PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

KECAMATAN TANJUNG
DESA JENGGALA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 215 /Pem/JGL/VI/2023

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Jenggala, Kecamatan Tanjung Kabupaten
Lombok Utara :

Nama : ARDLIYAN KOMALA

NIK : 5271022806930004
Tempat Tanggal Lahir : Bantul, 28-06-1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : Jl. Banda Seraya Gg. Seruni No.1 Kb. Dy. Indah RT.003/304 Kel.
Pagutan Barat Kec.Mataram Kota Mataram

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa memang benar penduduk kami yang

berdomisili/bertempat tinggal di DUSUN TANAK SONG LAUK DESA JENGGALA
KEC.TANJUNG KAB. LOMBOK UTARA.
Demikian surat keterangan ini diberikan atas permintaan yang bersangkutan agar dapat
dipergunakan sebagimana mestinya.

Jenggala, 07 Juni 2023

Kepala Desa Jenggala,

( FAKHRUDDIN, S.Pd)
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
KECAMATAN TANJUNG
DESA JENGGALA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 216 /Pem/JGL/VI/2023

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Jenggala, Kecamatan Tanjung Kabupaten
Lombok Utara :

Nama : ARDLIYAN KOMALA

NIK : 5271022806930004
Tempat Tanggal Lahir : Bantul, 28-06-1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tanak Song Lauk Desa Jenggala Kec.Tanjung Kab. Lombok
Utara

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa memang benar penduduk kami dan sepanjang
penelitian dan pengecekan kami yang bersangkutan BELUM PERNAH MENIKAH/ BELUM
KAWIN.
Demikian surat keterangan ini diberikan atas permintaan yang bersangkutan agar dapat
dipergunakan sebagimana mestinya.

Jenggala, 07 Juni 2023

Kepala Desa Jenggala,

( FAKHRUDDIN, S.Pd)
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
KECAMATAN TANJUNG
DESA JENGGALA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 216 /Pem/JGL/VI/2023

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Jenggala, Kecamatan Tanjung Kabupaten
Lombok Utara :

Nama : ARDLIYAN KOMALA

NIK : 5271022806930004
Tempat Tanggal Lahir : Bantul, 28-06-1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tanak Song Lauk Desa Jenggala Kec.Tanjung Kab. Lombok
Utara

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa memang benar penduduk kami yang

berdomisili/bertempat tinggal sesuai alamat tersebut diatas dan benar BELUM MEMILIKI
RUMAH TINGGAL TETAP/RUMAH.
Demikian surat keterangan ini diberikan atas permintaan yang bersangkutan agar dapat
dipergunakan sebagimana mestinya.

Jenggala, 07 Juni 2023

Kepala Desa Jenggala,

( FAKHRUDDIN, S.Pd)