh tiêm ICM vào mạch máu bất kể mức độ rối loạn

mg/dL là khoảng 62 so với 10,4% ở những bệnh nhân có mức creatinine chức năng thận. Mặt khác, bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn

cơ bản là 1,4–1,9 mg/dL và chỉ 2% nếu mức creatinine cơ bản là B1,2 cuối vô niệu có thận không hoạt động và không có nguy cơ mắc CIN

mg /dL [29]. Do đó, mức ngưỡng creatinine huyết thanh là 2,0 mg/ [4].

dL ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính ổn định là ngưỡng an toàn ở
hầu hết các bệnh nhân. Do đó, việc tiêm ICM vào mạch máu ở phân nhóm bệnh nhân này không

bệnh nhân [4], mặc dù không có đủ dữ liệu trong tài liệu để thiết bị chống chỉ định, bất kể nồng độ creatinine cơ bản như thế nào,

lập một điểm cắt cụ thể. Mức lọc cầu thận (GFR), có thể được ước vì nó không gây nguy cơ tổn thương thận bổ sung [4], với việc

tính từ creatinine huyết thanh, được sử dụng để xác định chính lọc máu sau phơi nhiễm chỉ được xem xét ở những bệnh nhân có rối

xác hơn những bệnh nhân có nguy cơ mắc CIN cao hơn [27]. CIN có loạn chức năng tim tiềm ẩn. hoặc trong trường hợp sử dụng lượng
xảy ra, nhưng không phổ biến nếu không phải là không tồn tại, ở thuốc cản quang cao bất thường trong quá trình thực hiện thủ thuật

những bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc bệnh thận mạn [31].

giai đoạn I-IIIA (tức là GFR C45 mL/phút/1,73 m2 ) [5, 27, 28] và Sau khi xác định bệnh nhân có nguy cơ mắc CIN, việc phòng ngừa

hiếm khi xảy ra ở trẻ em [30]. Kết luận này được đưa ra dựa trên là cần thiết và bắt đầu bằng việc thực hiện các xét nghiệm chức
một loạt các nghiên cứu quy mô lớn gần đây nhằm đánh giá nguy cơ năng thận trước thủ thuật (Hình 2). Tăng thể tích tĩnh mạch bằng

CIN sau khi sử dụng ICM ở một số bệnh nhân. nước muối sinh lý trước khi dùng ICM đóng vai trò thiết yếu

trong việc giảm nguy cơ phát triển CIN [27]. Phác đồ hiệu quả tối

theo kiểu định lượng, và do đó, cộng đồng X quang ngày càng tin thiểu và tối ưu vẫn chưa được xác định rõ ràng và có thể thay

tưởng rằng nguy cơ CIN được nhấn mạnh quá mức [5]. Mặt khác, các đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của bệnh nhân [5]. Ngoài ra, hiệu

nghiên cứu này không đưa ra được kết luận phù hợp đối với những quả của việc truyền dịch bằng đường uống so với truyền dịch qua

bệnh nhân có GFR ước tính ở giai đoạn B45 mL/phút/1,73 m2 (tức là đường tĩnh mạch phải được nghiên cứu thêm vì cho đến nay không có

bệnh thận mạn IIIB–V), giữ nguyên nguy cơ CIN ước tính ở nhóm bệnh đủ bằng chứng [4].

nhân này. bị suy thận nặng Một số tác giả ủng hộ việc sử dụng natri bicarbonate và

N-acetylcystein để giảm nguy cơ, trong khi những chất khác cho thấy

123
Machine Translated by Google
B. Taslakian và cộng sự: Đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trong X quang can thiệp và mạch máu
Hình 3 Hướng dẫn tiền xử lý phản ứng tương phản [4]
không có bằng chứng về lợi ích đáng kể [5]. Do đó, hiệu quả
của việc xử lý trước bằng N-acetylcystein và sử dụng natri
bicarbonate còn gây tranh cãi và tùy thuộc vào lựa chọn của
bác sĩ.
Phản ứng bất lợi của phương tiện truyền thông tương
phản: Cần phòng ngừa
Phản ứng bất lợi với thuốc cản quang là một trong những phản ứng nghiêm trọng
biến chứng của ICM nội mạch. Không giống như CIN, nó không
phụ thuộc vào liều lượng và nồng độ trên một ngưỡng nhất định
[32]. Mặc dù hầu hết các phản ứng này đều nhẹ nhưng một số
bệnh nhân có thể gặp các phản ứng đe dọa tính mạng nghiêm
trọng. Do đó, điều bắt buộc là các bác sĩ X quang can thiệp
phải nhận thức được rằng các phản ứng có hại của thuốc cản
quang tiếp tục xảy ra không thể đoán trước và việc xác định
những bệnh nhân có nguy cơ cao bị các phản ứng bất lợi và thực
hiện các biện pháp thích hợp là rất quan trọng. Nguy cơ phản ứng bấtđảm
lợibảo
vớisựICM
đã giảm đáng kể khi sử dụng các chất tương phản có độ thẩm
thấu thấp không ion (0,2–0,7%) so với các chất tương phản có
độ thẩm thấu cao ion cũ, rẻ hơn (5–15%) [4]. Các yếu tố nguy
cơ bao gồm tiền sử phản ứng giống dị ứng trước đó khi tiêm
ICM vào lòng mạch, bệnh nhân dị ứng, đặc biệt là những người
có tiền sử nhiều phản ứng dị ứng nghiêm trọng và bệnh nhân hen
suyễn [4, 32]. Mặt khác, dị ứng cụ thể với động vật có vỏ, sản
phẩm từ sữa hoặc iốt không được coi là yếu tố dự báo đáng tin
cậy [33]. Ngoài ra, điều quan trọng cần lưu ý là sự hiện diện
của các tình trạng bệnh lý đã có từ trước, chẳng hạn như các
bệnh nghiêm trọng về phổi và tim mạch, có thể làm hậu quả của
bệnh trở nên trầm trọng hơn.
497
phản ứng bất lợi của thuốc cản quang và khiến việc quản lý
trở nên khó khăn hơn nếu có bất kỳ phản ứng nào xảy ra [4].
Do đó, bác sĩ X quang can thiệp nên cẩn thận thu thập thông
tin về chất gây dị ứng, cũng như loại và mức độ nghiêm trọng
của các phản ứng dị ứng trước đó. Cảm giác nóng, đỏ bừng, đau
hoặc ấm khi tiêm chất cản quang biểu thị các phản ứng sinh lý
phụ thuộc vào liều lượng và độ thẩm thấu của ICM và không cho
thấy nguy cơ phản ứng bất lợi tăng lên [4]. Một số chiến lược
đã được đề xuất để ngăn ngừa các phản ứng bất lợi liên quan
đến thuốc cản quang ở bệnh nhân ''có nguy cơ'', dựa trên tính
cấp bách của thủ thuật trong đó cần tiêm chất cản quang vào
lòng mạch (Hình 3) [4, 34, 35].
Vào ngày làm thủ tục
Trước khi bắt đầu thủ thuật, bác sĩ X quang can thiệp phải
chuẩn bị của đội, có sẵn tất cả các thiết bị cần
thiết và sự hiện diện của đội hỗ trợ và bác sĩ gây mê nếu cần.
Kế hoạch thực hiện nên được thảo luận với nhóm can thiệp, bao
gồm trợ lý, kỹ thuật viên và y tá. Việc xác nhận lại sự đồng
ý có thể cần thiết trong một số trường hợp nhất định như đã
thảo luận trước đó. Thuốc an thần trước thủ thuật, sử dụng
lorazepam [0,5–2,0 mg uống], có thể được dùng để giảm lo lắng
cho bệnh nhân. Bệnh nhân cần được đánh giá lại nhanh chóng
trong phòng can thiệp. Cần phải thu thập các dấu hiệu sinh
tồn thường quy trước khi làm thủ thuật và bắt đầu truyền dịch
IV.
Ngay trước khi bắt đầu thủ tục và với sự có mặt của toàn bộ
nhóm can thiệp, Ủy ban Hỗn hợp
123
Machine Translated by Google
498 B. Taslakian và cộng sự: Đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trong X quang can thiệp và mạch máu
yêu cầu ''quy trình xác minh trước phẫu thuật'' hoặc
''thời gian chờ'' như là bước xác minh cuối cùng về đúng
bệnh nhân, quy trình và địa điểm [36]. ''Hết giờ'' đảm
bảo sự giao tiếp và cộng tác tích cực giữa tất cả các
thành viên trong nhóm phụ trách thủ tục tại địa điểm thực hiện thủ đánh
tục.giá
Danh tính phải được xác nhận bằng cách ghi tên, số hồ sơ
bệnh án, ngày sinh trên dây đeo cổ tay của bệnh nhân. Sau
đó, quy trình đã lên kế hoạch phải được diễn đạt bằng lời
nói cùng với địa điểm và khía cạnh can thiệp, cùng với
việc đối chiếu mẫu chấp thuận đã ký và xác nhận sự tồn
tại tại chỗ của bất kỳ thiết bị chuyên dụng nào cần thiết
cho quy trình. Cuối cùng, bất kỳ dị ứng thuốc nào đã biết
hoặc kháng sinh dự phòng cần thiết đều được nêu rõ.
Phần kết luận
Mọi thủ thuật xâm lấn thành công đều bắt đầu bằng việc
đánh giá bệnh nhân một cách tỉ mỉ, xác định tính phù hợp
của thủ thuật và xây dựng kế hoạch thủ thuật. Các bác sĩ X
quang can thiệp thực hiện thủ thuật này phải chịu trách
nhiệm chính trong việc quản lý bệnh. Kiến thức về các bước
chuẩn bị trước thủ thuật và thói quen làm việc tối ưu
trong phòng can thiệp mang lại sự cân bằng tốt nhất để
chăm sóc bệnh nhân tốt hơn.
Tuân thủ các tiêu chuẩn đạo đức
Xung đột lợi ích Không có.
Phê duyệt về mặt đạo đức Bài viết này không chứa bất kỳ nghiên cứu nào với
người tham gia hoặc động vật được thực hiện bởi bất kỳ tác giả nào.
Sự đồng ý có hiểu biết Không áp dụng.
Người giới thiệu
1. Ủy ban Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ. Hướng dẫn thực hành nhịn ăn
trước phẫu thuật và sử dụng thuốc để giảm nguy cơ hít sặc vào phổi:
áp dụng cho bệnh nhân khỏe mạnh trải qua các thủ thuật tự chọn: báo
cáo cập nhật của Ủy ban Tiêu chuẩn và Thông số Thực hành của Hiệp hội
Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ. Gây mê. 2011;114(3):495–511.
2. Lực lượng đặc nhiệm của Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ về thuốc an
thần, giảm đau của bác sĩ không gây mê. Hướng dẫn thực hành về an
thần và giảm đau của bác sĩ không gây mê. Gây mê. 2002;96(4):1004–17.
3. Moran TC, Kaye AD, Mai AH, Bok LR. An thần, giảm đau và gây tê cục
bộ: đánh giá dành cho các bác sĩ X quang tổng quát và can thiệp. X
quang. 2013;33(2):E47–60.
4. Trường Cao đẳng X quang Hoa Kỳ. Hướng dẫn sử dụng ACR trên phương tiện tương phản.
Reston: Trường Cao đẳng X quang Hoa Kỳ; 2012.
5. Davenport MS, Cohan RH, Ellis JH. Tranh cãi về thuốc cản quang năm
2015: chụp ảnh bệnh nhân suy thận hoặc có nguy cơ bị phản ứng cản
quang. Am J Roentgenol. 2015;204(6):1174–81.
6. Parra D, Legreid AM, Beckey NP, Reyes S. Metformin Theo dõi và thay
đổi nồng độ creatinine huyết thanh ở bệnh nhân
123
trải qua các thủ tục X quang liên quan đến việc sử dụng chất cản quang
tiêm tĩnh mạch. Dược lý trị liệu. 2004;24(8): 987–93.
7. Nawaz S, Cleveland T, Gaines PA, Chan P. Nguy cơ lâm sàng liên quan
đến chụp động mạch cản quang ở bệnh nhân điều trị bằng metformin:
lâm sàng. Lâm sàng Radiol. 1998;53(5):342–4.
8. Patel IJ, Davidson JC, Nikolic B, Salazar GM, Schwartzberg MS, Walker
TG, và những người khác. Hướng dẫn đồng thuận về quản lý chu phẫu
tình trạng đông máu và nguy cơ cầm máu trong các can thiệp dưới
hướng dẫn bằng hình ảnh qua da. J Vasc Interv Radiol. 2012; 23(6):727–
36.
9. Hội trường R, CD Mazer. Thuốc kháng tiểu cầu: đánh giá về dược lý
và quản lý chúng trong giai đoạn chu phẫu. Thuốc gây mê Analg.
2011;112(2):292–318.
10. Patel IJ, Davidson JC, Nikolic B, Salazar GM, Schwartzberg MS, Walker
TG, và những người khác. Phụ lục về thuốc chống đông máu mới hơn cho
hướng dẫn đồng thuận SIR. J Vasc Interv Radiol. 2013;24(5):641–5.
11. Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, Crowther M, Hylek EM, Palareti G.
Liệu pháp chống đông đường uống: liệu pháp chống huyết khối và phòng
ngừa huyết khối, tái bản lần thứ 9: Hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa
trên bằng chứng của Trường Cao đẳng Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ. Ngực.
2012;141(2 phụ):e44S–88S.
12. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, et
al. Quản lý liệu pháp chống đông máu dựa trên bằng chứng: liệu pháp
chống huyết khối và phòng ngừa huyết khối, tái bản lần thứ 9: Hướng
dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng của Trường Cao đẳng Bác
sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ. Ngực. 2012;141(2 phụ):e152S–84S.
13. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman
MH, và những người khác. Quản lý chu phẫu bằng liệu pháp chống huyết
khối: liệu pháp chống huyết khối và phòng ngừa huyết khối, tái bản
lần thứ 9: Hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng của
Trường Cao đẳng Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ. Ngực. 2012;141(2 phụ):
e326S– 50S.
14. Woods K, Douketis JD, Kathirgamanathan K, Yi Q, Crowther MA. Uống
vitamin K liều thấp để bình thường hóa quốc tế
tỷ lệ bình thường hóa trước khi phẫu thuật ở những bệnh nhân cần
tạm dừng warfarin. J Huyết khối tan huyết khối. 2007;24(2):93–7.
15. McAvoy TJ. Thời gian bán hủy sinh học của heparin. Lâm sàng Pharmacol
Ther. 1979;25(3):372–9.
16. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM. Thuốc chống đông máu qua
đường tiêm: liệu pháp chống huyết khối và phòng ngừa huyết khối, tái
bản lần thứ 9: Hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng của
Trường Cao đẳng Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ. Ngực. 2012;141(2 phụ):e24S–43S.
17. Weitz JI, Crowther M. Thuốc ức chế trombin trực tiếp. Huyết khối Res.
2002;106(3):V275–84.
18. Phòng JP, Bhatt DL. Phương pháp mới để ức chế tiểu cầu và đông máu.
Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2015;55:373–97.
19. Burch JW, Stanford N, Majerus PW. Ức chế pros-taglandin synthetase
của tiểu cầu bằng aspirin đường uống. J Clin Invest. 1978;61(2): 314–
9.
20. Lippi G, Montagnana M, Danese E, Favaloro EJ, Franchini M.
Thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa: cập nhật về cơ chế hoạt động và
sử dụng các phương pháp xét nghiệm chức năng để đánh giá hiệu quả
kháng tiểu cầu. Biomark Med. 2011;5(1):63–70.
21. Jones RN, Pfaller MA. Kháng vi khuẩn: một vấn đề toàn cầu. Chẩn đoán
vi sinh vật lây nhiễm Dis. 1998;31(2):379–88.
22. Điệp viên JB, Rosen RJ, Lebowitz AS. Dự phòng bằng kháng sinh trong X
quang mạch máu và can thiệp: một cách tiếp cận hợp lý.
Phóng xạ học. 1988;166(2):381–7.
23. McDermott VG, Schuster MG, Smith TP. Kháng sinh dự phòng trong X quang
mạch máu và can thiệp. Am J Roentgenol. 1997;169(1):31–8.
24. Sutcliffe JA, Briggs JH, Little MW, McCarthy E, Wigham A, Bratby M,
và cộng sự. Kháng sinh trong X quang can thiệp. Lâm sàng Radiol.
2015;70(3):223–34.
Machine Translated by Google
B. Taslakian và cộng sự: Đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trong X quang can thiệp và mạch máu
25. Venkatesan AM, Kundu S, Sacks D, Wallace MJ, Wojak JC, Rose SC, et al.
Hướng dẫn thực hành về điều trị dự phòng bằng kháng sinh cho người lớn
trong các thủ thuật X quang mạch máu và can thiệp. J Vasc Interv Radiol.
2010;21(11):1611–30.
26. Ryan JM, Ryan BM, Smith TP. Kháng sinh dự phòng trong X quang liên thông
thường. J Vasc Interv Radiol. 2004;15(6):547–56.
27. Pucelikova T, Dangas G, Mehran R. Bệnh thận do thuốc cản quang. Catheter
Cardiovasc Interv. 2008;71(1):62–72.
28. Katzberg RW, Newhouse JH. Độc tính trên thận do thuốc cản quang tiêm tĩnh
mạch: nguy cơ y tế có thực sự lớn như chúng ta đã tin tưởng không? Phóng
xạ học. 2010;256(1):21–8.
29. Hall KA, Wong RW, Hunter GC, Camazine BM, Rappaport WA, Smyth SH, và cộng
sự. Độc tính trên thận do thuốc cản quang: tác dụng của liệu pháp giãn
mạch. J Phẫu thuật Res. 1992;53(4):317–20.
30. Ajami G, Derakhshan A, Amoozgar H, Mohamadi M, Borzouee M, Basiratnia M,
và cộng sự. Nguy cơ mắc bệnh thận sau khi sử dụng chất cản quang không
ion ở trẻ em được chụp X-quang tim: một nghiên cứu tiền cứu. Pediatr
Cardiol. 2010;31(5):668–73.
31. Younathan CM, Kaude JV, Cook MD, Shaw GS, Peterson JC.
Lọc máu không được chỉ định ngay sau khi dùng thuốc tương phản không ion
ở bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối được điều trị bằng lọc máu duy
trì. Am J Roentgenol. 1994;163(4): 969–71.
499
32. Bush WH, Swanson DP. Phản ứng cấp tính với chất cản quang nội mạch: loại,
yếu tố nguy cơ, nhận biết và điều trị cụ thể. Am J Roentgenol.
1991;157(6):1153–61.
33. Beaty AD, Lieberman PL, Slavin RG. Dị ứng hải sản và phương tiện truyền
thông tương phản phóng xạ: các bác sĩ đang tuyên truyền một huyền thoại?
Tôi là J Med. 2008;121(2):158.e1–4.
34. Greenberger PA, Halwig JM, Patterson R, Wallemark CB.
Quản lý khẩn cấp phương tiện tương phản phóng xạ ở những bệnh nhân có
nguy cơ cao. J Dị ứng lâm sàng miễn dịch. 1986;77(4):630–4.
35. Lasser EC, Berry CC, Talner LB, Santini LC, Lang EK, Gerber FH, et al.
Điều trị trước bằng corticosteroid để giảm bớt phản ứng với chất cản
quang tiêm tĩnh mạch. N Engl J Med. 1987;317(14): 845–9.
36. Angle JF, Nemcek AA Jr, Cohen AM, Miller DL, Grassi CJ, D'Agostino HR, et
al. Hướng dẫn cải tiến chất lượng để ngăn chặn việc thông khí sai vị
trí, sai quy trình và sai người: áp dụng ''giao thức chung của ủy ban
chung để ngăn chặn thông khí sai vị trí, sai quy trình, phẫu thuật sai
người'' vào thực hành X quang can thiệp. J Vasc Interv Radiol.
2009;20(7 Phụ lục):S256–62.
123