SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN SGI-PKM-HSEC-FOR-35

Revisión 01
KARDEX DE ENTREGA DE EPP Edición 4/9/2018
FORMATO Página 1 de 1

NOMBRE DEL PROYECTO: ____________________________________________________________________ LUGAR DE ENTREGA: _______ ÁREA: ________________________

APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________________________________ DNI: _____________________

CARGO: __________________________________________________ RESPONSABLE: ________________

1° ENTREGA 2° ENTREGA 3° ENTREGA 4° ENTREGA 5° ENTREGA 6° ENTREGA 7° ENTREGA

N° TALLA CANT EPP
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
1 CASCO

2 BARBIQUEJO

3 TAPÓN DE OIDOS

4 LENTES CLAROS

5 LENTES OSCUROS

6 SOBRELENTES

7 RESPIRADOR

8 FILTROS 2097

9 RESPIRADOR SIMPLE

10 CAMISA

11 PANTALÓN

12 CHALECO

13 ZAPATO DE SEGURIDAD

14 PANTALON DE CUERO

15 CAMISA DE CUERO

16 MANDIL DE CUERO

17 ESCARPINES

18 ROPA TÉRMICA

19 CORTAVIENTO

20 PROTECTOR SOLAR

21 *
22 *
23 *
24 *
25 *
26 *
27 *
28 *

Observaciones:

* Incluir otros EPPs en el caso que no se encuentren en la relación anterior.

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN SGI-PKM-HSEC-FOR-35

Revisión 01
KARDEX DE ENTREGA DE EPP
Edición 4/9/2018
FORMATO Página 1 de 1

NOMBRE DEL PROYECTO: ____________________________________________________________________ LUGAR DE ENTREGA: _______ ÁREA: ________________________

APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________________________________ DNI: _____________________

CARGO: __________________________________________________ RESPONSABLE: ________________

1° ENTREGA 2° ENTREGA 3° ENTREGA 4° ENTREGA 5° ENTREGA 6° ENTREGA 7° ENTREGA

N° TALLA CANT DESCRIPCIÓN DE EPP
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

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22

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24

25

Observaciones: