Akta Kelahiran

FOAM A.K.
SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA KELAHIRAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NANANG
NIK : 3201090701900002
Tempat Tanggal Lahir : BOGOR 07 - 01 - 1990
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP. CIKERUH RT. 003/001 DESA SUKAMULYA
KECAMATAN SUKAMAKMUR KAB. BOGOR
Menerangkan bahwa:
Nama : ALIFA HIBATILLAH
NIK : 3201094104170002
Tempat Tanggal Lahir : BOGOR, 01 - 04 - 2017
Anak Ke *) : 1 (SATU)
Adalah anak kandung dari :

Nama : NISA KHORERUNNISA
NIK : 3203
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Yang lahir dengan penolong kelahiran :

Nama : ANOK
NIK : 3201096011450001
KECAMATAN SUKAMAKMUR KABUPATEN BOGOR
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan
ini menjadi tidak sah
Sukamulya, ###
Saksi 1. Yang membuat pernyataan
(ULUNG SURYADI) materai 6000

NIK : 3201091004770001
Saksi 2. NANANG
(IRWAN IRAWAN)
NIK : 3201092409910002
Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Lahir tidak terpenuhi
*) Ditulis urutan kelahiran anak
**) Ditulis nama ibu kota Kabupaten / Kota, Tanggal-Bulan-Tahun

FOAM A.K.2
SURAT KETERANGAN ANAK IBU (SPAI)
( Tidak Mempunyai Akta Nikah )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NANANG
NIK : 3201090701900002
Nomor Hp / Telpon :
Menyatakan bahwa:
Nama : ALIFA HIBATILLAH
NIK : 3201094104170002
Tempat Tanggal Lahir : BOGOR, 01 - 04 - 2017
Anak Ke *) : 1 (SATU)
Adalah anak kandung dari :

IBU : NISA KHORERUNNISA
NIK : 3203
AYAH : NANANG
NIK : 3201090701900002
Benar pernikahan Ayah dan Ibu tersebut diatas belum dicatatkan di Kantor Urusan Agama/Dinas
Pencatatan Sipil. Mereka telah melaksanakan pernikahan secara agama tanggal20 tanaggal 06
tahun 2009
Sukamulya, 07 Januari 2024
Yang membuat pernyataan
materai 6000
NANANG
Catatan :
1. Form untuk pemohon yang orang tuanya tidak memiliki Akta Nikah
2. Form ditanda tangan oleh orang tua kandungya/pemohon Akta bial berusia > 17 Tahun (Diatas 17 Tahun) dan oleh
Wali bila usia si pemohon < 17 Tahun (Di Bawah 17 Tahun)
FOAM A.K.3
SURAT PERNYATAAN JARAK ANAK (S.P.JA)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NANANG
NIK : 3201090701900002
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

DATA ORANG TUA
Nama IBU : NISA KHORERUNNISA

Nama Ayah : NANANG

Memiliki susunan anggota keluarga (anak) sebagai berikut :

1 Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
2 Nama :
3 Nama :
4 Nama :
5 Nama :
6 Nama :
7 Nama :
Bogor, 07 Januari 2024
Hormat Saya
materai 6000
NANANG
Catatan :
1. Form untuk susunan anggota keluarga yang jarak kelahirannya lebih dari 10 tahun atau jarak antara tanggal pernikah
tanggal kelahiran si anak lebih dari 10 tahun
2. Form kelahiran berlaku juga untuk menerangkan / menjelaskan urutan anak (bila sudah ada yang pisah dari KK orang
tercatat dalam KK orang tuanya)
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN SUKAMAKMUR
DESA SUKAMULYA
Jln. Raya AMD No. 1 Desa Sukamulya Kecamatan Sukamakmur - Bogor 16830
SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : 474.4/ /DS/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala Desa Sukamulya Kecamatan Sukamakmur
Kabupaten Bogor dengan ini menerangkan bahwa, berdasarkan buku induk kependudukan
yang ada pada kantor kami terdaftar seorang anak PEREMPUANyang diberi nama
ALIFA HIBATILLAH anak 1 (SATU) dari 1 (SATU) Bersaudara :
AYAH
Nama : NANANG
Agama : ISLAM
Nomor NIK / KTP : 3201090701900002
Tempat Tinggal : KP. CIKERUH RT. 003/001 DESA SUKAMULYA
IBU
Nama : NISA KHORERUNNISA
Agama : ISLAM
Nomor NIK / KTP : 3203
Tempat Tinggal : KP. CIKERUH RT. 003/001 DESA SUKAMULYA
Nama tersebut diatas benar dilahirkan di Bogor pada harMINGGU Tgl 01 Bulan 04
09.00
tahun 2017 wib 08.00 WIB (dilahirkan di bogor) dan nama tersebut diatas adalah WNI asli.
pukul
Surat keterangan ini kami berikan untuk pembuatan Akta Kelahiran
Demikian surat keterangan lahir ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan dengan
sebenarnya.
Dibuat di : Sukamulya
Pada Tanggal : ###
A/n KEPALA DESA SUKAMULYA
SEKDES
DIDIN FACHRU ROZY

Sukamulya
30 April 2018
FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN
DATA BAYI / ANAK

Nama Lengkap : ALIFA HIBATILLAH Panjang Bayi : 50 CM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Jam Kelahiran : 08.00 WIB
Tempat Lahir : BOGOR, 01 - 04 - 2017 Berat Bayi : 300 GRAM
DATA ORANG TUA

Nama Ibu : NISA KHORERUNNISA Nama Ayah : NANANG
NIK Ibu : BOGOR NIK Ayah : 3201090701900002
Penolong Kelahiran : MARAJI / BIDAN / DOKTER
Isi dibawah ini jika kelahiran dibantu maraji
Nama : ANOK
NIK Maraji : 3201096011450001
DATA PELAPOR Pekerjaan Pelapor : WIRASWASTA

Nama Pelapor : NANANG
NIK Pelapor : 3201090701900002
Dibuat di : Sukamulya Sukamulya, 07 Januari 2024

Pada Tanggal #
: ## pelapor
A/n KEPALA DESA SUKAMULYA
SEKDES
NANANG
DIDIN FACHRU ROZY

1. Surat keterangan dari dokter/bidan atau foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Foto copy Surat Nikah
3. Poto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pelapor
*) Coret yang tidak perlu dan harap isi dengan lengkap

Sukamulya
30 April 2018
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR Kode Wilayah : 32 01
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN

NO. ....................................................
Nama Kepala Keluarga NANANG
Nomor Kartu Keluarga : 3201090208170012
BAYI
1. Nama ALIFA HIBATILLAH
2. Jenis Kelamin : 2 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Tempat Dilahirkan : 4 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya ...
4. Tempat Kelahiran : BOGOR
7 Hari dan Tanggal Lahir : Hari MINGGU Tgl. 01 Bln. 04 Thn. 2017
6. Pukul : 08.00 WIB
7. Jenis Kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar Dua 3. Kembar Tiga 4. Kembar Lima 5. Lainnya ...
8. Kelahiran Ke : 1 1 2 3 4 ...
9. Anak Ke : 1 1 2 3 4 ...
10. Penolong Kelahiran : 4 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya ...
11. Berat Bayi : 300 GRAM
IBU
1. NIK : 3203
2. Nana Lengkap : NISA KHORERUNNISA
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl 16 Bln 04 Thn. 1993
4. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
5. Alamat : KP. CIKERUH RT. 002 RW. 001
: a. Desa/Kelurahan Sukamulya a. Kab/Kota Bogor
: b. Kecamatan Sukamakmur b. Provinsi Jawa Barat
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA

7. Keturunan : 3 1. Eropa 2. Cina/Timur asing Lainnya 3. Indonesia 4. Lainnya
8. Kebangsaan : I N D O N E S I A
9. Tgl Catatan Perkawinan : Tgl 20 Bln 06 Thn 2009
AYAH
1. NIK : 3201090701900002
2. Nana Lengkap NANANG
3. Tanngal Lahir/Umur : Tgl. 07 Bln 01 Thn. 1990
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
: a. Desa/Kelurahan Sukamulya a. Kab/Kota Bogor
: b. Kecamatan Sukamakmur b. Provinsi Jawa Barat
6. Kewarganegaraan : 1 1 WNI 2. WNA

7. Keturunan : 3 1. Eropa 2. Cina/Timur asing Lainnya 3. Indonesia 4. Lainnya
8. Kebangsaan : I N D O N E S I A
PELAPOR
1. NIK : 3201090701900002
2. Nama Lengkap : NANANG
3. Alamat : Tgl. 07 Bln 01 Thn. 1990
Desa/Kel. :Sukamulya Kec: Sukamakmur Kab./Kota. : Bogor Prov. : Jawa Barat
SAKSI I PENCATATAN
1. NIK : 3 2 0 1 0 9 1 0 0 4 7 7 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : U L U N G S U R Y A D I
3. Alamat : KP. CISORO RT. 001 RW. 004
SAKSI II PENCATATAN
1. NIK : 3 2 0 1 0 9 2 4 0 9 9 1 0 0 0 2
2. Nama Lengkap : I R W A N I R A W A N
- Seluruh Keterangan data yang saya nyatakan dalm formulir ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan sebenarnya, dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai perundang-undangan.
- Kelahiran tersebut diatas belum pernah dicatatkan di Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil dan atau Kantor Catatan Sipil
- Apabila dalam jangka waktu (3) bulan, akta kelahiran tersebut telah selesai dan tidak diambil maka akta kelahiran tersebut
dinyatakan batal dan memproses kembali dari awal.
Petugas Koreksi / Saksi Pencatatan : Sukamakmur, 07 Januari 2024
Register Pelapor
1. Ualung Suryadi
materai Rp. 6000,-
(.................................) 2. Irwan Irawan
NANANG

Akta Kelahiran

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Akta Kelahiran

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FOAM A.K.

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Adalah anak kandung dari :

Yang lahir dengan penolong kelahiran :

(ULUNG SURYADI) materai 6000

*) Ditulis urutan kelahiran anak

**) Ditulis nama ibu kota Kabupaten / Kota, Tanggal-Bulan-Tahun

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Adalah anak kandung dari :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama IBU : NISA KHORERUNNISA

Nama Ayah : NANANG

Memiliki susunan anggota keluarga (anak) sebagai berikut :

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

DIDIN FACHRU ROZY

DATA BAYI / ANAK

DATA ORANG TUA

Penolong Kelahiran : MARAJI / BIDAN / DOKTER

Isi dibawah ini jika kelahiran dibantu maraji

DATA PELAPOR Pekerjaan Pelapor : WIRASWASTA

Dibuat di : Sukamulya Sukamulya, 07 Januari 2024

DIDIN FACHRU ROZY

*) Coret yang tidak perlu dan harap isi dengan lengkap

FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN

6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA

6. Kewarganegaraan : 1 1 WNI 2. WNA

(.................................) 2. Irwan Irawan

You might also like