Professional Documents
Culture Documents
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Ruang : Rosella
No Register : 13.86.71
Dx.medis : Hipertensi
1. IDENTITAS PASIEN
a. Identitas Klien b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.N Nama : Tn.M
Umur : 46 tahun Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Kuli Bangunan
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Bugis Suku : Bugis
Alamat : Desa tegalrejo Alamat : Desa Tegalrejo
Hubungan dengan klien : Suami
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat masuk RS : Lemas memberat seluruh tubuh
b. Riwayat keluhan utama : Pasien masuk diRS POSO pada tanggal
29 oktober 2023 jam 17.40 dengan
keluhan mual,munta 2 hari yang lalu,
demam, nyeri dad kiri,tidak menjalar
yang hilang timbul,sesak hilang
timbul,pusing.
c. Keluhan utama saat pengkajian : klien mengatakan nyeri pada bagian
kepala, dara sering tinggi dan sulit
untuk tidur tidak dapat melakukan aktifitas secara
normal.
d. Keluhan lain yang menyertai : muntah, mual dan demam.
e. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mengatakan memimliki riwayat
penyakit hipertensi.
f. Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan bapak dari klien
memiliki riwayat penyakit hipertensi.
g. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
obat dan makanan.
h. Genogram
Keterangan:
: Laki-Laki
: Perempuan
: Meninggal
: Garis Keturunan
: Klien
3. Pengkajian pola fungsional kesehatan :
Pola Minum Klien minum sebanyak 4-6 gelas setiap Klien minum 3-5 gelas/hari
hari
Jumlah Cairan/hari I,5 liter ± 2000 cc/24 jam
3. Pola istirahat /tidur : Tidur siang biasanya 1-2 jam dan malam Selama sakit tidak dapat dinilai
Malam
Gangguan tidur
4. Pola kebersihan diri : Mandi 2 kali sehari, menyikat gigi 3 kali Selama dirawat belum pernah
Mandi sehari, klien mencuci rambut 1x setiap 2- mandi, klien hanya dilap oleh
3 hari, klien putung kuku seminggu sekali keluarga, menyikat gigi dan
Sikat gigi
mengganti baju sehari sekali.
Cuci rambut
Kebersihan kuku
5. Pola eliminasi :
Warna
Konsistensisi
BAK :
Frekuensi BAK lancar tidak ada gangguan, BAK 4- BAK tidak ada gangguan,
6 kali/hari, Warna urine kuning jernih frekuensi 4-7 kali/hari, warna
Warna
Jumlah urine ± 600-1000cc per hari urine kuning jernih, jumlah urine
± 1000-1300cc/hari
6. Pola aktivitas Klien merupakan seorang ibu rumah Klien hanya terbaring ditempat
tangga yang bekerja tiap harinya dirumah tidur
untuk memenuhi tanggung jawab sebagai
seorang istri.
7. Pola persepsi diri Klien mengatakan dirinya adalah ibu Reaksi saat interaksi dengan Klien
(konsep diri) rumah tangga yang bertanggung jawab kooperatif dan tidak ada gangguan
mengurus rumah dan keluarganya konsep diri.
sehingga klien harus cepat sembuh
8. Pola hubungan peran Klien mengatakan interaksi dengan orang Klien mengatakan interaksi
lain baik dan tidak ada masalah dengan orang lain baik dan tidak
ada masalah.
9. Pola koping-toleransi stres Klien mengatakan selama ini sering Klien khawatir dengan penyakit
cemas dengan penyakit hipertensi yang hipertensi jika tidak sembuh
diderita. dengan baik
10. Pola nilai-kepercayaan Klien sholat 5 waktu selama sakit klien beribadah sholat
spiritual sambil berbaring
4. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 70 Kg
BB saat ini : 70 Kg
TB : 160 cm
Kesadaran : composmentis
Tekana Darah : 207/104 mmHG
Nadi : 75 x/mnt
Respirasi : 22 x/mnt
Suhu : 36,2 °C
5. Data penunjang
Fungsi Ginjal
20.8 mg/dl <50 mg/dl
Ureum
0.65 mg/dl 0.50-0.90 mg/dl
Kreatinin
Elektrolit
K
3.91 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L
Cl
104.6 mmol/L 98-106 mmol/L
Na
144.8 mmol/L 136-146 mmol/L
b. Hasil rontgen : tidak ada pemeriksaan
c. Hasil USG : tidak ada pemeriksaan
7. Klasifikasi Data
Data subyektif
▪ Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala seperti ditusuk-tusuk
▪ Klien mengatakan kepala terasa berat
▪ Klien mengatakan tekanan darah sering tinggi
▪ Klien mengatakan susah beraktifitas normal.
Data obyektif
▪ Memegang kepala yang terasa berat
▪ Skala nyeri sedang (6)
▪ TTV
Td : 207/104 mmHg
N : 75 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,2 ºC
▪ Tampak lemas dan lesuh
Analisa data
Data Etiologi Masalah
DS Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
▪ Klien mengatakan nyeri pada
bagian kepala seperti ditusuk-tusuk
▪ Klien mengatakan kepala terasa
berat
DO
▪ Skala nyeri sedang (6)
▪ Memegang kepala yang terasa
berat
DS Hipertensi Resiko perfusi
▪ Klien mengatakan tekanan dara selebra tidak
sering tinggi efektif
DO
▪ TTV
Td: 207/104
N : 75 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,2 ºC
DS Kelemahan Intoleransi
▪ Klien mengatakan susah aktivitas
beraktivitas normal
DO
▪ Tampak lemas dan lesuh
PERENCANAAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Nyeri akut Kontrol nyeri (L.08063) Manajemen nyeri (I.08238)
berhubungan dengan Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama1x18 jam 1. Identifikasi lokasi karakteristik durasi, frekuensi
agen pencedera diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil: kualitas intensitas nyeri
fisiologis (D.0077) 1. Melaporkan nyeri terkontrol 2. Identifikasi skala nyeri
Dari skala 1 ke skala 5 3. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
2. Dukungan dari orang tertedak dari skala 1 ke skala 5 4. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri.
3. Tekanan darah dari skala 1 ke skala 5
Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
2. Resiko perfusi Perfusi selebra (L.02014) Manajemen peningkatan tekanan intrakrania
selebra tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x18 jam di harapakan (I.06194)
berhubungan dengan perfusi selebra menurun dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda dan/gejala peningkatan TIK (mis.
hipertensi (D.0017) 1. Sakit kepala dari skala 1 ke skala 5 Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
2. Tekanan darah sistolik dari skala 1 ke skala 5 bradikarida, pola nafas reguler, kesadaran
3. Tekanan darah diastolik dari skala 1 ke skala 5 menurun)
2. Berikan posisi semi folwer
3. Pertahankan suhu tubuh
Normal
3. Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas (L.05015) Manajemen energi (I.05178)
berhubungan dengan Setelah di lakukan tindakan keperawatan sealama 1x 18 jam 1. Monitor pola dan jam tidur
kelemahan (D.0056) di harapkan Intoleransi aktivitas menurun dengan 2. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
kriteria hasil : stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan )
1. Frekuensi nadi dari skal 1 ke skala 4 3. Anjurkan melakukan aktivitas secara
2. Kemudahan dalammelakukan aktivitas sehari-hari dari sekala
1 ke skala 5
IMPLEMENTASI
Hari/tng/jam No DX Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Senin D.0077 1. mengidentifikasi lokasi karakteristik durasi, frekuensi Jam 14.00
31/10/2023 kualitas intensitas nyeri S:
Jam 10.00 Hasil: ▪ Klien mengtakan masi merasakan nyeri
nyeri yang dirasakan dikepala, nyeri hilang timbul, kepala
dirasakan berdenyut-denyut. ▪ Klien mengatakan kepala terasa berat
2. mengidentifikasi skala nyeri O:
Hasil : ▪ Tampak meringis
skala nyeri 5 (0-10) ▪ Memegang kepala yang berat.
3. mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri A:
Hasil: Masalah belum teratasi
nyeri dirasakan saat aktivitas dan cukup meredah saat P:
beristirahat. Lanjutkan intervensi (1,2, dan 3)
4. menganjurkan monitor nyeri secara mandiri.
Hasil:
Paham dan mengerti cara mengontrol nyeri sacara
mandiri.
Senin D.0017 1. Monitor tanda dan/gejala peningkatan TIK (mis. Jam 14.00
31/10/2023 Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, S:
Jam 10.30 bradikarida, pola nafas reguler, kesadaran menurun) Klien mengatakan jarang mengonsumsi obat, sering
Hasil: mengonsumsi garam dan tinggi lemak.
TD: 207/104 O:
N: 75 x/menit Tampak gelisa apabila tekanan darah tinggih
P: 22x/menit TD: 207/104 mmHg
Kesadaran: composmestis N: 75 x/menit
2. Berikan posisi semi folwer P: 22 x/menit
Hasil: S: 36,2 ºC
Dalam posisi semi fowler A:
3. Pertahankan suhu tubuh normal Masalah belum teratasi
Hasil : P:
36,2 ºC Lanjutkan intervensi (1 dan 2)
Senin D.0056 1. Memonitor pola dan jam tidur Jam 14.00
30/10/2023 Hasil : S:
Jam 11.15 Jam tidur terganggu Klien mengatakan sulit tidur dimalam hari dan sulit
2. menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah beraktivitas normal.
stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan ) O:
Hasil : Tampak lemas
tidak bisa tidur karena cayaha lampu dan kebisingan. A:
3. menganjurkan melakukan aktivitas secara Masalah belum teratasi
Hasil : P: lanjutkan intervensi (1,2 dan 3)
dibantu oleh keluarga.
Selasa D.0077 1. mengidentifikasi lokasi karakteristik durasi, frekuensi Jam 14.00
31/10/2023 kualitas intensitas nyeri S:
Jam 08.35 Hasil: Klien mengatakan nyeri kepala yang dirasakan
Nyeri kepala yang dirasakan hilang timbul. sudah tidak berat
2. mengidentifikasi skala nyeri O:
Hasil : Klien nampak meringis
skala nyeri 3 (0-10) A:
3. mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Masalah belum teratasi
Hasil: P:
saat beraktivitas nyeri sudah hilang. Lanjutkan intravensi (1 dan 2)
Selasa D.0017 1. Monitor tanda dan/gejala peningkatan TIK (mis. Jam 14.00
31/10/2023 Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, S:
Jam 09.00 bradikarida, pola nafas reguler, kesadaran menurun) Klien mengatakan sudah mengonsumsi obat, jarang
Hasil: berolahraga, sering mengonsumsi garam berlebihan
TD: 150/90 mmHg dan makanan tinggi lemak.
2. Berikan posisi semi folwer O:
Hasil: Klien nampak gelisa apabila tekanan darahnya tiggi
posisi semi fowler A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi (1)
Selasa D.0056 1. Memonitor pola dan jam tidur Jam 14.00
31/10/2023 Hasil : S:
Jam 11.25 Jam tidur terganggu Klien mengatakan sulit tidur dan sulit beraktivitas
2. menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah normal
stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan ) O:
Hasil : Klien nampak lemas
sudah bisa tidur karena lampu dimatikan saat tidur dan A:
sudah tidak ada kebisingan. Masalah belum teratasi
3. menganjurkan melakukan aktivitas secara P:
Hasil : Intervensi dilanjutkan (1 dan 3)
aktivitas masi dibantu oleh keluarga.
Rabu D.0077 1. mengidentifikasi lokasi karakteristik durasi, frekuensi Jam 14.00
01/11/2023 kualitas intensitas nyeri S:
Jam 08.00 Hasil: Klien mengatakan nyeri kepala yang dirasakan
nyeri kepala sudah tidak terasa berat. sudah tidak terasa berat.
2. mengidentifikasi skala nyeri O:
Hasil : Klien tampak tidak meringis
skala nyeri 2 (0-10) A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi (1)
Rabu D.0017 1. Monitor tanda dan/gejala peningkatan TIK (mis. Jam 14.00
01/11/2023 Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, S:
Jam 09.15 bradikarida, pola nafas reguler, kesadaran menurun) Klien sudah mengonsumsi obat dan mengurangi
Hasil: mengonsumsi garam.
TD: 130/80 mmHg O:
Klien gelisa apabila tekanan daranya tinggi
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intevensi
Rabu D.0056 1. Memonitor pola dan jam tidur Jam 14.00
01/11/2023 Hasil : S:
Jam 10.00 Pola tidur sudah mulai membaik, tidur jam 8. Klien mengatakan mulai tidur cepat dimalam hari
2. menganjurkan melakukan aktivitas secara dan masi bertahap dalam melakukan aktivitas
hasil : O:
aktivitas sudah mulai bisa dilakukan sendiri terka tapi Klie tampak lema
masi bantu oleh keluaraga. A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi (1)
Evaluasi
DISUSUN OLEH: