KURT SCHNEIDER Psicopatologia clinica Con un Comentario de Gerd Huber y Gisela Gross Traducido de la decimocuarta edicién alemana por Andrés Sanchez Pascual Premio Nacional de Traduccion 1995 Fundacién Archivos de Neurobiologia Madrid, 1997SERIE: HISTORIA Y TEORIA DE LA PSIQUIATRIA Edici6n original Klinische Psychopathologie ! von Kurt Schneider. Mit einem Kommentar von Gerd Huber und Gisela Gross. 14., unveriinderte Auflage. Stuttgart; New York: Georg Thieme Verlag, 1992. (1 ed., 1946) © de la traduccién: Andrés Sanchez Pascual, 1997. 1 edicién en Fundacion Archivos de Neurobiologia, 1997. Reservados todos los derechos de esta edici6n para: Fundacién Archivos de Neurobiologia ‘Antonio Palomino 8. 28015 Madrid. Tit. y Fax: 915441266. ISBN: 84-921418-2-4 Depésito legal: M-38.790-1997 Impreso en Espaha. Artes Gréficas Palermo, S.L. Cno de Hormigueras. 175 nave 11 28031 Madrid eee ene ener eee eee eee eae eee eee eeeEE EE ES IIE EET RSS FESCSESE EELS PROLOGos ixpice SISTEMATICA CLINICA Y CONCEPTO DE ENFERMEDAD I ie Sistema de la psicopatologia clinica Concepto de psicosis Aclaracién del sistema El concepto de enfermedad en Psiquiatia Malformaciones Ha de postularse que la ciclotimia y la esquizo- frenia son «morbosas»? . . I. Pe L IL. La cuestién de las transiciones entre lo que solamente anormal y lo que es morboso Transiciones entre ciclotimia y esquizofrenia RSONALIDADES PSICOPATICAS es Concepto de personalidad anormal y concepto de personalidad psicopatica ..... Posibilidades de clasificacién de las personalidades psicopaticas . Psicopatas hipertimicos Psicépatas depresivos . Psicépatas inseguros de si mismos . Psic6patas fanaticos . Psicépatas menesterosos de notoriedad 41 45 46 48 50 51HL Psicdpatas labiles de estado de animo Psicdpatas explosivos Psicdpatas desalmados Psicépatas abtilicos . . Psicdpatas asténicos Critica de las tipologfas de psicépatas Los tipos de psicopatias no son diagnésticos . Relativizacién de lo permanente Disposiciones y vivencias ...... . Puntos de vista con respecto al término «psicopatan. REACCIONES VIVENCIALES ANORMALES i Il. Concepto de reaccién vivencial . . Fondo... Trasfondo Concepto de reaccién vivencial anormal Reacci6n a vivencias externas y reaccién a conflictosantermos; ee | Nomenclatura en el ambito de las reacciones vivenciales ....... a Clasificacién de las reacciones vivenciales segtin los sentimientos-gufa Tristeza . . Terror . Angustia .... bees Reacciones finalistas .... Reacciones de la personalidad . LOS OLIGOFRENICOS Y SUS PSICOSIS t Concepto de inteligencia . Tipos de oligofrénicos . 52 52 52 53 53 56 56 60 61 64 67 69 70 71 72 74 76 5 82 85 90 92 95 o7IL Psicosis de los oligofrénicos . Anilisis estructural... La ESTRUCTURA DE LAS PSICOSIS CON BASE CORPORAL RECONOCIBLE I Concepto de psicosis con base corporal reconocible Sintomas obligados y sintomas facultativos 0 Formas agudas .....0..0..00..0e 002 . Cuadros endégenos «sintométicos» y cuadros endégenos «desencadenados» . Formas crénicas . ML. Psicosis en caso de epilepsia ............ Demencia congénita . Vivencia de estar enfermo . CICLOTIMIA Y ESO L Investigacién diagnéstica en psicopatologia Concepto de psicosis endégenas Formas clinicas de psicosis endégenas Estado y curso . IL Sistema de psicopatologia general ‘Trastornos del percibir Trastornos del pensar . Obsesion . Delirio . Trastornos del sentir Trastornos del tender y del querer Trastornos de la vivencia del yo . . ‘Trastornos de la memoria ; Trastornos de la capacidad de reaccién psiquica Trastornos de la consciencia .. . OFRENIA, 100 Loz 107 109 110 iz 113 117 118 118 121 123 124 126 127 129 132 136 139 152 155 156 161 161 164Trastornos de la inteligencia . . Valoracién de la expresion ML {Qué significa «sintoman? ...... 0.0600 e eee Ordenacién jerrquica de los sintomas al establecer el diagnéstico ....... +--+ + Valoracién de las autodescripciones .. . . Sintomas esquizofrénicos de primer rango Anilisis diagnéstico de los estados depresivos Casos intermedios ......---. 2+ +5025 eee ree APENDICE: COMPENDIO DE PATOPSICOLOGIA DE LOS SENTIMIENTOS E IMPULSOS L Sentimiento y sensacién ........+ Sentimientos somaticos y sus anormalidades | Sentimientos psiquicos y sus anormalidades . . I. Impulso y sentimiento .... 066-0602 002-08 eee Impulsos somaticos y sus anormalidades .. Impulsos psiquicos y sus anormalidades UL. Dindmica de los impulsos y su relaci6n con la voluntad . . BIBLIOGRAFIA «« BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA 1961-1966 10 165 165 166 168 168 170 173 180 183 183 186 198, 199 200Comentario por Gerd Huber y Gisela Gross SISTEMATICA CLINICA Y CONCEPTO DE ENFERMEDAD IL. Sistema de la psicopatologia clinica. Concepto de psicosis. Aclaracién del sistema IL El concepto de enfermedad en psiquiatria. Malformaciones. {Ha de postularse que la ciclotimia y la esquizofrenia son «morbosas TU La cuestién de las transiciones entre lo que es solamente anormal y lo que es morboso. Transiciones entre ciclotimia y esquizofrenia PERSONALIDADES PSICOPATICAS L Concepto de personalidades anormales y concepto de personalidades psicopaticas. Posibilidades de clasificacién de las personalidades psicopaticas IL. Tipos particulares ............ I. Critica de las tipologias de psicopatas . .. REACCIONES VIVENCIALES ANORMALES Concepto de reaccién vivencial (anormal). Fondo, trasfondo. Reacciones a vivencias externas y reacciones a conflictos internos. Nomenclatura. Sentimientos-guia (tristeza, terror, angustia). Reacciones finalistas. Reacciones de la personalidad. . LOs OLIGOFRENICOS Y SUS PSICOSIS . . iLa ESTRUCTURA DE LAS PSICOSIS CON BASE CORPORAL RECONOCIBLE . CICLOTIMIA Y ESQUIZOFRENIA, I. Investigacion diagndstica en psicopatologia. Concepto y formas clinicas de las psicosis enddgenas. Estado y curso IL Sistema de psicopatologfa general. Trastornos de los géneros, propiedades basicas y esferas del vivenciar: percibir, pensar (obsesién y delirio), sentir, tender y querer; vivencia del yo, memoria, capacidad de reaccién psiquica; consciencia, inteligencia, expresién ..... . TIL, Ordenacién jerarquica de los sintomas al establecer el diagndéstico. Valoracién de las autodescripciones. Sintomas esquizofrénicos de primer rango. Anilisis diagnéstico de los estados depresivos. Casos intermedios . . OBSERVACION FINAL ......- BIBLIOGRAFIA ...- INDICE DE MATERIAS - 12 245 Rp 259TST ae ar eer Oe CUS Prologo de los editores alemanes a esta traduccién espaniola La Psicoparologia clinica de Kurt Schneider. obra capital de a psiquiatria tradicional, basada en la practica clinica, fue tra- ducida desde 1951 a casi todos los idiomas importantes del mundo ¥ recientemente ha sido vertida incluso al coreano y al ruso. Dada la estrecha relacion que existe entre la psiquiatria de lengua espafola y la psiquiatria de lengua alemana, nos ale- gra especialmente que el profesor Sanchez Pascual se haya to- mado el trabajo de realizar esta cuidadosa traduccién de la de- cimocuarta edicién de la Psicopatologia clinica, que desde la decimotercera edicién va acompafiada de un «Comentario» nuestro. De este modo, para celebrar el centenario —el 7 de enero de 1987— del nacimiento de Kurt Schneider, el texto original de la iltima edicién de esta obra concluida por su au- tor poco antes de su muerte —la octava— aparece completado con anotaciones nuestras que tienen en cuenta la bibliografia mids reciente y con un «Indice de materias». Anteriormente se habja fundado a instancias nuestras el Premio Cientifico Kurt Schneider, destinado a promover la in- vestigacién psiquidtrica, sobre todo en el simbito de las esqui- zotrenias y dolencias afines. Este premio, que es bianual. se ha concedido ya seis veces, y en mayo de 1998, con ocasién del decimosegundo Simposio de Psiquiatria de Weissenau, sera otorgado por séptima vez a un destacado trabajo de investiga- cidn. A esta meritoria traducci6n del libro realizada por el profe- sor Sanchez Pascual le deseamos que tenga una gran resonan- cia. tanto mas cuanto que el espaiiol es no sélo la lengua que, junto al inglés, hablan y entienden mas personas en el mundo, sino también la lengua en que ensefan y publican muchos des- 13tacados colegas nuestros de ambos sexos que trabajan cientifi- camente en el campo de la psiquiat Bonn, mayo de 1997 Gisela Gross Gerd Huber Prélogo a la primera edicién espaitola En el presente libro se contiene la mas reciente produccion psiquidtrica de Kurt Schneider. en su mas nueva y precisa for- mulaci6n. Como dice el autor en la advertencia que precede a la edicin alemana, contiene lo que tiene para él validez actual en su pensamiento. Aparte del presente libro existen otros optisculos ya conocidos del lector de lengua espajiola (Personalidades psicopdticas, Patopsicologia de los sentimientos e impulsos, Hallazgo clinico y diagnéstico psiquidtrico). Como he dicho en otra parte, K. Schneider es cartesiano por su claridad y por su método. Nos ofrece siempre claros conceptos y rigurosas delimitaciones, todas con gran validez clinica. Donde se pierde el contacto con los resultados de la observacién clinica y comienza lo hipotético sienta los mojo- nes que no rebasa nunca en su trabajo. La extrema claridad va unida a la extrema concisin en la expresién de los conceptos que por ello exigen una lectura cuidadosa. No es éste un libro para ser hojeado. Hay en él mucha sustancia, mucha experien- cia clinica. Por ello, tan util como para el que se inicia es para el experimentado. El ansia de precision y pulcritud conceptual lleva a Schneider a someter a critica sus propios trabajos. En el capitulo sobre personalidades psicopaticas se verd cémo somete a cuidadoso cernido los conceptos vertidos en su propia monografia. K. Schneider pertenece a la gran tradicién clinica alemana. que contintia, por caminos siempre renovados, la obra de Kraepelin. Es ldstima que esta evolucién posterior de la psi- 14 ee Tequiatria alemana sea olvidada por tantos psiquiatras que per- sisten aferrados a las ideas y a la nomenclatura kraepeliana co- mo si fuera un sistema no perfectible. K. Schneider demuestra en estas nada cuantiosas paginas, cudin largo es el camino re- corrido desde entonces. Estamos, pues, ante nuevos puntos de partida. Madrid, 1951 J.J. L6pez Ibor Prélogo a la tercera edicién Permitaseme hacer las siguientes observaciones sobre la génesis de este libro. El trabajo titulado Patopsicologia de los Sentimientos e impulsos (Pathopsychologie der Gefiihle und Triebes se publicd primero como opiisculo independiente en 1933 en la Editorial G. Thieme de Leipzig: el titulado Hallazgos psiquicos y diagnéstico psiquidtrico (Psychischer Befund und psychiatrische Diagnose) aparecié asimismo como publicacién independiente en la misma editorial en tres edi- ciones: 1939, 1942 y 1944, En 1946 estos dos trabajos —que han venido experimentando hasta hoy multiples cambios— fueron reunidos con el titulado Reacciones vivenciales anorma- les (Abnorme Erlebnisreaktionen) para formar la primera edi- cidn de este libro mio, titulado entonces Contribuciones a lar psiquiatria (Beitrége zur Psychiatrie). En la segunda edicion (1948) de estas Contribuciones a la psiquiatria se aiiadieron es- tos otros dos trabajos: Sistemdtica clinica y concepto de enferme- dad (Klinische Systematik und Krankheitsbegriff) y La estructura de las psicosis con base corporal reconocible (Der Aufbau der kar- perlich begriindbaren Psychosen). En esta tercera edicién de mis Contribuciones a la psiquia- tria se ha incluido como segunda de ellas, en un lugar que atin permanecia vacfo en cierta medida, el trabajo titulado 15Personalidades psicopdticas (Psy ¥ como cuarta, uno sobre Los oligofrénicos y sus psicosis (Schwachsinnige und ihre Psychosen). Aparte de eso se encon- \rardn acd y alld algunos aiadidos menores, por ejemplo sobre los trastornos del YO, Y No pocas revisiones, ante todo, una vez mas. acerca del delitio y de los estados depresivos. También es. ta vez los cambios son el resultado de un trabajo incesante de correcci6n consecutivo a la experiencia clinica diaria yen pocas Ocasiones constituyen simples mejoras de la formulacidn, En es. ta edicién el trabajo titulado Pax impulsos ha sido scparado de los her un carécter no clinico, y ychopathische Persdnlichkeiten), ‘opsicologia de los sentimientos demas, por la sola razon de te- colocado como «Apéndice». Los demés trabajos tienen una mutua conexion sistematica y van tanteando la totalidad de la psiquiatrfa. Si eso no se ve de ma- nera inmediata en Jos titulos de los trabajos es tinicamente por- qué el del sexto no indica que en él se habla de las psicosis en- Gogenas. Este redondeamiento sistematico justifica que se haya dado un nuevo titulo al libro; ahora se llama: Psicopatologia cli- nica 'Klinische Psychopathologie). Por lo demés, este libro con. Bene ahora todo aquello que hasta el momento yo tenia que de- cir como aportacién propia psicopatoldgica y clinica a la psi- quiatria v que hoy contintia siendo vélido para mt. La «Bibliografia» y un breve «Indice de Materias» son nue- Vos: en este tiltimo se encuentra lo esencial, lo mas importante de este libro. Heidelberg, febrero de 1950 Kurt Schneider Prélogo a la cuarta edicién La psicopatologia clinica se ocupa de las anormalidades psiquicas en orden a conseguir unidades clinicas y se convierte asi en sintomatologia e investigacin diagnéstica psicopatolé- 16gicas. Al contrario que la psiquiatria, que ha de ocuparse tam- bién de los hechos somaticos mismos, la psicopatologia clinica estudia tinicamente las posibles relaciones de las anormalida- des psiquicas con lo somitico, hasta donde tropieza en general con ello EI método con el que aqui se hace psicopatologfa clinica es el analitico descriptivo; ese método no es sdlo el método com- prensivo El texto ha sido mejorado y ampliado en muchos pasajes. Eso ha ocurrido sobre todo en aquellos que tratan del delirio, de los estados depresivos y de la cuestién del desencadena- miento de las psicosis endégenas. A la sexta parte del libro se le ha puesto, para caracterizarla mejor, un subtitulo. Esa parte ya no es, en efecto, una investigacién diagnéstica psicopatol6- gica general, sino una investigacién diagndstica de las psicosis endogenas. Esa es también la razon de que la exposicién de los Ambitos funcionales particulares posea una minuciosidad y una profundizacién cada vez mas desproporcionadas. Pero es que para el diagnéstico de las psicosis endégenas son muchisi- mo mas importantes el delirio o la melancolia que la memoria o la inteligencia Heidelberg, marzo de 1955 Kurt Schneider Prélogo ala quinta edicién Por tercera vez aparece este libro con el titulo de Psicopa- ‘ologia clinica. En lo que sabemos, fue en el prélogo a la segun- da edicién de nuestras Lecciones psiquidtricas para médicos, Leipzig 1936, donde por primera vez se usé tal expresi6n, También esta vez volveré a encontrar el lector bastantes afiadidos y cambios. Mencionemos sélo una detallada critica y cierta distensién de nuestra sistemética, un esponjamiento 7—que va mas lejos que hasta ahora— en el Ambito de las per- sonalidades psicopaticas, un inciso sobre las formas de las psi- cosis endégenas y otro sobre el concepto de sintoma. La sexta parte, que ha sido repetidamente ampliada y modifi- cada, se imprime por octava vez. Ahora se titula Ciclotimia y es- quizofrenia (Zyklothymie und Schizophrenie). Se ha prescindido, Por lo tanto, del titulo usado desde 1939: Hallazgos psiquicos diagnostico psiquidtrico, un titulo que se prestaba a algunos ma- lentendidos y que al final ya no era mas que el sobretitulo, Dado que el «Indice General» es muy detallado, ha podido Prescindirse del breve «Indice de Materias» que hasta ahora acompaiiaba al libro. Heidelberg, agosto de 1958 Kurt Schneider Prélogo a la sexta edicion En esta edicién son nuevos algunos aftadidos y aluunas su- Presiones. pero por lo demas no ha habido cambios, si se ex- ceptiia el pulimento de pequeftas discordancias, La «Biblio. grafia» se cierra en el afio 1961. Ahora ha sido posible prescindir del anterior subtitulo del bro: Contribuciones a ta psiquiatria. Ese fue el titulo que lleva- ron en 1946 y en 1948 los inicios fragmentarios de este libro. Tras madura reflexi6n, también en esta ocasién he renuncia- do al «Indice de Materias». Este pequeito libro no es una obra de consulta, sino un libro de lectura. El «Indice General» orien. tasuficientemente sobre los temas tratados. pero no hay que ol. vidar que muchos de ellos son abordados ademas en otros pasa- Jes y que a la postre todo se halla conectado con todo. Heidelberg, marzo de 1962 Kurt Schneider 18 PPPIPPPPPRERER VRE Qaaananance.._.Prélogo a la septima edicién En esta edicién son nuevos no pocos afiadidos, supresiones ¥ otros cambios pequetios, pero no es preciso nombrarlos uno @ uno. Lo que quizd si merece mencionarse es un nuevo epi- grafe sobre la valoracién de las autodescripciones. También en esta ocasi6n la «Bibliografia» se cierra en 1961 Muchas cosas que podrian utilizarse en esta nueva edicién de Auestro libro se encuentran sobre todo en la obra compilada por H. Kranz que se me ha dedicado: Psicopatologia hoy (Psychopathologie heute), Stuttgart 1962. Pero también en otros libros habria no pocas cosas utilizables. Sin embargo, no ha Parecido aconsejable romper el equilibrio existente hasta aho- Ta en este libro incorporando a él las investigaciones mas re- cientes, a las que a lo sumo podria dedicarse una mera alusi6n. Tendrian poco sentido las acumulaciones de nombres propios y acaso algunas ocasionales indicaciones muy escuetas sobre resultados y opiniones ajenos, Aqui no se ha pretendido hacer restimenes informativos. En este lugar me estaré permitido recordar con gratitud que este libro ha sido traducido a los idiomas espafol, italiano, francés, japonés, inglés y griego y que en algunas de esas len- guas ha tenido varias ediciones. Heidelberg, septiembre de 1965 Kurt Schneider Prélogo a la octava edicién EI texto ha experimentado pocos cambios. Ha parecido oportuno ampliar mas alla del afto 1961 la «Bibliografia»; eso se ha hecho ajiadiendo a la anterior una nueva «Bibliografia», Se trata de una seleccién de trabajos que en cierta medida 19congeni: an, por su tema y por sus premisas, con este libro. E: 08 trabajos no han sido claborados ni incorporados al texto. En el Prologo a la séptima edicion se indican las razones. En pro- Porci6n con la anterior «Bibliografia», que contempla muchos decenios y que en ocasiones llega hasta el siglo XIX, este nue- vo suplemento no es nada pequefio. Las nuevas ediciones de libros son mencionadas nicamen- te cuando en la anterior «Bibliografia» no se nombraban las ediciones antiguas. Se han recuperado algunas cosas del aio 1961. También en esta ocasién doy mis su siempre fiable ayud: pado fielmente de lee mas cordiales gracias por a al profesor Gerd Huber, que se ha ocu- Tuna vez mds las pruebas de este libro. Heidelberg. julio de 1967 Kurt Schneider Prologo ala novena edicién han pasado nada mas que tres afios desde el fallecimiento del autor. esto parece justificado, Principalmente porque desde entonces no se han efectuado trabajos fundamentalmente nuevos en el ambito de ly psico- Patologia clinica. Entendida como lo que es: un punto de par- tida y de orientacién, esta obra didéctica ya clavien que esta Presentada en forma de tesis y que Posee tanto antes como ahora, en razén de la actitud basica que adopta —una actitud abierta, no dogmatica, consciente de su cardcter provisional — dere ancia actual para toda investigacién psiquidtriea mo. derna, esta obra, decimos, trasmite aquello que Kurt Schnei- der tuvo que decir @ la psiquiatria como aportacion propia y.a m! parecer, valida todavia hoy. El futuro mostrar s posterio- Tes responsables de la edicién de este libro podran arriesgarse 20 "PPPPPEPPIITCPEPERALAGARAAQagaaaaeoya dar, en confrontacién con otros conocimientos y concepcio- nes nuevos conseguidos entretanto, una especie de comenta- rio critico a esta obra que nacié de la practica clinica y que es una obra capital de la psiquiatria tradicional. Ulm-Weissenau, junio de 1970 Gerd Huber Prélogo a la decimotercera edicién Kurt Schneider fallecié el 27 de octubre de 1967. Poco tiempo antes habia estado revisando una vez mas el texto de su Psicopatologia clinica y en julio de 1967 redactaba el «Pr6logo» a la octava edicién, en la que bastantes pasajes vol- vian a aparecer modificados. Desde entonces se han publicado cuatro ediciones més de este libro, que han aparecido sin cam- bios con respecto a la octava, En el «Prdlogo» a la novena edi- cién (1970) dejamos planteada la cuestién de si mas adelante seria posible arriesgarse a intentar dar una especie de «Co- mentario» critico a esta obra que naci6 de la practica clinica y que es una obra capital de la psicopatologia tradicional. Han pasado ya dos decenios desde la octava edicién y para el cen- tenario del nacimiento de Kurt Schneider, que se conmemord el 7 de enero de 1987, seguimos la sugerencia de la sefiora Heidi Schneider y de la Editorial Thieme de completar con unas pocas anotaciones y con un «indice de materias» el texto original del autor, que permanece igual. Ya por simples razo- nes de espacio resultaba imposible ofrecer «una confrontacién con otros conocimientos y concepciones nuevos conseguidos entretanto». En esta obra diddctica ya clasica casi no hay ni un solo parrafo y aun ni siquiera una sola frase que —si se toma- ran en consideraci6n los trabajos y problemas antiguos y re- cientes— no pudieran servir de punto de partida para una dis cusién. Aqui hemos tenido que limitarnos a realizar unos bre- 21ves comentarios sobre posiciones psiquidtricas fundamentales de Kurt Schneider y a dar una pequeiia lista de publicaciones que, como escribia el propio Kurt Schneider en 1967, «en cier- ta medida congenian, por su tema y por sus premisas». con es- te libro. La sefiora Maria Linz merece, mucho mas que las merecié en su momento uno de los dos autores del «Comentario», las palabras que en el prélogo de la octava edicién escribié Kurt Schneider, en las cuales agradecfa la ayuda recibida en la co- rreccién de pruebas: ella ha vuelto a ocuparse de leer tanto nuestras anotaciones como la totalidad del texto del autor. que ha sido compuesto de nuevo tipograficamente, y ha confeccio- nado también el «indice de materias» y la «Bibliografia» Bonn, noviembre de 1986 Gisela Gross Gerd Huber ee ee eePsicopatologia clinicaSISTEMATICA CLINICA, ¥ CONCEPTO DE ENFERMEDAD I Es imposible tener alguna clase de visidn interna de la psico- patologia clinica si antes no han quedado claras dos cosas. Primera: que hay. por un lado, anormalidades psiquicas que son variedades anormales del psiquismo y que hay, por otro lado, anormalidades psiquicas que son consecuencia de enfermedades (y de malformaciones). Y segunda: que en las anormalidades del segundo grupo los conceptos y los nombres diagnésticos usuales son en parte somatoldgicos y en parte psico(pato)légi- cos; en ellas la investigacién diagnéstica es bidireccional. Si no se quiere que la ordenacién resultante sea una ordenacién su- perficial en cuanto al conocimiento, una ordenacién sélo apa- Tente. es preciso que los dos puntos de vista citados cobren ex- presidn también en la clasificacién de las formas clinicas. El sistema de la psicopatologia clinica es a la vez el sistema de la psiquiatria clinica, Que la sistematica psiquidtrica se sirve de hechos que son en parte somaticos y en parte psicopatol6gicos es algo que, co- mo es natural, ya se advirtié a menudo antes de ahora. Kortke postuld de modo expreso una sistematica doble, pero no llegé a realizarla, Nosotros hubimos de oponernos punto por punto a los detalles de la tentativa efectuada por él. J. E. Meyer ha recordado recientemente un proyecto de sistematica doble elaborado por F. Hartmann, pero es un proyecto apenas cono- cido y también nosotros lo desconociamos hasta ahora. Mas no es parangonable con el que aqui vamos a exponer, pues las 25concepciones metodolégicas y clinicas son completamente dis- tintas. En las consideraciones que nosotros haremos en este libro nos mantendremos en el terreno de un dualismo empirico. Con él no se adopta posicién alguna con respecto a una interpreta- cién metafisica de la relacién alma~cuerpo. Aunque uno no sea un dualista en metafisica, cuando hable, por ejemplo, de la pa- ralisis general progresiva tendra que utilizar expresiones que digan que una determinada alteracién del cerebro ha «causa- do» en este caso una demencia, 0. cuando menos, que la de- mencia «se halla en correspondencia» con la alteracién cere- bral. De hecho apenas cabe expresar de otro modo estas rela- ciones, a no ser que se recurra a un lenguaje muy cireunstanciado y, en cierta medida. no natural. Esta premisa del dualismo empirico comporta que, en el caso de psicosis cu- yas causas somaticas se desconocen, postulemos una causa de ese género. Por lo tanto, nosotros tomamos por base este dualis- mo empirico, que es de uso general. La sistemdtica a que nosotros llegamos es la siguiente: I. Variedades anormales del psiquismo Disposiciones intelectuales anormales Personalidades anormales Reacciones vivenciales anormales IL. Consecuencias de enfermedades (y de malformaciones) Ordenacién somatolégica Ordenacién psicolégica (etiolégica) (sintomatolégica) Intoxicaciones Pardlisis general progresiva Formas agudas: tras infecciones obnubilacién de la consciencia Enfermedades internas Formas erdnicas Malformaciones cerebrales desintegracién de la personalidad Lesiones cerebrales (congénitas: bajo nivel de Arterioesclerosis cerebral desarrollo de la personalidad) Enfermedades cerebrales seniles ydemencia, Ouras enfermedades cerebrales Epilepsia idiopatica (genuina) 2 Ciclotimia 2 EsquizofreniaTambién en cl grupo I puede suponerse que existen causas © correspondencias somiticas. Tiene completo sentido, por ejemplo, imaginarse que la causa de las personalidades anor- males es una determinada estructura de la constitucién corpo- ral. Pero lo que desde luego no tendria sentido, si se parte de nuestra premisa del dualismo empirico, seria buscar en lo so- mitico la causa en el caso, por ejemplo, de que un individuo reaccionase con desesperacién a una vivencia. También seria posible imaginar que, aparte de la motivaci6n psiquica, hay en lo somatico alguna cosa que se halla en correspondencia con la distimia reactiva. Por lo tanto, también en el grupo I puede su- ponerse que existen hechos somaticos de los que aparecen en la lista del lado izquierdo. Mas entonces habria que pensar esos hechos como variaciones morfoldgicas o funcionales y no como enfermedades; por principio, igual que los procesos so- maticos que se hallan en mayor o menor correspondencia con la vida psiquica normal. Podemos tener por total o parcial- mente verosimiles esos procesos somiticos, admitirlos de al- guna forma, podemos creer en la existencia de corresponden- cias continuas 0 ponerlas en duda. Para prevenir de manera inequivoca la confusién con las enfermedades nosotros no he- mos ordenado el grupo I en correspondencia con el grupo II, es decir, no hemos desplazado los términos clinicos hacia la derecha, a la lista de los hechos psicoldgicos, y en la izquierda hemos puesto en la lista de la ordenacién somatolégica tres signos de interrogacién. Pues la situacién en el grupo I es com- pletamente distinta que en el grupo II, es decir, el grupo de las enfermedades con sus consecuencias en el ambito psiquico. En todo caso, la investigacién diagndstica es bidireccional tni- camente en el grupo II. Si se experimentase la necesidad de tener un concepto cienti- ficamente riguroso de qué sea una «psicosis», nosotros diriamos lo siguiente: son psicosis todas y solas las anormalidades psiqui- cas que aparecen incluidas en nuestro grupo II, esto es, que son «morbosas», lo que para nosotros comprende también las con- secuencias de malformaciones. Una reaccién vivencial anormal, incluso muy intensa, no seria entonces una psicosis, y sf lo seria, 2en cambio, la mas leve alteracién psiquica consecutiva a un traumatismo craneal, como también lo seria la mas leve depre- sion ciclotimica. En si esta definicién del concepto de psicosis seria sin duda apropiada para reemplazar el vago término «psi- Cosis», que en la mayorta de los casos se gufa por criterios de ta- majo. por rasgos externos Ilamativos 0 por puntos de vista so- ciolégicos. Ahora bien, llamar psicosis a todo trastorno psiquico morboso, aun al mas leve. seria algo que irfa demasiado en con- tra de la terminologia clinica. Pero al menos no deberia hablar- se nunca de psicosis en los casos de trastornos psiquicos no mor- bosos, por muy «graves» que fueran. Hagamos todavia, en concreto, las aclaraciones siguientes: sin duda son muy pocos los estados de oligofrenia congénita marcados que forman parte del grupo I. Los mas de esos esta- dos, sobre todo los graves. son consecuencias de enfermeda- des. consecuencias. por ejemplo, de infecciones 0 de lesiones cerebrales o de malformaciones, y aqui se los incluye dentro del bajo nivel de desarrollo de la personalidad y de las demen- cias. Pero asi como las personalidades anormales no son otra cosa que variaciones de personalidades, tampoco es posible a menudo dejar de concebir también las deficiencias intelectua- les como meras variaciones de las dotes intelectuales. Esto es. algo que, en efecto, le resulta obvio a cualquiera en el caso de las variaciones caracterizadas por un plus. Cuando nosotros hablamos de disposiciones intelectuales anormales estamos refiriéndonos a estas meras variaciones intelectuales. De las personalidades anormales nosotros seccionamos, aunque sin mucha precisién. como personalidades psicopdticas, aquellas personalidades anormales que sufren por causa de su anormalidad o por cuya anormalidad sufre la sociedad. En esto el nico concepto cientificamente esencial es siempre el concep- to de personalidad anormal. entendida como variacién que se desvia del término medio. Dentro de las personalidades anor- males podriamos incluir agui las disposiciones anormales de los impulsos vitales, en especial los sexuales. (Esas anomalias se dan rara vez también como consecuencia de una enfermedad, como consecuencia, por ejemplo, de una encefalitis; en la mayo. 28EEE EEE EE EE EE OIE ESS ST VO VV VV IETVTSeVe SS ria de los casos podria tratarse de meras intensificaciones 0 des- velamientos.) Tampoco consideramos que las foxicomanias. en- tendidas como mera expresi6n de personalidades anormales 0 de reacciones vivenciales anormales, constituyan un grupo pro- pio. Sus consecuencias psicoticas forman parte, naturalmente, de las intoxicaciones, de las consecuencias de enfermedades. Nosotros incluimos dentro de las reacciones vivenciales anormales también los desarrollos de las reacciones vivenciales tamos refirigndonos a aquellas deformaciones psiquicas que son el resultado de vivencias agudas importantes 0 tam- bién de efectos de vivencias prolongadas. Como es sabido, los cuadros psiquicos de los diagnésticos que van desde «intoxicaciones» hasta «epilepsia idiopatica> son inespecificos. A esos cuadros, sobre todo a los agudos, se los Hama con frecuencia, a partir de Bonhoeffer, «tipos de re- accion exdgena». Sin raz6n no se incluyen dentro de ellos los cuadros psicdticos de la epilepsia. Pero, si no se proporcionan aclaraciones muy prolijas, la expresiOn «tipos de reaccion ex6- gena> se presta a malentendidos y por ello es mejor evitarla. Nosotros hablamos de psicosis con base corporal reconocible. Entre los cuadros agudos y los cuadros crénicos de estos gru- pos se dan transiciones y no es posible fijar una frontera que los separe. La epilepsia idiopatica (genuina) no es una enfermedad cu- ya etiologia esté aclarada, sino que es tinicamente un sindro- me neuroldgico. Ocupa, por lo tanto, una posicién especial frente a las demas formas de enfermedad. Sin embargo. esto no causa ningtin trastorno en lo relativo a la ordenacién psico- logica; la epilepsia idiopatica podria ser considerada en este respecto como enfermedad y etiologfa somatica. Los dos signos de interrogacién que aparecen a la izquier- da de ciclotimia y de esquizofrenia no preguntan si éstas exis- ten, sino qué son. Es decir, con ellos no se cuestiona que a esas formas psicopatolégicas subyazcan enfermedades. Pues de lo contrario no podrfan tales formas ser subsumidas bajo «conse- cuencias de enfermedades». Mas adelante volveremos a ha- blar del mencionado «si». Aqui mantenemos el postulado de 29que la ciclotimia y Ia esquizofrenia son sintomas psicopatolé- sicos de enfermedades desconocidas. Si por «postuladon se entiende una exigencia, serd mejor decir «hipstesis» en ver de «postulado», El que hayamos colocado en la list de interrogacién a la izquierda de los ciclotimia y de la esquizofrenia no si veamos las causas somaticas de esa medades unitarias, Par: ‘a somatica sendos signos hechos psicol6gicos de la ignifica aqui que nosotros s formas en sendas enfer. ‘@ Nosotros esto es ciertamente imagina- conseguido hasta ah bito de estas «psicosis endd, a logrado que se los acepte. De hecho atin hoy se procede de la manera si- guiente: de las psicosis cuya naturalesq corporal se desconoce se sustraen aquellas psicosis que en cierta medida son tpicamente ci- clotimicas y se lama esquizofrénicas a las restante, Se. retinen como esquizofrénicos todos aquellos rasgos que no convienen a la ciclotimia. En ninguno de los cuadros morbosos a los que hoy lamamos esquizofrenias es posible mostrar algo que se Teitere como elemento comin. Pero esto no estd en contradi cién con que en el caso de una determinada pueda decirse ante variaciones anormales yesta- dos ciclotimicos: esto es esquizofrenia. Tampoco los cursos permiten la hipotesis de una homogencidad. ‘También se dan transiciones entre los cuadros psiquicos agu- dos y los cuadros psi iquicos crénicos de las enfermedades apre- hensibles corporalmente y de las esquizofrenias; pero se dan Unicamente con éstas, no con Jas ciclotimias, en todo caso no con las ciclotimias depresivas, Naturalmente, no se deberia cali- ficar de «ciclotimico» todo estado de dnimo depresivo difuso. También nuestro sistema se Parece, como todo sistema, a un drbol rigido con ramas rigidas. El mévil revestimiento del follaje no puede ni debe hacerse notar en él, Los cuadros elini- is sintomatologia psicopatolégica 30 “— tm im mm tin Gx is i i oe &) & @ O&O) Oh OOM eae ion dt imTt ee tt oer ty Fo eee ee eee en a ee ee ne ee ee a ae ae cos vivos muestran a menudo una estructura muy complicada. Entre los cuadros clinicos vivos —tanto los agudos como los crénicos— de las enfermedades que son aprehensibles hay también (aunque raramente) psicosis que no cabe subsumir ni bajo la obnubilacién de la consciencia ni bajo la desintegra- cin de la personalidad ni bajo la demencia, sobre todo aluci- hosis o estados paranoides con consciencia lticida y sin desinte- graci6n de la personalidad ni demencia. Hay, finalmente, «sin- dromes de paso» (Wieck) en los que no aparece obnubilacién de la consciencia, pero que. debido a su remisién, tampoco Pueden ser calificados de desintegraci6n de la personalidad ni de demencia, sobre todo el sindrome amnésico. A estos «sin- dromes de paso» apenas cabe seguir llamandolos psicosis, si se entiende este vocablo en su acepcidn usual. Il Apenas tropezard con reparos el punto de vista de la bidi- reccionalidad en el diagnéstico de las consecuencias de enfer- medades; en cambio, la separacién de los grupos I y II sf pue- de topar con impugnaciones. Pues esta separacion divide las anormalidades psiquicas en morbosas y no morbosas. Por eso hemos de comentar con mis detalle nuestro concepto de enfer- medad, aunque aqui eso solo pueda consistir desde luego en aclararlo, pero no en discutir otras concepciones, Una discu- sidn de ideas posee siempre un valor relativo. Cada idea tiene sus propios presupuestos y lo mejor es ponerlos francamente sobre la mesa, en el caso de que se los conozca. _Precisamente en psiquiatria el concepto de enfermedad es. para nosotros un concepto estrictamente médico. La enferme- dad misma se da tinicamente en Jo dtico-v nosotros [lama- atribuirlas a procesos orgdnicos morbosos. Si no existe seme- Jante fundamentacién, el llamar «morbosos» a rasgos llamati- vos psiquicos 0. no digamos, puramente sociales es algo que tiene tan sdlo el significado de una imagen, esto es: no tiene ningtin valor de conocimiento. Ahora bien, en la mayoria de 31| K los casos la medicina considera que de la «enfermedad» fay- man parte, ademas de Jas alteraciones orgdnicas, también el criterio de no encontrarse bien y, finalmente, la amenaza para Ja vida. Por lo tanto, en la mayoria de los casos la medicina no trabaja con un puro concepto ontolégico, es decir, con el puro concepto del ser de la enfermedad, sino que, ademés de con él. trabaja también con un concepto médico axii 6gico o valogatix vo. Mas en la psiquiatria no son aplicables estos criterios: hay “Huchos psicdticos que se sienten bien, incluso no pocos que se sienten especialmente bien, y, por otro lado, la mayoria de las enfermedades subyacentes a las psicosis —sobre todo a las psicosis endégenas— no encierra la menor amenaza para la vi- da. Asi es que enla psiquiairia queda como concepto de en- fermedad tinicai uro concepto ontalégico. el concep- to del ser de la enfermedad. Para nosotros son «morbosos» aquellos trastornos psiquicos que tienen como condicién suya tanto procesos orgdnicos como las consecuencias funcionales y los residuos locales de tales procesos. Por lo tanto, nosotros basamos el concepto de enfermedad en psiquiatria exclusiva- mente en altcraciones morbosas somdticas, Si la patologia gene- ral ha de renunciar al mencionado anadido de la valoracién médica, no podré dar una respuesta inequivoca a la pregunta de cuando cabe llamar morbosas a las alteraciones somaticas. Pero a nosotros esto no puede impedirnos mantener como idea el concepto de enfermedad que acabamos de caracterizar. Como ya hemos dicho antes, en la practica, segtin nuestro modo de ver, deberiamos incluir las malformaciones dentro de las enfermedades. Para la psiquiatria tienen importancia ante todo las malfor- maciones cerebrales, pues son la causa de no pocas oligofre- nias congénitas. Puede suponerse que ademis de las malfor- maciones organicas existen también «malformaciones funcio- nales», como, por ejemplo, las del metabolismo. En nuestra tabla de diagndsticos nosotros incluimos estas malformaciones funcionales dentro de las «enfermedades internas». Carece- mos de todo saber positivo acerca de si deberiamos hacer a ta- les trastornos responsables también, por ejemplo, de las esqui- Rzofrenias. A nosotros el mero hecho de poder pensar tal cosa no ha sido capaz de inducirnos a hacerla figurar en nuestra ta- bla. frente a las esquizofrenias y las ciclotimias. Sobrepasaria todo saber e incluso toda sospecha justificable el concebir como «malformaciones» las variaciones constitucionales y funcionales que acaso se hallen en correspondencia con las de- ficiencias intelectuales y las personalidades anormales del gru- po I. Cuando nosotros hablamos aqui de enfermedades, siem- pre estamos pensando también en las malformaciones. Nos son desconocidos los procesos morbosos que subyacen a la ciclotimia y a la esquizofrenia. Pero que a ellas subyacen enfermedades, eso es un postulado que tiene muy buenos apo- yos, una hipdtesis que est4 muy bien fundada. Para apoyar esa hipotesis no son tan importantes la heredabilidad frecuente. | las conexiones con los procesos genéticos, las alteraciones so- | maticas generales que se presentan a menudo, la primacia in- | discutible de la terapia somatica (en las ciclotimias no hay | otra), cuanto los hechos p: copatoldgicos siguientes: entre otros sintomas aparecen también algunos que carecen de ana- logia en la vida psiquica normal y en sus variaciones anorma- i les. En su abrumadora mayoria estas psicosis no van asociadas | a vivencias, en ningtin caso estén motivadas por vivencias, sise | entienden éstas en el sentido de reacciones vivenciales. Pero. ante todo, estas psicosis rompen el cardcter cerrado del desarro- ilo de la vida, la legalidad de su sentido, la continuidad de su sen. tido. Por razones de método no es posible abordar aqui el pro- ‘Blema de la legalidad del sentido, 0, hablando con menos preci- sién: de las conexiones del sentido. Kisker ha aportado recientemente una extensa contribucién a este problema. Es cierto que también toda legalidad de sentido descansa sobre un fondo que ni es vivenciado ni es vivenciable. Los «movimientos» que se producen en ese fondo pueden dilatar, tensar, relajar, lesionar la continuidad de sentido, como ocurre en ciertas fases del desarrollo (pubertad) o en no pocas depre- siones (depresiones de fondo). pero no rompen esa continui- dad ni siquiera cuando alcanzan un tamaio psicopitico. Unicamente ta enfermedad hace eso, pero no es forzoso que lo 33haga, sobre todo no es forzoso que lo haga en los estadios ini- ciales. Apenas es posible expresar estas cosas de otro modo que por imagenes. Es cierto que resulta imposible forzar convincentemente a nadie a «creer» que subyacen enfermedades a las ciclotimias y a las esquizofrenias, esto es, que las ciclotimias y las esquizo- frenias son «morbosas». Se puede poner en duda este postula- do y se puede rechazarlo y apoyarse para ese rechazo en el no- table hecho de que las psicosis con base corporal reconocible ofrecen casi todas ellas un aspecto completamente diferente del que ofrecen aquellas psicosis que hasta hoy carecen de se- mejante base. ,Cémo cabria explicar esto? Puede condenarse, pues, nuestra sistematica tachéndola de precipitada y dogmatica. Efectivamente: si uno se atiene a lo que realmente sabe, el sistema habré de ofrecer un aspecto completamente diferente, acaso el siguiente: I. Variedades anormales del psiquismo, I]. Anormalidades psiquicas psicoticas; 1. con base corporal reconocible. 2. sin base corporal reconocible. (II, 1 continuarfa siendo bi-direc- cional). No cabria mantener entonces, por Jo tanto. nuestro concepto de psicosis, el cual se orienta, en efecto, por el con- cepto de enfermedad, y no conocerfamos un sustituto de él. Y el propio concepto de enfermedad. que en sf permaneceria in- tacto, se verfa tan reducido en su aplicabilidad que resultaria inutilizable: por ejemplo, para los peritajes forenses. Pues ante un tribunal, ,qué puede hacerse con un concepto de enferme- dad que no cubre las psicosis endégenas? Ya el «postulado» mismo resulta aqui embarazoso. {Qué «serian» entonces esas psicosis carentes de base cor- poral reconocible? Aunque aqui no podemos ofrecer los argu- mentos, nosotros rechazamos categéricamente el reinterpre- tar esas psicosis como desarrollos vivenciales anormales. como «neurosis», y. con ello, el incluirlas dentro de nuestro grupo I. Recordemos tinicamente esto: cabe distinguir con mucha mas. seguridad entre cuadros de psicosis enddgenas y estados de re- acciones vivenciales que entre cuadros de psicosis endégenas y cuadros de psicosis carentes de base corporal reconocible. 34 See ee ee eeeee eee ee ee eee ee eee Pues, pese a todo. aqui se producen solapamientos ocasiona- les. Si no queremos perdernos en interpretaciones especulati- vo-metafisicas, lo tinico que quedaria seria detenerse ante esos estados como ante un misterio antropolégico. El hecho de que. ademas de las variedades anormales del psiquismo y de las anormalidades psiquicas con una base reconocible en una enfermedad, atin se den también «psicosis endégenas» consti- tuye el escdindalo de la psiquiatria humana. Las cosas son dife- rentes en la psiquiatria vererinaria, pues en ella hay tinicamen- te lo primero y lo segundo. Por las razones antes aducidas en el sentido de un principio heuristico. nosotros nos atenemos a la hipotesis y, en consecuencia, a lo «morboso». Es una profesién de fe y no faltan las impugnaciones. En lo que respecta a las fases ciclotimicas y a la mayoria de las psi- cosis esquizofrénicas seguramente ese credo se halla expuesto a pocas impugnaciones. Pero frente a ciertas psicosis, la mayo- ria de ellas paranoides (parafrénicas), surgen dudas que noso- tros mismos venimos repitiendo desde hace muchos afios. En todo caso en estas psicosis ya no es posible mirar los fendme- nos psicdticos como burbujas que emergen, sin sentido y sin conexién mutua, de la somatosis. Lo nico que entonces ca- bria imaginar es que la enfermedad traspone a lo psicotico constelaciones, intereses, conflictos biograficos ya existentes, y los deforma, o sea, que la enfermedad «trabaja» enteramen- te o en lo esencial con un material prepsicético 0 extrapsicéti- co. Aseguremos una vez mas de modo explicito que nosotros no entendemos tales formas como desarrollos caracterégenos 9 como desarrollos de reacciones vivenciales. Pero al menos aqui, y acaso también en otros sitios. habra de quedar abierta, junto a lo somatégeno y lo psicdgeno. una tercera cosa imagi nable: la de lo metageno, una abeerramncia psiquica sin causa somatica o psicolégica. Por cierto que Huber ha elaborado recientemente unas premisas positivas muy prometedoras para una fundamenta- cin somatica de al menos las psicosis esquizofrénicas, aunque contintia siendo insegura la interpretaci6n de sus hallazgos. Para nosotros los trastornos somaticos que son expresién de 35afectos —por ejemplo, un trastorno psicégeno de la marcha que sea consecutivo a un momento de terror— no forman par- te en ningtin caso de las alteraciones orgdnicas morbosas. De todos modos, si pueden tener como consecuencia esas altera- ciones: asi, un trastorno psicégeno del movimiento puede lle- var a una contractura orgdnica, y un vémito psicdgeno, a una gastritis. In Abordemos todavia un segundo punto de nuestras concep- ciones clinicas: la cuestién de la transicién entre el psiquismo que es meramente anormal y las psicosis que carecen de base corporal reconocible, pero que son morbosas- por hipotesis. Continuamente hay que tener a la vista en estas consideracio- nes que en ellas «anormal» significa simplemente una variedad de lo «normal». Por lo tanto, entre lo anormal y lo normal no hay diferencias de principio. Y cuando en lo que sigue hable- mos de personalidades «anormales», lo que digamos de ellas es aplicable asimismo a las personalidades normales. y vice- versa. Ademis, siempre hay que incluir dentro de las persona- lidades también las reacciones vivenciales y los desarrollos de las reacciones vivenciales. Seria demasiado pesado estar alu- diendo cada vez a estas cosas. Permanezcamos por el momento en el lado somatico. Sin duda no es problema Ia posibilidad de que se den transiciones desde variedades morfoldgicas 0 funcionales del cuerpo hacia enfermedades. En esto hay que tener en cuenta que tnica- mente si el desarrollo es paulatino puede hablarse de verdade- ras transiciones, pero no si una enfermedad se desarrolla siibi- tamente a partir de un estado. Por lo tanto, nada se opondria en principio a que también en psiquiatria se supusiera que se dan transiciones entre determinadas constituciones. determinadas estructuras de Grganos o sistemas orgdnicos, por un lado, y en- fermedades con consecuencias psicdticas, por otro. Entonces se darian ciertamente esas transiciones también en el lado psi- quico, si dejamos de Jado ciertos reparos epistemolégicos y de 36otra indole. Por lo tanto, quizd se darian transiciones entre de- terminadas personalidades, por un lado, y psicosis ciclotimicas y esquizofrénicas, por otro. Tal como acabamos de decir, en teorfa no habria reparos que oponer a la suposicién de que se dan transiciones entre personalidades (normales y) anormales y estados morbosos ci- clotimicos 0 esquizofrénicos. Sin embargo, nosotros rechaza- mos esas transiciones. Pero no las rechazamos basdndonos en consideraciones metodolégicas 0 somatolégicas, sino porque en Ia experiencia clinica no nos topamos con ellas. Son extra- ordinariamente raros, en efecto, los casos en que uno puede dudar de que lo que tiene ante si sea lo uno 0 Io otro. Las tran- siciones carecen aqui de comprobantes clinicos suficientes. Y es que también hay enfermedades que no cabe concebir como intensificaciones de anormalidades somaticas o de disfuncio- nes orgénicas, sino sencillamente como algo nuevo, algo hacia lo cual no se dan transiciones. Recordemos tinicamente la ta- bes, la esclerosis multiple; mas atin, aqui habria que menci nar la inmensa mayoria de las enfermedades. Y es evidente que también las enfermedades subyacentes a la ciclotimia y a la esquizofrenia forman parte de esos géneros de enfermedad y no de las formas que brotan. sin que haya una frontera niti- da, de funciones y estados meramente anormales. Se puede admitir, empero, la importancia de la constitucin: pues lo que aqui se rechaza es el desarrollo subrepticio hacia la enferme- dad, la cuestin de las transiciones, pero no la posibilidad de que se produzca un desarrollo suibito a partir de un estado que podria considerarse en el caso de esas dos psicosis. Pignsese, por ejemplo, en la relacin entre la «constitucién alcohélica crénica» y el delirium wemens. La primera es el presupuesto del segundo; y, sin embargo, el delirium tremeits no surge subrepti- ciamente del alcoholismo crénico: para que se produzca ese salto sibito es preciso que ocurra algo nuevo. Como ha quedado dicho, son muy raros los casos en los que uno puede dudar de que lo que tiene ante sf sea una per- sonalidad anormal o una esquizofrenia, o bien una personali- dad anormal o una ciclotimia. Vamos a dar algunas cifras, aun- 37que sabemos bien que en ellas se encuentra reflejada la actitud diagnéstica del investigador, cosa que relativiza la importancia de esas cifras para los investigadores que tengan actitudes diagndsticas diferentes. Por ello también hemos de renunciar a dar cifras recientes. En el Departamento de Psiquiatria del Hospital Municipal de Munich-Schwabing nosotros encontra- mos las cifras siguientes: entre el afio 1932 y el afio 1936 hubo, de 1647 personalidades anormales y reacciones vivenciales anormales y de 941 esquizofrenias, s6lo 28 casos en los que el diagnéstico fue dudoso: y de 1647 personalidades anormales y reacciones vivenciales anormales y de 166 ciclotimias, s6lo 7 casos dudosos. Es extraordinariamente poco. Si se dieran transiciones entre determinadas personalidades, por un lado, y psicosis esquizofrénicas o ciclotimicas, por otro. habria que encontrar esas transiciones con una frecuencia numérica mu- cho mayor. En caso de que no quepa aclarar el diagnéstico se- r mejor hablar de «casos no aclarados» 0 de «sospecha de es- quizofrenia» o «sospecha de ciclotimia», que no de psicépatas «esquizoides» 0 «cicloides». En los casos concretos es preciso intentar hasta el extremo llegar a una decisi6n, y casi siempre se consigue llegar a ella sin forzar las cosas. Siempre se suscita la cuestion de si esos raros casos dudosos son insondables por principio, es decir, si representan de hecho transiciones, o si lo que ocurre es que no resulta posible clasificarlos en el momen- to del reconocimiento 0 quizd tampoco en ningin otro mo- mento. Puede haber casos de psicosis esquizofrénicas o ciclo micas cuyo cuadro clinico esté marcado en sus estadios inicia- les —o incluso de modo permanente— tan exclusivamente por los rasgos de la personalidad y de su género de vivencias y reacciones que no quepa reconocer con seguridad sintomas psicoticos. Piénsese por ejemplo, por comparaci6n, en la em- briaguez alcohélica o incluso en la paralisis general progresi- va, las cuales pueden ser para la mirada del observador, al me- nos en sus estadios iniciales, nada mas que exacerbaciones de la personalidad, aunque no representan transiciones hacia lo normal o hacia la mera variacin anormal. También aqui se dardn alguna vez esas cosas. 38,