SOLICITAÇÃO DE EXAME LABORATORIAL

Nome da cliente:
Data:
Solicito, para fins de acompanhamento nutricional e prescrição dietoterápica, os exames abaixo
citados:

TGO/AST

X Hemograma completo TGP

Colesterol total e frações Bilirubina Total e frações

Glicemia de jejum Fosfatase Alcalina

Triglicerídeos GGT

Hb1Ac Transferrina

Vitamina D Vitamina B12

Ferritina Fero sérico

PCR Homocisteína

Ácido Úrico Magnésio

GGT Potassio

TTGO Fosforo

Frutosamina Sodio

Insulina TSH

Creatinina T3 E T4 LIVRE

Colesterol Não HDL-C Outros ____________________________

A solicitação de exames laboratoriais necessários ao acompanhamento dietoterápico é

regulamentada e atribuída como competência do Nutricionista, pela Lei Federal nº.
8.234/1991 e Resolução CFN nº 306/2003.

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Thaíla Roberta Borges Velasco
Nutricionista CRN9-17900