Nama : Yuli Artha Prihat S

Nim :ST221023

SOAL!
Anda sebagai tim triage pada saat terjadi bencana gempa bumi dan menemukan seorang laki-laki
tidak sadarkan diri dengan hasil pengkajian cepat didapatkan jejas di klavikula, multipel fraktur,
otorhea, rhinorhea dan racoon eye
DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien :Ny. L
2. Umur : 34 Th
3. Alamat : salatiga
4. Agama :Islam
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Somnolen (E3V2M5)
Pernafasan : Spontan
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas : Tidak ada (clear)
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada
BREATHING
1. Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Takipnea
Frekwensi Pernafasan : 25x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : Ada
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada kelainan, pergerakan dinding thorax simetris
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Dangkal
CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Somnolen (E3V2M5)
Perdarahan (internal/eksternal) :terdapat jejas pada kepala bagian belakang telinga dan
rhinorhea dan racoon eye
 Kapilari Refill : < 2 detik
Tekanan darah : 130/60 mmHg
Nadi radial/carotis : 88x/menit
Akral perifer : Hangat
DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis:
GCS : (E3V2M5) : 10
Reflex fisiologis : Terganggu
Reflex patologis : Tidak ada
Kekuatan otot :

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus
danalergi.
b. RKS
Pada saat terjadi bencana gempa bumi dan menemukan seorang laki-laki tidak sadarkan
diri dengan hasil pengkajian cepat didapatkan jejas di klavikula, multipel fraktur, otorhea,
rhinorhea dan racoon eye
c. RKK
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakitketurunan seperti hipertensi, diabetes mellitus, dll
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
 Pada saat terjadi bencana gempa bumi dan menemukan seorang laki-laki tidak sadarkan diri
dengan hasil pengkajian cepat didapatkan jejas di klavikula, multipel fraktur, otorhea,
rhinorhea dan racoon eye
Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama :
Keluarga klien mengatakan saat terjadi bencana gempa bumi dan menemukan
seorang laki-laki tidak sadarkan diri dengan hasil pengkajian cepat didapatkan
jejas di klavikula, multipel fraktur, otorhea, rhinorhea dan racoon eye
Riwayat Penyakit Sekarang :
Terdapat jejas di klavikula, multipel fraktur, otorhea, rhinorhea dan racoon eye
- Alasan masuk rumah sakit:
Saat terjadi bencana gempa bumi dan menemukan seorang laki-laki tidak sadarkan
diri dengan hasil pengkajian cepat didapatkan jejas di klavikula, multipel fraktur,
otorhea, rhinorhea dan racoon eye
- Tekanan darah :130/80
- Nadi :89
- Suhu :36.5
- Respirasi :22
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Tidak ada
c. Riwayat pengobatan
Tidak ada
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : ketika klien sakit langsung berobat ke pelayanan
kesehatan yang terdekat
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Klien menjalani pola hidup yg sehat dan berolahraga jalan pagi setiap hari
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
Tidak ada hambatan dari sosial ekonomi klien
f. Pengobatan sekarang:
 Tidak ada
A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur :
Pola tidur klien baik, klien mampu beristirahat 8 jam dalam sehari
2. Waktu Bangun
Biasanya klien tidur bangun pada jam 6 pagi dan mulai beraktivitas di pagi hari
3. Masalah tidur :
Tidak ada masalah tidur pada klien
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
Klien selalu nyaman tidur dengan kondisi gelap harus dimatikan lampunya
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :
Klien mudah terbangun jika ada suara asing
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB :
BAB klien lancar tidak ada hambatan BAB klien
2. BAK :
BAK klien normal tidak ada hambatan
3. Kesulitan BAB/BAK :
Tidak ada kesulitan dalam BAB/BAK Klien
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :
Cara mengatasi masalah klien biasanya datang ke pelayan kesehatan terdekat
C. POLA MAKAN DAN MINUM :
1. Jumlah dan jenis makanan :
Klien makan sehari 3x kali, makan-makanan sayur dan lauk yang bergizi
2. Waktu Pemberian Makan
Klien biasanya makan di jam 08.00,12.00,18.00
3. Pantangan
Keluarga klien mengatakan tidak ada pantangan makan pada klien
4. Masalah makan dan minum
Tidak ada masalah dari makan dan minum
D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :
 1. Pemeliharaan Badan :
Klien mandi sehari 2x pagi dan sore
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut :
Dalam pemeliharaan gigi dan mulut klien menggosok gigi sehari 2x
3. Pemeliharaan Kuku :
Klien memotong kukunya seminggu sekali
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :
Aktivitas klien sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga mengurus anak-anak dirumah
DATA PSIKOSOSIAL
a. Pola Komuniasi :
Pola klomunikasi klien baik tidak ada hambatan dalam berkomunikasi kien
b. Orang yang paling dekat dengan Klien
Klien dekat dengan suami dan anaknya
Penggunaan waktu senggang
Klien menghabiskan waktu luangnya dengan bersih-bersih rumah
c. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Klien tampak lemas dan aktifitasnya menjadi terbatas
d. Hubungan dengan orang lain / Interaksi sosial :
Ineraksi sosial klien baik tidak ada masalah dengan tetangga
e. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Suami klien
DATA SPIRITUAL
a. Ketaatan Beribadah :
Klien biasanya beribadah ke mushola dekat dengan rumah
b. Keyakinan terhadap sehat / sakit
c. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Klien biasanya jika sakit pergi ke pelayanan kesahatan terdekat
F. PEMERIKSAAN FISIK :
Kesan Umum / Keadaan Umum
Pada saat terjadi bencana gempa bumi dan menemukan seorang laki-laki tidak sadarkan diri
dengan hasil pengkajian cepat didapatkan jejas di klavikula, multipel fraktur, otorhea, rhinorhea
dan racoon eye
Tinggi badan :158 cm Berat Badan : 65 kg
Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36 C Nadi : 88 x/meniit
Tekanan darah : 130/60 mmHg Respirasi : 25 x/menit
a. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1) Kepala dan rambut
a) Bentuk Kepala :
Simetris
b) Kulit kepala :
Terdapat jejas
c) Rambut :
rambut berwarna hitam tampak bersih.
b. Wajah : Wajah tampak pucat, tidak terdapat edema maupun nyeri tekan
Warna kulit : sawo matang
c. Mata :
Terdapat racoon eye, bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sclera putih (tidak ikterik)
d. Hidung :
Tidak tampak adanya lesi, perdarahan, sumbatan maupun tanda gejala infeksi, tidak ada
bengkak dan nyeri tekan.
e. Mulut dan gigi :
Warna mukosa bibir pucat, tampak lembab, tidak ada lesi, jumlah gigi lengkap, tidak
terdapat perdarahan dan radang gusi.
f. Telinga :
Bentuk telinga simetris, tidak terdapat tanda infeksi, tidak menggunakan alat bantu dengar,
nyeri tekan tidak ada, secret tidak ada dan lesi tidak ada, terdapat jejas di belakang telinga
g. Leher :
Tidak tampak adanya pembengkakan,tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat
nyeri tekan, nadi karotis teraba
h. Dada/ thoraks :
Bentuk dada normal chest, tidak tampak adanya pembengkakan paru-paru
Inspeksi : Gerak dada simetris, tampak adanya retraksi otot bantu pernapasan
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+
i. Jantung :
Inspeksi : Gerak dada simetris
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada jantung
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara jantung S1 S2 reguler, murmur (-)
j. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada distensi abdomen
Palpasi : Tidak teraba adanya penumpukan cairan, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
k. Pelvis
Inspeksi : Bentuk pelvis simetris
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
l. Perineum dan rektum : Tidak dikaji
m. Genitalia : Tidak dikaji
n. Ekstremitas
Status sirkulasi : CRT <2detik
Keadaan injury : Terdapat perdarahan pada kepala
o. Neurologis
Fungsi sensorik : Terganggu
Fungsi motorik : Mengalami kelemahan pada ekstremitas.
G. Analisa Data
TANGGAL DAN DATA
NO JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
PENGKAJIAN (GEJALA) (TANDA)
Jumaat, 22/12/23 Pasien hanya menggerang - Pasien mengalami
1. penurunan kesadaran
- Wajah pasien tampak
pucat gelisah
- Keadaan umum: lema
- Tingkat kesadaran:
Somnolen
- Pasien mengalami
penurunan
- kesadaran dengan
GCS: 10 (E:3 V:2 M:5)
CRT < 2detik
SaO2: 88%
RR :25x/menit

H. Diagnosa Keperawatan
Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala

I. Rencana Keperawatan
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Risiko perfusi Setelah dilakukan Intervensi Utama:
serebral tidak intervensi keperawatan Manajemen Peningkatan
efektif berhubungan selama 1 x 8 jam maka Tekanan Intrakranial
dengan cedera Perfusi Serebral Observasi
kepala Meningkat dengan kriteria 1. Identifikasi penyebab
hasil : peningkatan TIK (mis. Lesi,
1. Tingkat kesadaran gangguan metabolisme,
meningkat (5) edema serebral)
2. Gelisah menurun (5) 2. Monitor tanda /gejala
3. Tekanan intra kranial peningkatan TIK (mis.
membaik (5) Tekanan darah meningkat,
4. Tekanan darah sistolik tekanan nadi melebar,
membaik (5) bradikardi, pola nafas
5. Tekanan darah diastolik ireguler, kesadaran menurun)
membaik (5) 3. Monitor MAP (Mean
Arterial Pressure)
4. Monitor status pernapasan
Terapeutik
1. Berikan posisi semi Fowler
2. Pertahankan suhu tubuh
optimal
Intervensi Utama:
Pemantauan Tekanan
Intrakranial
Observasi
1. Identifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis. Lesi
menempati ruang, gangguan
metabolisme, edema
serebraltekann vena,
obstruksi aliran cairan
serebrospinal, hipertensi,
intracranial idiopatik)
2. Monitor peningkatan TD
3. Monitor irregularitas irama
napas
4. Monitor penurunan tingkat
kesadaran
5. Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon
pupil
Terapeutik
1. Pertahankan sterilitas
system pemantauan
2. Atur interval pemantauan
sesuai keadaan pasien
3. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan prosedur dan
tujuan pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan jika perlu.
Intervensi Pendukung:
Manajemen Kejang
Observasi
1. Monitor terjadinya kejang
berulang
2. Monitor TTV
 Terapeutik
1. Baringkan pasien agar
tidak terjatuh
2. Pertahankan kepatenan
jalan napas
3. Longgarkan pakaian
terutama bagian leher
4. Pasang akses IV
5. Berikan oksigen bila perlu
Edukasi
1. Anjurkan keluarga
menghindari
memasukkanapapun
kedalam mulut pasien saat
kejang
2. Anjurkan pasien tidak
melakukan kekerasan saat
kejang
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian anti
konvulsan bila perlu

J. Implementasi

Tgl/ Implementasi Respon Paraf

Jam
22/12/2 - Mengidentifikasi Ds :
3 penyebab Pasien hanya menggerang
08.00 peningkatan TIK Do :
(mis. Lesi,gangguan - Wajah pasien tampak pucat dan
metabolisme, gelisa Pasien tampak sesak
edemaserebral). - Pasien tampak sulit bernapas
- Memonitor TTV - Tampak adanya retraksi otot bantu
pernapasan
- Pasien terpasang sungkup oksigen
6 liter/menit
- Keadaan umum: lemah
- Tingkat kesadaran: Somnolen
- Pasien mengalami penurunan
kesadarandengan
GCS: 10 (E:3 V:2 M:5)
CRT < 2 detik
SaO2: 88%
Hasil TTV :
TD :130/60mmHg,
 N :88x/menit,
S :36◦c,
RR :25x/menit
2. - Memberikan terapi DS :
O2 sesuai indikasi Keluarga mengatakan pasien
- Memonitor gelisah dan tidak bisa diajak
kecepatan aliran berkomunikasi.
oksigen DO :
- Memonitor Pasien terpasang Sungkup O2
efektifitas dengan 6 lpm, saturasi meningkat
pemberian O2 96%.
(Saturasi Oksigen)
3. Memberikan Posisi DS : -
Head Up 30 derajat DO :
Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK
4. Mengobservasi tanda DS :
tanda peningkatan Keluarga mengatakan pasien
tekanan intra kranial gelisah dan tidak bisa diajak
berkomunikasi.
DO:
Tidak ada muntah projektil, tidak
ada tanda tanda peningkatan TIK,
tidak ada kejang.
5. - Memonitor DS :
tanda/gejala Keluarga mengatakan pasien
peningkatan TIK gelisah dan tidak bisa diajak
- Memonitor MAP berkomunikasi.
- Memonitor ukuran, DO :
bentuk dan TD: 110/60, N:90x/menit, Pola
reaktifitas pupil napas reguler (lambat)
RR:23x/menit, kesadaran:
delirium, muntah-, pasien gelisah
Pupil isokor Pasien belum
menunjukkan adanya
peningkatan kesadaran
6. Memonitor kesadaran DS : -
dan mengukur GCS DO :
GCS : (E3V2M5)
Tingkat Kesadaran pasien Somnolen
7. - Memonitor status DS :
pernapasan Keluarga mengatakan pasien
(frekuensi, irama, masih terlihat sesak.
kedalaman, pola DO :
napas). Pasien tampak sesak, pola napas
- Memonitor bunyi abnormal (takipnea) dengan
 napas frekuensi 24x/menit, terdapat
- Memonitor Saturasi cairan pada mulut pasien, pasien
Oksigen terpasang bedsite monitor
SaO2 : 96%
8. Memonitor tingkat DS :
kesadaran, batuk, dan Keluarga mengatakan pasien
muntah tampak gelisah dan tidak bisa
diajak berkomunikasi.
DO :
Tingkat kesadaran meningkat
dengan hasil GCS 12 Apatis.
Mual (-), Muntah (-).

K. Evaluasi
Tgl/ Diagnosa Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
Jam
Risiko S:
Perfusi Keluarga mengatakan pasien masih belum
Serebral sadar dan gelisah.
Tidak - Pasien hanya mengerang
Efektif O:
- Pasien tampak mengalami peningkatan
kesadaran dengan hasil GCS 12 yaitu
tingkat kesadaran Apatis.
- Pasien tampak berbaring dengan posisi head
up 300
- Wajah pasien tampak pucat dan gelisah
- Keadaan umum: lemah
- Pasien dengan kesadaran Apatis dengan
GCS: 12 (E:4 V:3 M:5)
- CRT < 2detik
- TD:120/60mmHg, N:90x/menit, S:36,5◦c.
RR:20x/menit
- SaO2: 98%
A:
Risiko Perfusi Serebral belum meningkat
P :
Lanjutkan intervensi :
a. Monitor tingkat kesadaran
b. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
(mis. Tekanan darah meningkat, tekanan
nadi melebar, bradikardi, pola napas
ireguler, kesadaran menurun)
c. Monitor MAP (Men Arterial Pressure)
d. Berikan posisi head up 300
e. Monitor TTV dan SaO2
f. Monitor status pernapasan
g. Observasi bedsite monitor secara
berkelanjutan