PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN SITURAJA
DESA AMBIT
Website : desaambit.sumedangkab.go.id

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (DIRI SENDIRI)

Nomor : 470/347/DS-ABT/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Desa Ambit Kecamatan Kecamatan Situraja Kabupaten
SUMEDANG, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap :PEPEN RAFENDI

Nomor Induk Kependudukan:3211060506600003

Nomor Kartu Keluarga :3211062203061897

Tempat Lahir :SUMEDANG

Tanggal Lahir :05 JUNI 1960

Jenis Kelamin :Laki-Laki

Agama :Islam

Pendidikan :SLTA/Sederajat

Pekerjaan :Wiraswasta

Status Perkawinan :Kawin

Nama Orang Tua :NADI

Alamat :DUSUN AMBIT RT 03 RW 04

Berdasarkan keterangan RT/RW setempat dan data yang ada benar bahwa yang bersangkutan penduduk Desa Desa
Ambit Kecamatan Kecamatan Situraja, dan :

==yang bersangkutan tergolong keluarga keluarga yang tidak mampu (berpenghasilan rendah) karena tidak
mempunyai penghasilan tetap== Surat

keterangan ini dipergunakan untuk : PERSYARATAN PESERTA BARU PD PEMDA

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

AA RAHMA SURYANA
Kepala Desa
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN SITURAJA
DESA AMBIT
Website : desaambit.sumedangkab.go.id

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (DIRI SENDIRI)

Nomor : 470/346/DS-ABT/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Desa Ambit Kecamatan Kecamatan Situraja Kabupaten
SUMEDANG, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap :ESIH KURNAESIH

Nomor Induk Kependudukan:3211066704620004

Nomor Kartu Keluarga :3211062203061897

Tempat Lahir :SUMEDANG

Tanggal Lahir :27 APRIL 1962

Jenis Kelamin :Perempuan

Agama :Islam

Pendidikan :Tamat SD/Sederajat

Pekerjaan :Mengurus Rumah Tangga

Status Perkawinan :Kawin

Nama Orang Tua :ASMADI

Alamat :DUSUN AMBIT RT 03 RW 04

Berdasarkan keterangan RT/RW setempat dan data yang ada benar bahwa yang bersangkutan penduduk Desa Desa
Ambit Kecamatan Kecamatan Situraja, dan :

==yang bersangkutan tergolong keluarga keluarga yang tidak mampu (berpenghasilan rendah) karena tidak
mempunyai penghasilan tetap== Surat

keterangan ini dipergunakan untuk : PERSYARATAN PESERTA BARU PD PEMDA

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

AA RAHMA SURYANA
Kepala Desa