STATUS PASIEN DOKTER MUDA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO- RSUD UNDATA PALU

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Staff Kampus Panca Bakti Palu
Alamat : Silae
Tgl Pemeriksaan : 27 Desember 2023

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Penglihatan Kabur
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien laki-laki berusia 49 tahun datang ke Klinik SMEC Palu
dengan keluhan penglihatan kabur secara perlahan-lahan pada kedua mata sejak
sekitar 3 bulan yang lalu. Penglihatan kabur seperti melihat kabut asap. Keluhan
disertai adanya pandangan seperti melihat pelangi dan terasa silau. Pasien juga
mengatakan ketika berjalan, sesekali menyenggol benda disekitarnya.Pasien
memiliki riwayat trauma pada kepala bagian belakang. Keluhan nyeri kepala,
mata gatal, mata berair, dan penglihatan ganda disangkal.

Pasien tidak memiliki riwayat keluhan yang sama sebelumnya. Dikeluarga

pasien tidak ada yang pernah mengeluhkan keluhan yang sama. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit mata sebelumnya. Riwayat diabetes mellitus
disangkal.

Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya: (-)

Penyakit Lain: (-)

Riwayat Trauma: Trauma kepala bagian belakang (+)

Riwayat Penyakit Mata dalam Keluarga: Ibu pasien menderita katarak dan sudah
dilakukan Operasi (+)
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO- RSUD UNDATA PALU

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 92 x/m
- Pernapasan : 20 x/m
- Suhu : 36,7 oC
Status Oftalmologis OD OS
Visus
- Tajam penglihatan 20/80 20/80
- Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Addisi +2.00 +2.00
- Distansia pupil - -
- Kacamata lama - -

Inspeksi:

Kedudukan bola Sejajar Sejajar

mata
- Eksoftalmus - -
- Endoftalmus - -
- Deviasi - -
- Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Supra silia
- Warna Hitam Hitam
- Letak Mengarah keluar Mengarah keluar

Palpebra superior dan

inferior

- Edema (-) (-)

- Nyeri tekan (-) (-)
- Ektropion (-) (-)
- Entropion (-) (-)
- Trikiasis (-) (-)
- Sikatrik (-) (-)
- Ptosis (-) (-)
- Pus (-) (-)
- Hiperemis (-) (-)
- Pembengkakan (-) (-)
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO- RSUD UNDATA PALU

Konjungtiva tarsal
superior dan inferior
- Hiperemis (-) (-)
- Sikatriks (-) (-)

Konjungtiva Bulbi
- Sekret (-) (-)
- Injeksi (-) (-)
konjungtiva
- Injeksi siliar (-) (-)
- Injeksi (-) (-)
episklera
- Hiperemis (-) (-)
- Perdarahan (-) (-)
subkonjuntiva
- Pterigium (-) (-)
- Nodul (-) (-)

Sistem lakrimasi
- Punctum Normal Normal
lakrimal

Sklera
- Warna Putih Putih

Kornea
- Kejernihan Jernih Jernih
- Permukaan Rata/Licin Rata/Licin
- Infiltrat (-) (-)
- Ulkus (-) (-)
- Arcus senilis (+) (+)
- Edema (-) (-)

Bilik mata depan

- Kedalaman Cukup Cukup
- Kejernihan Jernih Jernih
- Hipopion (-) (-)
- Hifema (-) (-)

Iris
- Warna Cokelat Cokelat
- Kripte Normal Normal
- Sinekia (-) (-)
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO- RSUD UNDATA PALU

Pupil
- Letak Sentral Sentral
- Bentuk Bulat Bulat
- Ukuran + 3 cm + 3 cm
- Refleks
cahaya + +
langsung
- Refleks
cahaya tak + +
langsung
Lensa
- Kejernihan Jernih Keruh

Palpasi
- Nyeri tekan (-) (-)
- Massa tumor (-) (-)
- Tensi okuli (-) (-)

Lapang pandang
- Tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan
konfrontasi pemeriksaan pemeriksaan

Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Tes buta warna Pemeriksaan Pemeriksaan

Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Oftalmoskopi Pemeriksaan Pemeriksaan

TIO 18.0 mmHg 17.0 mmHg

Slit lamp
- Palpebra Normal Normal
inferior
- Silia Hitam Hitam
- Konjungtiva Normal Normal
- Kornea Jernih Jernih
- Camera oculi
anterior Normal Normal
- Iris Coklat, Kripta (+) Coklat, Kripta (+)
- Pupil Bulat, Sentral Bulat, Sentral
- Lensa Jernih Keruh
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO- RSUD UNDATA PALU

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan : Pemeriksaan Slit Lamp
Anjuran pemeriksaan penunjang :
 Oftalmoskopi Direk
 Pemeriksaan Perimetri
 Pemeriksaan Keratometri, Biometri, USG A-Scan, dan USG B-Scan untuk
persiapan operasi.
VI. RESUME

Seorang pasien laki-laki berusia 49 tahun datang ke Klinik SMEC Palu

dengan keluhan pandangan kabur secara perlahan-lahan pada kedua mata sejak
sekitar 3 bulan yang lalu. Keluhan disertai adanya pandangan seperti melihat
pelangi dan terasa silau. Pasien juga mengatakan ketika berjalan, sesekali
menyenggol benda disekitarnya dan memiliki riwayat trauma pada kepala bagian
belakang. Keluhan nyeri kepala, mata gatal, mata berair, dan penglihatan ganda
disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD: 120/80 mmHg, N: 92x/m, RR:
20x/m, S: 36,7OC. Pemeriksaan visus VOD 20/80 & VOS 20/80. Pada inspeksi
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO- RSUD UNDATA PALU

ditemukan arcus senilis ODS dan lensa keruh OS.

VII. DIAGNOSIS
- ODS Glaukoma Sudut Terbuka Primer
- OS Katarak Senilis
VIII. DIAGNOSIS BANDING
- ODS Glaukoma Sudut Tertutup Primer
- OS Glaukoma Fakomorfik
IX. PENATALAKSANAAN
- Timolol 0,5% eye drop 2 dd 1 gtt ODS.
- Glauseta 250 mg tablet 1 dd 1 tab.
- Aspar-K tablet 1 dd 1 tab.
X. EDUKASI
- Menggunakan obat yang telah diberikan secara teratur.
- Menganjurkan pasien untuk kontrol kembali bila keluhan bertambah berat.
XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam: ad Bonam
Quo ad fungtionam : ad Bonam
Quo ad sanationam : ad Bonam

Pembimbing Klinik Dokter Muda

(dr. Neneng Helijanti, Sp.M) (Regita Anggie Cahyani)