Berita Acara Laporan Investigasi PNY 507

PRIMA NIRBHAYA MSE 3.
02
MANAGEMENT SYSTEM ELEMENT 3.02

LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN
INCIDENT INVESTIGATION REPORT
Nama Kejadian
Tanggal : 30 Maret 2023

Waktu : 17.55 WITA
Lokasi : Jalan Holing dekat stockpile kpc
Inc. No.: ----- / Intelex / 2022
Document Title Approved By Effective Date

Uncontrolled Document
Laporan Investigasi Insiden / When Printed or Out of HSE Info
GM HSES 20 Dec 2018
Incident Investigation Report
Doc. Registration No. Version Next Review Due
Page 1 of 16
HSE_ KPC_KPC_MSE3.02_DOC_TMPb_001 1.3 19 Dec 2023
PRIMA NIRBHAYA MSE 3.02
Daftar Isi / Table of Contents
PENGANTAR / FOREWORD ........................................................................................................................................................... 3

1 TIM INVESTIGASI / INVESTIGATION TEAM .................................................................................................................... 4
1.1 SUSUNAN TIM INVESTIGASI / INVESTIGATION TEAM COMPOSITION ................................................................ 4
1.2 SAKSI LANGSUNG / DIRECT WITNESS ........................................................................................................................ 4
1.3 SAKSI TIDAK LANGSUNG / INDIRECT WITNESS ...................................................................................................... 4
2 AGENDA INVESTIGASI / INVESTIGATION AGENDA ...................................................................................................... 5
3 DIAGRAM ALIR PROSES INVESTIGASI / INVESTIGATION PROCESS FLOWCHART ................................................ 6
4 DETAIL KECELAKAAN / INCIENT DETAIL ...................................................................................................................... 7
5 BUKTI – BUKTI INVESTIGASI / INVESTIGATION EVIDENCE ........................................................................................ 8
5.1 ORANG / PEOPLE ............................................................................................................................................................ 8
5.2 POSISI / POSITIONS ......................................................................................................................................................... 8
5.3 ALAT / PARTS .................................................................................................................................................................... 8
5.4 DOKUMEN / PAPERS ....................................................................................................................................................... 8
6 URUTAN KEJADIAN / SEQUENCE OF EVENTS ............................................................................................................. 9
5.1 PRA – KONTAK / PRE – CONTACT ................................................................................................................................ 9
5.2 SAAT KONTAK / CONTACT ............................................................................................................................................ 10
5.3 SETELAH KONTAK / POST – CONTACT ....................................................................................................................... 11
7 ANALISA / ANALYSIS ....................................................................................................................................................... 11
8 PENYEBAB KECELAKAAN / ACCIDENT CAUSES : PENYEBAB LANGSUNG / DIRECT CAUSES ........................... 13
8.1 TINDAKAN TIDAK AMAN / SUBSTANDARD ACTS .................................................................................................... 13
8.2 KONDISI TIDAK AMAN / SUBSTANDARD CONDITIONS ........................................................................................... 13
9 PENYEBAB KECELAKAAN / ACCIDENT CAUSES : PENYEBAB SISTEM / SYSTEM CAUSES ................................. 13
9.1 FAKTOR PERSONAL / PERSONAL FACTORS ............................................................................................................... 13
9.2 FAKTOR PEKERJAAN / JOB FACTORS ......................................................................................................................... 13
9.3 TEMUAN TAMBAHAN / ADDITIONAL FINDINGS....................................................................................................... 14
10 REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN / RECOMENDATION FOR IMPROVEMENT ................................................ 14
10.1 TINDAKAN LANGSUNG / IMMEDIATE ACTION ........................................................................................................... 14
10.2 TINDAKAN PENCEGAHAN / PREVENTIVE ACTION .......................................................................................... 14
10.3 TINDAKAN PENCEGAHAN TAMBAHAN / ADDITIONAL PREVENTIVE ACTION .............................................. 15
10.4 REKOMENDASI PERBAIKAN PROSEDUR / RECOMENDATION FOR PROCEDURE IMPROVEMENT ............... 15
11 KOMITMEN MANAJEMEN / MANAGEMENT COMMITMENT ....................................................................................... 16
12 LAMPIRAN – LAMPIRAN / ATTACMENT ......................................................................................................................... 17
12.1 FOTO KEJADIAN / INCIDENT PHOTOS ............................................................................................................. 17
12.2 SKETSA LOKASI KEJADIAN / SKETCH OF INCIDENT SITE .............................................................................. 18
12.3 KETERANGAN SAKSI – SAKSI / WITNESS STATEMENTS .................................................................................. 19

GM HSES 20 Dec 2018
Page 2 of 16
PENGANTAR / FOREWORD
Pada hari senin, 7 Januari 2023 telah terjadi pelanggaran prosedur parkir PNY 410.
Uraian Kejadian / Incident Detail:
Pada saat melaksanaan sidak inspeksi mingguan mendapatkan bahwa PNY 410 tidak melaksanakan
prosedur parkir.
Akibat Kejadian / Result of Incident:
Sangatta, 13 April 2023
Ferdinan
Ketua Tim ivestigasi / Investigation Team Leader

GM HSES 20 Dec 2018
Page 3 of 16
1 TIM INVESTIGASI / INVESTIGATION TEAM

1.1 Susunan Tim Investigasi / Investigation Team Composition
Tim Investigasi / Nama / Name Jabatan / Position

Investigation Team
Ketua / Chairman Ferdinan Bastian B Safety Officer
Fasilitator / Facilitator
Anggota / Member Muhammadong PJO AEA
1.2 Saksi Langsung / Direct Witness
No. Nama / Name Pekerjaan / Job Title

1. Oktavianus Driver Manhaul
2. Nopri Patadungan Driver Manhaul
1.3 Saksi Tidak Langsung / InDirect Witness
No. Nama / Name Pekerjaan / Job Title

1
2

GM HSES 20 Dec 2018
Page 4 of 16
2 AGENDA INVESTIGASI / INVESTIGATION AGENDA

Langkah-langkah berikut ini digunakan selama proses investigasi / The following steps are taken
during investigation process:
1. Kronologi singkat kecelakaan / Brief accident chronology.
2. Meninjau lokasi kecelakaan, mengamati kondisi lokasi dan melakukan simulasi keselakaan
/ Visit accident location, view the conditions and perform the accident simulation.
3. Penetapan ketua tim, fasilitator dan anggota tim investigasi / Determination of team leader,
facilitator and members of the investigation team.
4. Mengumpulkan bukti-bukti (orang, alat, dokumen, dan posisi) / Evidence compiling

(people, parts, papers, and position).
5. Mengidentifikasi para saksi / Identification of witnesses.
6. Melakukan wawancara resmi dengan para saksi / Formal interviews with witnesses.
7. Menetapkan urut-urutan kejadian (pra kontak, saat terjadi kontak, dan setelah kontak) /
Establish the sequence of events (pre contact, contact, post contact).
8. Mengidentifikasi Faktor Kritis, Penyebab Langsung, Penyebab Dasar, Faktor Lain yang
Berkontribusi dan Kontrol Manajemen yang Tidak Memadai dengan menggunakan
rujukan Matriks Analisa Penyebab Akar KPC / Identify Critical Factors, Immediate
Causes, Basic Causes, Other Contributing Factors and Inadequate Management Control
using KPC Root Causes Analyses Matrix.
9. Membuat rekomendasi dan rencana tindakan / Develop recommendations and action plan.
10. Menentukan peringkat risiko / Determine risk rank.
11. Memberikan umpan balik atas hasil investigasi / Provision of feedback on the investigation
outcomes.
12. Mengkompilasi laporan final / Compilation of the final report.

GM HSES 20 Dec 2018
Page 5 of 16
3 DIAGRAM ALIR PROSES INVESTIGASI / INVESTIGATION PROCESS FLOW

CHART

GM HSES 20 Dec 2018
Page 6 of 16
4 DETAIL KECELAKAAN / INCIDENT DETAIL
Uraian Kejadian / Incident Detail

Tanggal / Date: 30 MARET 2023 Waktu / Time: 17.55
Lokasi / Location: Jalan Holing sebelum stockpile KPC
Alat yang terlibat /
No Unit PNY 507
Equipment Involved:
Sekitar jam 17.55 PNY 507 berada di jalan holing menuju ke arah crypto
Deskripsi Insiden /
mengantarkan penumpang kloter 2 shift 2 saat melakukan overtaking unit
Incident Description:
HD tiba tiba manhaul 507 tiba tiba oleng ke kiri.
Akibat / Impact
Cedera / Injury: Nihil
Mekanisme Cedera /
Nihil
Injury Mechanism:
Kerusakan / Damage Patah As gardan depan kiri
Peringkat Risiko / Risk Rank

Signifikan / Significant 20 Berpotensi Fatal / Potensial Fatality YES
Risiko Tinggi / High Risk
Risiko Menengah / Medium Risk
Risiko Rendah / Low Risk

GM HSES 20 Dec 2018
Page 7 of 16
5 BUKTI – BUKTI INVESTIGASI / INVESTIGATION EVIDENCE

5.1 ORANG / PEOPLE
No. Jenis Bukti / Evidence Type Oleh / By Status
S1 Keterangan a.n Oktavianus – Driver PNY 507 Tim Investigasi Selesai
S2 Tim Investigasi Selesai
5.2 POSISI / POSITIONS

F1 Foto kejadian Tim Investigasi Selesai
F2 Foto drone Tim Investigasi Selesai
5.3 ALAT / PARTS

E1 PNY 507 (Manhaul Mitshubishi) Tim Investigasi Selesai
5.4 DOKUMEN / PAPERS

P1 ID Driver PNY 507 a.n Oktavianus Tim Investigasi Selesai
P2 FTW tanggal 30 maret shift satu dan dua a.n Oktavianus Tim Investigasi Selesai
P3 P2H unit PNY 507 Tim Investigasi Selesai
P4 Foto Stiker commisioning PNY 507 Tim Investigasi Selesai

GM HSES 20 Dec 2018
Page 8 of 16
6 URUTAN KEJADIAN / SEQUENCE OF EVENTS

6.1 PRA – KONTAK / PRE – CONTACT
No. Tgl / Date Waktu / Uraian / Detail Bukti /

Time Evidence
30 Maret Saya bangun langsung mandi
1 04.00
2023
saya berangkat kerja dari rumah menuju ke
2 04.30
mess pama
saya ke ws kabo untuk mengambil unit dan
3 04.50 melakukan p2h lalu berangkat ke cemara untuk
keberangkatan shift 1
saya berangkat dari cemara untuk pengantaran
4 05.35
karyawan plant shift 1 dan penjemputan shift 2
Setelah selesai pengantaran dan penjemputan
5 08.00 saya memakirkan unit 507 di cemara lalu saya
pulang ke rumah.
saya berangkat ke cemara melakukan p2h dan
6 15.30 penjemputan office dan mekanik plant
saya berangkat dari cemara ke crypto untuk

jemputan office dan mekanik plant dan setiba
7 15.50
di cemara saya menunggu kedatangan bus
plant shift 2.
saya berangkat dari cemara ke crypto untuk
17.30
pengantaran karyawan plant shift 2
6.2 SAAT KONTAK / CONTACT

Time Evidence
30 Maret Saat diperjalanan unit saya trouble dan tidak bisa
6 17.55
2023 di operasikan

GM HSES 20 Dec 2018
Page 9 of 16
6.3 SETELAH KONTAK / POST – CONTACT

Time Evidence
Saya menurunkan penumpang dan
30 Maret
7 18.00 memberikan informasi bahwa PNY 507
2023
patah as
7 ANALISA / ANALYSIS
No. Uraian / Detail Bukti /
Evidence
FAKTA / FACTS
1. Ditemukan as gardan depan patah sebelah kiri F1
2. Expired stiker komisioning PNY 507 tanggal P4
3. Expired ID Sdr. Oktavianus tanggal P1
4. Kondisi jalan kering L1,L2
5. Surface jalan dari tanah bergelombang/ andulating L1
ANALISA / ANALYSIS
1. Driver menggunakan transmisi 4 Analisa Tim
2. Di depan unit PNY 507 tidak ada unit setelah overtake HD Analisa Tim
Analisa
3 Driver melakukan menaikkan kecepatan saat overtake HD
Tim
PENYEBAB UTAMA / CRITICAL FACTOR

 Driver PNY 507 mengambil keputusan melewati jalan yang memiliki banyak Analisa
andulating/permukaan tidak rata saat melakukan overtake unit HD Tim
8 PENYEBAB KECELAKAAN / ACCIDENT CAUSES:

Penyebab Langsung / Direct Causes
8.1 Tindakan Tidak Aman / Substandard Acts
No. Penyebab / Temuan / Findings
Causes
Membuat keputusan yang tidak tepat atau tidak memperhitungkan
1. A4-1
Driver tidak mengambil jalur yang aman
2.
3.
4.

GM HSES 20 Dec 2018
Page 10 of 16
8.2 Kondisi Tidak Aman / Substandard Conditions

Causes
1. Jalan bergelombang/andulating
9 PENYEBAB KECELAKAAN / ACCIDENT CAUSES:
Penyebab Sistem / System Causes
9.1 Factor Personal / Personal Factors
Causes
1. N/A
2.
3.
9.2 Faktor Pekerjaan / Job Factors
Causes
1 N/A
9.3 Temuan Tambahan / Addtional Findings
No. Temuan / Findings
1 N/A
10 REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN / RECOMENDATION FOR

IMPROVEMENT
10.1 Tindakan Langsung / Immediate Action
No. Deskripsi Tindakan / Action Description Penanggung Tgl Selesai /
Jawab / Completion
Accountability
1. Mengambil kronologis awal saksi a.n Oktavianus Muhammadong 04/04/23
2 Mengambil kronologi saksi a.n Nopri Patadungan Ferdinan 05/04/23
3
4
5
6
No. Akar Deskripsi Tindakan / Action Description Penanggung Tgl Selesai /

Masalah / Jawab / Completion
Root Cause Accountability

GM HSES 20 Dec 2018
Page 11 of 16
Melakukan sosialisasi terkait insiden PNY

1. Ferdinan 5/4/23
507
10.3 Tindakan Pencegahan Tambahan / Preventive Action
10.4 Rekomendasi Perbaikan Prosedur / Recommendation for Procedure Improvement

No. Pertanyaan / Quesioner YES NO
Apakah diperlukan tinjau ulang/pemutakhiran prosedur investigasi
kecelakaan? / Is review/update on accident investigation procedure □ □
1. required?
Bila ya jelaskan / if so explain: …………… □ □
Apakah diperlukan tinjau ulang/pemutakhiran prosedur tanggap darurat? □ □
/ Is review/update on emergency procedure required
2.
Bila ya jelaskan / if so explain it: …………… □ □

GM HSES 20 Dec 2018
Page 12 of 16
12 LAMPIRAN – LAMPIRAN / ATTACHMENT
Kimper Sdr. Oktavianus
12.1 FOTO KEJADIAN / INCIDENT PHOTOS
12.2 Foto Stiker Komisioning PNY 507
12.3 Foto P2h dan Ftw PNY 507

GM HSES 20 Dec 2018
Page 13 of 16

GM HSES 20 Dec 2018
Page 14 of 16
1. Operator Manhaul PNY 507 (S1/ Saksi Langsung)
Data Saksi:
Nama : Oktavianus
B/N : Z113675
NRP : 113675
Departemen : GS
Perusahaan : AEA
Posisi Awal : Driver
Posisi Akhir : Driver
Mulai Bekerja : 19 Maret 2022
TTL : ENDE, 30 Oktober 1999
Hari Kerja ke :2
Shift :2
Umur : 23 Tahun
Tinggal : Jl. Yos Sudarso III Sangatta Utara
No. HP : 082250320658
Keterangan Tambahan:
1. Kejadian tersebut sekitar jam 18.55 WITA
2. Saya bangun jam 04.00 langsung mandi
3. Jam 04.30 saya berangkat kerja dari rumah menuju ke mess pama
4. Jam 04.50 saya ke ws kabo untuk mengambil unit dan melakukan p2h lalu berangkat ke
cemara untuk keberangkatan shift 1
5. Jam 05.35 saya berangkat dari cemara untuk pengantaran karyawan plant shift 1 dan
penjemputan shift 2
6. Setelah selesai pengantaran dan penjemputan jam 08.00 saya memakirkan unit 507 di
cemara lalu saya pulang ke rumah.
7. Jam 15.30 saya berangkat ke cemara melakukan p2h dan penjemputan office dan mekanik
plant
8. Jam 15.50 saya berangkat dari cemara ke crypto untuk jemputan office dan mekanik plant
dan setiba di cemara saya menunggu kedatangan bus plant shift 2.
9. Jam 17.30 saya berangkat dari cemara ke crypto untuk pengantaran karyawan plant shift 2.
10. Saat diperjalanan unit saya trouble dan tidak bisa di operasikan.
11. Saya tidak ada masalah dirumah
Oktavianus
Driver Bus PNY 507

GM HSES 20 Dec 2018
Page 15 of 16
2. Operator Manhaul PNY 506 (S2/ Saksi Langsung)
Data Saksi:
Nama : Nopri Patadungan
B/N : Z98443
NRP : 98443
Departemen : GS
Perusahaan : AEA
Posisi Awal : Driver
Posisi Akhir : Driver
Mulai Bekerja : 09 Maret 2023
TTL : Bittuang, 11 Oktober 1990
Hari Kerja ke :4
Shift :2
Umur : 32 tahun
Tinggal : Jl. Sawi Sangatta Utara
No. HP : 082199237165
Keterangan Tambahan:
1. Jam 17.30 saat pengantaran kloter 2 dari cemara ke crypto untuk pengantaran mekanik
plant shift 2 setiba di jalan holing turunan monyet kami melewati 2 unit HD yang ada di
depan. Setelah memberi tanda sign kiri PNY 507 dan saya overtake HD tersebut.
2. Setelah kami overtake 2 unit HD tersebut di depan kami masih ada 1 unit HD lagi dan
operator HD tersebut memberi tanda sign kiri, PNY 507 melakukan overtake disusul
dengan saya melakukan overtake HD tersebut.
3. Setelah saya berhasil melakukan overtake HD, saya melihat tiba tiba PNY 507 langsung
lari miring ke kiri.
Nopri Patadungan
Driver Bus PNY 507

GM HSES 20 Dec 2018
Page 16 of 16

Berita Acara Laporan Investigasi PNY 507

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Berita Acara Laporan Investigasi PNY 507

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PRIMA NIRBHAYA MSE 3.

MANAGEMENT SYSTEM ELEMENT 3.02

Tanggal : 30 Maret 2023

Inc. No.: ----- / Intelex / 2022

Document Title Approved By Effective Date

Daftar Isi / Table of Contents

PENGANTAR / FOREWORD ........................................................................................................................................................... 3

Document Title Approved By Effective Date

Uraian Kejadian / Incident Detail:

Akibat Kejadian / Result of Incident:

Sangatta, 13 April 2023

Document Title Approved By Effective Date

1 TIM INVESTIGASI / INVESTIGATION TEAM

Tim Investigasi / Nama / Name Jabatan / Position

1.2 Saksi Langsung / Direct Witness

No. Nama / Name Pekerjaan / Job Title

1.3 Saksi Tidak Langsung / InDirect Witness

No. Nama / Name Pekerjaan / Job Title

Document Title Approved By Effective Date

2 AGENDA INVESTIGASI / INVESTIGATION AGENDA

1. Kronologi singkat kecelakaan / Brief accident chronology.

4. Mengumpulkan bukti-bukti (orang, alat, dokumen, dan posisi) / Evidence compiling

5. Mengidentifikasi para saksi / Identification of witnesses.

10. Menentukan peringkat risiko / Determine risk rank.

12. Mengkompilasi laporan final / Compilation of the final report.

Document Title Approved By Effective Date

3 DIAGRAM ALIR PROSES INVESTIGASI / INVESTIGATION PROCESS FLOW

Document Title Approved By Effective Date

4 DETAIL KECELAKAAN / INCIDENT DETAIL

Uraian Kejadian / Incident Detail

Peringkat Risiko / Risk Rank

Document Title Approved By Effective Date

5 BUKTI – BUKTI INVESTIGASI / INVESTIGATION EVIDENCE

5.2 POSISI / POSITIONS

5.3 ALAT / PARTS

5.4 DOKUMEN / PAPERS

Document Title Approved By Effective Date

6 URUTAN KEJADIAN / SEQUENCE OF EVENTS

No. Tgl / Date Waktu / Uraian / Detail Bukti /

saya berangkat dari cemara ke crypto untuk

6.2 SAAT KONTAK / CONTACT

Document Title Approved By Effective Date

6.3 SETELAH KONTAK / POST – CONTACT

PENYEBAB UTAMA / CRITICAL FACTOR

8 PENYEBAB KECELAKAAN / ACCIDENT CAUSES:

Document Title Approved By Effective Date

8.2 Kondisi Tidak Aman / Substandard Conditions

10 REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN / RECOMENDATION FOR

No. Akar Deskripsi Tindakan / Action Description Penanggung Tgl Selesai /

Document Title Approved By Effective Date

Melakukan sosialisasi terkait insiden PNY

10.4 Rekomendasi Perbaikan Prosedur / Recommendation for Procedure Improvement

Document Title Approved By Effective Date

12 LAMPIRAN – LAMPIRAN / ATTACHMENT

Kimper Sdr. Oktavianus

12.1 FOTO KEJADIAN / INCIDENT PHOTOS

12.2 Foto Stiker Komisioning PNY 507

12.3 Foto P2h dan Ftw PNY 507

Document Title Approved By Effective Date

Document Title Approved By Effective Date

1. Operator Manhaul PNY 507 (S1/ Saksi Langsung)

Sangatta, 13 April 2023

Document Title Approved By Effective Date

2. Operator Manhaul PNY 506 (S2/ Saksi Langsung)