PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN BALARAJA
DESA SAGA
Jl. Raya Serang Km 23 No. 1 Balaraja Kabupaten Tangerang , 15610

SURAT KETERANGAN
Nomor : / /Ds.Sga/VIII/2023
Kepada, Yth :
Kepala Kantor ATR/BPN Kabupaten Tangerang
Up. Kasie Pengukuran dan Pemetaan Kadastral
Di Tigaraksa.

Perihal : SURAT KETERANGAN

Nomor :……………………………

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Saga Kecamatan Balaraja
Kabupaten Tangerang, dengan ini menerangkan Kepala Kantor ATR/BPN
Kabupaten Tangerang bahwa atas nama saudara MMMMM tidak pernah
terdaftar pada Program Permohonan Sistematis Lengkap ( PTSL ) desa Saga,
dan menerangkan juga bahwa tanah dengan Nomor NIB.00000 sebagaimana
dimaksud oleh pihak Kantor Pertanian Kabupaten Tangerang adalah milik
kepunyaan saudara :

Nama :

Bukti Kepemilikan :

Luas :

Terhadap tanah milik sebagaimana disebutkan sampai dengan saat ini :

1. Tidak dalam sengketa dengan ihak manapun, baik sengketa luas

maupun batas – batasnya.
2. Tidak pernah di daftarkan permohonan sertifikat
3. Baik secara surat / fisik sampai saat ini di kuasai/dimiliki oleh :

Demikian surat keterangan ini kami buat, dan dapat kami pertanggung
jawabkan kebenarannya serta untuk dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Tangerang, ……………………

Kepala Desa …………………

Saksi – Saksi

1. …………………………..
2. …………………………. _______________________________
1. Bu Rum di Daarul Ilmi

2. Pak Hartanto di Daarul Ilmi

(DI RA DAARUL ILMI)

1. Bu Silvi

2. Bu Yati

3. Bu Ratmi

4. Bu Dilla

5. Bu Lili

6. Bu Yayu

7. Bu Rika

8. Bu Niar

9. Bu Devi

10.Bu Nova

( DI MI DAARUL ILMI)

1. Bu Rara

2. Bu Amel

3. Bu Dini

4. Bu Ina

5. Bu sindy

6. Bu Riska

7. Bu Dian

8. Bu Nazwa

9. Bu Sopi

10. Bu Bila

11. Pak Asep

12. Bu Atih

13. Bu Tari

14. Bu Cicih

15. Bu Sifa

16. Bu Indah

17. Bu Tiara

18. Bu Ayat
19. Bu Sismi

20. Bu Itoh

21. Bu Hera

22. Pak Badru

23. Pak Mildi

24. Bu Desi

25. Bu Rosa

26. Bu Saidah

28. Bu Wanti

29. Pak Rafli

30. Pak Malkan

31. Pak Fajar