STATUS PASIEN DOKTER MUDA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO- RSUD UNDATA PALU

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pekerja Las
Alamat : Talise
Tgl Pemeriksaan : 09 Desember 2023
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Mata kanan terasa perih.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien laki-laki berusia 51 tahun datang ke Poli Mata RSUD
Undata dengan keluhan mata kanan terasa perih sejak 3 hari yang lalu. Keluhan
muncul ketika pasien sedang memotong besi dengan gurinda dan serpihan besi
terpancar ke mata kanan pasien. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa
mengganjal pada mata kanan saat melihat. Rasa mengganjal tersebut semakin
lama membuat pasien merasa tidak nyaman sehingga memutuskan untuk datang
ke Poli Mata RSUD Undata. Keluhan lain adanya rasa gatal (+), mata menjadi
merah (+) dan mata berair (+), namun tidak terdapat penurunan tajam
penglihatan. Pasien bekerja sebagai pekerja las yang kesehariannya tidak
menggunakan alat pelindung diri saat bekerja, sehingga membuat mata kanan
pasien terkena serpihan besi tersebut. Pasien mengatakan sebelumnya sudah
pernah mengalami kejadian serupa tetapi benda asing tersebut keluar dengan
sendirinya. Keluhan keluar kotoran pada mata dan penglihatan ganda disangkal.

Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya: (-)

Penyakit Lain: Riwayat Gastritis (+)

Riwayat Trauma: (-)

Riwayat Penyakit Mata dalam Keluarga: (-)

 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO- RSUD UNDATA PALU

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 125/92 mmHg
- Nadi : 92 x/m
- Pernapasan : 20 x/m
- Suhu : 36,7 oC
Status Oftalmologis OD OS
Visus
- Tajam penglihatan 6/6 6/7
- Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Addisi +1.50 +1.50
- Distansia pupil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Kacamata lama Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Inspeksi:

Kedudukan bola Sejajar Sejajar

mata
- Eksoftalmus - -
- Endoftalmus - -
- Deviasi - -
- Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Supra silia
- Warna Hitam Hitam
- Letak Mengarah keluar Mengarah keluar

Palpebra superior dan

inferior

- Edema (-) (-)

- Nyeri tekan (-) (-)
- Ektropion (-) (-)
- Entropion (-) (-)
- Trikiasis (-) (-)
- Sikatrik (-) (-)
- Ptosis (-) (-)
- Pus (-) (-)
- Hiperemis (-) (-)
- Pembengkakan (-) (-)
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO- RSUD UNDATA PALU

Konjungtiva tarsal
superior dan inferior
- Hiperemis (+) (-)
- Sikatriks (-) (-)

Konjungtiva Bulbi
- Sekret (-) (-)
- Injeksi (-) (-)
konjungtiva
- Injeksi siliar (-) (-)
- Injeksi (-) (-)
episklera
- Hiperemis (-) (-)
- Perdarahan (-) (-)
subkonjuntiva
- Pterigium (-) (-)
- Nodul (-) (-)

Sistem lakrimasi
- Punctum Normal Normal
lakrimal

Sklera
- Warna Putih Putih

Kornea
- Kejernihan Jernih Jernih
- Permukaan Licin Licin
- Infiltrat (-) (-)
- Ulkus (-) (-)
- Arcus senilis (+) (+)
- Edema (-) (-)

Bilik mata depan

- Kedalaman Normal Normal
- Kejernihan Jernih Jernih
- Hipopion (-) (-)
- Hifema (-) (-)

Iris
- Warna Cokelat Cokelat
- kripte (+) (+)
- Sinekia (-) (-)
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO- RSUD UNDATA PALU

Pupil
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO- RSUD UNDATA PALU

- Letak Sentral Sentral

- Bentuk Bulat Bulat
- Ukuran + 3 cm + 3 cm
- Refleks
cahaya + +
langsung
- Refleks
cahaya tak + +
langsung
Lensa
- Kejernihan Jernih Jernih

Palpasi
- Nyeri tekan (-) (-)
- Massa tumor (-) (-)
- Tensi okuli (-) (-)

Lapang pandang
- Tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan
konfrontasi pemeriksaan pemeriksaan

Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Tes buta warna Pemeriksaan Pemeriksaan

Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Oftalmoskopi Pemeriksaan Pemeriksaan

TIO Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Slit lamp Pemeriksaan Pemeriksaan

- Palpebra Normal Normal

inferior
- Silia Hitam Hitam
- Konjungtiva Normal Normal
- Kornea Jernih Jernih
- Camera oculi
anterior Normal Normal
- Iris Coklat, Kripta (+) Coklat, Kripta (+)
- Pupil Bulat, Sentral Bulat, Sentral
- Lensa Jernih Jernih
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO- RSUD UNDATA PALU

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Slit Lamp

Pada OD terdapat kelainan yaitu tampak corpus alienum pada kornea arah jam 8.

V. RESUME

Seorang pasien laki-laki berusia 51 tahun datang ke Poli Mata RSUD

Undata dengan keluhan mata terasa perih pada oculi dextra sejak 3 hari yang
lalu, disertai rasa mengganjal, pruritus, mata merah, dan epiphora pada mata
kanan saat melihat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD: 125/92 mmHg, N:
92x/m, RR: 20x/m, S: 36,7OC. Pemeriksaan visus VOD 6/6 & VOS 6/7. Pada
inspeksi ditemukan hiperemis konjungtiva OD. Pada saat dilakukan
pemeriksaan menggunakan Slit Lamp terdapat kelainan yaitu tampak corpus
alienum lensa oculi dextra arah jam 8.
VI. DIAGNOSIS
- OD Corpus Alienum Kornea
VII. DIAGNOSIS BANDING
- OD Keratitis
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO- RSUD UNDATA PALU

VIII. PENATALAKSANAAN
Ekstraksi corpus alienum : Mengambil benda asing dengan bantuan slit-
lamp. Alat yang dibutuhkan diantaranya:
- Anestesi lokal (Pantocain 0,5% )
- Spekulum Mata
- Spuit 1 cc
- Cutton bud steril
Medikamentosa :
- Levocin eye drop 4 dd 1 gtt OD.
- Cendo Lyteers eye drop 4 dd 1 gtt ODS.
- Natrium Diklofenak tab. 2 dd 1 tab.
IX. EDUKASI
- Menggunakan obat yang telah diberikan secara teratur.
- Penggunaan obat tetes mata dianjurkan dengan selang waktu 5-10 menit.
- Tidak mengucek atau menggosok mata agar tidak memperberat lesi.
- Membiasakan untuk menggunakan kacamata atau pelindung mata saat bekerja.
- Menganjurkan pasien untuk kontrol kembali bila keluhan bertambah berat.
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam: ad Bonam
Quo ad fungtionam : ad Bonam
Quo ad sanationam : ad Bonam

Pembimbing Klinik Dokter Muda

(dr. Neni K. Parimo, Sp.M) (Regita Anggie Cahyani)