FORMULIR PENGKAJIAN PADA REMAJA

Tempat praktik : .............................................................

Tanggal pengkajian : .............................................................
Jam pengkajian : .............................................................

A. IDENTITAS/BIODATA REMAJA

Nama : Nama Panggilan :

TTL : Umur :

Jenis Kelamin : Suku/Bangsa :

Agama :

Asal Sekolah : Kelas :

Pekerjaan :

Alamat Rumah :

Telepon/ Hp :

B. IDENTITAS/ BIODATA ORANG TUA

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : Umur :

Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat Rumah : Alamat rumah :

Telepon/ Hp : Telepon/ Hp :

C. Identitas Saudara Kandung

No. Nama TTL/ Umur Jenis Pekerjaan Keterangan

Kelamin
D. Keluhan saat ini
1. Keputihan
: .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................
2. Masalah dan keluhan lainnya :
...........................................................................................................................................................................
...................................................................................................................

E. Kesehatan Reproduksi Remaja Putri

3. Apakah sudah mengalami haid :
4. Usia Haid pertama kali :

5. Siklus Haid
a. Teratur : Ya / Tidak teratur
b. Siklus..................hari
c. Lamanya..................hari
d. Nyeri saat haid : ya / tidak
e. Keluhan lain saat haid : Ada / Tidak ada
f. Kebiasaan pada saat mengalami nyeri haid Minum
obat : Ya / tidak
Minum jamu : Ya / tidak
Lain-lain, sebutkan
: ................................................................................................................
.................................................................................................................................

6. Berapa Kali ganti pembalut saat haid :

7. Apakah pernah ada keluhan terdapat benjolan pada payudara ?
8. Apakah saudara pernah mendapatkan informasi mengenai Pemeriksaan Payudara
Sendiri (Sadari) : Ya / Tidak

Jika jawaban iya apa informasi yang anda

ketahui : ...............................................................................................................................................

9. Apakah saudara mengalami hal berikut dalam 1 (Satu) bulan terakhir

No. Kondisi Ya Tidak

1. Sulit berkosentrasi pada saat
belajar
2. Merasa sering Letih, lelah,
lesu, lemah, lalai
3. Mudah sakit
4. Apakah ada minum obat
tambah darah ?
5. Apakah meminum obat tambah darah 1 tablet setiap minggu
dan 1 tablet selama
haid
 10. Apakah pernah mendapat Informasi tentang kesehatan reproduksi : Ada / tidak ada
11. Saudara mendapat informasi, menanyakan atau membicarakan hal-hal mengenai
kesehatan reproduksi kepada :
a. Teman : Ya / Tidak

b. Ibu : Ya / Tidak

c. Ayah : Ya / Tidak

d. Saudara Kandung : Ya / Tidak

e. Keluarga lainnya : Ya / Tidak

f. Guru : Ya / Tidak

g. Petugas kesehatan : Ya / Tidak

h. Pemuka agama : Ya / Tidak

i. Internet : Ya / Tidak
j. Lain-lain, sebutkan : ......................................................

12. Pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi sebagai berikut :

a. Sistem reproduksi manusia : Ya / Tidak

b. Kehamilan : Ya / Tidak

c. HIV/ AIDS : Ya / Tidak

d. Infeksi Menular Seksual lainnya : Ya / Tidak

e. Napza ( Narkotika, Alkohol, psikotropika dan Zat adiktif) : Ya / Tidak

F. Riwayat Merokok, Alkohol dan Napza

13. Kebiasaan merokok :

14. Umur berapa mulai merokok :

15. Apakah di rumah ada yang merokok :

16. Kebiasaan minum minuman beralkohol :

17. Umur berapa mulai minum minuman beralkohol :

18. Kebiasaan mengkonsomsi Narkoba :

G. Riwayat kesehatan
19. Apakah dalam 6 bulan terakhir pernah mengalami sakit ? Ya / Tidak 2. Jika
pernah, apa diagnosanya ? ..................................
3. Apakah dirawat di fasilitas kesehatan ?
4. Berapa lama ?
5. Apakah ada riwayat alergi ? Ya / Tidak
6. Jika ada, alergi apa ?
H. Riwayat Imunisasi
a. Imunisasi TT

TT I :

TT II :

TT III :

TT IV :

TT V :
b. Imunisasi HPV :

HPV I :

HPV II :

HPV III :

I. Pola kebiasaan sehari-hari

20. Pola nutrisi
a. Berapa kali makan dalam sehari :.............................x sehari
b. Apakah ada pantangan makanan : Ya / Tidak , bila Ya sebutkan jenis makanannya :
...........................................................................................
c. Makanan dan minuman yang biasa dikonsumsi

No. Jenis makanan Ya Tidak

1. Nasi
2. Lauk hewani / nabati
3. Sayur
4. Buah
5. Air Putih
6. Susu
7. Makanan cepat saji/ jajanan
/ Minuman kotak

21. Pola eliminasi

Pola BAB : teratur / tidak teratur Pola
BAK :.....................................x / hari
22. Pola istirahat dan tidur
Istirahat siang : Ya / Tidak , berapa lama...................................jam
Tidur malam............................jam sehari
23. Pola personal hygiene
Mandi.............................................................................x / hari
Sikat gigi........................................................................x / hari
Keramas.........................................................................x / hari
 Ganti pembalut saat haid...............................................x / hari
Ganti pakaian dalam......................................................x / hari
24. Pola latihan dan aktivitas
Sebutkan aktivitas di rumah yang rutin dikerjakan setiap hari : Apakah
melakukan olahraga rutin ? Ya / Tidak
Sebutkan jenis olahraga yang dilakukan rutin ? ...........................................

L . Riwayat Psikososial

Pola pengasuhan orang tua (Pilih salah satu)

1) Otoriter (orang tua menerapkan aturan dan batasan yang mutlak harus ditaati, tanpa memberikan
kesempatan kepada anak untuk berpendapat)

2) Demokratis (menanamkan disiplin kepada anak dan menghargai kebebasan yang tidak mutlak,
dengan bimbingan penuh pengertian antara anak dan orang tua)

3) Permisif (membebaskan anak untuk melakukan apa yang ingin dilakukan tanpa mempertanyakan)

DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran umum
..............................................................................................................................

2. Tanda-tanda Vital
Respirasi : .................x/menit Nadi........................x/menit
Tekanan darah: .................mmHg Suhu........................°C

3. BB sekarang......................................kg
TB.....................................................cm
IMT :
Lila :

4. Muka Terlihat pucat : Ya / Tidak

5. Conjungtiva pucat : Ya / Tidak

6. Telapak tangan terlihat pucat : Ya / Tidak

7. Kuku terlihat pucat : Ya / Tidak

8. Payudara ( bila ada keluhan ) : ada benjolan / tidak ada benjolan / tidak
diperiksa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hemoglobin : ........g %

2. Hepatitis : N / NR

3. HIV/AIDS : N / NR

4. Sifilis : N / NR
ANALISIS

............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

PENATALAKSANAAN

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………