SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

FORMATO DEL EXPEDIENTE ESTUDIANTIL

DEPARTAMENTO DE BIENESTAR ESTUDIANTIL

FECHA CÓDIGO VERSIÓN PÁGINA

15/02/2017 F-BES-001-004 03 1/4

UNIDAD ACADÉMICA:
FACULTAD:

Fecha:…………………………………………………………………………………….
Año/ ciclo:……………………………..………paralelo:……………………………….

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombres y Apellidos:……………………………………………………………….…..
Cédula de identidad:…………………………………… ……………………………...
Nacionalidad…………………………………………………………………………….
Lugar y fecha de nacimiento:………………………………………Edad..………….
Sexo: ……………………………… Estado Civil:……………………..………………
Etnia: Mestizo ( ) Shuar ( ) Cañarí ( ) Saraguro ( ) Otavalo ( )
Afro ecuatoriano ( ) Otros ( )
Lugar de residencia:……………………Teléfonos.…………………………………..
Dirección de domicilio:………………………………………………………………….
E-mail:…………………………………………………………………………………….
En caso de emergencia dirigirse a:…………………………………………………..
Teléfono………………………………

II. REFERENCIAS FAMILIARES:

 Vive con sus padres ( ) sólo con la madre ( ) sólo con el padre ( ) con otros
familiares ( ) vive sólo ( ) vive con amigos ( )
vive con su cónyuge e hijos ( )

Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.:
2241613, 2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera
Sur. Telf.: 2424110 Macas: Av. Cap. Villanueva s/n Telf.: 2700392, 2700393
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LAS PERSONAS CON LAS QUE VIVE

PARENTESCO NOMBRE EDAD TELÉFONOS

III. REFERENCIAS SOCIO-ECONÓMICAS Y LABORALES DEL ESTUDIANTE:

Solo estudia ( ) Trabaja ( )

Vivienda: Propia ( ) De padres ( ) Arrendada ( ) Prestada ( )

Medio de transporte habitual para llegar a la universidad:

Vehículo propio ( ) Vehículo familiar ( ) Colectivo ( ) Taxi ( ) Caminando ( )

IV. REFERENCIAS ACADÉMICAS:

Sus estudios son financiados por:

Sus padres ( ) Autofinanciado ( ) Becado ( )

Si es becado, que tipo de beca posee:

Excelencia Académica ( ) Económica ( ) Discapacidad ( ) Deportiva ( )

Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.:
2241613, 2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera
Sur. Telf.: 2424110 Macas: Av. Cap. Villanueva s/n Telf.: 2700392, 2700393
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Otros estudios:
Idiomas ( ) Otra carrera ( ) Tecnologías ( ) Posgrado ( )

Dentro de la institución como es su relación con sus compañeros de clase:

Muy Buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy Mala ( )
No se relaciona ( ) Otros ( ) Especifique ……………………………………………..
Que trato recibe por parte de los Docentes:
Muy Buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy Mala ( )
No es tomado en cuenta ( ) Otros ( )

V. SITUACIÓN DE SALUD:

Posee algún tipo de enfermedad. Especifique:

…………………………………………………………………………….

Posee algún tipo de discapacidad:

Si ( ) No ( )

Qué tipo de discapacidad posee:

Física ( ) Psicológica ( ) Auditiva ( ) Visual ( ) Otros ( )
Tiene carnet del CONADIS: Si ( ) No ( )
En caso de poseerlo poner el porcentaje: ( %)
En caso de tener una discapacidad detallar que necesita para mejorar su
aprendizaje en las horas clase dentro de la Institución:
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..

Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.:
2241613, 2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera
Sur. Telf.: 2424110 Macas: Av. Cap. Villanueva s/n Telf.: 2700392, 2700393
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Observaciones:……………………………………………………………………….
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…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

………………………
Firma del Estudiante

Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.:
2241613, 2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera
Sur. Telf.: 2424110 Macas: Av. Cap. Villanueva s/n Telf.: 2700392, 2700393
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