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2021
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 Sous /a direction de Denis VrrRr DuRnruo
Professeur de Th6rapeutique

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Philippe Benrrn (Rhumatologue)

Caroline DrnrrLv (Psychiatre)
Herv6 DrvrLue ns (lnterniste)
St6phane Dunupr (lnterniste)
Pierre-Vladim ir ENnrzar (Ca rdiologue)
Samia Havza (H6pato-gastro-ent6rologue)
Patrick HrLroN (H6pato-gastro-enterologue)
Laurence Lr CLrLcr (Dermatologue)
Myriam Locareru SarucrEz (pneumoiogue)
Sabine MarNraounc (lnterniste)
Christine Rousser-JlaLotsrr (Gynecologue)
Emilie SerotaN (Dermatologue)

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Professeur Jean-FranEois o'lvrRruo s

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2020
 Comme toute science, la m6decine est en 6volution constante. La recherche et
l'exp6rience clinique 6largissent nos connaissances en permanence, en particu ier
-.n ce qui concerne la th6rapeutique et les traitements m6dicamenteux. Chaque
fois qu'une posologie ou une application est mentionnee dans cet orrrrg", la
lecteur peut compter sur le fait que les auteurs, l'6diteur et la maison d,6ditio; ont
pris le plus grand soin pour que ces donn6es correspondent d ,6tat des connais-
sances ) la date de parution du livre.
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les posologies et les formes d'application. Chique utilisateur est tenu de verifier
par une analyse soigneuse des notices des produits utilises, et 6ventuellement en
consultant un sp6cialiste, la concordance des recommandations concernant les
doses et les contre-indications pr6cisees dans cet ouvrage. Ce contr6 e doit 6tre
effectue avec d'autant plus d'attention pour des produits utillses rarement, cu bien
pour ceux qui viennent d'6tre autoris6s sur le marche. Chaque poso ogie ou
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@ 2020, Editions Ma oine - 23, rue de l'Ecole-de-Medecine, 75006 paris France-
D6p6t l6gal : septembre 2020 - |SBN :9i\-2-224-03615-j
lmprimd en Slovaquie
 P16face

< Ordonnances - 200 prescriptions courantes en mridecine > met i

la disposition des professionnels de sant6 une aide concrdte et
maniable pour la r6daction et/ou l'analyse d,une ordonnance et des
recommandations associ6es.
En effet, les m6dicaments, leurs indications et leurs modalit6s de pres_
cription 6voluent rapidement. Beaucoup d,internes, de jeunes
m6deci.ns et parfois de plus anciens h6sitent au moment de iOdiger
une ordonnance. La DCI exacte a 6t6 oubli6e, la posologie ou la dui6e
de prescription doivent 6tre v6rifi6es, les interactions sonl mal connues.
Le souci de la pathologie iatrogdne n6cessite la m6morisation
constante des pr6cautions d'emploi, ce qui n'est pas toujours ais6 avec
des mol6cules d'utilisation peu fr6quente... pour leur offrir une assis-
tance imm6diate, une 6quipe de sp6cialistes a r6dig6 ces ordonnances
comment6es correspondant i des situations cliniques fr6quentes dont
le cadre diagnostique est pr6alablement rappel6.
Les ordonnances sont r6dig6es de faEon pr6cise en DCl, avec la poso_
logie correspondant i la situation decrite, Les contre-indications et les
pr6cautions d'emploi sont pr6alablement rappel6es dans un para_
graphe specifique. Les rdgles hygi6nodi6t6tiques sont d6taill6es, de
m6me que les principales situations particulidres li6es d une pathoiogie
associ6e ou i un terrain d risques. Les principes g6neraux de la surv6il-
lance sont egalement {ournis.
Cet aide-m6moire est r6di96 conform6ment aux recommandations de
pratique et aux ouvrages de r6f6rence en th6rapeutique. ll constituera
, un outil precieux pour tous ceux, m6decins, pharmaciens, infirmieres,
6tudiants, qui sont amenes d prescrire ou ) surveiller un traitement.
Une fiche consacr6e d < l'information des malades ) et une autre
A < l'6ducation th6rapeutique > rappellent les principaux 6l6ments de
ces aspects essentiels de la prise en charge.

Professeur Denis Vtrnl DuRaruo

V
 Sommaire

Pr6face..........
Abr6viations.. XI
lnformation des malades et observance th6rapeutique
Aide ) la d6cision......... 1

Education th6rapeutique des malades.. 5

Antalgiques opiac6s: le bon usage. 9
Antibiotique: le bon usage ....... .... 15
21
Accident isch6mique transitoire
Acouphdne 25
Acn6 de l'adolescent et de l'adulte jeune....... "" 29
Activit6 ohvsioue et sportive pour la sante 2(
(prescl'l piiori medicb le) Exe'mple d u su rpoids. "
Adenome orostatique
ou hypeiplasie bbnigne de la prostate 41
Agitation ai9ue............. 47
51
Algie vasculaire de la face. .............
Algodystrophie................... 57
Alop6cie de l'adulte 61
An6mie oar carence
en acibe folique et/ou en vitamine 812...."""""" 65
An6mie par carence en fer............ 69
Angine ou amygdalite ai9ue............ 73
Angor stable ou angine de Poitrine 77
Aphtose buccale rticidivante B3
Art6riopathie oblit6rante des membres inf6rieurs 87
Arthrose : gonarthrose, coxafthrose... 91
Ascaridiose 95
Ascite cirrhotique ...........................r..... .. 99
Asthme aigu ou exacerbation d'asthme 103
Asthme chronique 107

Bact6riurie asymPtomatique. 113

Bronchopneumopathie chronique obstructive 117
laa
Bronchite aigu,i: ............
Br0lure cutan6e 127
 Candidose digestive....... ......... 133
Canicule et ( coup de chaleur> ...................... 137
C6phalees de tension..... .......... 143
Chondrocalcinose articulaire .... 147
Coliques h6patiques.... ... ........ 151
Coliques nephretiques ............. 155
Conjonctivite aigue............ ...... 15g
Constipation ....... .j
63
Contraception intra-ut6rine.. .... 167
Contraception cestroprogestative.............. .... j71
Contraception d'urgence(hors DIU au cuivre) ........... ........... 17 5
Convulsion f6brile du nourrisson et de l'enfant ................... i79
Crampes musculaires... ...... ...... 1g3
Crohn (maladie de) ............. ...... lg7
Cure thermale(prescription m6dicale) ............ 193
Cystite aigu6 simple ................. 197
Cystite aigu6 d risque de complication .......... 199
D6nutrition de l'adulte .... ...... 203
D6pression r6actionnelle. ......... 207
Dermatite atopique....... .......... 2j j
Dermatophytie de la peau glabre .......... ....... 215
Dermatophytie ungu6ale, plantaire, interorteil, inguinale ... 217
Dermatose du sidge chez le nourrisson ......... 221
Dermite s6borrh6ique de l'adulte .................. 223
Diabdte de type 2................... ....................... 225
Diarrh6e aigu6 de l'adu|te.......... .................... 231
Diverticulose et diverticulite coliques......... .... 235
Douleur aigue............. .............. 23g
Dysm6norrh6e................... ....... 243
Ecz6ma de contact .................. 247
Elimination des acariens.. ......... 2Sj
Embolie pulmonaire : traitement curatif....................... ...... 255
Endocardite infectieuse:pr6vention... ... ..... 261
,Endom6triose et ad6nomyose................ ....... 265
Enur6sie........ ......211
lrVsipele d'un membre inf6rieur .................... 277
Erytheme noueux ..................... 281
Fibrillation atriale ........... ......... 2gs
Fibromyalgie. ...... 291
 .,. .::t_
,

Fidvre chez l'enfant.......... ......... 295

Ga1e............. ...... 303

Gastrite......... ......309
Gastroent6rite aigue infectieuse ................ .... 3'1 5
Glossodynie.. ......319
Gonococcie ........ 325
Goutte ................ 329
Grippe ................ 333
H6mochromatose............... .....337
H6morrordes. ...... 341
Herpds cutantlomuqueux................ .... ......... 345
Hirsutisme..... ......349
Hoquet persistant chez l'adulte.. ........... ........ 355
Horton (maladie de) ................ ....................... 359
Hyperactivit6 v6sicale......... ...... 363
Hypercholest6rol6mie de l'adulte .................. 367
Hyperhidrose ......373
Hypertension art6rielle essentiel le de l'adulte ..................... 37 9
Hypotension orthostatique ....... 385
Hypothyroidie p6riph6rique de 'adulte.... ..... 399
lmp6tigo 393
lmpuisiancesexuelle",;;'i;;;il;,i'".lrl...
lnfection g6nitale A Chlamydia trachomatis... 403
lnfection g6nitale i mycoplasmes .................... 409
lnfection urinaire de l'adulte : g6n6ralites.. 413
lnsomnie 417
lnsuffisance cardiaque chronique 421
lnsuffisance respiratoire chronique...... 425
lnsuffisance veineuse chronique des membres inf6rieurs .... 429
Li.h.n plan .............. 433
Lichen scl6reux g6nital 439
Lombalgie ai9ue............. 443
Lornbosciatique d'origine disca1e........... 449
Lucite estiva le 455
Lyme (maladie de) - Morsure de tique........ 459
Lympheddme des membres inf6rieurs....... 463
Lymphcedeme du bras 467
vilt
 Sommaire

M6nopruse (traitement hormonal) 471

Migraine de l'adolescent et de l'adu1te.......... 477
Molluscum contagiosum 481
Mononucl6ose infectieuse (MNl)............. 485
Mycose vulvovaginale 489
N6vralgie trig6minale.... 493
Obesit6 non compliquee de l'adulte 497
Orgelet et chalazion 501
Ost6omalacie s05
Ost6oporose. 509
Otite externe 513
Otite moyenne aigue 517
Oxyurose 523
Paget (maladie osseuse de)................. 527
Pancr6atite chronique...... 531
Parkinson (maladie de) . .............. 535
P6diculose du cuir chevelu......... 541
Pericardite aiguti............. 545
Perldche........ 549
Pityr'i asis ve rsi colo r 553
Pneumopathie aigue communautaire de l,adulte trtrE
Polyarth rite rh umatoide 561
Prostatite aiguci ............ 565
Prurit ............. 569
Pseudopolyarthrite rhizom6lique .............. taa
Psoriasis........ 577
Pyelonephrite,aigue simple ou i risque de complication
sans signe de gravit6 581
Raynaud (ph6nomene de) ................ tr4tr
Rectite radique 589
Reflux gastro-esophagien 593
Rhinite aigue et rhinopharyngite.................. 597
.Rhinite chronique 601
Rosac6e 607
Sch izoph 16n ie 611
S6cheresse buccale ou x6rostomie 617
S6cheresse cutan6e ou xerose 6lt
S6cheresse oculaire....... 615
IX
S6cheresse vaginale ................. 629
Sevrage alcoolique..... .............. 633
Sevrage d'une d6pendance aux opiac6s ....... 639
Sevrage tabagique ................... 645
Sinusite ai9u6............ ............... 649
Spl6nectomie : pr6vention des infections ... ..655
Spondylarthrite anky|osante.................... ....... 659
Surdit6 brutale unilat6rale ........ 663
Syphilis primaire ....................... 667
Tachycardies jonctionnelles ou rythmes r6ciproques .......... 671
Taeniasis ............. 677
Thrombose veineuse profonde : traitement curatif .............. 681
Thrombose veineuse superficielle 687
Toux de l'adu1te.......... 691
Tremblement essentiel de l'adulte 695
Trichomonose 699
Trouble anxieux aigu et attaque de panique.... 703
Trouble anxieux chronique 707
Trouble bipolaire 711
Troubles du comportement alimentaire ................... 717
Troubles fonctionnels digestifs........ 721
Ul.dr" gastrique et ulcdre duod6nal 725
Ulcdre des membres inf6rieurs....... 729
Ur6trite aigue chez l'homme 733
Urticaire aiguii ............ 737
Vaginose bacterienne 741
Varicelle 745
Verrues cutan6es 749
Vertige positionnel paroxystique b6nin............. 751
Vitiligo 755
Vomissements et naus6es chimio-induits 759
Zon. ............ 765
 Abr6viations, acronymes, sigles i

AAP : antiagr6gant plaquettaire

ADH : hormone antidiur6tiqu e (AnttDiuretic Hormone)
ADP : ad6nopathies
AINS : anti-inflammatoire non st6roldien
AIT : accident isch6mique transitoire
AMM : autorisation de mise sur le march6 (m6dicament)
AOIVI : art6riopathie oblit6rante des membres inf6rieurs
ARA ll : antagoniste des 16cepteurs de l'angiotensine ll
ATB : antibiotique
ATCD : ant6c6dent
AVC : accident vasculaire c616bral
AVK : antivitamine K
BAV : bloc atrioventricu laire (ou au ricu loventricu laire)
BNP : B-type Natriuretic Peptide
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive
CIA : communication interatriale (interauriculaire)
Clcr : clairance de la creatinine
CMV : cytom69alovirus
cp : comprim6
CPK : cr6atine phosphokinase
CRP : C-Reactive Protein
CU : contraception d'urgence
DAS 28 : Disease Activity Score 28 articulations
DEP : debit expiratoire de poirte
DIU : dipl6me interuniversitaire
.
DIU : dispositif intra-ut6rin
EBV: Epstein-BarrVuus
ECBU : examen cytobact6riologique des urines
ECG : 6lectrocardiogramme
EEG : 6lectroenc6phalogramme
El : endocardite infectieuse

XI
EP : embolie pulmonaire
EVA : echelle visuelle analogique
FA : fibrillation atriale ou auriculaire
FC : fr6quence cardiaque
HbAl c : h6moglobine glyqu6e (contr6le du diabete)
FEVG : fraction d'6jection du ventricule gauche
FR : fr6quence respiratoire
HBPM : heparine de bas poids mol6culaire
hCG : hormone chorionique gonadotrope
HPV : Human Papilloma Virus
HSV : Herpes Simplex Virus
HTA : hypertension art6rielle
HTAP : hypertension art6rielle pulmonaire
lA : insuffisance aortique
lC : insuffisance cardiaque
IEC : inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine
lM : intramusculaire (voie d'admlnistration)
IMAO : inhibiteur de monoamine oxydase
IMC : indice de masse corporelle
INR : nternational Normalized Ratio
IPDE5 : inhibiteurs de la phosphodiest6rase de type 5
IPP : lnhibiteur de la pompe d protons
IPS : index de pression systolique (diagnostic d'AON/l)
IPSS : /nternational Prostate Score Symptom
IRC : insuffisance respiratoire chronique
IRM : imagerle par resonance magnetique
IST : infection sexuellement transmissible
lU:infection urinaire
lV : lntraveineuse (voie d'administration)
LDLc : Low Density Lipoprotein cholesterol
LNG : l6vonorgestrel
Ml : membre inf6rieur
MNI : nononucleose nfect euse
MTEV : maladie thromboembolique veineuse
MTX : m6thotrexate
NACO : nouveaux anticoagulants oraux
xtl
 ,r :'r',:_ ',

NFS : num6ration formule sanguine

OMA : otite moyenne aigrre
OMS : Organisation mondiale de la sant6
OP (contraception) : cestroprogestative
PA : pression art6rielle
PAC : pneumopathie aigue communautaire
PAL : phosphatases alcalines
PAS : pression art6rielle systolique
PCR Polymerase Chaln Reaction
PNA : pyelon6phrite aigue
PO : per os (voie d'administration)
PR : polyarthrite rhumator'de
PSA : Prostate-Specific Anttgen (antigdne prostatique specifique)
PVM : prolapsus valvulaire mitral
RGO : reflux gastro-cesophagien
RTU : recommandation temporaire d,utilisation (en l,absence d,AN/Ni
)
SaO, : saturation en O,
SARIV : Staphy/ococcus Aureus R6sistant d la m6ticilline
SAS : syndrome d'apn6es du sommeil
SC : sous-cutan6e (voie d'administration)
SGA : streptocoque de groupe A
SIADH : s6cr6tion inappropri6e d'hormone antidiur6tique
SMR : service m6dical rendu
SRAA : systdme r6nine angiotensine aldost6rone
SRO : solution de r6hydratation orale
TAG : trouble anxieux g6n6ralis6
TDR : test de diagnostic rapide
THIV : traitement hormonal de la m6nopause
TOC : trouble obsessionnel compulsif
TSH : thyr6ostimuline (Thyrold Stimulattng Hormone)
.TVP : thrombose veineuse profonde
Ul : unit6 internationale
VEMS : volume expiratoire maximal par seconde
VG : ventricule gauche
VGM : volume globulaire moyen
VHB : virus de l'h6patite B

xill
VHC : virus de l'h6patite C
VIH : virus de l'immunod6{icience humaine
VNI : ventilation non invasive
VPPB : vertige positionnel paroxystique dit < benin >

VS : vitesse de s6dimentation
YZY : Varicella-Zoster Virus

XIV
 lnformation des malades
et observance th6rapeutique
Aide i la d6cision

RAPPELS

Une information correcte des malades est une obligation profession-

nelle contenue dans le Code de D6ontologie m6dicale et pr6cis6e
dans la loi de2002 intitul6e < Droits des malades et qualit6 du systdme
de sant6 >. Cette information, ) la base de la relation de confiance
indispensable entre un malade et un m6decin, concerne 6videmment
la th6rapeutique. Elle doit permettre d'obtenir le consentement du
malade au traitement propos6 et d'amtiliorer l'observance de ce
dern ier.

TEXTES REGLEMENTAIRES E
. Code de D6ontologie m6dicale : < Le m6decin doit ) la personne
qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale,
-claire et appropri6e sur son 6tat, les investigations et les soins qu,il lui
propose. Tout au long de sa maladie, tient compte
il de la personnalit6
du patient dans ses explications et veille d leur comp16hension,
(art. 35). < Le consentement de la personne examin6e ou soign6e doit
6tre d rechercher dans tous les cas n (a11. 36).
o La loi du 4 mars 2002 consacre deux principes 6troitement li6s l'un
i l'autre : le consentement libre et 6clai16 du patient aux actes et trai-
tements qui lui sont propos6s, et son corollaire, le droit du patient d
6tre informe sur son 6tat de sant6 (article 1.1110-2 du Code de la Sant6
publique) et plus pr6cis6ment sur :

- les diff6rents traitements, actes et investigations propos6s;

- leur utilit6 et ies b6n6fices attendus;
- leurs risques fr6quents ou graves tels qu'ils sont connus;
- leur urgence eventuelle;
- les cons6quences 6ventuelles en cas de refus,
- l'existence d'alternatives therapeutiques.
r Le patient doit ainsi disposer de tous les 6l6ments necessaires d la
comp16hension de sa situation m6dicale personnelle, pour pouvoir
donner de maniEre libre et 6clair6e son consentement aux actes
m6dicaux et aux traitements.

MODALITES PRATIOUES

o [information doit 6tre d6livr6e personnellement par le m6decin,

lors d'un entretien individue qui peut s'appuyer sur des documents
6crits ou des schemas qui sont commentes au patient. Loblectif est
- -
d'aboutir ) une d6cision partag6e en fonction des attentes du malade.
o Le m6decin doit s'assurer d'une compr6hension satisfaisante par
le malade. Linformation dort comporter une pr6sentation 6quilibr6e
entre les ben6fices attendus et es risques potentiels. Limpr6cision de
ces donn6es ) l'6chelle individue le, le b6n6fice parfois modeste du
traitement et la ponderation que chaque malade accorde aux diff6-
rents critdres (du16e de survie, qualit6 de vie, v6cu des effets
ind6sirables, etc.) peuvent expliquer des positionnements trds person-
nels par rapport aux propositions medicales.
r Le malade peut d6signer une personne de confiance qui 'accom-
pagne, assiste aux entretiens m6dicaux, conseille le malade dans ses
prises de d6cisions. Si l'evolution rend le ma ade incapable d'exprimer
sa volont6, la personne de confiance doit 6tre consultee.

2
 . Parfois, un malade est r6ticent i accepter un traitement. ll n,est
pas l69itime de l'inqui6ter pour obtenir une d6cision i laquelle il
n'adhdre pas mais ilfaut plut6t expliquer pour convaincre : comprendre
d'oi vient la r6ticence (experience personnelle ou familiale, informa_
tion sur lnternet, croyance erron6e, etc.). ll est rare, si l,on prend le
temps n6cessaire, qu'un malade refuse formeilement ies propositions
therapeutrques.
o Le consentement d'un malade au traitement propos6 est donn6
oralement dans la plupart des cas mais il est recommand6 de pr6ciser
dans son dossier qu'une information a 6t6 fournie et, si le traitement
comporte un risque potentiellement grave, il est utile (et parfois obli_
gatoire pour certaines mol6cuies) que ie malade puisse signer un
formulaire de consentement.
o ll faut respecter les convictions du malade et un 6ventuel refus.
li ne s'agit pas d'un 6chec personnel ni m6me souvent d,une rupture
de confiance. La presentation d'alternatives therapeutiques doit 6tre
effectu6e et des systemes d'aide ) la d6cision sont susceptibles de
favoriser la 16{lexion.

I SYSTEMES D'AIDE A LA DECISION

La Haute Autolte de sant6 a pr6cis6 diff6rentes situations clinrques
-
pour lesquelles des systemes d'aide d la d6cision peuvent 6tre utrlises,
par exempie :

- maladies mettant en jeu le pronostic vital, pour lesquelles il existe

plusieurs options th6rapeutiques ;
-. situations pour lesquelles des traitements ou differentes prises en
charge peuvent 6tre propos6s pour am6liorer la qualit6 de vie:
contr6le des naissances, modalites d,accouchement, m6nopause,
maladies chroniques, etc. ;

-situations complexes de limitation de sorns, en particulier en 16ani-

mation ou en fin de vie (soins palliatifs).
 .:,: -.,.,,.: ii.-..r.,,:i'r l.:1..:.. ..

I CONSEOUENCES SUR TOBSERVANCE

o -
Lobservance est le deg16 de concordance entre le comportement
d'un malade et les recommandations des soignants, aussi bien au
niveau de la prescription (posologies, horaires, nombre de prises,
rdgles hygi6nodi6t6tiques, etc.) que du suivi th6rapeutique (examens
biologiques, visites de contr6le, etc.).
o De nombreux facteurs in{luent sur l'observance :

- certains favorables: administration simple (une seule fois/j par

exemple), prise ais6e, courte dur6e, bonne tol6rance, gu6rison, etc.;
- d'autres d6favorables: maladie chronique, strat6gie complexe,
gal6nique inadapt6e, effets ind6sirables, faible motivation, anxi6t6 ou
d6pression, etc.
oUne ordonnance n'est utile que si elle est adopt6e et suivie par le
malade. Aussi deux facteurs essentiels doivent-ils toujours 6tre
pr6sents d l'esprit du prescripteur :

- la qualit6 de l'information : objectifs th6rapeutiques, modalit6s

d6taill6es du traitement, effets ind6sirables potentiels (en distinguant
ceux qui dolvent amener i consulter voire d stopper le traitement de
ceux qui sont b6nins et transitoires).
- la personnalisation de la prescription en {onction de l'Age, des
m6dications associ6es, des facteurs de risque et des souhaits du
malade.

NOTES PERSONNELLES

- -
 Ed ucation th6rapeutique
des malades

RAPPELS

l-6ducation th6rapeutique est une d6marche sp6cifique qui

s,intdgre
dans le processus de soins, le plus souvent au cours d,affections
chio_
niques. Au-deli de la relation m6decin_malade indispensable
d une
observance correcte et d une prise en charge optimale,
il s,agitd,une
approche formelle, pluridisciplinaire, centrie sur un malade
-r Jonn.-
tenant compte de son environnement socioc ulturel et psychologique. "n
Elle doit impliquer le maximum des intervenants professionnels
concer-
nes (m6decin, infirmier, pharmacien, orthophoniste, kin6sith6rapeute,
di6t6ticien, etc.) mais aussi les associations de malades et l,entourage
quand la personne en exprime le besoin. Le savoir et la perception
Ju
malade concernant sa maladie constituent des 6i6ments importants
)
prendre en compte, et ce dernier doit constituer un v6ritatle
parte_
naire dans le choix et l'application des th6rapeutiques.

oBJECTIFS ',.ilr
. Renforcer les capacit6s du malade et/ou de son entourage
dprendre
en charge son affection.
o. Rendre le malade plus autonome par
l,appropriation de savoirs et
de comp6tences n6cessaires aux adaptations (inrtiation
ou modifica_
tions de traitements, 6v6nements intercurrents, etc.).
o Permettre une meilleure acceptatton de sa maladie
et am6liorer
sa qualit6 de vie.
 PROCESSUS PEDAGOGIOUE

// est dlspens6 par une 6qui pe f orm,!:e A cet effet. l- arr6te du 1 4 ja nvier
2015 rend obligatoire une formation de 40 heures au minimum pour
- -
dispenser l'6ducation th6rapeutique auprds des patients. De nombreux
dipl6mes universitaires (DU) ou interuniversitaires (DlU) sont proposes.
Ouatre 6tapes p6dagogiques sont identifi6es dans cette d6marche.
o Un bilan 6ducatif individuel dont l'objectif est l'identlfication des
besoins 6ducatifs du patient et leurs liens avec les necessites th6rapeu-
tiques et de soins.
L 6quipe explore avec le patient ses connaissances et sa perception sur

sa maladie et ses traitements, les facteurs de risque, les repercussions

quotidiennes et es difficult6s rencontr6es dans sa vie familiale et
professionnelle et le v6cu d'6ventuelles complications. En fonction de
sa personnalit6, de son processus d'adaptation et de ses potentialit6s
d'apprentissage, le diagnostic 6ducatif consiste ) identifier les appren-
tissages que pourrait d6velopper le patient (acquisition de
comp6tences d'auto-soins par exemple) lul permettant de concilier ses
prolets personnels et la gestion de sa maladie et de son traitement
dans la vie quotidienne.
. Un contrat d'6ducation th6rapeutique dont l'objecti{ est d'6tablir
i acqu6rir en tenant compte
avec le patient les comp6tences concrdtes
de ses besoins.
La notion de contrat renforce l'engagement et la motivation des deux
parties dans un projet p6dagogique concert6. La motivation est l'616-
ment essentiel soutenant l'apprentissage. Le patient doit 6tre
convaincu de la valeur pour lui des comp6tences ) acqu6rir.
Lun des buts est que le patient soit capable d'6viter les principaux
accidents et complications de sa maladie, et les contrats d'6ducation
6voluent en fonction des 6vdnements de vie du patlent et de l'6volu-
tion de ses besoins. On peut distinguer des comp6tences d'auto-soins
et des comp6tences d'adaptation. Selon le contexte, certarnes comp6-
tences vont se r6v6ler plus prioritaires que d'autres.

6
 Ces comp6tences peuvent 6tre class6es :

- comprendre (une physiopathologie, etc.);

- rep6rer (des sympt6mes pr6coces, etc.) ;
- d6cider (face ) une hypoglyc6mie, etc.);
- adapter (des posologies, etc.);
- pratiquer (une technique ou un geste d'urgence, etc.);
- savoir appeler (une personne r6f6rente, etc.);
- rechercher une information.
Bien s0r, cette liste n'est pas exhaustive.
o Une mise en @uvre du programme personnalis6 dont l'objectif est
l'acquisition effective des comp6tences. Ce dernier est organis6 avec
l'6quipe soignante A partir du contrat pr6alable et ne peut pas 6tre
standardis6. La personnalisation intervient au regard du contexte d'ap-
plication de la competence.
En pratique, des m6thodes actives et participatives, individuelles ou en
groupe, sont recommand6es car elles permettent au patient de prati-
quer et d'eprouver Jne conna ssance : aoprentissage par essais,
exp6rimentations et exercices, analyse de situations v6cues par les
patients, r6solution de probldmes, entrainements i transf6rer dans le
quotidien et dans diff6rentes situations de vie les apprentissages r6ali-
s6s.
o Une 6valuation individuelle des comp6tences acquises dont l'ob-
jectif est de v6rifier la qua it6 des r6actions du patient lorsque sa
th6rapeutique change, que ses conditions de vie se modifient ou que
des complications apparaissent,
C'est un processus continu qui porte sur les diff6rents aspects de la
maladie et, de faqon plus g obale, sur l'6volution du malade vis-d-vis
de sa situation : organisation des connaissances, des raisonnements,
des modes de d6cision, des savoir-faire et des savoir-6tre. Naturelle-
" ment, la mesure quantitative des parametres biologiques et clinlques,
des incidents et accidents et des recours aux soins est essentiel e.
Education th6rapeutique des malades

EN PRATIOUE . II-
. lJne offre d'iducation th6rapeutique initia/e peut 6tre propos6e
aprds l'annonce d'un diagnostic de maladle chronique ou aprds une
p6riode sans programme 6ducatif sp6cifique.
o L)ne offre d'6ducat'ion th6rapeutique de suivi peut 6tre propos6e
ensuite. Elle consolide les comp6tences du patient et les actualise. Elle
permet d'encourager le patient dans la mise en ceuvre de ses comp6-
tences et de soutenir ses projets de vie.
c Une offre d'6ducation th6rapeutique approfondte peut 6tre n6ces-
saire en cas de difficult6s dans l'apprentissage, de non-atteinte des
comp6tences choisies, de modifications de l'6tat de sant6 du patient
et de ses conditions de vie ou lors du passage de l'adolescence i l'Age
adu lte.
Ces diff6rentes options peuvent 6tre sollicit6es auprds de l'6quipe
sp6cialis6e r6f6rente du patient.

NOTES PERSONNELLES

- -
 Antalgiques opiac6s:
le bon usagel

RAPPELS ,;;ilI
En 2017 , 17 % des Franqais ont requ au moins une prescription d,opia-
c6s, soit 12 millions de personnes. Si les prescriptions d,opiorbes
faibles sont stables depuis 2004, celles d,opior'des forts (morphine,
oxycodone, fentanyl) ont plus que doubl6 sur la m6me p6riode, essen_
tiellement pour des douleurs chroniques non canc6reuses. La ranEon
de l'efficacit6 antalgique est constitu6e d,effets ind6sirables
iui
ont motiv6 2 586 hospitalisations dans l,ann6e et entrain6 au moins
207 d6cds li6s d une intoxication accidentelle aux opioi'des2 (souvent
associ6si d'autres substances psychotropes, en particulier les benzo-
diaz6pines). Labus et le m6susage des opiac6s connaissent une
croissance forte et chaque prescripteur doit envisager deux questions:
- quels sont les b6n6fices et les indications des opioides forts dans les
douleurs chroniques non canc6reuses ?
- quels sont les risques et les pr6cautions ) prendre dans ces situations?
Les opiac6s sont des substances naturelles ou synth6tiques qui, en
se
fixant sur les r6cepteurs opiordes (mu, kappa, dLlta), soulagent effica_
cement les douleurs par excds de nociception. Ces m6dicaments
doivent 6tre prescrits en fonction de l,intensit6 et de la dur6e de la
douleur mais il faut 6tre vigilant quant au rapport btin6fices/risques en

1.. D-'aprds le < Guide pratique ) l'usage des prescripteurs > publi6 en 201g par le RESeau
de Prrivention des ADDictions (RESpADD).
2. Ces chiffres neprennent pas en compte res d6cds ri6s i Iusage iilicite d'autres substances
addictives (h6roine, traitements de substitutions, etc.).
raison de la toxicit6 potentielle et du risque de d6pendance. Cela
impose un certain nombre de regles d respecter strictement.

Effectuer pr6alablement un diagnostic 6tiologique

La prescription d'un antalgique puissant peut masquer des sympt6mes
et rendre difficile (p6ritonite) ou retarder (m6tastases) l'6tablissement
d'un diagnostic et d'un traitement sp6cifique.

Respecter les indications

. Les antalgiques opioides faibles (cod6ine, tramadol, opium) sont
r6serv6s au traitement symptomatique:
- des douieurs mod6r6es ) intenses, en premidre intention;
- i
des douleurs ne r6pondant pas l'utilisation des antalgiques non
opior'des;
- en cas de douleurs aigues (< 3 mois),6valuation fr6quente de la
douleur avec passage i un antalgique opioide fort en cas d'inefficacite;
- en cas de douleurs chroniques, traitement des pouss6es ou traite-
ment de {ond, en association avec des antalgiques non opior'des
(parac6tamol, AINS, n6fopam).
o Les antalgiques opioiues forts (morphine, fentanyl, oxycodone,
hydromorphone, tapentadol) sont indiqu6s dans :

- les douleurs canc6reuses intenses ou r6fractaires aux antalgiques

opioi'des faibles;
- les douleurs non canc6reuses intenses et r6fractaires aux autres
antalgiques mais i l'exception des douleurs fonctionnelles ou noci-
plastiques (glossodynie, fibromyalgie, algodystrophie, intestin irritable,
algie vasculaire de a face et autres formes de c6phal6es chroniques).

V6rifier les contre-indications

o Asthme grave, insuffisance respiratoire d6compens6e.
o Insuffisance hepatocellulaire s6vdre.
. lnsuffisance r6nale s6vdre.
o Associations m6dicamenteuses: bup16norphine (agoniste partiel),
naltrexone et nalm6fdne (antagonistes et risque de sevrage pr6cipit6).
Tramadol: IMAO.
10
 :.,1 :: :

. Opioides forts: traumatisme cr6nien, hypertension intracr6nienne,

intoxication ethylique aigue. '

Rechercher syst6matiquement des facteurs de risque

de d6pendance
o Plusieurs profils de consommation se distinguent:
- recherche d'effets antalgiques (75%) : femmes (60%), 6ge moyen
50 ans, ant6c6dents addictifs et/ou psychiatriques (50%), douleurs chro-
niques non canc6reuses (> 90%) en particulier migraines et c6phal6es;
- recherche d'effets psychiques autres qu'antalgiques (25%) : hommes
(> 80%),69e moyen 36 ans, ant6c6dents addictifs et/ou psychiatriques
(> 80%) qui obtiennent ill6galement les produits (60%).
o Plusieurs 6chelles permettent de pr6ciser ce risque:
- 6chelle ORT (Opioid Risk Tooi) fond6e sur l'dge, les ant6c6dents
familiaux et personnels d'abus d'une substance, sur les ant6c6dents de
violences sexuelles dans l'enfance, et la pr6sence de troubles psycho-
Iogiques;
- 6chelle POMI (Prescrption Opioids Mtsuselndex)utile i la r66valua-
tion en cours de traitement.

NOTES PERSONNELLES

- -

11
A- PRESCRIPTIONS-
J

o Respecter les posologies et la 169lementation sur la prescription

des stup6fiants:
- ordonnance s6curis6e;
- nom et adresse du Patient;
- dur6e limit6e i , 14 ou 28 jours selon le produit;
7

- posologie en toutes lettres;

- titratiorimorphinique si n6cessaire: cf' ordonnance Douleur>'
<

. Pas de traitement de fond injectable ou ) lib6ration imm6diate

dans les douleurs chroniques ++ (utiliser les formulations ) < lib6ra-
tion prolong6e >).

Pr6venir les effets ind6sirables

Ces derniers sont plus fr6quents chez les suiets 596s et en

cas

d'insuffisance r6nale (il faut dans ce cas r6duire les posologies)

:

- constipation : hydratation, fibres alimentaires, activit6 physique'

t laxatifs;
- naus6es, vomissements: m6toclopramide ou m6topimazine
quelques jours;
- s6dation, somnolence, vertiges;
- tramadol : 6pilepsie (risque de crise convulsive);
- bronchospasme, d6pression respiratoire;
- r6tention urinaire;
- d6pendance et risque de syndrome de d'entrainer.le
sevrage;
d6ces: la
- ,ridorug. et overdose, slsceptibles
mg par voie lV puis 0'1 mg
naloxone eit I'antidote des opioides; 0,4
parvoielVtouteslesminutesjusqu')l'obtentiond'uneventilation
efficace + perfusion continus en fonction de la dur6e de vie du
produit reEu.

12
 r.l

I R.i6valuer r6guliErement la douleur

pour adapter le traitement
. Une r6duction de 2 points sur une 6chelle de 10 est consid6r6e
comme mod6r6e mais cliniquement significative.
o Le traitement doit 6tre interrompu aprds trois mois
en l,absence
d'am6lioration sur la douleur ou sur la fonction ou sur la qualit6 de
vie.
.. Solliciter un avis sp6cialis6 en cas d,augmentation
rapide des
doses, de comorbidit6 psychiatrique ou d,61hec th6rapeutique.
o Ne pas d6passer 150 mg d'6quivalent morphine/24 heures par
voie orale sans solliciter un avis sp6cialis6.

lnformer
r Sur les effets ind6sirables imm6diats et le risque de d6pendance
si traitement prolon96.
. En cas de grossesse, les douleurs peuvent 6tre trait6es par:
- antalgiques non opiac6s: parac6tamol mais aspirine et AINS sont
contre-indiqu6s; les corticoldes peuvent 6tre utilis6s;
- opiac6s faibles : cod6ine et tramadol peuvent 6tre prescrits;
- opiac6s forts: utiliser plut6t la morphine.
o Enfants:
- la cod6ine est contre-indiqu6e avant l,6ge de 12 ans;
- utilisation possible des morphiniques en respectant strictement
les posologies recommand6es avec une surveillance 6troite;
- informer du risque l6tal en cas d,intoxication accidentelle avec
des medicaments qui doivent rester hors de leur port6e.

13
 {
,;a'tii{-i:,;i,:{:q .::.ii:i.ala,' II i:*n lsaie

NOTES PERSONNELLES
.t

- -

14
 Antibiotique:
le bon usage

RAPPELS

L'impact d'une prescription antibiotique inadapt6e est double :

clinique avec une augmentatlon de la morbimortalit6 et 6cologique

avec un risque d'augmentation des r6sistances bact6riennes. Un
mauvais choix probabiliste, des doses insuffisantes, une absence de
r66valuation lors d'une documentation microbiologique et une dur6e
de prescription trop longue sont les causes habituerl-es de prescriptions
inadapt6es.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Avant toute prescription d'une antibioth6rapie
curatrice, le prescrip-
teur doit se poser les questions suivantes.
Au niveau strat6gique :

- faut-il prescrire une antibioth6rapie ?

- faut-il faire un pr6ldvement bact6riologique pr6alable ?
- quel antibiotique choisir ?
- faut-il utiliser une monoantibioth6rapie ou une association ?
le recours d la chirurgie est-il n6cessaire
.- ?

En termes pharmacologiques :

- quelle posologie prescrire ?

- quelie voie d'administration choisir ?
- quel rythme d'administration choisir ?
- quelle dur6e de traitement ?
15
o La prescription d'un antibiotique est le plus souvent probabiliste et
fait suite au diagnostic clinique en ayant une connaissance theorique
des germes impliques dans la pathologie retenue (Tableau 1), en
rappelant :

- que la {idvre ne signe pas l'infection et qu'une 6l6vation de a

C Reactive Protein (CRP) n'est pas en soi une indication d'antibiotique;
- qu'ilfaut savoir ne pas prescrire d'antibiotique dans certaines infec-
tions des voies a6riennes (rhinopharyngite, bronchite), les escarres, les
ulcdres chroniques et dans les infections urinaires sur sonde.
o L' n di cati on de prel dvement(s) ba cteri ol ogiqu e(s) pr6 al abl e(s) est
i

vartable selon le lieu d'exercice (ville/h6pital) et la pr6sentation

clinique : un purpura fulminans justifie une antibioth6rapie lmm6diate
et un transfert hospitalier. A l'oppos6, dans une endocardite d'Osler
non compliqu6e, les h6mocultures sont capitales et on peut se donner
le temps de leur r6alisation. En cas d'infection urinaire, un examen
cytobact6riologique (ECBU) est absolument n6cessaire pour a prise en
charge d'une infection parenchymateuse (py6lonephrite, prostatite).
Enfin, dans les angines, l'int6r6t des tests diagnostiques rapides est
certain pour ne traiter que les angines bactririennes,
t Le choix de l'anttbiotique d6pend de 3 critdres :

- l'identification du foyer infectieux (ORL, bronches, parenchyme

pulmonaire, etc.), ce qui impose un diagnostic clinique pr6cis;
- un pari bact6riologique qui n6cessite de connaitre les principaux
germes impliqu6s dans le foyer infectieux (Tableau 1), ainsi que le
spectre de l'antibiotique prescrit ;
- le terrain du patient : grossesse, immunod6pression et surtout exis-
tence de tares visc6rales pouvant se d6compenser m6me avec une
infection peu grave et justifiant une prise en charge hospitalidre. La
connaissance d'allergies (en particulier aux p6nicillines) et les 6ven-
tuelles interactions m6dicamenteuses (macrolides et statines,
sulfam6thoxazole-trim6thoprime et m6thotrexate) peuvent aussi
influencer le choix (Tableau 2).

o l-utilisation d'une monoth6rapie antibiotique est suffisante dans la

grande majorit6 des infections, en particulier en ambulatoire. Au
contraire, l'association d'antibiotiques (B-lactamine + aminoside
16
 en rdg'le 96n6rale) est habituelle en cas de prise en charge hospitalidre
des infections s6vdres (S. aureus, streptocoques ou ent6rocoques) ou
aprds indentification de bact6ries particulidres (p. aeruginosa, Actneto-
bacter sp).
. La posologie est capttale et un 6chec peut r6sulter de doses insuffi_
santes. Une prescription en mg/kg est parfois n6cessaire, pouvant
conduire i des posologies sup6rieures d celles habituellement recom_
mand6es. En cas d'insuffisance 16nale chronique, la posologie des
antibiotiques doit 6tre adapt6e fl-ableau 3); il s,agit souvent de
fiatients
fragiles, polypathologiques (diabdte, insuffisanie cardiaque) dont la
prise en charge doit 6tre discut6e avec le seruice hospitalier de r6f6rence.
o La voie orale est souvent possible dans les infections peu s6vdres
et
en l'absence de troubles de d6glutition ou d,absorption.
o Le rythme d'administration doit 6tre adapt6 pour les antibiotiques
temps d6pendants (p6nicillines), ce qui peut n6cessiter 3 voire 4 admi_
nistrations quotidiennes.
o La dur6e du trattement doit €tre la plus courte posslb/e: en rdgle
g6n6rale 8 jours dans la majorit6 des infections communautaires.
Certaines infections peuvent b6n6ficier d,un traitement en < dose
unique > : cystite simple de la femme jeune non enceinte, ur6trite gono_
coccique, syphilis primaire et secondaire, angine e streptocoque A.
Tableau 1 - Germes et antibioth6rapie probabiliste en fonction du
diagnostic clinique suspect6 (cf. fiche th6rapeutique correspondante).

Site infectieux Germes probables Antibiotiques

probabilistes
Poumon Pneumocoque, Penicilline A, macrolides,
(parenchyme) H aemophilus influenzae, pristin a mycrne
intracellulaires
Urine E. coli Cephalosporine 3" G iV
(pyelonephrite,
prostatite)

Peau (6rysipele) Streptocoque Penici ine A

ORL (sinusite, otite) Pneumocoque, P6nicilline A,
H ae m o phi I us i nf I u e nz a e cepnarospoflne l. b l,U
17
Antibiotique: le bon usage

Tableau 2 - Antibiotiques et principales interactions m6dicamenteuses.

Antibiotiques lnteraction Tvpe d'interaction

p-lactamines
Amoxicilline-acide Digoxine Absorption intestinale
clavu la nique accrue de la digoxine
C6phalosporines Furos6mide i imination urinaire
accrue des
c6pha osporines

Macrolides
Clarithromycine Antiaryth miques, Augmentation espace
Azithromycine neuroleptiques OTc
Statines, ciclosporine, Inhibiteur cytochromes :

etc. risque de toxicit6

Antiaryth miques, Augmentation espace
neuroleptiques OTc

T6tracyclines Contraception orale Diminution de l'efficacit5

F lu o roq u in o lo nes
Ofloxacine, AINS, th6ophylline Abaissement du seuil
ciprofl oxaci n e 6pileptogdne
Moxifloxacine Antiaryth miques, Augmentation espace
antid6presseu rs OTc
tricycliques

Sulfamides
Su lfam6thoxazole- Methotrexate (MTX) Diminution de l'excr6tion
Trimethoprime du MTX et risque
de toxicit6

Rifampicine Contraceptifs, lnducteur cytochromes :

a ntica lciques, 16duction d'activit6

ciclosporine, etc.

M6tronidazole Lithium Diminution de l'excr6tion

du lithium : risque
de toxicit6

Tous les AVK Augmentation ou

antibiotiques diminution de l'lNR
(ATB) n6cessitant un controle
de l'lNR 48 h ) 72 h aprds
l'introduction de l'ATB

18
 Antibiotique; le bon usage

Tableau 3 - Adaptation posologique des principaux antibiotiques

utilisables en ambulatoire en cas d'insuffisance r6nale chronique.

Antibiotiques Clairance (mUmin) Posologie

-PRESCRIPTIONS-
Amoxicilline 0-30
<10
1 1 g puis 500 mg x 3/j
1 g puis 750 mg/j

Ceftriaxone >5 Dose norma e

<5 1 injection/48 h

Ofloxacine 20-30 200 ng/12h

<20 200 ng/24tt

L6vofloxacine 20-50 500 mg puis

250 mg/12h
<20 500 mg puis 125 ng/j

Clarithromycine <30 500 mg/j

Sulfam6thoxazole- 1 5-30 Posologie divis6e

trim6thoprime par 2
< 15 Eviter (sinon
posologie divis6e
par 4)

19
Antibiotique: le bon usage

NOTES PERSONNELLES

- -

20
 Accident
isch6miq ue transitoire

RAPPELS

Bref 6pisode de dysfonction neurologique d0 d une isch6mie focale,

c6r6brale ou r6tinienne, dont les sympt6mes cliniques durent typique-
ment moins d'une heure (70 %), sans preuve d'infarctus aigu.

Diagnostic Devant des d6ficits neurologiques vari6s, moteurs ou

sensitifs, bilat6raux ou d bascule, pouvant 6galement affecter la vision,
la parole ou l'6quilibre. Laccident isch6mique transitoire (AlT) est une
urgence qui n6cessite l'administration imm6diate d'aspirine, une
imagerie c6r6brale pour 6carter un h6matome, rechercher des lacunes
et 6liminer un saignement ou un processus expansif.

Objectif th6rapeutique Pr6vention d'une r6cidive et surtout d'un

accident vasculaire constitu6.

'* Le tr aite m e nt est fonction du m e ca nism e 6ti ol o gt qu e qui n6cessrte,

en fonction de l'Age et du contexte, un bilan neurologique (imagerie
cerebrale), cardiaque (ECG, 6chographte transthoracique ou transe-
sophagienne, holter rythmique), vasculaire (6chographie-Doppler ou
angiolRM des troncs art6riels supra-aortiques) et m6tabolique.
,t Un traitement anticoagulant A posologie curative est indiqu6 en
urgence si un mlcanisme cardioembollque est retenu (30 %) et aprds
exciusion d'une h6morragie ou d'un hematome intracrAnien.
'* I)n traitement antiagregant et le contrlle des facteurs de risque
cardiovasculaire (HTA, dyslipid6mie, diabdte, tabac) sont indigu6s si un
m 6 ca nism e ath 6 r o m ateux est reten u.
21
 - ;:l I t':ir..: : i 1.qr."f-: ; 1.1,;1 1;1, i.fa nSitO if e -

I PRECAUTIONS AVANT LE TRA]TEMENT T

Avant la prescription d'un traitement anticoagulant
r Recherche de contre-indications : syndrome h6morragique ou situa_
tions i
haut risque (ulcdre digestif evolutif, HTA maligne, h6morragie
c6r6brale), ATCD de thrombop6nie induite par l'h6parine, insuffisarrce
h6patique ou 16nale s6vdre, grossesse et allaitement.
o Recherche de terrains d risques: sujets 6g6s, lnsuffisance r6nale,
poids < 40 kg, insuffisance h6patique, maladies r6tiniennes, chirurgie
neurologique r6cente.
. Recherche d' asso ci att o ns co ntre-i n di qu 6es ou d6consei//6es :,Al N S,
antiag169ants plaquettaires.
. Recherche d'associations d prendre en compte: corticoides, throm-
bolytiques, dextran, inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques.

Avant la prescription d'un traitement i vis6e antiathriromateuse

(antiag16gants)
o Recherche de contre-indtcations ; l6sion h6morragique 6volutive,
insuffisance h6patique s6vere, grossesse et allaitement.
o Recherche de terrains d risque n6cessltant une surveillance particu-
/idre : intervention chirurgicale r6cente, insuffisance 16nale.
. Recherche d'associations it prendre en compte : AINS.

NOTES PERSONNELLES

- -

22
 PRESCRIPTIONS

Dans tous les cas, la survenue brutale d'un d6ficit neurologique

justifie l'administration imm6diate de 250 mg d,ac6tylsalicylate
de lysine par voie lV en 1 ) 2 minutes (r6duction de 60o/odu rLque
de r6cidive dans les 6 semaines).
-X
-
Ordonnance en cas de m6canisme
thromboembolique
o Enoxaparine 100 Ul/kg par voie sous-cutan6e, 2fois/24 h it
1 2 heures d'intervalle.
Puis relais par un anticoagulant par voie orale :

- soit antlvitamine K;
- soit nouveaux anticoagulants anti-Xa ou antithrombine de faqon
, d6finitive en l'absence de contre-indications nouvelles et tant que
le rapport b6n6fice/risque parait favorable.
o Rivaroxaban 20mglj en une prise.
R6duction ) 15 mg/j en cas de clairance de la cr6atinine inf6rieure
i 50 mUmin ou sujets 3g6s > 80 ans.

Rdgles hygi6nodi6t6tiques
. Sont contre-indiqu6es les injections lM, les ponctions et injec-
tions intra-articulaires ou art6rielles, les infiltrations sympathiques.
o Sous AVK, 6viter les aliments riches en vitamine K : choux, laitue,
6pinards, huile de colza ou de soja.

Ordonnance en cas de m6canisme

ath6romateux
o Acide ac6tylsaiicylique 100 mg : un cp gastror6sistant le matin
au petit d6jeuner de faEon d6finitive en l'absence de contre-
indications nouvelles et tant que le rapport b6n6fice/risque parait
favorable.

23
Accident isch6mique transitoire

Ordonnance en cas de mlcanisme ath6romateux (suite)

A ce traitement sont souvent associ6s :

- un traitement antihypertenseur car le contr6le des chiffres

tensionnels est un 616ment important du risque de r6cidive;
- un hypocholest6rol6miant dont la prescription en pr6vention
secondaire est associ6e i une r6duction des AVC, des tivdnements
cardiovasculaires et des d6cds.
o P6rindopril : d6buter d 2nglj et, si la toltirance est bonne,
passer d 4 mg/j aprds 4 semaines.
o Atorvastatine: d6buter d 10 mg/j et, si la tol6rance est bonne,
augmenter i 20 mg/j aprds 4 semaines, 30 mg/j aprds 8 semaines
et40 mg/j aprds 12 semaines, en fonction des r6sultats biologiques
obtenus.

Rlgles hygi6nodi6t6tiques
. Arret du tabac.
r Exercice physique r6gulier (30 ) 45 min, 3 i 5 fois/semaine)'
o Normalisation pond6rale et r6gime peu sal6.

Situations ParticuliEres

Les st6noses carotidiennes sup6rieures a 70oh engendrent un

risque 6lev6 d'AVC (jusqu'i 30 % dans les 2 ann6es qui suivent un
AIT) et peuvent b6n6ficler d'une endart6riectomie, de pr6f6rence
dans les 15 jours. L'avis d'un chirurgien vasculaire doit 6tre sollicit6
rapidement.

o En cas de traitement anticoagulant: de I'absence des saignements

et d'une lndication persistante au long cours.
. En cas de traitement d'ath6rome; de l'observance du traitement et
de la r6duction des facteurs de risque cardiovasculaire'
-SURVEILLANCE-
24
 Acouphdne

RAPPELS I

D6fini comme la perception d'un son sans stimulation acoustique

externe, il s'agit d'un sympt6me fr6quent pouvant affecter jusqu') 10 %
des adultes aprds 50 ans. Souventtemporaire et isol6, il peut devenir
durable et engendrer une gOne parfois invalidante.

Diagnostic
r Diagnostic clinique chez un patient qui se plaint d'un siffiement ou
d'un bourdonnement ou d'un souffle inexpliqu6 au niveau d'une ou
des deux oreilles. Le plus souvent isol6 et idiopathique, l'acouphdne
est en relation avec une surdit6 de perception cochl6aire. La majorit6
des patients ressent un stress important de cette perception parasite
ainsi que des troubles secondaires (troubles du sommeil et de la
concentration, manifestations anxio-d6pressives) qui altdrent leur
qualit6 de vie.
. Un examen ORL avec audiom6trie d la recherche d'une surdit6, de
l6sions de l'oreille externe (bouchon de c6rumen), de l'oreille moyenne
(otite chronique, cholesteatome) ou d'une l6sion r6tro-cochl6aire
(neurinome de l'acoustique) est necessaire, en particulier si le symp-
t6me s'aggrave ou s'il existe des manifestations associ6es (otalgies,
' troubles de l'6quilibre, surdit6, hypersensibilit6 aux bruits, naus6es,
vomissements).

25
 .r :":, ,'.1r-:-,.':

Objectif th6rapeutique
e Reduire l'impact 6motionnel et /es sympt6mes secondaires et
ameltorer la qualit6 de vte du patient car aucun traitement (vasodilata-
teurs, corticoides, baclofdne, anti6pileptiques, oxygdne hyperbare,
acupuncture, hom6opathie, etc.) n'a d6montr6 un effet curatif. Cepen-
dant, la b6tahistine est souvent prescrite.
o Deux approches peuvent 6tre propos6es : l'une neurophysiologique
bas6e sur l'amplification de l'audition +/- l'utilisation de bruiteurs faci-
litant la tol6rance de l'acouphdn e et l'autre psychotherapique,
principa lement cognitivo-comportementale.
r Des m6dicaments d'appoint peuvent 6tre utilis6s pour traiter les
troubles associ6s (sommeil, anxi6t6 ou d6pression).

r PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT T

o Eliminer une pathologie ORL souslacente (cf ci-dessus).
o Evaluer le retentissement sur la vie quotidienne du pattent. Un ques-
tionnaire de qualit6 de vie portant sur les activit6s physiques et le
psychisme peut 6tre utile.
. Rechercher les facteurs favortsant ou aggrayant la mauvaise tol6rance
de l'acouphdne.
o Rechercher des contre-indications d la b6tahist'ine : ulcdre gastro-
duod6nal, asthme, ph6ochromocytome, grossesse.
o ldentifier /es association s medicamenteuses contre-in diqules avec
la betahistine: antihistaminiques H1, inhibiteurs de la monoamine-
oxydase.

NOTES PERSONNELLES

- -

16
 PRESCRIPTIONS

Ordonnance
. 1. Dans tous les cas, il est n6cessaire de rassurer un patient
anxieux et d'6tablir une relation de confiance. Expliquer la fr6quence
du trouble, le d6rdglement du contrOle de la perception sonore, le
16le aggravant du stress et la n6cessit6 d'associer plusieurs
approches en soulignant que l'amelioration ne sera que progres-
sive.
.2. Dans I'attente du rdsultat d'un bilan ORI ; b6tahistidine cp
8 mg, 1 cp 3 fois/jour au cours des repas.
t 3. En fonction des rdsultats a udio-m6triques, prescrtption d,un
appareillage auditif dans le but d'amplifier l'audition et/ou de
, produire un son ( neutre ) (pluie, cours
d'eau) susceptible de
masquer l'acouphdne.
o 4. L'association i une approche cognitivo-comportementale
(th6rapie auditive d'habituation) visei diminuer les 6motions n69a-
tives ce qui permet une meilleure gestion de l'acouphdne par le
patient.
ll s'agit donc d'une collaboration pluridiscip/inaire faisant intervenir
m6decin traitant, ORL, audioproth6siste et psychologue.

Rdgles hygi6nodi6t6tiq ues

r Eviter le silence complet en 6coutant un bruit de fond i faible

intensit6 (ex. : musique douce, radio). En effet, cela facilite le
processus d'habituation.
r Eviter l'exposition ir des sons forts. Si n6cessaire, utilisez des
bouchons d'oreille ou un casque.
o Limiter la consommation d'alcool et de tabac, susceptibles d,am-
plifier l'acouphene.
o Limiter les excitants (the, cafe, soda caf6in6).

27
Acouphdne

Rigles hygi1nodiet6tiques Guite)

r Pratiquer une activit6 physique r6gulidre et/ou une technique de

relaxation permettant de mieux g6rer le stress.

SURVEILLANCE-
Un suivi r6gulter est n6cessaire pour I'adaptation de l'appareillage, le
travail psychologique et le contr6le des troubles secondaires'

NOTES PERSONNELLES
-

- -

28
 [f
Acn6 de l'adolescent
et de !'adulte jeune

RAPPELS

Maladie inflammatoire du follicule pilos6bac6 touchant 70 % des

adolescents, due A l'association d'une hypers6cr6tion s6bac6e, d,une
hyperk6ratinisation des ostiums folliculaires et d,une colonisation par
P ro p t o n ib a cte ri u m acn es.

Diagnostic Clinique devant des l6sions du visage le plus souvent

mais possiblement du dos, des 6paules et de la partie ant6rieure du
thorax. Coexistent, sur les zones atteintes, des l6sions r6tentionnelles :

com6dons ouverts (points noirs) et ferm6s (microkystes), et des l6sions

inflammatoires: papules, pustules et ainsi que des nodules dans les
formes plus s6vdres.

Objectif th6rapeutique lnitialement, obtenir une nette am6liora_

tion des l6sions puis 6viter les rechutes. ll est important de diminuer le
retentissement parfois majeur de l'acn6 sur la qualit6 de vie.

r PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

.. Afin de favoriser l'observance, bien expliquer les points suivants au

- le traitement n'est pas efficace imm6diatement; il faut attendre

plusieurs semaines avant d'observer une am6lioration;
- le traitement est suspensif (d l'exception du traitement par isotr6ti-
noine parvoie 96n6rale dans certains cas), ce qui implique de poursuivre

29
 ' . -' .:. 'r t _'

le traitement d'attaque par un traitement d'entretien pendant la dur6e

d'6volution de l'acn6;
- les effets ind6sirables des traitements locaux, en particulier l'effet
initant des r6tinoides locaux, et les moyens d'y rem6dier.
. Rechercher d' eventuels f acteurs favorisants : corticoldes, barbitu-
riques, vitamine 812.
. Rechercher |es contre-indications des antiacn6iques: grossesse (les
r6tinoides sont des agents t6ratogdnes; m6me sous forme de crdme,
ils sont contre-indiqu6s chez la femme enceinte).
. Rechercher les contre-indications des tetracyclines et ies associa-
tions d6conser//6es : insuffisance h6patique, grossesse et alLaitement;
acitr6tine, isotr6tinoide, psoraldnes.

NOTES PERSONNELLES

- -

30
 ACne c,e I aqotescent et de l.adulte
Jeune +,

li

Ordonnance de traitement d,attaque

d'une dur6e de 3 mois
e Sorns de peau d maintenir durant l,6volution de l,acn6
-PREscRtPTtoNs-
- toilette du visage avec un savon sans savon : pain
:
dermatolo_
gique ou syndet (synthetic detergent), ou une eau micellaire;
- crdme 6molliente pour peau acn6ique : une application le matin
sur les zones atteintes.
o Acn6 l6gdre it mod6r6e
Aprds avoir nettoy6 et s6ch6 :

- adapaldne crdme 0,'l %;

OU

- tr6tino'ihe crdme 0,025 % : appliquer le soir en petite quantit6

sur les zones atteintes. D6buter le traitement un soir sur deux
pendant 15 jours puis passer i 1 application/j ;
- p6roxyde de benzoyl crdme 5 7o : une application le soir.
Attention, ce traitement peut d6colorer Ies v6tements.
En cas de s6cheresse cutan6e et d'irritation malg16 l,application
quotidienne d'une crdme 6molliente : espacer les applications
(1 jour sur 2voie 1 jour sur 3).
En cas d'6chec d'un traitement local, celui-ci peut-6tre intensifi6
(augmentation des doses, du rythme d,application) si la tol6rance
le permet ou un traitement antibiotique per os (c[ ci-dessous) peut
6tre associ6 au traitement local.
o Acn6 moyenne i s6vdre:
- doxycycline: 100mg/j ou lym6cycline:300mg/j, en 1 prise/j.
Ne pas d6passer une dur6e de 3 mois cons6cutifs;
associ6 i
- adapallne 0,'l'% ou tr6tinoTne cime 0,025 % le matin
(cf ci-dessus).

31
 lnI eI oe I aqurre l€

Ordonnance de traitement d'entretien

.Adapallne 0,1 % ou tr6tinoihe crdme 0,025 % tous les jours

o/o
ou un jour sur deux + p6roxyde de benzoyl crEme 2,5 1 fois/j.

Mesures hygi6nodi6t6tiques

o Protection solaire adapt6e en raison du risque de s6quelles

pigment6es et du risque de photosensibilisation associ6 en parti-
culier aux cyclines.
. V6rifier l'utilisation d'une contraception efficace, si possible
double (pilule + pr6servatif).

Situations particulidres

. Dans les acnds importantes, r6sistantes d 3 mois de traitement

bien conduit ou s6vdres (nodulaires), un traitement par isotr6tinoine
orale devra 6tre envisag6 aprds avis sp6cialis6 : isotr6tinoihe, 0,5 d
1 ng/kg/j, en une ou deux prises aux repas, mais l'effet t6ratogbne
et embryotoxique majeur de ce produit n6cessite une contracep-
tion efficace et obligatoire. Aussi Ies modalit6s de prescription et
de surveillance sont trds contraignantes pour les femmes en 6ge de
procr6er :

- la prescription initiale, r6serv6e aux dermatologues, n6cessite

pr6alablement le recueil de l'accord de soins et de contraception
de la patiente et la remise d'un carnet-patiente compl6t6;
- chaque prescription est limit6e d 1 mois de traitement dont la
poursuite n6cessite une nouvelie prescription;
- i
elle est subordonn6e l'obtention d'un r6sultat n6gatif de test
de grossesse, qui doit 6tre r6alis6 tous les mois, dans les 3 jours
pr6c6dant la prescription ;
- la date et le r6sultat du test de grossesse doivent 6tre mentionn6s
dans le carnet-patiente;

32
 Acn6 de l'adolescent et de l'adulte jeune .j

Situations particu/idres (suite)

- la d6livrance doit 6tre effectu6e au plus tard 7 jours aprds la

prescription;
- la d6livrance ne peutsefaire qu'aprdsavolrv6rifi6 quetoutes les
mentions obligatoires suivantes figurent dans le carnet-patiente.
o Lors de la premidre prescription :
- signature de l'accord de soins et de contraception;
- mise en place d'au moins une m6thode de contraception effi-
cace depuis au moins 1 mois;
- 6valuation du niveau de compr6hension de la patiente;
- date du test de grossesse (hCG plasmatiques).
r Lors des prescriptions suivantes:
- poursuite d'une contraception efficace;
- 6valuation du niveau de compr6hension de la patiente;
- date du test de grossesse (hCG plasmatiques);
- la date de d6livrance doit 6tre mentionn6e dans le carnet-
patiente.

SURVEILLANCE

o De l'efficacit6 du traitement, de son observance (effet clinique

retard6) et de sa tol6rance, en particulier l'effet irritant des r6tinor'des
locaux.
o De la poursuite d'une contraception efficace.

NOTES PERSONNELLES

- -

33
Acn6 de l'adolescent et de l'adulte jeune

34
 Activit6 physique et sportive
pour la sant6
(prescription m6dicale)
Exemple du surpoids

RAPPEL

o llactivit6 physique a des effets b6n6fiques sur la sant6, la condition

physique et le maintien de l'autonomie. Elle permet de pr6venir
certaines pathologies chroniques (maladies cardiovasculaires, diabdte
de type 2, ob6sit6, etc.) et constitue une prise en charge th6rapeutique
essentielle pour certaines d'entre elles.
. -
Dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d,une affec-
tion de longue dur6e (ALD), le m6decin traitant peut prescrire une
activit6 physique adapt6e d la pathologie, aux capacit6s physiques et
au risque m6dical du patient. Des r6f6rentiels pour 1 1 situations ont
6t6 publi6s par la Haute Autorit6 de sant6 :

- surpoids et ob6sit6 de l'adulte ;

- diabdte de type 2;
- bronchopneumopathie obstructive ;
- hypertension art6rielle ;

- maladie coronarienne stable ;

- accidents vasculaires c6r6braux ;

.- insuffisance cardiaque chronique ;

- cancers : sein, colorectal, prostate ;

- d6pression ;

- les personnes Ag6es;

- pendant la grossesse et en post-partum.
35
 ACTIVITE PHYSIOUE ET SANTE
. Un b6n6fice de l'activit6 physique a pu 6tre 6tabli sur un grand
1a pathol-
nombre de paramdtres de sant6 : r6duction de l'incidence de
- -
ogie cardiovasculaire, de l'incidence de certains cancers (en particulier
du sein et du c6lon), am6lioration des fonctions cognitives, du sommeil
et de la qualit6 de vie, reduction du risque de d6pression et de
d6mence, du risque de prise de poids excessive, du risque de chutes,
etc., et globalement r6duction du risque de mortalit6 pr6coce.
o ll existe une relation positive entre le volume d'activit6 physique et
le b6n6fice observ6. Cependant, il ne semble pas qu'il y ait un volume
minimal d'activit6 n6cessaire et les b6n6fices sont d'autant plus
marqu6s que le volume initial d'activit6 physique est {aible. A l'inverse,
il n'existe pas de plateau maximal, mais d un volume 6lev6 les b6n6-
fices suppl6mentaires sont moindres.
. Selon l'OMS, les adultes (18 a 64 ans) en bonne sant6 devraient
pratiquer, au cours d'une semaine, au minimum 150 minutes d'activit6
d'endurance d'intensit6 mod6r6e (marche) ou 75 minutes d'activit6
d'intensit6 soutenue (natation, v6 o, etc.). Une activit6 suppl6mentaire
entraine un surcroit de b6n6fice, de m6me que des exercices de
renforcement musculaire, d'assouplissement et d'6quilibre. Ces
pratiques doivent 6tre r6gulidres et prolong6es autant que se peut tout
au long de la vie.

I EVRLURTION MEDICALE PREALABLE I

En ionction de la pathologie chronique du patient, de son 6ge et de
son bilan clinique, des examens compl6mentaires sp6cifiques peuvent
6tre r6alis6s avant la prescription d'activit6 physique.
- Chez un sujet jeune pratiquant un sport d'intensit6 soutenue, un
ECG de repos peut 6tre contributif pour d6tecter une pathologie
asymptomatique potentiellement arythmogdne.
- Chez un sujet plus A96, l'analyse des facteurs de risque cardiovascu-
laire est lmportante mais chez les sujets asymptomatiques, une 6preuve
36
 A"ctivitei giryt:cue *t si:rortive pour le ;rr:i:r.

d'effort n'est que {aiblement pr6dictive de la survenue d,un 6v6nement

cardiovasculaire grave.
- Des 6preuves fonctionnelles respiratoires avec oxym6trie peuvent
6tre justifi6es si l'on soupEonne une limitation d'origine respiratoire.

NOTES PERSONNELLES

- -

37
 Activit6 physique et sportive pour la santd

PRESCRTPTTON i,r,ry
En France, la pr6valence du surpoids et de l,ob6sit6 est respective_
ment de 34 et 17 % chez I'adulte. Les patients obdses sont plus
I i
risque de maladies metaboliques, de maladies cardiovasculaires
et
-Ei de certains cancers mais 6galement d,autres complications :
ost6o-
articulaires, asthme, troubles respiratoires du sommeil, st6atose
h6patique, reflux gastro-cesophagien, maladie veineuse et lympha-
tique, mycoses, etc. Une activite physique r6gulidre, m6me sans
perte de poids, est ben6fique. Elle n6cessite souvent un
accompa-
gnement important et prolonge. Chez des patients obdses
souvent
trds d6conditionn6s physiquement, le m6decin doit d6finir avec
son
patient des objectifs r6alistes.
o Lors de la phase d'amaigrissement, les objectifs recommand6s
sont d'augmenter progressivement l,activit6 d,endurance mod6r6e
d '150 minutes par semaine pour r6duire la perte de masse muscu-
laire. La marche constitue souvent la pratique la plus simple;
l'utilisation de b6tons assure une 6pargne articulaire (hanches,
genoux). Le v6lo, d'ext6rieur ou d,appartement, lorsqu,il
est possi_
ble comporte un moindre impact articulaire.
. Aprds la phase d'amaigrissement, les objectifs recommand6s
sont d'augmenter progressivement l,activit6 pour atteindre 200
i
300 minutes en endurance par semaine, pour pr6venir la reprise
de
poids et am6liorer les capacit6s cardiorespiratoires.
e Le d6veloppement des activit6s physiques de la vie quotidienne
a souvent une place importante dans la remise en mouvement des
patients et doit 6tre associ6 A une r6ductio n du tempspass6
d des
activit6s s6dentaires.
o Des conseiis g6neraux doivent 6galement 6tre fournis :

- spuligner la n6cessit6 d'un d6but ou d,une reprise d,activit6

physique trds progressive ;
- 6viter l'effort en cas de pics de pollution annonc6s ou d,6pisodes
de chaleur excessive (> 28 "C) ;

38
 Activit6 physique et sportive pour la santti

Prescriptions (suite)

- assurer une hydratation suffisante et r6gulidre : on peut conseiller

de boire environ 0,5 Uh (par prises successives toutes les 15-20 min)
lors d'une activit6 d'intensit6 mod6r6e i 6lev6e en ambiance clima-
tique temp616e.

SURVETLLANCE ETSUIVI
t La tolerance d /'effort doit faire l'objet d'une surveillance :

- douleurs thoraciques, palpitations, malaise qui imposent un avis

cardiologique avant de poursuivre ;
-- -
douleurs ost6o-articulaires, musculaires (myalgies, crampes), fatigue
excessive qui doivent faire adapter l'entrainement et/ou l,hydratation.
c La dtfft cult6 tlent souvent e la redu ction proqressive des activit6s. Les
patients en surpoids ou obdses sont souvent d6conditionn6s, physique-
ment inactifs, s6dentaires et peu motiv6s. Aussi doivent-ils 6tre
169ulidrement accompagn6s, rassur6s et remotiv6s. < M6me une acti-
vit6 mod6r6e entraine un b6n6fice I l

NOTES PERSONNELLES

- -

39
Activit6 physique ,o),r" pour la sant6
",

40
 Ad6nome prostatique
ou hyperplasie b6nigne
de la prostate

RAPPELS

fhyperplasie b6nigne des glandes prostatiques p6riur6trales

entraine une augmentation de volume de la glande qui perd sa
souplesse. Cette 6volution li6e au vieillissement peut entrainer
une 96ne ) la vidange v6sicale et parfois des complications. Elle peut
s'associer ) une dysfonction sexuelle et/ou d un cancer de la prostate.

Diagnostic Clinique sur l'association de diff6rents sympt6mes

d'intensit6 variable : mictions fr6quentes, besoin de pousser pour
uriner, faiblesse du jet, plusieurs levers nocturnes, besoins imp6rieux
d'uriner, fuites urinaires, vidange v6sicale incompldte et rarement
h6maturie. Le score IPSS (ci-dessous) qui va de 0 i 35 permet une
appr6ciation plus objective et facilite le suivi. La s6v6rit6 des troubles
n'est pas toujours en rapport avec le volume prostatique. Des compii-
cations peuvent survenir : r6tention urinaire aigue, infection, calculs
v6sicaux, r6tention v6sicale chronique (miction par regorgement), dila-
tation des reins et insuffisance r6nale.
Un toucher rectal apprecie le volume de la prostate (> 20 grammes),
dont les deux lobes sont augment6s de volume, lisses, avec disparition
du sillon m6dian. Parfois, l'hypertrophie du lobe m6dian est difficile i
'percevoir. Rechercher d'autres causes de dysuries: vessie neuro-
logique, st6nose de l'urdtre (infections anciennes), maladie du col
v6sical. Si Ie diagnostic est 6tabli et en l'absence de complications
(bandelette urinaire n6gative), des examens compl6mentaires ne sont
pas n6cessaires.

41
Une 6chographie de la vessie et des reins permet d'6tudier le retentis-
sement sur la vessie (parois 6paissies, residu post-mictionnel) et les
voies urinaires hautes (dilatation). Une d6bitm6trie permet d'appr6cler
objectivement la miction. La c16atinin6mie renseigne sur la fonction
16na le.

Objectif th6rapeutique
r Un ad6nome prostatique asymptomatique ne justifie pas de traite-
ment,
o En l'absence de complications, le traitement m6dical vise d r6duire
i
les sympt6mes urinaires et am6liorer la qualite de vie des patients.
Ouatre classes th6rapeutiques sont disponibles: o-bloquants,
inhibiteurs de la 5o-16ductase, phytoth6rapie, inhibiteurs de la phospho-
diest6rase de type 5 (lPDE5).
! Le traitement chirurgical, r6serv6 aux formes compliqu6es, est le seul
traitement curatif de l'ad6nome.

PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

-, Rechercher une complication (c[ ci-dessus) ou l'association un]
cancer de la prostate. Le dosage du PSA (prostate-specific antigen) est
demand6 en fonction d'une suspicion clinique, de facteurs familiaux
ou d la demande du patient (aprds une information sur sa signification
et les options th6rapeutiques).
o Rechercher un medicament favorisant /es troub/es dysuriques : anti-
cholinergiques, neuroleptrques, antid6presseurs imipraminiques.
o Rechercher une contre-tndtcatron aux differents traitements : insuffi-
sanceh6patiques6vdre; pourleso-bloquants : hypotension orthostatique
et ATCD de syncopes; pour le tamsulosine : allergie aux sulfamides.
o Recherche d'associations contre-indiquees ou d6conseill6es :
cr-bloquants entre eux ou avec inhibiteurs de a PDE5; antlhyperten-
seurs vasodilatateurs, inhibiteurs du CYP 3A4.
. Recherche d'associations d prendre en compte: autres antihyperten-
seurs, antid6presseurs, neuroJeptiques, anesthesiques gen6raux.
42
Adenonre orestatique ou hyBerpiasie bdnigne cJe ia prnsta.re

. Recherche de patients d risgue : patients les plus 6g6s, coronariens

et en cas de traitement antihypertenseur associ6.

NOTES PERSONNELLES

- -

43
Ad6nome prortrtiqr" ou hyperplasie b6nigne de la prostate

PRESCRIPTIONS

Ordonnance dans les formes non compliqu6es

. En premidre intention, traitement o-bloquant ou phytoth6rapie

(sujets 6g6s) :

- alfuzosine LP cp i 10 mg: 1 cp/j aprds le repas du soir (effet

rapide sur le tonus de l'ur6tre post6rieur) pendant 8 ) 12 semaines;
ou:
- Serenoa repens@ cp i 160 mg : 1 96l. 2 fois/j au cours des repas
pendantSi l2semaines.
o En seconde intention, en particulier si prostate de gros volume
(> 40 g), inhibiteurs de Ia 5o-r6ductase (risque d'hypotension
orthostatique) : dutast6ride cp ir 0,5 mg, 1 cap./j pendant 6 mois
(d6lai n6cessaire pour favoriser une r6duction du volume prosta-
tique; elle entraine une r6duction du PSA de 50 % dont il faut tenir
compte lors d'une 6ventuelle surveillance de ce taux.)

REgles hygi6nodi6t6tiques

r R6duction des apports hydriques aprds 18 heures.

o Diminution de la consommation de caf6ine et d'alcool.
o Traitement d'une constipation associ6e.
. Si possible, r6duction ou arr6t des traitements favorisant la dysu-
rie (anticholinergiques, neuroleptiques, etc.).

Situations particuliEres

En cas d'infection urinaire: une antibloth6rapie (cf. traitement d'une

pibstatite aigue) doit 6tre d6but6e aprds ECBU (voire h6mocultures
dans les formes s6vdres). Une 6chographie r6nale et v6sicale est
indispensable.

44
Adenome prcstatique ou hyoerplasie benigne de ia pr*stale

SURVEILLANCE EI-
o Des effets indesirables assez frequents (10 it 20,/") :

- o-bloquants: hypotension orthostatique qui peut 6tre s6vdre,

cephal6es, vertiges, troubles de I'accomodation, 6jaculation r6tro_
grade, palpitations, troubles digestifs;
- inhibiteurs de 5o-r6ductase : troubles sexuels, gyn6comastie, r6ac-
- d6pressive (qui impose l'arr6t du traitement), manifestations
tion
allergiques.
o De l'|volution des troubles foncttonnels; d6termination du score
IPSS, mesure du r6sidu post-mictionnel. Lam6lioration de ces derniers
permet d'intenompre la prescription qui peut 6tre renouvel6e par
cures si n6cessaire. Un changement de classe th6rapeutique peut 6tre
n6cessaire. ll est possible d'associer un o-bloquant et un inhibiteur de
la Ss-reductase.
.. Lors d'une intervention sur la cataracte, la prise d,o-bloquants favo_
rise la survenue d'un syndrome d'iris flasque perop6ratoire. ll est
n6cessaire de pr6venir l'ophtalmologiste et d,interrompre le traitement
1 ) 2 semaines avant l'intervention.
o Une surveillance doit 6tre r6alis6e r6gulidrement pour diagnostiquer
pr6cocement une complication (le traitement m6dical n,a qu,un effet
suspensif) et proposer un traitement chirurgical (incision cervico_
prostatique, r6section transur6trale de prostate, ad6nomectomie par
voie haute). En cas de contre-indication op6ratoire, un traitement
palliatif peut 6tre mis en place par la pose d,une sonde v6sicale ou d,un
cath6ter sus-pubien i demeure.
o Tenir compte de la r6duction du taux de pSA si ce marqueur
est
utilis6 pour la surveillance d'un 6ventuel cancer de la prostate.

45
Ad6nome prostatique ou hyperplasie b6nigne de la prostate

G. iF3!il#"g3lE$4li?3ff
R6pondre d chaque question de 0 d 5:
- 0 : jamais
- 1: environ 1 fois sur 5;
- 2: environ 1 fois sur 3;
- 3 : environ 1 fois sur 2;
- 4 : environ 2 fois sur 3;
- 5: presque toujours.
1) Au cours du dernier mois, avec quelle fr6quence avez-vous eu la
sensation que votre vessie n'6tait pas compldtement vid6e aprds avoir
urin6 ?
2) Au cours du dernier mois, avec quelle fr6quence avez-vous eu besoin
d'uriner moins de deux heures aprds avoir flni d'uriner ?

3) Au cours du dernier mois, avec quelle fr6quence avez-vous eu une

interruption du jet d'urine, c'est-d-dire d6marrage de 1a miction puis
arr6t puis red6marrage ?
4) Au cours du dernier mois, aprds avoir ressenti le besoin d'uriner, avec
quelle fr6quence avez-vous eu des difficult6s ) vous retenir d'uriner ?

5)Au cours du dernier mois, avec quelle fr6quence avez-vous eu une

diminution de la taille ou de la force du jet d'urine ?
dernier mois, avec quelle frequence avez-vous d0 forcer
6) Au cours du
ou pousser pour commencer i uriner ?
7) Au cours du dernier mois 6coul6, combien de fois par nuit, en
moyenne, vous 6tes-vous lev6 pour uriner ?
Total :

g1ne l6gdre :0-7;

g6ne moder6e : 8-19;
g6ne s6vdre :20-35.

46
 Agitation aigu6

RAPPELS

Urgence m6dicale car tout retard de prise en charge majore le risque

de passage i
l'acte. Repr6sente I % des p.rrug". aux urgences
hospitalidres.

Diagnostic Perturbation notable du comportementpsychomoteur

et relationnel avec intol6rance de l,entourage. plusieurs types d,agita-
tion peuvent 6tre distingu6s :

- agitation psychiatrique: trouble psychotique aigu, 6pisode

maniaque ou m6lancolique, schizophr6nie ou troubles de la person_
nalit6;
- agitation confusionnelle: cause toxique, m6dicamenteuse ou
organique;
- agitation neurologique : d6mences, h6matome sous_dural, tumeur
frontale, 6pilepsie temporale, etc.

,+ L'anamndse et l'analyse des ant6c6dents

medicaux gen6raux et
psychiatriques et du traitement en cours sont fondamentales.
u+ Evaluation de l'orientation,
de la vigilance, de l,humeur.
',+ Recherche d'une consommation alcoolique et/ou de toxiques,
rD Le contexte social dott 6galement 6tre evalue.

Objectif th6rapeutique
. Eviter l'escalade de la violence.
o Assurer la s6curit6 du patient et de son entourage.

47
.r ii j:..1 ir r.lit ir: ! {.: L:tt

. Apaiser les sympt6mes

r Retrouver l'6tiologie:

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche en urgence, si possible, d'une hypoxie ou d'une hypo-
glyc6mie s6vdre par la mesure de la saturation art6rielle en oxygdne
et celle de la glyc6mie capillaire.
o Recherche syst6matique d'une cause organique, surtout chez la
personne 6g6e (hyperthermie, globe v6sical, douleur, etc.).
o Tenir compte des premiers signes de violence (impatience, d6ambu-
lation, discours incompr6hensible, m6fiance, etc.).
. Recherche de contre-indications aux s6dati{s et aux neuroleptiques,
et chez les patients psychotiques : agonistes dopaminergiques, sauf
l6vodopa (amantadine, bromocriptine, lisuride, pirib6dil, ropinirole,
cabergoline, pramipexole, apomorphine) en dehors du cas du patient
parkinsonien (antagonisme r6ciproque de l'agoniste dopaminergique
et des neuroleptiques).
o Prise en charge :

- un patient agit6 peut 6tre dangereux, il doit 6tre rassu16 et mis au

calme sans rester seul;
- le soignant doit rester calme et ne prendre aucun risque. Une 6coute
et un dialogue empathiques doivent 6tre prlvil6gi6s.

NOTES PERSONNELLES

- -

48
 Agtratron atgue i
i

Ordonnance

Loxapine solution buvable : 50 gouttes, soit 50 mg, en une prise.

Posologie indicative, d ajuster d la r6ponse clinique. Les posologies
-PRESCRIPTIONS-
doivent 6tre r6duites de moiti6 chez le sujet 696.

Mesures compl6mentaires

o Si consommation d'alcool : mesure de l'alcool6mie, mesure de la

glyc6mie, au besoin pr6vention du delirium tremens.
o Si 6tioiogie iatrogdne; an6t du traitement ou du toxique incri-
min6.
. En l'absence de cause iatrogdne: bilan 6tiologique avec initia-
lement NFS, ionogramme sanguin, glyc6mie, calc6mie, TSH, pAL,
gamma-Gl, ammoni6mie, toxiques sang et urines.

5ituations particulilres
. En cas d'agitation ethylique ou cocai'nique: diaz6pam 10 mg,
1 i2cpperos.
o En cas de trouble psychotique aigu, introduction d,un anti-
psychotique de seconde g6n6ration: qu6tiapine Lp 300 mg,
i cp/j (majorer d 600 mg/j si absence de r6ponse clinique).
. En cas de refus du traitement per os :
- loxapine injectable ir 50 mg/2 mL: 1 ) 2 ampoules lM;
ou
- diaz6pam injectable A 10 mg/Z mL : 1 ) 2 ampoules IM.
. En cas de p6ril'tmminent et d'echec du dialogue: contention
physique, mesure temporaire sur prescription m6dicale aux risques
potentiellement graves. Elle doit toujours 6tre associ6e i une s6da-
tion et n6cessite une traEabilit6.

49
Agitation aigu6

Situatioos particu/idres (suite)

o Si agitationtrds r6sistante, association diaz6pam 1O a 20 mg per

os avec loxapine 50 a 100 gouttes per os. Formes lM si refus du
patient.

e R66valuation trds r6gulidre de l'6tat clinique.

o Surveillance de l'6tat de vigilance et des constantes (saturation
art6rielle en oxygdne, pouls, tension art6rielle et temp6rature).
. Surveillance des risques li6s au d6cubitus si contention physique.

-SURVEILLANCE-
NOTES PERSONNELLES

- -

(n
 Algie vasculaire de la face

RAPPELS

C_6phal6e paroxystique r6currente, plus rare que la migraine, qui

affecte souvent des sujets jeunes et de sexe masculin @ll.la douleur,
strictement unilat6rale, est trds violente, dure de i5 e i80 minutes et
s'accompagne de signes v6g6tatifs homolat6raux (larmoiement,
rougeur conjonctivale, rhinorrh6e, ceddme palp6bral). llalgie vasculaire
de la face idiopathique ne comporte aucune l6sion c6r6bIle ou vascu-
laire sous-jacente.

Diagnostic Clinique: l'algie vasculaire se diff6rencie de la migraine

par l'absence habituelle d'aura, par l'intensit6 de la douleur, pir les
signes v6g6tatifs, par l'6tat d'agitation qui l,accompagne et, surtout,
par son 6volution. ll s'agit d'une maladie p6riodique (90 %) 6voiuant
par salves de 2 ) 8 semaines durant lesquelles les crises sont quoti_
diennes, souvent ) heure fixe. Les r6cidives surviennent une ou deux
fois par an (caractdre saisonnier). Rarement (10%), fs,agit d,une forme
chronique, subintrante, sans 16mission pendant un an. L,examen
clinique est strictement normal de m6me que l,imagerie c6r6brale. La
n6vralgie du trijumeau constitue un autre diagnostic diff6rentiel mais
elle affecte volontiers les sujets > 50 ans, uuei rne douleur 6voluant
par salves de quelques secondes dans le territoire d,une branche du
V
.avec une zone g6chette dans le m6me territoire.
Objectif th6rapeutique ll est double :
-tratter la crise pour soulager le malade. Seuls deux traitements ont
fait la preuve de leur efficacit6 : le sumatriptan injectable et l,oxyg6no-
th6rapie au masque ;

51
- pr6venir les r6cidives fr6quentes par la mise en place d'un traitement
de fond: le v6rapamil et le carbonate de lithium sont utilis6s, bien que
sans AMM dans cette indication (le v6rapamil possdde une recomman-
dation temporaire d'utilisation). Ce traitement de fond n'est pas
indispensable chez les patients ayant des 6pisodes courts et bien
contr6l6s par le traitement symptomatique.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Rechercher des contre-indications au sumatriptan injectable (puis-
sant vasoconstricteur) : ant6c6dents de coronaropathie, d'infarctus
c6r6bral, d'art6rite des membres inf6rieurs, de syndrome de Wolff-
Parkinson-White, d'HTA non contrdl6e, de syndrome de Raynaud et de
colite isch6mique, insuffisance h6patique ou r6nale s6vdre'
t Rechercher des contre'indications :
- ) l'oxyg6noth6rapie: insuffisance respiratoire chronique ;

- au v6rapamil : blocs atrioventriculaires, hypotension art6rielle,

cardiopathies, grossesse ;
- au lithium : insuffisance r6nale, d6pl6tion hydrosod6e, grossesse'
. Recherche de terrains it risque :

- sumatriptan : facteurs de risque cardiovasculaire, conducteurs de

v6hicules ;

- v6rapamil : bradycardie, suiets 6g6s, insuffisance h6patique, patho-

logies neuromusculaires ;
- au lithium : cardiopathies, dysthyroidies.
o
Recherche d'associations contre-indiqu6es ou d6consei//6es :
- sumatriptan : ergotamine, IMAO ;
- v6rapamil : antiarythmiques, aliskiren, ivabradine, diltiazem, mille-
pertuis ;
- lithium : ARA ll, AINS, carbamaz6pine, diur6tiques, lEC, alcool.
. Recherche d'associations d prendre en compte :
- sumatriptan : antid6presseurs s6rotoninergiques, cim6tidine ;
- v6rapamil : alphal et betabloquants, buspirone, carbamaz6pine,
ciclosporine, clonidine, digoxine, tacrolimus, lithium, statines, dabiga-
52
 i.lCi.: t ;s.,r:ii!;'i. f,i : r iu,,,,

tran, inhibiteurs du CYP 3A4, AINS, corticor'des, imipramine,

neuroleptiques, baclofdne, jus de pamplemousse ;
- lithium : ac6tazolamide, antid6presseurs s6rotoninergiques, neuro-
leptiques, m6thyldopa, topiramate, anesth6siques (arrei de 2+ h).
. Expliquer les consignes de s6curit6 avec l,oxyg6noth6rapie : ne
pas ouvrir la bouteille en position couch6e, ouvrir progressivement le
robinet, ne pas fumel ne pas enduire le visage de corps gras, ne pas
utiliser d'a6rosols ou de solvants d proximit6.

NOTES PERSONNELLES

- -

53
 Ordonnance de traitement de la crise
i
d6buter le plus t6t possible
, Sur ordonnance d'exception ; lmiject@, 1 injection sous-cutan6e
-PRESCRIPTIONS-
de 6 mg.
S6dation de la crise en 5 i 15 minutes (75 %).
Dose maximale 2inj./24 h (espacement minimal de t heure).
. Oxyg6nothdrapie au masque: 7 litres/min pendant 15 minutes.
Parfois augmenter le d6bit jusqu'it 12litres/min.
S6dation de la crise en 5 i 10 minutes (75 %).
i
Traitement proposer syst6matiquement en cas d'6chec ou de
contre-indication au sumatriptan ou en cas de crises quotidiennes
fr6quentes. La premidre prescription doit 6tre faite par un neuro-
logue, un ORL ou un centre antidouleur pour 3 mois.
Un prestataire de service, par exemple Orkyno ou VitalAir@, assure
la d6livrance, le renouvellement et l'entretien ) domicile du mat6riel
n6cessaire (forfaits 28 et29).

Ordonnance de traitement de fond

de premibre intention
Dans le cadre d'une RTU avec fiche de suivi : v6rapamil 120 mg.
. Formes 6pisodiques : 120 mg 2 fois/j avec une augmentation de
'120
mg tous les 2-7 jours jusqu') 480 mg/j (posologie maximale de
720 ng). Le traitement peut 6tre interrompu aprds la dur6e habituelle
de la p6riode de crises. [arr6t du traitement doit 6tre progressif. En
cas de r6apparition des crises, revenir d la dose du palier pr6c6dent.
. Formes chroniques: m6me sch6ma mais la posologie n6cessaire
peut aller jusqu'd 960 mg/j.
Pendant une crise, le v6rapamil peut 6tre associ6 aux triptans.
Un ECG est indispensable avant d'instaurer le traitement pour
6liminer un bloc atrioventriculaire (contre-indication).

54
 Algie vasculaire de la face

Situations particulidres
o Traitement de fond de deuxidme 'intention I carbonate de
lithium 250 mg, cp s6cable, d6buter par 250 m9 2 fois/j puis effec-
tuer une lithi6mie le matin du jour. Objectif de lithi6mie efficace
5u :

0,5 a 0,8 mEq/l. Si n6cessaire,

augmentation de 250 mg et contr6le
au 5" jour. Posologie habituellement requise : 600 i 1 500 mg/j.
Une mesure pr6alable de cr6atinine, calc6mie, glyc6mie, NFS,
TSH,ionogramme sanguin + la r6alisation d,un ECG + la v6rifi-
cation d'une contraception efficace sont indispensables.
r Les formes r6fractaires (forme chronique > 3 ans avec crises
quotidiennes pharmaco-r6sistantes) reldvent en premidre intention
d'une stimulation des nerfs grands occipitaux.

SURVEILLANCE i

. De l'efficactt6 et de la tol6rance du sumatrtptan : syndrome des

triptans (somnolence, vertiges, bouff6es de chaleur), manifestations
coronarien nes.
o De l'efficacite et de la tol6rance du v|rapamil: constipation, hypo-
-,
tension, eddmes des membres inf6rieurs. Un contr6le de la pA et un
ECG sont indispensables avant chaque augmentation de dose. Si dose
> 480 mg/j, le contr6le PA et ECG doit aussi 6tre r6alis6 entre 7 et
10 jours aprds l'augmentation.
o De l'efficacit1 et de la tol6rance du lithium; la lithi6mie efficace
atteinte, un contr6le est n6cessaire aprds'1 semaine puis tous les
3 mois et aprds chaque changement de posologie. posslbilit6 de trem_
blements,. diarrh6e, polyurie, troubles r6naux, thyroi'diens et cognitifs
'-+ surveillance clinique et biologique. Recherche de neurotoxicit6
(paresth6sies, ataxie).

55
,j.i*i:: ..;:lr-..1:;ii;'e rie i.,t itce

NOTES PERSONNELLES

- -

56
 Algodystrophie

RAPPELS

Lalgodystrophie, ou syndrome 169ional douloureux complexe de

type l, correspond au d6veloppement de troubles vasomoteurs
r6{lexes dans les suites d'un traumatisme d'un membre.

Diagnostic Dans les suites d'un traumatisme ou d'une intervention

chirurgicale, mais parfois sans facteur d6clenchant identifi6, s,installe
une douleur au repos et i la moindre mobilisation d,une articulation,
avec impotence fonctionnelle, hyperalg6sie et allodynie, associ6e i
des troubles trophiques cutan6s avec hyperthermie locale, rougeur ou
cyanose, un gonflement des tissus mous p6riarticuiaires, 6ventueile-
ment un 6panchement intra-articulaire. Secondairement s,installe une
dystrophie ou atrophie cutan6e et des r6tractions musculotendineuses.
Le diagnostic repose essentiellement sur la clinique mais aussi sur des
signes radiographiques (d6min6raiisation en bandes m6taphysaires ou
d6min6ralisation pommel6e). Une scintigraphie osseuse montre ) la
phase initiale une hyperfixation et, d la phase tardive, une hypofixation.

Objectif th6rapeutique R6duire les douleurs et am6liorer progres-

sivement la mobiiit6 articuiaire.

ut Aucune th6rapeutique m6dicamenteuse n'a demontre scienttfique-

ment son efficacite, ce qui donne d'autant plus d'importance it la prise
e n ch ar ge ktnesith6 rapi que.

'4 Seu/s les antalgiques ont un tnter1t pour am6ltorer la symptomato-

logie douloureuse.

57
i.ig;iiisliepi: ir:

". L"t unri-in{lummatoires st6roidiens ou non st6roildien5 ne sont pas

efficaces.
,* La calcitonine nta pas d'int6r1t.
,* Les bisphosphonates sont controyers6s.
,*Les injection s intra-articulaires et es blocs p6riarticulaires n'ont pas
i

demontr6 eur efficacitl.

I

NOTES PERSONNELLES

- -

58
 Algodystrophie -o

r- PREscRtPTtoNs r- i
Ordonnance
o Parac6tamol : 1 g matin, midi et soir (ne pas d6pass er 4 g/j).

Prescriptions de kin6sith6rapie
o Physioth6rapie antalgique avec bains 6cossais (alternance
d,ex_
positions au chaud et au froid).
o Massages de drainage de l'ceddme.
. Mobilisation douce, passive puis active pour lutter contre l,enrai_
dissement articulaire, en restant en deg) des amplitudes provoquant
la douleur.
r R6appropriation du sch6ma corporel et du mouvement grAce i
la technique du miroir quipeut-6tre pratiqu6e i domicile (exJellents
16sultats).

Rdgles hygi6nodi6t6tiques

. Au stade initial de l'algodystrophie, la mise au repos de l,articu_

lation concern6e est conseill6e, soit en d6charge contrainte, soit
en
limitant les contraintes du segment articulaireitteint.
o Marche avec pas simul6s avec l,aide de cannes.
o R6alisation quotidienne par le patient de bains 6cossais
et d,une
mobilisation articulaire passive douce.

Situations particu lidres

. Des injections intra-articulaires de corticoides ont 6t6 propo_
s6es, notamment en cas de capsulite r6tractile de l,epaule :
prednisolone susp. 2,5 % 0,5 a 1,5 mL, infiltration susceptible

59
Algodystrophie

Situations particu/idres (suite)

d'6tre renouvel6e (une seule fois) aprds 7 e 21 jours. ll n'y a pas de

d6monstration scientifique d'efficacit6 de ces techniques mais le
recours d l'infiltration peut Ctre propos6 dans les formes rebelles.
o Les bisphosphonates ont, dans certaines 6tudes, d6montr6 un
int6r6t dans les formes rebelles d'algodystrophie. N6anmoins, la
preuve scientifique d'efficacit6 n'est pas totalement fournie.
. En cas d'absence d'am6lioration dans les deux premiers mois,
une prise en charge globale (bio-psycho-sociale) dans un centre de
la douleur peut 6tre envisag6e.

SURVEILLANCE
De l'efficacit6 du traitement : l'am6lioration est jug6e sur l'6valuation
de la douleur, les paramdtres objectifs de mobilisation articulaire et la
fonctionnalit6 globale de l'articulation. Une algodystrophie n'6volue
favorablement que trds lentement, c'est-i-dire sur plusieurs mois,

NOTES PERSONNELLES

- -

60
 Alop5cie de l'adulte

RAPPELS

Acc6l6ration de la chute des cheveux et/ou des poils, l,alop6cie est une
manifestation courante qui peut entrainer un retentissement psycho-
logique important. Sa prise en charge n6cessite de distinguer :

- l'effluvium t6logdne, qui consiste en une chute de cheveux diffuse,

rapide et spontan6ment r6versible qui peut survenir dans les suites
d'une intervention chirurgicale, d'un 6pisode m6dical aigu (infection
s6vdre), en post-partum ou lors d'un stress. Cette rar6faction capillaire,
dont l'6volution est le plus souvent spontan6ment favorable, ne n6ces-
site aucun traitement;
- l'al-op6cie androg6nique, d'apparition progressive avec ,ige,
qui affecte chez l'homme les golfes temporaux, puis la lisidre fron_
tale du cuir chevelu, puis le sommet du cr6ne. Chez la femme, il
s'agit d'une rar6faction ovale des cheveux au niveau du vertex et en
pari6tal. Bien que cette rar6faction capillaire soit physiologique, elle
peut justifier un traitement mais ce dernier reste purement
suspensif;
- la pelade, qui r6alise une chute brutale sur une ou plusieurs zones
trds bien limit6es, arrondies, du cuir chevelu. Elle peut s,6tendre d
l'ensemble du cuir chevelu (pelade d6calvante), voire d l,ensemble des
zones pileuses (pelade universelle). Le cuir chevelu reste normal. L6vo_
lution est impr6visible : la repousse de plaques peu nombreuses est
fr6quente mais les r6cidives sont 6galement fr6quentes. La pelade est
consid6r6e comme d'origine auto-immune, parfois associ6e d une
thyrordite.

61
 '),.':,.-.. .,; :.:i :, . | .. - . :: ,-_

Diagnostic Reste purement clinique mais n6cessite quelques

p16cautions :

- en cas d'effluvium t6logdne, l'absence de repousse au-deld de

3/6 mois n6cessite de contr6ler NFS, ferritin6mie et TSH;
- une alop6cie andro96nique s6vdre chez la femme doit faire 6voquer
une cause hormonale d'hyperandrog6nie (bilan sp6cialise) ;
- une pelade avec cuir chevelu squameux ou l6s6 doit faire recher-
cher une teigne (trichogramme en cas de doute) et plus rarement un
lupus, un lichen ou une scl6rodermie en plaques (biopsie cutan6e
avec immunofluorescence).

Objectif th6rapeutique
r Ralentir ou stopper la chute dans l'alop6cie androg6nique.
o Favoriser la repousse dans la pelade.
o Prendre en charge le retentissement psychoJogique et/ou social.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche de medicaments susceptibies d'6tre en cause: acide
valprorque, anticoagulants, antidepresseurs, b6tabloquants, colchicine,
hypocholest6rol6miants, EC, interf6rons, l6vodopa, cestroprogestatifs,
I

pyridostigmine, r6tinoides, sulfazine.

. Recherche de contre-indtcations :

- finast6ride: ne pas utiliser chez la femme (inefficace et risque

t6ratogdne);
- clob6tasol : infections cutan6es bact6riennes, virales, mycosiques ou
parasitaires ; l6sions ulc6r6es.
. Recherche d'associations d6conseill6es ; finasteride, autres inhibi-
teurs de la 5-q,-r6ductase utilis6s en urologie.
o Recherche de terrains d risque : insuffisance h6patique.

62
 Alop6cie de l'adulte

PRESCRIPTIONS

Ordonnance en cas d'effluvium t6logdne

Aucun traitement pharmacologique n'est n6cessaire.
-tr,
Ordonnance en cas d'alop6cie andro96nique
. Chez l'homme: minoxidil solution 5 %.
. Chez la femme r minoxidil solution 2 %.
'1
Appliquer mL matin et 1 mL le soir sur Ia zone d'alop6cie. En
pratique, 7 pulv6risations matin et soir puis masser l6gdrement.
Les patients doivent 6tre inform6s que les r6sultats (interruption de
la chute ou parfois repousse) ne s'observent qu'aprds plusieurs mois
de traitement (6 i '12 mois) et que l'an6t du traitement entraine un
retour d l'6tat inltial en quelques semaines ) quelques mois.
o Chez l'homme de 18 it 41 ans et dans /es formes peu 6volu6es :
finast6ride 1 mg, 1 cp/j de faEon prolong6e.

NB : ce m6dicament entraine une r6duction du taux de PAS s6rique

qu'il est n6cessaire de prendre en compte si l'on utilise ce test.

Ordonnance en cas de pelade

. Dans les atteintes mod6r6es (2 ou 3 plaques) :

- clob6tasol propionate crlme i 0,05 o/o : une application le soir

sur les plaques jusqu') la repousse;
- une fois les cheveux partiellement repouss6s, remplacer par
clob6tasol propionate gel jusqu'i une repousse totale.
Un traitement par minoxidil solution 5 %, une application par jour
sur les plaques, peut 6tre associ6.
o Dans les formes 6tendues, une prise en charge sp6cialis6e peut
6tre propos6e avec une phototh6rapie UVB ou UVA, une cortico-
th6rapie syst6mique ou d'autres immunosuppresseurs notamment
le m6thotrexate.

63
t!il, t:.:: :l Q.r ' iili{-lliri

r-SURVEILLANCE
o De la tol6rance du traitement : irritation locale avec les applications
topiques ; douleurs testiculaires, troubles sexuels, 16actions allergiques
avec le traitement oral.
r Surveiller particulidrement la survenue d'une anxi6t6 excessive'
de

mani{estations d6pressives, voire d'id6es -

suicidaires -+ arr6t imm6diat
du traitement.

NOTES PERSONNELLES

- -

64
 An6mie
par carence en acide folique
et/ou en vitamine 812
RAPPELS

Baisse du taux d'h6moglobine (< 120 g/L) engendr6e soit par une
carence en acide folique (vitamine B9), soit par une carence en vita-
mine B12, les deux pouvant 6tre associ6es. Elles entrainent une
augmentation du volume globulaire moyen (VGM > 100p3) li6 la )
diminution des mitoses et i la prolongation du cycle cellulaire, les
globules prenant l'aspect de m6galoblastes : an6mies dites m6galo-
blastiques, le plus souvent ar6g6n6ratives (taux de r6ticulocytes bas).

Diagnostic Devant une asth6nie, une dyspn6e, une douleur thora-

cique, une pAleur ou sur un h6mogramme demand6 pour une autre
raison. Plus rarement une malnutrition, des signes neurologiques ou
psychiques ou une glossite peuvent conduire au diagnostic. La carence
en acide folique est affirm6e sur la constatation de folates plasma-
tiques < 4ng/mL et la carence en vitamine B12 sur un taux sdrique
< 150 pmol/l.

Objectif th6rapeutique Normalisation du taux d,h6moglobine et

pr6vention des mani{estations cliniques susceptibles d,6tre induites
par les carences.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

e ldentifier l'origine de la carence: malnutrition, en particulier chez les
personnes 5g6es; carence d'apport (r6gime v6g6talien; 6thylisme);

65
Anenrie per €Brer.e en ;eid* {*iicue rtlr:u *r-'r vitarnirr* 812

gastrectomie ou gastrite atrophique (si auto-immune : maladie de

Biermer) ; pathologies du gr6le ou pancr6atiques responsables de
malabsorption.
r Recherche de m6dicaments fayorisants : mol6cules perturbant le
m6tabolisme des folates (m6thotrexate, trim6thoprime, pyrim6thamide,
salazopyrine, anti6pileptiques) ou de la vitamine B12 (cholestyramine,
colchiclne, biguanides, n6omycine).

NOTES PERSONNELLES

- -

66
An6mie

Ordonnance
. 5i an6mie importante (h6moglobine <70 glll et/ou mal tol6r6e
(sujets 696s, coronariens, insuffisants cardiaques) : transfusions de
-PRESCRIPTIONS-
2 poches de concentr6 6rythrocytaire aprds groupage sanguin et
recherche d'anticorps anti6rythrocytaires i116guliers.
o Pour corriger une carence en acide folique, une administration
par voie orale est n6cessaire pendant une dur6e prolong6e, d6pen-
dante de l'6tiologie : acide folique cp 5 mg, 1 cp matin et soir.
o Pour corriger une carence en vitamine 812, une administration
parent6rale est n6cessaire, le plus souvent de faEon d6finitive
(d6pendante de l'6tiologie) : vitamine 812 1 000 pg, 1 ampoule
par voie lM tous les 2 jours pendant un mois (pour corriger le d6ficit)
puis 1 ampoule lM tous les 2 mois i vie.
NB:
- un traitement de vitamine B12 par voie orale est possible i raison
d'une ampoule i 1 000 pg/j. Cependant, l'absorption digestive est
trds m6diocre et la compliance est incertaine + surveillance;
- un traitement de folates administr6 pour une carence en vita-
mine 812 peut aggraver d'6ventuelles l6sions neurologiques. En
l'absence de dosages sanguins, les deux vitamines doivent 6tre
administ16es conjointement.
o Le traitement 6tiologique, s'il est possible, est indispensable i la
pr6vention des r6cidives. Parfois, le traitement vitaminique devra
6tre poursuivi ind6finiment.

REgles hygi6nodi6t6tiques

o Assurer un apport alimentaire riche en folates: levure

(3900p9/1009); haricots blancs, germes de bl6, farine de soja

67
An6mie par carence en acide folique etlou en vitamine 81 2

Rd gl es hy gi 6 no di 6t6tiques (suite)

(300 pg/100 g);6pinards, lentilles, petits pois, cerfeuil, cresson (140

) 265 pg pour 100 g).
. Assurer un apport alimentaire suffisant en vitamine Bl2:abats,
viandes, fruits de mer, poissons, lorsque l'absorption digestive est
possible.

Situations padiculibres

. lJne carence maftiale peut 6tre associ6e et se d6voiler progres-

sivement aprds quelques semaines d'administration vitaminique.
Un contr6le de l'h6mogramme et des r6serves en fer (ferritin6mie)
est donc n6cessaire au bout d'un mois de traitement.
o En cas d'infection gastrique parl6licobacter pylori, le traitement
appropri6 doit 6tre associ6 (cil traitement fiche < Ulcdre gastrique
et ulcdre duod6nal >).

SURVEILLANCE ',.'il
. De l'h6mogramme aprds 8 jours (crise r6ticulocytaire), 1 mois (d6tec-
tion d'une carence en fer) et 3 mois pour s'assurer d'une parfaite
correction du taux d'hemoglobine.
. De l'am6lioration, voire de la disparition, des signes 6ventuels de la
carence en vitamine B12, en particulier neurologiques.
o De la mise en place et de l'efficacit6 du traitement 6tiologique
lorsqu'il est possible.
. Dans la gastrite de Biermer, une gastroscopie de contr6le est
recommand6e tous les 3 i 5 ans (en fonction des l6sions initiales) en
raison du risque accru de cancer gastrique.

68
 An6mie
par carence en fer

RAPPELS

Baisse du taux d'h6moglobine (< 120 g/l) engendr6 par une carence
martiale, qui entraine 6galement une r6duction du volume globulaire
moyen :VGM < 85 p3.

Diagnostic Devant une asth6nie, une dyspn6e, une douleur thora-

cique, une p5leur ou sur un h6mogramme demand6 pour une autre
raison. Plus rarement, des troubles trophiques (ongles cassants, glos-
site, ch6ilite) t6moignent de la carence en fer. Cette dernidre est
suspect6e devant une ferritine < 30 pg/1, certaine si ferritine < 20 pg/L.
llan6mie est ar6g6n6rative : taux de r6ticulocytes bas.

Objedif th6rapeutique Normalisation du taux d'h6moglobine et

pr6vention des manifestations cliniques de la carence.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o ldentifier l'origine de la carence; d6ficit d'apport (rare: anorexie,
16gime v6g6tarien ou v6g6talien strict) ; malabsorption (maladie
cceliaque, gastrite chronique, plus rarement pathologies du g16le) ;
surtout pertes sangulnes distillantes chroniques (origine gyn6colo-
gique ou obst6tricale chez les femmes jeunes ou multipares, origine
digestive chez les sujets plus 6g6s des deux sexes).
. Recherche de m6dicaments fayorisants ; aspirine, AINS, antiagr6-
gants ou anticoagulants au long cours.
69
El. PRESCRIPTIONS ,:Iil

Ordonnance

c Si an6mie s6vdre (h6moglobine < 70 g/L) et/ou mal tol6r6e

(sujets 6g6s, coronariens, insuffisants cardiaques) : transfusions de
2 poches de concentr6 6rythrocytaire aprds groupage sanguin et
recherche d'anticorps anti6fi hrocytaires i116gu liers.
o Puis administration de fer par voie orale : sulfate ferreux + acide
ascorbique, 1 cp tous les matins d jeun (si la tol6rance est m6diocre,
possibilit6 de prise au cours d'un repas) pendant une dur6e d'au
moins 3 mois (en pr6venant le sujet de la survenue de selles noires).
NB : il n'y a pas d'int6r6t ir augmenter la posologie quotidienne car
l'absorption du fer est limit6e au niveau de l'intestin gr6le et la
toltirance est moins bonne. Par contre, le traitement doit 6tre pour-
suivi plusieurs mois pour reconstituer les r6serves martiales.
o Le traitement 6tiologique est indispensable d la pr6vention des
16cidives.

REgles hygi6nodi6t6tiques

Assurer un apport alimentaire 169ulier en fer : poissons, viandes,

l69umes, cacao.

Situations particulidres

o En cas de malabsorption du fer ou d'intol6rance A un traitement

oral, un traitement par voie intraveineuse peut 6tre administr6 dans
un 6tablissement de sant6 : hydroxyde ferrique, 300 mg dans
300 mL de s6rum sal6 isotonique ir passer en 3 heures, administra-
tion renouvel6e aprds 2 ) 4 jours en cas de carence profonde
(ferritine < 5 pglL).

70
 An6mie par carence en fer

Situations particulidres (suite)

NB : en raison du risque de r6actions graves d'hypersensibilit6, une

6tre
surveillance m6dicalisee avec des moyens de r6animation doit
assur6e pendant au moins 30 min aprds la perfusion'
o le
Si /a fuite sanguine chronique reste insuffisam ment contr6l6e'
(par
traitement par voie orale doit 6tre plus prolon96 ou r6p6t6
exemple, une femme pr6sentant des rdgles abondantes peut
n6cessiter l'administration annuelle d'une cure de {er durant
3 mois). Parfois, l'administration par voie veineuse doit
6tre renou-
vel6e.

SURVEILLANCE ,til-

. De la tol6rance du traitement martial par voie orale qui est parfois

m6diocre (naus6es, douleurs abdominales, constipation, diarrh6e)'
ce

qui entraine l'interruption rapide du traitement par le patient'

-ffiil
. De l'h6mogramme aprds '15 jours et 3 mois pour s'assurer d'une
parfaite .ott.ition de l'an6mie et du volume globulaire'
. De la disparition des signes cliniques 6ventuels de la carence en fer
:

asth6nie, rhagades de la commissure des ldvres, glossite voire

dysphagie.
r De la mise en place et de l'efficacit6 du traitement 6tiologique'

NOTES PERSONNELLES

- -

71
An6mie par carence en fer

72
 Angine
ou amygdalite aigu6

RAPPELS

On recense 8 d 9 millions de cas/an en France dont la cause principale

est virale (80 %). Le test de diagnostic rapide (TDR) permet le diagnos-
tic d'angine i streptocoque du groupe A (SGA) dans 20 % des cas et
justifie alors la prescription antibiotique a{in de pr6venir le risque de
complications.

Diagnostic Clinique devant odynophagie, fidvre d'intensit6 variable,

ad6nopathies satellites, modifications de l'oropharynx dont l'examen
permet de distlnguer 4 types anatomocliniques d'angines :
. Erythlmateux ou 6rythdmato-pultac6,le plus fr6quent :
- pr6dominance des 6tiologies virales (60 i 90 %);
- les 6tiologies bact6riennes sont domin6es par le SGA, plus {r6quent
entre 5 et 15 ans (25 d40%),trds rare avant3 ans. l_aspect de l'oropha-
rynx n'est pas predictif de l'angine d SGA qui peut 6tre 6ryth6mateuse,
6ryth6mato-pultac6e voire unilat6rale, 6rosive. Le score de Mac lsaac
(Tableau 1)est utile chez l'adulte : si score < 2, probabilit6 d'infection
a SGA < 5 %, donc pas de TDR ni de traitement antibiotique.

Un TDR du SGA sera r6alis6 devant toute angine 6ryth6mateuse ou

'6ryth6mato-pultac6e chez l'enfant de plus de 3 ans, et chez l'adulte si
le score de Mac lsaac est > 2. La sensibilit6 du test est de 90 %, sa
sp6cificit6 de95%.

i
Le traitement est symptomatique associ6 une antibioth6rapie si le
TDR du SGA est positif. [amoxicilline est utilis6 en premidre intention.

73
Angine ou amygdalite aigu6

Tableau 1 - Score de Mac lsaac.

' critlres Score

Fidvre > 38 "C 1

Absence de toux 1

ADP cervicales sensibles 1

Atteinte amygdalienne (1 de volume ou exsudat) 1

Age (15-44 ans = 0; > 45 ans = 1) 011

Les c6phalosporines orales sont une alternative. En cas d'allergie aux

B-lactamines, les macrolides sont utilisables apres p16ldvement de
gorge pr6alable (20 % de r6sistance aux macrolides) (Tableau 2).
o Pseudomembraneux:
- la cause principale est la mononucl6ose infectieuse (MNl) li6e au
virus d'Epstein-Barr (EBV) quitouche l'adolescent et l'adulte jeune avec
pr6sence de fausses membranes non adh6rentes, respectant a uette,
avec purpura du voile du palais, ad6nopathies diffuses en particulier
cervicales et une spl6nom6galie fr6quente.
La num6ration formule sanguine montre un syndrome mononucl6o-
sique eVou une thrombop6nie (50 %), parfois une hypedransaminas6mie.
Le MNi test et la recherche d'l9M anti-VCA (s6rologie EBV) confirment
le diagnostic. ll n'y a pas de traitement antiviral efficace sur EBV Les
aminop6nicillines (amoxicilline) sont i proscrire car risque d'allergie
(exanthEme morbilliforme). Repos, antipyr6tique (parac6tamol :

500 m9 it 3 gl24 h selon l'6ge) et traitement locaux (chlorhexidine en

flacon pressuris6: 3 pulv6risations/j chez l'adulte et l'enfant > 3 ans)
sont la base de la th6rapeutique. La corticoth6rapie est discut6e en
hospitalisation dans les formes s6vdres ou compliqu6es;
- il faut penser i la dipht6rie en l'absence de vaccination, au retour
d'un pays d'end6mie (Europe de l'Est, pays en d6veloppement). Les
fausses membranes sont extensives, adh6rentes et coh6rentes, enva-
hissant la luette.
Le diagnostic est affirm6 en urgence par p16ldvement de gorge sur
6couvillon sec : bacille dipht6rique (coryn6bact6rie, bacille Gram +).
74
 Angine ou amyedaiite aigu6

c V6siculeux:
Les angines v6siculeuses sont virales (herpangine due i Coxsackie A;
primo-infection herp6tique : gingivostomatite herp6tique).
Le traitement est symptomatique. L'aciclovir 200 mg (cp ou suspen_
sion buvable) : 5 fois/j pendant '10 jours chez l'adu lte ei l,enfant > 2 ans,
est r6serv6 aux primo-infections herp6tiques s6vdres.
e Ulcdron6crotiques :
- l'angine de Vincent, due i
l'association fusospirillaire Fusobacte_
num necrophorum et Borrelta vincentii, est la plus fr6quente (terrain de
mauvaise hygidne buccodentaire) : fidvre mod6r6e, haleine f6tide,
ulc6ration amygdalienne profonde, souple au toucher prot6g6, ad6no-
pathie satellite.
Lantibioth6rapie par p6nicilline (amoxicilline g6l. 500 mg: 1 prise
3foisl24 h pendant 7 jours) est la base de la prise en charge associ6e
i un traitement symptomatique;
r ne pas oublier, en cas d'angine ulc6ron6crotique, la possibilit6 d,un
chancre syphilitique (s6rologie sp6cifique + serologie VIH) ou d,une
angine r6v6latrice d'une h6mopathie.

NOTES PERSONNELLES

- -

75
Angine ou amygdalite aiguE

Tableau 2 - Antibiotiques des angines d streptocoque du groupe A

(sGA).

Dur6e
Antibiotique Posologie adulte Posologie enfant (iours)
-PRESCRIPTIONS-
Amoxicilline gl12h 1 50 mg/kg/j 6
en 2 prises

C2G : c6furoxime- 250 m9l12h Non recommand6 4

ax6til

C3G : cefpodoxime 100 mg/1 2 h B ms/kg/j 5

en 2 prises

c6fotiam 200 mgl12h Non recommand6 5

Azithromycine 500 mg en 1 prise 2a ng/k9/1 3

en 1 prse

Clarithromycine 250 mgl12f' 15 mg/kg/j 5

en 2 prises

Josamycine 1 9/126 s0 ms/ks/j 5

en 2 prises

l-amoxicilline reste le traitement de r6f6rence si le sujet n'est pas

allergique aux p6nicillines; le choix d'une mol6cule avec une dur6e
de prescription courte {avorise l'observance. Possibilit6 d'6ruptions
cutan6es allergiques ou non (MNl, CMV, allopurinol) et de troubles
digestifs (dianh6es, candidoses, rarement colite pseudomembra-
neuse).
Les macrolides n6cessitent une culture microbiologique aprds
pr6ldvement compte tenu des r6sistances (20%au moins). Possibi-
lit6 de troubles digestifs (gastralgies, diarrh6es, rarement h6patite
toxique).

76
 Angor stable
ou angine de poitrine

RAPPELS

Sympt6mes d'inconfort thoracique li6s i un d6s6quilibre entre les

besoins m6taboliques du myocarde et les apports en oxygene et nutri-
ments, aboutissant d l'isch6mie myocardique.

Diagnostic Devant des douleurs m6diothoraciques d,effort i type

de striction irradiant dans les membres sup6rieurs, le dos et/ou la
m6choire, parfois accompagn6es de signes neurov6g6tatifs (sueurs,
naus6es, asth6nie, lipothymie, etc.). Une pr6sentation plus atypique
(dyspn6e, blockpn6e) peut survenir, en particulier chez les femmes, les
personnes dg6es ou en cas de diabdte. Lisch6mie myocardique est
document6e par des examens paracliniques (6preuve d,effort, 6cho-
cardiographie de stress, scintigraphie myocardique, IRM cardiaque,
coronarographie avec 6tude de la r6serve coronaire) d,importance
pronostique et th6rapeutique. ll faut 6liminer une an6mie, une valvu-
lopathie aortique, une cardiomyopathie hypertrophique et une
hypertension art6rielle pulmonaire.

Objectif th6rapeutique Am6liorer les sympt6mes d,angor, corriger

l'isch6mie et pr6venir les complications cardiovasculaires par un trarte-
. ment m6dical * une proc6dure de revascularisation (angioplastie
percutan6e, pontage).

77
A*gcr stable c:..r i:ngire d* pcit:1ne

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

Le traitement m6dical va associer un antiagr6gant plaquettaire (AAP),
un b6tabloquant * un antiangineux et une statine. Les risques de cette
polyth6rapie doivent 6tre analys6s :

- 6valuation du risque hdmorragique avant de d6buter un traitement

AAB surtout en cas d'associations AAP et anticoagulants. Un inhibiteur
de la pompe d protons est conseill6 en cas d'association d'antithrom-
botiques ou d'ant6c6dent d'ulcdre gastro-intestinal ;
- utilisation d'un p-bloquant : contre-indication en cas d'asthme, de
BAV ou de bradycardie importante. R6duire la posologie de 50 % si
clairance cr6atinine < 30 mUmin;
- uti/isation des bloqueurs du systdme r6nine angiotenstne aldoste-
rone (SRAA) en cas de dysfonction ventriculaire gauche ou
d'hypertension art6rielle ; prudence en cas d'insuffisance 16nale chro-
nique, d6buter chez des patients normovol6miques avec surveillance
de la fonction r6nale (recherche d'une st6nose des arteres r6nales en
cas de d6gradation brutale de la clairance);
- uttlisation des statines (cf. < Hypercholest6rol6mie >) : contre-
indication en cas d'h6patopathie s6vdre, surveillance des transami-
nases 6 semaines aprds l'introduction du traitement.
- uti/isation possib/e d'ivabradine (prescription initiale r6serv6e aux
cardiologues) : surveillance de la fr6quence cardiaque.

NOTES PERSONNELLES

- -

78
 't

i
Ordonnance
o B-bloquant ou inhibiteur calcique, traitement de premidre inten-
tion pour le contr6le de la fr6quence cardiaque et des sympt6mes
-PRESCRIPTIONS-
- bisoprolol : 1,25 i 10 mg en une prise/j;
:

OU

- diltiazem LP : 200 d 300 mg en une prise/j.

o Antiangineux, utilisation en cas de sympt6mes r6sistants au trai-
tement de fond :

-rmolsidomine:2d4 mg x 3/1,

- trinitrine patch :5 ) 15 mg/j,

en {onction de la r6ponse clinique;
- trinitrine spray : une pulv6risation en cas de crise douloureuse
aigue ou avant l'effort.
r Aspirine seule en l'absence de revascularisation :
- acide ac6tylsalicylique : 75 d 160 mg/j en une prise; le clopido-
grel peut 6tre utilis6 en premidre ligne en cas d'intol6rance d
l'aspirine;
- si angioplastie percutan6e, aspirine en association avec clopido-
grel, 75 mg/j (pour une dur6e variable selon le type d'endoprothdse,
de 6 semaines ) 12 mois).
o Statines : simvastatine 10 i 40 mg/j initialement puis adaptation
i
(minimum de 4 semaines) pour arriver en 6 mois l'objectif de
pr6vention secondaire (LDLc < 1 g/L). En cas d'6chec du traitement
ou d'intolerance, discuter l'introduction d'6z6timibe.

Rdgles hygi6nodi6t6tiques

o Contr\le des facteurs de risque cardiovasculaire: sevrage taba-

gique; contr6le d'une dyslipid6mie; contr6le tensionnel avec

t9
 ble ou qine de poitrine

Rdgl es hygi 6nodi6t6tiques (suite)

objectif de PAS < 140 mmHg et PAD < 90 mmHg; contr6le glyc6-
mique avec objectif d'une HbAl c < 7 %.
. Prise en charge hygienodi6t6tique: activit6 physique 169ulidre
(30 min de marche par jour par exemple); limitation des apports en
acides gras satur6s ettrans et en sucres; obtenir un IMC < 25 et/ou
une perte de poids d'environ '10 % (si possible, tour de taille < 94 cm
chez les hommes et < 80 cm chez les femmes); limiter les exposi-
tions aux situations de stress psychologique.

Situations particulidres et pr6cautions d'emploi

e En cas d'insuffisance cardiaque ou d'hypertension art6rtelle,

bloqueur du SRA.A : ramipril 1,25 mg matin, posologie i augmenter
progressivement jusqu'i 10 mg (une augmentation de 30 % de la
cr6atinine est tol6r6e).
e En cas de contre-indication aux B-bloquants (asthme) ou en asso-
ciation si la fr6quence cardiaque reste ) 75lmin avec un angor
r6fractaire : ivabradine cp s6cable 5 mg, 2,5 ) 7,5 mg 2 fois/j.
o Associations d'antithrombotiques : il est primordial de limiter
le plus possible les prescriptions concomitantes de traitements
antithrombotiques (AAP + anticoagulants). Certaines situations
imposent une trith6rapie, notamment en cas d'angioplastie chez un
patient pr6sentant une indication d'anticoagulation au long cours
(fibrillation atriale, maladie thromboembolique, prothdse valvulaire
m6canique, thrombus VG). Pour simplifier, en cas de risque h6mor-
ragique 6lev6 (score HAS-BLED > 3), la trith6rapie initiale peut 6tre
remplac6e par une association AVK + clopidogrel d'embl6e qui
peut 6tre relay6e dds 6 mois par I'AVK seul. En 2017,|a place des
.
nouveaux anticoagulants reste en cours d'6valuation.
. En cas d'utilisation temporaire d'lPP pour r6duire le risque
h6monagique gastroduod6nal, 6viter I'om6prazole et l'6som6pra-
zole en cas de traitement par le clopidogrel.

80
 Angor stable ou angine de poitrine

Situations particu/idres etpr6cautions d'emploi.(suite)

o Chirurgie et risque h6morragique : si chirurgie urgente, pas de

d6lai. Si chirurgie programm6e, attendre la fin du traitement AAp
double. Dans les cas interm6diaires de chirurgie semi-urgente,
6valuer les risques h6morragique et thrombotique au cas par cas et
op6rer sous double AAP, aspirine seule ou, exceptionnellement,
sans traitement AAP

SURVEILLANCE ,]il
r Surveillance clinique regulidre de l'efficacit6 th6rapeutique, dans les
premidres semaines aprds les prescriptions puis au minimum 1 fois/an.
La persistance de crises d'angor conduit d une r66valuation en vue
d'une revascularisation percutan6e ou chirurgicale.
o R66valuation 169ulidre de la tol6rance des
B-bloquants (hypoten-
sion, insuffisance cardiaque, bradycardie, ph6nomdne de Raynaud,
psoriasis), des inhibiteurs calciques (eddmes insensibles aux diu16-
tiques, c6phal6es, bradycardie), des bloqueurs du SRAA (kali6mie,
insuffisance 16nale), des statines (effets musculaires, cytolyse h6pa-
tique) et du rapport b6n6fice/risque des antithrombotiques.

NOTES PERSONNELLES

- -

81
Angor stable ou angine de poitrine
 Aphtose buccale
r6cidivante

RAPPELS

Caract6ris6e par des ulc6rations 16cidivantes de la muqueuse buccale,

l'aphtose affecte 10 % de la population, plus volontiers l'adoiescent
dans un contexte de stress. Bien que d'6volution b6nigne, l'aphtose
dite vulgaire peut engendrer, par la fr6quence des crises et l'intensit6
des douleurs, une 96ne marqu6e d l'6locution et/ou d l'alimentation,
parfois compliqu6e d'amaigrissement.

Diagnostic
. Clinique devant un ou plusieurs ulcdres douloureux, arrondis ou
ovoides, de taille variable (2 d 15 mm), dont le {ond est jaunAtre et le
bord inflammatoire rouge6tre. Le caractdre r6cidivant (de quelques
pouss6es par an d des manifestations subintrantes), le d6but durant
l'enfance ou l'adolescence et l'6volution spontan6ment r6solutive en
7 i 15 jours sont trds 6vocateurs. Des cas familiaux sont retrouv6s chez
un tiers des malades.
o Aucun examen compl6mentaire n'est n6cessaire mais il faut penser
aux diagnostics diff6rentiels : intol6rance au gluten, 6tats carentiels,
maladie de Crohn, maladie de BehEet (aphtose bipolaire), infections
(herpds, HIV syphilis), pemphigus, h6mopathies, m6dicaments (nico-
randil, AINS, betabloquants, etc.).

Objectif th6rapeutique Soulager le malade, 6viter les surinfections

et pr6venir les r6cidives dans les formes s6vdres. La colchicine sera
alors utilis6e en premidre intention.
tu,
,*.rl',1*se i L; ir-"; i + ril.:irj irr;rir:

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche de contre-indications d la colchicine: insuffisance r6nale
ou h6patique, association aux macrolides et d la pristinamycine (risque
d'accumulation et de toxicit6). Avec le Colchimax@(qui comporte de
l'opium), risque de glaucome et de r6tention urinaire. La grossesse
n'est pas une contre-indication.
o Recherche d'associations d6conseill6es : ciclosporine, in hibiteurs de
prot6ases, inhibiteurs du CYP 3A4, v6rapamil, ralentisseurs du transit
intestinal (diarrh6e masqu6e).
o ldentification de terrains d risques ; sujets 6g6s, insuffisance r6nale
mod6r6e, anomalies de l'h6mogramme.
e Recherche d'associations i prendre en compte: AVK (potentia-
lisation -+ contr6le INR), statines (risque musculaire).

NOTES PERSONNELLES

- -

84
 PRESCRIPTIONS

Ordonnance

. Chlorhexidine0,l2o/o({lacon de 300 mL) :2 i 3 bains de bouche/

jour (15m1 soit une cuilldre i soupe de solution non dilu6e), de
pr6f6rence aprds le repas et un brossage des dents.
. Lidocaihe crlme 1 % (tube de 10 g) : appliquer0,5 g de crdme
(soit deux petits pois) 4 fois par jour (soit 20 mg de lidocar'ne) en
massant doucement pour bien r6partir la crdme, pendant 5 jours (ne
pas utiliser avant l'6ge de 6 ans et ne pas d6passer /a dose maximale
de 200 mg/j).
o Si la g6ne li6e aux r6cidives le justifie, mise en place d'un traite-
ment de fond : colchicine 1 mg, un comprim6 tous les jours pendant
2 mois. Ce traitement ne sera pas poursuivi en I'absence d'am6liora-
tion aprds ce d6lai. A l'inverse, il peut 6tre renouvel6 6 mois ir un an.

Rbgles hygi6nodi6t6tiques
. Suppression des traumatismes buccaux : prothdses mal adap-
t6es, mat6riaux dentaires blessants, brosse ir dents dures, etc.
o Exclusion des aliments d6clencheurs qu'il faut rechercher avec
soin : chocolat, 6pices, fruits ol6agineux, fromages, fruits non
pel6s, etc.

Situations particulidres
o En cas d'insuffisance r6nale mod6ree, r6duction de la dose de
colchicine ) 0,5 mg/j.
. En cas d'aphtose rebelle, r6sistante d la colchicine, une cortico-
th6rapie g6n6rale brdve peut 6tre mise€n place avec un relais par
une corticoth6rapie topique :
- prednisone 5 mg :
. 20 mg/j pendant 3 jours,
85
Aphtose buccale r6cidivante

Situations particu/idres (surte)

. 15 mg/j pendant 3 jours,

. 10 mg/j pendant 3 jours,
. pendant 3 jours, avec adjonction ult6rieure de
S mg71
- b6tam6thasone 0,1 mg : 1 cp ) sucer, 5 ) 10 fois/j, sans croquer
ni avaler.
e En cas d'aphtose invalidante,aprds avoir renouvel6 le bilan initial
) la recherche d'une maladie g6n6rale, un traitement par thalido-
mide pourra 6tre prescrit par un sp6cialiste en milieu hospitalier'
Une surveillance particulidre est obligatoire compte tenu du carac-
tdre t6ratogdne et neurotoxique de ce m6dicament'
e En cas de surinfection (aspect n6crotique, douleurs, ad6nopa-
thie), un traitement antibiotique est n6cessaire : m6tronidazole
250 m9 + spiramycine '1,5 MUl, cp 3 fois/j pendant 6 jours'
'1

SURVEILLANCE-
De l'efficacit6 du traitement : soulagement de la douleur et cicatrisa-
tion des aphtes. Noter sur un calendrier les dates d'6ventuelles
r6cidives pour disposer d'un jugement oblectif'

- NOTES PERSONNELLES

- -

86
 Art6riopathie oblit6rante
des membres inf6rieurs

RAPPELS

Occlusion partielle ou totale des artdres destin6es aux membres inf6-

rieurs, d'origine ath6romateuse le plus souvent. ll en r6sulte une
diminution de la perfusion des membres en aval des l6sions. La morta-
lit6 i 5 ans, estim6e entre 15 et 30 % selon la s6v6rit6 de l'atteinte, est
le plus souvent d'origine coronarienne.

Diagnostic Asymptomatique au d6but, elle est caract6ris6e par

une abolition des pouls, parfois la pr6sence d'un souffle et un indice
de pression systolique < 0,9. Appara'it par la suite l'isch6mie d'effort :
claudication intermittente ) type de crampe, survenant progressive-
ment dans un territoire pr6cis et identique pour un mOme patient.
Survient plus tardivement l'isch6mie critique caract6ris6e par des
troubles trophiques (ulcdres hyperalgiques, gangrdne, etc.) et/ou des
douleurs distales de repos. l-6cho-Doppler de l'ensemble des artdres
(aorte, r6nales, carotides, vert6brales, etc.) est l'examen incontour-
nable en premidre intention, avec recherche d'un an6vrysme de l'aorte.
Pour les phases plus s6vdres, le bilan est compl6t6 par un angioscanner
ou une angio-lRM ou une art6riographie. Un bilan coronarien est
6galement n6cessaire.

Objectif th6rapeutique Soulager lepatient qui souffre, limiter la

progression de la maladie et r6duire la morbimortalit6 cardiovasculaire.
ll doit associer syst6matiquement des mesures hygi6nodi6t6tiques, un
traitement antiag16gant plaquettaire, un inhibiteur de l'enzyme de
conversion (lEC) et une statine.
87
.{i:erieipath ic cbi riar;nts iles n'iemb res i nleri e"l rs

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Recherche de contre-indications :

- aux antiagr6gants plaquettaires : h6morragie active, ant6c6dent

d'ulcdre gastroduod6nal n6cessitant l'adjonction d'un inhibiteur de la
pompe i protons;
- aux IEC: prudence en cas d'insuffisance 16nale chronique, d6buter
chez des patients normovol6miques avec surveillance de la fonction
r6nale (recherche d'une st6nose des artdres r6nales en cas de d6gra-
dation brutale de la clairance);
- aux statines: contre-indication en cas d'h6patopathie s6vdre,
surveillance des transaminases 6 semaines aprds l'introduction du trai-
tement puis tous les 3 mois pendant 2 ans.
. Recherche d'associations d6conseill6es: AINS (accroissement du
risque 16nal et digestif), utilisation prudente d'anticoagulants associ6s.
o Recherche de terrains A rtsque qu'il faudra traiter ou contr6ler :

hypertension art6rielle, diabdte, insuffisance 16nale, d6mence

vasculaire.

NOTES PERSONNELLES

- -

88
 Artenopathle obltterante oes memores lnTerleurs

Ordonnance

. Acide ac6tylsalicylique 100 mg cp gastror6sistants: '1 cp/j.

. Artorvastatine : 10 mg/j initialement puis adaptation (minimum
-PRESCRIPTIONS-
de 4 semaines) pour arriver en 6 mois aux objectifs de pr6vention
secondaire (LDLc < 1 g/L). En cas d'6chec du traitement ou d'into-
l6rance, discuter l'introduction d'6z6timibe.
. Ramipril ; 1,25 mg matin, posologie ) augmenter progressive-
ment jusqu'i 10 mg (une augmentation de 30 % de la cr6atinine est
tol616e).
o Parac6tamol 1 g: une prise toutes les 6 heures en cas de
douleurs.

Rdgles hygi6nodi6t6tiques
o Activit6 physique quotidienne, 30 minutes de marche ) pied par
exemple, pour le d6veloppement de la collat6ralit6.
. Arr6t imp6ratif du tabac (soutien psychologique, consultation
dans un centre de sevrage, substituts nicotiniques: patchs de 7 )
21 ng/j,gommes de 10 ) 60 mg/j, etc.).
. R6gime alimentaire pauvre en acides gras satur6s et trans (int6r6t
d'un suivi di6t6tique) et r6gime antidiab6tique en cas de diabdte
av616.
. Orienter vers un programme d'6ducation th6rapeutique et vers
i
un programme de r6adaptation la marche.

Situations particu lidres

. En cas d'6chec du tra'tt'ement m6dical, une revascularisation
peut 6tre propos6e pour l'isch6mie d'effort ou plus rapidement
pour l'isch6mie persistante chronique.

B9
Art6riopathie obliterante des membres inferieurs

Situations particu/idres (suite)

o En cas d'isch6mie aigu6, hospitalisation en urgence pour une

revascularisation de sauvetage (percutan6e ou chirurgicale) et mise
en place possible (en cas de d6lai chirurgical ou de contre-indica-
tion) d'une perfusion continue d'iloprost : on d6bute la perfusion
d une dose de 0,5 ng/kg/min pendant 30 minutes. Ensuite, on
augmente la dose toutes les 30 minutes, par paliers de 0,5 ng/kg/
min jusqu') un maximum de 2,0 ng/kg/min. Surveillance 6troite de
la tension art6rielle et de la tol6rance clinique (c6phal6es, flush,
6rythdme, agitation, tachycardie, crise d'angor, naus6es, etc.) qui
nticessitent souvent une rtiduction des doses.

SURVEILLANCE

o De l'efficacit6 et de la tol6rance du traitement : saignements,

douleurs gastriques (AAS), hypotension a116rielle et toux (lEC), myal-
gies, cytolyse h6patique (statines), insuffisance 16naie (recherche d'une
st6nose des artdres r6nales).
. De l'observance th6rapeutique et du contr6le des facteurs de
risques cardiovasculaires : HTA, LDL cible (< 1 g/L), HbAI C < 7 %, acti-
vit6 physique.
o De l'6volution de l'art6riopathie et de la maladie ath6romateuse
avec d6pistage d'une cardiopathie isch6mique, d'un cancer broncho-
pulmonaire, ORL ou de vessie (tabac).

NOTES PERSONNELLES

''''''rb.. " " """

- -

on
 Arthrose :
g onarthrose, coxarth rose

RAPPELS

Atteintes articulaires chroniques du genou ou de la hanche, d'origine

d6g6n6rative, caract6ris6es par une d6gradation du cartilage et une
ost6oformation 16actionnel le.

Diagnostic Douleur m6canique du genou ou de la hanche, s'accom-

pagnant d'une impotence fonctionnelle progressive avec r6duction du
p6rimdtre de marche et limitation des mobilit6s articulaires. Le
diagnostic repose sur l'examen clinique montrant des limitations arti-
culaires et surtout l'analyse du bilan radiographique montrant des
signes caract6ristiques (diminution de hauteur de l'interligne articu-
laire, condensation osseuse sous-chondrale, ost6ophytose). ll n'y a pas
de syndrome inflammatoire biologique.

Objectif th6rapeutique R6duire la symptomatologie douloureuse,

am6liorer la capacit6 fonctionnelle et les amplitudes articulaires et
ralentir la prosression de la d6sradation cartilasi-
::::::",,.r..t
Les dernidres recommandatton?rrorr"nnes de prise en charge de la
gonarthrose et de /a coxarthrose mettent surtout l'accent sur les th6ra-
peutiques non medicamenteuses.

91
i i:ir ri:r ir : (i ; : i
i i l a :'!: 3.,:':r :: :,: I l. h r-': e

I PRECAUTIONS AVANT LE TRA]TEMENT I

o Recherche de contre-indications aux A/NS, notamment ulcdre diges-
tif 6voluti{, insuffisance h6patique ou 16nale s6vdre, grossesse'
. Recherche d'un terrain i risque : ant6c6dent d'ulcdre digestif, de
pathologie cardiovasculaire thrombotique, insuffisance r6nale, insuffi-
sance cardiaque.
. Recherche des associations contre-indtqu6es ou d6conseill6es avec
ies AiNS: anticoagulants, lithium, m6thotrexate d {orte dose, ticlopi-
dine, aspirine ir forte dose.

NOTES PERSONNELLES

- -

92
 .r

Ordonnance en cas de pouss6e aigu6

. Parac6tamol 325 mg + Tramadol 37,5 mg :2 comprim6s toutes

les 8 heures, soit 6 cp/24 h, pendant 5 jours.
-PRESCR|PT|ONS-
o Naproxlne 550 mg : 1 cp matin et soir au milieu du repas
pendant 5 jours.

Ordonnance pour le traitement de relai

. Parac6tamol : 1 g matin, midi et soir (ne pas d6passer 4g/j) en

cas de douleurs.
. Diclof6nac gel : 1 application matin et soir sur l'articulation
douloureuse durant un mois.
. Glucosamine : 1 cp ou 1 sachet i 1 178 mg/j, traitement ) prolon-
ger plusieurs mois.

REgles hygi6nodi6t6tiques

o Il est essentiel de faire adh6rer le patient ) un programme d'6du-

cation th6rapeutique : modification du mode de vie avec exercices
physiques r6guliers, adaptation des activit6s physiques, perte de
poids si n6cessaire, m6nagerynt des articulations arthrosiques.
. Port d'une canne du c6t6 controlat6ral d l'articulation arthro-
sique, lors des pouss6es douloureuses, afin de m6nager l'articulation
concerntie.
r Conseils concernant le port de chaussures appropri6es et le
port 6ventuel d'une orthdse de genou.

93
 lrthroSe

Situations Particulidres

. En cas d'6chec des traitements classiques, il est possible :

- d'effectuer une in{iltration intra-articulaire de corticorde lors des

pouss6es fluxionnaires (en particulier aprds l'6vacuation d'un 6pan-
chement) :triamcinolone, 0,5 e 2 mL, infiltration susceptible d'6tre
renouvel6e (une seule fois) aprds 21 d 30 jours en cas de persistance
ou de r6cidive des symPt6mes;
- de proposer une injection intra-articulaire d'acide hyaluronique,
ayant un effet symptomatique b6n6fique retard6 : hyaluronate de
[.i", ,n. injection de 2 mL, d renouveler 1 fois/semaine,3 semaines
au maximum;
- de proposer une intervention chirurgicale (correction axiale ou
prothdse).
. En cas d'6chec de toutes les th6rapeutiques propos6es et de
l'impossibilit6 d'intervenir chirurgicalement, un traitement opioide
faible voire fort peut 6tre propos6 en respectant les rdgles d'utili-
sation de ces m6dicaments.

SURVEILLANCE-l
. i
De l'efficacit6 du traltement : 6valuation de la douleur la marche
et au repos. Surveillance radiographique ) un an ou deux ans permet-
tant 6galement de juger de l'6volutivit6.
. Recherche des effets ind6sirables des antalgiques utilis6s, notam-
-#*t d., AINS : troubles digestifs, hypertension, insuffisance r6nale,
h6patlte, an6mie.

94
 Ascaridiose

RAPPELS

lnfestation d Ascaris lumbricoides, parasite cosmopolite fr6quent dans

les pays tropicaux, plus rare dans les pays temp6r6s. C'est un ver rond
(n6matode) de'12 i 25 cm, vivant dans le duod6num ou il se nourrit.
Contamination par ingestion de nourriture souill6e par un ceuf
embryonn6 (p6ril f6cal). Les parasites gagnent le foie puis le poumon
et sont d6glutis par le pharynx dans le tube digesti{ oi ils gagnent leur
taille adulte.

Diagnostic
r Suspect6 cliniquement devant des troubles digestifs tels que diar-
rh6es, douleurs abdominales et parfois une complication :angiocholite,
pancr6atite, appendicite, occlusion, perforation. En phase initiale de
migration larvaire, possibilit6 de toux + fidvre + opacites radiologiques
fugaces (syndrome de Loffler). Parfois, l'expulsion d'un ver par l'anus
conduit au diagnostic. lnversement, l'infestation peut rester asyrnpto-
matique.
o La confirmation diagnostique s'effectue par un examen parasitolo-
gique des selhs: pr6sence d'ceufs mais seulement 2 mois apres le
d6but de l'infestation, donc connaitre l'hyper6osinophl ie apparaissant
quelques jours apres la contamination.

Objectif th6rapeutique Eradication du parasite, contr6l6e par un

examen parasitologique des selles.

95
:.:::.:i: "'

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche de conttre-indications : albendazole et alubendazole,
grossesse ou allaitement (c[ < Situations particulidres > ci-aprds).
. Recherche de terrains d risque qu'il faudra traiter ou contr\ler :

- albendazole : insuffisance r6nale, insuffisance h6patique;

- fiubendazole : le produit contient du saccharose.
. Recherche d'associations d6conseill6es: n6ant mais La cim6tidine,
la d6xam6thasone et le praziquantel peuvent augmenter les taux plas-
matiques d'albendazole.

NOTES PERSONNELLES

- -

96
 Ascet'idtos?

PRESCRIPTIONS

Ordonnance

. Albendazole 400 mg : une prise unique de 1 cp pendant un

repas.
-
fChez l'enfant > 2 ans : 1 flacon de 10 mL de suspension buvable d

a % (a00 mg).]
ou
. Flubendazole 100 mg : 1 cp matin et soir pendant 3 jours.
[Chez l'enfant : une cuilldre-mesure de suspension buvable i 2%
(100 mg/mesure) matin et soir pendant 3 jours.l

Rdgles hygi6nodi6t6tiques

. Pas de r6gime alimentaire particulier pendant le traitement.

r Assurer un lavage soigneux et r6gulier des mains.
. Pr6venir le patient qu'il va 6liminer des vers.
r Nettoyer la cuvette des toilettes i l'eau de Javel.
o A titre pr6ventif, assurer la propret6 des aliments, en particulier
lavage des fruits et crudit6s avant consommation.

Situations particulidres
-
Chez la femme enceinte. l'albendazole est contre-indiqu6 au
1"' trimestre. Pr6f6rer dans cette situation : Pyrantel 125 mg,
10 mg/kg (habituellement 6 comprim6s en une seule prise pour les
adultes de moins de 75 kg).

97
Ascaridiose

o De la tol6rance du traitement : troubles digestifs transitoires, rashs

cutan6s, migration de l'ascaris i travers la bouche et le nez.
r De la n6gativation de l'examen parasitologique des selles d 3 mois.
o Du respect des rdgles d'hygidne dans la pr6paration des aliments,
-SURVEILLANCE-
en particulier en pays tropical.

NOTES PERSONNELLES

- -

98
 Ascite cirrhotique

RAPPELS

Epanchement intra-abdominal s6rofibrineux li6 d une r6tention hydro-

sod6e induite par l'hypertension portale. Lascite t6moigne d'une
atteinte h6patique s6vdre (44 % de d6cds dans 1es 5 ans suivant la
premidre d6compensation ascitique). U6panchement reste en g6n6ral
circonscrit d l'abdomen mais concerne parfois l'h6mithorax droit. Des
ceddmes des membres inf6rieurs sont trds souvent associ6s i l'ascite.

Diagnostic Clinique. l-ascite apparait dans un tableau de m6t6o-

risme abdominal :< le vent pr6cdde la pluie >. Elle est suspect6e sur
une augmentation du p6rimdtre abdominal avec matit6 abdominale
d6clive. Des douleurs abdominales sont souvent pr6sentes. Trds
marqu6es, elles 6voqrrnt une in{ection du liquide d'ascite, en particu-
lier lorsqu'elles sont associ6es i une fievre, un asterixis, un ictdre, une
diarrh6e ou une insuffisance 16nale.

Lascite est affirm6e par l'6chographie et la ponction d l'aiguille fine.

Un gradient [albumine sang-albumine ascite] > 11 g/litre permet d'af-
firmer l'hypertension portale m6me si une autre cause d'ascite peut lui
6tre associ6e (5 % des cas d'ascite chez le cirrhotique).

Le diagnostic diff6rentiel se fait essentiellement avec les ascites d'ori-

gine cardiaque (ProBNP), une carcinose p6riton6ale (richesse en
protides, cellules tumorales en cytochimie), une tuberculose p6rito-
n6ale (recherche de mycobact6rie par PCR, ccelioscopie) et une
hypoalbumin6mie s6vere li6e i une insuffisance pancr6atique exocrine
99
Ari:ite ;,;.rLc'1iqi;e

(ATCD de pancr6atite chronique, calcifications pancr6atiques) ou un

syndrome n6phrotique.

Objedifth6rapeutique Augmenterla diurdsesod6e> 78 mmol/24h

pour permettre une perte hydrique entrainant la disparition de l'ascite.
Prevention de la r6cidive de l'ascite.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o V6rifier la fonction r6nale et le ionogramme sanguin.
. Contre-indiquer les anti-inflammatoires non st6roidiens et 6viter les
inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou les inhibiteurs des r6cepteurs
de l'angiotensine responsables d'insuffisance r6nale en cas d'ascite
cirrhotique.
r S'assurer de l'absence d'infection du liquide d'ascite : ponction
exploratrice d'ascite avec examen cytochimique et bact6riologique
surflacons i h6mocultures. l-ascite estconsid6r6e comme infect6e en
cas de concentration en polynucl6aires neutrophiles > 250/mm3. La
r6v6lation d'un germe en culture avec une concentration leucocytaire
basse t6moigne d'une bactdrascite 6voluant le plus souvent sponta-
n6ment vy la gu6rison (contr6le de l'ascite 72 heures plus tard).

NOTES PERSONNELLES

- -

100
 Ascite cirrhotique

Ordonnance Pour un traitement diur6tique

Traitement associant initialement en une prise le matin :

- spironolactone 75 mg : 1 cP;
et
- furos6mide 40 mg : 1 cP.

REgles hYgi6nodi6t6tiques

. Arr6t de la consommation de boissons alcoolis6es si elle persiste'

. R69ime hyposod6 i 2I de sel/j (avis di6t6tique n6cessaire)'
o Le repos au lit, th6oriquement b6n6fique, est parfois difficile )
mettre en euvre et n'est plus impos6.
a

Situations Particulidres

r En cas d'ascite infect6e, une hospitalisation est n6cessaire

pour :
- perfusions d'albumine d 20
o/o
:1,5 g/kg de poids corporel ) J1

et19/k9)J3;
- antibioth6rapie probabiliste pendant 5 jours :
- ofloxacine 200 mg, 2 cp matin et soir, posologie r6duite de
50 % si CICr < 50 mUmin ou sujet > 70 ans,
ou
- amoxicilline-acide clavulanique 1 I : 1 sachet toutes les
8 heures per os,
ou
- c6fotaxime 'l g : 1g toutes les 6 heures en injections IV lente'
Dur6e du traitement 5 jours.

101
Asc otique

Situations particu/idres (suiie)

. Arr6t des diur6tiques pour 6viter toute cause d'hypovol6mie.

o Pr6vention de l'infection d'ascite : aprds une premi,ilre infec-
tion d'ascite ou en cas d'ascite pauvre en protides (< 10 g/L), en
particulier en cas d'6l6vation de la bilirubin6mie, un traitement
prophylactique de l'infection d'ascite doit 6tre prescrit au Iong
cours : nodloxacine 200 mg, 1 cp matin et soir.
. En cas d'ascite r6fractaire, d6finie par une non-r6ponse aux
diur6tiques d forte posologie et/ou l'apparition d'une insuffisance
r6nale et/ou d'une hyponatr6mie inf6rieure ) 125 mmol/ml sous
traitement :
- arr6t des diur6tiques;
- i
ponctions 6vacuatrices d'ascite la demande pour soulager
l'inconfort ou les douleurs abdominales. Ne pas d6passer 5 litres;
- une perfusion d'albumine (20 gl2litres 6vacu6s) est n6cessaire;
- discussion de la pose d'un shunt intrah6patique portosyst6mique
(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt ou TIPS) par une
6quipe sp6cialis6e.

SURVEILLANCE il
. De l'efficacit6 du traitement : poids, diurdse, natriurdse des 24 heures
ou plus simplement rapport Na-/K- urinaire sur echantillon urinaire.
o De la tol6rance du traitement : recherche de signes d'enc6phalopa-
thie (asterixis), d'une gyn6comastie (induite par la spironolactone au
long cours). lonogramme sanguin et cr6atinin6mie toutes les deux
semaines initialement puis mensuellement i la recherche d'une hypo-
natr6mie < 125 mmol/1, d'une hyperkali6mie ou d'une insuffisance
r6nale contre-indiquant la poursuite du traitement ou des adaptations
posologiques.

102
 Asthme aigu
ou exacerbation d'asthme

RAPPELS

Diagnostic l-exacerbation correspond d la persistance de symp-

t0mes (toux, sifflements, oppression thoracique), associ6s d une chute
du d6bit de pointe, sans retour i l'6tat de base pendant au moins
2 jours. Elle n6cessite une modification therapeutique. Sa gravit6 est
variable. Une exacerbation non trait6e peut conduire d un 6pisode
-
d'asthme aigugrave, mais celui-ci peut egalement s'installer brutale-
ment. ll ,'.jitI'rn. detresse respiratoire qui peut mettre en jeu le
pronostic vital.

Objeaif th6rapeutique Prendre en charge rapidement l'exacerba-

tion pour 6viter la survenue d'un asthme aigu grave et pr6venir les
d6gradations de la fonction respiratoire.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

a Recherche de terrains d risque :
li6s d la maladie :

- ATCD d'asthme aigu grave, de s6jour en r6animation, d'intubation,

- hospitalisations ou consultations it6ratives,
- utilisation r6cente d'une grande quantit6 de b6ta-agonistes (1 d 2
par mois),
- asthme < labile ,, r6versibilit6 sous b6ta-2-mim6tique > 50o/o,

r03
 -,:,.'..i:r. ;.,ia:,; :;, i i.'::.::ila:rr.::a;'', .]: ;'1;1' ;:-1'

- patient sous trith6rapie antiasthmatique,

- arr6t 16cent ou utilisation au long cours de corticoides per os;
- li6s au patient :

- conditions socio6conomiques d6favoris6es,

- comorbidit6s (en particulier psychiatriques),
- tabagisme,
- patient mauvais percepteur de l'obstruction bronchique,
- mauvaise observance th6rapeutique,
- d6ni de la maladie,
- utilisation abusive b6ta-2-mim6tique.
o Evaluation de la s6verit6:
- asthme aigu mod6r6 : majoration des symptOmes, peut former des
phrases, DEP > 50-75 % de la th6orique ou de la meilleure valeur, pas
de critere d'asthme aiqu s6vere ;
|^ asthme aigu severeipr6sence d'un des sympt6mes suivants -+ DEP
-
30-50 % de la valeur th6orique ou de la meilleure valeur, fr6quence
respiratoire > 25/min, fr6quence cardiaque > 110/min, difficult6 ; la
parole (ne prononce que des mots), assis, pench6 en avant, utilisation
des muscles respiratoires ;
- asthme aigu grave, menaEant le pronostic vital, pr6sence d'un des
sympt6mes suivants -+ troubles de conscience, 6puisement respira-
toire, fr6quence respiratoire > 30/min, dyspn6e entre chaque mot,
arythmie, fr6quence cardiaque > 120/min, hypotension, cyanose,
silence auscultatoire ou sibilances diminu6es, DEP < 30 %, SpO,
<92%, PaO, < 8kPa, PaCO, < normale >r (4,6-6 kPa).

NOTES PERSONNELLES

- -

104
 PRESCRIPTIONS

Ordonnance en cas d'exacerbation

d'asthme aigu l6ger

Bata-2-mim6tique de courte dur6e d'action: 4 i 10 bouf-

f6es (chambre d'inhalation) i r6p6ter toutes les 20 minutes pendant
t heure.

Ordonnance en cas d'exacerbation

d'asthme aigu mgd6r6
. B6ta-2-mim6tique de courte dur6e d'action:4 i
10 bouf-
{6es (chambre d'inhalation) i r6p6ter toutes les 20 minutes pendant
t heure.
. Ou si possible n6bulisation :terbutaline ou salbutamol 5 mg +
ipratropium 0,5 mg toutes les 20 minutes la premidre heure.
. Prednisolone ou prednisone : adulte 1 mg/kg (dose maximale
50 mg), enfant 1 d 2 m9/k9 (dose maximale 40 mg).

Ordonnance en cas d'exacerbation

d'asthme aigu s6vdre ou asthme aigu grave
o URGENCE : appel SAMU pour une prise en charge hospitalidre.
o Oxyg6noth6rapie : saturation cible 93-95 Yo (enfants 94-98 Y.\
avec surveillance saturation.
r N6bulisation sous oxygdne :
- chez l'adulte; terbutaline 5 mg + ipratropium 0,5 mg, ) diluer
dans du s6rum.physiologique st6rile pour obtenir un volume de
5 mL, puis administrer i l'aide d'un n6bulisateur ultrasonique en 10
d 15 minutes. A r6p6ter toutes les 20 minutes durant la premidre
heure ;

tu5
Asthme aigu ou exacerbation d'asthme

Ordonnance en cas d'exacerbation d'asthme atgu s6vdre ou asthme aigu grave

- chez l'enfant: terbutaline 0,010 mg/kg + ipratropium

0,25 mg, ) diluer dans du s6rum physiologique st6rile pour obtenir
un volume de 4 mL, puis administrer ) l'aide d'un n6bulisateur
ultrasonique en 10 i 15 minutes. A r6p6ter toutes les 20minutes
durant la premidre heure.
r En cas d'inefficacit6, pr6f6rer une
voie injectable :
- d domicile; terbutaline, une injection sous cutan6e de 0,5 mg ;
- en milieu hospitalier; salbutamol, 0,25-0,5 mg/h au pousse
seringue 6lectrique.
o Prednisolone ou qednisone : adulte 1 mg/kg (dose maximale
50 mg), enfant 1 d2 ng/kg (dose maximale 40 mg).

SURVEILLANCE

o De l'efficacit6 dutraitement:6valuation d t heure (DEP, sympt6mes),

surveillance totale au minimum de 2 heures, retour domicile si i
examen normal (DEP >70%), r66valuation pr6coce ) 48 h.
. Recherche de facteurs d6clenchants.
NOTES PERSONNELLES

- -
''""':'

;;;
 Asthme chronique

RAPPELS

Maladie inflammatoire chronique des voies a6riennes comportant une

hype116activit6/hypers6cr6tion bronchique aboutissant i une obstruc-
tion lorsque celles-ci sont expos6es d un facteur de risque (allergdne,
fum6e tabac, activit6 physique, infection respiratoire, m6dicament,
irritant chimique, exposition professionnelle).

Diagnostic Devant des 6pisodes r6currents associant sifflements

respiratoires, oppression thoracique, toux, difficult6 respiratoire d
pr6dominance nocturne ou matinale, parfois rythm6s par les saisons
ou l'exposition i un facteur de risque, chez un patient ayant des ATCD
personnels ou familiaux d'atopie ou d'asthme. Lam6lioration des
sympt6mes aprds un traitement d'6preuve est un argument suppl6-
mentaire. La spirom6trie mesure la 16duction du flux expiratoire ainsi
que la r6versibilit6 (augmentation de 12 % et de 200 mL du VEMS aprds
bronchodilatateud. La variabilit6 du d6bit de pointe (peak-fiow) est
6galement en faveur du diagnostic.

Objectifs th6rapeutiques Limiter les manifestations cliniques et le

recours au traitement de secours; pr6venir les manifestations de type
. exacerbation et le d6clin de la fonction respiratoire; maintenir une
activit6 physique et une vie active.

107
Acthme ehroni$ue

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Etablir une relation de confiance m6decin-patient : lducation th6ra'
peutique sur les facteurs de risques, les objecti{s du traitement de fond
et de secours, la technique de prise du traitement, la surveillance des
sympt6mes et du d6bit expiratoire de pointe (DEP)'
r Rechercher des facteurs de risque: identifier et r6duire dans la
mesure du possible l'exposition environnementale'
. la s6v6rtt6 de l'asthme: histoire de la maladie sur les 6d
Definir
1 2 mois p16c6dents (intermittent, persistant l69er/mod6r6/s6vdre)'
. Etablir le niveau de contrlle de l'asthme sur une p6riode r6cente
i
(1 semaine d 3 mois) chaque consultation (Tableau 1)'

Tableau 1 - CritEres de contr6le de l'asthme.

Partiellement
I'rg*6rictiar roc
Contr6l6 (tous contr6l6 (au Non contr6l6
les critdres)
moins 1 critlre)

Sympt6mes Aucun (2 fois ou Plus de 2 fois/

diurnes moins/semaine) semalne

Limitation Non Oui

des astivit6s

Sympt6mes Non Oui 3 critdres ou plus

nocturnes de l'asthme
ou au r6veil partiellement
cont16l6
Utilisation Non (2 fois ou Plus de 2 foisi
traitement moins/par semaine
en cours semarne)

Fonction Normale <80%dela

respiratoire meilleure valeur
(DEP ou VEMS) ou de la fonction
attendue

o En cas d'absence de contr6le,le traitement doit 6tre majo16 (notion

de paliers th6rapeutiques).
108
 Asthme chrontque

Ordonnance de traitement de fond

Cinq paliers th6rapeutiques (Tableau 2).

Pour un asthme persistant /6ger; deux options
-PRESCRIPTIONS- :

- corticoth6rapie inhal6e: bud6sonide 100 pg, une inhalation

matin et soir. Se rincer la bouche aprds les prises;
OU

- antileucotridne : mont6lukast 10 mg, 1 cp/j.

. En cas de sympt6mes : salbutamol spray 'l 00 1tg,1 itZ bouff6es.
r Prise en charge de l'allergie : antihistaminique (c6tirizine 10 mg/j
en une prise vesp6rale de 1 cp pendant quelques jours ) un mois
selon l'6volution), traitements locaux, immunoth6rapie sp6cifique si
indication.
o En cas de contr6le insuffisant, possibilit6 de traitements combi-
n6s inhal6s (corticoth6rapie + B2-mim6tique d'action prolong6e) :
bud6sonide 100 pglformot6rol 6 pg, une inhalation matin et soir
(Tableau 3).

Rdgles hygi6nodi6t6tiques

r Eviction des irritants et des allergdnes. Arr6t du tabagisme 6ven-

tuel.
r Traitement et prise en charge des comorbidit6s et pathologies
associ6es : pathologies rhinosinusiennes, reflux gastro-esophagien,
ob6sit6.
o Contre-indications m6dicamenteuses : B-bloquants; si intol6-
rance : aspirine, AINS.
o Activit6 physiqle r6gulidre.
r Vaccination antigrippale annuelle recommand6e si asthme
mod6r6 ) s6vdre.

109
Asthme chronique

Rd gles hygi6nodietdtiques (suite)

o Pr6cautions habituelles en cas de corticoth6rapie orale : r69ime

hyposod6, pauvre en sucres rapides et riche en calcium'

Situations Particuli6res

llasthme d'effort ne contre-indique pas la poursuite d'une activit6

physique mais nticessite la prise d'un B2-mim6tiq-ue de courte
dui6e d'action avant I'exercice : salbutamol spray 100 y9, 1 bou{-
f6e, a renouveler si n6cessaire.

. Mesure r6gulidre du DEP ) domicile, surtout en cas de sympt6mes'

o consultation tous i forte dose,
les 3 mois si corticoth6rapie inhal6e
tous les 6 mois si dose moyenne ou faible et tous les ans si pas de
corticoth6rapie inhal6e.
o De l'observance et de l'efficacit6 du traitement par 6valuation du
-SURVEILLANCEil-l
contr6le de l'asthme : sympt6mes quotidiens, limitation de l'activit6'
symptOmes nocturnes, utilisation du traitement de secours, fonction
respiratoire (spirom6trie) :

si aucun de ces 6l6ments n'est pr6sent, l'asthme est contr6l6 et

le
-
traitement minimal efficace doit 6tre recherch6;
- si /e patient p r6sente 3 ou pius de ces sympt6mes, l'asthme est non
contr6i6 et le traitement de fond doit 6tre renforc6 par l'ajout d'un
p2-mim6tique de longue dur6e d'action ou l'augmentation de la dose
de corticoides inhal6s ;
- en cas de traitement inhal6 maximal, l'asthme est consid6r6 comme
difficile ) traiter et peut n6cessiter l'introduction d'une corticoth6rapie
orale au long cours ou d'un traitement anti-lgE (omalizumab;
prescrip-
tion sp6cialis6e);
- si le contrile de I'asthme est bon depuis au moins trois mois' une
d6croissance progressive du traitement de fond sous couvert d'une
110
 ,Asthme chronioue

surveillance rapproch6e peut 6tre envisag6e afin de trouver le traite-

ment minimal efficace.

Tableau 2 - Cinq paliers th6rapeutiques tp2 CA = B2 mim6tiques d'action

courte; p2 LA = B2 d'action longue; CSI = corticoth6rapie inhal6el.

Etape I Etape 2 Etape 3 Etape 4 Etape 5

Education, contr6le de l'environnement
p2 cA 92 CA
Options Prendre Prendre Au traitement Au traitement
pour I traitement 1 traitement de l'6tape 3, de 1'6tape 4,
traitement en prendre 1 ajouter l'un
de fond ou plus ou'autre
CSI i faible CSI d faib e CSI i dose Cortico-
dose dose et B2 moyenne ou therapie
LA forte et B2 orale
LA

Anti- i
CSI dose Anti- Anti-lgE
leucotridne moyenne leucotridne
ou forte Th6ophylline
CSI i faible LP
dose
et anti-
le u cotridne

CSI i faible
dose et
th6ophylline
LP

111
Asthme chronique

Dose faible Dose moyenne Dose forte

Mol6cules (us) (us) tts)
B6clom6thasone 200-500 > 500-1 000 > 1 000-2 000
dipropionate-CFC

B6clom6thasone 1 00-200 > 200-400 > 400

dipropionate-H FA
200-400 > 400-800 > 800-1 600
Bud6sonide

B0-'160 > 60-320 > 320-1 280

Cicl6sonide 1

'100-250 > 250-500 > 500-1 000

Fluticasone
propionate

Mot6masone {uroate 220 > 220,440 > 440

Triamcinolone 400-1 000 > 1 000-2 000 >2000

ac6tonide

NOTES PERSONNELLES

- -

112
 Bact6riurie
asymptomatique

RAPPELS

Mise en 6vidence par un examen cytobact6riologique urinaire (ECBU)

d'un germe potentiellement pathogdne (habituellement un bacille
Gram n6gatif) chez un patient totalement asymptomatique (ni {idvre,
ni signes urinaires), Cette situation est plus fr6quente dans le sexe
f6minin et chez les sujets Ag6s ainsi qu'en pr6sence d'anomalies
96nito-urinaires. La pr6valence est estim6e de 1 d 5 % chez les femmes
en bonne sant6 non m6nopaus6es, ) prds de 10% chez les femmes
enceintes et ) plus de 20
o/o
chez les femmes diab6tiques, Chez les
sujets 6g6s des deux sexes h6berg6s en long s6jour, Ies bact6riuries
asymptomatiques peuvent atteindre 50 %. Chez un patient sond6, le
taux augmente proportionnellement au nombre de jours de sondage,
et une bact6riurie est d6tect6e quasiment chez 100 % des patients
sond6s aprds 30 jours.

Diagnostic Le d6pistage d'une bact6riurie doit donc 6tre limit6

i un certain nombre de situations,en particulier les {emmes enceintes
entre 9 et 16 semaines ainsi qu'avant une intervention 96nito-urinaire
dans les deux sexes. Mais dans les autres situations, qu'il s'agisse
d'examens syst6matiques, de patients diab6tiques, de personnes
Ag6es, de su.jets sond6s ou de traumatis6s m6dullaires, cet examen
n'est d'aucune utilit6. ll faut noter que l'existence d'une pyurie n'est
pas une aide pour distinguer une bact6riurie symptomatique d'une
bact6riurie asymptomatique (en particulier en cas de vaginose
bact6rienne).

113
Salteriu r;e ls.,rrr ptl n',atiq ue

Objectif th6rapeutique Pr6venir un urosepsis compliquant une

bacteriurie asymptomatique, mais en limitant la 96n6ration de r6sis-
tances aux antibiotiques.
,+ En fait, l'intlrlt d'un traitement antibiotique preventif n'a ete etabli
que chez /es femmes enceintes qui ont un risque de py6lonephrite
multtplte par 20 d 30 en cas de bacteriurie asymptomatique (en parti-
culier entre la * et la 16" semaine de gestation) et en prophylaxte lors
d'examens ou d'interventions urologiques invasives, en particulier lors
d'une r6section transuretrale de prostate (risque important de bacte-
ri|mie et de sepsis grave en i'absence d'antibtoth6rapie pr6alable).
u) Au contraire, les bact6riuries ne doivent pas titre trait6es si /es
patlents sont asymptomatiques ou si /eurs sympt6mes reldvent d'une
autre 1tiologie. En effet, outre la survenue possib/e de manifestations
iatrogdnes, ie risque est ce/ui du d6veloppement de r6slstances anti-
biotiques.
,'. En puniruliur dans /es populations 6g6es en r6sidence, l'existence
de sympt6mes non sp6ci{tques comme des troubies cognitifs, de la
fidvre ou une hyperleucocytose ne doivent pas 6tre automatiquement
attribues d une bactlriurie compte tenu de sa haute pr6valence dans
cette populatton et d'autres causes doivent 6tre systdmattquement
suspect6es (troubles de deglutition, escarre).

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Limtter le traitement aux patie nts relev ant de deux cat6gories : d'u ne
part les femmes enceintes; d'autre part les sujets devant b6n6ficier
d'une intervention uro96nitale invasive.
. Recherche de contre-indicatlons i certains antibiotiques:
- amoxicilline; allergie connue aux p6nicillines;
- furadantine: insuffisance r6nale s6vdre, d6ficit en G6PD, grossesse
au 9" mois;
- fosfomycine; insuffisance 16nale s6vdre;
- les qutnolones sont contre-indiqu6es pendant la grossesse.
o Recherche d'associations d6conseill6es : amoxtcilline (allopurinol,
m6thotrexate).
114
 Bacteriurie asymptomatique

PRESCRIPTIONS

Uantibiogramme permet un choix rationnel.

Ordonnance

, Chez la femme enceinte ;

- amoxicilline PO : 1 g 3fois/j pendant 5 jours;

ou
- fosfomycine-trom6tamol : 1 sachet de 3 g i jeun en une prise
unique.
, Chez l'homme avant le geste ) risque : privil6gier la mol6cule la
i
moins risque d'induire des r6sistances et 6viter si possible les
quinolones. l-objectif est de faire baisser l'inoculum bact6rien par
une dur6e du traitement trds courte pour encadrer le geste (d6but
la veille, arr6t [e lendemain). Amoxicilline PO : 1 g 3 fois/jour
pendant 3 jours (si germe sensible).

Mesures hygi6nodi6t6tiques

Assurer une hydratation suffisamment abondante (diurdse quoti-

dienne recommand6e de 1 500 mL).

SURVEILLANCE

, Chez la femme enceinte, un d6pistage mensuel d'une nouvelle

bact6riurie asymptomatique est recommand6 jusqu'i l'accouchement.
. Aprds un geste chirurgical, un contr6le des urines est inutile en
l'absence de sympt6mes aprds la proc6dure.

115
lJacteriurie asymPtomatique

NOTES PERSONNELLES

- -

116
 Bronchopneumopathie
chronique obstructive

RAPPELS

lnflammation chronique des voies a6riennes et des poumons en

i
16ponse des particules ou gaz toxiques ) l'origine d'une limitation
persistante des d6bits dans les voies a6riennes. Evolution par pouss6es
d'exacerbations d'origine infectieuse ou toxique.

Diagnostic Clinique retard6 car certains patients sont asymptoma-

tlques ou pauclsymptomatiques. lls pr6sentent une symptomatologie
de bronchite chronique mais la dyspn6e est un sympt6me tardif, D'oir
l'inter6t d'un d6pistage syst6matique chez les patients tabagiques de
plus de 45 ans. Le diagnostlc est confirm6 par la r6alisation d'une
spirom6trie qui identifie un trouble ventilatoire obstructif d6fini par un
rapport VEMS/CVF < 70 % aprds bronchodilatateurs.

Objectifs th6rapeutiques R6duire les sympt6mes, la fr6quence et

la s6v6rit6 desexacerbations; am6liorer la qualit6 de vie et la tol6rance
) l'exercice; r6duire la vitesse du d6clin de la fonction respiratoire;
r6duire la mortalit6.

.I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Determiner la s6v6rit6 de la bronchopneumopathie chronique
obstructive (BPCA) par une spirom6trie (classification GOLD)
(Tableau 1).

117
Bronchopneumopathie chronique obstructive

Tableau 1 - Classification GOLD.

VEMS post-bronchodilatateurs

GOLD 1 L6gere VEMS > B0 % valeur pr6dite

GOLD 2 Mode16e 50 % < VEMS < B0 % va eur pr6dite

GOLD 3 S6vdre 30 % < VE[/S < 50 % valeur pr6dite

GOLD 4 Trds s6vdre VEMS < 30 % valeur pr6dite ou < 50 % avec

insuffisance respiratoire ou cardiaque droite

, Evaluer la dyspnee avec l'6chelle mMRC :

- grade patient avec dyspn6e lors d'un exercice intense;

1:
- grade 2: dyspn6e lors d'une marche rapide sur terrain plat ou en
montant une pente legdre;
- grade 3: marche plus Ientement que les personnes de son dge sur
terrain plat, ou doit s'arr6ter pour respirer lorsqu'il marche d son propre
rythme sur terrain plat;
- grade 4: doit s'arrAter pour respirer aprds une marche d'environ
90 mdtres;
- grade 5 :trop essouffl6(e) pour quitter la maison, ou dyspnee lors de
l'habillement
r Noter le nombre d'exacerbattons annue//es.
t Evaluation combin6e de ta BPCO (Figure 1).

Figure 1 - Evaluation combin6e de la BPCO : 6chelle mMRC.

C D >2
3

Exarcerbations
2

A B
1

mMRC 0-1 mMRC > 2

.
Sympt6mes
Echelle mMRC

118
 ii'"*ili:re*il'l-i:t-r:.llilt'lr iili,iilgl- : : : I'

I-I PRESCRIPTIONS

Tableau 2 - lndications th6rapeutiques selon l'6valuation combin6e de la

BPCO, --

Anticholinergique courte du16e B2-mim6tique de longue dur6e

d'action (CA) d'action (LA)
OU OU
p2-mim6tique CA Anticholinergique LA

B2-mim6tique et
anticholinergique CA

p2-mim6tique LA p2- mim6tique LA et

OU anticholinergique LA
Anticholinerg que LA

Corticoth6rapie inhal6e B2-mim6tique LA

et p2-mim6tique LA et anticholinergique LA
OU OU

Corticoth6rapie inhal6e Anticholinergique LA

et anticholinergique LA et inhibiteur
phosphodiesterase-4 (PDE-4)
OU
p2-mim6tique LA et PDE-4

Corticoth6rapie inhal6e Corticoth6rapie inhal6e

et B2-mim6tique LA et p2-mim6tique LA
ou/et et anticholinergique LA
Anticholinergique LA AU
Corticoth6rapie inhal6e
et B2-mim6tique LA et PDE-4
ou
p2-mim6tique LA
et antichol nergique LA
OU

Anticholinerg que LA et PDE-4

119
Bronchopneumopathie chronique obstructlve

Ordonnance de bronchodilatateurs
de courte dur6e d'action
o p2 mim6tique courte dur6e d'adion :

- terbutaline 500 pg : 1 i 2 bouff6es 3 fois/j si sympt6mes;

- salbutamol 100 pg : 1 i 2 bouff6es 3 fois/j si sympt6mes.

c Anticholinergique courte dur6e d'action; ipratropium 20 mg,

1i 2 bouff6es 3 fois/j si symPt6mes.
o Anticholinergique et B2 mim6tique courte dur6e d'adion :ipra'
tropium 20 pg + f6not6rol 50 pg,2 bouff6es par prise, maximum
3 fois/j si sympt6mes.

Ordonnance de bronchodilatateurs
de longue dur6e d'action
t p2 mimltique longue dur6e d'adion :
- salm6t6rol 50 pg : 1 inhalation matin et soir ;

- indacat6rol 150 pg : 1 96l. i inhaler par jour;

- fomot6rol 12 1tg :1 96l. d inhaler par jour ;

- olodat6rol 2,5 1tg:2 inhalations le matin.

. Anticholinergique longue dur6e d'adion:
- tiotropium 18 pg : 1 96l. d inhaler par jour, ou tiotropium 2,5 pg
respimat : 2 inhalations le matin ;
- glycopyrronium 44 pg : 1 96l. i inhaler le matin ;

- um6clidinium 55 pg : 1 inhalation le matin.

t Anticholinergique et B2 mim6tique longue dur6e d'action:
- indacat6rol 85 pglglycopyrronium 43 pg : 1 96l. inhaler lei
matin ;
- vilant6rol 22 pglum6clidinium 55 pg : 1 inhalation le matin ;
.- olodat6rol 2,5 pg/tiotropium 2,5 pg respimat :2 inhalations le
matin.

120
 Bronchopneumopathie chronique obstructive 'i:

Ordonnance de bronchodtlataleurs de longue dur6e d'action (suite)

Ordonnance de bronchodilatateurs
de longue dur6e d'action
et corticoides inhal6s (indiqu6 chez les patients
ayant un VEMS post-bronchodilatateur
< 50% normale, exacerbations > 1 par an,
dyspn6e persistante malg16 bronchodilatateurs LA)
. Salm6t6rol + fluticasone : 1 inhalation matin et soir.
. Formot6rol + bud6sonide : 1 inhalation matin et soir.
o Formotrirol + b6clom6thasone spray ou nexthaler : 1 inhala-
tion matin et soir.

Rdgles hygi6nodi6t6tiques
. Le sevrage tabagique est essentiel.
r Activit6 physique r6gulidre avec r6habilitation respiratoire.
o Vaccination antigrippale annuelle. Vaccination antipneumo-
coccique syst6matique chez les plus de 65 ans et si le VEMS < 40 %
chez les moins de 65 ans.
r Prise en charge nutritionnelle.

Situations particuliBres
Le d6ficit en alphal-antitrypsine (anomalie g6n6tlque rare d l'ori-
gine de BPCO) peut b6n6ficier d'un traitement sp6cifique par
alpha 1-antitrypsine.

121
Bronchopneumopathie chronique obstructive

SURVEILLANCE
Paramdtres
o Poursuite (ou non) du tabagisme.
. Evaluation des sympt6mes.
o Conditions de suivi du traitement : observance, technique d'utilisa-
tion des a6rosols-doseurs; tol6rance du traitement.
o Exacerbations: fr6quence, causes, s6v6rit6, n6cessit6 d'une hospi-
talisation.
r Pr6sence, 6volution et traitement des comorbidit6s.
t lvlesure de la fonction respiratoire et des gaz du sang.

Rythme
. i
Une fois par an une fois par trimestre en fonction de la s6v6rit6 de
la BPCO et de la fr6quence des exacerbations.
o Une spirom6trie par an dds le stade 2.
o Gaz du sang chaque semestre si insuffisance respiratoire.
. Oxym6trie de pouls ) chaque consultation.

NOTES PERSONNELLES

- -

122
 Bronchite aigu6

L;uil RAPPELS

R6action inflammatoire de la muqueuse bronchique vis-d-vis d'un

agresseur inha16 d'origine infectieuse, le plus souvent vira . Lapparition
d'expectorations purulentes ne signe pas une surinfection bact6rienne.
Chez le sujet sans facteur de risque, l'6volution est spontan6ment
favorable en 5 ) 15 jours.

Oiagnostic Uniquement c/r'nrQue devant une toux parforb sr.ff(ante,

sdche d la phase initiale, puis productive, 6ventuellement associ6e i
des douleurs r6trosternales itype de brOlures ou d un f6bricule. Elle
peut 6tre pr6c6d6e d'une infection des voies a6riennes hautes (rhino-
pharyngite, otite, sinusite, etc.). l-auscultation pulmonaire est le plus
souvent normale mais des sibilants sont possibles. Aucun examen
paraclinique n'est n6cessaire pour le diagnostic.

Objeaifth6rapeutique R6ductiondessympt6mes.

,s Une antibioth6rapie n'est pas recommand6e en cas de bronchite

aigu6 de l'adulte sain elle n'acceldre pas la gu6rison et ne pr6vient
pas les compltcations. Elle accroit le risque de r6sistances ult6neures.

123
':,.,-,.:.,i:,i r,:,1it1,;*:

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

Recherche de terrains d risque : pathologie respiratoire chronique ou
comorbidit6 associ6e (insuffisance cardiaque, insuffisance 16nale,
pathologie n6oplasique, immunod6pression, cirrhose h6patique) et
sujets 6g6s en 6tat physiologique alt6r6.

NOTES PERSONNELLES

- -

124
 i

Ordonnance
. Antipyr6tiques : parac6tamol 1 g matin, midi et soir si fidvre ou
douleurs (ne pas d6passer 4 g/1).
-PRESCRIPTIONS-
r Les sirops antitussifs et fluidifiants bronchiques ne sont pas
n6cessaires.

Rdgles hygi6nodi6t6tiques

An6t du tabac.

Situations particuliEres
Exacerbation de BPCO (d6finie comme une majoration des symp-
t6mes respiratoires, d6butant de fagon aiguci, durant plus de
48 heures ou justifiant une modification th6rapeutique) : origine non
infectieuse 1 fois sur 2; en cas d'origine infectieuse, origine virale
1 fois sur 2.
r En cas d'exacerbation de BPCO stade 1 d 2 (VEMS > 50 %), l'anti-
biotherapie n'est pas recommand6e en 1'e intention. Traitement
bronchod ilatateu r.

e En cas d'exacerbation de BPCO stade GOLD 3 (30 % < VEMS

< 50'/.), cf < Bronchopneumopathie chronique obstructive >), l'an-
tibiotherapie est recommand6e en cas de franche purulence
verddtre des crachats :
-ramoxicilline 1 g:1 g matin, midi etsoirpendantT i 10 jours,

- pristinamycine 500 mg : 1 g matin, midi et soir pendant 4 jours,

OU

- clarithromycine 500 mg : 1 cp matin et soir pendant 7 i 10 jours.

. En cas d'exacerbation de BPCO stade GOLD 4 (VEMS < 30 %) ou
facteurs de risques associ6s (exacerbations fr6quentes [> 4 par an],

125
 Bronchite aigu6

S itu ati on s p a fti culidres (suite)

corticotherapie syst6mique au long cours, comorbidit6s, ant6c6-

dents de pneumonie), antibioth6rapie syst6matique :
- amoxicilline-acide clavulanique 1 9/125 mg: 1 sachet matin,
midi et soir pendant 7 d 10 jours,
ou
- ceftriaxone 1 g : 1 g/j par voie lV lente pendant 5 jours.

. En cas defidvre > 38,5 "Cpersistante au-deld de 3 jours, le diagnos-

tic doit 6tre reconsid6r6.
o En cas de persistance de la toux> 21 jours ou de r6cidive f6bdle, des
investigations compl6mentaires sont n6cessaires. Une toux de plus de
3 semaines doit faire 6voquer une coqueluche.
-SURVEILLANCE-
NOTES PERSONNELLES

- -

126
 Br0lure cutan6e

RAPPELS

Agression thermique ou chimique de la peau d,origine domestique

dans la majorit6 des cas (60 %), par projection (liquide chaud) ou
contact direct (plaque chauffante).

Diagnostic Clinique, avec deux composantes :

- appr6cier la profondeur de la br0lure (Tableau 1);

- appr6cier la surface atteinte :17o = une paume de main (Figure 1).

Tableau 1 - Deg16 d'appr6ciation d'une brOlure.

Structures D6lai de cicatrisa-

Deg16 P16sentation
atteintes clinique
tion spontan6e/
S6quelles
'1"'degr6 Couches superfi- trytheme 3-5 jours/Aucune
cielles de l'6piderme, douloureux
conservation couche
basa le

2" degr6 Epiderme et derme Phlyctdne puis < 14 jours/

superficiel papillaire 6rosion rose/rouge Dyschromie
suintante
douloureuse
2'degr6 Epiderme, derme Phlyctdne ) fond 3-6 semaines/
profond r6ticu la ire, rouge-brun, 6rosion Cicatrices
conservation blanchAtre atone et hypertrophiques
des annexes hypo-esth6sique,
d6collement des
annexes cutan6es

127
Br0lure cutan6e

Ddlai de cicatrisa-
Structures P16sentation
Deg16 tion spontan6e/
atteintes clinique
S6quelles

3" deg16 Epiderme et Aspect noir ou Aucune cicatrisation

derme, n6crose de blanc cartonn6, spontan6e
coagulation du absence de
16seau vasculaire, douleur, anesth6sie
disparition des
annexes

Attention: risque d'aggravation secondaire de la brOiure i partir du

2" deg16 superficiel.

Figure 1 - Surface atteinte selon I'6galit6 1 % = paume de la main.

Bras 9%
T6te et cou
Jambe 14%
Tronc ant6rieur 18%
Tronc post6rieur 18%

,rl
]",ur"'[],*
(j"\li\
,J- A,]-
utl
Objectif th6rapeutique Soulager la douleur et favoriser la cicatrisation

128
 bf J'Ui3 ' [:'idi] lri

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. En urgence, refroidir la zone brAlee it l'eau froide de faEon prolong6e
(> 10 min).
. D6pister les brAlures graves eties adresser en urgence dans un
centre sp6ciaiis6 :
- surface atteinte > 5 % chez l'enfant, 10o/o chez l'adulte;
- br0lures 2" degr6 profond et 3" degr6;
- br0lures de la face, du cou, des mains, des zones p6riorificielles;
- brOlures chimiques;
- terrains fragiles : enfant, sujet ig6, femme enceinte, comorbidit6s
s6vdres.

NOTES PERSONNELLES

- -

129
 tanee

PRESCRIPTIONS

Ordonnance en cas de br0lures du 1"'degr6

o Trolamine : 1 application sur les zones atteintes plusieurs fois par

jour jusqu') cicatrisation (3 tubes).
o Parac6tamol : 1 g 3 fois/j en syst6matique pendant 7 jours (dose
maximale :4 9/j).

. Tramadol 37,5 mg + parac6tamol 325 mg : 1 ) 2 cp toutes les

4a6h.

Ordonnance en cas de brOlures du 2" degr6

o Faire r6aliser par un infirmier dipl6m6 d'Etat des soins locaux

quotidiens, week-ends et jours f6ri6s compris, jusqu') cicatrisation :

- lavage de la brOlure i l'eau et au savon;

- appliquer un pansement d'interface, 1 plaque/j (dimension )
adapter i la taille de la br0lure);
- recouvrir d'une couche 6paisse de sulfadiazine argentique :
1 tube/j ou /48 h (selon l'6tendue des l6sions);

- appliquer des compresses 10 x 10 st6riles tiss6es: 1 boite/

semaine;
- bandages.
r Traitement antalgique : idem ci-dessus.

Rdgles hygi6nodi6t6tiques

Assurer une hydratat)on abondante.

130
 Brtlure cutan6e :

Pr6cautions d'emploi

o Ne pas prescrire de Trolamine pour les br0lures de type 2 du fait

d'un risque important de surinfection.

SURVEILLANCE

r Adaptation du traitement antalgique pour obtenir une disparit on de

la douleur.
. Evaluation du pansement toutes les 48 heures pour identi{ier une
surinfection.

NOTES PERSONNELLES

- -

131
Br0lure cutan6e

132
 Candidose digestive

RAPPELS

Mycose it Candida albtcans du tube digestif, la bouche et l,anus 6tant

les localisations principales chez le sujet immunocomp6tent. Au cours
de l'infection i VlH, des formes s6vdres peuvent se d6velopper.

Diagnostic Ilatteinte oropharyng6e est 6voqu6e devant un muguet

(enduit blanchdtre pr6c6d6 d'un 6rythdme diffus) et/ou des perldihes
(fissures de la commissure labiale);l'atteinte anale devant un prurit
et
un 6rythdme suintant; l'atteinte esophagienne devant une dysphagie,
une odynophagie, ou une douleur r6trosternale faisant d6couvriiun
enduit blanch6tre en endoscopie.
Le diagnostic est clinique et il n'est pas utile de realiser de preldve_
ments en dehors des formes r6cidivantes ou associ6es i une candidose
syst6mique.
La recherche d'un facteur favorisant est indispensable : corticoth6ra_
pie, antibioth6rapie Iarge spectre, diabdte, immunod6pression (VlH).

ObjeAif th6rapeutique R6gression des signes cliniques et gu6ri-

son des l6sions muqueuses.

. * Dans /es atteinti oropharyngees et anales, un trattement local est

suffisant chez lespatlents immunocampetents.

nr Les formes esophagiennes n6cessitent un trattement

systemique.

133
I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I
o Lors d'un traitement oral, 6viter l'administration concomitante de
pansements et topiques digestifs (ou espacement de deux heures).
o En cas d'administration syst6mique de fluconazole :

- recherche de contre-indications : halofantrine, cisapride, pimozide

(risque de torsades de pointe); grossesse ou allaitement;
- recherche de terrains d risque qu'il faudra traiter ou contr6ler : nsuf-
i

fisance 16nale, insuffisance h6patique, hypokali6mie, hypomagn6s6mie ;

- recherche d'associations d6conseiii6es ou i prendre en compte :

AVK (augmentation de l'lNR), ciclosporine, n6virapine, ph6nytoine,
sulfamides hypoglyc6miants, rifabutine, tacrolimus (augmentation des
taux circulants et risques de surdosage).

NOTES PERSONNELLES

- -

134
 Candidose digestive

PRESCRIPTIONS

Ordonnance en cas de candidose oropharyng6es

chez les patients s6ron6gatifs pour le VIH

-Amphot6ricine B 10 % suspension buvable: 2 cuilldres i ca{6

matin, midi et soir, de pref6rence en dehors (effectuer
des repas un
bain de bouche pendant 1 ir 2 minutes puis avaler), pendant
3 semaines (amphot6ricine suspension buvable enfanVnourris-
son:50 ng/kgl).

Ordonnance en cas de candidose csophagienne

Fluconazole 200 mg : '1 96l. matin et soir le premier jour (soit

,400 mg) puis 1 96l. matin pendant 3 semaines.

Rdgles hygi6nodi6t6tiques

r Hygidne buccodentaire, soins dentaires.

r Si possible, arr6t de la corticoth6rapie et de l'antibioth6rapie
large spectre.

Situations particulidres -

.En cas d'infection par le VlH, une candidose oropharyng6e

correspond g6n6ralement ) un taux de CD4 < 400/mm3. Un traite-
ment syst6mique est indiqu6 (cf. candidose cesophagienne).
. En cas de grossesse, Ie fluconazole est contre-indiqu6. ll peut
6tre remplac6 par amphot6ricine B 10 % suspension buvable:
2 cuilldres) caf6 rnatin, midi et soir, de pr6f6rence en dehors des
repas (effectuer un bain de bouche pendant 'l ) 2 minutes puis
avaler), pendant 3 semaines.

135
Candidose digestive

Situations particui ieres (suite)

. En cas d'insuffisance r6nale (ClCr< 50 mUmin), r6duire la poso-

logie de fluconazole de moiti6, en particulier chez les patients 696s.
. Si traitement proarythmogdne, hypokali6mie ou hypomagn6-
s6mie : risque d'allongement du QT sous fluconazole -+
surveillance de l'ECG.

SURVEILLANCE

. De l'efficacit6 du traitement : disparition des manifestations cliniques

(pas de contr6le endoscopique syst6matique en absence de signes
cliniques persistants).
o De la biologie h6patique si h6patopathie connue et traitement par

-. uconazole.
fl

Prise en charge des facteurs {avorisants : antibioth6rapie large

spectre, corticoth6rapie locale ou syst6mique, diabdte, prothdses
dentaires, VlH.

NOTES PERSONNELLES

- -

136
 Canicule
et rccoup de chaleurD

RAPPELS

Une canicule correspond d une vague de trds fortes chaleurs 1e jour

(> 32 "C) et la nuit (> 20 'C) pendant au moins trois.lours cons6cutifs.
Labsence de fra'icheur suffisante pour permettre i l'organisme de
16cup6rer est susceptible d'entrainer de graves complications.
Le < coup de chaleur, constitue une urgence m6dicale qu'il faut
6voquer dans certaines circonstances, en particulier chez les sujets i
risque. Cette situation rare mais potentiellement grave n6cessite une
prise en charge la plus pr6coce possible. ll faut souligner f importance
des mesures pr6ventives pour 6viter ce d6bordement des capacit6s de
169ulation thermique de l'organisme.
Diagnostic clinique A 6voquer chez un sujet pr6sentant initialement
une alt6ration de l'6tat 96n6ral (6puisement, c6phal6es, douleurs
diffuses, lipothymies, vomissements, crampes musculaires, peau
brOlante) et une fidvre 6lev6e (temperature rectale). Une fidvre > 40 "C
et des troubles des fonctions sup6rieures (confusion, d6lire voire
convulsions) constituent un signe de gravit6. C'est le contexte environ-
nemental qui permet d'effectuer le diagnostic:
- soit exposition prolong6e i une temp6rature ambiante 6lev6e, en
' particulier p6riode caniculaire chez des sujets i risques m6dicaux
(jeunes enfants, {emmes enceintes, grand Age, perte d'autonomie,
comorbidit6s, alcoolod6pendance, obrisit6, refus de boire, m6dica-
ments favorisants, etc.) et/ou sociaux (logement sous les toits, pidce
non ventil6e, personne isolee, etc.);
131
'..',i':;,..r.:]; et ( trll.lf) CE C!:ai:;t'>:

- soit effort physique intense et prolon96 dans une ambiance chaude,

y compris chez un sujet jeune en bonne sant6 (militaires, comp6tition
sportive, travaux de force).
l-absence d'argument en faveur d'une origine infectieuse renforce la
suspicion diagnostique.
L6volution peut 6tre grave, vers une d6faillance multivisc6rale et un
d6cds.

ObjeAif th6rapeutique
r Assurer le refroidissement du malade.
. R6aliser une 16hydratation.
o Eviter les d6faillances visc6rales.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Rechercher des signes de gravite ou des facteurs de risque qui
imposent une hospitalisation d'urgence par transpoft m6dicalis6 : hyper-
thermie > 40 "C, troubles neurologiques, 6tat de choc (hypotension
< 90 mmHg + tachycardie > 100/min), polypn6e, cyanose, comorbidit6
cardiovasculaire ou respiratoire, grand 6ge, enfant < 4 ans, femme
enceinte, pr6sence de m6dicaments favorisants; cf. ci-aprds),
. Rechercher des signes 6vocateurs d'une m6ningite bact6rienne
6voluant vers un choc septique et une d6{aillance visc6rale. Diagnostic
diff6rentiel important ++. (

t Rechercher la prise de m6dicaments qui redutsent la thermor6gula-

tton et/ou favorisent la deshydratation et/ou la survenue d'un choc:
neuroleptiques, anticholinergiques, diur6tiques, antihypertenseurs.

NOTES PERSONNELLES

-138 -
 c icule et

PRESCRIPTIONS ,5.il

. Les premidres mesures sont r6alis6es imm6diatement:

- d6shabiller le patient, i l'ombre et au calme;
- assurer la libert6 des voies a6riennes sup6rieures si troubles de
conscience;
- 16hydratation hydro6lectrolytique.
. Si /e sujet peut boire: une solution de r6hydratation orale est
propos6e en petites quantit6s r6p6t6es (1 i 2 verres toutes les
5 minutes par exemple).
o Si /e sujet est naus6eux: mise en place d'une voie veineuse p6ri-
ph6rique (cath6ter court de 18 G) et administration de 1 litre de
i
s6rum sal6 isotonique passer en une heure avec surveillance
169uliEre (fr6quence cardiaque, tension art6rielle, diurdse, vigi-
lance) en attendant un transfert hospitalier
. La base du traitement repose sur le refroidissement. Lobjectif )
atteindre est de ramener la temp6rature corporelle en dessous de
39 "C dans les meilleurs d6lais:
- draps humides et ventilateurs si disponibles;
- sacs de glace envelopp6s dispos6s sur les grands axes vascu-
laires;
- immersion dans l'eau d 20'C si possible en surveillant l'6volution
thermique (an6t du refroidissement si temp6rature < 38 "C);
- il n'y a pas d'indication de m6dicaments antipyr6tiques.

SURVEILLANCE

o 5i /e sujet ne r6cupdre pas rapidement (6tat de conscience normal,

poursuite de la 16hydratation, correction de la tension art6rielle et de
la fr6quence cardiaque, fr6quence respiratoire physiologique
- 12-20 cycles/min), une surveillance hospitalidre est n6cessaire.
. Les /eunes enfants < 4 ans sont particulidrement sensib/es ) /a
-chaleur, d'oir la n6cessit6 de mesures pr6ventives dans les p6riodes
139
 1,,;xrilul: 9t rr cc!tn iJe cirai*ur,:

chaudes et d'un recours hospitalier syst6matique si fidvre > 38,5 "C et

perte de poids > 5%.

MESURES PREVENTIVES

Essentielles, elles reposent sur des pratiques simples qui doivent 6tre
recom mand6es et contr6kies.
o Auprds desjeunes enfants:
- -
- ne pas laisser un enfant dans un local surchauff6 et surtout seul,
mOme pour peu de temps (voiture);
-pas d'activit6s physiques ext6rieures aux heures chaudes (foot, velo,
course, etc.);
- donner d boire fr6quemment;
- porter des vOtements l6gers et mouiller le corps (douche, bain sans
s6chage).
o Auprds des aduites A risque (qui doivent 6tre recens6s par les
communes et /es associations) lorsqu'une vague de chaleur est annon-
c6e ou s'installe (alerte pr6fectorale <chaleurt puis <canicule>):
- fermer les volets durant la journ6e;
- acc6der d une pidce climatis6e si possible;
- 6viter les efforts physiques, porter des v6tements l6gers;
- mouiller son corps et se ventiler,
- boire 169ulidrement eau/jus de fruits/eaux riches en sel, ne pas boire
d'alcool;
- manger en quantit6s suffisantes;
- rester en contact avec des proches;
- envisager avec l'accord du medecin la r6duction ou la suspension
provisoire de certa ins m6dicaments : diur6tiques, antihypertenseu rs,
psychotropes, etc.
. Auprds des spodifs:
- ne pas reprendre une activit6 physique ou sportive en p6riode de
forte chaleur;
- pas de comp6tition en p6riode caniculaire;
140
 lar,icule el iics;rs de cir;1elir.,;

- en cas de forte rougeur, de sensation de chaleur intense, de c6pha-

l6es, de troubles de la vue, de sensations anormales: arr6ter l'exercice,
boire et rester i l'ombre dans un endroit a6r6;
- boire avant, pendant et aprds l'exercice;
- la t6te et la nuque doivent 6tre prot6g6es du soleil et asperg6es
d'eau r6gulidrement.
. Dans le cadre professionnel: la protection des travailleurs expos6s ir
des conditions climatiques particulidres pr6voit que tout employeur
doit prendre en consid6ration les <ambiances thermiquesr, dont le
risque de <fortes chaleurs >, dans sa d6marche d'6valuation des risques
et de la mise en ceuvre de mesures correctives.

NOTES PERSONNELLES

- -

141
Canicule et <coup de chaleur>r

142
 C6phal6es de tension

RAPPELS
C6phal6es chroniques, de type 6pisodi -que
(< 15 i/mois) ou permanent
( en casque n' elles pr6do-
Eisll."'tl, non'pulsatiles mais plut6tcervico-occipitale avec une
.in"ni a, vertex ou dans la rtigion
ou
r".rrd"r..n." vesp6rale. Aggrav6es par la tension psychologiqueque
i;iri,gr", elles peuvent disfiaraitre en p6riode- de d6tente Alors
-la g6;e est d6ciite comme intense, voire insupportable' le retentisse-

*Jnt.rl. la vie quotidienne reste g6n6ralement limit6'

Diagnostic
. Ci.qr" sur des critdres qui l'opposent d la migraine: caractdre
chronique et bilat6ral des douleurs, i type de
sans aura nl
striction'
sans aggravation par l'activit6 mais
ir"rUf"t digestifs ni photophobie,
par le surmenage et l'anxi6t6'
. L'examen physique est normal hormis une possible
hypersenslbilit6
musculaire d la palpation du scalp et du cou'
mais la
o Le diagnostic ne n6cessite pas d'examen compl6mentaire
6tat n6vro-
*.i"t.n" d'6ventuels facteurs favorisants: d6pression'
c6r6brale est
tqr.. uUr. d'antalgiques Par contre, une imagerie
c"as' de c6phal6es brutales d'installation
rapide
l..1o..unae. en
l'examen
(< 1 min), de cr:ises apparues aprds 50 ans ou d'anomalies d
clinique.

143
Objectif th6rapeutique ll est double :

- traiter la crise pour soulager le malade. Deux familles m6dicamen-

teuses sont utilis6es: le parac6tamol et les AINS. Les analg6siques
opioides sont a 6viter (en raison du risque de d6pendance) de m6me
que la ca{6ine, les myorelaxants et les triptans;
- pr6venir les r6cidives par la mise en place d'un traitement de fond.
La n6cessit6 de ce dernier d6pend de la fr6quence des c6pha16es mais
surtout de leur retentissement individuel. Les antid6presseurs tricy-
cliques sont utilis6s. Ce traitement de fond doit permettre de limiter
l'abus d'antal giques en autom6dication.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT T

o Recherche de contre-indications :
- parac6tamol : h6patopathie 6volutive et/ou insuffisance h6patocel-
lulaire;
- AINS : allergie aux AINS, ulcdre digestif 6volutif, insuffisance h6pa-
tique ou renale s6vdre, grossesse;
- tricycliques : glaucome par fermeture de l'angle, obstacle ur6tro-
prostatique, infarctus du myocarde r6cent, association aux IMAO et i
l'oxitripta n.
. Recherche de terrains a risque :
- parac6tamoi : alcoolisme, insuffisance r6nale s6vdre;
- AINS : ant6c6dent d'ulcdre digestif, de pathologie cardiovasculaire
thrombotique, insuffisance renale, insuffisance cardiaque ;

- tricycliques : ATCD d'6pilepsie, de pathologie cardiovascu a re,

d'insuffisance 16nale ou h6patique, conducteurs de v6hicu es.
. Recherche d'associations dlconseillees :

- AINS : lithium, m6thotrexate;

- tricycliques : antid6presseurs s6rotoninergiques purs, antihyperten-
seurs centraux.
o Recherche d'associations d prendre en compte:
- AINS: antihypertenseurs, corticoides, diur6tiques, interf6ron c,
ISRS;
- tricycliques : atropiniques, anticonvuisivants, baclofdne.
144
 rhalees de

El PRESCRIPTIONS "iil
Ordonnance de traitement de la crise

r Parac6tamol 1 000 m9:1 cp ) renouvelersi n6cessaire' Ne pas

d6passer 4 g/j.
ou
. lbuprofdne 200 t 2 cp i prendre le plus pr6cocement possible
dds le debut des douleurs. 1 cp d renouveler si n6cessaire'

Ordonnance de traitement de fond

Amitriptyline 4 % gouttes (1 mg/goutte) : d6buter par 10 gouttes

le soirl/zheure avant le coucher puis, si effet insuffisant, augmenter
de 5 gouttes/semaine jusqu') la posologie efficace (10 ) 100 mg/j)
ou l'apparition d'effets secondaires.
NB : prudence chez les conducteurs et utilisateurs d'engins (somno-
lence).

Ordonnance de th6raPeutiques
non m6dicamenteuses
comPl6mentaires i envisager

. Encourager une activit6 physique r6gulidre (piscine, marche)'

. Techniques de relaxation.
. Th6rapies cognitivocomportementales.
. Physioth6rapie, en particulier en cas de contractures musculaires
importantes.
r Acupuncture.

145
 g|}aii:iJt]t a* itilr;li1
'

_ SURVEILLANCE,ilII
o De la tol6rance des tricycliques : somnolence, constipation' s6che-
resse buccale, hypotension orthostatique'
o De la r6duction des crises par la tenue d'un agenda qui notera les
6ventuels facteurs d6clenchants'
r
Rechercher une surconsommation m6dicamenteuse
: prise r6gulidre

10 j/mois d'antalgiques contenant de la caf6ine' de

la
uu ,oin,
de la poudre d'opium ou du tramadol' ou prise au moins
cod6ine,
151/mois de parac6tamol, d'aspirine ou d'AINS'

NOTES PERSONNELLES I-

146
 Chondrocalcinose
articulaire

t: RAPPELS

Li6e A des d6p6ts de cristaux de pyrophosphates de calcium au sein

des articulations, la chondrocalcinose est la plus fr6quente des arthro-
pathies microcristallines. Habituellement asymptomatiques, ces
cristaux peuvent entrainer des accds aigus d'arthrites inflammatoires.

Diagnostic Devant une arthrite inflammatoire souvent cliniquement

intense : douleur importante, rougeuI chaleur et 6panchement intra-
articulaire, fidvre possible * syndrome inflammatoire biologique. La
radiographie de l'articulation ou d'autres sites articulaires (poignet,
pubis, etc.) montre des calcifications intra-articulaires. Le liquide syno-
vial est inflammatoire, aseptique et contient des cristaux de
pyrophosphates de calcium.

Objectif th6rapeutique R6duire l'inflammation et la douleur

articu laires.

,D Le traitement de reference fait appel aux anti-inflammatoires non

st6roi'diens (A/NS) par voie orale avec une r6ponse en gen6ral rapide
et spectaculaire.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche d'une pathologie sous-jacente : hyperparathyroidie,

h6mochromatose.
147
'. i:,:;::;',:r.,1...,'... ., .,. i,,:..i. , ,

. Recherche d'un facteur d6clenchant: m6dicamenteux, insuffisance

16nale aigue, affection intercurrente, intervention chirurgicale, hypocal-
c6mie.
. Recherche de contre-indications aux A/NS : ulcdre digestif en 6vo1u-
tion, insuffisance 16nale ou h6patique s6vdre, grossesse.
. Recherche des assocrations contre-indiquees ou d6conseill6es avec
/es A/NS: anticoagulants, lithium, m6thotrexate d forte dose, ticlopi-
dine, aspirine ) forte dose. Avec la colchicine : inhibiteurs enzymatiques,
en particulier macrolides et pristinamycine.
o Recherche d'un terrain i risque pour les AiNS : ant6c6dent d'ulcdre
digestif, ant6c6dent thrombotique cardiovasculaire, hypertension arte-
rielle, insuffisance cardiaque ou 16nale.
o Recherche d'un terrain d risque pour la colchicine: sujets 6g6s,
insuffisance r6nale, anomalies de l'h6mogramme, AVK (potentialisa-
tion), statines (risque musculaire).

NOTES PERSONNELLES

- -

148
 Chondrocalcinose articulaire

PRESCRIPTIONS

Ordonnance

. K6toprofdne 100 mg: 1 cp matln et soir au milieu du repas

pendant 5 jours.
. -
i
Glace apposer sur l'articulation pendant 10 minutes, 2 fois/j
pendant 3 jours.

Situations particulidres

. En cas de contre-indications aux AINS, il est possible de faire

une injection intra-arliculaire de corticofdes ou de proposer une
cure courte de corticordes per os : prednisone 20 mg/j en une prise
matinale durant 3 d 5 jours.
. En cas de crises aigu6s chondrocalcinosiques fr6quentes,
l'administratlon de colchicine 1 mg, 1 cp/j au long cours, semble
diminuer la fr6quence des 6pisodes aigus.

SURVEILLANCE ;-
o De l'efficacit6 du traitement : am6lioration de la douleur, 169ression
des signes cliniques inflammatoires et de la crise aigue.
. Recherche des effets ind6sirables li6s aux AINS : troubles digestifs,
hypertension, insuffisance 16nale, cytolyse h6patique, an6mie {eniprive.

149
Chondroealcinose articulaire

NOTES PERSONNELLES

- -

150
 Coliques h6patiques

RAPPELS

Douleur aigue li6e d la mise en tension brutale des voies biliaires.

llorigine la plus fr6quente est le blocage transitoire d'une lithiase dans
la v6sicule biliaire, le canal cystique, les canaux h6patiques ou le chol6-
doque. Plus rarement, une tumeur, un parasite, un spasme du sphincter
d'Oddi voire une h6molyse massive peuvent 6tre en cause. Trois
complications peuvent survenir : une chol6cystlte, une angiocholite ou
une pancr6atite aigue.

Diagnostic
. Clinique devant une douleur brutale, intense et continue, souvent
post-prandiale, de sidge 6pigastrique ou dans l'hypocondre droit, irra-
diant vers l'omoplate droite ou le dos en < h6mi-ceinture >. Durant de
quelques minutes i quelques heures, elle est accrue par la pression de
l'hypocondre droit, d6clenchant une douleur ascendante qui inhibe
imm6diatement l'inspiration (signe de Murphy). Une chol6cystite entraine
de la {i6vre, une angiocholite fidvre + ictdre, et une pancr6atite des
douleurs pancr6atiques irradiant dans le dos et/ou l'hypocondre gauche.
. l-6chographie abdominale est le meilleur examen pour visualiser
une lithiase v6sicuiaire. La cholangio-lRM et l'6choendoscopie biliaire
(plus performante mais plus invasive) sont les meilleurs examens pour
visualiser les lithiases de la voie biliaire principale.
. Biologie :

- en cas de lithiase v6siculaire: bilans h6patique et pancr6atique

normaux (ASAT, ALAT, 1GT, bilirubine, PAL, lipase) ;

151
 .', ...1.
"-,..,,,,:'.r',..

- en cas de migration lithiasique dans la voie biliaire principale : cyto-

lyse et/ou cholestase;
- en cas de pancr6atite : hyperlipas6mie.

Objectif th6rapeutique
r En cas de colique h6patique non compliqu6e : soulager la douleur
et pr6parer le patient pour la chol6cystectomie.
o En cas de complications : le traitement du sepsis et la liberation des
voies biliaires peuvent 6tre n6cessaires en urgence.
. Par contre, une /ithiase v6siculaire asymptomatique, de d6couverte
fortuite, ne n6cessite aucun traitement.

I PRECAUT]ONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Recherche de signes d'une colique h6patique compliqu1e n6cessi-
tant un traitement specifique (cf. paragraphe pr6c6dent).
r Recherche de terrains A risque qu'il faudra traiter ou cont16ler
-+ recherche et interruption de m6dicaments pouvant favoriser la
formation de lithiases v6siculaires :

- par saturation de la bile en cholest6rol :clofibrate, contraceptifs

oraux, ciclosporine, furos6mide ;
- par stase v6siculaire : octr6otide, progestt!rone, anticholinergiques,
morphiniques;
- par pr6cipitation en excds d'une substance : ceftriaxone, dipyrida-
mole.
oPr6cautions liees au parac6tamol :
-contre-indications : h6patopathie et insuffisance h6patocellulaire ;

-risque de surdosage : recherche des m6dicaments d61a pris et infor-

mation sur la posologie maximale.
o Pr6cautions liees aux opiaces:
- contre-indications : insuffisance respiratoire ou hepatique s6vdre,
6pilepsie s6vdre, de/irlum tremens, alcool ou autres d6presseurs du
SNC, IMAO, grossessei allaitement;
- risque de surdosage d surveiller.
152
 Ordonnance en cas de douleurs mod6r6es

. Phloroglucinol 80 mg : 2 cp 3 fois/j.
. Parac6tamol 1 g : 1 cp 3 fois/j (ne pas d6passer 4 g/jour).
-PRESCRIPTIONS-
Ordonnance en cas de douleurs plus intenses

Ordonnance pr6c6dente en association avec tramadol 50 mg,

100 m9 (2 comprim6s) suivie de 50 ou 100 mg (1 ou 2 cp) toutes les
4 i 6 heures sans d6passer 400 ngl24 h (8 cp).

Ordonnance en cas de douleurs aigu6s

insupportables

Une titration morphinique par voie lV peut 6tre institu6e en milieu

hospitalier sous surveillance 6troite, bien qu'elle puisse favoriser un
spasme du sphincter d'Oddi :

. Morphine injectable 10 mg :

- amener l'ampoule de 1 mL d un volume de '10 mL en diluant avec

de l'eau ppi pour obtenir 1 mL = 1 mg;
- injecter la dose initiale (0,1 mg/kg) en 1 d 5 minutes puis r6injec-
ter 1 mg par 1 mg toutes les 6 ) l0 minutes jusqu'i s6dation de la
douleur.
. Surveiller en permanence : conscience, pupilles, {r6quences
respiratoire et cardiaque, PA et effets secondaires (naus6es, prurit,
globe v6sical).

Rdgles hygi6nodi6t6tiques
o Repos + glace sur le ventre.

t5J
LOlrques neDatroues

o Mise au repos du tube digestif : didte stricte jusqu'd la fin de la

crise douloureuse.
. R6gime l6ger jusqu'i la chol6cystectomie dont il faut expliquer
la n6cessit6.
. Le patient doit 6tre inform6 que la succession rapide de douleurs
+ fidvre + ictdre, comme la survenue d'une fidvre inexpliqu6e,
doivent faire consulter rapidement un m6decin.

Situations particulidres

En cas de signes de sepsis (chol6cystite ou angiocholite), i c6t6 du

bilan 6tiologique et de la lev6e de l'obstacle en cas de lithiase, une
antibioth6rapie ciblant les germes biliaires doit 6tre d6but6e aprds
la r6alisation d'h6mocultures :

- ceftriaxone : 1 g/24 h par voie lV lente pendant 7 jours;

+
- m6tronidazole : 500 mg 3 fois/j en perfusion de 30 minutes.

o De la disparition de la douleur.
. De l'apparition de signes de complications, dont le patient doit 6tre
inform6.

-SURVEILLANCE-
NOTES PERSONNELLES

- -
;;;
 Coliques n6phr6tiques

RAPPELS

Douleur lomboabdominale aigue par mise en tension de la voie excr6-

trice urinaire haute en amont d'un obstacle. Un calcul est le plus
souvent en cause, d'oxalate de calcium (70 %), d'acide urique (20 %) ou
phosphocalcique. Une r6cidive survient dans 50 % des cas. Pathologie
trds fr6quente qui affecte 5 ) 10 % des adultes.

Diagnostic Clinique devant une douleur brutale et intense, unilat6-

rale, irradiant vers la fosse iliaque et les organes 96nitaux. S'associent
fr6quemment naus6es, dysurie et agitation. La bandelette urinaire
r6vdle une h6maturie dans 70 d 95 % des cas. Si le tabLeau semble
simple, aucun examen n'est indispensable en urgence; le patient peut
6tre trait6 en ambulatoire avec programmation dans un second temps
de NFS, CRP, cr6atinin6mie, ECBU, 6chographie.
Si doute diagnostique (py6lon6phrite aigue, tumeur ou infarctus 16nal,
fissuration d'an6vrysme, colique biliaire, pancr6atite, etc.), un uroscan-
ner doit 6tre r6alis6 en urgence.

Objecif th6rapeutique Soulager la douleur et 6viter les r6cidives.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

e ldentifier les terrains it risque n6cessitant une hospitalisatton urgente :
grossesse (penser i la grossesse extra-ut6rine), insuffisance 16nale,
uropathie connue ou rein greff6, patient VIH sous indinavir).
155
.,. .' , i.i ,.. , .':

o ldenttfier les formes compliqules n6cessitant une hospita/isa-

tion urgente; fidvre, oligoanurie, tableau hyperalgique non contr6l6'
. Rechercher /es contre-indrcations aux A/NS : grossesse, insuffisance
16nale, ulcdre digestif en 6volution, insuffisance h6patique s6vdre,
asthme aux AINS.
o Rechercher /es contre-indications d la morphtne: insuffisance respi-
ratoire, insuffisance h6patique s6vdre, traumatisme crinien r6cent,
hypertension intracrSnienne, 6pilepsie mal contr6l6e, delirium tremens,
autres d6presseurs du SNC, lN/AO, grossesse, allaitement

NOTES PERSONNELLES

- -

156
 PRESCRIPTIONS III i
Ordonnance en ambulatoire
i renouveler
-J.aprds
K6toprofdne injectable 100 mg lM : 1 injection lM,
12 heures si n6cessaire.

Ordonnance i l'h6Pital

. K6toprofEne injectable 100 mg lV: 1 {l' d dissoudre dans

100 mL de glucos6 ir 5 % ) passer en 20 min, renouvelable 2 fois/j'

Mesures hYgi6nodi6t6tiques

Boissons libres et alimentation normale.

Situations ParticuliEres

. En cas de vomissements, m6toclopramide injectable 10 m9:

1 injection lV lente (> 3 min), renouvelable 3 fois/j'
o En cas de douleurs intenses et non calm6es, titration morphi-
nique par voie lV avec morphine injectable 10 mg :
- amener l'ampoule de 1 mL d un volume de 10 mL en diluant avec
de l'eau ppi Pour obtenir 1 mL = 1 mg;
- injecter la dose initiale (2 mg) en 1 i 5 min puis r6injecter 2 mg en
2 mg toutes les 6 ) 10 min jusqu'i s6dation de. la dou.leur;^-
- aisocier un anti6m6tique, drop6ridol injectable 1,25 mg:
chaque 1 mg de morphine est coupl6 d 0,1 mg de drop6ridol en lV
lente (dose maximale iournali6re 5 mg);
- surveiller en permanence : conscience, pupilles, fr6quences
(naus6es'
respiratoire ei'cardiaque, PA et les effets ind6sirables
prurit, globe v6sical) ;
- oxyg6notherapie ) 3 Umin au masque;

157
Coliques n6phr6tiques

Siiuations particu/idres (suite)

- la poursuite de l'antalgie peut s'effectuer par des bolus de 2 mg

lV de morphine autoadministr6s ou par titration morphinique par
voie orale.

SURVEILLANCE .l1-
o Consignes aux patients :

- tamiser les urines d travers un filtre i

caf6 et conserver les calculs
expuls6s;
- mesurer la temp6rature tous les matins pendant 72 heures;
- consulter en urgence si fidvre > 38 "C, frissons, vomissements,
malaise, urines rouges, anurie pendant 24 h, r6apparition de la douleur.
. Un bilan de maladie lithiasique doit 6tre envisag6 si coliques n6ph16-
tiques r6cidivantes, ATCD familiaux d'urolithiases, calculs bilat6raux,
n6phrocalcinose, maladie inflammatoire du tube digestif, calculs
uriques, de phosphates ou de cystine.

NOTES PERSONNELLES

- -

158
 Conjonctivite aigu6

RAPPELS

ln{lammation aigue uni- ou bilat6rale de la conjonctive de l,ceil due i

quatre causes principales : virale (ad6novirus essentieilement mais un
virus herpds peut 6tre en cause), bact6rienne (streptocoque ou staphy-
locoque), allergique (pollens, acariens) ou irritative.

Diagnostic Clinique devant un ceil rouge, larmoyant, sans baisse de

l'acuit6 visuelle. G6n6ralement, la rougeur conjonctivale est diffuse et
la douleur tres mod6r6e avec possible sensation de sable sous les
paupidres. Bien que le plus souvent b6nigne, il faut rechercher :

- des critdres de gravit6 : s6cr6tions purulentes importantes, ceddme

de la conjonctive (ch6mosis), ceddme paip6bral, larmoiement impor-
tant, baisse de l'acuit6 visuelle (mOme mod6r6e), photophobie;
- des terrains i risque : immunod6pression, diabdte mai 6quilibre,
pathologie locale sous-jacente (syndrome sec, dystrophie corn6enne,
chirurgie r6cente, greffe de corn6e, obstruction des voies lacrymales),
lentilles de contact, corticoth6rapie locale, monophtamie, nouveau-n6.
t Une ongtne virale est 6voqu6e devant un caractere 6pid6mique en
communaut6, un 6coulement clair, une bilat6ralisation rapide et la
pr6sence d'une ad6nopathie pr6tragienne.
o Une origtne bact6rienne entraine une irritation, une sensation de
corps etranger dans l'ceil et les paupidres sont coll6es le matin au reveil
par des s6cr6tions purulentes.

159
 ..r-r'::: .1 , -'

o Une ortgine allergique est 6voqu6e sur un terrain atopique, le carac-

tdre saisonnier (printemps) et bilat6ral ainsi que l'association d une
rhinite, i des d6mangeaisons +/- ceddme palp6bral.
o Une ongtne irritative peut 6tre li6e J de nombreuses substances
(conservateurs pr6sents dans les collyres, produits d'entretien des
lentilles de contact, shampooing, chlore) ou d une s6cheresse oculaire
(involution s6nile, m6dicaments, syndrome de Goujerot-Sjogren).

'r Une balsse de l'acuit6 visue//e ou une douleur importante doivent

condurre d une consultation sp6cialts6e rapide : recherche de sclerite,
de kerattte ou d'uv6ite.

Objectif th6rapeutique Acc6l6rer la gu6rison, 6viter une complica-

tion (k6ratite) et pr6venir la contagion.
,+ Ces ben6fices doivent 6tre mis en balance avec le risque de s6lec-
tionner des souches r6sistantes d certains antibiotiques. Aussi /e
recours i un antibiotique ne doit pas 6tre syst6matique chez l'adulte
en /'absence de critdre de gravitd ou de facteur de nsque.
,* Eviter l'associatton it un corticoi'de, en particulier chez l'enfant.

r PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

Recherche de contre-indication :

- i
allergie l'un des constituants ;
- aminosides en collyres : grossesse ;
- c6tirizine per os : insuffisance 16nale ou h6patique ;
- rifamycine en collyres, qui entraine une coloration irreversible des
lentilles corn6ennes souples.

NOTES PERSONNELLES

- -
'160
 Conionctivite âlouè

PRESCRIPTIONS 4i-
Le tlaitement dépend de h cause et du terain. Un prélèvemeirde
iarmes n'est pas néce$a re en première intention Geulemeit s
peEistance de sécrétions mportantes malgé ui traiternent bien
conduit). Ne pas utiliser de collyre à bâse de corticoides.

Ordonnance en cas de conjonctivite

bactérienne ou virâlê

. Lêvages avec colyres antiseptques:

acide borique + borate de sodium:4 fois/l;
pi.loxydine collyre 0,05 o/o r4{ôis/tpendênt l0jours
. Si terain à tisCre d'innunodépression (diabète, codcothéra
ple, etc.) ou pathoiogiê oculaire chronique, remplacer ê p c oxydine
par un collyre antibiot que:
- so I tobramycine 0,3 0,6: I lo pe, d. , 5
" jô- .

- so t rifamycinê 1 o/ô
:4 fols4 pendart 5 à 7joure.

Ordonnânce en cas de conjonctivite âllergique

. hvases abôndaits pendant 15 io!E avec côllyres:

ant septique : acide borique + borâte de sodium,4{os/jl
- + antiallergiq!e rcromoglycâte de sodium,3loÿj.
. Un antihÈtamlnlque par voie géiérale peut èrre adiô nt
cétirizlne 10 mg, I cp le sôir pendêit 15lours.

Ordonnance en cas de conjonctivite irritativê

. 5i agent câustique, êvêges avec colyre êntseptique : acide

borique + borate de sodium, 4 fois/j pendait 7 iours
. 5l sé.heresse ocu/âire, co yre à très haute v scos té : hyaluronate
de sodium, facof 10 m1,41ôis/ipendêntTlours.

r6l
Conjonctivite aisuë

atdôônan ë en eas .te catjan.tiùe mbtirè (sù tè)

Règles hygiénodiététiques

. Chez es porreurs de entilles, retra ttusqu à 9ùérsôn puis utili-

satondunenouve epaiæde entilles(sle esnesontpêsjetêbes,
désinfectlon nécessêire)
. Évlter de se frotler es yeux (aggravaton de 'infammaton et
risque de contaminêtior de l'enlourage).
. Lavagefréquent des ma ns.
. Ne pas Sarder un maquilaSe pourles yeux!rtiliséjuste avant une

Situations pârticulières

. Chez le nowissan, a cônjônctivire a guë doit èùe systéma-

lquement lratée pa. !n collyre antibiotique. Respecter
strctement es règ es d hyglène: lavage des ma ns âvant el apès
chaque soii, moucho rsjetables, chansement quotiden du inge

. Chez les fennes ence,ntes ou allaitantes: âzithromy.ine

collyre, 1 goutte2fôis/j, pe.dêit3loure. Jeter e réc pient unidose
après ut isatlon. Sônt décônse és les êm nosides et a ch ortétra
cyc ire. fazlthromycine, es qLriiolones, 'êc de fusid que et a
r fanryc ne doiventêùe lil sés avec pécaution

SURVEILLANCE

Lê pereÈtance de symptômes après 72 heures récessite un êvis

1b2
 Conionctivite âiqut

PRESCRIPTIONS

Letratementdépend de a cause etdutera n. Un pré èvemeit de

armes n'est pas nécessa re en p.em ère ôteito. Geuementsl
peEÈtance de sécrétons lîrporta.tes ma gré un tratement bien
-'conduit). Ne pas utiliser de collyre à bêse de.ô'tlcôldes
Ordonnance en cas de conjonctivite
bactéaienne ou virâle

. Lavages êvec collyres antisepuques:

acide borique + borâtê de sodium:4 {ois/j;
piclôxydinê collyre 0,05 % : 4 {oir/l pendêit l0joirrs
. Si terain à risque d'immunodépression (diabète, corticôthéc
p e, etc.) au pathôlogie oculane chroniqle, remplacer a pic oxydlne
par!n co yre êntlb otique:
- soit tobramydne 0,3 % r 4 fôis/i pendant 5 à 7 lours l
soit.ifamy.ine 1 % : 4{ôis/i pendant5 à 7 jours.

Ordonnance en cas de conjonctivite allergique

. Lavages abondants peôdêit l5jo!rs avecco yres r

- antisepl que : acide borique + borate de sodium,4{ôis/l;
- . à1-à
",9q ê cromoglycate de sodium,' or. .
. Un ênt h stam nique par vo e généra e peut être adjoint
cétkizine 10 m9, 1 cp le soir pendant 15 jours

Ordonnance en cas de conjonctivite irritativê

. Si agent dùsiiqùe, avages avec co lyre antÈeptque : acide

borique + boràte de sodium.,1 'o . ôô oô'
-,o' '
. Si sécheresse oculare, co yre à très haute vÈcoslté : hyàluronate
de sodium,{lacon 10 mL, 4 {oE/j pendant Tlours.

161
Lonronctivite àiouè

ordonôân.é ei .às de ænj,ra.rÿne irdalre (sunsl

Règles hygiénodiététiques

. Chez les podeuE de lenr es, retrêitjusqu'à guérÈon pu s urii

sationd'uneiouvellepairedeleitl es(siellesnesontpasjetablès,
désl.fedion nécessane).
. Éviter de se {rotter les yeux (agsÉvatiôn de i'n{lammation et
ruque de contêm natlon de 'entourage).
. Lavage fréquênt des mains
. Ne pas gârder un mêCuillaSe poLr. esyeuxuu sé usreêvantufe

Situation. particulières
. Chez le nowissan, a côijoictivite aiguè doit ètre systéma-
tquement tratée par un collyre antibiotique. Respecrer
strctemenl es règes d'hyglène:lavêge des ma ns avênr er après
chaque soin, ûroucholrsjetables, changement quotidl-"n du nge

. Chez /es femmes enceintes o! ailaitantes: âzithromycinè

collyrê,1 soùne2fos/i,pendant3iou6 Jeter erécipent!nidose
aprèsuuisation Sônt déconselllés es aml.osdès et la ch ortétra
cycl ne. fazithromyc ne, les quinolones, l'aclde fus dique et la
rifamycine do vent être utilisés avec précauuon.

SURVEILLANCE

La persÈtance de symptôn-res ap.ès 72 heûres nécessite ur avÈ

-162 -
 c

Constipation

RAPPEL 1:;-
Exonératon hebdomadanede moins detrois selles, dures etdflc es
à évacuer Tro s cadres clin ques à dÈtingue. rles consriparons aigués
apparâÈsârt dans des circonslances favorisêftes (voyêge, âlitement,
elc), esconstipatofschrônlquesêicieineset escôfsrpatloisinha
-.
bit!e es et pro ongées, sans circonstênce déclenchafte. Dans esdeux
prem ères stuêtions,la p upartdu temps fonctionnelles, errêiteme.t
lnitalpeut être symptomallque sa.s exporalion comp émenta re. Les
constipations inhabltuel es just Jient d'emblée des invesrigariôns
dagnostques à ê recherche d'une étoogie organlque

Diagnostic D'iftetrogatone I rechercher systémartq!emenr un

évèntlrel traltement lnùodul! réce.nment et susceprib e de ra enrir e
transit intest na (antitusslfs, antidépresse!u, antidô! eurs, etc).
La présence de se es dars e rectum suggère des anoma ies de ê
seis bilité ou de a motriclté arorecta e (dyschésie)justi{iantune prtse

Lescauses o€ar quesà rechercherdeva.t une consr patiôn pro on9ée

lihabitùe e sont: ure t!meur rectoco lque, une hypothyroldie, !ne
hypokê iémie, !ne déshydratat on, une hyperca cémte er un saruÊ

tétude du transit de marqueurs rad ô ôpaques est utile dans les

constipations chron ques forctonne es réssta.r au r.aitement pôur
comprcndre le mécanisme de lâ connipaton : nerle co ique di{fuse,
spasmes collques gauches où dyschése.
163
Constipation

Objectif thérapeltique Augmenter e iombre de se les hebdô

madaires et normaLÈer a cons sta.ce des selles. Réduirc êsymptoma
tologie{onctioinelleassociéeè êconstipaton

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Elini.etùne ôcclùsian intestifale ou !n syndrome suboccluslf
. Rechetchet la ptise de nédicaments Iavoris..ts i opioldes, stat nes,
biphôsphonates, antidépresseuE, ant H1 et ant-H2, aithyperten-
seu6, antépileptques, nhib teuE de la pompe à protois,fer, ca cium,
g ic az de,.épagl. de, ceiralnes chin'rothérêp es ê.tica.cérelses, elc
. Attention aux irusses roltesavec les huiles s trôùbles de a déglu
tition ou sljets t.ès â9és
. En c.s de colopêlhie inf/êmmêtoire, éviter les hxatlk osmotiques

E NOTES PERSONNELLES

164
 PRESCRIPTIONS

Ordonnance en cas de constipation aiguë

en aituation favorisante

. Huile de paraffine : 1 à 2 clilères è cêfé pêr

- jour
. Huilê de vàseline : 1 à 3 cuillèrcs à sôupe parto!r.

. Polyéthylène glycol (PEG 4000) : 1 sacher de I 0 g 1 è 3 {o s/j

Ordonnance en cas de constipation chroniquê

. Laxêti{s de est (mucilases + son):

ispaghul : 2 à 3sachets de 30 g/j en 1 o! 2 prses (égalemeit
galeües de son de blé ôu d'orge:2 à 4ga ettes de 10 g/j.
. Lâxat fs ôsmotiques:
polyéthylène glycol (PEG 4 000): I à 2 sachets de tos I à
2fais/):

- ' l"-, de 0s'.rfo.j\e9è"Te1rlàfl.o.e

làctitol
" 2.â

Règlês hygiénodiététiques

. ralimentation doit être riche enfibres(pain complè!, céréêles,

léguôes, pruneà!x)et les bôissons êbondantes
. Exercce physique régu ier

165
 Situâtions pàrticulières

Ei c.s de dyschésre, axati{s pêr vô e rectale: bicarbonate dê

sodium et bitartrate de potassium, I supposito re e matli avêft
a selle (éga ement soôito etctrate desod um).

SURVEILLANCE ::

. Eff cê. té sur Ie transit et po$ible intoléÉncè ùansitone aux laxat fs

de lest (dôu e!rc abdon,inales, météorisme)q! pelvent justlfier !ne
poso ogie prôgressvemeit croissante du traitement êxatif et a
prescrption d antispasmodiques ntest naux etlou d'adsorbant des
gaz les premières sema nes du trêilemeirt : phloroglucinôl 80 ms,I cp
2 à 3 fois/l I châôon, 1 cap. 2 à 3 fôis/t.
. Les constipatons sévères peuvent se comp quer d'une pseudo
ôbstructoi co que (syndrom e d'Os ve)ôbservéeengéiéra chez es
d" "
ëo ê. -,.ô ôgq,e< re ere,o-,e "
vêitdes.euro ept ques.llne exsù#lation endoscopique colique en
ùrgènce est souvent nécesai.e dans cen:e situalion

NOTES PERSONNELLES

166
 c

Contraception
intra-utérine

RAPPELS ],-
Objectifthérapeutique Empêcher a su ruen ue d'ù ne grcssesse, de
laÇon réversib e. Les d spôs tils iitrautérins lDlLl) onr uie acrion
contraceplveprincipaementparùneffetêitinldatores!r'eidômèrre
-Ê:
(réactiôn inflamîratoire non spéciIiqùe pour le DIU au cuivre, arroph e
pourle D Uêu lévonorgestrel ILNGI). LeD Uêu culvre a é9a emenrune
toxicitésûr es spematozoldes et inh be afécondaloô Le D Uau LNG
entraine éga emenl uie êltératlor de h g ête cervicale

I PRÉCAUTIoNS AVANT LE TRAITEMENT I

. Élininer une contre in,lication lôrmeile à I insedion d'!n DIU r grcs
sesse en côurs, contexte septique pelliei ei cours (chez es {emmes
de moinsde 25 êis o! ayant des partena res mu tiples, !n pré èvement
vag na alec recherche par PCR de chlamyd êe, mycoplasma genira
ium et gofocôque est recommandée avant a pose de DIU),
salgnement vaglna nexpliqué, maladie trôphôb astque avec peEÈ
. tance d hCG é evées, cêicerdu col, cancerde l'endomètre. distorrton
de a câvité utér ne i.compat ble avec pose d ùn D U (myomes ou
mê formaton consénita e ôu êcquise), maladle deW son/hyperse.sr
bilitéêu cuivre pou. e D U âü cù v.e, hyperters onadériellepulmo.a re,
cancer hormonodépendant pôùr e D U êu LNG, ma êdie ôù iisuf-
{Èance hépêtique é!oluti!e ettumeur hépatlque bénlgne o! ma gne.
161
ContracePtion intrâ_utérine

. Élini.er one caûte irlicatioh rclaliÿe à l'inseftian d'ùh DIU : lîlec'

tloià VIH stade SIDA, maladielrophôb astique âvec hCG i.détectab e

ou décro$ant, éÿiier la pose d'ùne D lJ eitrc 48 h et 4semêines en

. Associrtio.s médicamenteosesà prendre en compte:

anticoêgu aits o! ênt agrégants p êquetanes: augmentêtioi du

r sque de ménoraqles §ous DlLl au cuivre;
arti-iifêmmatotres (AINS)à{orce dose pro ongée ôu coi(coTdesau
onq cou6 ou immu.os!ppresseu6 I l'ef{icêcté cortracepi ve est
mo;sêssuréepo!r e DIU au cuiÿre {réduction de 'n{lammat on èndo
métrê e) et le rÈque infecileux accrù

NOTES PERSONNELLES

- -

168
 Contrlcepriorintra.urÈr,re :,

PRESCRIPTIONS r:-

Ordonnance

. Dispositif intrà'utérin tâille stàndard (380irm, de cu vre avec

. Dispositi{ intra'utérin au lévonorgêstrel (LNG).

La pose du D U se fail ldéa ementen {in de règ es, ou lmméd ate-
ment après es règles, e. première paire de cÿce.
La prescrlpi on d un antÈpêshodi.tue (ph oroglùc nôl 80 mg 2 cp
en 1 prise)à prendre t heure avant a pose peutlacl ter 'lisertlon
duDU.
La presû plon d'ùn antispêsmodique ou de paracétamo (l g en
I prse) ou d un AINS (lbuprofène 400 mg, I cp) après'insertion
peutpermettre de réduire la douleûrsulvant ê pose.

Situations pârticulières

. En cês de rèS/es spontanément abandanles ou de dysnéna.

rhéer prv égier uô DIU au LNG
. Chez une patiente nulliparc, prescr re un DIU au cu vrc olr au LNG
têille shod. La prescrlptond a nt spasmodique encadÉ nt l'l.sertioi
sera plus systématique.
. Dans Lrn contexte de contêceptian d'urgence, 'irse,1on d'un
DIU âu culvle peut être réa sée jusq!'à 120 h après e rapport à
risque, etêù plustêd dars les 5jôurssu vait a dête présumée de
Contrâception intra-utérine

SURVEILLANCE ]-
. La pal eite doit être revue dans es iros mois après la pose pour
- "tl"r è .oe.ol. " .bod.,"o-
c nquegyiécôogiquepo!rvérifler a bonne posit ôn dù D U(vsua a
sation des {ls) Une échogGphe pevierne nre$ pas systémêlique
maisdevG être réalisée en cas de signe anorma Le suiv sera ensu te

. La patie.te do lêtre n{ôrméede ê nécesslté de consu ter en .as de

dou eur pe v enne inhabtuele ou persstêite, de sa gnemeft abô.
dêit, de métrotras es, de eùcôrhées, de {lèvre nexpiquée, d'un
retard de règ es, de a d sparitiôn des{ s êù touche.

NOTES PERSONNELLES

- -

174
 c

Contraception
estroprogestative
RAPPELS

Objectifthérâpeutique Empêcher a sutoenue d ure 9rôssesse, de

'"."' iô- à 01,,4êp olor<r,opoqè.
{àco,
gèie ( e plus sôùvent l'éthynilesrradiol, parfo s e t7
bêra-æstrêd o ôu
hvâlérate d'æstrêd ol)etun progeslatlf Lavoie d'êdm nistration pelr
ètre ôrê e, percutêfée {patch), ou vêg na e (anrea! vaginal)

I PRÉcAUTIoNs AVANT LE TRAITEMENT .

. Recherché de co.tre ifdications aox @srrôprogestarifs l
rlsque accru d accident vasc! a rc arrérie : êntécédefts percôn.el
d'AVC, in{arctus du rnyocarde, ins!ffisa.ce corônêr e.ie, artériôparhie
obliredr"o" 1"rb." rfê.ê., Hra è.ôè f9.ârÊo.ô or,o
diabèle comp iqùé, dys pidémie sévère, ou a$ociâron de 2{acte!6
de r sque vascuh ires pê/mi : lÀ4C > 30, têbêc > 5 cigârettes/j, m igra ine
1

simpe, âge >35êns, aitécédenrs familialr d'accdent arréret

- risque êccru de thrombose veineuse: anrécédent de !hrombose

-veireuse
profonde ou d'embo ie p!lmonêûe, thromboph ie b oto
giqre, SAPLj
- cancer hôrmoôodépefdant;
autres l!pùs, conredivres, êffecrion hépêtique sévère ou réceire,
ôtospong ose sé!èle.
171
Contraception cestroprogestâtive

. Recherche de tedai.s i risque r recherche de thromboph e blo o-

glque en c.s d'antécédeits ram iêux veineux doc!meftés.v.nt
50 ais; b an métabollque en cas d'obés té, d'antécédents {am iaux
de dyslipdém es otr de dêbète detype 2;migraires simp es
. Recherche d'a$ociations contre i.dJquées o! déconseillées r êmo
rrlqlne (réduction des taux pasmatiqles de amotriglie), iidùcteuE
enzymatiques (réduction de l'elfcacité des æstroprogestêt fsy cômpris

. Recherche d'êssoc,ations i prendre en compre r ciclôsporlfe, mé a

tonine, tacro mus, tzanidlne, rop n role, sélég ne (réductlon de le!r
catabo sme), colestyram.e (respecter !n inteùale de 3 heures entre
les prses ora es), sLrgammêdex ut sé en anesthésle pour décuratua.
rol,p,ê' o èoo' dê p'ô. olr o, ôq r.op' ôio è c. p',.è. po'' n

NOTES PERSONNELLES

- -

172
 PRESCR|PT|ONS

Ordonnance

- Éthynilestradiol 20 fg + lévonorgertrel l()() f9, 1 cp/j à helre

à cômmeicer la premlère fois le premiertour du cyc e {prcmier

pu s à pre.dre perdant 21 jou6 suilis d ùn êûêt de 7lou6;

- puis reprse 2l touls et ains desu te

Rêcommandations

. Conduite à tenrr en câs d'oubli d'un comp me :

. 'o.b ".tde ûo, s dÊ l/ L-

-5 oub e,t de p us de 12 heures:

- prendre Je compr me oL:bl,e
- ut serdes préservatfs pendant es Tlourssr vant oub i,
- !u ser!ne côitraception d urgence s desrappôrlso.teulieu
do1 ",(to- p.-."o"rr oLo.o. , o-b

sl l'orrbli concerne l des 7 deri erscornprimésde la p aquetre,

débùter dnectement a phquette sùivante en In de plaqùetre
(sans es Tlours d'arêtentre deuxp aquettes).
. ljne contr.ception d'urgencê (cf. {iche s! vênte) pourra êt.e
prescrite d'emblée s .écessai.e, en a$ociatonâ!e. ê prescripton
de a contraceptloi ôrêle.

Situâtions particulières

. En cas de dJtricuhés d'observancq préférer uie ÿoie d'admti s

trato. percutaiée {pêtch) ou un anneau !aginê|, ei respectaft les
mêmes contre i.d ctio.s.

113
Côntracêption cestroproqestative

Sdoâiiois pati.rl,èes (su,iâl

. En cas de dysménorhée o! de migraines caraméniâ/es Ga.s

aurâ, avant 35 ans e! f or aggravées par lâ co.traceprion) : a
contraceptiof @strôproqestative pelt être prescrite en côntlnu
(28jôurs/28), en p{qvoyani c êsslquement un arêt de 7lou6toures
es r2 semêines (84loure).

SURVEILLANCE

. fobservance et
a to érênce de la contraceprion doivent être
éva uées 3 è 6 moisaprès l'nstê!râion puistous les ans.
- en cas de problème d'obseeafce, §e référe r à a f che p.écédenre
(( Situations part culières ,, p. 127);
e. cas d'appatition ou d'aggÊÿatian de migaiûes soùs canùacep-
tiôn æsûoprogestarivê, ll s'êgit d'une conrre ird cêtion àsa poureuire
. Un examen claniquè dôit être réa Èé entre 3 er 6 rnois âprès 'inttia
tion puis l ToÈ/an éva uant en padlc! ier
taille, po ds,ltüC, tensiôn adérielle;
exame. gyiécologlque et mêmira re.
. Un bilàn biologique: cho estérc tota, trgycérides, glycémie à
leundoltêtreréêlisé3à6moÈaprès'l.stêuratonde acôntrêcepron
æst@progestative, à renouveertous les 5 a.s si e blan est.ornrêler
en abserce de fêt c nique iouveau.

NOTES PERSONNELLES

- -

114
 c

Contraception d'urgence
(hors DIU au cuivre)

RAPPELS

Objedif thé.ôpeùt:que
d- ,àppô. ,e.ü", e .", s (o, rr- "prio, " ,
' "ie .b ", (e ."
cô.traceptôi,accideitde préserati{(matpo§itionné, ruprure,éco!-
ement au monenr du retrair), expuk on ou mauva §e posiriôi de
-::
d"oh'ào," qrà, rrop rà d t. orôtioe ô.-ècep
or o.ate p oe ,
'71 'æs'oo,oqe,'.r..-ô., .- ptLsd"1. i
aLrrêr(oo.o9ê.è Io."..èopo dè,s,-. o-,p,-"dèrr o.-l
oL o,blide o I ôe - i p., o (o, ',o.ôôr o. o 19ê-(e,C., ,ep"., ê.
o."dàvrer'o- les .q." s.. q.6 q"ss." .o.ei,., "errore rê
a- ,' d"oÊ. da rê oL o- dppol ,
" o qLè

r PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche de conrre-,ndicarions j /a CUparurprisrê/acérare rgros
insuffisance hépatque séÿère, êsthme sévère
insufl sam meft contrôlé Parailleurs, 'uritisatonde ,u prstalacétêre
pluseulsfols au cours d'u. même cyce n'estpas recommêfdée
! Dô l1elr.ô o.)§o. r..:o.)
a. _-.tÊ- paùt t ùt.p..," àce
de_
".- " te

.acides, êntagonistes des récepteurs

èb.o,p',ô1 PP d,
H2) ou réduire têcrivité. Les

o,orrôdeaeiô ê1c.-.do Ê. ,.ùç..r4r r.o1.o ô-c,èrDL

au cuivre). En cas d'impossibilité, un do!biement de la dose srêida.d
de éyonorgestre est lecommandé.

175
Contraception d'urgen.e(hors DIU au cuivre)

. Recherche d'êssociat]ons ; prendre e. compte I il n exÈte pês de

données sur 'eficacité de la CU êu évoiorgestre en cas de pr§e
d'inducleuB enzymatiques, mâis son efilcaclté po!tralt pote.t e

NOTES PERSONNELLES

- -

176
 Contrâception d'urgence(hors DIU au cuivrê)

PRESCRIPTIONS

Choix de la méthode selon le délai depuis

le rapport à risque et le moment du cycle

-.. Dé al depu s e rapport < 72 h : lévonorgest€I, u lPristêl acélate

. Dé aidepuis e Éppô'1(72 h et 120 h) erou sidébut d'élévatlon

.le la LH (hôrs pcde LH)rDlU au cuivreou ulipristala.étate
. DélaidepuÈ e rêpport> 120h erou sip c de LH D U au cuivre
posslb e sila date présumée d'ovu atio. est de mo ns de 5jours'
. Pusieurs rappods à rsque DlLl êu cuivre ou uliprÈtalacétate
Gitous les rêppofts datent de moiis de 120 h)

Ordonlance 12 possibilités selon le délai de prise)

. Lévonorgestrêl 1 ,5 mS : 1 cp en une ptue, à prendre le plus tôt

possibe après le rappon à risqLJe et dans tous les cas dans les
72 heures. Ce traltemeitest dkPonibe l
en pharmace sur prescrlPuon médicale (Émboursée 6s%) ou
sans prescrpton, grêtuite pourles m neuresi
ei cenùe de p an{icatlon etd éducâton faml êlei
- âuprèsdes inftmières des côllèges,lycées et uilve6r.Âs
. Uliprirtalacétate 30 mg: I cp ei I prse, à prendre le plustÔt
possibe après e rapport à risque et dans tous les cas dans les

Recommândations

. Encasdevom$eire.tsùruenantdêns es3heuresaprèslaprse,
reprendre r-Ln compr mé.

11/
Contrâception d'urgence(hors DIU au cuivre)

. Après la prlse d'u ne CU par voie orale, es rapports doivent être

r.o,ê "f1d, r(eer àbse,,"de o' . "pr'or d.ô'i-ê

- par évonôrgestre : penda.t 7 jou rs en cas de prise d'æs
si CLI
troprogestêti{(9 jouu pôur ê coitrêception âuva érated'æstradiôl),
2jouÉ en cas de pise de m croprogestatifl
- si prÈe d'ulipr stê acétate : pendênt l4jouÉ en cas de prise
d'estroprogestatll (16 iours pô! r ê contraception au ÿa érate d'@ÿ
tËdiol),9jours en cas de pr se de m croprogestatlf
. Mise en place d'une cont.âcêption en l'êbseice de contrâcep-

Situâtions pârticulières

. En cas de pôlds > 75 kS,desdoinées mitées sugsèrent que es

CU au lévoiorgestrcl et è l'ulipiÈtê acétateontune efficacitédim
nuée. Chez toutes es femmes, a CU dot être prise le pùs
rap dement possible après des rapports ron proté9és.
. En cas d'alaitement, I est recommêndé de ne pas alaiter
penda.tunesemainesuvant aprsedu prista acétaieetpendant
au mo nsB heures su vant a prse de CU au évônorgestre.

SURVEILLANCE :"

. La suryenue de métrôirêges e! la modification de a longueûr du

cyce en cou6 (raccôurciô! a ôngé) sonl {réquentes.
. E r cas de retard de rèsies de plùs de 5 à / jouts ou de saisnemenTs
ânormalx, eflectuerun dosâse de o-hcc.

178
 c

Convulsion fébrile
du nourrisson et de l'enfant

RAPPELS :]-
La suruen!e d'une cise coivu sive lore d'!ne poussée {ébrie est
fréquentedans'eifê.ce (2 à 5 % des eofarts). E leenhab tue ement
béf gne ma s néce$ite une expeftise clii que rigourelse etune infoÈ
matlon détaillée âuprès des pârenis.

Diagnostic Ciniqlepar 'lnterogatore de 'entourage au décoursde

'épsôde J à évoquer devant tout phénomène moteur p ôxyst qûe,
êvec où Éns perle de coôscience, suryenantdans un contexte dê lièvre

crlses généra isées 1oi cocloniques: phase tonique de côntrêc

tions mùscu â res soltenues avec pauses resp ratolres, sulve d'une
phase conique de secôùsses rythmiques des membres;en post
crltlque, a respralon est brùyâ.!e; I eriste lne hypotoi e et une

- crÈes cloniques q!i débltent d'èmb ée par des secousses rlth-

m ques, avec ou sans perre de conscence;
-crises tonlq!es camctérisées par une côntract ôn tonique des
membÉs, avecÉÿulsior ocu alre ettrismus;
cr ses atoniqles correspondanlà une réso !t on comp ète du tônus

Aucui eramen comp érnentalre réa sé a poster or n e permet d'êfl È

mer unêcônvù s on, etdiflérents diôgrost cs d fférentie s dôiveit êùe
e.v sagés {rssôns ntenses, myodonies du sommel suryenantàl'en
dorm sement, spasmes du sanglotêssocla.i p eurs/êpiée/cyanose en
179
Convulsion fébrile du nourrlsson et de l'en{an

cas de co èrc ou de peur et quipeuvent compoder une brève convu

sion s lespasme est prcongé.
- l1 faut ideftrfier ,es rêres sit uatia.s d'ü1ence : état de ûal @nÿulsif,

btêdÿpûée, cyanase, nahrures, signes neurologiques focad, troùb/es

de conscience prôlongés, sepsis, putpùê, synd@ne ûéningé, sospi
cian d'encéphalite (au moindrc daute, nécessité d lne ponctio.

ù ll laû fêirc péciset cl'éÿentueis AÏCD perconfels ou famil,êur de

conÿu/sio.s, fébriles ou no., et rechercher d'alres causes poten
riel/es : ûâumatlsme récent hémêtomes, ,ntoxicatiôn médicamentersq

En cês de crlse fébr e s mp e, aucun examen complémenta re n'est

Objedif thérapeutique
i Évter es récid ves entrêitant a f èvre (pêracétêmo ou bupro{ène)
. Rassurerles parents en cês de convu so. fébr esmpe.
. Pas d'indicatloi de tra tement a.tlconv! sivart préveitf continu
dans esconvu sons fébr essimp es

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Reclrerclrerdéss,gnes d',nrection neuroménrngée : p! rpura (méni.-
qocoque), bombement de la fontane e, rôldeur du rachis, sig.es

. Rechercher /es cr,tè/es de cr,ses d,tes ( complexes »: âge < I an,

.rÈe > 15 minltes. a! mô ns une réc dile dê.s es 24 helres, début
{ocê, examen neuro ogique anorma, touies st!atiors quilùsri{ient
uie hospita Èatio. e. uçence et une pi§e en charge spéc fque
! Rechercherdes contre i.dicatio.s l
paracétamo : hypecens billté connue ou ins!ffsance hépatoce !_

ibuprc{ène r a lerq e aux A NS, nsufiisarce hépêt q!e, réra e ou

cadiaque sévère, l!pus érythémateux
180
 Convulsion fébrile du nourrisson et de l'ênfânt i,

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
. Ne prescr re qü'un seu médica meit afr pyrér que. fadministrê-
tion do têtre continue, au mo ns 48 heures, sans chercher à adaprer
lesprises au degré delempérature. Vérlfierque 'enfa.r n a pas déiè
reçu ui trêitemenr a.r pyréuque
. Le bénéf ce de I alternance de delx ûro écu es n'est pas érab .
Cette comblnaison peut néârmo ns ètre envsaqée si a {ièvre
persiste a! delà de 24 heùGs
. Le traitement étoogique de a fièvre est essentie or§qu,l esr

. Parà.étàmol enfa.t ou nourÈson: '5, o r9 pà.p e oJ,ê

les6hèures,sansdépasser80mg/kg/jour(àprvtégieren 1," nren

. lbuprc{ène : 7,5 ms/kg par prise roùres es 6 heu res (à év rer en

lvlesurês hygiénodiététiques

. Ne pas trop couvrir l'ènIant etaé.erla pièce.

. Le{a re bôire ie plussouvent possible

lnformations et conseils âux parents

. Récrd,ÿes:uoeo! p use!rc conluls ons Jébriles « simples »dans
i en{ance n'augmentent pês e .isqùe d ép epste u rérieure (en
l'absence de retard psychornoteur ou d'ATCD {amiliaux d'ép ep
sie) Pâr côitre, des récidiles sont possbles à 'occaston d'une
polssée fébrile Éducation rhécpeutique né.essatre (cf c aprèr.

t8l
Convulsion fébrile du nourrisson et de l'enfânt

inlomal,ons el coiseils âux pâlâôb Gtritê)

. Traitement pÉÿentil : le ltaitement rapide dè ê f èvre const tle

â ûreilleure prévent on desconvulsiôns. fadm nistrat on préveitive
d'ur ÿaltement antlconv!hivant continu n'est pas justliée en

Situations particulières
. En cas de no!ÿelle convùlsiôn à domici/e : diazépam injectable
administré pàr voie re(tâle, 0,s mg/kg "o,
canu e dest née à cet ùsage (vente en pharmac e). Cette do§e peu!
ètre renouve ée uie fois si aûsepereÈteaprèsl0minutes.Une
éducatlonthérâpeutlque des parents est recommandée pour ef{ec
tuer coire.tement ce geste.
. L,"s caûÿùlsians fébùles complexes nécessileôt un bilân étiolo-
I que, une pr se en chargè spécifque el peuvent lust {ier d'un
traitement ant con!uls vant prévenl f

SURVEILLANCE ET PRONOSTIC I
Le risque priicipa est a récidve d'une convusion à l'occason d'un
-épsode {ébrile uhérieur(20%). Facleurs de isque

êr re. êd-1- ràîit.è-. de (| ,e, teb te, o- d -prt"prF

NOTES PERSONNELLES T

182
 c

Crampes musculaires

RAPPELS

Contrêct oi spoitèiée et douloureuse d'un ou p us eu6 groupes

muscu êtes, uie crampe déblte bruta eme.t et dÈpêËit généra e-
ment après qleques minutes ou e. étla.t e ûusde coisidéré,
laissant ce deri èr sens b e d!rant plusieur5 he!res vone p use!rs
jours. Blen que bén gne, !ne crampe e$ente le quia{lecte vo ô.tleu
les sujets â9és, es sporti{s et es {em m es enceintes peut être hyp-"ra
9qF p- ..b- ".o 1" " .t".- oq o ôoô ê.

Diagno+ic C n que à I'intercgato re d un sujet qli rapporte sa

s!tuenuevoontersnocturneou à'effot(cramped! spoi(iî, dansui
musc e I échÈseur, souveit e mo let, e câré p a.talre ou es
addlcteu6. En dehors des crises, exême. est.ormê mas do1
rechercher es signes éventues des crêmpes symplomatques d ùne
Ére affedion solsjacente : neurôlogique {myopath e, sc érose en
paques, polynévrlte, so!firance radcuaire, etc.), endocrnenne
(dysthy'oidie, insuffisance suréna enne), métabolique li.sufi sance
rénale, troub es onques), varlces.

Objêctif thérapeutique Rédulre a fréq!ence des récidives et

apprendre au sùjèt è ét rer e(s) musce(s) coicernéG) (sùetchi.d, e.
cas de crise mais égâlemeitde fêço. régu ère

183
I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEIv]ENT

. Recherchet des hédicaûe.ts suscept,bles d'rndutre des crampes i -

fibrates, stâtines, bêtêbloqua.ts, bêtamimétlques, bromocr pt ne,
coi(icoides, diurétques, axêtifs, nifédipl.e, 1lrcêpone.
. Rechercher des coftre rndrcations à ia qlininê:myêsthéi e, troub es
de ê co.d!cton rtracardiaque, grosesse etallaitement.

NOTES PERSONNELLES

- -

184
 CrâmDês musc!lâires

PRESCRIPTIONS

Ordonnance

. Pratquer de fêço. quoidie.ne uie séânce d'étûemerts passils

de 5 è 10 minutes dù groùpe muscû a re concerné Les ét rements
doivent loùjoü6 être prêtlqués de maiière progre$ive et sans
dou eu. (l est nécessa re de montrer concrètement au patient
comment réali§er cette manæuvre Pêr exempe pour les crampe,
du mo et : se tenir debout {ace à un mur st!é à un mètre et se
pencher en avant po!rfaire reposer les mains au mursans décoiler

. Ce n'estqu'en cas d'échec de cette prallque prévent ve régùlière

associée aux consels hyg é.odiététlques e! si es crampes sont
{réqleites et sévères qle peut être prèscr t r quinine 120 m9 +
thiamine 32 mg, I cp e sôir pour ùne durée maxima e de lroÈ
mois. N8 r ên raÀon d e#ets ifdésirables poteftrellement graves
(alletgigoes, cadiaqùes et hénatalasigues), la FDA n'autotise p|ùs
son usêge dérs cette indlcatiof.

Règles hygiénodiététiques

. Assurcr une hydÉlêtlon régù èrc, particulièrement en cas de

loltes chêleurs. Leslus de fruits {rais sônt ecommandés.
. Priv ég er es alments rlches en magnéslum pour es spoi( {s et
les femmes encelntes {germe de soja, rz, pain cornplet, nox,

. Rédune es pr ses d'alcool, decafé etde thé quicônsttùent des

. Éviter les post ôrs de rêccoûrcissement muscula re extrôme

185
Crampes musculaires

Situâtions particulières
. Che, Ie sportiri la préveition des crampes iécessitê un échau{
{erneit régu er des éltements systématiques après l'effoir, un
êpport comp émenta re de sel(NaC)en cas d'efion prôongé, ui
égime che en potâssium et en magnésium.
. üaûpe » de l'écùÿain n'esipas une crrmpe mais u.e dysiô
La «
n esegmenta re qu afiecte e membre supér eu. dominê nt er p u§
particu èrement es musces du po gnet et des dolgts Elle re ève
de myorelaxants, d'une rééducâtion et pêdois d'injections de

EI SURVEILLANCE '-
. Dêis u n premier temps, coitô ede apratique régo ièrc et correcte
desét renrents et du sulvides cons gnes dlétéuques.
. uie prescription de q!inine l
Après
§æsurer de i'âbsence de réêctions d hypersenslb lité: prurit,
éÿhème, purp!ra, photosensb satoi, malaÈe+aÉtlmmédêtet
défrit f:
- ne pas dépa$er la dose prescrite et évter esbossonsrlchesen
quiine (Schweppeso, Canada Dr)p, etc)l
Gcherche d'efiets indésirab es:êco!phènes, v-ê'riges, troubles de
ê vson, cépha ées, hypoacousier arÉt immédlat etdélii tifj
arêidlrirêitementen'absencedebénérceaprèsqùarresema nes.

NOTES PERSONNELLES

- -
186
 c

Crohn
(maladie de)

RAPPËLS

Affectlon ir{ammatolre chroniqùe, de cêlse nconiue, qui peut

attei.dre tols es segments du tùbe digestf mais le p us souvent
'iléon et ê côon (atlelnte iléocaecêe)et, à !n mondre desré, a

Diagnostic De!aitdes s tuêt ons cli.iques var ées : diar ée prolon-

gée, ésions prôdo ôglques (lssules mu tip es et/ou de s ège atrp que,
abcès récid lants, {istu es complexes et/ou ré. d vêntes), douleurs
abdom na esinexp iquées ({ôse êque d ro ie .otêm meit), associées
à une atération de l'étêt généra, des sigies extrêd gestils (érythèrne
io!eux, doule!u articu alres, uvé te), à !n syndrôme n{ammâtô re,
unê â.émie, uôe ma absorption. févolutioi s'e{lect!e e p us soùvent
pêr pôussées, séparées de rémÈsiois p us ou mo ns ongues Les
cômp catiônssontfréqlreites:occlsions,sténoses,flstues,abcèset
perfôrêtiôns, hémôrag es, co te aig!è glave. A loog terme,le rsque
de cancerco que ou de intèstli grê e est p us éevé.

Obiectilthérapeutlque Ré9res on des po!$éeset prévent ô. des

187
Crohn (maladie d€)

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche de contre-irdicâtlons i
cortico ides : ATCD de trôub es psych ques sévères sous corticoide§,
v roses en évo utioô (herpes, vêrlcè le, zona), étals ln{ecueur nÔn

êzathiopine: hypeEenslblllté connue à 'azathioprl.e ôu à la

6 mercaptopur ne, a opuriÔo, ê h tement
. Recherche de tera,ns à risque qu'i faudra traiter ou côntrôler:
diabète, ATCD d'u cère dgesti{, d'ostéoporôse, detubercuLôse
. Reche r.h e d'êssocia tio ns déconseillées l
- corticôides:asp rlne > I q/24 h (accrôissement du rsque hémora
gque); vacclns vlvants;
- azathopr ne:phénytoine (rÈque de convu sons pardimlnuton de
'absôlption), a opurnol (lnsufiisance méd!la re éventue Lement
grê!e) et{osphénytôine (lnducteùre eizymatiques J perte d'efficac té).
. Recherche d'êssociat,ons à prcndrc eâ canpTe :
cortlco des r autres médcamerts hypokaliém ants, ant cÔagu aits
oÉux, iiducte!E enzymê!iques, dig taliquesl
azathiopine mésa az ne, ôlsa azlôe ou sultasa!êziie (risque de
majoratlon de 'effet myé ôsuppresseur de 'azathlopine ou de la

E NOTES PERSONNELLES

188
 crohn lmaladie de

PRËSCRIPTIONS

Ordonnance de traitement de la poussé€

. 8udésonide Sé1. 3 mS en une seu e prise le mar n

du.ant 3 à 6 sernaines (8 ê! mêxlmum);
- 3 9é1.
-
2gé en trâlterneni d'entretiei dula nt one pér ode maxlmale de
9 moisavec une réductlon posoogique prôgrcssive
. Azâthioprine 50 mg : 2 è 2,5 mg/kg/j Gans dépæser 150 ûrg/j)
o-'â1.1âp"aseo.t,q.-.pri dpo.o'oo-""'.,ed-(eàrû'

. Calcium (1 000 m9)+ vitâmine D3 (880 UI): I sachèt pariour

dêns un grand vere d'eau er dehors des repês, duÉnt toute a
durée dù traitement conlcoide.

Règles hygiénodiététiquês

. Régime hyposodé standad (49 de sel/j, soit I600m9 de

. Suppresson des sucres d'absôrpton Épide (sucre pur, conll-

. Régime rche en proté nes eten calcium.

. Ne pas accroître 'appoi( câlorlque ( sque de prlse de po ds)
. Activtéphysiquerégu èrepourlutiercôntrelersqued'alrophle

'd
' C1e- ro-r es pat:ens il-â r ob "1, " d, .b. q tr a99ra e

189
crohn (maladie de)

Situations particulièrês

' Ostéoporose r chez es iemmes rnénopêùsées et es hom mes è

sque éevé de f.act!res, âdjoictlôn d'un ùa temeit prévenll de
'ostéoporose parvitamine D et diphosphonate:
vitaminê D3:une ampoue de 100000U|, à renouve er à
3 reprises à unesernêlne d'lnterua e.
acide zolédronique : ûne perfusion lV de 5 ms en l5 m nutes,
I {ois/an, précédéê d'u.e ampou e de vitami.e D3100m0 U .
. Drabète i surve ancepusétrctede équilibre gycémiqle et
rê,o -e1e11d.ao'è,"rI o'dlorpà,(dgpd'rr. rltres'e(e.

. A.técédent d'ùlcère digestil (gêstroscopie et tra temeit a nl sé

crétoire) r oméprâzole 20, 1 cplien l'absence de ésoni 2 cp/j
pendanl6 sema nes ei cas d uicère pu s 1 cP/len entreten
. Fo.mes séÿères: o6que ia maLadie es1 corl côdépendarte ou
coiricoréslstêôte, on peut avoir recourc au méthotrexate En cas
d'échec des imm Lrnosuppresseure, 'adrnli strêton résu èred'anti
corps ânti-TNF-alpha estiusti{iée sous coitrôle spécia isé
. Formes compliguées r es lrteryeitiois chirurg ca es sont réseÊ
vées êux cômpLications (per{orâtlon, sténôse ou fstu e, hémoragiè
grale) et rarement à l'absence de cônt'ô e de airaêdleparles
ùa tèments méd ca!x. En effet,l'exérèse dessegmeits atte nts ne
met pas à l'abrides récldives

SURVEILLANCE

. De 'efflcacité du traltement corllcoide rdisparit on en48 à 72 heures

dés manlfestat ons c niques et normê lsêtion progressiÿe du syidrome

. Des efiets ndésirables eigendrés par 'hypercort clsme : HTA,

surpoids, ædèrnes, hypoka émle(contrô eàJ7), dlêbète, amyotrophle,
190
 Crohn (maladie del

onéoporose, cataracte, syndrome cushi.golde, excitation, l.somn e,

n{ectons, ac.é,9aucome, purpura, ucèredigestf
. fazêthloprie nécessite une sufre ance hebdomadane de l'hémo-
gramme au .our§ des huit prem ères sema nes de ÿaitement,
iotamment en cas de {orte poso og e et chez es patients .suf{ sa nts
rénauxou hépatlques Cette sùrveila.cedevE être ma ntenue à inteÉ
va es régu ieE au coure d! trêitement, au moirs tous es 3 môs. Les
pat enls doivent contacter im méd êteûenl e nrédec n en cas de {ièvre
(i.fecions oppodunistes), d'êngine, d'hémêlomesou desaisnemeits

II NOTES PERSONNELLES

191
crohn (mâladiê de)

192
 c

Cure thermale
(prescription médicale)

RAPPELS

. Unec!rethermalecorcspondà aprseenchargemédlcaleglobale
et êùx thérâpeùtques spécfques appllquées durant un séjour da.s

. En ralson de ê spéc{ici1é deseaur mliérê es, lesstatonsthermales

françaises possèdent uie o! deux orientêtiois théÉpeutiques
. Pour être pflse e. chargepar/a Sécurde soci.ie, une cure thermale
dait êûe prcsctite pat le ûédecin trart ft et respecte/ des conditlons
-

I STATIONS THERMALES FRANçAISES I

. ErFcnce,uiecenrâi.edesrationsr_êçoivenrenvron500m0patienrs

. l2 orientatons thérapeutques sont reconôues pêr a Sécurité

RH : rh ùmêto ôgie et séque es de t.a umatismes ostéo-articu êires i

VR: ma adies des vo es respirêto rès ;
- N4CA: ûrêladles cardovêsculaires ;
- AU : maladiês de 'âppareil ur na re et mêladles méiêbo ques;
AD: maladies de 'appa reil digesuf et maladles i-rétêbo ques;

- GYN : gynéco ogie i

- DER:dermalo og e l
- Al,4B aïIecloôsdes muqueuses bucco ngùales;
r93
Cure thermale (prescriptioIr médicaie)

- NEUrneumogel
PSY affect ons psychosomatiques l
TDE: troubles du déve oppement chez l'en{ant

AGENTS THERMAUX
. Essent ellemeit les eaux minérales :
fioides(8à ls"Cpôùr escuresdediurèse);
mésothermales {2s à 34 "C po'r es bêlns);
- ou /rype.thermlles (pour inha atons, douches, etc).
. Les caractèrcschimlques (m néra sêlion)de ces eêirx permettent de

leseauxsullurées,surtoutpourlesindcatiônsrespirêtôires;
les eauxsulfat-;es, suirout maladies urinaires et métabô iques l
les eaur chiorutées sodiques, surtout pour e déve ôppement de

/es eêux bicârbonâtéer surtout pour les af{ections intest na es et

- l-s-oL.la.bt-r -. t r-. d. .--\ oigo-r eta qLes,.

,

- o! les eaùr carêctérBéês pêr !f é/ément rêre (êrsei c, fer, c! vre,

. Accesoirement e plancton thermal, es gaz thermaux (CO, ou

H,S), es péloldes (cataplasmes) sont utilisés êu coùre de ê cure

TECHNIOUES THERMALES
, Hyd@théGpie iûtene:cùtes de boisson, vo re cures de d urèse.
, HydtathéGpie extehe:6a ns evou douches.
. ( de contêct»: i.ha êtions, aérosos, avages de sinus, etc.
-. Cures
Rééducariôn lonctio.nel/e e. pscine.
-
. Diverses nof spécifiques: k.ésthérape, draiiage postural, rééd!
caiion resp rato re, édLrcatlo. a iôentête, repos.
 Cure thermale (prescription médicale)

I |ND|CAT|ONS DU THERMALTSME i
Les grandes indications concement les ma adies chrcniq!es, d évol!
tion lente et incompètement amé iorées -
par a prse èn charge
médcamenteùse cassiqle, er particu ier:
en rhumatoogie {man festat ons a hrosiques, ombagies
chron ques), divers essêlsont montré une réduction des douleurs, une
amélioratiôn des pedorrnances motrices etsurtout une réductloi de la
consômmatioi médicamenteuse, des ant n{lammalo res en paircu

en ORL:rh nites, siiusites, poyposes nasô sinusennes, pharyngte

- ei pneumoogie asthme, broichite chronque, broncho pneumo

pathie obstrud ve chroniq!e, etc.;
en dermalo ogie: eczéma et psôrasis pricpalernent, p.!rlt

- er patho ogle vêscù aire r êrtériopathie ob téÉnte chron qu-.,

phénômène de Rayiê!d, etc.

T CONTRE.INDICATIONS DES CURES THERMALES I

. Les dilférenies formes d immunodépressiof, coigén ta es ou
acquses (êttenton aux médicaments q! peule.têùe e. cause).
. I Jagit souvert de mauÿaises indicâlions qui .e re èvent pas de a
crénothéraple:e$entie ement es affectiois évo ut ves, lnfect euses,
cancéreuses ôu nllammê1ones.

MODALITÉS DE PRESCRIPTION
ET CONDITIONS DE REMBOURSEMENT

. CùÊ prcscite pat le nédecrn trai.ant qui cho sit une station e,r
Jonaon d une ndlcâtion (parfo s deux).
. Uô fatnulatre spécial de denahde de ptise en charye lcena
N" 11139'42 à denêndet à la Caisse au dispanhle sù Inteher) dait
être adressé è Ia C.,sse dAssura.ce maiadre avec ses deux vo ets :
195
Cure thermale (prescription médicêle)

- médecii précise 'iidicat on thérapeut que prnclpê e l

le
L'assuré remplit une
décêratiôn de ressôurces.
. La dùÉe de la curc dait être de 3 semaines
. Lê cùe elle nêne (+ les tais de sélour, esr remboursée à 65 % Le
rembo!6ement de l'hébergement et du déplacement- par la statior
a p us proche - dépend de, re§ources de assuré, de même que
d'évertlelles ndemnitésjou rê lères. Uie pr se e. charge à 100 % est
possible en cas d'ALD, de n'rêlâdie proïessio.ie e ou d'acc deit du

. Le fodait de survei/lance médicale comporte 3 consutêlons

arrlvée, miieu etfô de cure (remboursement à 70%).

SUIVI POST.CURË THERIV]ALE T

. Le médec n therma rédige ùne etùe de aÈon pour le médec n
tra tant en propôsantun tra tementadapté
-. Les comp catlois sontexceptonne es, d'o.igiie v rale o! bactéri

. Une seu e prse en charge pour!ne an.ée civ e pour!.e affecton

donnée mals a nécessité de cu.es thennêles utéreures dépend du
rés! tat de a curc lnitâ e et de l'évo uton de'afieclion sous-jaceite,
apprécés par e médecin tra ta.t
. Au-de à de ja cure, es établissemeôts thermêlx propose.t égale
ment des progrêmmes cômp émentê res spécfiq!es è certaines
ma adesqu ne sônt pês ptu en charge par l'A$ùrance ma êd e.

NOTES PERSONNELLES

- -
 c

Cystite aiguë
simple

RAPPELS

Bien dÈt nquer ê cystite aiguê slmp e et es cystites à Èque de comp l

cation (ct fiche « Ln{ectior urinaire Généra tés »)

Diàono+ic rr1,o.e a d'' doLlê- ' . lè

d'.. r des oI r'e,
. io, po ' ''.
I
Lè orê'q L' oe" pe, "
""'q_-s er .'oo "'
2 pr"r er a9 -', dor "
tr"p,ob"bn-oec) ,e 'o0% oo'e' êoêfe e-oedo-ê r'
lombaires sont des signes négatl{s llhématurie, présente dais 307ô
des cas, n'est pês un s qne de g6vté. Une bande ette ur na re est
recommandée mals dans le cadre de ê cystite alguè simP e au'un
autre examen compLémenta re n',est utile

Objectif thérapeutique Ca mer a dou eui préven r les complica'

tlôns et guérir l' n{ectio.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherchet une conûe indication à la fosfomycine: allergie coinue'
lnsuflsancerénâle sévère (ClCr < 10 ml/min), srossesseetalla temenr
(utilisat on décoise Lée).

. Rechercher une contre'indicat,on alrx ,ooroqlinolones : êl ergle

coinue, ATCD dêtend nopêthie, dé{icit en G6PD, grosese et a a te-
ment, croissance non lerm née L'expositiou solêire ou aux llv est
côntre-ind quée durêit e traltemeit.
197
Cystite aigué simple

PRESCRIPTIONS

Ordonnance

Un iraitement prôbêb iste est recommandé flab eau 1) fosfomy-

ci.e+rcmetêmot ... ," d" 9 è I è1 r e p. se -1q-e e.
"
La pêtiente dot être n{ormée qle es symptônes pelve.t perss
ter pe.dant 48 à 72 h après e début du tra temeni en cês de

Tabeau 1 Traitemenr probabilÈte d'une cystite êlguë slmple.

3g POx l/j

400 h9 PO x 2/l

SURVEILLANCE

Un ECBU ou une bêidelette ùr na re post traitement ne sont pas

recomôêidées ma s en cêsd'évolutiôn dé{avoÉble (er pÉtiq!e après
72 h), on ferê !ne réévê !ation avec ECBLI et anllbiogÉmme.

r98
 c

Cystite aiguë
à risque de comPlication

RAPPELS ]--
B en d stlnquer a cyst te a gué simple et les cyst tes à risque de compli
.iriôô r.f i.h-Ê ( n{ection urinane de l'êduhe I qénéra tés r.
OiaEnostic O'lrfection ur nê re (LU), suNenant chez une {emn,e
ôré;ntant des {acteurs de risque dè complicatlon I anoma e orga
ê
'' io ô 'el I h.'t e reeÔ1. '"-"1' et'
o":roloq " d"o(i"' , 'su-i . 'ce rê' dlê sôvê'è
-, , .eI "i' pa"r 1,,è. 9o..essè !.eI oqè à.ô o-orodLe ô

crr-e,d"'r.q.,r" pered"pod', dc"' "-Le. Loee,d-'â".'

êctivlté phys que réduite)
En 'absenc," de comorb dité, lâ cvstite de lâ femme > 65 an§ est à
( ) une
cons dé€r comme ! ne U simP e. Che, l'hom me, a cystite est
prostatite (ct f che thémpeutique co(espondanle)
Un ECBU orienlé par la BU seG syslémat qlremert réâlG_É

Objectif théÉpeutlquê Ca mer a doù eur, préven r les complica

t ons el guérlr 'in{ection

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITÉMENT I

. Recherchet une alleryie au\ céphalosporines.
. Rechercher uie ifsu#isafce réfale séÿère (ClCr < 20 mÿml') :

rédune la posoog e de môité.

199
Cystite aiguë à risque de complication

PRESCRIPTIONS :§-

Côntrairement aux autres U, e prlncipe est de diflérer l'ê.tlblothé'

rap e, si a clii que le p-"rmet, pour l'adêptèr d'emb ée aÙx résu tats
de 'antbiogramme. S ]eùêitement ie peutPas êlre relardé dêns
-]'atteite des rés! tats de ântibiogramme, !n traitement probêb
liste est possib e m ais u ne rééva uatioi c lnique el mlcrobiologlque
est nécessaire à l'obtenton de 'antb ôgramrne
Lêstra tements en dose uniqte el lestrêltemênt§ cÔurls ne dÔ vent

Ordonnance

Sl létat de a patiente nécesslte d'inslaurer ùn traiteme.t en

u€eice prcbab ste, sera en prcmlère iitenton la nitrofu_
ôi ut
rântoine, puis le €éfixime et les fluoroquinolones en dernière

La durée totale de traiteme.t est d'au rnoiis 5jours, !ôire Tiours

pour a n trofùrêntôine Les qulnolones dè 1'" sénératlon {aclde
pp.'dq.'.à''oe . d oLe Po pâsrêo11.'deè Iè1e
. ,è ôo ,",,- app"." " ., b,oô,"" " 'è
ent pas être prcscrltes s
alleure, es fuorôquinoloies ne de!.a
l'ântiblogrammê révèle uie résstaice aux quiro o.es de 1" géié
ration car celê const tue soovent un isque desélectlôn d'ui mutant
de haut nlveêù de résstêice ClTableêu 1.

Tâbleau 1 Traltemenr prôbabiListe d'une cysrib aigué comP iquée

100m9 PO : 3/i

2Aa ûsPa t2/j

ciprolorâcine 5rl0 mg Po
200 m9 PO

2m
 Cystite aiguë à risque de complication

Situations particulières

. Lutilisatlon de nitrôfurantoi.e peùt être envisagée en traite

Enevanche, ê ntrc{urêitolne ne dot p us être utl séè en tra te'

ment prophyactque des in{ectlons urlnalres récid vantes
(tÉltemeit§ continus ou ntermittents).
Parai eurs, en rason du rsque pote.lie grave lmmùnoa ergque'
estra temeits répétés dôiventétrc évtés.
Après obtent on de 'a ntlb ogramme, un trailement de re êÈ do I
'
êtÉ m s en p ace sinécessarre tlablea! 2).

Tab eau 2-Treitement de reLâÈ possible aPrès obtentlon

de l'antibiôs,amme de Lâ cystite aigué.omPlquée

rsPox3/i

l60mg)

NOTES PERSONNELLES

- -

201
Cystite aiguë à risque de complication

202
 D

Dénutrition de l'adulte

RAPPELS ,

Résutant d'un déséquillbre enlre les êpports et les besol.s nutrtlof

nels de l'organ sme, ê dénutrition peut comp quer l'évo utior de
nornbreuses aflectons dont ell-" aggrave e pronostic en affaiblissant
les dé{enses immunitalres et en relêrdani ê ccêirsêtioi. Les pei(es
mùsculanes et oseuses constituent on {adeur de chute et detroub es
trôphiques e. padiculier chez es sujets â9és, et ùne dénuirition dot
être systématlquenent Écherchée dars uf côntexte d âltérêtiôn de

Diagnostic C niquesùr a co.statatond'ur ind cede massecorpo

re e (MC) < l8 (mâis !nè mâsse adipeuse irnpodante peut masquer
cet ndice et 'lMC d'une ma greur const t,rtlonne e .oi patho ogique
peutatteiidrel6)et/oud'unepertedepôids>5%en I mosoul0%
en 6 moÈ Gtteitloi: bier prendre en compte lévouton d ædèmes

Dans ces cônditiôns, un dosêge de ablmlne < 35s/L (/, lie de

3 semaines)ôu de a transthyrétine (nouve e appelation de la préabu
mlre) < 0,25 s /L {rl ÿe de 48 heures) peut confoi(er e dasnostc en
lonction du contexte, de 'état c lnlqueeide la rap d té de la dénutrition.
Le p us souvert chroriq!e, u.e dén!ùitiôn peut se coistituer très
rap demeit et sa prÈe en charge doit être Ép de el si poss b e
péle.ue daôs es sltuations à r sque:
pathoogies orgê.iques: cancers, défaillances d'orgêne, ma êd es
infectleuses, n{hmmato res, d gestiÿes, aLcoolÈme, etc.l
203
Dénutrhion de l'èdulte

- stuêtiôns psychôsôclales fragiles, en par(cu ier chez e suièt â9é:

dépresiôi, isolement, d {fic!ltés fnarcières, problèmes dentaires,
régimesansse exce$i{, a tement, etc.

Oblectil thérâpeutique Reposant sur une assistance nltrltiorne e

enlérale eÿou paren!érae, e traitement vse à rédui.e erisquede
comp icat ons, à ma nten r'autonom e età amé orer a qua ité de v e.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Éÿaluet la sévétilé de la dénurrition i déflnie pa rui
NIC < 17 eÿou
une perre de pôids > 10 7ô en 1 mois ou > 15 % en 6 moi§ el/ôu une
ê bumlnémle < 30 9/L
. Evaluer les aspects quantitatifs et gualitêtiis de I'appod alimen
taire habrtue/i corsomrnêtlo. proté que, prôd!its la t e6, {ruits et
é9!mes, etc Un bi an nutrit ônnel pa. diétét clen(ne) pelt étre
denrêndésur3ou7jou6.
. Recherchet les signes cliniqùes let biolos,ques s, dénutritio. sév-Àre)
d'éventùelles carences à coriger spéciliquemeni : ei Tolates, en fer, en
viiêm ne D, ei litamlne C, en calcium, en phosphore, etc

NOTES PERSONNELLES

- -

204
 Dé,rutrition de l'ad!ltê

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
Selon e degré de dénutrltion et la situatlon clinique, tros nileaux
de prise en charge peuventèt.e envsagés.
. En aûbulatoirc au en institùtion, deÿant une dénuttition hodé-
rée: une supplémentation alimentaire (évenrue eûrenr réa sée
avec l'ê de d'unlêl d ététlcienliel) vEe à augmenier es appo,ls
spoitanésenpiviégantlesêlimentsprotélquesetce!xêyanr!ne
{orte teneur calorque: altages, crèmes, beure, frômêSes, æu{s,
pâtes, desseds, etc. fobjedi{ esr d attelnd€ un appôrt ca orque
de 30 à 40 [ca /kg/j faut veiller è uie hydratâtion n:gulièrê er
suflsanre (l à 1,5 Ul).
f adjoncton de compléments nutritionnels oraux (Cl nurren@,
Fôrt mel@, Fresubin6, Renutryl@, etcl sous formè de ber ingors,
briqùettes, boîtesou bisc! ts apportêitsous ùn faib e volume uie
quantté mportante de ca ories et de prcté nesesrsôuvent néceÿ
sairc (mais rcnrboursement lm:té). s doivent êùe âdêptés à a
texture et êux goûts pré{érés d! patlent (saés, sucrés, pê unrs,
elc.) Prescrits 2 fo§/1, ils ne doivenl pas êt€ pris alanr ui repas
pourpréserver'appétit.
, Ën cas d'échec de l'alinentation orrle i une nutrition entéràlê
par sonde gâstrique doit êtrc d scutée. D verees prépararions
phamaceutlques hyperprôténo-éfer9étiques sonr disponibes
(Nutrisô.o, Reê DietÔ,Sondaliso, erc) Le plussouvenrdéburée en
ml eu hôsptaliercar!nesrrye ê.ce régu ièrc esr nécesa re, e e
est généralemeit ben tolérée, en dehoG de possibies épsodes
diarhéiques.Cônp cationgrave, apne!moparhied' nhaêriônpêr
ref!x du liqu de nutr tifdoit être prévenue par u,r {aible débir er le
mainten du sujeren posiiion dem assise, y compris a nu t
. En cas de nalabsorytion sévètê, d'inpassibilité ou d'échec de
1â nutrilion entérale j une nutrtion parentérale âssocia.t sérum
sucosécôiceibé,solutésd'acidesê]rrinésetémulsonslipdiques

205
Dénutrition de l'adulte

snud,ons padr.ulères Éùte)

peut êtreêdmiiÈtrée sururevoie ve neuse centrêle. Risque n{ec-

tieux nécestant des règes d'asepsie str ctes et risqle cêrentel
imposant l'apport comp émentairc d'acdes gras essenr eis, de
phospho.e, de zinc el de vitêm nes.

Règles hygiénodiététiques

ll.e êctvté physque régu ière doit être a$urée orsqu e e est
po$ibe r marche, esca ers, etc ou kinésithé,apie en cas d? ite,

Cas particuliers

. Dans l éthy isme chro.ique, compenser systématiquement

pendantp usleuB semaines une caÉnce en vitamines Bl et 86:
- thiamine cp à 250 mg :2 cp/l;
- pyridoxine cp à 250 mg : 2 cp/l
. Chez les suiets âqés en ambùlato re,lerecours à !neaide ména
gère o! au portage des repas do t être envisagé.

SURVEILLANCE

. lnitialeûent, côhûôlet la tolérafce de Ia supplémeftation : dyspep-

sie, nausées, d atrhées qu doivent conduire à une êdêptatloi
(quantités, horaires, prôdu ts, etc)
. Pu6, r/ e$ ifd6p-"nsâb/ê de ÿétifiet l'effrcacté des nesorcs diéié
tiques rcomptage des prises êlimenta res efiectives etsufreilance de
'évoluton de 'état nutritonne seloi une {réquence varlabe
(me,rsue e en amb! atoire, hebdomadane en institut on): NlC, étar
c n que etPsychiqle, a bum ném e.

2Ab
 D

Dépression réactionnelle

RAPPELS :-
Le troub e déprcssl{ cêÉctéÈé est e troub e psychialrlque e plùs
fréqlent(pévaencesurlavleentière:970chez'hommee!16%chez
êfemme) multipliepêr 30 e risquesulcda re et l0 %despersonnes
dépr mées décèdeit par suiclde.

-.,
Diasnostic Devant un tabeau associant de manièÉ vâriabe u.e
hunreur dépressive (ttutesse, aihédonie, vGioi pessimistede 'avent
dé!a orisaton), !ne idéêtioi dépressive (cu pabilité, honte, resrets),
des troubes du coirportemenl (muiisme e1 êtlitude {gée, la enti§
semeôt moteur et déique ou au coitra re agltatioi et déaôb! êtioi,
lnsbmiie), uôe anxéié dfilse et parfois des idées sui.idaires.
Le tableau dô t èùe instêllé dep! s aù mô ns6 semê nes
ta recherche du cadre noso og que est importante. Repérer une étio
09 e iatrosène (co,ticothérap e et/ou nterféron)o! médica e sénéra e
(ésons cérébra es, dys{onctionnements thyroldens o! suréra ens,
ma êdles de système, hémopêthies, calc nonres)

Obiectif rhérapeutique AméllôÉtiôn thym qùe et péveitiôn du

207
Dépression réactionnelle

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche de contrê indications: éplsode maniaque.
. Recherche de temins à tisque: sùiets < 18 ans ou > 65 ans, insufi
sance hépatque (rédune a posolos e de s0 7o), i.su{JÈance réra e
(poso ogies usueles avecsurveillance),
srossesse, comit a lté, dlâbète,
r sque su cda re (rsque de levée d'inhibltiôn).

. Rec/rerche d'associat,ons c onl'e.indigùées : MAO, nézo de, tip-

tans, plmozide, métopro o, médicarnents allongeant l'espêce Ol
. Recherche d'assaciariohs déconseil/ées: im pÉmlniquès, métha-
done, antpsychouques, diurétiques, m leper.uis, ithum, AVK,
carbamazép ne, tramado
. Bilan péthéGpeutigoe: SRS )
iôiôSraôme (s!rue lance de ê
natrém e s suiet à rsque). Acde valproiqùe J
tra.sêirinases, NFS,
blan de coagu ation ettemps desaignement.

NOTES PERSONNELLES

- -

208
 PRESCRIPTIONS

Ordonnance

' Pâroxétinê 20 mg: % cp le mêrin pendanr Tjôurs puis 1 cpljsi

. Escitâlopram 10 mg | 7, cplj pendênt 7 jours puis 1 cp/i si bonne

Le traltement est prescit jusqu à stêbilisatlon dê l'humeur êvec

pérode de consoldalio. d'a! molns 3 mois Le sevrage dolt êùe

' Règles hygiénodiététiques

. Régular té de la prise rnédicamenteusè.

. Exercice physque et rylhme de vle régu e.
. Consommatiofl d'ê coo fortemênt déconseil ée.
. Réqlme êlinenta re équiibré
. Suryeillance d,r sonrmei

Situation. pârticulières
. bpalaiÉ, éüter a prescriptiôn d'a nr dépres
En cas de trcuble
seurs qui maiorent
e rsque de cycles rapides divalp.oate de
sodium 500 m9, 1 cplj puls aùgmeiter très progressiveûrerr
jusqLr'à 1 000 vo rc 2 500 ârg/j(posôlôg e max ma e)ei deux pr ses
Surÿeillânce de a NFS, des tra nsa minêses, du b lan de coêg! ation
et du temps de sêlgnement à 15 jorrs pu s des traisaminases rous

. Er cas de symptômes psychotiqües assôciés I quétiapine Lp 3OO,

300 à 600 mg/l e so r

249
Dépression réactionnelle

s ruations par,.ur,èÆ lsurle)

. En cas d'âlg,es assoc,ées:duloxétine 60 mg, 1 9é./j

S! tueillance rnelîsuelle de â {onction hépatigue duÉ nt es premie6

. Ef cas d'ursence (mé ancolie, cataroi e) ou de symptomato/ogie

incantrôlée avec tisque suicidâire mlerr i électrcconvulsivothérà-
pie à d scuteren m eù spécialsé.

SURVEILLANCE

. De efficacité dutrêiiement êiré ioctioi dessyrnptôn-res (sous3 à

10 sema nes chez95 % des patlents), stab itéihymique
.D-"oq"," r,o,b-.d-â bido a9-16' àqF.r,eeL(-
datre (evée d' nhibitlon), perte ou sain de poids, t.emb ements,
- -
troub es digest ,s, hyponatrém e, asthénle, hyperonir sme

MESURES COMPLÉMENTAIRES I
. Psychothélapie de soutier, relaxatlor, adaptat on du rÿhme de vie
(utte coilre les {acteurs de isque), prse en charge d'un éventuel
-
lroube de ê personia té.
. Thérêpe cognltvo compôrtèmeitale:modiTier es schémas cogi -
tfs négat Is qui{avorisent les rechutes.

NOTES PERSONNELLES

- -

210
 D

Dermatite atopique

RAPPELS

Dematose inlêmmatoire chron que, évotuantpêr poussées, chez des

sujets présentant uie prédspôsiron génétque êu déveoppement
d'afledions atopiques I eczémê, asthme, rhinôcôiioicuvire aIergique.

-:
Diagnostic Clin que devêit des ésiôns généra ement symétrtques
ei prurgineuses avec une xérose (peau sèche):
chez e nourisson: lés ors in{ammêro res suinranres avec une
évolution p usôu mo ns croûteuse,siégeanrpréférentte emenrsur es
zônes de convextés (yirage respect de ê région cenrro faciat,"-,
zones d'extens on des membres)i
chez l'enfant de plus de 2 ans et l'adoescenr : ésions ptus sèches,
slégeantauxp sdef erion(p sdu.oude,creùxpôp tés)erauxextré-
rnltés (po g.ets, mains, cheviles). La chéni{icaton (épôESSSemenrde
a peau) êppêraît progress vemenr

Objectif thérâpeutique Conùôte., n{lamnrarion (derrnocort

coldes) et luttercorîre la sécheresse curanée (émo ienc).

* fédùcation dùpêtientou desespare.ts à une uritisarion ôprima/e

des médica/ne.ts est impo,tante

I PRÉcAUTIoNs AVANT LE TRAITEMENT I

. Rechercher une cessure de lâ caùbe statu@pont1éâ\e chez t,entanr
o! des signes éÿacateùrc d'alleqie aliûentare où rcsptabne
211
Dermatite atopique

(urticaire, asthme)qu justfeÉlent u.e consutation spéclêisée et a

réalisaton de tests a ergoogiqles

. (
Éducêtian thérapeùtiloe des parents et Iutter conlrc la cortlcopho-
be ».Va ncrela rétlce.ced'applicatiôn ExP quer a gêre lée a! p.urt
resseitle par le noùrssor (agitatlon, peu6, troubes dÙ somrneil)
App quer des quêntités de dermocort côldes plus lmporlanles et
mo is longternps (amé iore l'effcacité du tra rement)
. Reprendresans altendre es dermocortlcoldes l0l§des rechutès qll
sont néluctables ExpLiquerque es effet§ secondâ ressÔnt rales qÙand
La prescr pt on est bien suiv e.
. La$erune«llbei(é,quantà applicatlor des dermocorl cô des. La
décroissênceprogressi!eestd'!sagepo!r miteruneffetrebondmâis
êucune étude n'a prouvé e bienjondé de cette pÉtique
. Famet les parcûts aùx silâes desur,.fection bactérieine (Pustules'
croûteslaunâtres et adénopaihies)ou v rale (présence de vés cu op!s
tules p us ou moins hémoiiag ques ou nécrotiques pouvant être
êccompagnées de sigies 9énéraur) néce$ila.t Ùne coisu tation

. Rêssurer es parenls qùanl à l'évo ution:grJérson e plus souvent

ê!anr L'âge de 4 ans (70 %) et avart l0 êis dars90 % des cas Seuls2 %
des cas se prc ongent à l'êge adu te
. Rechercher une contre rndic.lion aui co/ticoides topiqles : nTec

tion cutanée, lésions ulcérées, êcné.

NOTES PERSONNELLES

- -

212
 Dermatite atopique

PRESCRIPTIONS

Ordonnânce

. Préparaton maqstc e (ou autre crème émo iente)

-
-- glycérolé d'amidon : 30 gi
300 mlr 1 appl catlon esorà êsonlè
cold creamo fluide/lait : oSP
dubainsurlensembedLrcorpst I pot/15lour§(ôü/mois);OSP6môs
. Fluticasone propionate crème à 0,05 % | appllquer 1 seu e
foÿj(à d stance de app cation de l'émôl ent)lusqu'à êméliôra
tlon des lés ons cutê.ées (entre 5et 8joùrs).3tubes pour 6 mo s,
sot 45m9, pour un nôùtr$on de mo ns d'] an;6tubes pour
é mois, so t 90 mg, pour u. enlêit d'l an et plus Cômpter le
.ombre de tubes utillsés.
Pas d'applicêt on sur les pâupèrès (risque de glaucôme)
. Lapp cêtiôn de fut cêsonè el celle des émo ients doiveit ètrc
sépêrées d'a! moins 2 h.

Règle. hygiénodiététique§

. gâinstoutes les48 heureschez le nouffisson pôùré minerles

croûtes, en ltilisantune ea! t ède (33 à 35'C)et un Syndêt liquide
(synthetic deterge.t : produit de lolette non détergent).
. Pou6u te des énro ents même en 'absence de poussée d'ec

. Évi.tiôn des facteuE kritânts: chê!èur. laine. etc Conse er e

pôrt de vétements en colon, en so e ou en po yester à librcs{lnes
. Ne pas retarder lâ diversification âlimentaire (entre 4 et
6 mois). Les æu{s, e posson, les aliments co.tenênt de 'hu e
d'arachide, les lru ts exot ques seront ntrod! ts êùx a entours de
10 mois. Les h lS d ts ( hypoêllergéniques » n'oit pas {ait a Preuve

. App lquer normê ement Le ca endiervaccinal

213
Dermâtite atoPique

Situâtions Particuliè.es

Le bénéÎce cll. qte de l'évlction des pneuma ercènes domes

tiqùes n'est pas clairement étab .

SURVEILLANCE

. De l'effcacltédu !rêitemeôi régressioi des éslonscutanéesetdes

. Éÿaluet la cônsonûaliôn de dermôcodicoiijes en comptant le

iombre de tLrbes. Pour év ter les excès, ilest po§s ble de {ixer avec les
-1
pârents un rombre de tubes maximal à ull ser pa r pérlodê de 6 moÈ :

45 m9, soit 3tubes chez Ie nolrrissôn, et 90 mg, sot 6tubes chez

'enfaitde p us d'l êi.
. De lê to érarce des derrnocortlcoides et de 'êppart on d'effets
secondaires éventues: atroph e cllaiée, télangledases, vergetures
(à la rêclne des membres ôotamment, et suryena.t plus voortiers en
pérode péipubenatre), dermre pérlora e. Les effets généraux §onr
excepllonnes:lrelnage de axe coi(icotrÔpe et re1êd dê 'mÈsance

NOTES PERSONNELLES

- -

214
 D

Dermâtophytie
de la peau glabre

RAPPELS :-

Liée le p us souvent à des champigno.s zoophiles 1ek que

ron cêfls, q! iacquièrent par contêct alec ui animal à poih (chat
^4icrospo
lapii, hêmsler etc), lu même co.taminé.

Diagnostic C inique devant des ésiois arcndies ou ârcfo.mes à

extensloi cèntri{ugeetguérison certla e, à bord! res éryth ématosqua
--
meuses etvésic! euse5. Un diagnostic mycologlque est recomma.dé
avant e débul detouttia tementâitifunglque

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

Rechercher un ,n!écéde.t d'effets second.res sous terbirai.e
rechercherune anoma e du blên hépatlque etpréven rle patentqu'l
.lôn âÉter mmédiatement le tralte ment el cons! ter e n cas de sufre_
nue d'ure ér!pton c!tanée.

E NOTES PERSONNELLES

-
215
Dermatophytie dê la peêu glabre

a- : PRESCRIPTIONS ;al-

Ordonnance

. Lésions pe! étendues : bifonazole 1 % crème ou omo.onazole

1% crème, l applcatlor le §ôlr sur es ésions pendant 6à
8 ser.a nes. Evlter le côntact avec lesyeux
. Lésions étendues, mulnples ou foiliculares I

- aoLr-'terbinàfine,' pà' 0r q l.'"r .'a"-es.

- enfants : griséolulvine, 20 ms/kg/i e. 2 prlser, à prendre êvec
(êlt non é«émé par exemp e)p€ndêft4 s.,'mâ ies
un a iment gras
Ei casde pecistance des éslois, e lrêitement peut être Pro ongé
formule
tusqu à I sema nes Gurveillânce de la numératioi

Mesurê associée

Dépistage et traiterneits des an mêux sources pour évlter les

SURVEILLANCE

Rechercheries effets lndéstrables de Ia rerblnrlne I bilân hépatique,

énâl et hématolog;qle préa ab e puls mensuel Alrêter etrêitement
etcoisulierencasdelièvÉ,angiie, n{ectloi, ésiÔnsc!ta.ées,urines

-i

216
 D

Dermatophytie
unguéale, plantaire,
interorteil, inguinale

RAPPELS

Llé le pùssoulentau champigion anthropophie Tr,chophyion tubr!m

de coitêmination lnterhumaiie,' ntertrigo interorte h è dermato-
phytes touche jusqu'à 15 7" de a populat on. ll peut s'a$ôcierà une
-n.
êlte nte p antalre etlou uigùéa e source de récidile. llne atte nte
nqllfa e peutégaement èire associée.

Diagnostic Dela.tdes ésiofssèchesou s! ntantes, p usoù môl.s

fissurées, tôlchant e p us solvent es 3" et 4'espôces iiie.orte ls
Uatle nte plantêire se iaractérÈe parun aspectsquame!x d'une ou des
deux planles êlec un aspect blanchêtrê des p È Les ongles de pieds
atte.ts présentent une hype éctôse sous unguéa e et une ônycho
yse débutant sur la pêdle distâle el atéra e de l'ong e èt Jétendant
prôgre$ivement à la tota té de 'ông e iusqu'è 5a base (âtte nte matri'
' "., \',' àLeîe1. p",oô,), ef q-e eÿ ô'' doô pol t.e
atte nte plantate et/ôu unq!éae, aprésenced un champlgnonpêtho
gène dot ê1re cônfirmée au préalab e pêr ùn examen mycologiqùe

Objectif théhpeutique GLrér r es lés ons d iitedrlgo et préven r

les récdives notamn'reni dêrs e cadre de a préventon des érysipèe,

211
Derl,âtophytie !n9uéale, plantàirê, interortei, rgriir.r Ê

I PRÉCAUTIoNS AVANT LE TRAITEMENT

. -
En raison des elTets secondaires graves (excepttonnels) et d'!.e
efiicacté lnconstanle, le traitement par ierbi.afine par voe ora e .e
sera proposé qu'en cês de {acteurde risquè (a.técédents d'érysipè e,
diabète, ai(érlopathie des mernbres inférieu6) ou en cas de sène
mporlante pour e pat ent.
. Recherchet ùn anlécédent d'effeis secondaûes sous terbJnafine.
rechercheruieêioma edu bilan hépêiique et préven r epatieirqu'il
dolt arrèter i.r médlatement e tra teme,rt et cons! ter en cas de su rye
nue d'une érupton cutanée.

NOTES PERSONNELLES

- -

218
 Dermatophytieunguéâle,plantâire,interorteil'in9uinale

]PRESCRIPTIONS

Ordonnance en cas d'intertrigo

interorteil ou inguinal

Bifonâzole 1 %«èmeo! omoconazole 1 % crème:1 app ication

e soûsurles ésons pendant4semaines Éviter e contact avecles

Ordonnance en cas de dermâtophytie plantâire

Terbinâ{ine I I cp à 2s0 mg/t pendant 2 à 4semaiies

Ordonnance en cas d'onychomycôse

. Siatteinte dÈtâle ou lâtéra le isôlée affecraû nains de 4 ongles :

- bifonâzôlê 1 % + urée 40 % pommade:êpp querunefo spar
jour a quaftté nécessairepôurrecouvrirtout oôg e n{ecté Mai.
tent en pace sous pê.semen! ocdusf pe.dant 24 heures. Avant
chaqueienouve lement,ba gner'ongedans ea!chaudeetélim
.er a pârtle Émo ie à 'a de du gÉtto r Reiouveler alnsijusqu'à
élimliâtio. cohp ète de 'ong e patho ogiqùe. Seon éteidue de
'atte nte et 'épaÈseurde l'oig e,1 à 3 semainesde tÉ temenisont
nécessa res. Puis bifonazol 1 7. crème: une {ois a parte malade
éliminée, appllqùer la crème s! r e t de 'on9 e l!squ'à h rcpô!se,

- amorolfine solution {ilmogène : êpp qre'

- ciclopirox I % sôlution filmogène : appliquer lie {o s parjout
de pré1érence le so r, ùne {ine côuche sur l'ensemt,e du p ateau
ùngué.| detous esorges infectés. Aupêrêÿant, estrecomrnandé
d'ôter es pêrtieÿ libres des oig es ma ades en ùtilÈa nt ui coupe-
ônS ês ou u.e me Une{osparsemaine,pendantlôute êduréedu
tratement, ut sêton d'une so uuon d$ovante permet d'en ever
la corche {imôgèie quipourrait nu É à la pénétraton du pr nc pe

219
Dermatophytie unguéâle, plantaire, interorteil, inguinâl

Adôôaan e en eas d onychanybse 6ù e)

actif. Le trateme.t doit se po!rsu vrejusqu è g!érison c nlque

et repouse de 'ongle sain (habltue ement entre 3lonychomy-
cose des doistslet6 môis lonychoirycose desode sl).
. 5i atteinte matrrcielle o! dinale de plus de 4 on,tles :
terbinafine:1 cp à 250mg/jpendant6 mois;
ciclopirox 8 % solution filmogène : ct modê tés de pres

Règles hygiénodiététique§

. Toiletle au savon doux pus bien sécher les pieds et les

. Éviter es recontaminations à pan r notamment des chaus

sures, des têp s de b.iis, etc.

SURVEILLANCE

Reclrercherles effeB indésn b/es de /a terbinaline rbilan hépatjque.

rénàlet hémâtolosique préê êbe p!È mensue Arèrer lè trêiremenr
etconsutereicasde{è!re,aigi.e, ôIectioo, ésionscutanées,uri.es
-ff::
NOTES PERSONNELLES

220
 D

Dermatose du siège
chez le nourrisson

RAPPELS .-1-
Patho og es fréquentes etsouventtrênsirôires, es dermêroses du slège
corespondent à deùx stuêtions clinlques.

Oiâgnostic
! Dermatite des convextés des nait un « W,: l'éuo 09 e la plls
fréquente est ê derm atite d'idtation s tuée su r es zones de {rotternent
des lanqes à distênce des plis suryenant chez e no!ûsson entre 0 et
12 mois La peêu est vernissée, éry.thémâteuse, les oca satiors sont
les cuisses, es fesses, le scrotum o! les graides è!res. firrtatlon du
siège est directement liée aù tem ps de contacl de 'uine avec h peau.
. Dermatte des p s r
exÈte les dermites pérori{icie es (érythème
périana êu cours d'!ne dlarhée, etc)et les i.tertrlgos microbens ou
candidosq!es Au moiidre doute, des pré èvements dolveit ètre

Obiectif thérâpeutique So! ager 'inconrortdu nou(sôn et cca

. Les règies d'hygiène et l éducêtion des parents sont lot)t à fait

essentie//es à trtre clratifetpréÿentil

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

1F:.et ).e oe.n".o_-..tpnôè.pôp. es et eros 01.
221
Dermatose du siège chez le nounisson

'
1- PRESCRIPTIONS

ôrdonnance

Dexpànthénol s % pommàde : I èopl .ar 01 apr"' .h"oue

cl'è,9" ,,qia g Fror i'i- orcorta'ore-les/'L/.
Règl€s hygiénodiététiques

. Auqhenter là fÉquence des changes N" rorà9"àf'o ed'

r".":-'a"po""ir \,1èi,r",. le1e9-d à qh'o eè"'l
. Airêterl'ut satior éveituelle des cosmétiques (laits nettoyênts,

. Pas de democort coldes dontl'occluslon (langes) augmenteG t

Situâtions Pârticulière§

Une dermatose du s ège résstant au tGiteme.t ble. cônduit doii

fâ re rechercher des causes plus Éres et adreser e pat ent à une
cônsultauon spécia Èée

SURVEILLANCE

. De l'éloluiion favorab e oca e en que ques jou6 et de l'absence

d' nto érance Le dexpaithénol coôtient de a ano ne (gralsse de
la ne) etpeutprôvoquerdes réact on§ cutaiées (eczéma Pareremp e)
. L'êrythrcdemie
-2 desqùaûative de Lei.er-Àlôlssous touchant e
nourlssonêvantl'âgede6moÈdotêtreervisêgéedevaÔtÙneexten_
sion de l'érythème sur 'ensemble du corps avec une desquamatlon
Cette pathologe Ére ée à uie levure du genre Mêlêssezia évo ue
spontêiément delaçon {avorab e et sa.s cicatrices
222
 D

Dermite séborrhéique
de l'adulte

RAPPELS

Dermêlose chroôique fréquerte, en particu er chez l'hômme de 20è

40 ans, évo uant par poussées et touchant pr ncipa ement e cüir

Diagno+ic C nique devant ê présence de p êques érythémateuses

recouvertes de squames gc$es situées dans les sillois iasoêb êux,
es sourc s et à la mite frcnt cuir cheve u et/ôu de squames du cu r
cheve u (( pe cules srasses »). Une plaque présterna e arondlè peu!
éqêleme.1êtreobservée,de mème.lu'une atteintedescônduitsaudi-
tifs extenrds et de .zonegénita e. Les ésionsd! c! rchevelu peuve.t
être prurgineuses. Les patents rapportent une é!ô utiôn chrôn que
po ôo,.êè. êp'i. ôàdagro,. d""et-" "po"
Obiectif thérapeutiquê Réduirè es symp!ômes et ê durée d'évo
uton d'une pou$ée (tra tement d attaque)et d miiuer lê féquence
des poussées (traitement d'entretien). Ces ôbiectfs, e carêctère.oô
curalif du trêiteirent, ainsi que 'évolutlon chrof que de la ma adie
dovent èlre exp iqués au patent.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

Rechercher les conùe'i.dicêtro.s aüx coln.oides topiques r niectiôn
cLtanée, éslons ! cérées, a..é

223
De.mite séborrhéique de l'adulte

PRESCRIPTIONS ':-

Ordonnance

-..Su.le cui.chevelu:shâmpooins kétoconàzole à 2 % ôù sham"

pooing de ciclopiroxolâmine, 2 à 3 fos/sema ne pendant un mos
en traitement d'attaque pu s 1 fois/semaife en trêitement

LêÈser a9 r e shampoo n9 5 minlles aÿant de r ncef

. Sur es éslons du vsase ou du lorre: ciclopiroxolâmine 1 %
crème ôù kétoconazole 2 % crème,2fols/lau ôromeitdes pouÿ
sées et I {os/iou l toursur2 en trê temeitd'eôlretiei.

Règles hygiénodiététiques

Sôins de pea! à nralitenn au ong cou.s l

tôilette du vsage avec !n savon sa.s savoi: pain dermatolo-
sique ôu Syndet lsynthetic detergent) ou une eau mlcellane;
crème émôlliente sur lèv sage :êpp ical on le mêti. sur es zones

Situâtions particulières

Er cas de poussée ùès inflannatate, un corlicolde oca de

niveau lpeut ètrè prcscrii les 2 ou 3 premierctours puÈ reayé par
une crème antlungque:
désonide 0,05 % ou 0,1 % crème: 1 appiicêtion le son slrr le
vÈaqe pendart 2 è 3 iôu6.
- hydrocortisône 17-butyrâtê 0,1 '/. micronisée émukion:
app iquer sur e cu r cheve u pendant 4 à 5joùa.
Ce traitement ne dot pas ète.épété et doit rester résetué à des
poussées impodantes en re son des risques d'efiets seconda res
ocêux és à 'appl cât or de dermocort co'ides sur e visase
(ef particulier s!rvenue d'u.e rosêcée)

224
 D

Diabète de type 2

RAPPELS
Le dlabète sucré est ùne ma ade chroniqoe dont a prévalence, qu
s'acc.oît avec l'âge, estd env ron 5% CaGctérisé pa r u ne hyperg ycé-
mie, I {avorise es in{ectlons et entraîne des complicatons
mlcrovasculanes (rétinopath e, réphropathie, neuropathie) et nrâcro-
-. -
!asculanes ( nïa rclus du myoca rde, AVC, êrtérlopêthies pér phériques),
respo.sêbes d uie mortêlité précoce. Le diabète de type 2, le p !s
fréquent (90 7d, §uruie.t générêlemert apès 40 êis chez des sujets
sédentêlres et en surpods lassocle une nsulnorésistance et un
défautd'lnsu nôsécétôn.
Diâgnostic Ébblipar r

une 9 ycém e supér eure à 1,26 9/L (7,0 mmol/L) après un jeû.e de
8 heures, conùôlée à deux repr ses;
- ou des syûrpiômes de d abète (po yurle, polydipsie, ama grissemeit)
associésàune glycénre >2 g/L(11,1 mn'ro/L).

Objêcti{ théràpeutique
. À terme, préven r les comp cations cardiovascu anes et rédute la

. Dars l' mmédiat, rédlire l'hyperglycém e, ses sy rptômes et ses

' comp icauons éventue es.

. Le cohtôle glycénigue dort ê.re indiÿidua/Èé selon les patients.

GénéGlenent, rne cible d HbAlc < 7 'À est rccamnandée (< 6,5 %
sidrabère récent che, sujetjeune, sa.s AICD CV).
Diâbète de tyPe 2

- metjormine constitue le nédicarner't de Élércnce êptès la nise

La
en place de mûües hygiénadrététiques, i'ense.'ble f-;'esitant lfe
édùcat,on thérapeutlque.
. - .o. d" 5L 'rn:d-, rtpag\'"t '"'I d.t'bi'Éd'
L"d,o.
r.nàôlr.o ,od.-. oL d" Io DDD 4. de gL des .a ' oLlê s tt:- o
. tao,ett.' stJ
'*,,J;".".,.." - da"s

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT

, Recherchet ùn diabète secondêne: diabète MODY chez un

- sllet
jeune, hémochromatose, pancréatle chrônique, cortcothérapie,

. en Dld - oe, n-s ,es rlqerod_'"rqÙ" '('Ôd.qèp5"

^r-".rê ' ,.cep io "s " e ", e"- " o" o1 'ol' '" rÔ b "

. Rechercher des complrcêtians ptécoce. de la ûêladie etlÔu tne

.Jÿsl,Didémie assoclée i b lên ophtê mo og q!e, cardiovêscu a re e!
rénai. La {onctior renale conditionie es possibilitésthérapeutlques et
es adaptatlons néce$alres
. Rechercher des contre_i.dications :
met{omine el su fam des: êc docétose diabétlque, iisuffsance
renale sévère (CCr < 30 mUm n) ou affectior-rs êlsuès §Ùscepl bles
d'altérer la {onctlon rénale (déshvdrataton, choc, nsuffisance
cardiaque, etc.), insuffsance hépatoce ùla re;
sullamides rporphyries,micônazole(hvPoglvcémes)i
- iih blte!rs des alphaqlucosldases: ma adle chro' que du tube

ii,b e,,s oe à Dôp.a i.,.risd,.è cad"q"". o.Lroooe

- glnides: inhibiteurs et nducteurs enzvmatlques' lnsu{Tisance

. Rê.,rercher des siluatio.s à flsques ou des associâtions déconseil

lées:êlcôo sme, grossessè et allaitemenl {pé{érer 'nsu i'othérapiè),
22b
cort coides, dênazo (diabérogène), kérorfène. Suifamtdes : déri.it en
G6PD.
. Recherche d'êssoc,at,ons è ltilÈer ave. précautions I dt!rétiques,
ieuro eptiques. Sul{amides rallôpuriro, AVK, bêrab oq!êits, fuconâ
'o e Er lato'o' o l o 1\ -e " e.. .. .orj L-
'l7poo. +e â1o09,esoè o ô, aro orr: C 1.o-. 4\. be.
bloqLrants, lEC, IMAO,trimétoprime,êlcoo

NOTES PERSONNELLES

- -

221
Diabète de type 2

rre- PREscRlPTloNs :lil-

Ordonnance en première intention, si l€s mesures
hygiénodiététiques sont insuff isântes

ùletformine 500 ou 1 000 m9: posoogie ln tlale de 500m9 2 à

3{oÿjau coure des repas, adêptée après 15 jours en {onct on de la
q ycémle ; une êugmentatioô progre$ive peul permettre d amé o_

rer atô écncegê5!ro intesti.ale. La dose max ma e estde3g/jei

NB: etratementdoitêtresùsperdu2jôuÊavant!rne nterventon

ch rurgicale ôu des examens d' mager e avec ùi produit de
contrasle odé (hydGter es Patient§). La nécessité d'une admii s
tratlonirênstolre d iisùline dépend de a sévérité du d abète

Ordonnance en deuxième intention, si l'objectif

de contrôle glycémique n'est pâs atteint

A.lionctionen birhérap ede metformine(c de$us)+ unsu famide

hypoq ycém ant: glibenclàmide, cp sécables 5 mg. Posolog e
nit ale de 2,5 ms 2 à 3{ois/lavant les repês, adâptée après 15 jo!rs
en loiction de lê 9ycém e. !.e augmertat Ôn progressive est
nécessêke avec une dôse max ma e de l5 mgljôur en 3 pr ses

NB: e rsqle d'hypôg ycéniie, ses symptôôes et son tra tement

ê ns que es cônd tions favorsartes dovent être explqués au

Ordonnance en troisième intention,

si l'objectif glycémique n'est touiours pas âtteint
et si l'écart à l'objecti{ est in{érieur à 1 % d'HbAlc
Llne ùlhéÉpie avec êdiorcllon d'un lnhibteur des alPhag ùcosl
dases oü de a DPP 4 peut êt.e prcPosée l

228
 Diabète de type 2 :,

Ordonnsâ.e ei roE,ènè jirênriôô (s"ire)

- acârbose 50 mg: débuter è dose progressve, 1 cp 3 fois/t au

débul des rcpas puis sinécessairc 1m mg 3 fois/ii

metlormihe 1 000 + sitagliptine 50 : 1 cp matin et so r

Mesures hygiénodiététiques

Elles sont essentielles.

. Pratqùer uie activité physique régulière d'au mo ns 30 mlruies
presque toûs esjours et luttercontre la sédentarté.

éviter les ê ments rches en sucre, en gralsses et en calores, en

particu ierbeure, {romages, ch cuterie, pâlsseries;
- rédu,re 'appôrr de sucres d'absorption npide: sodas, desseds
sucrés, coir{se.ies, a coolsl
a<s re :.e aLn er." ro, \o.rèô rôq, èrê êt êq- ôrêê
asureruie a imeitâton rlche en {ibres (frults, légume§, céréales

en cês de surpolds, une perte de pôids est souhêitable, mème

môdérée (5 %)
. Réduirc er si posible interrompre l'exposltion a! tabac.
. Assurerune bonne hygiène dentê re etcorpore e, en pai(kuller

Situâtions pârticulières
et cibles d'HbAlc recommandées
. Sùie:6 > /5 êns f?giles (lrmitat,ons Ionctronne/les motri.es er
cognitives)r cble < I % (et nême < 9 7o si dépendance erlou
poypatho og es). 5 les a.iidiôbétiques oraux ne peuvenr pas ètre
' ,ô' r.eco" ic.d-
'q"pi" "
tue à une n{trmière à domi.ile.

229
Diabète de typ€ 2

Ordôâââa.ê en tois ièm ê itent .n (5unê)

. Si ATCD de canplicêIian naüavêscùlaÎe éÿo\ùée : ctb e < I %

pà1 ê'ôo r ÔL"dl PÔq.'"r Ê

, Sii.sùtrisance énale ch@ôiaùe :

< 7 % avec des pôsolosles

- nadûée ClÙ > 3Anunin):cibe
réduites et une attentior êux hÿpoqlycémies et alx interactio.s
méd camenteuses. futiLÈaton de la rnetfomi.e mpose un en{oÊ
cement de ê suteillance e, au ôolis tous les 3 mo s nr.is
réna
êùs encasd'événementssùsceptlbesd'êltérer ê{onctonrénâlei
\évèÊ ôu teminale (ClCt < 30 mrmin): cib e < 8 % néce$ têit
une prise en charcre spécia sée. Les§e! es classe§thé€peltiques
autorisées sont insu ne, e répaglii de, es iih bite!6 des a pha
g ucosdases lusqu'à 25 mum. et eslnhlbileurede aDPP4à

. Pêtientes enceintes rui bon conlrôle 9ycémique esl néce$a re

avênt et pe.dênt la qrossesse a{n d'êméliôrer e pronostcobsté
!r ca. llre cibe < 6,5 % est recommêndée alani d envÈager lê
9ô"ô.reo- o r"e-pd-o 'iol"oprf sà

" or,rôeo"ro- q,.el - .dp ère p.rq-olidê'rê

suRVÊILLANCE 'J
. lnltialement, s'assuÉrde amélioratior des gycémles àleùn et de
a bonne tolérance du tra tement par meilorm ne, essentie lement
troubles digestfs mais cetie molécule i'induit pas d'hypogvcérnie
radionction de sufamides expose à des épisodes hypog ycémique§
-
età une pÈede pods. fêcêrbôse nécessite le conlrôle des traisa m

. fautosurue llance gycém que n'est recômmandée que s e e est

sùsceptible d'amé orerl'ôbsefrarce mêis e Le n'estpâs svstérnêt q!e.

. Au ong côurs contrô e de L'âdhéslon aux mesùres hvgiéiodiété

uques, surveilance b olog que (g ycémie + HbAlc + créêlin némie
tols les 3 à 6 moÈ)etblan aniueldescornp cêtions dégéiératves.
230
 D

Diarrhée aiguë
de l'adulte

RAPPELS I'-
La darthée corespond à 'émÈson quotid eine trop {réquenre de
selles trop abondanres, liquides o! pâteuses D'orlg ne bacté.ienne,
virale, médlcamenteûse, alinentalre vo re parêsrê re, une diatrhée
aisué régresse habitue emert en mo ns de 10 jôlrs mê s e le peur
erùaîner une atéGtion de état gé.ém chez des pêi eirs è Èque
(sljets â9és, mrn!nodépr més).

Diagno+i. C oi parle de diêtrhée orsqu'ily a plus de ùoÈ

niqùe :
selles moiles o!
liqù des parjaut. Ne pas canfandre aÿec le syndone
dysentér,qûe guicompo.te des évacuations glaireuses et sanglantes
pouvântne pas contennde /irtières fécales êÿec hab,tuelleme"t des
épreintés et un ténesme.
. Recherche d' ndlces épidé m o ogiques alimenrar on, a nt biotiq! es,
voyages (turist, iée à E. colieitérotoxlnogène, paras!ose), aurres
pathoogies a$ôciées, immunodépressioi, épidémies, erc
. La pÉsence dedouleursabdom nales, de!omissemenrs, pârfôtsde
fièvre ayec déshydrê!êtloi évoque une rox,iôfecrion a imenrairè
(déc action obllgêto rèsico ective)
. Devên! une d atrhée sévère assoclée à un rrêiremenl ântibotique,
une co te à Clostridrum drffic,le doit être évoquéè.
. En cas de fièvre, de sang dans les selles, de peEisrance des symp
tômes > 3 iours a nsi que chez es pêtieits à .isque (dont la Iemme
enceinte carrisque de stérlose), ufe cullure de se es esr indiquée

231
Diarrhée aiguê de l'adulte

. Une polssée alguëd lie eitéropathie infammatone néces§ile u.e

pr se en charge spécialsée.
. Chez es sujets HIV+, des hémocultures et une recherche de para
sites (Cryptôspôridium, Cyclospora, MiÛosporidium) et de v rus sort

Objectif thérapeutique Rédu re la dlafrhée, soulager le patieni et

éviter d'évent!elles comp icai ons.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche de conrre ind,catio.s:
- lopérêm de : dysenterie aiguè invasive, co te pseudomembraneuse
post-antibiotiqùe, hépêtopathie sévère ;
.lprôflôxacine : gro$ese eta êitement, tendinopath es
. Recherche d'assoc,rtions contre indrquées o! déconse,//ées:
cpro{loxacine agomé atiie,lhéôphy niroe, nitro{uranes;
ne, rop
azlthrcmycine: dérivés de l'ergot de selge, cÈapride, iacro imus,

métron dazole : d sulfinme.

. Recherche d'éssô.iât,ofs à prcndte en caûpte :

- lopéramlde aminosdesperos;
ciprofoxac ne:AVK;top ques dlqesti{s l
azithrômyclne : clc ospor ne ;

métronidazole : AVK, {uoro-!Êc e, ithium.

NOTES PERSONNELLES

- -

232
 Diarrhée aiguê de i'âdulte j,

PRESCRIPTIONS

Ordonnance

En absence de sigre de gravté {sepsissévère, dlarrhéè hémorra-

gque fébrie et/ou tetrains à rlsqLre de décompensation,
déshydratation), !n traitement sympromarique et des mesures
diétét ques sônt sufiÈants.
. RéÀydtal€non orcle, quant té de quideàalusterseonlasévé
rté des dla(hées, envnon 1 à 2J 24 h pou 5à lAse es/24h:
- thé ro r/tisane sùcré(e), soupes, bouilôfs l
so ut on de réhydGta! on orale (SRO) rype Alhydrateo ou
Hydrigoz@ q!i appôde 330 kcal/l, des g ucides, du sodium, du
pôtêss urn et des citrates(la préserce de seler de sucrc esl néceÿ
sa re pour lie borne absôrpton de l'eau au niveau de intesti.
srêle).
. Lopérâmidêô2 mS:2 9é. in tialemen!pu s I gé1. à chaque se e
ion {ormée. Dose mêx ma e : 6 gé1. /24 h (12 nrg) À arèter d-Às
l'êppaition de selles mo es.

lvlesures hygiénodiététiques

. Amenrs recommêidés:
- fécu ents rafiinés (pain bianc, pâtes, izblanc, semou e), richesen
g ucides etpauvres ei Tib€s;
églrmes : carottes, betteraves, courgetres i
Iru ts:bananeset po res, de pé{é.ence cuires.

e h t, mêisyaoui.s oufrcmages blâncs sont rccôm ma ndés ;

- esliandes gra§ses, es poissôns au vii et ethon à l'hulle;
- les céréêles iches en iibres : pa ncomp et, ent es, poschiches,

- lesvégétaux (légùôes etir!its), sunôltcrus l

233
Diarrhée aiguê de l'adulte

Mêarês hÿsiéôod,éiétiq"es (suitel

- es frultssecs ei ôléag nelrx i

- a côo, épices, polvre, cornichons, môutade, i tants pour la
muqueuse lnlest na e;
jus de fruiG en boiie (hypercsmolai'es).
. LavêSe réguher des mains, en paitculier après chaque sele et

. Éviter les contêminauons par les padages des objers {ve(e§'

5ituation. Particulières
. En câs de sprsmes inte§tinêlx doulorrelx: phloroglucinol
80 mg, 2 cp 2 à 3 fôls/24 h à ê demande pendant quelqueslours
. En pÉs€nce de siqnes et symptônes de g?ÿite et chezl% patien§
irisque{dont esporteuGduneprothèseendovascula.e) uitrate_
ment antibôtique dolt être adloint d'embée : ciprofloxàcine
500 m9, I cp 2loisl24 h au cours des repas pendant 2 à 3iôur.
.Chez la femme encelnte: azithromydne 250 mg, 2 cp/24 h ei
ure prlse penda.t 3iôurs.
. Si colite pseudomembraneuse : métronidâzole 500 mg'
)'p)al 4 - "p edcLo.- -oædudr'0è '.or'.

I-I. SURVEILLANCE

Dèrâ69rêÿo' oe( o ,oleee 1 o, ê o-es ôL L'roê. o eàp"'

rton'o, tr "tàI_o 'è'e(es'ô' i'eèrol, "de<'"rr'' -re_;ë
-aiô. 'q.eel êp rsor'èr i ' ua rô 1ô' r èrt'b orq rè

234
 D

Diverticulose
et diverticulite coliques

RAPPELS
Làdive.ticulose cotrespoid à de petltes hemies muqueuses à rravers
escouchesmLscu eusesde la paro disestive E e êffecte le s qmôide
dans 80% des cas. Elle èst rrès fréqlente (> 30 70 après 70ans) ef
Occdentma s exceptionnellê da.s es popu atiônsdô.t a imentaron

-$.
Là dive.ticulite, -
ou infecton diverticu êne, est une comp cêtion de
gËv té variablè : dive.tlculite s mp e, êbcès diveiltcu a re, perforaron,
TÈtlle, e1 hémôûêg es parfols {alorisées pâr es antt infammatotes

Diâgnosti.
. Dvedi.u ose: diagnostc fôrtuit en co oscopie où sùr u. scanrer

. Dlveir culite s gmoid enne:e esemêr fesre p untableêu dou ou-

relx et fébr e de a {osse iaque galche, souvenr assô.é è des
troubesdutransit Lêsévéritédutableauv ie ei lonction des cômp
caloôs Le dkgnostic est conflrmé pêr un èxameô scanographiq!e

. Obiectif thérapeutique En absence de tra remenr validé dans a

prévention du rÈqoe dedivertlcù iechez un sujer atreintde dtverttcu
lose, I est ôgique de tra ter lne éventuel e co.st parioô maÈ
l'efr chissement de Ia inrertatlon en fbres ,r'est pas recômmaidé
systémat quement pêr la Société frança se de gast.oentéro ogie.

235
Diverticulose et diverticulite coliques

D La divê.ticulite en une infection relevant d'une êntibiothérêpie

-r,, "-,*q"4". o.proro. q,..ê. èsI .rrg del'àh'
oj-"" p-,.'n,;.', d'd'oôè ad a ao-o!é pot-oôtaé ê
",".pat p àôt ena' +r'd:a'd'
,;. ,;" ,."",," d\od "';
Ia
'";
co.tif uité digestiÿe

I PRÉCAUÎIONS AVÀNT LE TRAITEMENT I

. diâqnostic éslonnel préc s
ETlectuer un
. S assurerde âbsence cl'êlergle aux antbiotlques
de 'ab§ence de
(AVK)'
grôsessepour esqulno o.es d'iiteracl ons méd ca me'teuses

. ContrôLer a foncton rénale

I-- NOTES PERSONNELLES II

23b
 Diverticulose et diverticulitê colioues

PRESCRIPTIONS ."-
Le trê temeit d'une dlverticu ite simpe pelt se {a re à domicile
fhospitêlisêtio. est ind quée en cas de slgnes d'rritation pérto
néae,d' ntoérên.edigestve,d'absencedâmé oratonaprès48à
i2 he!res de tra temeit arnbulatoire, de te.rali frâgl sé, er/ou de
signes de grêvité scêiogrêphiques.

Ordonnance pour antibiothérapie en ambulâtoirê

. Amoxicilline'àcide claÿulanique : I g toutes les 8 heu res per os

. ao, en cas d'allergie aux béta/actamines: ofloxacine 400 nrg

2fols/l + métrcnidàzole5mnrg3fols/jperospendê.t7 jours

Ordonnance pour les {oames sévères:

en hospitalisation avec traitement
débuté en int.aveineux
. Amoxicilline-âcide clâvulanique: 1 g toutes les 8 heures
peidantT à lojouÉen V ente
. ar, en cas d'alleryie a"x bêla/actam,nes: ofloxa.ine 200 mg
toutes les 12 heures parvôie lV leôte + métronidâzole s00 mg 3 x/j
en per{usioi de 30 min
Le retourà a vo e ora e doitêtre eiv sêgé sltôt que l'état dù ma ade
le permet, seloi lesmêmesmoda tésque le lraitement des formes

Rè9les hygiénodiététiques

En l'absence d'lniolérance digestlve, de siqnes qénéÉux sévères

ou de §lqnes péritonéaux, 'êllmentaton ora e est po$ibe ma s

231
Diverticulose et diverticulite coliques

Situâtions particulières

. Les Iormes comp,,quées (abcès, f stu es, perforatiôn péritonéêle)

relèventd'une prise en cha€echirurgca e.
. tes formes bénrSnes nrê s réc d vantes peuvent lu${ler une

SURVEILLANCE

. À /a phase aiguè, elle po'te s!r es signes cllniques (température,

di!rèse)et évôlution des signes abdomi. aux (douleut défense, trên

. Dâns les formes sévères. unesurueillance blolôqque

-!'.,
(CRP, fônction

NOTES PERSONNELLES

- -

238
 D

Douleur aiguê

RAPPELS '-
La dou eur est générée pa. tros mécanismes dist n.rs, qu pelvenr
toute{oÈ être ntr qués:
la douleur nociceptive, véatab e slgne d a arme concernanr l' nré
-l:
grité de orqên sme Son erpresson c inlque etson ntenstésontrrès
variabesse o.s. ocalisaton etsoô mécan sme esrnécessêned'éta
blir un d êgnostic étio ogque précis pour ne pas mêsqùer essgnes
d'!ne pathoogie potentie ement grave (êppend c te par exemp e)l
la douleur neurogène provient directenrenr du sysrème nerveux
(1éslon, lrau mat sme, etc). E le est gé.éc ement re$enr e sols {ormes
de brû ures, d'é êrcements ou de décharges éectrques dans leG)
territo.e(s) cof cerné(s), avec une évô !tion souvent chronlque (> 3 rnois)l
la douleur psychogène est É$eftle cômme u.esouffraice, parfôis
intense, e. ;bsence de ésoô idenrfabe. Généra ement chrônique
et peu se.sib e aux anta 9 ques, e e esr iée à a somatsar on de
prob èmes psychiques ou sôc aux et re è!e d'une prise en charge

Diâgnostic La perceptôn de la dou eur er de son nrensré éran1

, subjective, estnécessaire d'avo rrecours à des échellesd'évê latiôn
de la dôu eur La pllssimpe est uie autoéva uaron iLrrnértque par e
pat ent, chiflrée de 1 à 10 (douleur nsuppodêb e max ma e) ou une
échele visuelle ana 09 que (EVA)sur une régletre graduée de 1 à t0O
Cet out I permet u.e mei leure appréciêuon de 'évo urio. de ta
dou eursôustrâitement
239
Douleur âiguê

Objectjf thérapeutique Sollaser e malade, tÉiter la cêuse s

possib e et prévenir le passage à la chron c té.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT

. Dans tous les cas, il êst nécessaire d'e#ectu-"r des hypothèses

-
diag.ostigues qui devrôit être inventorlées seconda remenl cêr le
lrâiiement dè a doùleur peut masquer es symptômes et es signes
d'!ie pêtholôg e sô!s iêcente

recherchede contre indlcations : hépêtopath eèt nsùffisêncehépa

r sque de su rdosâge : Écherche dès méd caments délà prls et infoÊ

matonsurlesspécalltésco.tenantdupêracétamoletsur a posoogie

Gcherchedecôntre ndlcatons u cère digestilévo utf, iisuff sênce

hépêt que réna e sévère, grose$e;
o!
recherche d un terc n à .Èque : antécéde.t d ! cère d gêsti{, de
pathoogie cardovasc! a re thrombotque, ôs!flisê.ce réia e, ns!fi

recherche des a$ociatiois coôtre' ndiqùéesôu déconse ées:ant

coagula.ts,lithium, métholrexate, tc ôpid ne, aspir ne à {ofie dose.

- recherche de côitre ndicat ons insufisance resp rato re o! hépa'

tiqùe sévère, traumêtismes crân ens, hypertension ntrêcrânieine,
ép epse nôn côntrô ée, deinrum tremens, alcool ou aulres dépres
seùrs du SNC, MAO, grossesse, a aitement;
rsque de s!rdosage etde dépendance à sutue er

244
 Douleur aiguë

PRESCRIPTIONS

Ordonnancê devânt une douleur aiguë nociceptive

Letrâitement dépend du type de douleur et de son iitensité. Tois

ivealx de puissêice d'anta giques oitété étab s pêr l'ON4S:
niveau lpourdôuleurs égèresàmodérées(EVA<30)rpaGcéra
moi,sa cylés,AlNSaurquesl convenrd'adjoindrelesanrtspasnro

iiveau I pour dôùleurs modérées à sévères (EVA 30 à 70):

opioides {aib es ou Iorts r codéine, tramêdol, opi!m, bupréioÊ

- n veêu I I pour doulelrs inlenses (EVA 50 à 100): morphine,

hydromorphore, oxycodone, péthid ne, {eirêryl.
. Prescrption deniveau /, pêracétamol:
Aet E > 15 ans r 500 à 1 000 mg, I è 4 fois/l toutes es 6 h (ne pas

E< l5 ans 15 mg/kg, 1 à 4 to s/j toutes es6h.

. hesctiption de niÿeau ll :
AetE>15ans paracétamol 500mg +.odéine 30mg, Ià
2 cp I à 3Io,s/j (.e pas dépasser6 cplj),
outrâmadol37,5 m9 + paracétamol325 m9,1 è 2cp, toutes es
4à6hsansdépêsserScp/l;
-E>1an codéine sirop,3 mg/kg/jde codéine en4à 6 prses
. Prcsctiptian de niÿeau lll, sur adanhance sécùtisée, aÿeciden
tilicatian du médecin, pasalagie en toutes ler/es et durée mrximale

A r sulfate de morphine PO, dix m

grêmrnes à répéter loures
es 4à 6 heures, avec un accro ssemenr très progre$i{ des doses,
en parr culier chez e süje! âgé + lâctulose, I à 3 sachet/i à trre
systémêtiqùe en préventon de aconstpaton;
- E: sullate de moryhine PO, 0,5 m9/k9 (sans dépasser 20 mg)
pu s0,2 ms/kg ioutes es4 heures + lâctulôse,0,2s mS/kg/jour

241
Douleu. aiguë

Ordonnance en cas de douleurs aiguês

très intense§

Une titrêton môrphin que parvoie lV peut ôtre insttuée e. ml eu

hôsplta ie.sous surue ance étroite.
l4orphine injectâble 10 mg :
amener'ampouedel mLàuivolurnedel0mLendiluêitêvec
de 'eau pp polrobtenirl mL= l nrg;
lilecter a dose inltiae (2 rng) en I à 5 minutes plr s réiijecter
2 mg par 2 m9 toutes les6 à 10 miôtusqu'è sédat ôn de adoùeur;
- associer un antlémét que, dropéridol injectable 1,25 m9 |
chaque 1 ûrgde ûrorph neestcoupléà0,1 m9 dedropérldo en V
leite (dose max ma e ioùrna ière s m9)l
surveller en pèrmênence conscience, pupiles, fréquences
'- pi,"ro." " "dd..q.e. PA e l- "'Ie.. rde, "be. r"r,ee,
oxygénothéraple à 3 ynr n au masqlel
- a poursultede l'êntâlg e peuts'effeci,rer pardesbo usde2 mg
V autoadministés ou parlitratloi morph niqle parvole ôÉie.

SURVEILLANCE ,r-
. De l'évo ution de ê douleur sur l'éche e EVA, quidotlairc adapter
a posôlôg e ôù lè nileêu d'antalgie
. De la to éÉ nce du traltement, en pa ir culler des op acés chez es
sujets âsés rnalsées, cépha ées, somro ence, con{uson, déprêsson
resp ratoire, rétention ur nairê.
. De po..,b
"§
coaporteae iB addi« ! è.ec le. " rè19 q.-s ôp ê -
. Envhager des traltements cômplémentâires parfois e$entie s :

glàce (arthrite), immobilisai on ({râdure), nTiltrat on (sciat que), ncision

(êbcès, hématome), etc.

242
 D

Dysménorrhée

RAPPELS

Diâgnostic Dô! e!re êbdom nopeven.es cycliques, rythirées pêr

es règ es, s!ruenantluste âvê.t leur début, durant ep!ssouve.tuô
lourou de!x, parlolslusqu'après les règ es Lê dôueur menstrlelle en
'expresion d'une hypoxle tÈsu a re consécutile à 'hypercôntractiité
du.ryomètre et à la vasoconstricuon de ses artérioes. Les dysménoÈ
rhées peuveit être primaires (s'instalant progre$i!ement au cou6 des
deùra..éess!vant êménarche),ousecondares(suNerantutérle!re
menl).Cesdou eurs soôt d' rters té v abe, a lantde asimple gène à
ê douleurpêrorynique êiguê, et sontspéci{quesde l'apparitlon du { ux
menstrue. Eles s accompagne.l pêrfoÈ d autres mai festations:lipo-
thymes,.ausées, troubles litest naux, mi9/êl.es Les dysméôo(hées
prima res sont e p us soùvent dtes ( essentle es, ou fonction.e es
(dars un cortexte de troube du cy.le, spanoménôrhée)

Objectif thérapêutique Rédu re ou supprimer la pérode dou ou

rcuse et con ger une éveituelle cause orgêi que sous-jâcente.

I PRÉcAUTIoNs AVANT LE TRAITEMENT I

. Rê.hercher des ùoub/es du cycle assocJés évoquantdes dysménoÊ

243
Dysménorrhée

. Rechercher lfe calse organique de la dysménofihée {qù nécessl

tera une pr se en charse spéci{ique)en cas de
- dys.nénonhée secondatre rechercher en pairculler une endomé
û ose pelvieô.e ou une infecton génlta e haute;
dysménôirhée primêie très intense JaccroÈsait à chaque men$
truation:éllm nerune mallormaiioi vaginêle avec hématoco pos.
. Rechercherunecontre indicâtion aoxAINSra ergie con.Lre, u cère
gastroduodénal en é!olutiôn, antécédent d hémôrcgie ou de perfo-
râuon dlgestve au cours d un lraitement pêr A NS, nsuffisance
hépariq!e ou rénale sévère, grossesse, précâution d emp o en cas
d'anomaliesdel'hémostaseavec.isq!e hémorraqiq!e.
. Rechercher des âssociations à pende en caûpte paur la prise
d?lNS : antco.gu an1s, anliagrégants paquettaiÉs, th um, métho

. Rechercher ùne conlrc indication ou des préc.ut ons d'emploi aux

. Évaluet lâ nécessité où nan d'une cortraception

NOTES PERSONNELLES

- -

2U
 Dysménorrhée

PRESCRIPTIONS

Ordonnance

. Flurbiprôfènê : 1 cp à 100 ms au cours d'un rcpas en cas de

dou euE, à renouve er2 à 3 {ois/jselon es doueurs. Cetraitemeni
- -
poura être .épété le rombrc de jouE nécessaire, seloi lê durée de

. En cas d'e{ficêcité ôsuffsaite des A NS ou de nécessité de

contraception, êssocier une conlrêcepton æstrôprôgestêtive l
éthynilestradiol 20 Hg + Iévonorgestrel 100 pg, 1 cplj è heure
fixe, è commencer a prem ère fo s e prcmler ioùr d! cyc e, puis à
prendre pendênt2l iours, arêt 7 jô!rs, puis repr se 21 jou6 et ains
de su te (une prse en continù estpo$ib e).

Règles hygiénodiététiques

. Un traitement antê gique (paracétamol : I g en I prise) ou antl

spasmod que (ph oroglùcinôl 80 mg r 2 cp en 1 p.Èe) peut être

. L'applicaton oca e d une vessie de 9 ace, o! d'une boulllotte

chaude, a prlse d'un ban chald peuvert ader à rédulre es

. La pratiquede a re axatioi et/ou un souten psycho ogique sônt

parToÈ nécessaires e. cas de dysménorhée nvê ldanre.

Situations particulièrês

. En cas de dysnénoîhée secondane, ui lraitement étiologiqire

- er cæ de susp cioi d'endonértiase pelÿiehne ar d êdénaûyase,

ulr tra temeitspécfque pourra être mis ei p acel

245
Dysménorrhée

s itù ên a û p a di ut i ércs kûe)

en cas d'ânoma/ie associée du cycle mensrruel (.orammefr

spaniomérorhée ou mastodyniès cyc iques) er en l'êbsence de
beson de contrêception, un ùaitement par progestérone,
I capsule à 200 mg par vo e orale du 1",a! 25'jour, permet d,ê
rétablr a régularité des cycles et êméliore la dysménôrrhée foic-

. En cas de persista,rce de Ia dysménotrhée sols AINS er conrra-

ception æstroprôgestatiÿe discoftinos on prescr .a la contracepr on
æstoprogestatile en continu (28jourssùr28), ei prévoyanr classi-
quemeôt u n anèt de 7 iô! rs toutes es 1 2 semaines (84 lours).

SURVEILLANCE

. E{ficacité ettolérance du traitemènt 3 nos après 'nstauration.

. En cas de tra iemeit æstroprogestatif : exa nren c inique entre 3er
6 môs après l'nit ation puÈ une{ôis parên (la e, poids, UVC, tension
artér e le, examen gynécolog que seloô ê9e et acrivré sexue le,
exômen mêmmane), bilan biolôsiq!e (cho estéroltota, rr glycérides,
glycérnle à ieun)3 à é mos après l'nstaurêlion. à renouveerrôls les

NOTES PERSONNELLES

- -

246
 E

Eczéma de contact

RAPPELS

Su te à une sensib sation cltanée è de pei tes moécu es (haptères),

s'êS t d une éactor d'hypersensib té retardée déclenchée par un
,ô.-àLro-rà(Ld- op4oroê oo, ê .b-à].esco-(eaees
feczémê de.ôntêct peut être a$ocié à'eczéma atopiqùe ei parti
culierdans le cas des dermaltes des malns.

Diagnostic
. La {orme alguê, a p us {réquente, se mêii{este par des plâques
rouges et sèches à bords rrégu e6, pus l'apparitioi de vésic!les
rcmp es de quide car Ces dern ères se rompe.! spontênémert ou
sous l'efiet d! grattage ié alx démangeêsons mpodaites avec
{ôrmatlôi de doûtes qui laÈsent unepeau norma e sans c cêlr ce. Ces
lésions appêÉ sei! au .lveêu de la peau en contact alec 'a ergène
(blloux, cosmétiquès, vêtemeits, crèmes, produ ts profe$lonie s
lc ment, co es,te itures, engrêis, etc l), pu sdi{rusert, pouvant parlois
s'étendre sur tout le corps.
. La Iorme chrorique, souvent observée êu i veau des nralrs et des
pieds, est carâctérisée par une peau épêisse, craquelée, fissurée et

' .flntenogatoirc recherche des circonstances de déc eichemeit et

un a ergène particu ler. Une blopsie cutanée peutêtre réa isée ei cas
de doute diaqnôstique

241
Eczéma de contact

Objectif théÉpeutlq ue
. Acoudterme, sou êger les symptômes, évlterla surin{ecrlon lôcale
ei faire dispa.aître l-.s lésons cutanées J u1iÈatior de dermôcorr-

..Au long coure, éviter ê récidive des poussées ) éviclon de l'a er

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Écadet une demite d'ntitêtion: lésions érythémaro squameuses,
souveit {i§ÿrrênes et crevasées, na s généralement nivésicu euses,

. Écêftet une demite atapigue dôit es ésio.s atte gnenr de {êçon

syn,étrique leszôies convexes du v sage (êvec !i
respecr assez ier de
la région médlo fêcia e) el des membressurun tercin anclen d eczéma

. Le di.gnosticpar tests épiclt nésouparch rests esi essentie polr

identferTorme emeft â lergène dont l'évcrof est pr mord,e.
. Recherchet une canre indicêtion aur dermocodi.oides I iifecr ons
cutanées d or ginebactérienne, v c e, mycosique ou pacsirêne (9ale);
acné I rôsêcée j ésions ulcérées

NOTES PERSONNELLES

- -

248
 PRESCRIPTIONS

Ordonnance

. Dermocodlcoides de nlveaû d'actvité {orte à très forte peidanl

sernaines : clobétasol propionate crème à 0,05 %, à appllquer
- 1 à 2
1 à2{ôÈ/lourencouche{inesur!asur{aceàtrateretfalrepénétrer
oar ,èqer ld.aqè lL.qL'o oJô
è
,errd'01
ao,oroee S"
".e' "to,.'Jreâ 9
clunombred'app catioisquotdieinesrsqùed'aggraverleseffets
indésirêbessansaméliorer'effe!thérapeutique)
fadjonction d'antih stêm niquesest inut e.
. Aô,e. -ee o'-. /ên à. une crème hvdratànte est
o r qll"'
"ôôr .ê re.es."de èp"d. ("pe-oèrr enà
1q'ed,eltsd" .s èaè.Pê. Ô1'_è Ô'
.. rrr êur! habtudes et mûer la dü èe
",rlentc
. l)ne canicothérapie gé.étale est raremènl néce$aire (pÔusée
surâlguè et/ou atteinte diTiuse)r P.êdnisone l5 à 30 mg/jpendant
3 à 7 joùrs, puÈ dés€sslon.

Mesures hYgiénodiététiqu€s

. Lp."IonI"pJL''o."eo'l"'Je'9p ''o "r' r"la| ê '"o 1or_

l. qlq o' er "' re' ê r' oi'" '' eP"' do L

ê' drl-'qe1"r.Pà ''' dqr'"or ieÿ

présentdans de nonrbreuxProdù lsou loGqu'il Jaglt d'un êllergène

. Ën nilieo potessiannel (maladÊ afessian.elle ihdennisable) :

aménaoement de l'actilité pro{esslonne e, évict o' des contacts
pathog;nes parle poit de gants eVôù de vêtements de prctectlor'

249
 Situations particulières
En cas d'inpétiginisatian et après s'étre êssùré dê Iabsence d'in'

. larm6 ninines à nadéées (moiis de 5 sltes ésionnelsact{s et

absence d'exrensiôn rêp de)l
chloûêxidine àqueuse à 0,2 %: dés nfecter les lésons 2 fols/
jourjusqu'à cicatisat on (l {lacon),
- acide fusidique crème :1 app catiôi 3 fois/jour penda.t 8 jouls l
. fames difruses ôu séÿèr* :
chlorhexldine aqueuse à 0,2 %: désln{ecter les éslons 2 fôis/
iourj!squ'è cicatisallon (1 { acon),
ant b othéGp e générale active sur es G.am+ : cloxacilline,
50 ms/kg et pêrjour en 3 prises pendant 8 jours, sars relarder le
traltementpar es con côldes tôpiques

SURVEILLANCE
. De l'efficâcité du TziTenenr ramé iorêtion lap de, pu s dÈpartioi
des lésons en uie quinzaine delours
. De ]a tal-aohce des democodicoides: brû ures, derm te;atrôphiè
cutanéei vergetùre§, hype(richose en cas d emploi pro ongé ou

-
Attention: -
peuvent nd! re des se.sbilisauons.
es dermocorticoides
chezlespêtientsqulapp quenlde manière
Penser à cette éventualité
régu ière des corticoides top ques et dont les lésiôns ie sont pas
êméliorées, vo,re agg.avées
. De I'absence de conplicat,ons r généclÈatlon des és ôns avec
Iè!re et frssois (érythlodemie).
. Laécidive oulape3islance des /és@ns e. mrlieuprcIession.elpeut
condu re à envisêger une reconverslon professionne e {bou ênseu,
maçons, côi{feurs, et.).

250
 E

Élimination des acariens

RAPPELS :-
En France, l0 à 20% de a popu aton souffre de ma. festatlons a er
giques dve6es .hln te, conjonctivite, asthme, eczéma (Les acariens
de a pousslère de maÈon», Dermatophagoides ptero.yssrnus et
Demataphagaides faflnae, corstituent un facteur déc enchant ou
fêvorisêit dêns p us d-" 30% des cas et eur é mlnaton sogneuse
consltue lê base des rccommêndatlois d'hyglène chez ces patents.
nvÈiblesà æ nu,cesparasitescommuissenoutrissentdèssquames
rcd. o, -.1"..d" "l-.9ê,".'- "- ô,p
c pa èst dônc le lit : mate ês, som miêr ôrciller, dÉ ps, côlvertures,
couettes, etc p! s es môqlettes, estêp s, es canâpés et es pe uches.
.dpêè èdôi o... ".ê , d.p"."b"d.-.F, po ..
mle. es squames humalnes, ce qu explque 'mpor.ance de

Diâgnostic Le rôe des acaiefs dotè1re évoqué en fêce de symp

tômes d'allergie perôêients, durant p us de slx semê nes de sù te, et
sôuventdurant!ôute aniée (évôùtlôi perê.nue e) Le bilân compé
meitaire cômpreid ùn test d'ôrientation diagnostque de type
Phadêtôpo, (sensibilité > 95%), compété en cas de postlvité par le
dosêse des sE spéclfques aux aÉrens (D1, D2) Si es tests sont
négati{s ma s la suspicion c inlqueforte, epatientpeutêtreadresséà
'allergologue pourJa re destests cutanés o! de provocation parvole
nasa e. ll n'yapasde miteln{éreured'âgepourlaréa sauon des

251
Eliminâtion dês acariens

Objectif thérapeutique
. Réduire!o re suppr me.les mai festatiois aLlerg ques
. Amé orerla qua lé devie du pallent.

I PRÉCAUTIONS AVÀNT LE TRAITEMENT

-
Recherche de laaeurs denvironnement lavorÈant le développement
desacariensitabagÈore,hùmldtéexce$ve,con{nementde'hablat,
rccouru exces{du pôt eit êux ant biôtques.

NOTES PERSONNELLES

- -

252
 Elimination dês âcâriens

PRESCRIPTIONS

Ordonnâncê concernânt la literie

Tous es tsde ê charnbre du patient sont conce.nés.

. Lln somm er tapssier est très rche en acarens avec !n risque
impôi1ê.t de recoitamlnêtioi des nouveaux mêteês, oleillers el
couveilures s' n est pê§ remplacé par un sommier à lattes.
. Une housse de matelas ànti.acariens dôit être loialemenl
hermétique. E le do t enqlober e mate as sur tôute sê surfêce
(6faces)etêtreferméeavecune{ermetureéclair,être mperméable
auxacarens età eurs débris, mais perméable à l'airet à la vapeor
d'eau, et lavabe (entretien par avase en machine 3 4{ois/an).
. Le êvage en machiie des draps, tales d'oreileE, etc ne détr!it
esêcarensques lalempérêtule de avage est > 58'CJlavages
régulieB à 60'C
. Limiterles peuchessurle lit, qu dolvenlêtre a!ées en mêch ne
3 à4{ôis/ân à 30-40 "C

Ordonnance concernant lâ chambre

{* pièces à vivre)
. Lê lempérêturc de prolilératoi des êcare.sse silue eitre 23 -.t
7( oC LL, ê, d
" abàisser la tempéràturè de là piece vers
"
19'C.
. fhu midité opllmale pou r e déve oppement des acar ens se s tue
entrê 60 et 80%. fa r sec {reine considérab ement e déve oppe
ment des acariens + maintenn l'hygromét ê proche dê 50 'C
(nécessité de contrôle par un hygromètre):
- a venti atioi pêr VMC est une so !t or efi cace ma s pas toujou.s

âérèr êrgement les p èces de f.çon quotid eôie et fe pês

boucher es êérêtons sùr l'ertéreLr;

253
Élimination des a.ariens

-r ordo?.,r.e .oi.ernanr ]a .hambre lsrtel

éliter lê lapeùr d'eaù excédeitaire Gérer argemeit cu s ne et

sa le de ba nstséchage du inge à l'extéreur)j
- déshum di{icateur compémentêke s nécessaire.
. Entretlen réSulier des sols:
êsp rateurr si possible {enêtres ouveiresr éviter er p.ésence de
l'allergiquei chêiger régu ièremert e sac et es {i1€s. UulÈer si
possib e un fitre HEPA (haute efficaclté pour les particu es

o ld "b ê "\ -ê r" bà arèqe à ,eL qL og,.e c por» e e

moqueltes, tapis ôu revêtemènis textiles: è éviter s possible;
leur contam natlon est très dépendânte de hygrcmétr e

Ordonnance concernant l'environnement

intérieur

Un conseiller médicàl en ênvironnement intérjeur (C[4El) peut

intervenir slr prescript ôn méd ca e (frê s prls en cha.ge par a
ma rie) pou r uf pêtie nt très 9êié dont es syôptômes so.t rythrnés
parson retour à dôm cie Glte cme fran.e{.)

Situations particulièreg

. Sile patient est très 9êné ôùs'i/prése.te un asthmei uie désen-

s biisaton sur avis d'un ê ergo ôgue dôit être discutée
. Les acar ens nesuruiventpas à une êhitude > I 200 m ) bénéfice
de ÿ.cênces e. a/titude.

NOTES PERSONNELLES

-254 -
 E

Embolie pulmonaire :
traitement curatif

RAPPELS

Urgeice dlagnostique et théÉpeutlque, a ma êd e thromboembo-

ique ve neuse (MTEV) âffecte > 150000 pe6onneÿan ei Frêice,
entÉînan! 5 à l0 000 décès par embo ie pulmonaire (ËP) femboe
prolienthabitùe emeitdu réseau ve nelx pro{ond d'un membre infé
ieur (lvll) et pus rarement dlr pevis (post-parrunr) ou des membres
supérleu6 Les {acte!6 de r sque sont rn!ltlples, soit tra.sito res
(chirurg e récente, tra umêt sme, mmob satioi, grossesse, cont.acep
tion OB voyase pro ongé), sôit peu nêiG (âge, obésilé, cancer,ATCD
de MTEVthromboph e, maladies nlammatones).

Diagnostic Clirlquedevantunedyspiéeeroù!nedouleurthoracque
avectachycârd e. Des ma a ses ou une syncope inexp iqués, ùne hémop-
tys e, ù.e fièvre peuvent également étre révélate!tsmas a mgrêtioi d!
ca ilot est pêrfo s sllenceuse La prise en compte du contexte permet
d'âab n !n scôre de prcbabllité diêgnost que (GENEVE rév sé)
âqe>65ans..... . .. . . .. . .. . .. . .. + l
d'EP........
AICD deTVP ou . .. .. . .. .... .... .... +3
chirurg eo! {racture de M < I mois. .. .. .... .... . .. .. .. ... .. . +2
- cancer (o! hémopathie) ad f ô! rém $iôn < I an +2
'- douleur un atéG e l\.4 .. . .. .. .......... ... . .. . +3
hémoptysle............. .+2
tachycarde>74lmn .+3
outêchycardie > 94lmli ................+5
dou eùr traiet vei.eux N4 et ædème !nilatéra .....................+4
255
Embolie pulmonaire : traitement curatif

Probabilité diagnostique : score > l0 74 % d EP; score 4 10I 28 %

d'EP:score < 4:8 7" d'EP
Des D d mères < 500ng/ml permettenl d écairer l'hypothèse d EP s
a suspcon c nigue rrest pas éevée C'est l'êngioscanner sens ble
pour les EP proximales et spéc{ique, qùi cônfrme e diagnostc
(conlre ind cêtiôns : .réêtinlrém e > 200 Umô /1, a ergewaie à 'iode,
grossesse au 3!trimestre). Une sc ntgraphie de ventilat on/perfusion
est une a ternatile pôssibe

Objectif thérapeutique Sou ager e patie,rt, restaurer 'équ bre

hémodynamiqùe, évi1er l'évo ution veE HTAP et es récdives.
Le tratement anticoagulantes débuté eô !rgence La décislon d'ho
spitâ iser dépend de plusieure pârêmètres Lhospita isatloi es!
ndispefsêb e e. cas de siqne de dysfonci oi vent.icu a re droire.
Le traitement êmbulato re avec uf parcôuu de soin dé{inl peut êrre
envÈasé dans embolie pulmonane avec scôre de classe de gravté
là l, en hbsence d éélatioi des blomarqueurs card aques, d insufl"
5a.ce.-1o " ê o. d" i.orre-ora9,q,".p";,qp

PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

-. Évaluet cliniqueûentla gêvité de l'embolie: l'étêt de choc est e
pr ncipa lndlce de gralité qui dôil fane r?nsféet le nêlade e. éa.r
oo- b" r a ".*- -o..ot, q, " 1.. .1 ..6."
c nique peut être utillsé (Scôre PES : Pulmonary Embo/,sm Seÿerity

âse.. .................. ....+1 pêr année

nsufiisâncecêrdêque................ ,,',',',,', ,' '. '.'.,.',.,,,.,, +]0

nsufiÈance respûatôire chron que '.,.',,.,,,,,,,,', ',',,', ',' ..'. +10
FC > 110/mi. . +24
PAS < 100 mmHg..... +30
- FR > 30/m n......... .. +24
tempérêture < 36'C +24
256
 Embolie pulmon.ire : traitement curatif

- désorieitaton, obnubilatlô +60

.
SaO, < 90 %.. ..... .... .... ....... ...................+20
Gravité:chse lslscore < 65:c ase lslscorede66à85;classell si
scôre de 86 à l05r ch$e lV s score de 106 à 125; c asse V si score
> 125 (25 % de DC dans ce dernie.groupe) À 'invelse, u. têux iormal
de BNP et de trcponiie perrnet de sé ectionnerdes mêlades à {a b e

. Rechercher les conùe-indrcêtions :

- aux a.ticoagulênfr c'est è dire essyndrômes hémomgiques etles

lésions suscept bles de sa gner:u cère gastrôduodénalévo ut{, HTA
ma igre, chirurgiè neurôlog que ou ophta mo ogique récente, AVC

.o1 boper repà 1e.

"dn L d" rl ""
au\HBPM, AVK et anti Xa : trsuflsance hépât que ou énale sévèrel
aur AVK et antÈXa : gro$e$e et alâitement.
r ReLr-e.cre.le5 a§§o..ar.on5 decorse.llê-. a
" p:ri. -.. , "9."
\s
anli Xê : nhibiteuG enzymatiques (CYP 344
ga nls p aquettêires. AVK el
e! P-gp), en particulêr ant{ongques azoés et inh biteurs de iê

. Dê très nombreu médJcamefts soft susceptrb/es d',nterférer av-.c

les ênticoag!/êrts orêux: es prescriptions no!ÿe les dolveô1 être
réduitesa! maxlmum et une surye ance plus étrolteest iécessa re

NOTÊS PERSONNELLES

- -

257
Embolie putmonake : traitement c!rati{

PRESCRIPTIONS

Deuxschémâs dÈi ncts soit possib es.

Ordonnance, schéma classique I HBPIVI puis AVK

. Tinzâpârine: 17s
U /kg/i en I njection sous cutênée (prudeice
sl po ds < 45 kg ou> I m kg, ct siiuatiois particu ères) .'y a pas
de suReillance blologique à réâLise. Ce traitemeôt doit être maiô
ienu jusqu'au reto!r à un équ ibrc hémôdynamiqùe sêtisfalsêni
p!s,lorsdureêEparAVK, jusqu'àceque'lNRsôit> 2à2reprses
(sè 7tourc).
. warfarine: 5 mg en prse unlque au repas du solr, à d-Âbuter
loGque 'éqüillbre hémôdyiêm que esllugé coiiect et Jiln'y a pas
d'examens nvasi{s à eivsager {endoscop es, biopsies, etc.). Ce
re aispar un anticoagu antora estàâdaptermg parmg e.{onctoi
del'lNRdo.tl'oblecti{estcomprisentre2et3.Lel' lNRpeut-Àtre
réalisé dès le lendemain de la premièrc prse êf n de tester une
éveituelle hypersensibillté alx AVK, pu s tôùs les 2jôùu Lôreqùe
' NR est compris à 2 rcprises entre 2 et3,'HBPÀ.4 est ntencmpue
et le co.trô e de lNR est espacé (2{ois/semaine pendant lsiours
puistous es l5jours, voiretous es mo s s il n'y a pas eu de modi

Ordonnance, schémâ anti-Xâ oral

est posble de débuter lmrnédêtenre.t par vole ora e chez les

malades à risque fêibe ou modéré.
Rivâroxâban : 15 mg mêtin e! so r duÊnt 3 semai.es, puls 20 rng
1 seulefoÿj. Cetraitement ne nécessite pês de surveilancebiolo-
glque pairicu ère mais ne compôrte pês d'ê.tidote.

258
 Embolie p!lmonaire : trâitement cr

Mêsures hygiénodiététiques

. Paù la TÿP sous.jacente :

I

- pour prévei r è syndrcme post thrombotqùe, une conte.uon

velnelse élastque dô t être ô se en p ace e p us tôt pôssbe et
rèrter Fd-io "jô- ee collants de contention veineuse sur
'
mesures, de cla$e 2WP distales) ou de c asse 3 ('TVP prôximales).
Prescription pour 2 pêiresl
réductlon pondérale s surpoids; act vlté physique réguilère, en
panculierdemarche;éviter astêtiondeboutproongée;éviter es
chausslrres à talons haut; éviter le chauflêge par le so et l'expos
tion sôla rè pro ongée;suré ever les p eds du lt de l0 à 15 cm.
. Sous AVKr interdiction des âliments riches en vitamine K
(brocoll, choux, la tue, cresson, pers , huile de cô1,ê ou de soia,
épiôards)etdanserd'ùnè a coo satloi aiguè.

Situations particulières

. Sous HBPN,I, ei cas d'lôsuffsance .énê e môdérée (CCr 30à

60 mumin), de pô ds extrêrnes (< 45 k9 ou > lm kg) ou d hémots
râgies lrexp quées, uie détemination de l'êdivté êrtiXa peut
êre. Ê tdr o-,.-ôô.ê..êèè àr-1q.êpo.r ëril"p".i,êd
ê dôsede 175 UUkgen une iijectioi parjourestde0,ST U 10,1s.
. Sous anti-Xa oral, en cas d insuffsêice réiale modérée er chez
es sulets âgés, réduct on de a dose : .ivaroxaban, I5 mgll

SURVEILLANCE ET PRÉCAUTIONS

' .Sôus ênticoagu ants, sôni coôtre-ind quées tô!1es lnjecr ons er
-
ponctions intramuscu aires, ntrê-adculaûes, nrra êdére es -
. Surve ê.ce nitale rapprôchée: PA, FC, FR, sarurêtiô. d'O" LJne
e 'oo'op'i- èrooqrepe. ,- lêô.-eo àG.
tion ou d'une dysfoncton du VD.
259
Embolie pulmonaire : traitement curatif

. Le trêitement ant côaguiant dot être maintenu 6 moÈ. En cas de

cause réversble (trêùmausme, ch rurgle, voyêge, etc), une dùée de
3 môis est suffisêite Parcoitre, J I ex ste un antécédei!de IÿTEV ou
s' pereiste un fêcteur de sque maieui Le tra temeit do t être maln
tenu au loig couc, avec une évaluat on ré9ulièÉ du rêpportbéié{ice/

. Une échoqraphie cêdiaq!e doit être réa isée êu bout dè 6 mois

po!r§'assu€rde l'absence d'évo ur on ven une HTAP ou de dvs{orc-
tion ventrlcu a re droite.
. Dais les ]VP proximales, une échosraPhle dopP er veiieuse doit
être réê isée en fn de trâiternent pour juger des Léslons séquellârres
(thrombus rés duel, dévalvu aron, déve oppement des colatérales,

. En l'âbserce de {acteur de risqle identlé de TVe peutêtre nté

re$ant, ei particulier chez es sljels < é,0 ans, de réaliser un bilan de
thrombôphl e ui mos après 'aûêt du traiternent anticoagu ênt. Par
âilleurs, une surve ênce cllnique doit être rnaintenue p€idant I an à
a recherche d'iidlces oieitant vere !ne pathologle sôusjaceite
évo utve (pathoLogie in{lammatôire ou rnaligne)

NOTÉS PERSONNELLES

- -

264
 E

Endocardite infectieuse 3

prévention

RAPPELS ..U
. l-endocardite infectieuse (El) est une maladie grave et sa prévention
est capitale. Les recommandations actuelles voient la place de l'anti-
bioprophylaxie se réduire compte tenu d'un certain nombre d'éléments :

- tout d'abord, les bactériémies susceptibles d'induire une El sont proba-

blement plus liées aux passages quotidiens dans le sang de bactéries
provenant de la cavité buccale que de gestes buccodentaires occasionnels;
- par ailleurs, il n'existe pas de démonstration scientifique de l'effica-
cité de l'antibioprophylaxie qui n'est pratiquée, en France, que dans
moins d'un cas sur deux avant un geste buccodentaire chez les patients
valvulaires à risque;
- en{in, une préoccupation importante actuelle concerne le dévelop-
pement de l'antibiorésistance.
. En France, les recommandations 2009 de la Société européenne de
cardiologie font référence. Elles limitent l'antibioprophylaxie aux
personnes à haut risque pour des gestes à haut risque.
. Une dé{inition des groupes à risques est nécessaire (Tableau 1).

Tableau 1 - Groupes à risque.

Groupe A - Cardiopathies à haut risque

Prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes ou bioprothèses)
Cardlopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations
chirurgicales (pulmonalre-systémique)
Antécédents d'El

261
Endocardite infectieuse : Prévention

Groupe B - CardioPathies à risque moindre

Valvuloplasties : lA, lM, RA

PVM avec lM et/ou épaississement valvulaire
Bicuspidie aortique
Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA
Cardiomyopathie hYPertroPhique obstructive (avec souffle à l'auscultation)

insuffisance aortique; lM : insuffisance mitrale; RA: rétrécissement aortique;

PVM
lA:
prolapsus valvulaire mitral; CIA : communication interatriale'

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Les mesures d'hygiène sont importantes et sont prioritaires :

- hygiène buccodâÀtaire rigoureuse et continue avec une surveillance

syst'é'matique de l'état buccodentaire effectuée au minimum 2loislan
chez les patients ayant une cardiopathie;
- désinfection des plaies et antibiothérapie curative de tout {oyer
infectieux;
- pratique du piercing fortement déconseillée chez les patients
porteurs d'une cardiopathie à haut risque;
- acupuncture: ne doit être réalisée qu'en connaissant le risque
possible d'El et en effectuant une surveillance clinique appropriée
après le geste.
o I_antibioprophylaxie est recommandée pour les procédures à haut
risque chez les patients présentant une cardiopathie à haut risque
(groupe A) (Tableau 2).

Tableau 2 - Prophylaxie - Recommandations.

Prophylaxie recommandée Prophylaxie non recommandée

Gestes buccodentaires : toutes Gestes sur les voies respiratoires

les procédures impliquant
une manipulation de la gencive
(détartraqe) ou de la régron
pè'iapicale de 'a oent, ou per{oration
de la muqueuse dentaire.
(bronchoscopre, laryngoscoPie)
Actes gastro-intestinaux ou
urogèn taux : gastroscoP e,
coloscopie, echographie
transcesophagienne, cYstoscoPie

262
 Endocardite infectieuse : prévention
't

PRESCRIPTIONS

En cas de geste buccodentaire, les antibiotiques utilisés sont soit

l'amoxicilline, soit la clindamycine en cas d'allergie. Une dose
unique 30 à 60 minutes avant l'intervention doit être administrée.

Ordonnance

. Amoxicilline :

- chez l'adulte :2 g per os ou en perfusion de 30 min dans 100 mL

de NaCl à0,9%;
-rchez l'enfant : 50 mg/kg per os ou en perfusion.

r Clindamycine :
- chez l'adulte : 600 mg per os ou en perfusion de 30 min;
- chez l'enfant : 20 mg/kg per os ou en perfusion.
Ces recommandations ne se substituent pas à l'appréciation par
chaque praticien du risque individuel d'un sujet donné.

SURVEILLANCE

ll faut insister sur le fait qu'après un geste buccodentaire chez un sujet

à risque, une surveillance est nécessaire: si une fièvre ou un autre
symptôme fait son apparition, le patient doit consulter un médecin.

NOTES PERSONNELLES

- -

263
Endocardite infectieuse : prévention

264
 E
_!

Endométriose
et adénomyose

RAPPELS

Présence de tissu endométrial en dehors de l'endomètre et du

myomètre. Localisations les plus fréquentes : péritoine pelvien, ovaires,
cloison rectovaginale.

Diagnostic Devant des dysménorrhées surtout secondaires (50 à

SO %) t dyspareunie profonde + douleurs pelviennes chroniques'
parfois associées à une symptomatologie digestive (dlarrhées catamé-
niales, dyschésie, rectorragies, etc.) ou urinaire (pollakiurie, hématurie
cataméniales). Elle peut également être responsable d'infertilité.
Ladénomyose est définie comme la présence de glandes et de stroma
endométriaux dans le myomètre. Fréquemment asymptomatique, elle
peut se manifester par des ménorragies (50 %), des dysménorrhées
(30 %), des métrorragies (20 %).

Objectif thérapeutique Soulager la patiente et enrayer l'évolution

de l'endomètre ectopique. l-cestrogénodépendance de cette patho-
logie incite à l'utilisation d'hormones supprimant l'ovulation et
réduisant le flux menstruel.

265
Êndonrerriose et adénornyose

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Discuter d'un traitement chirurgical de l'endométriose :
- en particulier en cas d'atteinte profonde avec lésions sous-périto-
néales;
- en cas d'endométriome de plus de 50 mm.
o Seu/e une endométriose pe/vienne douloureuse ou une adéno-
myose symptomatique devront faire l'objet d'un traitement médical :

- une endométriose pelvienne asymptomatique ne nécessite pas de

prise en charge;
- une infertilité dans un contexte d'endométriose pelvienne devra
faire l'objet d'une prise en charge spécifique.
o Recherche de contre-tndications ou associations déconsei//ées pour
les æstroprogestati{s, les AINS.
. Recherche de contre-indications aux macroprogestatlfs r accident
thromboembolique récent, antécédents coronariens ou d'accident
vasculaire cérébral, hémorragies génitales non étiquetées, cancers
hormonodépendants, insuffisance hépatique sévère, grossesse,
méningiome.

NOTES PERSONNELLES

- -

266
 Endométriose et adénomYose

PRESCRIPTIONS

Ordonnance de traitement des douleurs

Flurbiprofène: 1 cp à mg au cours d'un repas en cas de

100
douleurs, à renouveler 2 à 3 fois/j selon les douleurs Ce traitement
pouna être répété le nombre de jours nécessaire, selon la durée des
douleurs.

Ordonnance de traitement antigonadotrope

o Soit æstropro gestatif : éthynilestradiol 30 pg + lévonorgestrel

150 ttg, 1 cp/j à heure fixe, à commencer la première fois le premier
jour du cycle, puis à prendre pendant 21 jours, arrêt 7 jours, puis
ieprise 2î jours et ainsi de suite (une prise en continu est possible :
1 cp/j 28jâurs sur 28 en prévoyant un arrêt de Tjours toutes les
I2 semaines [84 jours]).
o Sot macroprogestatif acétate de chlormadinone 1 0 mg, 1 cp/j
:

21 jours sur 28 (une prise en continu est possible 28

jours sur 28)'
Lei autres macroprogestatifs ayant l'AMM dans l'endométriose sont
le médrogestone (10 à 15 mg/j, 21 lours/28 ou en continu) et l'acé'
tate de médroxyprogestérone (1 injection lM de 150 mg toutes
les 12 semaines) et le diénogest (2 mg/t en continu)'

Associer pour la prise en charge des douleurs

r Un antispasmodique : phloroglucinol 80 mg, 2 cp en une prise;

ou un antalgique : paracétamol, 1 g en une prise.
. Application locale d'une vessie de glace ou d'une bouillotte
chaude, prise d'un bain chaud.
. La pratique de la relaxation et/ou un soutien psychologique
peuvent être nécessaires en cas de douleurs invalidantes'

267
Endometnose et ac,enomyose

Situations particulières

. En cas de persistance de dou/eurs sous cestroprogestatifs ou en

première intention en cas de douleurs invalidantes, d'endométriose
pelvienne sévère, ou d'endométriome symptomatique de moins de
50 mm, privilégier les macroprogestatifs.
. En cas d'inefficacité des traitements de première /igne, un traite-
ment par agoniste de la GnRH sera proposé en deuxième
intention parvoie lM ou SC:leuproréline LP :3,75 mg chaque mois
ou 11,25 mg tous les 3 mois (6 mois maximum) par voie lM ou SC.
En cas de symptômes invalidants d'hypo-æstrogénie sous agoniste
de la GnRH, possibilité d'associer une add-back therapy par cestro-
gènes seuls (estradiol 17p en gel : 1 mg par jour, 25 jours par mois)
ou cestroprogestatifs (en ajoutant à l'estradiol de la progestérone :
une capsule à 100mg par jour du '1"'au 25" jour) pour une durée
limitée de 6 mois à 1 an (non envisageable chez les adolescentes).
o En cas d'adénomyose, un dispositif intra-utérin (DlU) au lévo-
norgestrel constituera un traitement de choix.

. Évaluation de l'efficacité et de la tolérance du traitement à 3 mois:

interrogatoire, examen gynécologique :
- en cas d'efficacité du traitement: poursuite, et surveillance semes-
trielle à annuelle;
- en cas d'inefficacité ou de mauvaise tolérance: réadaptation du
-SURVEILLANCE-
traitement (passage en continu, changement de classe thérapeutique).
. Une évaluation des lésions par imagerie est réalisée en cas d'endo-
métriome, de persistance de douleurs ou de nouvelle symptomatologie.
o En cas de prise d'cestroprogestatifs ou de macroprogestatifs :

surveillance à 3 mois puis annuelle (taille, poids, llVC, tension artérielle,

examen gynécologique et mammaire), bilan biologique (cholestérol
268
 Endométriose et adénomyose ,*

total, triglycérides, glycémie à jeun) 3 à 6 mois après l'instauration,

à renouveler tous les 5 ans.
. En cas de DIU au lévonorgestrel :vérifier la bonne position du DIU
(présence des fils à l'examen au spéculum) et l'absence de symptômes
d'infection génitale haute dans les 3 mois puis tous les ans.

NOTES PERSONNELLES

- -

269
Endométriose et adénomYose

210
 E '>

Énurésie

RAPPELS

L énurésie nocturne est une incontinence intermittente pendant le

sommeil chez un en{ant âgé d'au moins 5 ans. Trouble fréquent (5 à

10 % entre 5 et 10 ans) qui régresse avec l'âge, mais qui constitue une
gêne pour l'enfant et sa famille. Uénurésie est dite « primaire , si l'en-
fant n'a jamais eu de période de continence durant au moins 6 mois,
et « secondaire » s'il s'agit d'une reprise d'incontinence après 6 mois
de contrôle mictionnel.

Diagnostic Diagnostic clinique devant un trouble +/- sévère : 20 %

des enfants mouillent leur lit toutes ies nuits, 40 % une à trois fois par
semaine et chez 40% les épisodes sont plus rares avec souvent des
facteurs favorisants : stress, voyage, éloignement parental, conflits
familiaux, etc. llénurésie peut être le témoin d'une affection urologique
et la forme idiopathique ne s'accompagne d'aucun autre symptôme
urinaire, en particulier diurne.
Des antécédents familiaux d'énurésie sont retrouvés dans 30 à 60 %
des cas.
Deux formes sont distinguées selon leur mécanisme physio-
pathologique principal :

'
- la forme polyurique avec capacité fonctionnelle vésicale normale (CV
normale en mL = 30 x fâge en années + 1]) et osmolarité urinaire basse
(< 800 mosm/L), liée en partie à une inversion du rythme nycthéméral
de la desmopressine ;

271
Énurésie

oÂ
- la forme à faible capactté vésicale définie par une réduction de70
de la capacité fonctionnelle évaluée sur un calendrier mictionnel de
48 heures.

Objectif thérapeutique Réduire la fréquence des épisodes, puis

disparition de l'énurésie (cette dernière pouvant se prolonger
longtemps y compris à l'âge adulte).
. Améliorer la qualité de vie de l'enfant et de sa famille.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Faire réaliser un calendrier mictionnel diurne et nocturne pour éval-
uer la capacité vésicale et la sévérité de l'énurésie.
. Rechercher un trouble de déficit d'attention avec hyperactivité
(TDHA), associé dans 10 % des cas.
. Évaluer le contexte familial, la tolérance du trouble et la motivation
de l'enfant.
. Rechercher une contre-indtcation :

- à la desmopressine : enfant < 6 ans, maladie de Willebrand, lnsuffi-

sance rénale ou cardiaque, diurétique, lopéramide ;

- à l'oxybutynine : âge < 5 ans, atonie intestinale, association à un

inhibiteur enzymatique du CYP 3A4.

NOTES PERSONNELLES

- -

272
 Enureste
'>

PRESCRIPTIONS

Les règles hygiénodiététiques doivent constituer la première étape

de la prise en charge.
- Les apports liquidiens ne sont pas modifiés en quantité (50 mU
kg), mais ils doivent être réduits au maximum après 18 h. Éviter les
boissons sucrées ou gazeuses ainsi que les aliments très salés.
- Aller aux toilettes régulièrement (5 à 6 fois/jour) , sans oublier au
coucher.
- Noter sur un calendrier Ies accidents nocturnes.
- Lutilisation d'une alarme (capteur d'humidité relié à un boîtier
sonore) doit être privilégiée dans les formes à faible capacité vési-
cale : excellent résultat sur 3 mois dans 2/3 des cas.

Ordonnance
Un traitement médicamenteux doit être réservé aux enfants
> 6 ans après avoir éliminé une anomalie vésico-sphinctérienne.

En première intention

. Desmopressine lyocs 60 et 1201tg: débuter par une prise unique

le soir de 120 pg à placer sous la langue, sans apport d'eau. ll est
impératif de restreindre toute prise de liquide au moins I h avant et
pendant les 8 h suivant la prise de desmopressine.
r En cas d'efficacité insuffisante, celle-ci peut ensuite être progres-
sivement augmentée par pallers de 60 pg, jusqu'à 240 pgljour, en
fonction de la réponse au traitement, en respectant un intervalle
minimum de 1 semaine entre chaque palier d'adaptation
posologique.
. Après 3 mois,de traitement à dose minimale efficace, le traite-
ment sera interrompu et l'énurésie réévaluée au moins une semaine
après l'arrêt du traitement. Une nouvelle prescription pour 3 mois
est possible.

273
Enurésie

En première intention (suite)

r Le résultat thérapeutique est plus favorable dans les formes poly-

uriques ; le taux de réduction d'au moins 50 % du nombre de nuits
mouillées est de 60 à10% à 6 mois sous traitement.

En deuxième intention

Oxybuÿnine cp sécable 5 mg : 2,5 mg 2 à 3 fois/jour, en particulier

chez les enfants suspects d'avoir une faible capacité vésicale
nocturne.

Situations particulières

o En cas de troubles du comportement associés, I'intervention d'un

pédopsychiatre et/ou d'un psychologue est nécessaire.
. Dans /es formes rebe//es chez l'adolescent, l'utilisation prudente
de psychotropes imipraminiques à faible dose peut constituer un
recours : clomipramine 10 mg, 1 à 3 cp/jour

SURVEILLANCE
o Un suivi du patient et de sa famille est recommandé pour évaluer
l'évolution après l'instauration des mesures hygiénodiététiques.
, La surveillance du poids suivant l'instauration du traitement de
desmopressine est importante car son augmentation rapide peut être
le signe d'une rétention hydrique. Un traitement sans diminution
parallèle de la prise liquidienne peut entraîner une intoxication par
l'eau avec hyponatrémie, avec ou sans survenue de symptômes
d'alarme tels que céphalées, nausées, vomissements, anorexie, prise
de poids rapide. En cas de symptômes, le traitement doit être inter-
rompu et un ionogramme sanguin réalisé pour mesurer la natrémie.
Si le traitement est repris, la restriction hydrique devra être plus
stricte.
274
 Énurésie

De plus le traitement par desmopressine doit être interrompu lors

d'affections intercurrentes avec déséquilibre hydrique : fièvre,
gastroentérite, etc.

NOTES PERSONNELLES

- -

275
Énurésie

276
 E

Érysipèle
d'un membre inférieur
RAPPELS

Dermohypodermite bactérienne aiguë non nécrosante, le plus souvent

due à u streptocoque, habituellement B-hémolytique du groupe A'
Une obésité, un lymphcedème et un antécédent d'érysipèle sont des
facteurs favorisants. Un intertrigo interdigital est la porte d'entrée
locale habituelle. Par{ois, il s'agit d'un ulcère veineux'

Diagnostic Clinique sur un début brutal avec frissons et fièvre, rapi-

dement suivis de douleurs locales puis d'un placard cedémateux rouge,
chaud, induré, douloureux, d'extension rapide, bien limité, pouvant
être le siège de vésicules ou de bulles, parfois d'une éruption
purpurique.

Objectif thérapeutique Soulager le patient, guérir l'infection et

prévenir les récidives.

I PRÉC.AUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

Rechercher une allergie aux pénicillines ou aux lincosanides, une
hy pe rsensibilité a ux strepto g ram nes, une associatio n dé consei ée à
i II

l'amoxicilline : allopurinol, méthotrexate.

217
Érysipèle d'un membre inférieur

PRESCRIPTIONS ',':ril
Le traitement en ambulatoire est possible, mais l'hospitalisation est
nécessaire en présence de signes généraux importants, de comor-
bidités pouvant se décompenser, ou d'évolution déiavorable après
3 jours complets de traitement bien conduit (posologie adaptée et
prise médicamenteuse effective).
. Traitement antalgique souvent nécessaire, si possible avec des
molécules non antipyrétiques pour ne pas masquer Ia persistance
d'une évolution fébrile : tramadol 50 mg, '1 prise toutes les 4 à
6 heures.
o Traitement local de la porte d'entrée (intertrigo) : hygiène cuta-
née soigneuse en séchant bien avant l'application d'un antifongique
à usage local tel que bifonazole 1 % crème ou omoconazole 1 %
crème, 1 application le soir sur les lésions pendant 4 semaines.
Éviter le contact avec les yeux.
o Antibiothérapie orale: plusieurs options sont envisageables
[tableau 1).

Tableau 1 - Antibiothérapie des érysipèles.

Antibiotiques Posologie

Amoxici line A : 50 mg/kg/j en 3 prises

E : B0 mg/kgij

Pristinamycine 50 mg/kg/j en 3 prises

(cp à 500 mg)

Clindamycine . A:600mg3fois/j
(ge à 300 mg) . E:4A mg/kglj en 3 prises

Ne pas prescrire de fluoroquinolone en antibiothérapie en première

intention pour une infection cutanée.

Mesures hygiénodiététiques
. Repos, utile à la phase initiale pour limiter les douleurs lors de
l'orth ostatisme.

278
 Érysipèle d'un membre in{érieur ;-
'!

Mesures hy gié nodiétetiques (suite)

o Prise en charge d'un lymphædème ou d'un ædème de cause

veineuse nécessitant une contention adaptée (bande de conten-
tion à la phase initiale puis contention secondaire par bas ou
collants, de force 2 pour une origine veineuse et de force 3 pour
une origine lymphatique).

Situations particulières

o Le risque de thrombose veineuse profonde est faible à la phase

initiale de l'infection : entre 2 % [V proximale) et 3 % [lV distale).
Selon le terrain et les antécédents, la prévention thromboembo-
lique en cas d'alitement prolongé et d'impossibilité de contention
veineuse peut être nécessaire durant quelquesjours : énoxaparine,
0,2 mL SC/j (risque moyen) ou 0,4 mL SC/j (risque élevé).
. En cas de récîdives multiples, une antibiothérapie préventive :

- pénicilline V orale t2à4MUlljen2 prises quotidiennes;

ou
- amoxicilline orale : 500 mg/j en une prise quotidienne
ou
- benzathine-benzylpénicilline:. 2,4 M Ul par voie lM toutes les
3 semaines (associée dans la même seringue avec 1 cc de xylocaïne
r , o/\
d | /ol
-
t

- en cas d'allergie aux bêtalactamines : azithromycine 250 mg/j.

Cette antibiothérapie préventive sera prolongée, voire définitive, si
les facteurs de risque ne sont pas éradiqués.

SURVEILLANCE
I ET PRÉVENTION SECONDAI RE

o Contention
essentielle dès le premier épisode d'érysipèle en cas de
lymphædème ou d'un ædème de cause veineuse.
-
o Traitement efficace des intertrigos (cf. ci-avant).

279
Érysipèle d'un membre inférieur

NOTES PERSONNELLES

- -

280
 E
'l

Érythème noueux

RAPPELS

Lésions d'hypodermite aiguë à type de nouures, satellites d'affections

diverses dont les plus fréquentes sont l'infection à streptocoques bêta-
hémolytiques, la sarcoïdose (syndrome de Lô{gren) et les entéropathies
-.
infectieuses (yersiniose) ou in{lammatoires (maladie de Crohn ou recto-
colite hémorragique) et plus rarement une primo- nfection tuberculeuse
(enfants immigrés), une autre infection, une hémopathie ou une prise
médicamenteuse (aspirine, anti-in{lammatoires non stéror'diens).
Cependant, l'étiologie n'est pas identifiée dans 50 % des cas. Les
lésions régressent toujours sans séquelles mais plusieurs poussées sont
possibles.

Diagnostic Clinique sur une évolution en trois phases :

- une phase prodromique de 3 à 6 jours (fièvre, douleurs articulaires,

syndrome ORL infectieux, etc.);
- puis une phase d'état d'installation rapide où apparaissent des
nouures aux faces d'extension des jambes et des genoux. Ces nouures,
peu nombreuses et le plus souvent bilatérales, sont inflammatoires,
chaudes et douloureuses, à type de nodules centimétriques sous-
cutanées, mobiles sur les plans profonds;
- enfin, une phase régressive spontanée, accélérée par le repos,
durant laquelle chaque nouure régresse en une dizaine de jours en
prenant des aspects contusiformes bleus et jaunâtres. Lérythème
noueux n'entraîne jamais de nécrose, d'ulcérations ou de cicatrices
mais plusieurs poussées peuvent se succéder durant quelques
281
Érythème noueux

semaines. Une biopsie cutanée n'est pratiquée qu'en cas de doute

diagnostique et elle ne fournit pas d'arguments étiologiques.

Objectif thérapeutique Soulager le malade, accélérer la guérison

et traiter la maladie sous-jacente si elle est identifiée.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Réaliser un bilan étiologique en phase aiguë : VS, hémogramme,
vitesse de sédimentation, transaminases, strepto-test, radiographie
thoracique, test tuberculinique (lDR) ou dosage de quantiféron et
coproculture à la recherche de Yersinia en cas de manifestations diges-
tives, Le reste des explorations est à orienter en fonction de points
d'appel cliniques.
. Recherche de contre-tndications :

- tramadol : insuffisance respiratoire ou hépatique;

- AINS: ulcère digestif évolutif, insuffisance hépatique ou rénale
sévère, grossesse.
o Recherche d' un terrain à risque I antécédent d'ulcère digestif, patho-
logie cardiovasculaire et/ou thrombotique, insuffisance rénale,
insuffisance cardiaque.
. Recherche des associations contre-tndiquées ou déconseillées:
- tramadol : ll\4AO (antidépresseur), médicaments réduisant le seuil
épileptogène;
- AINS : anticoagu ants, lithium, méthotrexate, ticlopidine, aspirine à
forte dose.

NOTES PERSONNELLES

- -
282
 Erythème noueux
'!

PRESCRIPTIONS

Ordonnance

. Tramadol 37,5 mg/Paracétamol 325 mg :2cp 3 à 4 fois/j

(espacés d'au moins 6 heures et sans dépasser 8 cp/24 h pendant
quelques jours.
o Naproxène 550 mg : 1 cp matln et soir au milieu des repas
pendant 1 5 jours.

Règles hygiénodiététiques

Repos au lit ou au moins jambes allongées pendant quelques jours,

ce qui soulage la douleur et accélère la régression des lésions.

Situations particulières

. Dans une forme hyperalgique, une hospitalisation peut être

nécessaire pour assurer un repos effectif.
o 5i une maladie associée estidentifiée, un traitement spécifique
peut être nécessaire (en particulier entéropathies inflammatoires,
tuberculose, hémopathies, etc.)

SURVEILLANCE

De la disparition progressive des lésions cutanées avec un risque de

nouvelles poussées qui ne constituent pas un signe de gravité.
283
Érythème noueux

NOTES PERSONNELLES

- -

284
 F
'l

Fibrillation atriale

RAPPELS

Arythmie cardiaque fréquente (10 % si âge > 80 ans), multipliant par 5

le risque d'AVC (20 % des AVC), associée à une insuffisance cardiaque
dans 30 % des cas.
Diagnostic Souventa-ou paucisymptomatique (palpitations, dyspnée,
-asthénie, douleur thoracique), la fibrillation atriaLe (FA) peut être révélée
par une insuffisance cardiaque ou un accident embolique artériel.
IECG montre l'absence d'ondes P et des intervalles RR inéguliers avec
ORS fins ou larges (en cas de bloc de branche préexistant ou fonctionnel).
Objectif thérapeutique Prévention des complications emboliques.
Le traitement anticoaguiant est la base du traitement, que la FA soit
paroxystique ou permanente. Le choix entre contrôle du rythme et
contrôle de la fréquence sera fait en fonction de l'âge, des symptômes,
de l'ancienneté de l'arythmie et de la cardiopathie sous-jacente. Ouel
que soit l'anticoagulant utilisé, l'éducation thérapeutique est essentielle,

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

c Évaluation du risque embolique; score CHA2DS2-Vasc (pour les FA
non valvulaires) (Tableau 1).
' Tableau 1 - Calcul du score CHA2DS2-Vasc.

c lnsuffisance cardiaque 1

H HTA 1

A > 75 ans 2

285
Fibrillation atriale

A 65-74 ans 1

D Diabète 1

s AVC, AIT ou embolie systémique 2

5 Sexe féminin 1

Vasc ATCD d'lDlV, artériopathie, athérome Ao 1

La FA valvulaire (valvulopathie mitrale ou prothèse mécanique) ou

associée à une cardiomyopathie hypertrophique est une indication
formelle d'anticoagulation.
o Évaluation du risque hémorragique: score HAS-BLED qui ne doit
pas faire exclure les patients d'un traitement anticoagulant mais mieux
contrôler les facteurs qui augmentent le risque hémorragique (contrôle
tensionnel, éviter les AINS, etc.) (Tableau 2).
Tableau 2 - Calcul du score HAS-BLED.

H HTA 1

A Anoma ies réna es ou hépatiques 1 ou2

s AVC 1

B Saignement 1

L INR instable 1

E > 65 ans 1

D Médrcaments ou alcool 1 ou2

. Recherche d'hyperthyroi'die sous-jacente. Les autres causes aiguës
réversibles comprennent l'ingestion aiguë d'alcool, la pneumopathie
et autres sepsis, la péricardite, l'hypokaliémie, l'hypovolémie.
. Recherche d'une cardiopathie sous-jacente avec évaluation de la
fraction d'éjection et penser à une possible embolie pulmonaire ou à
un infarctus du myocarde.
. Recherche d'associations déconsei//ées ou à prendre en compte et
précautions d'emploi :
- anticoagulants, Al NS, antia grégants plaquettaires, insuffisance
rénale ou hépatique, grossesse, revascularisation coronaire ou arté-
rielle périphérique récente ;
- antiarythmiques : médicaments favorisant les torsades de pointe.
286
 Fibrillation atriale r*.

PRESCRIPTIONS

Ordonnance de prévention des complications

thromboemboliques
. FA valvulaire (valvulopathie mitrale rhumatismale ou prothèse
valvulaire mécanique) : traitement par AVK. -
. FA non valvulaire :
- score CHA2DS2Vasc = 0 ou sexe féminin isolé : pas de traitement
anticoagulant (ni aspirine) sauf après cardioversion (4 semaines);
- score CHA2DS2Vasc = '1 chez l'homme ou:2 càez la femme:
discuter le traitement anticoagulant au cas par cas ;
- score CHA2DS2Vasc > 2 chez I'homme ou > 3 chez la femme :
traitement anticoagulant.
. Les nouveaux anticoagulants sont en première intention :
- apixaban : 5 mg matin et soir (2,5 mg si 2 des caractéristiques
suivantes : âge > 80 ans, poids < 60 kg, créatinine > 133 pmol/L) ;
ou
- rivaroxaban : 20mglj au cours d'un repas (15 mg/j si ClCr
< 50 mUmin, association avec quinidine);
OU

- dabigatran : 1 50 mg matin et soir (1 10 mg si âge > 80 ans, ClCr

< 50 mL/min, association avec vérapamil). Médicaments contre-
indiqués : inhibiteurs du cytochrome P450, antifongiques azolés et
dronédarone avec le dabigatran.
o 5i ClCr < 30 mUmin ou patient déjà traité par AVK avec INR
stable : warfarine, 5 mg/j (commencer à mi-dose si âge > 70 ans
ou poids < 50 kg ou dysfonction hépatique ou rénale) pour obtenir
un INR compris entre 2 et 3.

Ordonnance de traitement de l'arythmie

Le traitement de l'aÿhmie fait appel à deux stratégies pouvant se
succéder dans le temps.

287
Fibrillation atriale

Ordonnance de traitement de l'aÿhmie (suite)

o Contrôle de la fréquence, objectif de FC moyenne < 11O/min :

- en aigu (lV lente) après avoirvérifié la fonction ventriculaire gauche :

- aténolol : 1-10 mg lV lente,

ou
- métoprolol : 2,5 -10 mg lV lente,
- la digoxine : 0,5 mg lV lente, peut être utilisée en cas d'insuf-
fisance cardiaque après avoir vérifié la kaliémie et l'absence de
cardiopathie obstructive ;

- en chronique (per os) :

0-bloguant : bisoprolol, 1,25 à 10 mg/),

or-
- inhibiteur calcique non dihydropyridine en l'absence de dysfonc-
tion systolique du ventricule gauche : diltiazem, 60 mg 3 fois/j ou
90 ou 120 mg 2 fois/j, ou diltiazem LP, 200 ou 300 mg en 1 prise/j.
La digoxine,0,125 à 0,25mg/j, utilisée avec précaution en cas
d'insuffisance rénale, n'a d'effet ralentisseur qu'au repos.
o Contrôle du rythme: restaurer et maintenir le rythme sinusal en
évitant la morbidité liée aux traitements antiarythmiques et en expli-
quant au patient les risques de récidive de la FA. Après un premier
épisode de FA, on ne propose pas de traitement préventif sauf cas
particuliers. Iefficacité des traitements antiaÿhmiques est modeste.
- Cardioversion électrique ou pharmacologique sous anticoagulation
efficace depuis au moins 3 semaines (une cardioversion immédiate
peut être nécessaire en cas d'instabilité hémodynamique).
- Traitement préventif des récidives :

- flécaihide, 100 à 300 mg/j, associé à un p-bloquant (en l'ab-

sence de cardiopathie, de bloc de branche G et âge < 80 ans) ;
- sotalol, 80 à '160 mg2{ois/j (anêt si allongement du OT) ;
-en cas d'insuffisance cardiaque :amiodarone,200 mg/j (égale-
ment utilisé en dernière intention sur cæur sain en raison des
,. effets secondaires extracardiaques).
Lablation par cathéter doit être discutée précocement en cas de
FA paroxystique récidivante sur cæur sain avec atrium gauche peu
dilaté chez les sujets jeunes (< 70 ans).

288
 Fibrillation atriale

Règles hygiénodiététigues (suite)

Règles hygiénodiététiques

. Régime hyposodé standard (500 à 1 000 mg de sodium/j) en cas

d'insuffisance cardiaque.
. Prise en charge d'une obésité et d'un éventuel syndrome
d'apnée du sommeil.
o Prise en charge de l'hypertension artérielle et des autres facteurs
de risque cardiovasculaire.
o Interrompre toute intoxication alcoolique.

Situations particulières

o En cas d'infarctus cérébral: anticoagulation initiée après 1 à

2 semaines en l'absence de transformation hémorragique. Si acci-
dent ischémique transitoire, anticoagulation initiée immédiatement
mais après un scanner cérébral sans injection pour éliminer un
phénomène hémorragique.
o Si bradyarythmie symptomatique persistante malgré l'anêt des
traitements bradycardisants: implantation d'un stimulateur
cardiaque de même qu'en cas d'alternance FA,/bradycardie sinu-
sale.
o Dans les valvulopathies, la FA est un tournant évolutif dans la
maladie et doit faire discuter une correction valvulaire chirurgicale
ou percutanée.
. En cas d'hyperthyroi'die, la cardioversion ne doit être envisagée
qu'après correction de l'hyperthyroïdie. Le propanolol est habituel-
lement utilisé pour le contrôle de fréquence.
o En cas de flutter auriculaire, l'indication de traitement anticoagu-
lant est identique. Par contre, le traitement antiarythmique de
première intention consiste en l'ablation par radiofréquence de
l'isthme cavo-tricuspide.

289
Fibrillation atriale

SURVEILLANCE

. De l'efficacité du traitement: INR pour les AVK avec un objectif

entre 2 et 3. Pas de surveillance de l'lNR pour les nouveaux anticoagu-
lants.
o Des effets indésirables de l'anticoagulation : saignements divers.
Pour les NACO, surveillance de l'hémoglobine, de la clairance de la
créatinine et des transaminases tous les ans (ou tous les 6 mois si ClCr
< 60 mUmin ou âge > 75 ans).
o Du risque de dysthyroidies sous amiodarone :TSH 2fois/an.

NOTES PERSONNELLES

- -

290
 F

Fibromyalgie

RAPPELS

Ensemble syndromique d'évolution chronique associant douleurs

musculaires diffuses, fatigue, troubles du sommeil, troubles cognitifs
mineurs et troubles de l'humeur. D'origine indéterminée, il affecte le
-e.r
sexe féminin de façon prédominante (5/1), le plus souvent entre 30 et
60 ans. l-appellation de (( syndrome polyalgique idiopathique diffus »
a été proposée en France.

Diagnostic Clinique : la douleur diffuse constitue le principal symp_

tôme, de début insidieux, présente depuis plus de 3 mois, ressentie au
niveau des muscles et des articulations, variable en localisation et en
intensité, accentuée par la pression. Ce constat a conduit à proposer
des critères diagnostiques (ACR l9g0) fondés sur la douleur provoquée
à la pression digitale (4 kg) d'au moins 11l18 points-tests bilatéraux
(occiput, cervical bas, trapézien, sus-épineux, 2" côte, épicondylien,
fessier, trochantérien et genou).

En fait, le diagnostic repose sur une analyse globale prenant égale-

ment en compte d'autres symptômes (fatigue, troubles du sommeil,
troubles cognitifs, symptômes somatiques) et nécessite l,élimination
. de diagnostics différentiels (rhumatismes inflammatoires, pathologies
dysimmun itaires ou osseuses, médicaments, hypothyrordie, etc.) ar:nsi
qu'un recul suffisant.

Une fatigue chronique marquée et des manifestations dépressives sont

fréquemment associées.

291
Fibromyalgie

Les examens biologiques complémentaires sont normaux de même

que les examens d'imagerie.

Objectif thérapeutique
. sou/ager /es douieurs : médicaments antalgiques sauf opioides forts
(risque de dépendance). Des imipraminiques tricycliques ou des anti-
convulsivants sont également proposés hors AMM'
. Réduire Ie retentissement de cette maladie chronique: un soutien
psychologique et différentes techniques de relaxation peuvent être
bénéfiques.
t une prise en charge pluridisciplinaire (médecin généraliste, centre
antidouleur, psychologue ou psychiatre, kinésithérapeute, etc) est
recommandée.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Rechercher un médicament susceptibie d'induire des myalgtes:
fibrates, statines, colchicine, etc. (vérifier les ordonnances)'
. Rechercher des contre-indications aux antalgiques chroniques :
- paracétamol : maladies hépatiques ;
- codéine : maladies respiratoires ou hépatiques ; grossesse ;
- amitriptyline : glaucome par fermeture de l'angle, infarctus myocar-
dique récent, obstacle prostatique.
. Rechercher des associatrons contre-indrqu ées ou déconseil/ées ;

- codéine : agonistes-antagonistes morphiniques ;

- amitriptyline : llVAO, autres antidépresseurs, antihypertenseurs
centraux.
. Recherche d'associations à prendre en compte :
- codéine : dépresseurs du SNC (effets sédatifs accrus) ;
- amitriptyline : anticholinergiques, anticonvulsivants, antihyperten-
sêurs, baclofène ;
- prégabaline : benzodiazépines (risque de somnolence accru)'

292
 Fibromyalgie
'I

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
o AmitriPtyline 4 o/o gouttes : 15 gouttes le soir une demi-heure
avant le coucher, posologie à augmenter à 25 gouttes après
-
15 jours si effet insuffisant et en l'absence d'effets indésirables
significatifs.
. Paracétamol 1 OOO mg : 1 cp matin et soir pour calmer les
douleurs. 1cp matin, midi et soir si résultat insuffisant. Ne pas
dépasser 4 grammes/j.
. Si les dou/eurs restent mal calmées, prendre à la place du para-
cétamol : paracétamol 500 + codéine 30, 1 cp 2 ou 3 {ois/j Ne pas
dépasser 4 cp/j. Attention à la dépendance possible.
Prescription pour 3 mois avec réévaluation clinique à l'issue.

Règles hygiénodiététiques
L'exercice physique régulier est fortement recommandé en
première intention, significativement efficace contre la douleur et
le handicap fonctionnel. Un accompagnement spécialisé peut
initialement diminuer la tension physique et assurer un réentraîne-
ment à l'effort.

Prise en charge comPlémentaire

r Différentes techniques de relaxation peuvent être proposées:
massages décontracturants, sophrologte, training autogène de
Schultz, yoga, en fonction des possibilités locales et des préfé-
rences de la patiente. Une cure thermale en milieu rhumatologique
peut également entraîner un bénéfice.
r Une Prise en charge psychologique est nécessaire en cas de
souffrance morale liée à l'évolution chronique et au retentissement
personnel et social.

293
Fibromvalqie

Situations particulières
En cas d'évolution rebelle ou de rechute, une épreuve pharmaco-
logique par un anticonvulsivant est possible au prix d'effets
indésirables fréquents : prégabaline 150 mg, débuter par 1 cp/j au
repas du soir puis, après 7 jours, augmenter en fonction de la
réponse et de la tolérance à '1 cp matin et soir puis éventuellement
3 cp/j la semaine suivante, soit 450 mg/j (amélioration > 50 % chez
25 à 30 % des patients). Une posologie de 600 mg/j est possible
mais accroît nettement le risque d'intolérance.

SURVEILLANCE

o ll s'agit d'une pathologie chronique rebelle évoluant par poussées,

nécessitant une prise en charge au long cours pour juger de la tolé-
rance du traitement et de son efficacité qui n'est souvent que partielle.
o Les poussées peuvent être aggravés par le stress, les chocs émotion-
nels et les traumatismes.
. Iamitriptyline peut entraîner somnolence, sécheresse buccale et
constipation.
r La codéine peut entraîner nausées, constipation et sensations
vertigineuses.
o La prégabaline entraîne fréquemment somnolence et
éto u rdissem ents.

NOTES PERSONNELLES

- -

294
 F

Fièvre chez l'enfant

RAPPELS

Premier motif de consultation chez l'enfant, la fièvre est le plus souvent

d'origine virale et bénigne mais le médecin doit reconnaître les situa-
tions d'urgence, celles qui nécessitent un traitement étiologique, et
dans tous les cas doit expliquer clairement aux parents l'attitude à adop-
ter, immédiatement et dans les jours à venlr en fonction de l'évolution.
Diagnostic Clinique sur une élévation de la température > 38 oC au
repos. Les manifestations cliniques sont souvent pauvres et la prise de
température doit être largement réalisée en cas d'anorexie, de vomis-
sements, d'apathie ou d'irritabilité, de céphalées, de douleurs
inexpliquées, de modifications des téguments ou d'une simple dimi-
nution des activités, etc.
Le clinicien doitidentifier rapidement les situations à risgueset décider
d'une prise en charge ambulatoire ou hospitalière :

- nourrisson < 3 mois et particulièrement < 6 semaines : hospitalisation

systématique;
- signes de gravité pouvant témoigner d'une infection sévère :

détresse respiratoire, teint gris, somnolence, cris geignards, téguments

marbrés, purpura (méningocoque), temps de recoloration cutanée
> 3 s, selles glairo-sanglantes, bombement de la fontanelle, raideur du
" rachis, signes neurologiques focaux -+ hospitalisation en urgence;
- une convulsion fébrile survient chez 3 à 5 % de l'ensemble des
enfants (cf. fiche « Convulsion fébrile ». Lorsqu'elle est « simple », c.-à-
d. unique, entre 1 à 3 ans, avec un développement psychomoteur
normal et sans signe neurologique, elle ne.lustifie pas d'investigations

295
Fièvre chez I'enfant

complémentaires. À l'inverse, tout signe de crise « complexe » : âge

< 1 an, crise > 15 min, récidive dans les 24 h, début focal, anomalie
neurologique, justifie une hospitalisation ;
- une déshydratation aiguë peut compliquer une fièvre très élevée
dans un environnement excessivement chaud avec une hydratation
insuffisante;
- présence d'une affection chronique pulmonaire ou rénale, immuno-
suppression, etc.;
- capacités de surveillance limitées de l'entourage.

Objectif thérapeutique
o Améliorer le confort de l'enfant(paracétamol etlou ibuprofène).
. Traiter la maladie causa/e s'il y a lieu et éviter les traitements antibio-
tiques par excès.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

e Rechercher des signes c/iniques d'tnfection bactérienne : ORL,
pulmonaire, digestive, neurologique, etc.
o Envisager ia nécessité d'examens complémentaues :
- une angine moyenne aiguë chez un enfant sans facteur de risque ne
nécessite aucun examen paraclinique ;
- une angine chez un enfant > 3 ans nécessite la pratique d'un test de
diagnostic rapide (TDR) pour différencier une angine streptococcique,
justifiable d'une antibiothérapie, d'une anglne virale dont le traitement
est uniquement symptomatique ;

- une bandelette urinaire est justifiée chez le nourrisson si fièvre

> 39 "C ainsi que chez l'enfant plus grand en cas de signes fonctionnels
urinaires et/ou douleurs abdominales.
. Rechercher des contre-indications :
- paracétamol : hypersensibilité connue ou insuffisance hépatocellulaire;
- ibuprofène : allergie aux AINS, insuffisance hépatique, rénale ou
cardiaque sévère, lupus érythémateux ;
- amoxicilline : allergie aux pénicillines, mononucléose infectieuse.

296
 I-tevre

PRESCRIPTIONS
.':ffi-

Ordonnance

. Ne prescrire qu'un seul médicament antipyrétique. l-administra-

tion doit être continue, au moins 48 heures, sans chercher à adapter
les prises au degré de température. Vérifier que l'enfant n'a pas déjà
reçu un traitement antipyrétique (ne pas dépasser les doses maxi-
males recommandées).
. Le bénéftce de I'alternance de deux molécules n'est pas établi.
Cette combinaison peut néanmoins être envisagée si la fièvre
persiste au delà de 24 heures.
t L'administration d'aspirine doît être évitée, en particulier dans les
syndromes d'allure grippale.
o Le traitement étiologique de la fièvre est essentiel lorsqu'il est
possible.
o Paracétamol enfant ou nourrisson: 15 mg/kg/prise toutes les
6 heures, sans dépasser 80 mg/kg/jour (à privilégier en 1'" intention).
OU:
. lbuprofène : 7,5 mg/kg par prise toutes les 6 heures (à éviter en
cas de varicelle, comme tous les AINS).

Mesures hygiénodiététiques

. Ne pas trop couvrir l'enfant et aérer la pièce.

o Le faire boire le plus souvent possible.

Situations particulières

o I-Jne antibiotiérapie probabilîste peut être associée d'emblée :

- en cas de tenain à risques : nourrisson < 3 mois, suspicion d'infec-

tion sévère, etc.;

297
Fièvre chez l'enfant

Situations particu/iàres (suite)

- en présence de signes cliniques d'orientation : angine strepto-

coque B-hémolytique du groupe A, otite moyenne aiguê purulente,
pneumonie, etc.
r Amoxicilline + acide clavulanique susp. buv. enfant ou nourris-
son : 80 mg/kg/jour à répartir en 3 prises. La durée est fonction de
l'âge (usqu'à 10 jours avant 2 ans) et du type d'infe«ion suspectée.

lnformation et conseils aux parents

o S'assurer de la compréhension de la prescription en informant
qu'une maladie virale peut entraîner une fièvre susceptible de durer
jusqu'à3voire5jours.
t Préciser /es signes devant conduire à une nouvelle consultation
urgente: cf. signes de gravité ci-dessus. llest recommandé d'écrire
ces informations sur l'ordonnance remise aux parents.

SURVEILLANCE

o De la température toutes /es ô heures (ne pas réveiller l'enfant sauf

signes de gravité). Une fièvre persistante > 3 jours nécessite un nouvel
examen médical.
o Une convu/sion fébrile nécessite un nouvel examen médical.

NOTES PERSONNELLES

- -

298
 F

Furonculose

RAPPELS

lnfection profonde du follicule pileux à Staphylococcus aureus, la

furonculose correspond à la survenue de plusieurs furoncles sur une
période de quelques mois. Les complications possibles sont locorégio-
nales, telles que l'abcès cutané ou la lymphangite, et rarement
-,-
systémiques telles que la bactériémie. La staphylococcie maligne de la
face est devenue exceptionnelle grâce aux antibiotiques. Par contre,
le risque le plus important est le passage à la chronicité.

Diagnostic Clinique devant une lésion inflammatoire douloureuse

centrée par un poil ou par un orifice d'où s'écoule du pus après élimi-
nation du follicule pileux nécrosé (bourbillon). Elle siège 1e plus souvent
sur les fesses ou la nuque. ll n'y a pas de signes généraux d'in{ection.
L anthrax est un placard inflammatoire hyperalgique parsemé de
pustules correspondant à un agglomérat de furoncles; il peut compor-
ter des signes généraux.

Objectif thérapeutique Guérir la lésion et empêcher les récidives.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Recherche des facteurs favorisants: diabète, immunosuppression,
atopie ou facteurs favorisant les frottements (obésité, hypersudation).
. Recherche d'un portage de Staphylococcus aureus par mise en
culture des écouvillonnages pratiqués sur les gîtes (cicatrices d'anciens
299
Furonculose

furoncles, nez, oreilles, aisselles, périnée, ombilic). Cet examen, indis-

pensable dans les formes chroniques et/ou récidivantes, permettra
éventuellement de déterminer la sensibilité des staphylocoques aux
antibiotiques et leur caractère éventuellement résistant à la méticilline
(sARN/).
. Rechercher une possib/e tnteraction médicamenteuse avec la pristi-
namycine : ciclosporine (élévation des taux plasmatiques).

NOTES PERSONNELLES

- -

300
 Furor

PRESCRIPTIONS

Ordonnance de traitement du furoncle simple

r Ne pas inciser ou manipuler les furoncles :

- alcool 70'dénaturé : un flacon de 20 mL;

- compresses stériles 10 x 10 cm : appliquer une compresse imbi-
bée d'alcool à 70o sur les furoncles matin et soir, ce qui accélère leur
maturation.
o Protéger le furoncle avec une compresse nuit et jour.

Ordonnance en cas de furoncles multiples

ou de furoncle situé dans la zone centrofaciale
ou chez un patient ayant un terrain particulier
(diabète déséquilibré, immunodépression)

Pristinamycine 500 : 2 cp matin, midi et soir aux repas pendant

10 jours.

Règles hygiénodiététiques

. Douche quotidienne à l'eau et au savon ordinaire.

. Lavage répété des mains.
o Port de vêtements larges.

Situations particulières

r En cas de prélèvements positifs à Staphylococcus aureus dans un

ou plusieurs gîtes : acide fusidique crème ou pommade ou mupi-
rocine en pomirade nasale : 2 applications/j sur tous les sites
positifs à Staphylococcus aureus et les cicatrices d'anciens furoncles.

301
Furonculose

Situations particu/ières (suite)

Traitement de 5 à 7 jours, à renouveler tous les mois pendant

6 mois.
. Un métter impliquant des contacts avec des aliments doit faire
prescrire un arrêt de travail jusqu'à guérison.
. Dans les cas réfractaires, un prélèvement peut également être
réalisé dans l'entourage proche avec traitement par antibiothérapie
locale des gîtes positifs.

SURVEILLANCE

De la tolérance du traitement (pristinamycine) : troubles digestifs

(réduits par la prise aux repas), réactions allergiques rares mais parfois
graves.

NOTES PERSONNELLES

- -

302
 G 'i

Gale

RAPPELS ;Iil
Infestation fréquente due à un acarien Sarcoptes scabiei hominis, trans-
mis par contact direct au sein d'un couple, d,une famille, d,une
institution, et entre soignant et soigné. Transmission indirecte possible
par des vêtements, la literie, les serviettes, en particulier dans ies gales
-§,
profuses et hyperkératosiques. lncubation de 15 à 20jours. Risque de
surinfection avec impétigo (tout impétigo doit faire rechercher une
gale sous-jacente) ou d'eczématisation secondaire.

Diagnostic Clinique associant, au niveau cutané :

- un prurit parfois intense, à recrudescence nocturne, souvent familial;

- des lésions spécifiques : vésicules perlées et sillons scabieux, à topo-
graphie évocatrice (faces latérales des doigts, paumes des mains,
poignets, face interne des cuisses, organes génitaux externes, région
périmamelonnaire chez la femme, mains et pieds chez les nourrissons).
Des papules des coudes, des régions axillaires et génitales sont asso-
ciées. Le visage est le plus souvent respecté sauf dans les formes
profuses;
- des lésions peu spécifiques souvent associées : lésions de grattage,
eczématisation.
. En cas de doute, un examen parasitologique est possible: prélève-
ment effectué à l'extrémité d'un sillon, par un opérateur expérimenté.
Les faux négatifs sont fréquents dans Ia gale commune.

Objectif thérapeutique Interrompre le prurit, éliminer le parasite et

éviter la contamination de l'entourage.
303
Gale

Un traitement local au benzoate de benzyle doit être proposé en

première intention. Un traitement par voie générale est proposé en cas
de gale profuse, de réinfestation ou par {acilité (nombre de personnes
affectées important).

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o La gale est considérée comme une infection sexuellement transmis-
sible. Une sérologie syphr/is et VIH doit être proposée au patient'
o Recherche de contre-îndications à l'ivermectine: enfant de poids
< 15 kg.

NOTES PERSONNELLES

- -

304
 Gale

PRESCRIPTIONS ,,

Ordonnance

. Le traitement local de benzoate de benzyle (1 flacon de 125 mL

à 10 %) consiste en 2 applications à I jours d'intervalle soit J0 et J8
+ à J1 et J9 pour le traitement de l'environnement :

- pour l'adulte et l'enfant > 2 ans, à J0 : prendre un bain ou une

douche le soir et se sécher. ll est important d'utiliser du linge propre
(vêtements, serviette de bain) après la douche et de changer
le linge de lit afin d'éviter une nouvelle contamination. Appliquer le
produit avec une compresse (ne pas utiliser de ouate de coton ou
de lingette imprégnée) en 2 couches successives à 10-15 minutes
d'intervalle (correspondant au temps de séchage) sur Ia totalité de
la surface corporelle en insistantsur les lésions, sans oublier les plis
cutanés, les espaces interdigitaux, sous les seins, le nombril, les
parties génitales externes, sous les ongles, le cuir chevelu et en
évitant le visage et les muqueuses. Un temps de contact de
24 heures doit être respecté. Après 24 heures, prendre une douche
et se rincer abondamment. ll est de nouveau nécessaire de prendre
une serviette de bain propre. Prendre des vêtements propres et
changer les draps de lit une nouvelle fois;
- à J1, traitement de l'environnement: le matin suivant l'applica-
tion, procéder au nettoyage des locaux et, en cas de gale profuse
ou hyperkératosique, à une désinfection par un acaricide de la
literie (matelas, sommier), de la moquette et autres mobiliers adsor-
bants. Traitement des vêtements et du linge : rassembler le linge
utilisé jusqu'à ce jour (y compris serviettes de toilette, draps, taies,
etc.) et le laver en machine à laver à 60 "C ou le désinfecter avec un
acaricide (stockage en sac plastique fermé qui sera gardé au moins
3 heures) ou par mise en quarantaine de 3jours (en cas de gale
commune) ou dê 8 jours (en cas de gale profuse ou hyperkérato-
sique) dans un sac plastique fermé qui sera gardé à température
supérieure à 20 "C. Ne pas oublier de traiter les objets qui peuvent

305
Gale

Situations particulières (suite)

avoir été en contact avec le corps tels que : brassard de tensiomètre'

sur les
chaussures, peluches, etc. Passer l'aspirateur énergiquement
tapis et les coussins;
- à J8, appliquer à nouveau le produit selon les mêmes modalités
qu'à J0;
- à J9, cf .J1 pour les mesures de décontamination de l'environne-
ment;
- pour la femme enceinte : même schéma que celui de l'adulte
de
avàc l'application d'une seule couche et un temps de contact
24 heures à J0 et à J8;
- pour un enfant < 2 ans : même schéma que celui de l'adulte avec
l'application d'une seule couche et un temps de contact de
2 heures voire 6 heures chez les très jeunes enfants selon l'étendue
'1

des lésions scabieuses (gale commune, hyperkératosique ou

profuse) et selon la tolérance individuelle. ll est recommandé d'en-
velopper les mains de l'enfant dans des moufles afin d'éviter
l'ingestion du produit et de limiter les lésions de grattage;
-à médicament ne doit pas être utilisé chez les nouveau-nés
< 1 mois en raison de la présence d'alcool benzylique'
. lvermectine 3 mg : 200 pg/kg en 1 prise unique per os au cours
d'un repas. Nombrà de comprimés à 3 mg en fonction du poids
corporel :15à24kg,1 cp;25à 35kg,2cp,36 à 50kg,3cp;51 à

65 kg,4 cp;66 à 79 k9, 5 cP; si > 80 k9,6 cP.

I Truite.ent à renouveler à J14.
o Crème émolliente sur les lésions.
o Effectuer la même ordonnance pour l'entourage du patient
en fonction du type de gale (commune ou profuse)'

306
 -È

Situations paftrcu/ières (suite)

Règles hygiénodiététiques

Essentie//es sous peine de rétnfestation : laver les draps et les vête-

ments à 60 "C (le parasite meurt au-dessus de 55 "C). Si ce n'est pas
possible, désinfection avec un aérosol scabicide : A-par@ et isole-
ment dans des sacs poubelles hermétlques pendant 72 h.
Pour l'entourage, un traitement antiscabieux et la désinfection
doivent se faire simultanément suivant un protocole rigoureux, avec
nécessité de traiter tous les sujets contacts, même sans symptômes
(porteurs sains) :
- 1"'cercle: les personnes ayant eu un contact cutané prolongé
avec le cas (entourage familial proche, relations sexuelles, soins de
nursing) ;
- 2u cercle : les personnes vivant ou travaillant dans la même collec-
tivité ;

- 3" cercle : les personnes visitant occasionnellement la collectivité,

voire leur entourage.
En cas de gale commune, tous les sujets du 1"'cercle doivent être
traités, y compris les sujets asymptomatiques.
En cas de gale profuse, les sujets contacts du 2" cercle et, le cas
échéant, ceux du 3" cercle doivent être traités.

Situations particulières
o La gale profuse (dont l'une des formes peut être hyperkérato-
sique) doit être identiflée pour adapter les modalités de prise en
charge devant une grande contagiosité. Elle a une définition
clinique et surtout parasitaire (charge parasitaire importante). Elle
se manifeste cliniquement par quelques atypies : sillons rouge vif,
multiples papules et vésicules, atteinte du dos. La forme hyper-
kératosique péut être localisée ou érythrodermique. La forme
profuse/hyperkératosique est liée notamment à un diagnostic
tardif, à une application de dermocorticoïde (errance diagnostique),

307
(.Iàle

Situations particu/ières (suite)

à une immunodépression et touche préférentiellement Ie sujet âgé

institutionnalisé. Devant toute suspicion de gale profuse/hyperké-
ratosique, il faut solliciter un avis spécialisé et une hospitalisation
est souvent nécessaire pour isoler le patient en chambre seule
(difficulté d'isolement de contact en institution).
. Chez l'enf ant de moins de 15 kg : benzoate de benzyle 1 0 o/o,
1 application sur l'ensemble du corps pendant 12 h sans contact
avec l'eau. Bien rincer ensuite.

SURVEILLANCE

Prévenir le patient du risque de prurit persistant jusqu'à 15 jours (maximum

1 mois) après le traitement. La persistance ultérieure du prurit doit faire
évoquer un traitement insuffisant (mauvaise compréhension) ou une réin-
festation précoce par des sujets en contact, plus rarement un eczéma.

NOTES PERSONNELLES

- -

308
 G
'!

Gastrite

RAPPELS

La gastrite aiguë est une in{lammation de la muqueuse gastrique qui

se Âanifeste par des douleurs épigastriques, d'apparition récente,
parfois de type ulcéreux. Les principales causes sont: prise d'AlNS,
pri mo-infeciion à H eli cobacter pylori, dé{aillance multiviscérale, prise
de caustiques, intoxication alcoolique.
La gastrite chronique correspond à des lésions inflammatoires et/ou
atrophiques plus ou moins étendues et sévères de la muqueuse
gastrique. cette dernière peut être le siège d'une métaplasie intestinale
!ui peut se compliquer de lésions dysplasiques (légère, modérée, sévère)
et de cancer. Les gastrites chroniques, quelle qu'en soit la cause, sont des
lésions précancéreuses et justifient une survelllance endoscopique'

Diagnostic
. Glstrite aiguë: l'examen endoscopique constate des lésions
multiples, érythémateuses, pétéchiales, érosives, exulcérées Les biop-
sies confirment le diagnostic.
o Gastrite chronique, les symptômes cliniques sont aspécifiques :

asymptomatiques, douleurs épigastriques vagues ou syndrome ulcéreux'

Objectif thérapeutique Soulager le patient; cicatriser les lésions

gasiriques; éradiquer Helicobacter pylori en cas d'in{ection; dépister
des lésions précancéreuses.

,+ Les inhibiteu rs de la pompe à protons (IPP) sont essentreis'

309
Gastrite

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

Rechercher desinteractions médicamenteuses avec ies IPP : atazanavir
(réduc-
et nelfinavir (dont l'absorption est réduite de75%)', clopidogrel
tion de l'activité antiagrégante); les nombreux substrats du cytochrome
P 2C'1 9 (anticonvulsivants, antidépresseurs, antidiabétiques oraux,
AINS, AVK (perturbations de l'lNR), tamoxifène, voriconazole, etc)'
. Rechercher des associations médicamenteuses déconsei/iées :

- amoxicilline: allopurinol, méthotrexate ;

- clarithromycine : dérivés de l'ergot de seigle, bépridil, cisapride,
statines, halofatrine ;
- lévofloxacine : nitrofuranes, psoralènes.
. Rechercher des terrains à risques : insuffisance rénale ou hépatique,
sujets âgés.

NOTES PERSONNELLES

- -

310
 (lâstr '*.

PRESCRIPTIONS

Ordonnance

Oméprazole 20 mg : '1 gé1./j, pendant 6 semaines.

-
Ordonnance en présence d'Helicobacter pylori I
IPP + antibiothérapie

o Le traitement probabiliste comporte deux options :

- soit quadrithérapie concomîtante de 14 jours associant un IPP
une dose matin et soir (ex. : oméprazole 20 mg matin et soir)
+ amoxicilline (1 g matin et soir) + clarithromycine (500 mg matin
et soir) + métronidazole (500 mg matin et soir) ;
- soit quadrithérapie avec bismuth de 10 jours associant un IPP
(même dose) à une association pharmaceutique de bismuth + tétra-
cycline + métronidazole (Pylera@ : 3 gé1. 4 fois/j). À prendre avec un
grand verre d'eau (250 mL) après les repas. Ne pas dépasser '10 jours
de traitement. Cette option est à privilégîer en cas de prise anté-
rieure de macrolide ou d'allergie à l'amoxicilline.
r Le traitement est guidé par l'étude de la sensibilité aux antibio-
tigues :

- en cas de sensibilité à la clarithromycine, une trtthérapie conco-

mitante de 14 joursassociant un IPP + amoxicilline + clarithromycine
(mêmes doses) ;
- en cas de résistance à la clarithromycine (30 %), une trithérapie
concomitante de 14 jours associant un IPP (même dose) + amoxi-
cilline + lévofloxacine (500 mg/j en une prise) ;
-'10 en cas d'allergie à l'amoxicilline, quadrithérapie au bismuth de
jours (cL ci-avant).
o Une information soigneuse du patient est nécessaire afin d'assu-
rer une observation optimale.

311
Gastrite

Règles hygiénodiététiques
r Arrêt du tabac qui augmente la sécrétion acide et retarde la
cicatrisation des ulcères duodénaux.
. Arrêt de l'alcool qui favorise les gastrites et les ulcères aigus.
o Éviter l'automédication, notamment à base d'AINS et d'aspirine.

Situations particulières

o L'in{ection chronique à Helicobacter pylori entraîne une gastrite

atrophique antra/e qui progresse de manière ascendante vers le
fundus. Cette gastrite chronique de type B, dans sa forme évoluée,
s'accompagne d'une achlorydrie par atrophie fundique. Le traite-
ment repose sur l'éradication d'He/icobacter pylori(cf . ci-dessus) et
du contrô/e systématique rJe l'éradication 4 semaines après le trai-
tement par un test respiratoire. Réaliser 2 ordonnances, l'une pour
l'achat du test en pharmacie : Helicobacter Test INFAI@, l'autre
pour sa réalisation en laboratoire.
r La gastrite sur reflux bilieux survient après cholécystectomie ou
après anastomose gastrojéjunale. Uexamen endoscopique objec-
tive souvent le reflux bilieux. Le traitement repose sur l'utilisation
de cicatrisants:sucralfate 2 g, 1 sachet 2{oislj4 à 8 semaines.
. La gastrite auto-immune de Biermer est due à des autoanticorps
ayant pour cible les cellules pariétales gastriques et le facteur intrin-
sèque (nécessaire à l'absorption de la vitamine B'12). Elle se caractérise
par une gastrite chronique de type A, prédominant dans le fundus, à
l'origine d'une achlorydrie, et d'une carence en vitamine 812 :

- sur le plan digestif, nécessité d'une surveillance endoscopique

régulière en raison d'un risque cancérigène accru;
- sur le plan carentiel en 812 : vitamine 81 2 1 000 pg, 1 ampoule
par voie lM tous les 2 jours pendant un mois (pour corriger le défi-
cit) puis 1 ampoule lM tous les 3 mois à vie. Un traitement par voie
orale est possible à raison d'une ampoule à 1 000 pg/j ; cependant,

312
 Gastrite

Situ ati o ns p a rti culières (suite)

l'absorption digestive est très médiocre et la compliance est incer-

taine -+ surveillance.
. La maladie de lttlénétrier est une gastropathie hypertrophique
géante : l'hyperplasie de l'épithélium mucosécrétant entraîne un
épaississement de la muqueuse, à l'origine d'un exsudat riche en
protéines gastriques avec amaigrissement, hypoprotidémie,
syndrome cedémateux. Elle peut se compliquer de cancer.

SURVEILLANCE .:,-:-
En cas de risque de cancel une surveillance endoscopique est indi-

- gastrite atrophique ou métaplasie intestinale sévère ou diffuse sans

dysplasie:gastroscopie tous les 3 ans;
- dysplasie de bas grade : gastroscopie tous les ans;
- dysplasie de haut grade : résection.

NOTES PERSONNELLES

- -

313
Gastrlte

314
 G
'i

Gastroentérite aiguë
infectieuse

RAPPELS

lnfection digestive fréquente, en règle généra1e bénigne et 1e plus

souvent d'origine virale, la gastroentérite aiguë atteint essentiellement
les enfants de moins de deux ans, avec un pic maximurr entre six et
douze mois. lVais elle concerne également les adultes, en particulier
en collectivité, et les sujets âgés doivent faire l'objet d'une prise en
charge attentive.
Plus rarement, une origine bactérienne ou parasitaire peut être 1iée à
une toxi-infection alimentaire ou à un voyage en zone à faible niveau
d'hygiène.

Diagnostic Clinique sur l'association, dans un contexte fébrile, de

douleurs abdominales, de vomissements et rapidement d'une diar-
rhée.
Le contexte épidémiologique orlente le diagnostic étiologique :

gastroentérite virale en général épidémique, toxi-infection alimentaire

familiale ou communautaire (toxi-infections alimentaires collectives :

TIAC), diarrhée du voyageur.

Le germe doit être recherché systématiquement dans les selles au
cours des TIAC pour des raisons thérapeutiques et médicolégales. En
revanche, cette recherche n'est pas nécessaire dans une diarrhée
épidémique probablement virale ou dans une diarrhée du voyageur
dans sa phase initia e sauf terrain immunodéprimé ou débilité, tableau
sévère (fièvre élevée, diarrhée sanglante, signes abdominaux marqués),
315
Gastroentérite aiguê infectieuse

antibiothérapie récente (recherche de C/ostridium difficile) et diarrhée

prolongée du voyageur (recherche de parasites).

Objectif thérapeutique La guérison étant généralement spontanée

en quelques jours, la prise en charge doit assurer le maintien d'une
hydratation suffisante et améliorer le confort du malade. La survenue
d;une déshydratation, potentiellement sévère chez l'enfant et les sujets
fragiles, doit faire l'objet d'une surveillance étroite pour envisager une
hospitalisation pour réhydratation parentérale.

PRÉCAUTIONS
AVANT LETRAITEMENT
EN AMBULATOIRE

r S'assurer de l'absence de gravité (déshydratation, météorisme

abdominal marqué, syndrome dysentérique, hyperthermie ma.1eure,
- une hospi-
-terrain fragile, perte de poids > 8% chez l'enfant) justifiant
talisation.
r S'assurer de i'absence de signe neurologique associé (diplopie)
devant faire suspecter un botulisme.

NOTES PERSONNELLES

- -

316
 Gastroentérite aig
't

Ordonnance

. Chez les sujets fragiles (enfants et en particulier nourrissons'

(SRO) type
sujets â9és), des solutions de réhydratation orales
en
Réiarit@,-Rtfryarate@, etc. sont nécessaires, administrées 2 fois/h
petite quantité, en fonction de la tolérance'
. Lopéramide 2 mg t2gé1. initialement, puis 1 9él' après chaque
selle sans excéderl go[.{ chez l'adulte. Chez l'enfant > 8 ans'
même posologie maù dose maximale: 12mgli' Chez l'enfant
, 2 anr, lopéramide solution buvable (0,2 mg/mL) :0,1 mg/kg/j,
soit une dàse à chaque selle liquide sans dépasser 5 prises/j'
o MétocloPramide 10 mg: 1 cp 3fois/j en cas de vomissements
chez l'adulie (chez l'enfant, ce médicament est réservé aux vomis-
sements associés aux chimiothérapies).
o La prescription d'antibiotiques est inutile en dehors des formes
sévères d'ori gine bactérienne.

Règles hYgiénodiététiques
r Exclusion des laitages (chez le nourrisson, alternance des tétées
et de solutions SRO). Boissons abondantes (salées et sucrées)' En
l'absence de SRO, le Coca-Cola" peut être utilisé'
. Régime à base de riz, carottes, bananes'
. La prévention repose essentiellement sur le renforcement des
."rri", d'hygiène des mains et des surfaces (lavage soigneux
des mains ,r.rrruon après passage aux toilettes, après avoir changé
les bébés et avant les rePas).

Situations Particulières

Les diarrhées à germes invasifs se manifestent par un syndrome

dysentérique (douleurs violentes, diarrhée glaireuse ou sanglante'

317
Gastroentérite aiquë infectieuse

Srtuations particu/ières (suite)

fièvre, altération de l'état général). La coproculture et l'examen

parasitologique des selles sont indispensables. Les ralentisseurs du
transit intestinal (lopéramide) sont contre-lndiqués. Le traitement,
adapté à l'étiologie, doit être mis en ceuvre en milieu hospitalier
lorsqu'une hydratation parentérale est indispensable (formes
prolon gées, vomissements, hyperthermie sévère).

SURVEILLANCE

o La surveillance clinique porte sur le transit intestinal, la recherche de

signes abdominaux et généraux (fièvre), le poids chez l'enfant et la
recherche de signes de déshydratation : une hospitalisation est systé-
matique si perte de poids > 8 %, troubles de conscience, vomissements
incoercibles ou sang dans les selles.
. Dans les formes sévères, prolongées, ou survenant sur un terrain
fragile, un suivi de la fonction rénale et du ionogramme sanguin est
indiqué en milieu hospitalier. La suspension transitoire d'un traitement
diurétique ou antihypertenseur doit être envisagée, en particulier chez
les sujets âgés.

NOTES PERSONNELLES

- -

318
 G

Glossodynie

RAPPELS

La glossodynie, également appelée stomatodynie, est caractérisée par

la survenue de douleurs neuropathiques affectant la langue et la cavité
buccale en l'absence de lésions sous-jacentes décelables. plus
fréquente dans le sexe féminin (> 80 %), sa prévalence augmente avec
-ri
l'âge (âge moyen # 60 ans) et un terrain anxieux +/- dépressif est volon-
tiers associé à ces douleurs rebelles.

Diagnostic
r Diagnosticclinique devant: 1)la localisation des douleurs à la pointe
et aux bords de la langue, mals également au palais et au sommet des
dents; 2) la sensation de brûlure (,, bouche en feu »), de gêne dépri-
mante et de picotements ; 3) l'évolution chronique de manifestations
diurnes atténuées durant les repas avec rebond ultérieur;4) l'associa-
tion fréquente à une xérostomie et à une dysgueusie ; 5) l'absence de
toute anomalie identifiée.
. Un examen clinique approfondi (état dentaire, muqueuse gingivale,
glandes salivaires, articulé dentaire, sensibillté du territoire trijumeau)
et d'éventuelles expertises complémentaires en fonction du terrain
(dentiste, orthopantomogramme, biologie) sont nécessaires pour
' rechercher une pathologte souslacente d'origine dysimmunitaire
(allergie de contact, glossite exfoliatrice marginée, aphtose récidi-
vante, lichen plan, pemphigus), in{ectieuse (herpès, candidose),
métabolique (diabète, déficit en vitamines 82, Bg,812, en fer ou en
zinc), tumorale (carcinome) ou traumatique (dent cassée, prothèse

319
inadaptée). Le reflux gastro-cesophagien chronique peut également
entraîner des brûlures.

Objectif thérapeutique
. Soulager /a patiente de douleurs chroniques et/ou récidivantes. Les
traitements antalgiques classiques sont souvent peu efficaces. Les
antidépresseurs tricycliques, introduits sur la base d'observations
empiriques de leur effet analgésique, ont été validés dans les douleurs
neuropathiques. En deuxième intention, le clonazépam (benzodiazé-
pine antiépileptique) peut être recommandé, mais sa prescription est
réservée aux neurologues.
. Améliorer /es éventue/s troubies associés: insomnie, anxiété,
dépression.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Rechercher une pathologie sous-jacente ; aucun examen complé-
mentaire n'est nécessaire dans les cas typiques. Au contraire, la
présence d'un érythème ou de Lésions muqueuses et l'absence de
recrudescence après 1es repas constituent des arguments en faveur
d'une douleur symptomatique (c[ ci-dessus).
. Évaluer la sévérité de la douleur au moyen d'une échelle visuelle
,10,
analogique de 1 à ce qui permet de suivre son évolution de manière
plus ob.lective.
c lnformation du patient; 1) sur l'absence de substratum anatomique
et sur le caractère neuropathique de la douleur (dysrégulation des
fibres nerveuses) ; 2) sur l'influence du stress chronique et de la méno-
pause; 3) sur l'absence de gravité organique et la nécessité d'une
adaptation individuelle. Une mise en garde vis-à-vis de comportements
inadaptés face à cette gêne qui ne perturbe ni la parole, ni l'alimenta-
tion, ni le sommeil.
o Avec les tricycliques :
- rechercher des contre-indications ; glaucome par fermeture de l'an-
gle, obstacle urétro-prostatique, infarctus du myocarde récent,
association aux IMAO et à l'oxitriptan ;
320
 Glossodynie
't

- rechercher les terrains à risgues ; ATCD d'épilepsie, de pathologie

cardiovasculaire, d'insuffisance rénale ou hépatique, conducteurs de
véhicules ;

- rechercher /es association s déconseillées : antidépresseurs séroto-

ninergiques purs, anti-hypertenseurs centraux ;
- rechercher /es associations à prendre en compte; atropiniques,
anticonvulsivants, baclofène.
o Avec le clonazépam :

- rechercher des contre-indications : insuffisance respiratoire, insuffi-

sance hépatique, apnées du sommeil, myasthénie, comportement
addictif ;
- rechercher /es associations déconseillées : alcool, carbamazépine,
autres médicaments sédatifs, barbituriques, buprénorphine, clozapine,
morphiniques, phénytor'ne ;
- précautions d'emploi; 1) en cas d'épisode dépressif majeur, une
benzodiazépine utilisée seule accroît le risque suicidaire ;2\ chez les
patients épileptiques,les anticonvulsivants ne doivent pas être arrêtés
brutalement au risque de survenue d'un état de mal épileptique;
3) outre ia nécessité d'une décroissance progressive des doses, avertir
le malade de la possibilité d'un phénomène de rebond ; 4) grossesse
et allattement : prescription déconseillée.

NOTES PERSONNELLES

- -

321
Glossodvnie

PRESCRIPTIONS .rxil

Ordonnance
. Amitriptyline 4 % gouttes (1 mg/goutte) : débuter par 10 gouttes
le soir Vz heure avant le coucher puis, si effet insuffisant, augmenter
de 5 gouttes le soir par paliers hebdomadaires jusqu'à la posologie
efficace (10 à 100 mg/jour) ou l'apparition d'effets indésirables.
. Note : prudence chez les conducteurs et uti/isateurs d'engins
(som n ol en ce possib/e).

Règles hygiénodiététiques

. Éviter les traitements locaux susceptibles d'aggraver les douleurs.

o Encourager une activité physique régulière (piscine, marche).
. Techniques de relaxation : training autogène, sophrologie,
massages, etc.

Traitements complémentai res

r Thérapies cogn itivo-comportementales.

. Acupuncture.

SURVEILLANCE :.-
. Une réévaluatton régulière doitêtre réalisée initialement pour juger :

- du bénéfice thérapeutique et apporter un soutien ;

- de la tolérance des tricycliques : somnolence, constipation, sécher-
esse buccaie, hypotension orthostatique ;
- de la réduction des crises par la tenue d'un agenda qui notera les
éventuels facteurs déclenchants.
o Ultérieurement, rechercher une surcansommation médtcamen-
teuse : prise régulière au moins 10 jours/mois d'antalgiques contenant
322
 Glossodynie ,*

de la caféine, de la codéine, de la poudre d'opium ou du tramadol, ou

prise au moins 15 jours/mois de paracétamol, d'aspirine ou d'AlNS.

NOTES PERSONNELLES

- -

323
Glossodynie

324
 G

Gonococcie

RAPPELS ;il
lnfection sexuellement transmissible (lST) due à Neisseria gonor-
rhoeae, la gonococcie ou blennorragie (dite « chaude pisse ») est
{réquente (50 000 cas déclarés en France en 2016). Non diagnostiquée
et non correctement traitée, elle est susceptible d'entraîner des
complications 9énitales et générales.

Diagnostic
r Le diagnostic est clinlque.
- Chez l'homme, après une incubation de 2 à 5lours après le rapport
sexuel infectant, des brûlures mictionnelles intenses, un écoulement
purulent et une dysurie signent une urétrite aiguë. Une ano-rectite peut
être observée ainsi que des complications locales (orchi-épididymite,
prostatite). Des {ormes asymptomatiques sont possibles.
- Chez la femme, la majorité des cas sont asyrnptomatiques. Cepen-
dant, l'infection peut entraîner une cervico-vaginite avec leucorrhées,
souvent associée à une urétrite. Des comp ications locales sont possi-
bles:bartholinite, salpingite avec à moyen terme risque de douleurs
pelviennes chroniques, de sterilité tubaire et/ou de grossesse extra-
utérine.
. o En l'absence de traitement, des complications généraies sont
décrites : bactériémie, endocardite, péri-hépatite chez la femme,
atteintes ophtalmologiques, arthrites réactionnelles.
. La recherche.du gonocoque avec antibiograrnme est effectuée sur
un prélèvement urinaire chez l'homme et un auto-prélèvement vaginal

32s
Gonococcie

à l'écouvillon chez la femme, ainsi que sur un prélèvement anal en cas

de rapports anaux.

Objectif thérapeutique
. Soulager le patient.
. Éviter les complications et guérir 'infection.
o Prévenir les récidives.
o Éviter et/ou traiter la contamination du/des partenaires.
o Le traitement de référence est l'injection de ceftriaxone.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Rechercher une autre infection sexue//e associée chez le patient et
son/ses partenaires identifiés: VlH, VHB, VHC, syphilis, ch amydiase,
trichomonose, etc.
. Rechercher une contre-indication à la ceftrtaxone: al ergie connue
au produit ou réaction sévère aux bêtalactamines; al ergie à la lido-
calne contenue dans les formes llV.

NOTES PERSONNELLES

- -

326
 Gonococcie

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
. Ceftriaxone : '1
000 mg en une injection lM unique, efficace sur
les Iocalisations génitales, anorectales et pharyngées.
o Mesures hygiénodiététiques et complémentaires :

- abstinence sexuelle durant 7 jours ou rapports protégés ;

- traitement systématique du ou des partenaires du patient.

Situations particulières

. Dans /es formes compliquées, Ia durée du traitement par ceftri-

axone doit être prolongée : ceftriaxone, 1 000 mg en injection lV
lente durant 10 jours (dans I'endocardite infectieuse au moins
4 semaines).
. En cas d'allergie aux bêtalactamines : gentamicine, 240 mg en
une injection lM unique.

SURVEILLANCE 'N-
o Si /es symptômes persistent au 3" jour, nécessité d'une consultation
pour l'adaptation éventuelle du traitement aux résultats de l'antibio-
9ramme.
o Consultation systématique à J7 pour vérifier la guérison clinique,
donner les résultats des sérologies complémentaires et des conseils de
prévention.

.- CONSEILS DE PRÉVENTION
. Le gonocoque n'entraîne pas d'immunité et les réinfections sont
fréquentes.

-
327
Gonococcie

o Pour lutter contre les infections sexuellement transmissibles comme

les gonococcies, le préservatif constitue le moyen le plus efficace.
r L'absence de symptômes étant fréquente, il est recommandé de se
faire dépister en cas de prise de risque (rapport sexuel non protégé
avec un nouveau partenaire). Ce dépistage peut être effectué chez le
médecin traitant ou dans les centres gratuits d'lnformation, de
dépistage et de diagnostic (CeGlDD) et les centres de planification ou
d'éducation familiale.

NOTES PERSONNELLES

- -

328
 G

Goutte

RAPPELS

Liée à des dépôts de cristaux d'urate de sodium, préférentiellement

dans les articulations, les reins et le tissu sous-cutané, la goutte touche
1% des hommes, avec un pic d'incidence maximal de 50 à 60 ans.
Beaucoup plus rare chez la femme, la goutte est souvent secondaire,
-
Diagnostic Devant une arthrite aiguë, affectant initialement Ie gros
orteil puis pouvant toucher toutes les articulations, volontiers récidi-
vante. Présence de microcristaux d'urate de sodium dans le liquide
synovial. Hyperuricémie > 70 mg/L chez l'homme ou 60 mg/L chez la
femme (pendant la crise, l'uricémie peut être normale et doit alors être
contrôlée à distance). Dépôts intra-articulaires ou sous-cutanés d'urate
de sodium (tophus para-articulaires ou auriculaires). Possibilité de
lithiases urinaires d'acide urique à l'origine de crises de coliques
néphrétiques voire d'une insuffisance rénale.

Objectif thérapeutique
. À court terme : réduire l'inflammation et la douleur articulaires.
. À long terme : réduire les accès goutteux et éviter les complications,
notamment rénales.

*r La mise en place d'une bonne hygiène de vie et d'un régime vtsant

à réduire l'hyperurtcémie est essentie//e.

329
Goutte

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche d'un facteur déclenchant: médicamenteux (diurétique,
chimiothérapie, etc.), insuffisance rénale, affection intercurrente'
. Recherche de contre-indications aux antt-inflammatoires non stéroi-
diens : ulcère digestif en évolution, insuffisance rénale ou hépatique
sévère, grossesse.
. Recherche de contre-indications à la colchicine: insuffisance rénale
ou hépatique sévère.
. Recherche d'un terratn à risque: insuffisance rénale, comorbidités
telles qu'hyperlipidémie, hypertension artérielle, hyperglycémie,
obésité, alcoolisme, tabagisme.
. Recherche des association s contre-indiquées ou déconseillées :
- AINS : anticoagulants, lithium, méthotrexate à forte dose, ticlopi-
dine, aspirine à forte dose;
- colchicine: inhibiteurs enzymatiques, en particulier macrolides et
pristinamycine;
- allopurinol : amino- et amidino-pénicillines, azathioprine, mercapto-
purine, vidarabine, antivitamines K, sulfamides hypoglycémiants,
théophyl ine.
I

NOTES PERSONNELLES

- -

330
 Goutte .;

PRESCRIPTIONS .r

--
Ordonnance de traitement de la crise aiguë de goutte
. Colchicine :

- le premier jour : 1 cp à 1 mg suivi une heure plus tard d'une prise

de 0,5 mg;
- puis 1 cp à 1 mg/j durant 21 jours après l'arrêt de la crise et
jusqu'à normalisation de l'uricémie, soit pendant'l à 6 mois quand
on instaure un traitement hypo-uricémiant.
r L'utilisation d'un AINS est possible à la place de la colchicine :

naproxène 550, 1 cp matin et soir au milieu du repas pendant 7 jours.

. immobilisation de l'articulation concernée et application de
glace 10 minutes, 3 fois/j sur l'articulation (amais sur la peau direc-
tement mais à travers une serviette humide).

Ordonnance de traitement hypo-uricémiant

au long cours
Un tel traitement n'est indiqué qu'en cas d'accès goutteux récidi-
vants, d'arthropathies destructrices, de tophus ou de complications
rénales (lithiase urique, insuffisance rénale).
. Allopurinol 100 mg : 1 cp/j, à prendre pendant le repas, posologie
à adapter au bout de 2 mois afin d'obtenir une uricémie inférieure à
60 mg/L (360 pmol/L). La dose maximale est de 900 mg/j si la fonction
rénale est normale. Si clairance créatinine < 80 mUmin et > 40 mU
min, dose maximale :200 mgli. Traitement à poursuivre à vie
.Colchicine : 0,5 mg/j pendant les 6 premiers mois d'un traite-
ment par Allopurinol.

Règles hygiénodiététiques
o Régime sans alcool ni bière (le vin reste possible), pauvre en
purines (viandes, abats, crustacés).
o Régime hypocalorique pour réduire l'excès pondéral s'il existe et
correction des autres facteurs de risque cardlovasculaires'

331
Goutte

Règles hygiénodiététiques (suite)

o Alcallnisation des urines pour dissoudre Ies concrétions

uriques (contrôle d'un pH urinaire > 7) : eaux minérales alcalines
telles que Vichy (mais apport sodé), ou Foncitril 4000@ : 1 sachet
1 à 3 fois/j, en fonction du pH.

Situations particulières
o En cas d'insuffisance d'efficacîté du traitement c/assique de la
crise de goutte, il est possible de recourir à une ponction-infiltration
de l'articulation atteinte ou à une cure courte de corticoides per os :
prednisone, 30 mg/j en 1 prise matinale durant 5 à 7 jours.
o En cas de crise de goutte sévère etréfractaire,le recours en milieu
spécialisé à un anti-lL1 a souvent une efficacité spedaculaire.
o En cas d'inefficacité ou d'intolérance à l'allopurinof il est possible
de recourir à un autre inhibiteur de la synthèse purinique : fébuxostat,
80 mg/j en 1 prise (également associé à la colchicine pendant 6 mois.
o En cas d'inefficacité ou d'întolérance des inhibiteurs de l'urico-
synthèse. il est possible, s'il n'y a pas d'hyperuricurie, ni
d'insuffisance rénale, ni d'antécédent de lithiase urinaire urique, de
recourir aux uricosuriques : probénécide, 500 mg matin et soir.
o En cas d'hyperuricémie secondaire à la prise de diurétigues pour
hypertension artérielle, il est préférable de changer de traitement.

SURVEILLANCE

. De l'efficacité du traitement : disparition ou régression du nombre

de crises de goutte, normalisation de l'uricémie in{érieure à 60 mg/1.
. Des effets indésirables liés à la colchicine : nausées, diarrhée
(premiers signes de surdosage), agranulocytose (y penser si fièvre),
myopathie (si insu{fisance rénale). À l'allopurinol : crise de goutte
(en l'absence de colchicine en début de traitement), diarrhée, toxider-
mie potentiellement grave, hépatite, gynécomastie, neuropathie.

332
 G

Grippe
RAPPELS

lnfection due au virus tnfluenza, qui se transmet par voie aérienne. Sa

multiplication dans l'arbre respiratoire explique les manifestations
cliniques essentieliement bronchopulmonaires. réponse immunolo-
-T{r La
gique de l'organisme (production de protéines antivirales de type
interférons, etc.) explique en partie la fièvre et les myalgies qui sont
caractéristiques de la maladie.

Diagnostic Clinique le plus souvent dans une période épidémique :

le syndrome grippal débute brutalement, après une incubation de l à

3 jours, par des signes généraux marqués (fièvre élevée, frissons, asthé-
nie, anorexie) et des myalgies diffuses. ll s'y associe fréquemment des
céphalées. Les symptômes respiratoires sont dominés par la toux, un
coryza (60 %) et une odynophagie. La fièvre est continue, disparaissant
en 3 à 4 jours, par{ois jusqu'à 8 jours.
Remarque: le risque en période épidémique est d'effectuer le diagnos-
tic de grippe par excès et de méconnaître les autres causes de
syndrome grippal :

- infections bactériennes pulmonaires à germe intracellulaire

(Mycoplasma pneumoniae, Chlamydta pslttaci, Coxellia burnetti,
Legionella pneumophilia, Chlamydia pneumoniae);
' - primo-infection par le VIH (importance de l'interrogatoire et des
signes cutanéomuqleux) ;
- bactériémie quel que soit le point de départ, et endocardite infec-
tieuse chez le patient valvulaire;
- paludisme chez un patient au retour des tropiques.
1a.)
JJJ
Grippe

Objedif thérapeutique Essentiellementsymptomatique (fièvre et

toux) mais un traitement étiologique précoce est proposé chez les
patients à risque.

,çLa vaccination est /e traitem ent préventif de référence. 1 0 à 5 jours

1

après l'injection, elle assure une protection de 70 à 90 %, persistant

pendant un an.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Rechercher une insuffisance rénale: réduire de moitié la posologie
de l'inhibiteur de la neuraminidase si ClCr < 30 mUmin. Utilisation non
recommandée en dessous de 10 mL/min et chez les patients dialysés.
. Rechercher une contre-indicatton à la codéine: asthme, insuffisance
respiratoire, enfant < 15 ans, allaitement.

NOTES PERSONNELLES

- -

334
 '!

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
. Paracétamol :
- chez l'adulte : 1 9 3 fois/j (ne pas dépasser 4 g/j);
- chez l'enfant : 15 m9/k9/j 4fois/j.
Éviter l'aspirine chez l'enfant < 12 ans en raison du risque de surve-
nue d'un syndrome de Reye parfois mortel.
o Codéine camphosulfonate (chez l'adulte) : 3 à 4 cp/j ou 3 à
4 cuillères à soupe/j en cas de toux sèche invalidante avec insomnie
mais contre-indiqué en cas d'encombrement bronchique ou d'insuf-
fisance respiratoire.
o Dextrométhorphane bromhydrate (chez l'enfant) :

- de 12 à 15 ans :4 à 6 cuillères-mesure (5 ml)/j.

- de 6 à 12 ans : 3 à 4 cuillères-mesure (5 ml)/j ;

- de 30 mois à 6 ans 1/2 cuillère-mesure (2,5 mL) 4 à 6 {ois/j

pendant quelques jours.
Contre-indiqué chez Ies asthmatiques.
Aucune indîcation pour les corticoides.
Aucune indication pour /es antibiotiques en l'absence de signes
patents de surinfection.

Règles hygiénodiététiques
. Hydratation abondante.
e Repos durant la phase fébrile.

Situations particu lières

. Chez ies patients suspects de grippe et présentant un terrain à
risque (> 65 ans, immunodéprimés, maladies chroniques cardiores-
piratoires ou diabète, IMC > 40 kg/m2, femmes enceintes mais aussi
professionnels de santé ou personnels de collectivité), un traite-

335
r.rrlppe

Situations pariicuiières (suite)

ment étiologique doit être pris le plus tôt possible après le début
des symptômes et en pratique dans les 48 h maximum chez l'adulte
et 36 h chez l'enfant.
Oseltamivir:
- 75 mg 2 fois/j pendant 5 jours chez l'adulte et l'enfant > 40 kg;
- chez l'enfant > 1 an, utiliser la suspension buvable :

- 30 mg 2 fois/j jusqu'à 15 k9,

- 45 mg 2 fois/jjusqu'à 23 k9,
- 60 mg 2 fois/jjusqu'à 40 kg.
Ce traitement curatif, à condition d'être débuté le plus tôt possible,
peut atténuer les symptômes, réduire de 24 h la durée de la mala-
die et potentiellement les risques de complications. Cependant,
son efficacité sur la prévention des formes graves n'est pas établie.
. Chez les patients suspects de grippe sans terratn à risque ni sîgne
de gravité,1'indication d'un traitement étiologique n'est pas systé-
matique. Cette recommandation peut évoluer en fonction des
caractéristiques de virulence de la souche épidémique.
. Chez /es sujets non vaccinés en contact d'un cas clinique, un
traitement étiologique peut être proposé en fonction d'un éventuel
terrain à risque. ll doit être utilisé le plus tôt possible et, dans ces
conditions, prévient la transmission dans 80 % des cas.

SURVEILLANCE

e De la tolérance du traitement: nausées, vomissements, diarrhée,

douleurs abdominales.
o De l' évoluti on f avorable de la grippe : rarement peuvent survenir des
complications respiratoires (bronchite, pneumonie bactérienne), ORL
(sinusite, otite), cardiologiques (myocardite, péricardite) et neurolo-
giques (encéphalite et polyradiculonévrite). Enfin, la grippe peut être
maligne avec süvenue d'une pneumode entraînant une dét,resse
respiratoire aigué.
336
 H 'l

Hémochromatose

RAPPELS

Hyperabsorption digestive du fer alimentaire d'origine génétique

entraînant une surcharge progressive de l'organisme en fer qui peut
induire des complications graves : cirrhose, diabète, myocardiopathie,
cancer du foie.

Diagnostic Biologique, par un test génétique qui révèle la présence

sur le chromosome 6 de la mutation C282\ à l'état homozygotel (c-à-d
héritée du père et de la mère). Ce test doit être réalisé dans deux
circonstances:
- dans le cadre d'un dépistage familial (enfants, parents, fratrie)
lorsqu'un diagnostic d'hémochromatose a été établi chez un sujet ;
- lorsqu'un bilan du fer sanguin révèle un coefficient de saturation de la
transferrine > 45%.Ce bilan du fer doit être effectué devant des situations
cliniques variées : asthénie chronique, polyadhrite séronégative en parti-
culier des mains et des poignets, ostéoporose, diabète, hypogonadisme,
myocardiopathie, mélanodermie, hypertransaminasémie modérée,
cirrhose, cancer du foie. Cependant, de nombreux malades ne mani-
festent aucun signe ou symptôme avant la survenue d'une complication,
Une biopsie hépatique peut être nécessaire pourjuger de l'état patho-
. logique du foie (valeur pronostique importante de la présence d'une
cirrhose) et/ou pour quantifier la surcharge en {er.

1, Chez 5 à 10 % des malades, des mutations pius rares ou d'autres types d,hémato-
chromatoses génétiques peuvent être observés.

337
Hémochromatose

Objectif thérapeutique
t Stopper l'évolution chronique de la maladie pour éviter les compli-
cations (en particulier l'hépatocarcinome) ou améliorer leur contrôle.
. Réduire au plus vite la surcharge en ferpuis éviter sa récidive.
o Obtenir une réduction de la ferritinémie < 50 pg/1, objectif biolo-
gique qu'il faudra impérativement maintenir au long cours. C'est le
meilleur témoin du contrôle de la surcharge en fer.

',+ Les saignées répétées constituent le traitement de base pour la

soustraction de fer (500 mL de sang contiennent 250 mg de fer).

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Assurer un diagnostic de certitude: une élévation de la ferritinémie
> 1 000 pg/L correspond plus de 9 fois sur l0 à un autre diagnostic
(syndrome inflammatoire, hépatosidérose dysmétabolique, hépatite
aiguë, alcoolisme chronique, hémopathies).
r Ne traiter que s'ii existe une surcharge en fer (hyperferritinémie +
coefficient de saturation de la transferrine > 45 % ; mesure par lRlV
hépatique) car l'homozygotie C282Y peut rester totalement latente.
. Rechercher une complication : hépatique, diabétique, gonadique,
osseuse.
. Rechercher une contre-indication durable aux saignées: anémie
chronique, dysmyélopoièse, autres hémopathies, intolérance à la sous-
traction sanguine.
o Une coronaropathie ne constitue pas une contre-indication mais
nécessite de réduire le volume des saignées avec une surveillance
particu lière.
. Rechercher une contre-indication temporatre aux saignées : gros-
sesse, fièvre, affection aiguë, déshydratation, etc.

338
 Hemochromêtos

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
Faire réaliser sous surveillance médicale chez un sujet allongé (le
plus souvent dans un centre spécialisé ou dans un centre de trans-
fusion) une saignée de 7 mUkg sans dépasser 550 mL. Le sang
retiré est éliminé comme déchet biologique. ll est préférable que
le patient ne soit pas à jeun pour améliorer la tolérance du
prélèvement.
o Pendant la phase de désaturation, la fréquence des saignées est
hebdomadaire jusqu'à l'obtention d'une ferritinémie < 50 pg/l.
Selon l'importance de la surcharge initiale, cette phase peut durer
de un à trois ans.
r Puis, durant la phase d'entretien, la fréquence des saignées est
de tous les 2 à 4 mols selon les patients pour maintenir une ferriti-
némie < 50 pg/1. Ce traitement d'entretien est définitif.

Règles hygiénodiététiques
o La consommation d'alcool doit être proscrite car elle constitue le
principal facteur de cirrhose hépatique et d'hépatocarcinome chez
les malades.
e La prise de médicaments potentiellement hépatotoxiques doit
être limitée au maximum.
. ll n'y a aucun régime alimentaire à suivre. La prise de thé est
recommandée car elle réduit l'absorption digestive du fer.
. Éviter de prendre de la vitamine C sous forme pharmaceutique
qui accroît l'absorption digestive du fer.

Situations particu lières

. Lorsque /es saignées sont contre-indiquées. un chélateur du fer
est utilisé : déféroxamine, 20 à 60 mg/kg/jour en perfusion sous-

339
Hémochromatose

Situations particu/ières (suite)

cutanée continue, à la pompe électrique, durant 8 à 12 heures

chaque jour, à renouveler 5 {ois/semaine.
Ladministration nocturne est la moins contraignante mais elle n'est
pas toujours posslble chez les sujets â9és.
Ce traitement est contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère
et durant la grossesse.
. Durant une grossesse, Ies saignées sont intenompues sans autre
traitement spécifique. Un transfert du stock de fer maternel s'effec-
tue physiologiquement vers le fætus pour lequel il n'y a pas de
risque particulier.
. En cas de cirrhose, des saignées de volume réduit sont recom-
mandées pour améliorer leur tolérance mais la désaturation reste
nécessaire.

SURVEILLANCE i'liil
o De la tolérance des saignées, clinique (hypotension, asthénie) et
biologtque (hémoglobinémie < 120 9i L) -+ volume réduit +/- espace-
ment si nécessaire.
, De l'efficacité du traitement: en cas de forte surcharge, la baisse
progressive de la {erritinémie peut nécessiter plusieurs mois voire
plusieurs années en phase initiale. La phase de désaturation termlnée,
la ferritinémie doit rester < 50 Ug/L).
. Recherche etprise en charge de facteursde risque hépatiques asso-
ciés : sérologies HVB, HVC, alcoolisme, médicaments hépatotoxiques'
o Recherche annuelle d'une complication : diabète, cirrhose, hépato-
carcinome (en cas de cirrhose constituée initiale, un dépistage
bisannuel associe une échographie hépatique et le dosage des
o-fætoprotéines sa n gu ines).
r Une enquête familiale est indispensable pour dépister des parents
affectés par la maladie (fratrie dans laquelle le risque est le plus souvent
de 25 o ; parents, enfants).
340
 H

Hémorroides

RAPPELS

lVlanifestations anales liées aux complications des dilatations veineuses

normales sous-muqueuses (hémorroldes internes) ou sous-cutanées
(hémorro'ides externes) des plexus hémorroÏdaires. Affection très
fréquente (> 30 % de la population), favorisée par la grossesse, les
troubles du transit et l'hypertension portale.

Diagnostic Clinique devant des douleurs ou une gêne intermittente

(seniation de chaleur ou de pesanteur périnéale accentuée lors du
passage de la selle ou de l'exercice physique), la souillure du linge et
des reitorragies, évoluant par crises. Ces dernières sont parfois consé-
cutives à un èpisode diarrhéique ou de constipation, ou à un excès de
table (alcool, plats épicés). Elles durent habituellement deux à quatre
.jours et se traduisent lors de l'examen
endoscopique par un aspect
congestif, cedémateux et parfois un semis de microthromboses'
La thrombose hémorroïdaire externe est fréquente, entraÎnant une
douleur de début brutal, lntense et continue, qul n'est pas augmentée
par la défécation. En l'absence de traitement, la douleur se calme en
2à7 lours,laissant place a une marisque.

Objectif thérapeutique Soulager la douleur, régulariser le transit et

prévenir les récidives.

341
Hémorro'iTes

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

Recherche de contre-indications : aux mucilages (colopathies inflam-
matoires, syndrome occlusif), aux anti-inflammatorres non stéroidlens
(ulcère digestif évolutif, insuffisance hépatique ou rénale sévère,
grossesse).

NOTES PERSONNELLES

- -

342
 PRESCRIPTIONS

Ordonnance en cas de symptômes persistants

On peut assocler durant 3 à 7 jours un traitement local, un laxatif et

un veinotonique. Un antalgique est réservé aux formes intenses ou
résistantes :

- crème antihémorro'rïaire à base de carraghénates, dioxyde

de titane, oxyde de zinc : 1 application matin et soir et après
chaque selle, sans dépasser 4 applications par jour (cette formula-
tion peut comporter également un anesthésique, la lidocaïne à
o/o);
2
- ispaghul sachets : 1 sachet avant chaque repas, en évitant l'ab-
sorption en position allongée;
- diosmine 1 000 mg : 1 cp 3 fois/j au moment des repas;
- kétoprofène 100 mg: 2cplj pendant la durée la plus courte
possible.

Ordonnance en cas de thrombose

hémorroiUaire externe

Uextraction du caillot sous anesthésie locale soulage immédiate-

ment le malade. Après injection de lidocaihe à 1 o/o sous et autour
du caillot, incision le long des plis radiés, excision des berges et
extraction du caillot.

Règles hygiénodiététiques

o Le traitement de la constipation chronique est indispensable et

repose sur des boissons abondantes, une alimentation riche en
fibres et une activité physique régulière.
. Suppression des sucres d'absorption rapide (sucre pur, confi-
tures, sodas, gâteaux).

343
Hémorro'ides

SURVEILLANCE

o De l'efficacité du traitement: disparition des douleurs en 48 à

72 heures.
r Des effets indés'irables éventuellement engendrés par /es A/NS :
dyspepsie, nausées, douleurs abdominales, douleurs gastriques,
vom issements.
o La maladie hémorroldaire siaccompagne parfois de symptômes qui
doivent faire évoquer une affection associée : le caractère durable
post-défécatoire de la douleur (fissure anale); la présence de pus dans
les sous-vêtements (fistule anale); une tuméfaction permanente péri-
anale peut être séquellaire (marisque) mais doit faire évoquer une
affection associée, bénigne (fistule) ou non (hypertension portale,
cancer).

NOTES PERSONNELLES

- -

344
 H 'l

Herpès
cutanéomuqueux

RAPPELS

lnfection à Herpes simplex virus 1 ou 2 dont les localisations les plus

fréquentes sont orofaciales et génitales.

Diagnostic Clinique : la primo-infection se manifeste lorsqu'e le est

symptomatique par une gingivostomatite aiguë ou une atteinte géni-
tale (vulvovaginite chez la femme, moins symptomatique chez l'homme)
faite d'érosions coalescentes post-vésiculeuses associées à de a fièvre
et des adénopathies. Le virus reste ensuite quiescent dans les ganglions
sensitifs. La réactivation virale se présente sous la forme d'une petite
plaque érythémateuse recouverte de vésicules en tête d'épingle, grou-
pées en bouquet, récidivantes dans un même territoire. Un prélèvement
cutanéomuqueux pour PCR permet de confirmer le diagnostic dans les
formes atypiques.

Objectif thérapeutique
o Pour la primo-infection, l'objectif est de réduire la durée d'évolution
de l'éruption, des signes généraux et de la douleur.
. Pour les récurrences'.
- l'oblecti{ du traitement intermittent (pris uniquement lors de la
. survenue de la récurrence) est de raccourcir la durée des symptômes
(il peut même éviter la survenue de la poussée s'il est donné dès les
premiers symptômes) ;
- l'objectif du traitement suppressif (traitement au ong cours) est de
réduire la fréquence des récurrences et de l'excrétion virale.

345
I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT

-
o Recherche de contre-indications I insuffisance rénale impliquant une
adaptation des doses du traitement antiviral et une hydratation
suffisante.
o Recherche de terrains à risque ; patients immunodéprimés pour
lesquels l'évolution et le traitement peuvent être différents; femme
enceinte pour laquelle la survenue d'un herpès génital implique une
prise en charge spécifique compte tenu du risque potentiel d'herpes
néonatal.

NOTES PERSONNELLES

- -

346
 Herpès cutânéomuqueux t-

PRESCRIPTIONS Jil

Ordonnance en cas de primo-infection herpétique

Valaciclovir : 1 cp à 500 mg matin et soir (adulte et enfant de plus

de 12 ans), pendant 5 à 10jours.

Ordonnance en cas de récurrence herpétique

Traitement épisodique débuté dès les prodromes (picotements,

rougeurs) annonçant la récurrence :

- valaciclovir : 1 cp à 500 mg matin et soir pendant 3 à 5 jours;

- pour les récurrences orolabiales, traitement minute possible :

valaciclovir, 4 cp à 500 mg matin et soir, 1 seul jour.

Ordonnance en cas de traitement suppressif

continu

o lnformer le malade sur l'histoire naturelle de l'infection et sur le

fait que le traitement n'est pas curatif.
o Prendre en charge la douleur : paracétamol, 1 g 3 à4 fois/j (dose
maximale).
o Traitement continu pendant une durée de 6 à 12 mois, si au
moins 6 récu rrences par an : valaciclovir, 1 cp à 500 mg par jour, 6 à
12 mois.
o Ne pas utiliser de crème à base de corticor'des.

Règles hygiénodiététiques

o La contagion est maximale au moment de l'éruption:

- éviter embrassades et rapports sexuels non protégés;
- éviter les contacts rapprochés avec les enfants en bas âge ou
atteints d'eczéma;

?17
rierpes cutaneomuqueux

- assurer un lavage des mains {réquent;

- ne pas se frotter les yeux (risque de kératite herpétique);
- ne pas partager le linge.
o Pour les récurrences herpétiques génitales : préconiser l'utilisa-
tion du préservatif lors des poussées. Toutefois, une excrétion
virale, et donc un risque de transmission au partenaire, existe égale-
ment en dehors des poussées. Le traitement antiviral suppressif
continu diminue le risque de transmission de moitié.

Situations particulières

. Chez l'enfant:
- de 6 à l2 ans : aciclovir 200 mg, 5 cp/j;
- de 2 à 6 ans: aciclovir suspension buvable 200 mg/5 mL,
5 doses de 5 mL (200 mg)/j, à prendre à intervalles réguliers.
o En cas de primo-infection orofaciale (gingivostomatite) empê-
chant l'alimentation ; aciclovir 250 mg poudre pour solution
injectable, 5 mg/kg en perfusion lV sur une heure toutes les
8 heures. Le produit doit être dilué dans 100 mL de NaCl isotonique
pour obtenir une concentration < 5 mg/mL.

SURVEILLANCE 'il
De la tolérance du traitement: rares réactions a llergiques ; surveillance
de la fonction rénale si insuffisance rénale préalable.

NOTES PERSONNELLES

- -
348
 H
'!

Hirsutisme

RAPPELS

Symptôme caractérisé par le développement excessif de poils termi-

naux (épais et foncés) dans les zones androgéno-dépendantes
normalement glabres chez la femme. Variable selon les populations et
d'appréciation subjective, l'hirsutisme affecte entre 5 et 10 % des
{emmes avec un retentissement psychosocial important et sous-estimé
car beaucoup hésitent à consulter.

Diagnostic Diagnostic clinique devant une pilosité du visage (lèvre

supérieure, menton, joues), du torse, de la ligne blanche abdominale,
du dos et des régrons fessières ainsi que de la {ace antérieure des
cuisses. l-hirsutisme est en rapport avec une exposition accrue des
follicules pilo-sébacés aux androgènes, soit en quantité, soit par sensi-
bilité excessive.
Linterrogatoire précise l'âge de survenue et l'évolution de la pilosité,
recherche des troubles des règles et la prise d'un médicament
favorisant. L'examen recherche des signes de virllisation (hypertrophie
clitoridienne, dysménorrhée, voix grave, alopécie androgénique, etc.).
Lhirsutisme doit être distingué de l'hypertrichose, développement
diffus de poils sur les zones non androgéno-dépendantes d'origine
métabolique (anorexie mentale, porphyrie cutanée, cancers), médica-
menteuse (liste ci-après) ou génétique.
Les causes les plus fréquentes d'hirsutisme sont :

- le syndrome des ovaires polykystiques (/5 %) (ci-dessous) ;

349
 Hirsutisme

- l'hirsutisme idiopathique (20 %) dû à une hypersensibilité aux andro-

gènes. Apparaissant à la puberté, il est d'évolution lente, parfois
familiale, sans virilisme. Cycles menstruels réguliers et ovulatoires, avec
ovaires normaux à l'échographie. Biologie normale ;
- un hirsutisme atypique (apparition brutale, âge inhabituel, progres-
sion rapide et sévère) doit faire rechercher une origine tumorale
(syndrome de Cushing, tumeur surrénalienne ou ovarienne) ou une
hyperplasie des surrénales.

Objeæif thérapeutique
o Traiter une éventuelle pathologie sous-jacente,
o Réduire de façon durable l'hyperpilosité par des techniques locales
et, si nécessaire, par un traitement général.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Rechercher un syndrome des oyaires polykystiques: hirsutisme
débutant à la puberté, aménorrhée ou oligospanioménorrhée, inferti-
lité, acné, surpoids (50 %), sans signes de virilisme, ovaires
micro-polykystiques à l'échographie.
o Rechercher la prise de médicaments favorisant i'excès de poiis :
corticoides, minoxidil, ciclosporine, tacrolimus, phénytor'ne, testosté-
rone, danazol, DH EA (déhydroépiandrostérone), tibolone, progestatifs,
etc,
r Dosages des androgènes plasmatiques à réaliser si possib/e en
début de cycle et en dehors de tout traitement æstroprogestatt{ :
testostérone totale ou libre, androstènedione, DHEA-S (marqueur
d'hyperandrogénie surrénalienne), 1 7-OH-progestérone.
o Rechercher une contre-indication aux æstroprogestatifs :
- risque vasculaire artériel : antécédents d'AVC, insuffisance corona-
rienne, artériopathie obljtérante des membres lnférieurs, HTA sévère,
migraine avec aura, diabète compliqué, dyslipidémie sévère, ou asso-
ciation de 2 facteurs de risque vasculaires parmi : IMC > 30, tabac
> 15 cig./jouç migraine simple, âge > 35 ans, antécédents {amiliaux
d'accident artériel précoce ;

3s0
- risque de thrombose veineuse : antécédent de thrombose veineuse
profonde ou d'embolie pulmonaire, thrombophilie biologique,
syndrome des antiphospholipides (SAPL) ;
- cancer hormono-dépendant ;
- autres: lupus, connectivites, affection hépatique récente.
. Recherche d'associations contre-indiquées ou déconseillées avec /es
æstroprogestatlfs ; lamotrigine (réduction des taux plasmatiques de
lamotrigine), inducteurs enzymatiques (réduction de l'efficacité des
cestroprogestatifs).
o Recherche d'une contre-indication à la spironolactone : insuffisance
rénale ou hépatique, prise de potassium ou de produits hyperkaliémi-
ants -+ dosage de la créatininémie et de la kaliémie.

NOTES PERSONNELLES

- -

351
Hirsutrsme

PRESCRIPTIONS

Ordonnance

-Ti
1) Un traitement cosmétique
ll est indispensable en première intention, mais il n'y a pas de
méthode épilatoire « de choix ». La meilleure solution doit être
trouvée par la patiente en fonction de la zone à épiler, des caractéris-
tiques de sa peau, de la tolérance au traitement :

- décoloration par crèmes dépilatoires ou eau oxygénée ;

- épilation à la pince ou à la cire ;
- épilation dite « définitive » (électrique et surtout au laser) après
correction de la cause de l'hirsutisme notamment en présence d'un
dérèglement hormonal : 4 à 6 séances à réaliser de préférence en
hiver car la peau doit être protégée du soleil. LJépilation laser peut
être remboursée par la sécurité sociale si l'hirsutisme est sévère et
considéré comme pathologique.

2) En cas de syndrome des ovaires polykystiques

Traitement æstroprogestatif de type contraceptif (réduction de la

production d'androgènes, régularisation des cycles) : pilule de

2" génération faiblement dosée en 17-B-cestradiol (30 pg) :éthinyl-
estradiol 30 Fg + lévonorgestrel 1 50 pg, 1 cp/jour à heure fixe, à
commencer la première fois le premier jour du cycle, puis à prendre
pendant 2'1 jours suivis d'un anêt de 7 jours, puis reprise 21 jours et
ainsi de suite.

Mesures hygiénodiététiques

. En cas d'excès pondéral, une perte de poids par l'adoption d'une

alimentation équilibrée est recommandée.
o La pratique d'une activité physique régulière diminue la produc-
tion des androgènes par l'organisme.

352
 lJrrsutrsme ';

Situations particulières
En cas de résultat insuffisant du traitement cosmétique dans l'hir-
sutisme idiopathique: traitement anti-androgénique:
spironolactone, débuter à 50 mg/jour, posologie portée à 100 mg
si nécessaire après 6 mois (délai d'efficacité). C'est un anti-andro-
gène pur qui doit être associé à une pilule contraceptive sous peine
d'irrégularités importantes du cycle.

SURVEILLANCE

Malgré une épilation dite définitive, une certaine repousse peut être
observée nécessitant une nouvelle séance d'épilation après 18 à
24 mois.

NOTES PERSONNELLES

- -

353
Hirsutisme

NOTES PERSONNELLES

- -

354
 H

Hoquet persistant
chez l'adulte

RAPPELS

Contraction spasmodique, involontaire et incontrôlable des muscles

inspiratoires, concomitante d'une constriction de la glotte responsable
d'un bruit caractéristique, le hoquet est une manife-station banale qui
ne dure généralement que quelques minutes. Cependant, sa persis-
tance provoque douleur, fatigue et insomnie et affecte l'alimentation,
la conversation et la concentration. Le plus souvent idiopathique (exci-
tation du nerf phrénique ou du nerf vague), le hoquet peut être
révélateur d'une pathologie abdominale ou thoracique voire d'une
maladie métabolique. ll peut survenir en phase terminale, source
majeure d'inconfort.

Diagnostic Évident si l'on assiste à la crise. Sinon, et dans les cas

douteux, penser à une crise dystonique aiguë, à des myoclonies ou à
une dyskinésie paroxystique.
Alors qu'une crise de hoquet aigu est parfaitement bénigne, ne néces-
sitant ni examen complémentaire nitraitement, une forme récidivante
ou prolongée > 48 heures nécessite un bilan morphologique et
biologique (ulcère gastroduodénal, hernie hiatale avec reflux, compres-
sion du nerf vague, intoxication, médicaments).

' Objectif thérapeutique Soulager le patient, faire céder les crises et

éviter leur récidive.
En cas de hoquet symptomatique, un traitement étiologique est néces-
saire.

355
Hoquet persistant

Dans l'immédiat, après l'échec de manæuvres physiques simp/es, un

traitement pharmacologique est proposé malgré l'absence de valida-
tion rigoureuse.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche de la prise de médicaments susceptrbies d'induire un
hoquet : corticoides, psychotropes, antiparkinsoniens, antibiotiques,
opiacés, sétrons, darunavir, étoposide, etc.
. Recherche de contre-indications :

- dompéridone ou métoclopramide : allongement de QT, hémorra-

gie, obstruction ou perforation digestive, insuffisance hépatique ;
- neuroleptiques : glaucome, risque de rétention urinaire, porphyries,
allongement de OT ;

- acide valproique : hépatites, porphyrles, grossesse ;

- baclofène : myasthénie, maladie de Parkinson, grossesse'
. Recherche d'associations contre-tndiquées ou déconsei//ées :

- inhibiteurs de la pompe à protons : atazanavir;

- dompéridone ou métoclopramide : anticholinergiques ;
- neuroleptiques : antiparkinsoniens, lithium, anticholinergiques'
. Recherche de patients à risques: insu{iisants hépatiques et/ou
rénaux.

NOTES PERSONNELLES

- -

356
 Hoquet persistant

re;' PRESCRIPTIONS :'.il

Ordonnance

o Pour interrompre une crise de hoquet, de nombreuses

manæuvres physiques ont été proposées, qu'il est simple de tester
ou d'apprendre au sujet affecté, bien qu'elles ne soient pas
validées :

- inspiration forcée et bloquée un temps maximum ;

- boire très lentement un grand verre de liquide ;
- massage du plexus cervical à la face latérale du cou ;
- manceuvre dite « de Van Wijlick » : bomber la poitrine, rappro-
cher les omoplates et reculer les épaules le plus en anière possible
pendant plusieurs secondes ;
- attouchement de la paroi postérieure du pharynx ; compression
prudente des globes oculaires, etc.
. En cas d'échec, un traitement à visée prokinétique ceso-
gastroduodénale et cicatrisant æsophagien peut être proposé dans
un premiertemps, associé à un anxiolytique:
- dompéridone '10 mg : 1 cp 3 fois/jour avant les repas (posologie
à ne pas dépasser) durant 7 jours au maximum ;
- oméprazole 20 mg : 2 gél.l)our à poursuivre 4 semaines en cas
de résultat favorable ;
- oxazépam 10 mg : 1 cp le soir au coucher, voire 1 cp matin et soir'
o En cas d'échec, différents traitements ont été proposés :
- soit baclofène 10 mg : 5 mg matin et soiç posologie à augmen-
ter par paliers de quelques jours jusqu'à 20 m9 3 fois/jour
(médicament à privilégier, sous surveillance) ;

- soit gabapentine 300 mg :

. 300 mg le 1"' jour le soir,
. 300 m9 2loislile2'iour,
. 300 mg 3 fois/j ensuite, voire 4 fois/i ;

357
ioouet oersistant

Ordonnance (suite)

- soit chlorpromazine 25 mg : lz cp malinet midi et 1 cp le soir,

posologie pouvant être doublée après quelques jours en cas d'inef-
ficacité et de tolérance correcte (seul médicament approuvé par la
Food and Drug Administration [FDA] dans cette indication) ;
- l'association baclofène + gabapentine est possible en dernier
recours.

Mesu res hygiénodiététiques

. Éviter une distension gastrique rapide (repas trop copieux et/ou
ingurgités trop rapidement, absorptlon excessive de boissons).
o Favoriser une vie plus calme, des activités de détente, un repos
suffisant.

SURVEILLANCE

. La persistance du hoquet, surtout à une cadence rapprochée, peut

conduire à une hospitalisation pour réhydratation et traitement par
voie injectable et/ou à plus fortes doses.
o La prescription de baclofène, de gabapentine ou de chlorpromazine
nécessite de contrôler l'absence de survenue d'une somnolence exces-
sive, d'étourdissements, d'ataxie, voire de confusion.

NOTES PERSONNELLES

- -

3s8
 H

Horton
(maladie de)

RAPPELS

Panartérite in{lammatoire subaiguè du sujet âgé, à cellules géantes

(artérite granulomateuse).

Diagnostic Devant un tableau + complet associant céphalées,

manifestations rhumatologiques (pseudopolyarthrite rhizomélique),
altération de l'état général (asthénie, amaigrissement, fièvre), troubles
visuels à un syndrome inflammatoire biologique. La palpation des
aftères temporales peut révéler une induration, une hypersensibilité ou
une abolition du pouls. Une biopsie d'artère temporale peut confirmer
le diagnostic mais sa sensibilité est imparfaite (60 %).

Objectif thérapeutique Prévention d'une cécité par ischémie du

nerf optique, amélloration de l'état général et des manifestations arti-
culaires, normalisation du syndrome inflammatoire.
La corticothérapie au long cours (au moins 24 mois) est la base incon-
tournable du traitement.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Recherche de contre-indications (très rares) : ATCD de troubles
psychiques sévères sous corticor'des, viroses en évolution (herpès, vari-
celle, zona), états infectieux non contrôlés.

359
Horton (maladie de)

. Recherche de terrains à risque qu'il faudra tratter ou contrôler

(fréquents) : diabète, ATCD d'ulcère digestif, ostéoporose, tuberculose'
o Recherche d'associations déconseil/ées ;aspirine > 1 gl24 h (accrois-
sement du risque hémorragique); vaccins vivants.
o Recherche d'associations à prendre en compte : autres médica-
ments hypokaliémiants, anticoagulants oraux, inducteurs enzymatiques,
digitaliques.
. Recherche de complications de la maladie : examen ophtalmolo-
gique; sténose des gros troncs artériels (écho-Doppler); ECG; aortite
(scanner).

NOTES PERSONNELLES

- -

360
 Horton imaladie de) '*

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
. Prednisone, en une seule prise au petit-déjeuner
-à..
:

- 0,80 mg/kg/j pendant 10 jours;

- 0,60n7/kg/j pendant 10jours;
- 0,40m1/kg/) pendant 10jours;
- 0,30 mg/kg/jpendant 10 jours;
- 0,20 nglkg/l pendant 10 jours;
- puis, en fonction de I'évolution clinique et biologique, maintenir
un plateau d'environ 5 à 10 mg/j pendant I 8 à 24 mois avant d'envi-
sager un sevrage.
. Calcium ('l 000 mg) + vitamine D3 (880 Ul) : 1 sachet/j dans un
grand verre d'eau en dehors des repas, durant toute la durée du
traitement corticoTde.

Rè9les hygiénodiététiques
o Régime hyposodé standard (4 g de sel/j, soit 1 600 mg de sodium).
. Suppression des sucres d'absorption rapide (sucre pur, con{i-
tures, sodas, gâteaux).
o Régime riche en protéines et en calcium.
. Ne pas accroître I'apport calorique (risque de prise de poids).
o Activité physique régulière pour lutter contre le risque d'atrophie
musculaire.

Situations particulières
o En cas de manifestattons ophtalmologiques ou vasculaires subai-
guës, le traitement doit être débuté en urgence par voie injectable,
associé à un traitement antiagrégant et anticoagulant :

- méthylprednisolone : 1 à 5 mg/kg/j pendant 3 jours, avant relais

par voie orale de prednisone :1 mg/kglj',
I
361
 Situatlons particu/ières (suite)

- acétylsalicylate de lysine : 1 injection lV lente de 500 mg puis

1 sachet de 160 mg/j;
- tinzaparine :175Ul/kg/j en 1 injection SC pendant 4 semaines
par IDE;
- oméprazole : 1 cp à 20 mg/j.
o Ostéoporose -+ chez Ies femmes ménopausées et les hommes
à risque élevé de fractures, adjonction d'un traitement préventif de
l'ostéoporose par vitamine D et diphosphonate :
- vitamine D3 : une ampoule de 100 000 Ul à renouveler tous les
3 mois durant le traitement corticoide;
- acide zolédronique: une perfusion lV de 5 mg en 15 minutes,
1 fois/an (contre-indiqué si ClCr < 35 mUmin).

. Diabète : surveillance plus étroite de l'équilibre glycémique et

renforcement du traitement oral ou passage à l'insuline si nécessaire.
o Antécédent d'ulcère digestif : gastroscopie et traitement antiul-
céreux par oméprazole, 1 cp à 20 mg/j en l'absence de lésion
évolutive (en cas d'ulcère, 40 mg durant 4 à6 semaines puis 20 mg).

SURVEILLANCE

. De l' effi cacité du traitement : dispa rition en 48 à 7 2 heures des mani-

festations cliniques et normalisation progressive du syndrome
inflammatoire; VS + CRP ou fibrinogène (+ numération globulaire
initialement) à J7, J21 puis mensuel pendant 3 mois puis tous les
3 mois.
o Des effets indésirables engendrés par l'hypercorticisme : HTA,
surpoids, cedèmes, hypokaliémie (contrôle à J7, à renouveler si anoma-
lie ou prescription de potassium), diabète, amyotrophie, ostéoporose,
cataracte, syndrome cushingoide, etc.
r Des effets tndésirables divers de la corticothérapie : excitation,
insomnie, infections, acné, glaucome, purpura, ulcère digestif, etc.
362
 H 't

Hyperactivité vésical e

RAPPELS 'i-
Besoin soudain et irrépressible d'uriner (urgenturie) avec ou sans incon-
tinence, en général associé à une pollakiurie et à une nycturie. Ce
trouble qui concerne les deux sexes est important compte tenu de sa
forte prévalence et de ses répercussions sur la qualité de vie.

Diagnostic Clinique sur un syndrome associant des besoins impé-

rieux et répétés d'uriner, une augmentation de la fréquence des
mictions (>8/24h) qui sont de petits volumes avec mictions nocturnes
(> 1/nuit) et parfois brûlures. Un calendrier mictionnel est utile pour
préciser les horaires et les volumes (pour distinguer une polyurie
> 2,5 l/24 h). Des examens urodynamiques peuvent être nécessaires
pour analyser la capacité, la compliance, la sensibilité et la contractilité
vésicales.
Liés à une hyper-contracttlité du détruso4 le plus souvent idiopathique
(rôle du stress), ces symptômes nécessitent cependant de rechercher
une cause sous-jacente : infection urinaire, hypertrophie prostatique,
prolapsus gén1tal chez la femme (association fréquente à une inconti-
nence d'effort), pathologie vésicale (calcul, tumeur) résidu mictionnel,
diabète, trouble neurologique, médicament favorisant, etc.

Objectif thérapeutique Soulager es symptômes d'incon{ort (anti-

spasmodiques ou agoniste B-adrénergique) et favoriser un meilleur
contrôle mictionnel (rééducation pelvienne et/ou thérapie comporte-
mentale ; électrostimulation).

363
I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I
. Rechercher soigneusement une cause sous-;acente (cf ci-dessus)
. Rechercher un médicament favorisant: diurétiques, médicaments
nécessitant une hydratation abondante.
. Rechercher une contre-indication aux différents traitements:
- antispasmodiques anticholinergiques : glaucome par fermeture de
l'angle, risque de rétention urinaire sur obstacle urétro-prostatique,
myasthénie, atonie ou occlusion intestinale, colite ulcéreuse sévère,
insuffisance rénale et/ou hépatique sévère;
- antispasmodiques musculotropes: glaucome par {ermeture de
l'angle, obstacle digesti{, hémorragie gastro-intestinale ;

- agoniste B-adrénergique : hypertension artérielle sévère et non

contrôlée.
. Rechercher une association médicamenteuse contre-indiquée aux
anticholinergtques : inducteurs puissants du CYP 3A4 (anti-infectieux
frifampicine, éfavirenz, griséofulvine], anti-convulsivants Icarbamazé-
pine, phénobarbital, phénytolnel, millepertuis).
o Associations aux anttcholinergiques à uti/iser avec précautrons :
agonistes dopaminergiques, tous les inducteurs ou inhibiteurs du
CYP 3A4, inhibiteurs de la cholinestérase, prokinétiques.
o Recherche de patrents à risque avec ies anticholinergiques: neuro-
pathie autonome, hernie hiatale avec cesophagite, hyperthyroidie,
coronaropathie, insuffisance cardiaque (risque de tachycardie), patho-
logie rénale ou hépatique.
o L'uti/isation de ces mo/écu/es pendant /a grossesse et l'allaitement
est déconsei//ée.

NOTES PERSONNELLES

- -
364
 Hyperactivité vésicale i*

PRESCRIPTIONS ,rlil

Ordonnance

, En première intention, proposer un anticholinergique pendant

deux mois puis réévaluation : trospium cp à 20 mg, un comprimé
matin et soir (ne pas dépasser 10 mg/24 h (prise un jour sur deux)
si clearance créatinine < 30 mUmin).
. En seconde intention, proposer un antispasmodique musculo-
trope ou un agoniste B-adrénergique pendant deux mois puis
réévaluation :

- flavoxate cp à 200 mg : un comprimé 3 fois/j ;

ou:
- mirabégron cp à 50 mg : un comprimé/j (sans croquer ni écraser).

Règles hygiénodiététiques et kinésithérapie

r Limiter la consommation de boissons, en particulier café, thé,

boissons gazeuses, alcool.
o Réduction pondérale en cas de surpoids ou de véritable
syndrome métabolique.
. Une rééducation périnéale (10à 20séances à raison de2 à 3 par
semaine) comportant des exercices musculaires du plancher pelvien
(en particulier s'il existe des fuites) doit être associée.

Situations particulières

. 5i /e troubie s urvient suite à la ménopause, un traitement hormo-

nal substitutif peut être proposô (cf. fiche « Ménopause »).
. Si /e troubie survient pendant et/ou immédiatement après une
grossesse, une rééducation périnéale est nécessaire.

365
Hyperactivité vésicale

Situations particu/ières (suite)

r Les formes sévères et rebelles nécessitent un bilan urologique et

peuvent relever :
- d'une électrostimulation ou d'un traitement par toxine botuli-
nique;
- d'une véritable thérapie comportementale pour améliorer l'inhi-
bition corticale sur les contractions du détrusor et l'augmentation
de la pression de clôture urétrale.

SURVEILLANCE iil
Les anticholinergiques sont responsables d'effets atropiniques
fréquents : bouche sèche, troubles de l'accommodation, risque de
rétention urinaire (surveillance d'un globe), tachycardie, glaucome,
troubles psychiques mais également de dyspepsie, douleurs abdomi-
nales, céphalées, manifestations allergiques. Aussi une surveillance
particulière est-elle nécessaire chez les su.lets â9és, les conducteurs de
voiture, les sujets affectés de troubles digesti{s.

NOTES PERSONNELLES

- -

366
 H 't

Hypercholestérolémie
de l'adulte

re RAPPELS ,:É#E
La concentration du LDL-cholestérol (LDL-c) est corrélée positivement
avec le risque de décès cardiovasculaires mais l'interprétation des
chiffres et la nécessité d'un traitement doivent s'intégrer dans une
évaluation du risque cardiovasculaire global.

Diagnostic Le bénéfice attendu de la réduction du LDL-c est corrélé

au risque de la population traitée. En prévention secondaire, chez des
patients à haut risque ayant déjà présenté une pathologie vasculaire,
diabétiques, insuffisants rénaux chroniques si atteints d'hypercholesté-
rolémie familiale, ce bénéfice est établi. La prévention primaire fait
l'objet de controverses car plus la population traitée est à risque faible,
plus le bénéfice du traitement sera faible. Le rirque cardiovasculaire peut
être évalué à l'aide de l'outil SCORE (Systematic Coronary Risk Estima-
tion). D'autres paramètres peuvent contribuer à la décision thérapeutique
comme une localisation artériel le athérothrombotique asymptomatique,
une CRPus élevée.

Objectif thérapeutique Réduire la morbimortalité cardiovasculaire

mais l'enjeu est de prescrire un traitement avec le maximum de béné-
fice et un minimum d'effets secondaires pour favoriser une compliance
' au long cours. Le traitement pharmacologique de l'hypercholestérolé-
mie repose essentiel)ement sur )es statines dont l'effet est
dose-dépendant. L objectif de réduction du LDL-c dépend du nombre
de facteurs de risque.

367
 Hypercholestérolémie de l'adulte

Tableau 1 - Objectifs thérapeutiques en fonction du niveau de risque

cardiovasculaire.

lntervention lntervention
Objectif de première de deuxième
Niveau de risque cardiovasculaire de C-LDL
intention intention
,1
SCORE < % < 1,9 glL
Faible (4,9 mmol/L)
l\4odification
1%<scoRE<5% < '1,3
g/L du mode
Modification
(3,0 mmol/L) de vie
du mode +
de vie
Modéré Diabète de type 1 ou Traitement
2 < 40 ans sans facteur hypolipémiant
de RCV ni atteinte
d'organe cible

5%< scoRE < 10 %

Diabète de type 1 ou 2
< 40 ans avec au moins
un facteur de RCV ou
atteinte d'organe cible
> 40 ans sans {acteur < '1,0 g/L
Élevé de RCV ni atteinte (2,6 mmol/L)
d'organe cible

Patient ayant
une insuffisance rénale Modification
Modiflcatlon
chronique modérée du mode
du mode
de vie
de vie
PA > 180/1 10 mmHg +
+
ldentification
SCORE > 1O % Trartement
du traitement
hypolipémiant
Diabète de type 1 hypolipémiant
ou 2 > 40 ans avec au
moins un facteur de RCV
ou atteinte d'organe cible
Très < 0,70 g/L
élevé Patient ayant une (1,8 mmol/L)
insuffisance rénale
chronique sévère

Maladie cardiovasculaire
documentée
(prévention secondaire)

368
 Hypercholestérolémie de l'adulte
_!

,* Cela conduit à définir trois niveaux thérapeutigues ayec /es statines :

- letraitementàforte intensité (baisse du LDL-c> 50%) : atorvastatine

40 ou 80 mg; rosuvastatine 20 mg; en particulter en prévention secon-
daire, dans l'insuffisance rénale chronique et chezies diabétiques â
haut risque;
- le traitement à intensité modérée (baisse du LDL-c de 30 à 50 %) :
atorvastatine 10 ou 20 mg, simvastatine 20 ou 40 mg, rosuvastatine
5 ou 10 mg, pravastattne 40 mg;
- le traitement à intenslté faible (baisse du LDL-c < 30 %): simvastatine
10 mg, pravastatine 20 mg.

NB : il n'y a pas de preuve d'efficacité du traitement par statines chez

les patients en insuffisance cardiaque, chez ceux traités par hémodia-
lyse et chez les patients très âgés.

,* Par ailleurs, un traitement par ézétimibe (baisse du LDL-c de 15 à

20 %) peut s'avérer nécessaire lorsque l'objecttf thérapeutique n'est pas
atteint avec la dose maxtmale tolérée de statines ou lorsque le patient
est intolérant aux statines. La col estyrami ne peut auss/ être envisagée.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Rechercher une cause secondaire d'hypercholestérolémte: régime
riche en acides gras et trans industriels, anorexie, prise de poids, corti-
cordes, cyclosporine, amiodarone, hypothyror'die, syndrome néphrotique,
obstruction biliaire, grossesse.
. Rechercher une contre-ind'tcation aux statines : affection hépatique
évolutive (en particuliertransaminases > 3 N), myopathie, grossesse et
allaitement. Association à la cyclosporine ou aux inhibiteurs puissants
du CYP 3A4 (en particuiier antiprotéases, antifongiques azolés, macro-
lides et jus de pamplemousse).
' . Rechercher des associations déconseiiiées : fibrates (risque accru de
rhabdomyolyse), AVK (décoagulation excessive), stiripentol, acide fuci-
dique. Simvastatine : danazol, amlodipine, amiodarone, diltiazem,
vérapamil.

369
Hypercholestérolémie de l'adulte

. Rechercher des terrains à risques ; insuffisance rénale (fluvastatine

50 % de la dose et rosuvastatine 5-10 mg/j si Clcr < 50 mL/min, simvas-
tatine 5 mg/j si Clcr < 10 mUmin), alcoolisme, patients asiatiques, âge
> 70 ans, diabète. Chez ces patients, un dosage préalable des CPK est
recommandé. Un alcoolisme doit être sevré.
o Discuter du risque CV global avec le patient et évaluer son niveau
d'adhésion.

NOTES PERSONNELLES

- -

370
 'l

PRESCRIPTTONS

Ordonnance
Atorvastatine 10 mg: débuter par 1 cp/j. Un bilan lipidique à
-hr,
3 mois permettra d'adapter éventuellement la posologie.

Règles hygiénodiététiques
. Conseils diététiques : alimentation riche en fibres, noix, fruits,
légumes, poissons. Éviter les acides gras trans (viennoiseries , pizzas,
quiches, margarines, barres chocolatées, plats cuisinés, etc.) et
réduire l'apport en sucres (lipogenèse et insulinorésistance induites
par le fructose).
. Absence d'exposition au tabac.
o Perte de poids si excès pondéral.
o Pratique d'une activité physique régulière (30 min/j).
Le traitement des autres facteurs de risque cardiovasculaires (hyper-
tension artérielle, diabète) doit être associé.

Situations particulières
c Chez ies sujets âgés > 75 ans où le niveau de preuve d'un béné-
fice thérapeutique est plus faible et en raison des polypathologies,
il est recommandé de ne pas utiliser un traitement à forte intensité.
. En cas d'intolérance aux statines, prescription d'un inhibiteur de
l'absorption du cholestérol : ezétimibe 10 mg, 1 cp/j pendant ou
hors d'un repas.
Surveillance des effets indésirables identique à celle des statines.
. En cas d'objectif thérapeutîque non atteint malgré une bonne
compli ance, prescription complémentaire d'un i nhibiteur d'absorp-
tion du cholestérol (cf ci-avant).
. En cas d'hyperlipidémie mîxte (hypercholestérolémie + hypertri-
glycéridémie), si les conseils diététiques et la prescription d'une
statine sont insuffisants à réduire une hypertriglycéridémie majeure,
l'adjonction d'un fibrate est possible mais au prix d'un risque accru
de rhabdomyolyse : bézafibrate 200 mg, 3 cp/j au cours des repas.
Surveillance des effets indésirables i à celle des statines.

371
Hypercholestérolémie de l'adulte

SURVEILLANCE

o Des effets indésirables : douleurs musculaires 7 à 29 %, élévation des

CPK > 10 N (1/1 000 à 10 000: effet dose-dépendant), nausées,
douleurs abdominales, constipation ou diarrhée, fatigue, neuropathie
périphérique, insomnie, troubles cognitifs, diabète (risque accru : RR
+ 10oÂ), protéinurie.
r Contrôle des transaminases et des CPK (à distance d'au moins
48 heures d'un effort musculaire soutenu) après 4 à 6 semaines puis
tous les 3 mois pendant 1 an et en cas de myalgies.
o De la compliance au traitement et de son efficacité : bilan lipidique
à 3 mois.

NOTES PERSONNELLES

- -

372
 H

Hyperhidrose

RAPPELS

Sudation excessive évoluant depuis plus de six mois, l'hyperhidrose

peut altérer considérablement la qualité de vie des sujets atteints.
Affectant 1 à 3 % de la population, elle est Ie plus souvent idiopathique
(formes localisées) mais elle peut révéler une pathologie sous-jacente
(formes généralisées) ou plus rarement un syndrome neurologique
(formes régionales).

Diagnostic Clinique évident dans une forme localisée (axillaire,

palmaire, plantaire, inguinale ou craniofaciale) bilatérale et relative-
ment symétrique, qui évolue par crises au moins hebdomadaires. Le
plus souvent, elle débute avant l'âge de 25 ans, avec des ATCD fami-
liaux dans 40 à 50 % des cas. Lhypersudation est d'intensité variable,
parfois majeure (la sueur dégouline des mains), accrue par l'émotion,
mais elle s'interrompt pendant la nuit.

Lesformes généralisées sont rares et doivent faire rechercher une

ménopause, un éthylisme, des manifestations neurovégétatives, une
hyperthyroidie, un diabète, un lymphome, une tuberculose (en parti-
culier en cas de recrudescence nocturne) ainsi que le rôle de
médicaments.

Les formes localisées asymétriques sont associées à des troubles

neurologiques rares ou surviennent après un AVC. Lorsqu'elles sont
circonscrites à un membre ou au tronc, elles doivent faire pratiquer une
biopsie cutanée à la recherche d'un hamartome eccrine.
373
ilyperhrdrose

'+ La sévénté de l'hyperhidrose doit être évaluée par son retentisse-

ment f onctionnel en utilisant le « Score Hyperhidrosis Disease Severity
Scaie » (HDSS) qui comporte quatre niveaux : ma transpiration (1)
n'entrave en rien... ; (2) entrave parfois... ; (3) entrave fréquemment... ;
(4) entrave constamment... mes acttvttés quotidiennes.

Objectif thérapeutique ll vise à réduire l'excrétion sudorale et

surtout la gêne fonctionnelle et sociaie. Cinq types de traitements
peuvent être envisagés :

- l'application locale d'antiperspirants à base de chlorure d'aluminium

entraîne une réduction sudorale mais l'incertitude sur son innocuité à
long terme restreint son utilisation prolongée ;

- les anticholinergiques ont montré un intérêt dans de petites séries

et méritent d'êt'e proposes ;

- la réalisation de séances de ionophorèse assure une amélioratlon qui

peut être importante mais qui nécessite un traitement prolongé ;
- les injections de toxine botulique A ont une efficacité intéressante
dans les formes axillaires et palmaires mais ce traitement est réservé à
l'hôpital ;
- la sympathectomie thoracique par voie endoscopique doit être
réservée aux formes palmaires sévères et résistantes aux autres traite-
ments.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Rechercher des médicaments susceptrb/es de provoquer une hyper-
sud ation : am iodarone, opiacés, pentoxify line, nterféron, in hibiteurs
i

de la recapture de la sérotonine, AINS, bêtabloquants, anti-cestro-

gènes.
o Rechercher des contre-indications aux différents traitements :
- antiperspirants : plaie ou peau lésée ;
- anticholinergiques : glaucome à angle fermé, adénome prostatique,
tachya rythmie, myasthénie, aton ie intestina le, nsuffisance rénale et/ou
i

hépatique sévère ;
- ionophorèse : pacemakeç orthèses métalliques, plaies, grossesse ;
- toxine botulique : myasthénie, grossesse, allaitement.
314
 Hyperhidrose

. Rechercher des terrains à risques : anticholinergiques non recom-

mandés chez les suiets â9és, les conducteurs de véhicules, les femmes
enceintes ou allaitantes.
. Rechercher des associations déconsei//ées ;

- anticholinergiques : agonistes dopaminergiques, phénothiazines,

antidépresseurs imipraminiques, disopyramide, néfopam ;
- toxine botulique : aminosides.

NOTES PERSONNELLES

- -

375
Hyperhidrose

PRESCRIPTIONS îis-

Ordonnance

. Dans un premier temps, proposer le traitement le plus simple :

- crème antiperspirante à base de chlorure d'aluminium : appli-
quer sur des aisselles sèches au moment du coucheç puis éliminer
par lavage après 6 à 8 heures. Renouvellement toutes les 24 à
48 heures jusqu'à normalisation de la sudation, puis une fois toutes
leslà3semaines;
- oxybuÿnine 5 mg cp sécable : débuter par des petites doses,
% de cplj puis augmenter par paliers de 7+ de cp tous les 4 jours
jusqu'à obtention d'un résultat satis{aisant. La dose maximale est
de 2,5 mg 3 fois/j (utilisation hors AMM).
o Si /e résu/tat est insuffrsant, proposer dans les formes palmaires :

des séances de ionophorèse à l'hôpital, chez certains dermatolo-

gues ou kinésithérapeutes, puis à domicile en cas de bons résultats.
Elles nécessitent un matériel qui permet d'exposer les mains et/ou
les pieds à un courant électrique continu transmis par immersion
dans l'eau après avoir enlevé les bagues métalliques. Lintensité du
courant est augmentée progressivement jusqu'à une sensation de
picotements, vers 20 mA, qui est maintenue 10 à l5 minutes. Trois
séances la première semaine puis deux la deuxième semaine et
trois dans les deux semaines suivantes. Une séance d'entretien est
nécessaire dans les 2 à 3 semaines, puis tous les 1 à 2 mois.

Règles hygiénodiététiques

. Éviter de trop se couvrir ou de s'exposer à un chauffage excessif.

Le port de vêtements amples, perméables à l'air, en fibres naturelles
(lin ou coton) limite la macération. Le portde chaussettes en coton,
de chaussures aérées de préférence en cuir avec des semelles en
liège ou en cuir limite la macération plantaire. ll existe des semelles
a nti perspi rantes.

316
 Hyperhidrose

Rè gl e s hy gi é no diététiques (suite)

. Une toilette quotidienne à l'eau et au savon doux est indispen-

sable, suivie d'un séchage soigneux (en particulier interdigital pour
éviter la survenue de mycoses). Le rasage ou I'épilation axillaire est
recommandé. L'application de talc sur la plante des pieds et les
semelles est utile,
o Limiter la consommation de café, de boissons alcoolisées et
d'aliments épicés.
o La détente, la relaxation et le repos contribuent au bon contrôle
des manifestations neurovégétatives.

Situations particulières
Dans /es formes sévères, une prise en charge spécialisée est néces-
saire :

- toxine botulique A peut être

un traitement par des injectlons de
proposé. La durée d'efficacité des injections est variable, allant de
4 à 25 mois;
- une sympathectomie thoracique par vole endoscopique doit
être réservée aux formes palmaires sévères et réslstantes aux autres
traitements. Elle n'a pas d'influence sur la sudation plantaire et les
hypersudations diffuses ne constituent pas une indication.

SURVEILLANCE

De l'efficacité et de la tolérance :
- des antrperspirants qui peuvent entraîner une irritation locale. Cette
dernière peut être traitée par réduction de la fréquence d'application,
. -.
voire l'application d'un dermocorticoïde pendant une durée brève ;
- des anticholinergiques dont les effets indésirables sont dose-
dépendants : sécheresse buccale, troubles d'accommodation, consti-
pation, tachycardie, lipothymies ;

317
Hyperhidrose

- des injections de toxine botulique: une faiblesse modérée et tran-

sitoire (en général < l mois) des muscles intrinsèques de la main est
constatée chez5% des patients, risque dont ils doivent être informés
au préalable.

NOTES PERSONNELLES

- -

378
 H

HypeËension artérielle essentielle

de l'adulte

RAPPELS

llélévation de la pression artérielle (PA) est reliée linéairement à une

augmentation du risque cardiovasculaire : doublement de la mortalité
cardiovasculaire lors d'une augmentation de la PA systolique de
20mmHg ou de la PA diastolique de 10mmHg. Le risque d'AVC est
multiplié par 9 et d'infarctus du myocarde par 2,5.

Diagnostic Élévation de la PA au-delà de valeurs dites « normales » :

- au cabinet, lors de 2 visites espacées, en position assise après

5 minutes de repos: PAS > 140 mmHg et/ou PAD > g0 mmHg;
- mesure ambulatoire de la PA sur 24 heures: MApA moyenne
(PAS > 130 mmHg et/ou PAD > 80 mmHg); IVApA diurne
(PAS > 135 mmHg et/ou PAD > 85 mmHg) ; MApA sommeil
(PAS > 120 mmHg etlou PAD > 70 mmHg);

- automesure:PAS > 135 mmHg et/ou PAD > 85 mmHg.

ll {aut confirmer l'hypertension artérielle primitive de l'adulte (HTA) en
dehors du cabinet médical, rechercher une atteinte des organes cibles,
évaluer le risque cardiovascuiaire (modèle SCORE : www.heartscore.
org) et rechercher une HTA secondaire (en cas d'HTA avant l,âge de
30 ans, d'hypokaliémie, d'HTA sévère d'embiée ou résistante, ou autres
. situations cliniques évocatrices).

Objectif thérapeutique Réduire la morbimortalité cardiovasculaire

(-20 % d'évènements coronariens et -40 y. d'AVC pour une réduction
de PAS de 10mmHg et de PAD de 5 mmHg), le risque d,insuffisance
cardiaque, de fibrillation auriculaire, d'insuffisance rénale et de démence.

379
Hypertension artérielle essentielle de l'adulte

,+ Une consu/tation d'information et d'annonce de I'HTA doit être

réalisée. Le traitement est initié iorsque ia PA persiste > 140/9A mmHg
malgré le suivi des règles hygiénodiététiques. Chez les sujets de p/us
de 80 ans en bon état général, le traitement est tnitté pour une PAS
> 160 mmHg avec une PAS ctble entre 150 mmHg et 140 mmHg en
i'absence d' hy pote nst o n orth ostati qu e.
,t Les différents antihypertenseurs (thiazidiques, bêtabloquants,
lEC, ARA2, antagonistes caiciques) peuvent être indtfféremment
uti/lsés pour initier un traitement. Toutefois, les bêtabloquants appa-
raissent moins efftcaces pour la prévention des accidents vasculaires
cérébraux.ll est préférable d'utiliser de faibles doses de thiazidiques
en raison du risque de diabète induit. Le choix doit être guidé par
les caractéristigues du patient et /es contre-indications potentieiles.
L'association de molécules doit être envisagée en cas d'efficacité
insuffisante de la monothérapie. L'augmentation de la posologie
d'une monothérapie n'est pas toujours souhaltab/e en raison d'ef-
fets secondaires pius fréquents (par exemple augmentatton de
l'amlodipine de 5 à 10 mg/j associée à la survenue beaucoup p/us
fréquente d'ædèmes des membres inférieurs) et/ou d'une courbe
dose-réponse modeste (par exemple avec /es bêtabloquants).
Les ARA2 sont uti/isés en 2" ligne en cas de survenue de toux sous
/EC. L'association IEC-ARA2 n'est pas recommandée, tout comme
l'association thiazidique-diurétique de l'anse. L' associ ati on bêta-
bloquant-diurétique thiazidique augmente le risque de dtabète.
Les dturéttques de i'anse et les antialdostérone (sptronolactone,
amilortde) ne font pas partie du traitement de première intention de
/'HTA. Alphabloquants et antihypertenseurs centraux sont utilisés en
cas d'HTA résistante. L'utilisation de formes combinées favorise
l' observ an ce médicamenteuse.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT

o Recherche d'une HTA médicamenteuse ou toxjque; AINS, corti-

-
cor'des, cestroprogestatifs, vasoconstricteu rs nasaux, inh ibiteurs de la
recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, triptans, immuno-
380
 Hypertension artérielle essentielle de I
'§

suppresseurs (tacrolimus, ciclosporine), antiangiogéniques/inhibiteurs

de tyrosine kinases, érythropoiétine, consommation de réglisse,
cocaine, LSD, amphétamines, alcool, etc.
. Recherche de contre-indications ou d'associations déconsetllées
avec ies diurétiques : hypersensibilité aux sulfamides (thiazidiques,
indapamide), insuffisance hépatique ou rénale sévère, grossesse;
lithium, médicaments favorlsant les torsades de pointes.
. Recherche de contre-indications ou d'associations déconseiilées
avec /es bêtabloquants: bradycardie < 50/min, asthme, troubles de
conduction atrioventricu laire ; flocta{én ine, antiarythmiques.
o Recherche de contre-indications ou d'associations déconsei//ées
avec ies IEC et ARA2: sténose des artères rénales, ATCD d'angi-
ædèmes, insuffisance hépatique sévère, grossesse et allaitement;
AINS, lithium, estramustine, médicaments hyperkaliémiants.
o Recherche de contre-tndicattons ou d'assocrations déconseillées
avec ies antagonistes calciques bradycardisants: BAV des 2" et
3" degrés, bradycardie sévère, insuffisance ventriculaire gauche, gros-
sesse et allaitement; dantrolène, médicaments favorisant les torsades
de pointes, antiarythmiques, sultopride, triazolam, ciclosporine.

NOTES PERSONNELLES

- -

381
Hypertension artérielle essentielle de l'adulte

PRESCRIPTIONS-

Ordonnances

. Hydrochlorothiazide 25 mg : 1/z cp le matin.

ou
- . Amlodipine 5 mg : 1 cp/j le matin
ou
.rRamipril 5 mg:1 cp/j le matin.

. Ramipril 5 mg + hydrochlorothiazide 12,5 mg : 1 cplj le matin'

Règles hygiénodiététiques

o Réduire la consommation de sel (5-6 g/j), d'alcool (<20 g/l)'

r Exercice régulier (30 minutes/j) et arrêt du tabac.
r Normalisation du poids (lMC cible 25 k9/m2).
. Augmenter la consommation de lé9umes, fruits et produits
pauvres en acides gras saturés et trans.
r Traitement des facteurs de risque associés : LDL cholestérol cible
< 1,15 g/L (<0,7 glL en cas de maladie coronaire), HbAIC < 7 %
(< 8 % ihez les sujets âgés), + aspirine 75 mg/i en cas d'évène-
ments cardiovasculaires ou en prévention primaire chez les sujets à

haut risque ou en cas d'insuffisance rénale.

Situations Particulières

.
Diabète et/ou néphropathie : IEC ou ARA2 sont préférables, en
particulier en cas de protéinurie.
.
Sujets âgés : diurétiques thiazidiques et inhibiteurs calciques
dihydropyridiniques sont préférables, en véri{iant l'absence
d'hypotension orthostatique et de troubles ioniques'

382
 Hypertension artérielle esse

Situ atio ns p afti culières (suite)

t Postinfarctus du myocarde: IEC ou ARA2 et bêtabloquants sont

préférables.
o lnsuffisance cardiaque I diurétiques, bêtabloquants (à doses très
progressives), IEC ou ARA2 et antialdostérones sont indiqués en
cas de dysfonction VG. En cas de FEVG préservée, aucune classe
n'a montré de supériorité; l'objectif tensionnel est une pAS aux
alentours de 140 mmHg.
o Post-AVC : durant les premières heures l'HTAdoit être respectée
(sauf chiffres > 220/120 mmHg). Ultérieurement, toutes les classes
peuvent être utilisées.
o Grossesse : un traitement est indiqué pour une PA > 160/l l0 mmHg
ou > 140/90 mmHg en cas d'atteinte d'organes cibles; méthyldopa,
labétalol, nicardipine et nifédipine sont préférables. IEC et ARA ll
sont contre-indiqués quel que soit le trimestre de la grossesse
(fcetotoxicité). Un traitement par aspirine 75 mg/j est recommandé
uniquement chez les patientes ayant un antécédent de prééclampsie.

SURVEILLANCE

o La compliance au traitement est le principal enjeu de l,HTA. Une

éducation thérapeutique s'avère régulièrement nécessaire avec
pratiqr,e de l'automesr,re.
o Visite de contrôle 4 semaines plus tard pour évaluer l'efficacité et la
-}:
tolérance. Une fois les chiffres tensionnels stabilisés dans la zone cible,
un suivi tous les 3 à 6 mois est suffisant. La recherche d,atteinte des
organes cibles doit être faite au minimum tous les 2 ans en fonction du
contrôle tensionnel.
"
o Recherche d'ef{ets secondaires: hypotension orthostatique (tout
antihyperlenseur), hypokaliémie, hyponatrémie (diurétiques), hypona-
trémie, hyperkaliémie, aggravation de la fonction rénale (bloqueurs du
SRAA), flush, cedèmes des membres inférieurs (calcium-bloqueurs),

383
Hypertension artérielle essentielle de l'adulte

toux (lEC), asthénie, bradycardie excessive, phénomène de Raynaud,

psoriasis (bêtabloquants), somnolence, dépression, bouche sèche
(antihypertenseurs centraux), céphalées, vertiges (alphabloquants).
e L'absence de réduction nocturne de la PA (non-dipper) doit faire
rechercher des apnées du sommeil ainsi que des écarts de régime
diététique, une insuffisance rénale chronique et une neuropathie
diabétique.
. L'HTA résistante est définie comme une PA > 140/90 mmHg malgré
une trithérapie à dose efficace comportant un diurétique. Elle doit faire
évoquer en tout premier lieu un trouble de l'observance thérapeu-
tique, un syndrome d'apnées du sommeil puis faire rechercher une
HTA secondaire. lladjonction d'un antialdostérone ou d'amiloride est
régulièrement efficace, il faut néanmoins monitorer la créatinine et la
kaliémie.

NOTES PERSONNELLES

- -

384
 H

Hypotension orthostatique

RAPPELS

Diminution de la pression artérielle (PA) systolique d'au moins

20 mmHg et/ou de la PA diastolique d'au moins 10 mmHg survenant
dans les 3 minutes suivant un passage en position debout. l-hypo-
-&à.
tension orthostatique, qu'elle soit symptomatique ou non, constitue un
facteur de risque de chutes et un facteur de morbi-morta ité. Sa

survenue augmente avec l'âge (adaptation physiologique réduite) et

différents traitements (cf ci-dessous).

Diagnostic Clinique par la mesure de la PA (et de la fréquence

cardiaque) en position couchée (ou assise) puis debout toutes les
minutes durant 3 minutes (arrêt si manifestations cliniques plus
précoces). En cas de suspicion clinique et d'épreuve négative, la procé-
dure doit être renouvelée.
Une hypotension orthostatique doit être recherchée systématiquement
devant des symptômes variés : perte de connaissance, lipothymie,
vertige, chute, fatigue inhabituelle, troub e visuel, etc.) mais également
chez les hypertendus traités, les diabétiques, les insuffisants rénaux, les
sujets affectés de troubles neurologiques et/ou cognitifs, les sujets
dénutris.
Elle est le plus souvent secondaire à une déshydratation (fièvre, cani-
cule, dé{icit hydrique, diarrhée, etc.) et surtout à certains médicaments
(cf ci-après). Dans ces cas, l'hypotension s'accompagne d'une accélé-
ration du pouls > Z)lmin.

385
Hypotension orthostatique

Elle peut être liée à une dysautonomie, dans le cadre d'une affection
neurologique (Parkinson, amylose, Guillain-Barré, SEB etc.) ou systé-
mique (diabète, insuffisance rénale, infection, néoplasie, etc.). Dans ces
cas, l'accélération du pouls est moindre (< 20lmin) ou nulle.

Objectifs thérapeutiques Corriger l'hypotension lorsqu'elle

est secondaire. Réduire son importance dans les autres cas, afin d'amé-
liorer le confort du patient et de réduire les risques de chute. La
midodrine, o1-sympathomimétique direct, favorise une vasoconstric-
tion artérielle périphérique. La fludrocortisone entraîne une rétention
sodée qui favorise une élévation de la pression sanguine.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Rechercher un traitement favorisant: antihypertenseurs, psycho-
tropes (neuroleptiques, antidépresseurs), vasodi atateurs (dérivés
nitrés, alpha-bloquants, slldénafil, etc.), antiparkinsoniens, anticholiner-
giques, opiacés, dérivés atropiniques ou sympatholytiques cachés
(gouttes ophta mologiques).
. Rechercher des contre-indications à la midodrine I hypertension
artérielie, phéochromocytome, bradycardie, cardiopathie ou corona-
ropathie, phénomène de Raynaud, artériopathie oblitérante,
thyrotoxicose, insuffisance rénale sévère, g aucome par fermeture de
l'angle, risque de rérent or' ,-L.ina re.
. Rechercher des associations contre-tndiquées ou déconseillées:
- midodrine : digitaline, llVlAO non sélectifs, cx-bioquants, sympatho-
mimétiques, bromocriptine, méthylergométrine, {ingolimod,
médicaments bradycardisants ou favorisant les torsades de pointe;
- fludrocortisone : médicaments hypokaliémiants ou favorisant les
torsades de pointe, inducteurs puissants du CYP 3A4, digitaline.

386
 Hypotension orthostatique

PRESCRIPTIONS

Ordonnance

. En cas d'hypotension d'origine médîcamenteuse, une révision

du traitement en cause est nécessaire : arrêt, changement de dose
ou d'horaire ou de classe pharmacologique.
r En cas d'hypovolémie, correction des causes sous-jacentes et
réhydratation orale ou par voie intraveineuse.
r En cas d'hypotension symptomatique d'origine neurogène :
midodrine cp à 2,5 mg, débuter 2,5 mg/prise 2 à 3 fois/j (1'" prise
avant le lever et dernière prise au plus tard 4 heures avant le
coucher). La posologie est ajustée chaque semaine en augmentant
de 2,5 mg/prise jusqu'à une réponse clinique optimale, sans HTA
en position couchée. La posologie de 40 mg/j ne doit pas être
dépassée.
o En cas d'échec, traitement de relais : fludrocortisone cp à
50 ytg, 2 à 4 cplj en une prise vespérale, adaptée en fonction des
signes d'orthostatisme et de la tolérance, posologie devant être
régulièrement réévaluée.
. Éducation indispensable; identification des symptômes d'hypo-
tension, lever en plusieurs temps, interruption immédiate du lever
en cas de manifestations cliniques.

Mesures hygiénodiététiques

. Hydratation suffisante, apport sodé accru adapté à l'état cardio-

vasculaire.
. Éviter l'alcool (effet vasodilatateur).
r Contention des membres inférieurs durant la journée par chaus-
sette ou bas de classe 2.

387
Hypotension orthostatique

Situations particu/ières (suite)

r Activité physique même modérée.

. lt4iction et douche en position assise.

Cas Particuliers

En cas d'échec, Ie recours à un centre spécialisé est possible : une

thérapeutique particulière peut y être initiée (hors AMM), par
éçhropoTétine, octréotide, pyridosti gmine, desmopressine, cloni-
dine ou droxidopa.

I SURVEILLANCE ET PRÉCAUTIONS

o Sous midodrine, surveillance de la PA, en particulier nocturne, et des

-
effets indésirables fréquents (1-10 %) : bradycardie, fourmillements,
tremblements, angine de poitrine. La posologie efficace la plus faible
doit être recherchée.
. Sous fludrocortisone, les risques sont liés à l'activité minéralocorti-
cor'de : rétention hydrosodée, HTA, hypokaliémie (crampes, myalgies)
qui peut nécessiter une supplémentation. Le traitement par la fludro-
cortisone ne doit pas être interrompu brutalement.

NOTES PERSONNELLES

- -

388
 H

Hypothyroidie périphériq ue
de l'adulte

EES: RAPPELS

Diminution de production des hormones thyro diennes, l'hypothyroi-

die peut être soit périphérique, iée le p us souvent à une affection
auto-immune de la glande thyror'de, soit centra e, liée à un déficit de
stimulation hypophysaire. La prévalence de l'hypothyroidie périphé-
rique varie de 3 à 10 % avec une prédominance féminine (75 %).

Diagnostic
Évoqué devant des signes cliniques peu spécifiques: asthénie,
crampes, frilosité, sécheresse cutanée, prise de poids, constipation,
syndrome dépressif, gonflement de a thyroi'de, bradycardie. À un
stade plus évolué, infiltration des paupières et du visage, dépilation,
insuffisance coronarienne, ralentissement psychomoteur, hypothermie.
Dans les formes périphériques, de loin les plus fréquentes, la confirma-
tion est fournie par l'élévation de la TSH > 5 mUl/1, confirmée par un
2u dosage. La présence d'anticorps antithyroperoxydase (Ac anti-TPO)
signe une origine auto-immune. lnitialement, la T4 libre est encore
normale (forme fruste ne justifiant généralement qu'une surveil ance)
puis s'abaisse progressivement (forme patente).
Dans les formes centrales, la TSH est abaissée et d'autres déficits
endocriniens peuvent être associés, nécessitant un bilan et une prise
en charge spécialisés.

389
HypothyroiUie périphérique de l'adulte

Objectif thérapeutique Corriger le déficit hormonal par un traite-

ment substitutif qui doit assurer une normalisation de la TSH (0,4 à
4 mUl/L) et prévenir les complications de l'hypothyror'die patente.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o S'assurer que l'hypothyroi'die n'est pas liée â un traitement: amio-
darone, lithium, interféron.
o S'assurer du caractère périphértque de l'hypothyroidie (TSH élevée)
et de l'absence d'un déficit cortisolique associé (risque d'insuffisance
surrénalienne aiguë).
. Recherche d'autres maladtes auto-immunes assocrées (Biermer, viti-
ligo, diabète).
t Recherche d'un terrain à risques; âge > 70 ans, hypothyro)die
sévère, troubles du rythme cardiaque, insuffisance coronarienne,
cardiopathie décompensée, nécessitant de débuter le traitement sous
surveillance hospitalière.
. Recherche d'associations à prendre en campte: AVK (potentialisa-
tion), inducteurs enzymatiques (antiéplleptiques, rifampicine,
griséofulvine) et antipaludéens (risque d'hypothyrordie), topiques
gastro-intestinaux, agents adsorbants et sels de fer ou de calcium
(délai > 2 heures), inhibiteurs de protéases du VIH et cestrogénothéra-
pie substitutive (risque d'hypothyroidie), imatinib et sumatinib.

NOTES PERSONNELLES

- -

390
 HypothyroiUie périphérique de l'adulte 't

PRESCRIPTIONS

Ordonnance

Le traitement est instauré de façon progressive, visant une posolo-

gie cible généralement comprise entre 100 et 1 50 prg/jour (inférieure
chez les sujets âgés et dans les formes frustes), avec l'objectif de
normalisation de la TSH.
Lévothyroxine 25 yg cp séc. :

- cp le matin à jeun durant 10 jours;

1
- puis 2 cp le matin à jeun durant 10 jours;
- puis 3 cp le matin à jeun jusqu'au contrôle de la TSH qui sera
effectué après I semaines de traitement.

Situations particulières
. En cas de grossesse, les besoins physiologiques augmentent,
nécessitant une optimisation thérapeutique dès le début de la
grossesse et une surveillance clinico-biologique tous les 2 mois.
o Chez /es patients à risque cardiaque, en milieu hospitalier, la
posologie initiale de lévothyroxine est réduite (12,5 pg/jour), l'aug-
mentation des doses est plus progressive (paliers de 15 jours), sous
surveillance ECG régulière et sous couverture de bêtabloquants.

SURVEILLANCE l§-
o De l'efficacité du traitement : lorsque l'équilibre thérapeutique est
atteint, après un premier contrôle à 6 mois, un contrôle annuel ultérieur
est suffisant (sauf traitements intercurrents ou symptômes inhabituels).
-,
En cas de modification posologique de la thyroxine, un contrô e de la
TSH ne doit être réalisé qu'après I semaines d'une posologie stable.
o Des effets indésirables qui sont ceux d'une hyperthyroidie: tachy-
cardie, insomnie, excitabilité, amaigrissement, diarrhée. lls témoignent
391
HypothyroiUie périphérique de l'adulte

d'une posologie excessive qui doit être réduite après quelques jours
d'interruption complète. La survenue de troubles du rythme cardiaque
ou d'une angine de poitrine nécessite une suspension thérapeutique
et une évaluation cardiologique.
. La lévothyroxine possédant une marge thérapeutique étroite, tout
changement de spécialité (princeps ou génériques) est susceptible de
perturber l'équilibre thérapeutique et une surveillance clinico-
biologique plus étroite est justifiée.

NOTES PERSONNELLES

- -

392
 't

lmpétigo

RAPPELS

lnfection cutanée aiguë bactérienne, non immunisante et contagieuse

par auto-inoculation, à streptocoques et/ou staphylocoques.

Diagnostic clinique
o Devant un impétigo croûteux de l'enfant de moins de 10 ans (strep-
tocoque) : lésion initiale vésiculobulleuse superficielle sur base
érythémateuse qui évolue vers la formation de croûtes mélicériques
(couleur miel). Ces lésions, souvent d'âges différents chez un même
patient, sont peu douloureuses et isolées (apyrexie habituelle).
o Devant un impétigo bulleux du nouveau-né et du nourrisson (staphy-
locoque doré) : présence de bulles mesurant de 1 à 2 cm laissant place
en quelques jours à de vastes érosions prédominant en zones péri-
orificielles. Le plus souvent, il n'existe pas de signes généraux.
Le diagnostic est confirmé par les résultats des prélèvements bactério-
logiques effectués à partir des bulles ou des lésions ulcérocroûteuses.

Objectif thérapeutique Obtenir une guérison clinique et limiter le

risque de transmission. L'impétigo est contagieux avec possibilité
d'auto-inoculation et de petites épidémies familiales ou de collectivités.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

Vérifier l'absence d'allergie au traitement prescrit.

393
lmpétigo

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
. Formes minimes à modérées (moins de 5 sites lésionnels actifs
- et absence d'extension rapide) :

- chlorhexidine aqueuse à 0,2Vo: désinfecter les lésions 2 fois/j

jusqu'à cicatrisation (1 flacon);
- acide fusidique crème : '1 application 3 fois/j pendant 8 jours.
. Formes difluses ou sévères ;
- chlorhexidine aqueuse à 0,2yo: désinfecter les lésions 2 fois/j
jusqu'à cicatrisation ('l flacon);
- cloxacilline : 50 mg/kg/j en 3 prises pendant 8 jours.

Règles hygiénodiététiques

o Douche quotidienne, lavage de mains, brossage des ongles,

changements de vêtements fréquents.
o L'isolement et l'éviction scolaire sont très rarement indiqués
aujourd'hui.
o Prévenir les parents de la nécessité de consulter en urgence en
cas d'extension rapide des lésions malgré un traitement bien
conduit.

Situations particulières

o En cas d'allergie à la pénicilline: josamycine sirop, 50 ng/kg/j,

en 2 prises/j, pendant 8 jours.
r li existe des formes extensives d'impétigo bulleux, ou épidermo-
lyse staphylococcique aiguë, affectant principalement le nouveau-né
(rare chez l'adulte). Uéruption est de type scarlatiforme, associée à
un ædème palmoplantaire (sans intervalle de peau saine). Au cours
des 24-48 premières heures, des décollements cutanés très

394
 lmpétigo 't

Situations particu/ières (suite)

rapidement extensifs surviennent et laissent des érosions érythé-

mateuses, donnant l'aspect classique du « bébé ébouillanté ». Les
muqueuses sont respectées. l-enfant est fébrile et en mauvais état
général. l-évolution est favorable après Ia mise en route d'une
antibiothérapie antistaphylococcique intraveineuse associée à un
traitement symptomatique.

SURVEILLANCE

o La survenue d'une glomérulonéphrite post-streptococcique ou d'un

rhumatisme articulaire aigu est exceptionnelle et ne nécessite pas de
dépistage systématique.
o Vérifier l'efficacité du traitement à J8.
-.
NOTES PERSONNELLES

- -

395
lmpétigo

396
 I
't

lmpuissance sexuelle
ou dysfonction érectile

RAPPELS I

lncapacité persistante d'obtenir et/ou de maintenir une érection

permettant un rapport sexuel satisfaisant, la dysfonction érectile (DE)
est un symptôme {réquent qui augmente avec l'âge ('113 des hommes
-{r,
> 40 ans rapportent des troubles de l'érection) et qui peut entraîner
une altération importante de la qualité de la vie.

Diagnostic Clinique basé sur la description du patient dont le

symptôme doit durer depuis au moins 3 mois. Sa sévérité peut être
appréciée par le questionnaire llEF6 (ci-après). Beaucoup d'hommes
n'osent pas parler de ce problème et la question doit être largement
posée par les médecins. La DE doit être distinguée des troubles
du désir, des troubles de l'éjaculation, des troubles de l'orgasme et des
douleurs lors des rapports.
Une origtne organique doit être recherchée : le plus souvent vasculaire
- la dys{onction érectile prématurée entre 35 et 60 ans est un symptôme
d'alerte des maladies cardiovasculaires, en parliculier des coronaropa-
thies - ou neurologique, plus rarement iatrogène ou hormonale.
Une origine psychogène sera évoquée en cas de dépression ou de
difficultés conjugales, professionnelles ou sociales.

Objectif thérapeutique Permettre aux patients qui le demandent

d'avoir des rapports sexuels satisfaisants.
Une cause organique ou une dépression doivent être traitées spécifi-
quement.
397
lmpuissance sexuelle ou dysfonction érectile

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5) constituent

le traitement de référence de la DE.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Rechercher les principaux facteurs de risque et/ou une pathologie
organique : diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie, hypogona-
disme, addiction, dépression.
e Rechercher un médicamentfavorisantla DE : diurétiques, antihyper-
tenseurs, neuroleptiques, antidépresseurs, antiandrogènes.
. Évaluer l'impact sur la qualité de vie et la demandedu patient(et/ou
de salson] partenaire), et préciser que les traitements n'ont pas d'effet
sur l'absence de désir sexuel. Préciser que la plupart des médicaments
ne sont pas remboursés.
. Recherche de contre-indications aux PDE5; activité sexuelle
déconseillée (infarctus myocardique ou AVC récent, insuffisance
cardiaque évoluée, troubles du rythme non contrôlés), neuropathie
optique ischémique, rétinite pigmentaire, insuffisance rénale ou
hépatique sévère.
. Recherche d'associations contre-indiquées ou déconser/iées avec ies
PDE5: dérivés nitrés, médicaments donneurs de monoxyde d'azote
(nicorandil, molsidomine), a-bloquants, ca cium-bloquants (risque
d'hypotension sévère avec tous ces produits), inhibiteurs puissants du
CYP 3A4, pamplemousse.
t Analyser l'état cardtovasculaire du patient: un rapport sexuel
entraîne une élévation des paramètres cardiovasculaires (rythme
cardiaque et pression artérielle) autour de 50 % des capacités maxi-
males, exposant certains patients à un risque accru. Un avis
cardiologique est nécessaire en cas de doute.

398
 lmpuissance sexuelle ou dysfonction érectile -_

PRESCRTPTIONS .:,.ffif

Ordonnance
o Sildénafil cp à 50 mg ou 100 mg : 50 à 100 m9, jeun de préfé-
-É.
rence, 30 60 minutes avant l'activité sexuelle. La durée
à
à
d'action est
de 4 à 5 heures. Recommandations : une seule prise/24 h et ne pas
dépasser'1 00 mg/prise.
OU:
o Vardénafil cp à '10 mg ou 20 mg : '10 à 20 mg, à jeun ou lors d,un
repas, 30 à 60 minutes avant l'activité sexuelle. La durée d'action est
de 6 à 10 heures. Recommandations : une seule prise/24 h et ne pas
dépasser 20 mg/prise.

Mesures hygiénodiététiques
o Conseils diététiques pour réduction pondérale en cas de surpoids.
o Sevrage tabagique et lutte contre les addictions.
r Encourager une activité physique régulière.

Situations particulières

En cas de contre-indications, d'échec ou d'intolérance des pDE§

des analogues de la prostaglandine E'l par voie intracaverneuse ou
par voie intra-urétrale peuvent être proposés par un urologue après
apprentissage. Différents types d'implants péniens peuvent égale-
ment être mis en place.

. De la tolérance des PDE5 :

- s'assurer de l'absence de manifestations cardiaques ou corona-
riennes; la survenue de douleurs coronariennes au cours d'un acte
399

-SURVE]LLANCE-
lmpuissance sexuelle ou dysfonction érectile

sexuel sous PDE5 est une contre-indication des dérivés nitrés (risque
de chute tensionnelle).
- prévenir le patient du risque d'hypotension brutale (surtout si asso-
ciations) et de priapisme (rare mais favorisé par les hémopathies et
nécessitant une consultation immédiate) ;

- possibilité de céphalées, dyspepsie, troubles visuels, sensations

vertigineuses, acouphènes, rashs cutanés.
o De l'effetthérapeutique obtenu : les PDE5 assurent un résultat satis-

'il
faisant (> 75 %), moindre chez les patients diabétiques.

OUESTIONNAIRE IIEF 6
POUR OUANTIFIER
UNE DYSFONCTION ÉRECTIIE
Au cours des six derniers mois...
Question 1 - À quelle fréquence avez-vous pu avoir une érection, au
cours de vos activités sexuelles ?

- Presque jamais ou jamais

- Rarement (beaucoup moins qu'une fois sur deux)
- Ouelquefois (environ une fois sur deux)
- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
- Presque tout le temps ou tout le temps
Ouestion 2 - Lorsque vous avez eu des érections à la suite de stimu-
lations sexuelles, à quelle fréquence votre pénis a-t-il été suffisamment
rigide pour permettre la pénétration ?
- Presque jamais ou jamais
- Rarement (beaucoup moins qu'une fois sur deux)
- Ouelquefois (environ une fois sur deux)
- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une {ois sur deux)
- Presque tout le temps ou tout le temps
Question 3 - Lorsque vous avez essayé d'avoir des rapports sexuels,
à quelle fréquence avez-vous pu pénétrer votre partenaire ?
- Presque jamais ou jamais
- Rarement (beaucoup moins qu'une fois sur deux)
- Ouelquefois (environ une fois sur deux)
400
 lmpuissance sexuelle ou dysfonction érectile
't

- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)

- Presque tout le temps ou tout le temps
Ouestion 4 - Pendant vos rapports sexuels, à quelle fréquence avez-
vous pu rester en érection après avoir pénétré votre partenaire ?
- Presque jamais ou jamais
- Rarement (beaucoup moins qu'une fois sur deux)
- Ouelquefois (environ une fois sur deux)
- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
- Presque tout le temps ou tout le temps
Ouestion 5 - Pendant vos rapports sexuels, à quel point vous a-t-il été
difficile de rester en érection jusque l'orgasme ?
- Presque tout le temps ou tout le temps
- La plupart du temps (beaucoup plus qu'une fois sur deux)
- Ouelquefois (environ une fois sur deux)
- Rarement (beaucoup moins qu'une fois sur deux)
- Presque jamais ou jamais
Ouestion 6 - À quel point étiez-vous sûr de pouvoir avoir une érection
et de la maintenir ?
- Pas sûr du tout
- Pas très sûr
- Moyennement sûr
- Sûr
- Très sûr
Résultats
- 30-26:pas de DE
- 25-22: DE légère
- 21-11 : DE modérée
- 10-6 : DE sévère

NOTES PERSONNELLES

- -
401
lmpuissance sexuelle ou dysfonction érectile

402
 I

lnfection génitale
à Chlamydia trachomatis
RAPPELS

lnfection sexuellement transmissible (lST) due à Chlamydia trachoma-

tis. Cette bactérie intracellulaire responsable du trachome (sérovars A,
B, Ba et C dans les pays à faible niveau d'hygiène) est également à
l'origine de l'lST la plus fréquente dans les pays industrialisés
(sérovars D à K). Cette infection génitale prédominante chez lesjeunes
(1 à 5 % d'infectés) reste souvent latente et des pratiques de dépistage
larges sont indispensables pour prévenir les complications observées
surtout chez la femme.

Diagnostic
La majorité des sujets infectés ne présente aucun symptôme.
Lorsqu'ils surviennent, ils apparaissent 1 à 3 semaines après la conta-
mination.
. Chez l'homme, urétrite subaiguë avec douleurs mictionnelles et
écoulements (laiteux ou purulents), parfois gonflement et rougeurs au
méat urinaire. Une prostatite et/ou une épididymite peuvent survenir
avec un risque de stérilité ultérieure. Une rectite, une pharyngite ou
une conjonctivite peuvent également survenir.
. Chez la femme, les symptômes sont non spécifiques : douleurs
' abdomino-pelviennes, rapports sexuels douloureux +/- saignements,
brûlures mictionnelles, écoulements vaginaux, saignements inter-
menstruels. Des complications sont possibles: péri-hépatite à
Chlamydia, salpingite chronique, infertilité tubaire, grossesse extra-
utérine. Durant la grossesser l'infection peut favoriser un avortement,
403
lnfection génitale à Chlamydia trachomatis

une prématurité, voire une hémorragie. Chez le nouveau-né, une infec-

tion oculaire, voire pulmonaire, peut survenir.
o Dans les deux sexes, une arthrite réactionnelle est possible.

Objectif thérapeutique
. Soulager Ie patient symptomatique.
r Prévenir les complications infectieuses et/ou obstétricales.
. Éviter et/ou traiter la contamination du/des partenaires.

DÉPISTAGE

o En France, la chlamydiose est une IST très répandue chez les jeunes
femmes, mais 60 à 70 % d'entre elles ne présentent aucun symptôme.
Aussi le dépistage est essentiel pour réduire la prévalence de l'infec-
tion et les complications.
. Les recomm andations HAS de 2018 préconisent :

- un dépistage systématique chez les femmes sexue//ement actives de

15 à 25 ans, à l'occasion d'un btlan gynécologique ;
- un dépistage ciblé chez l'ensemble des sujets sexu ellement acttfs en
présence de {acteurs de risque : multi-partenaires, changement récent
de partenaire, présence ou antécédents d'une autre IST (gonorrhée,
syphilis, VIH, mycoplasme), après un viol ou une IVG ;
- /es tests diag nosttques par PCR sont recomm andés pour le dépistage
de la co-infection Chlamydia trachomatis-Neisseria gonorrh oeae, chez
l'homme sur prélèvement d'urines (ne pas uriner durant 3 heures
auparavant), chez la femme sur écouvillonnage vaginal ;
- le dépistage doit être répété annuellement en cas de test négatif et
de rapports sexue/s non protégés avec un nouveau partenaire. En cas
de test positif , le dépistage doit être répété à 3-6 mois et tous /es
3 mois pour /es homosexue/s mascu/ins.

404
 lnfection génitale à Chlamydia trachomatis
't

I PRÉCAUTIONS
AVANT LE TRAITEMENT I
. Recherclrer des contre-indications et/ou précautions d'emploi
aux antibiotiques.
- Azithromycine
- Contre-indications : hypersensibilité aux macrolides ; association
avec alcaloides de l'ergot de seigle, cisapride, colchicine; insuffi-
sance hépatique sévère ; grossesse au 1"'trimestre.
- Précauttons d'emploi r associations avec atorvastatine, simvasta-
tine, ciclosporine, digoxine, AVK (risque hémorragique accru) ;
situations pouvant induire un risque d'arythmie ventriculaire:
allongement de l'intervalle OTc; hypokaliémie et/ou hypomag-
nésémie ; bradycardie ; arythmie cardiaque ; insuffisance cardiaque ;
traitements connus pour allonger l'intervalle OT (antiarythmiques de
classe lA Iquinidine, hydroquinidine, disopyramide], de classe lll
Iamiodarone, sotalol], antipsychotiques, antidépresseurs tricy-
cliques, certains antimicrobiens [saquinavir, sparfloxacine,
érythromycine lÿ pentamidine, antipaludiques en particulier halo-
fantrinel, certains antihistaminiques [mizolastine], cisapride).
- Doxycycline
- Contre-indtcations : grossesse, insuffisance hépatique. Associa-
tions contre-indiquées : rétinoldes.
- À utiliser avec précauttons: AVK, atovaquone, topiques gastro-in-
testinaux (prendre l'antibiotique 2 à 3 heures avant), inducteurs
enzymatiques.
- Ceftriaxone, contre-indication : allergie connue au produit ou réac-
tion sévère aux p-lactamines;allergie à la lidocaine contenue dans
les formes /M.
o Rechercher d'autres l5T associées chez le patient et son/ses
partenaires identifiés: VlH, VHB, VHC, syphilis, gonococcie, tricho-
monose, etc.

NOTES PERSONNELLES

- - 405
lnfection génitale à Chlamydia trachomatis

PRESCRIPTIONS '.A-

Ordonnance

Chez l'homme
. Urétrite aiguë: azithromycine monodose cp 250 mg, 4 cp en
dose unique (1 000 mg), ou doxycycline cp 100 mg, 100 mg 2 fois/j
pendant 1 0 jours.
c Urétrtte persistante : métronidazole cp 250 mg, 4 cp en dose
unique (2 000 m9), plus érythromycine cp ou sac 500 mg, 500 mg
4 fois/j pendant 10 jours.
. Épidîdymite; ceftriaxone 250 mg : une injection lM unique plus
doxycycline cp 100 mg, 100 m9 2 fois/j pendant 10 jours.
o lnfection rectale : doxycycline cp 100 mg, 100 mg 2 fois/j pendant
10 jours.

Chez la femme
Asymptomatique ou urétrite ou cervîcite: azithromycine mono-
dose cp 250 m9, 4 cp en dose unique (1 000 mg), ou doxycycline
cp 100 mg, '100 mg 2 fois/j pendant 7 jours.

Mesures hygiénodiététiques et recommandations

o Abstinence sexuelle ou préservatifs jusqu'à la guérison et au

moins une semaine.
r Terminer la durée de prescription même si les symptômes ont
disparu.
r Traiter tous les partenaires sexuels des 60 jours précédents et
naturellement le partenaire principal au même moment que le
malade.
o Réserver les médicaments pour un usage exclusivement person-
nel même en cas de similitude de signes symptomatiques chez un
autre malade.

406
 lnfection génitale à Chlamydia trachomi 'I

eoo (suite)

Situations particulières

. Douleurs pe/viennes chronîques. Cette complication nécessite

une prise en charge spécialisée en raison du risque de récidives et
de la nécessité fréquente de reprendre des associations d'antibio-
tiques, par exemple : ceftriaxone 250 mg llV en une seule dose
plus doxycycline cp'100 mg, 100 ng2fois/j pendant'14 jours, plus
métronidazole cp 500 mg, 500 mg 2 fois/j pendant 14 jours.
o Grossesse : azithromycine monodose cp 250 mg, 4 cp en dose
unique, ou érythromycine,-SOO mg 4 fois/j pendant 7 jours.

SURVEILLANCE
. Si ies symptômes persistent après une semaine, informer le malade
de la nécessité de reconsulter rapidement afin de réévaluer la situation
et la nécessité d'un nouveau traitement.
t Chez la femme, informer des risques d'infertilité, de fausses couches
ou de grossesse extra-utérines.
o Uimmunité conférée par l'infection est faible : informer le malade
des réinfections possibles.

NOTES PERSONNELLES

- -
lnfection génitale à Chlamydia trachomatis

408
 .>

lnfection génitale
à mycoplasmes

RAPPELS

lnfection sexuellement transmissible (lST) due à Mycoplasma genita-

iium qui concerne 1 à 2o des adultes et jusqu'à 40% des personnes
ayant déjà consulté pour une lST. Souvent latente, elle peut se compli-
-§rj,'
quer d'épididymite chez l'homme et d'infertilité chez la femme alors
qu'une résistance croissante aux antibiotiques est observée.
Diagnostic Doit être systématiquement évoqué avec prélèvements
(urétraux et premiers jets d'urine chez l'homme; cervicovaginaux chez
la femme) à la recherche de M. genitaliurn et demande d'antibio-
gramme:
- chez l'homme, devant toute urétrite non gonococcique avec écou-
lements et sensations de brûlure au niveau du pénis, en urinant ou au
repos. Cette infection peut se compliquer d'une épididymite (douleurs
et cedème au niveau des testicules), d'une prostatite voire d'une
arthrite réactionnelle ;
- chez la femme, devant tout syndrome inflammatoire pelvien doulou-
reux (endométrite, salpingite). Des écoulements vaginaux peuvent être
présents, parfois des saignements après les rapports sexuels ou entre
les règles (cervicite). Cette infection peut être à l'origine d'infertilité,
de fausses couches ou de naissances prématurées. Une arthrite réac-
tionnelle peut également survenir.
Une co-infection par d'autres IST (chlamydia, VlH, syphilis, VHB,
VHC, etc.) doit être systématiquement recherchée.

409
lnfection génitale à mycoplasmes

Objectif thérapeutique
. Soulager le patient.
o Prévenir les complications infectieuses etlou obstétricales.
. Éviter et/ou traiter la contamination du/des partenaires.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Rechercher des précautions d'emploi aux antibiotiques:
- azithromycine:
- contre-indications: hypersensibilité aux macrolides; association
avec alcaloldes de l'ergot de seigle, cisapride ou colchicine;insuffi-
sance hépatique sévère; grossesse au 1 "' trimestre,
- précautions d'emploi : associations avec atorvastatine, simvasta-
tine, ciclosporine, digoxine ou AVK (risque hémorragique accru),
- situations pouvant induire un risque d'arythmie ventriculaire:
allongement de l'intervalle OTc; hypokaliémie et/ou hypomagnésé-
mie; bradycardie; arythmie cardiaque; insuffisance cardiaque
sévère ; traitements connus pour allonger l'intervalle OT (antiaryth-
miques de classe lA (quinidine, hydroquinidine, disopyramide), de
classe lll (amiodarone, sotalol), antipsychotiques, antidépresseurs
tricycliques, certains antimicrobiens (saquinavir, sparfloxacine,
érythromycine lÿ pentamidine, antipaludiques en particulier halofan-
trine), certains antihistaminiques (mizolastine), cisapride ;
- moxifloxacine:
- contre-indications : hypersensibilité aux quinolones, antécédents
de tendinopathie associée à une quinolone, insuffisance hépatique
sévère et/ou hépatopathie évolutive,
- situations pouvant induire un risque d'arythmie ventriculaire
(cf ci-avant); grossesse et allaitement, âge < 18 ans.
c Rechercher d'autres /STassocrées chez le patient et son/ses parte-
naues tdentifiés: VlH, VHB, VHC, syphilis, chlamydiose, etc.

410
 lnfection génitale à mycoplasmes '!

PRESCRIPTIONS

Ordonnance

-.omacrolides,le
En premtère intention en l'absence de résistance connue aux
traitement doit être débuté immédiatement: azithro-
mycine cp 250 mg; 500 mg le 1", jour, puis 250 mg/j de J2 à J5.
. En cas de résistance aux macrolides: moxifloxacine cp 400 mg;
400 mg/j pendant 7 à 10jours.

Mesures hygiénodiététiques
Abstinence sexuelle ou préservatifs jusqu'à la guérison.

Situations particulières
. En cas de formes persistantes après les deux traitements
ci-dessus, un traitement de 3" Iigne peut être proposé:
- doxycycline cp 100 mg: 100 mg 2 fois/j pendant 14 jours;
- ou pristinamycine cp 500 mg: 1 g4fois/j pendant 10 jours.
o En cas d'tnfections compliquées (métrites, salpingites, épididy-
mites) : moxifloxacine cp 400 mg ; 400 mg/j pendant 14 jours.

EË' SURVEILLANCE

. Si les symptômes persistent après une semaine, informer le malade

de la nécessité de reconsulter rapidement afin de prescrire un nouveau
traitement.
'. lnformer des risques d'infertilité chez la femme ainsi que de fausses
couches.

411
lnfection génitale à mycoplasmes

NOTES PERSONNELLES

- -

412
 '>

lnfestion urinaire
de l'adulte : généralités
RAPPELS

Pathologie fréquente dans laquelle il faut prendre en compte les

facteurs de risque qui peuvent favoriser une complication :

- une anomalie organique ou fonctionnelle urinaire : reflux, lithiase,

--8'
tumeur, etc.;
- une pathologie associée : insuffisance rénale sévère, immunodé-
pression, etc.;
- un terrain particulier: sexe masculin, grossesse, su.iet âgé avec
comorbidité, etc.

On distingue donc :

- les infections urinaires (tL)) simples, c'est-à-dire sans facteur de

risque : infections urinaires de la femme, quel que soit l'â9e, mais sans
iacteur de risque ni comorbidité. Anatomiquement, cela concerne les
cystites aigues simples et les pyélonéphrites aigues slmples;
- les IU à risque de complication, c'est-à-dire comportant un ou
plusieurs facteurs de risque. Elles regroupent les cystites compliquées,
les pyélonéphrites compliquées et chez l'homme les prostatites.
Ainsi, /es hommes ne peuvent pas avotr d'lU simple puisque les
prostatites sont considérées comme des lU compliquées et que toute
cystite survenant chez un homme doit être considérée et traitée
comme une prostatite aiguë.
Les espèces bactériennes n'interviennent pas dans cette classifica-
tion : Escherichia co/i reste le germe impliqué dans plus de 80 % des
o/o), Proteus mirabilis
cas, suivi par Staphylococcus saprophyticus (10
(5 %) et les autres entérobactéries (5 %).
413
lnfection urinaire de l'adulte : généralités

ll faut souligner que Escherichia coli présente une résistance à

l'amoxicilline (50 %), à l'amoxicilline-acide clavulanique (30 %) et au
sulfaméthoxazole-triméthoprime (30 %), ce qui implique que ces 3 anti-
biotiques ne doivent pas être utilisés en probabiliste. La résistance aux
fluoroquinolones est estimée à 10o/o. Par contre, la résistance aux
céphalosporines de 3" génération injectables est inférieure à 2 %.
Parmi les examens recommandés :

- une bandelette urinaire est absolument nécessaire dans toutes

les suspicions : négative, c'est-à-dire en l'absence de leucocytes et de
nitrites, elle permet d'exclure le diagnostic de cystite avec une proba-
bilité supérieure à 95 o ;
- l'examen cytobactériologique des urines (ECBU) doit être systé-
matiquement réalisé en cas de cystite à risque de complication, de
cystite récidivante, de pyélonéphrite et de prostatite. La quantification
des germes et l'antibiogramme sont fondamentaux;
- une échographie rénale et vésicale est recommandée dans les 24 à
48 h d'un épisode aigu de pyélonéphrite ou de prostatite afin de
rechercher par voie sus-pubienne la présence d'un obstacle.

NOTES PERSONNELLES

- -

414
 lnfection urinaire de l'adulte : généralités io

PRESCRIPTIONS ,1.3--

Ordonnance

-..o Le traitement des lU simples est probabiliste. ll repose sur:

- les dérivés de l'acide fosfonique : fosfomycine-trométamol,
1 sachet de 3 g ;
- les fluoroquinolones : ciprofloxacine, 500 mg 2 fois/j pendant
7 jours dans les pyélonéphrites simples ;
- ainsi que les céphalosporines de 3" génération (C3G) dans les
pyélonéph rites.
o Le traitement des lU à risque de complication est probabiliste à
la phase aiguè mais après réalisation d'un ECBU et adaptation
secondaire éventuelle. ll repose sur les céphalosporines de
3" génération (C3G) ou les fluoroquinolones (voir les fiches théra-
peutiques correspondant à chaque type d'infection).
r Des adaptations sont possibles au 3" ou 4" jour à la réception de
l'antibiogram me.

Situations particulières

Dans /es formes sévères de pyélonéphrites aiguës ou de prosta-

tites, l'ajout d'un aminoside (gentamicine ou nétilmicine ou
tobramycine) est recommandé pendant 1 à 3 jours à la phase
initiale du traitement (en association le plus souvent avec une
c3G):
- gentamicine voie injectable (lV ou lN/) : 3 mg/kg 1 fois/j ;

- nétilmicine voie injectable (lV ou l|\/) : 6 mg/kg 'l fois/j;

- tobramycine voie injectable (lV ou ltV) : 3 mg/kg 1 fois/j.

415
lnfection urinaire de l'adulte : généralités

NOTES PERSONNELLES

- -

416
 lnsomnie

RAPPELS

Affecte 10-15% de la population générale avec une fréquence qui

augmente avec l'âge.

Diagnostic Devant (au moins 3 fois par semaine et durant plus d'un
mois) une augmentatlon de la latence de l'endormissement (> 30 min)
et/ou une durée totale de sommeil < 6 h. Distinguer l'insomnie occa-
sionnelle et transitoire (30-40 %) de l'insomnie chronique.

Objectif thérapeutique Rétablir un sommeil de bonne quaiité;

lutter contre l'inversion du cycle nycthéméral et I'asthénie; prendre en
charge les éventuelles comorbidités; rétablir une bonne qualité de vie;
éviter la surconsommation médicamenteuse,

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Si insomnie transitoire: recherche de modifications environnemen-
tales, d'une prise médicamenteuse, d'un état de stress transitoire, d'un
séjour en altitude, d'un décalage horaire.
' r Si insomnie chronique: recherche d'une cause médicale générale
(affection neurologique, cardiopathie, pneumopathie, endocri-
nopathie, douleur, hyperthermie), d'une cause psychiatrique (syndrome
anxiodépressif, accès maniaque, trouble psychotique aigu,
schizoph rén ie).

417
lnsomnie

. Recherche d'associations à prendre en compte: consommation de

substances psychostimulantes, d'alcool. lntoxication ou sevrage en
sérotoninergiques, en IMAO, en imipraminiques, en benzodiazépines,
en corticoides, en antiparkinsoniens.
. Recherche de contre-indications à un somnifère: insuffisance respi-
ratoire chronique et sévère, apnées du sommeil, myasthénie, grossesse.
. Attention au traitementchez la personne âgée : risque de confusion
et de chute.

NOTES PERSONNELLES

- -

418
 PRESCRIPTIONS

Ordonnance

Sur ordonnance sécurisée, prescription en toutes lettres, interdic-

tion de chevauchement d'ordonnances :

- zolpidem 10 mg : 1 cp le soir au moment du coucher,

OU

- zopiclone 7,5 mg : 1 cp le soir au moment du coucher.

Traitement prescrit pour 4 semaines. Ne pas prolonger l,administra_
tion (risque élevé de dépendance et de troubles mnésiques).
lnformation du patient sur l'état de vigilance potentiellement altéré.

Règles hygiénodiététiques (au long cours)

. Ne pas faire de sieste en journée.

. Éviter les activités stimulantes en fin d,après midi et le soir.
o Éviter la consommation d'alcool et de tabac.
o Favoriser un environnement calme, se coucher au moment de la
somnolence vespérale, se réveiller à heures fixes.
. Pratiquer une activité sportive en matinée.

Situations particulières
. En cas de grossesse : doxylamine 1S mg, 1 cp le soir au moment
du coucher.
o En cas de décalage horaire > 5 heures ; mélatonine 2 mg, 1 cp
le soir 30 minutes avant le coucher durant une semaine.
o En cas d'tnsom'nie résistante sans étiologie retrouvéer réalisation
d'un agenda du sommeil; réalisation d,une actimétrie (enregis-
trement des activités) et/ou d'une polysomnographie.

419
lnsomnie

SURVEILLANCE r;t§[
. De l'efficacité du traitement: récupération d'un sommeil de bonne
qualité.
. De la tolérance du traitement: recherche des effets secondaires sur
la qualité du sommeil (sommeil fractionné, cauchemars, somnambu-
lisme, hallucinations hypnagogiques et/ou confusion), amnésie
antérograde, troubles psychiques (agitation et anxiété paradoxales),
baisse de la vigilance, asthénie, éruption cutanée, douleurs musculaires.
o Du caractère transitoire de la prescription (dépendance possible).

MESURES COMPLÉMENTAIRES

o Luminothérapie : exposition à une lumière d'intensité et de spectre

lumineux spécifique proche de la lumière solaire.
-. -
Thérapie cognitivo-comportementale: identifier les stimuli qui
déclenchent le sommeil.

NOTES PERSONNELLES

- -

420
 'I

lnsuffisance cardiaque
chronique

RAPPELS

Syndrome caractérisé par l'installation d'une dyspnée progressive et

d'une fatigue associées à une anomalie cardiaque structurelle ou fonc-
tionnelle. Les apports en oxygène aux tissus périphériques deviennent
insuffisants à l'effort puis au repos malgré une élévation des pressions
de remplissage. Uanomalie cardiaque se caractérise soit par une alté-
ration de la fraction d'éjection du ventricule gauche (lC systolique), soit
par des troubles prédominants du remplissage du ventricule gauche
(lC à FEVG préservée), soit par des anomalies prédominantes au niveau
du ventricule droit. D'autres étiologies sont possibles comme les valvu-
lopathies, la constrlction péricardique, les cardiomyopathies
hypertrophiques ou l'hypertension artérielle pulmonaire.

Diagnostic Devant un tableau t complet associant dyspnée, fatigue,

signes de rétention hydrosodée (galop, crépitants et/ou sibillants,
cedèmes des membres inférieurs, turgescence jugulaire, etc.). Léchocar-
diographie est l'examen de première intention permettant d'identifier la
dysfonction myocardique.

Objectif thérapeutique Amélioration de la survie, des symptômes,

, de la fraction d'éjection, contrôle de la rétention hydrosodée.

,* L'association bêtabloquant/inhibtteur du système réntne-angioten-

sine-a/dostérone est /a base incontournable du traitement de l'lC
systo/ique. Les poso/ogies doivent être augmentées progressrvement
en fonctton de la tolérance clinique et rénale. Les diurétlques de i'anse

421
 qsuffisance cardiaque chronique

doivent être uti/isés à la plus petite dose possib/e, voire tnterrompus

en /'absence de signes congestifs. L' association valsartan-sacubitril est
indiqué en cas de symptômes persistants malgré un traitement bien
condutt (admtnistré au moins 36 heures après l'arrêt de l'tEC). Le trai-
tement de l'lC à FEVG préservée reste basé sur celui de la rétention
hydrosodée et des comorbidttés (HTA, diabète, SAS, anémte, etc.).
L' i m p Ia ntati o n d' u n défib rill ate u r autom ati qu e t mpl a ntabl e et/ o u d' un e
resynchronisation ou d'une assistance/greffe est discutée en milteu
spéctalisé en fonctton de l'âge et de la cardiopathie.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche de contre-indications aux bêtabloquants : l'asthme
«vrai » ; les bêtabloquants peuvent être introduits en cas de BpCO.
Bradycardie < 50 /min ou blocs auriculoventriculaires du 2" ou 3" degré
non appareillés.
. Recherche de contre-indicattons aux IEC et ARA2: l'insuffisance
rénale n'est pas une contre-indication, ils doivent être introduits progres-
sivement avec surveillance de la créatinine et de la kaliémie, ATCD
d'angiædèmes (lEC), insuffisance hépatique sévère, grossesse et
allaitement.
o Recherche de terrains à risgue qu'il faut traiter ou contrôler: hyper-
tension artérielle, diabète, artériopathie (coronaire, membres inférieurs,
artères digestives, rénales, etc.), insuffisance rénale.
. Recherche d'associations déconseillées: aspirine > 1 gl24 h, AINS
(accroissement du risque rénal), IEC-ARA ll, inhibiteurs calciques non dihy-
dropyridine (diltiazem, vérapamil : inotropes négatifs), alphabJoquants,
antiarythmiques à l'exception de l'amiodarone, lithium, estramustine.

NOTES PERSONNELLES

-
422
-
 lnsuffisance cardiaque chronique i

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
. Ramipril :1 ,25 mg matin et soir, posologie à augmenter progres-
sivement jusqu'à 5 mg matin et soir (une augmentation de 30 % de
la créatinine est tolérée).
r Bisoprolol :1,25 mg/j à introduire après stabilisation (dlsparition
des signes congestifs, absence de signe d'hypoperfusion tissulaire)
et à augmenter progressivement jusqu'à 10 mg/j si la tolérance est
correcte.
. Spironolactone : 25 à 50 mg/j le matin (surveiller la kaliémie en
association aux IEC).
o Furosémide : 20 mg matin et midi (posologie minimale efficace
à adapter aux signes de rétention hydrosodée).

Règles hygiénodiététiques
o Régime hyposodé standard (2 000 à 3 000 mg de sodium/j).
. Arrêt du tabac et de la consommation d'alcool.
o Activité physique régulière pour lutter contre le décondition-
nement et la fonte musculaire.
r Vaccination antigrippale annuelle et antipneumococcique tous
les 5 ans.

Situations particulières
. En Ças de décompensation aiguë, associé à l'oxygénothérapie
(masque à haute concentration ou par masque de Boussignac
ou ventilation non-invasive), le traitement doit être débuté en
urgence par voie injectable :
- furosémide : 80 mg toutes les 8 heures ou 250 à 1 000 mg/24 h
en seringue autopulsée (posologie à adapter'à la réponse diuré-
tique);

423
lnsuffisance cardiaque chronique

Situations particulières Guite)

- chlorure de potassium LP : 600 mg par 500 mL de diurèse;

- dinitrate d'isosorbide : 2 mg lV toutes les 5 minutes puis 1 à
10 mg/h, posologie à adapter à la tension artérielle (si PAS > 90 mmHg);
- dobutamine :, 2-20 gamma/kg/min si PAS < 90 mmHg etlou
signes d'hypoperfusion tissulaire (oligurie, confusion, douleurs
abdominales, temps de recoloration cutanée allongé);
- le trattement bêtabloquant est maintenu sauf en cas de signes
d' hypop erfusi o n ti ssul ai re ;

- traitement de la cause: infarctus myocardique, arythmie, pneu-

mopathie, urgence hypertensive, etc.
o En cas de coronaropathie : adjonction d'aspirine et revasculari-
sation discutée en fonction de la viabilité myocardique et des tests
d'ischémie.
r En cas de fibrillatîon atriale ; anticoagulation orale, contrôle de la
fréquence (optimisation du traitement bêtabloquant t digoxine) ou
du rythme cardiaque (cardioversion par amiodarone, électrique ou
ablation).
o En cas de diabète: surveillance plus étroite de l'équilibre glycé-
mique et renforcement du traitement oral (la metformine est
habituellement maintenue en cas d'lC stable) ou passage à l'insu-
line sl nécessaire.
o En cas de carence marttale avec ou sans anémie : perfusion d'hy-
droxyde ferrique, 300 mg dans 300 mL de NaCl à 0,9 y. à passer
en 3 heures.

re. SURVEILLANCE
, De l'ef{icacité du traitement: signes congestifs, poidsl2L h, BNP
(ou NTpToBNP).
r Des effets indésirables; hypotension artérielle symptomatique,
bradycardie excessive, hyperkaliémie, insuffisance rénale aiguë, surdo-
sage en digoxine, dysthyroïdie sous amiodarone (TSH).

424
 '>

lnsuffisance respiratoire
chronique

RAPPELS

lncapacité du poumon à maintenir une oxygénation normale du sang

artériel.

Diagnostic Chez un patient dyspnéique, asthénique et I cyanique,

par la mesure de la PaO, sur une gazométrie artérielle: l'insuffisance
respiratoire chronique (lRC) est définie par une pression partielle en
oxygène (PaO2) < 9,3 kPa (70 mmHg). Elle est qualifiée de grave quand
PaO, < 7,3 kPa (55 mmHg) ou < I kPa (60 mmHg) avec des signes
d'insuffisance ventriculaire droite, une polyglobulie, hypertension arté-
rielle pulmonaire ou désaturation nocturne. Le diagnostic étiologique
nécessite une exploration fonctionnelle respiratoire pour distinguer les
formes obstructives et restrictives.

Objectif thérapeutique Améliorer la survie et la qualité de vie des

patients.

I PRÉCAUTIONs AVANT LE TRAITEMENT I

Si poursuite tabagisme: contre-indication à la prescription d'oxygène
liquide du fait du risque d'explosion.

425
lnsuffisance respiratoire chronique

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
. Traitement étiologique de l'insuffisance respiratoire chronique
-ffi;: si
possible.
. Oxygénothérapie de longue durée (OLD) :
- toute prescription d'oxygénothérapie (oxygénothérapie de long
terme) au-delà de 3 mois doit être faite par un spécialiste. Loxygé-
nothérapie à court terme (< 3 mois) avec ou sans hypoxémie
(situations de fin de vie) peut être prescrite par tout médecin ;
- validée par deux mesures des gaz du sang artériel en air ambiant
à au moins trois semaines d'intervalle ayant montré une PaO, diurne
< 7,3 kPa (55 mmHg), à distance d'un épisode aigu, et sous réserve
d'un traitement optimal (arrêt du tabagisme, traitement broncho-
dilatateur et kinésithérapie) ;
- recommandée :

- pour une hypoxémie avec PaO, < 7,3 kPa (55 mmHg) chez les
patients BPCO,
- pour une hypoxémie avec PaO, < 7,8 kPa (60 mmHg) chez les
patients insuffisants respiratoires à l'exclusion des BPCO ;
- recommandée chez les patients présentant une hypoxémie avec
PaOr<7,3 kPa (55 mmHg);
- recommandée chez les patients avec une PaO, entre 7,4 et 7,8 kPa
(56 à 59 mmHg) uniquement en présence d'un ou plusieurs des
éléments suivants : hypertension artérielle pulmonaire (PAP moyenne
> 20 mmHg), désaturations nocturnes non apnéiques significatives,
polyglobulie (hématocrite > 55 %), signes cliniques de cceur pulmo-
naire chronique;
- les bénéfices de l'OLD sur la survie sont proportionnels à la durée
quotidienne d'administration et n'ont été démontrés que pour des
durées d'utilisation > 15 h par jour;
- le débit d'oxygène doit être ajusté en ionction des résultats des
gaz du sang et si possible d'une oxymétrie nocturne. Le but de l'OLD
est d'obtenir une PaO, > I kPa (60 mmHg) au repos et/ou une SaO,
d'au moins 90 % ;

426
 lnsuffisance respiratoire chroniqu

Ordonnance (suite)

- modalités :

- concentrateur (poste fixe, appareil électrique) : assure un débit

jusqu'à 9 Umin (concentrateur spécifique); indiqué pour oxygéno-
thérapie nocturne etlou patient peu ou pas validé-avec
déambulation < 'l h/j,
- oxygène liquide :

. ,pour les patients nécessitant un débit > 9 Umin au repos,

. pour désaturation à l'effort si le débit > 3 Umin ou si les
besoins ne sont pas couverts par les sources alternatives,
- concentrateur mobile portable ou transportable : permet une
oxygénothérapie de repos et de déambulation pour toutes situa-
tions intermédiaires ;

- ordonnance:
- nature de l'oxygène : concentrateur ou oxygène liquide,
- débit au repos,
- durée d'administration,
- si déambulation :
. la nature de Ia source mobile : oxygène liquide, concentra-
teur mobile, bouteille oxygène gazeux, compresseur pour le
remplissage oxygène,
. mode d'administration : pulsé ou continu,
. le débit (titration avec la source mobile).
o Ventilation non invasive (VNl) : intérêt en fonction de l,étiologie
de l'lRC. Une VNI au domicile peut être proposée en cas de sigries
cliniques d'hypoventilation alvéolaire nocturne, paCO, > 7,ikpa
(55 mmHg) et notion d'instabilité clinique traduite par une fréquence
élevée des hospitalisations pour décompensation.

Règles hygiénodiététiques
. Arrêt du tabagisme éventuel.
. Activité physique régulière.
o Vaccinations antigrippale annuelle et antipneumococcique.

427
lnsuffisance respiratoire chronique

SURVEILLANCE

t Bonne compréhension du traitement, de la capacité à utiliser l'appa-

reillage et de son observance (compteur horaire).
. De l'efficacité du traitement par la mesure des gaz du sang artériel
en air ambiant et sous oxygène. La valeur d'une oxymétrie (saturation
-
en oxygène) prise isolément est insuffisante dans cet objectif.
o Chez /es patients traités par OLD, lorsque l'état clinique est stable,
une surveillance au moins semestrielle est souhaitable. Lorsque l'état
clinique se détériore et/ou lorsqu'une diminution de la saturation en
O, est constatée entre deux contrôles, une surveillance plus rappro-
chée est justifiée.

NOTES PERSONNELLES

- -

428
 lnsuffisance veineuse chronique
des membres inférieurs

RAPPELS

Pathologie résultant d'un dysfonctionnement du système veineux

profond etlou superficiel, responsable d'une stase sanguine dans les
membres inférieurs. Primitive dans 90 % des cas ou secondaire (mala-
die post-thrombotique, dysplasies veineuses, syndromes compressifs),
-Ëil
sa prévalence est estimée entre 5 et 15 % dans les pays industrialisés.

Diagnostic Clinique devant des symptômes (jambes lourdes,

crampes, démangeaisons) qui se majorent durant la station debout ou
assise prolongée, la période prémenstruelle, au couTS de la journée ou
lors d'une exposition à la chaleur. Au contraire, ils sont améliorés par
l'exercice, la contention veineuse, le {roid, la surélévation des membres
inférieurs. Des manifestations moins typiques sont possibles : claudi-
cation intermittente qui ne cède pas rapidement à i'arrêt de ia marche,
impatiences nocturnes ou sensations de brûlures des pieds calmées
par le froid. Différents signes peuvent être observés: un cedème, des
varicosités/varices/télangiectasies, une dermite purpurique ou atro-
phique, un eczéma variqueux, une papillomatose cutanée. Dans les cas
sévères, apparition d'ulcères en général indolores, périmalléolaires,
non creusants. Léchographie-Doppler permet de rechercher une
. incontinence saphène et d'effectuer cartographie veineuse.

Objectif thérapeutique Soulagement des symptômes et préven-

tion des troubles trophiques.

429
lnsuffisance veineuse chronique des membres inférieurs

,,r
Aucun des traitements médicamenteux dits « veinotoniques ou
vasculoprotecteurs » n'a démontré une efficacité clinique et il faut
souligner l'importance des règ/es hygiénodiététiques. Une sclérothé-
rapie échoguidée ou une chirurgie de varices peuvent être proposées
en cas d'incontinence saphène documentée et/ou de varices
importantes.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche de contre-indications à /a contention veineuse : artériopathie
oblitérante des membres inférieurs sévère (lPS < 0,6), microangiopathie
diabétique.
. Recherche de contre-indications aux veinotonrques: hypersensibi-
lité à une molécule (diarrhée ou intolérance), association aux IMAO
(heptaminol), grossesse et allaitement.

NOTES PERSONNELLES

- -

430
 lnsuffisance veineuse chronique des

-i

Ordonnance

La contention veineuse élastique doit être adaptée au degré de la

maladie et à sa localisation.
-PRESCRIPT|ONS-
o En cas de fatigabilité, lourdeur
de jambes ou d'activité profes-
sionnelle en station debout: chaussettes, bas ou collants sur
mesure de contention veineuse des membres inférieurs de
classe 1. Prescription pour 2 paires.
. En cas de varices ou de dermite : contention de classe 2.
o En cas d'ulcères ou de syndrome post-thrombotique : conten-
tion de classe 3.
o Diosmine 500 mg :2 cp/1en cas de gêne fonctionnelle, en cures
de 3 semaines.

Règles hygiénodiététiques

. Réduction pondérale si surpoids.

. Activité physique régulière, en particulier de marche. Éviter la
station debout prolongée. Éviter les chaussures à talons hauts.
. Éviter le chauffage par le sol et l'exposition solaire prolongée.
o Lutter contre la constipation (alimentation riche en fibres).
. Surélever les pieds du lit de 10 à 15 cm.

Situations particulières

La crénothérapie peut apporter une amélioration des signes fonc-

tionnels et des troubles trophiques et favoriser l'acquisition d'une
meilleure hygiène de vie.

431
lnsuffisance veineuse chronique des membres inférieurs

SURVEILLANCE

. Régulière de la contention : adaptation correcte à l'anatomie du

patient, risque de garrot, état cutané.
o Traitement soigneux des plaies et des intertrigos pour prévenir la

survenue d'un érysipèle.

NOTES PERSONNELLES

- -

432
 L -t

Lichen plan

re RAPPELS

Dermatose inflammatoire auto-immune affectant le revêtement cutané

et la muqueuse buccale.

Diagnostic Devant des lésions cutanées papuleuses violines

quadrangulaires, de petite taille. Latteinte muqueuse se caractérise
par la présence d'un réseau blanchâtre pouvant s'associer à des lésions
inflammatoires érythémateuses et érosives. Une biopsie pour examen
histologique standard est recommandée.

Objectif thérapeutique L atteinte cutanée est prurigineuse et

évolue spontanément vers la guérison en un an, Dans cette forme,
l'objecti{ est de raccourcir la durée d'évolution et de soulager e prurit.
Les autres atteintes sont chroniques. Latteinte buccale asymptoma-
tique ne nécessite aucun traitement. Les {ormes érosives sévères de a
muqueuse buccale sont douloureuses et gênent l'a imentation. Les
formes érosives sévères de la muqueuse génitale ainsi que des ongles
et du cuir chevelu peuvent évoluer vers des lésions cicatricielles (ex:
sténose vaginale, alopécie, perte définitive des ongles). Dans ces
formes, l'objectif est d'obtenir une rémission, de prévenir l'évolution
cicatricielle et de prévenir les récidives.

'* La corticothérapie par voie locale ou générale constitue le traite-

ment de base mais l'acitrétine (agent tératogène) ou la photothérapie
peuvent également être uti/isées.
433
 i . _.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

r Pour la corticothérapie générale :
- recherche de contre-tndrcations ; ATCD de troubles psychiques
sévères sous corticoides, viroses en évolution, états infectieux non
contrôlés;
- recherche de terrains à risgue qu'il faudra traiter ou contrôler:
diabète, ATCD d'ulcère digestif, ostéoporose, tuberculose;
- recherche d'associations déconseiiiées ; aspirine > 1 gl24 h (risque
hémorragique) ; vaccins vivants ;
- recherche d'associatlons à prendre en compte : autres médicaments
hypokaliémiants, anticoagulants oraux, inducteurs enzymatiques,
digitaliques.
. Pour la prescription d'acitrétine chez une femme en âge de
procréer, il f aut informer la patiente du risque tératogène associé à la
prise d'acitrétine pendant e traitement et deux ans après l'arrêt du
traitement. ll faut suivre les règles de prescription de l'ANSM (contra-
ception, dosage des B-HCG, carnet patiente, etc.). Chez tous les
patients, recherche de contre-indications : insuffisance hépatique ou
rénale, hyperlipidémies. Un bilan hépatique et lipidique doit être
réalisé avant le traitement, puis tous les 15 jours pendant 2 mois, puis
tous les 3 mois pendant le traitement.
r Pour la prescription d'une photothérapie IUVB ou PUVA-thérapie
(prise de comprimés de psoralène avant les séances de photothéra-
pie], rechercher la prise de médicaments photosensibi isants
(tétracyclines, sulfamides, quinolones, amiodarone, phénothiazines),
de facteurs de risque de cancer cutané et une cataracte. Avant la
prescription de 8-méthoxy-psoralène pour une PUVA-thérapie,
rechercher une insu{fisance rénale ou hépatique. Ce traitement pour
les patients ayant un phototype foncé augmente les risques de
pigmentation résiduelle propre au lichen plan.

434
 PRESCRIPTIONS

Ordonnance en cas de lichen plan cutané

r Lésions peu étendues: propionate de clobétasol à 0,05 %

crème, 'l application sur les lésions le soir jusqu'à disparition des
lésions puis décroissance progressive (1 jourl2 pendant 15 jours
puis '1 jour/3 pendant '15 jours).
Ce traitement ne doit pas être appliqué sur le visage.
r En cas d' échec de la corticothérapie /ocale ou lésions étendues,
trois options thérapeutiques sont posslbles. Le choix dépend de la
présence ou non d'une atteinte muqueuse associée, d'éventuelles
contre-indications, de la disponibilité d'une photothérapie, du
terrain (femme en âge de procréer) :

- prednisolone : 0,5 mg/kg par jour pendant 8 semaines puis

décroissance sur 2 mois;
- calcium + vitamine D3 : un sachet par jour;
ou
- acitrétine 10 mg : 30 mg/j en une prise pendant 8 semaines
(prescription autorisée pour une durée maximale d'1 mois et sous
réserve de B-HCG négatifs datant de 3 jours au plus et d'une contra-
ception efficace depuis plus d'un mois);
ou
- photothérapie: 12 séances, à raison de 2 à 3 séances par
semaine (demande d'entente préalable de la SS nécessaire);
- 8 méthoxy-psoralène 10 mg, prendre 2 heures avant chaque
séance :

-31à50k9:2cp,
-51à65k9:3cp,
- 66à80k9:4cp,
-81à90k9:5cp,
- >90k9:6cp.

435
Lichen plan

Ordonnance en cas de lichen plan érosif

de Ia muqueuse buccale
o Propionate de clobétasol à 0,05 % crème : appliquer au doigt
sur les léslons érosives 3 fois/j. Ne pas manger ou boire pendant
t heure après l'application. Traitement pour une durée de
6 semaines puis réévaluation.
o En cas de réponse insuffisante à la corticothérapie locale ou
d'une forme séyère :
- prednisolone : 1 mg/kg jusqu'à rémission puis décroissance
progressive de 1 5 à 20 o/o de la dose par mois;
- calcium + vitamine D3 : un sachet par jour.

Mesures hygiénodiététiques

t Pour la corticothérapie générale; régime normosodé (6 g/j),

normocalorique, pauvre en sucres d'absorption rapide et en lipides,
exercice physique régulier en prévention de l'atrophie musculaire.
Prévention de l'ostéoporose par biphosphonates en fonction des
données de l'ostéodensitométrle (cf fiche « Ostéoporose »).
o Pour l'acitrétine : application 1 à 2fois/j d'une crème émolliente
sur le corps et le visage et d'un baume émollient sur les lèvres pour
améliorer la xérose cutanée et muqueuse induite par le traitement.
Éviter la consommation d'alcool durant le traitement.
o Pour la PUVA-thérapie ; une protection des yeux par des lunettes
de soleil est nécessaire pendant 6 h après la prise des comprimés.
t Lîchen oral : bonne hygiène buccodentaire, éviter les aliments et
les boissons épicés ou acides.

436
 Lichen plan

SURVEILLANCE

o Des effets indésirables engendrés par la corticothérapie : HTA,

surpoids, cedèmes, hypokaliémie (contrôle à J 14, à renouveler si
anomalie ou prescription de potassium), diabète, amyotrophie, ostéo-
porose, cataracte, excitation, insomnie, in{ections, acné, glaucome,
purpura, ulcère digesti{.
r Pour l'acitrétine : vérification de la poursuite d'une contraception,
dosage des B-HCG, recherche d'une cytolyse hépatique, d'une choles-
tase, d'une augmentation des triglycérides et du cholestérol.
o Pour la PUVA-thérapie : le patient sera examiné avant chaque séance
pour rechercher des signes d'érythème solaire.
o Dans le lichen buccal érosi{ chronique, il existe un risque accru de
carcinome épidermoi'de. La surveillance des patients doit être prolon-
gée et une biopsle réalisée au moindre doute.
o Pour la corticothérapie locale appliquée sur la muqueuse buccale :

rechercher des signes de candidose buccale.

NOTES PERSONNELLES

- -

437
Lichen plan

438
 L -i

Lichen scléreux
génital

RAPPELS

La région génitale est le site de prédilection du lichen scléreux, derma-

tose inflammatoire auto-immune affectant le plus souvent la femme
ménopausée et l'homme d'âge moyen non circoncis. Lévolution chro-
nique peut aboutir à des synéchies et exceptionnellement se
compliquer d'un carcinome épidermoïde.

Diagnostic Clinique devant des lésions blanches atrophiques ou

scléreuses, plus ou moins étendues, souvent prurigineuses (chez la
femme), affectant le gland et le prépuce chez l'homme, la face interne
des grandes lèvres, les petites lèvres et le clitoris chez la femme. La
présence d'ecchymoses au sein des plaques blanches est très évoca-
trice. Ces anomalies de couleur et de texture s'associent à des
remaniements anatomiques (phimosis, sténose du méat urétral chez
l'homme, effacement des petites lèvres et encapuchonnement du
clitoris chez la femme). Une biopsie est recommandée en cas de doute
diagnostique.

Objectif thérapeutique Faire disparaître la gêne fonctionnelle et

les lésions blanches. Par contre, l'efficacité du traitement corticolde sur
. les remaniements anatomiques et a réduction du risque de carcinome
n'est pas démontrée.

439
Lichen scléreux génital

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

S'assurer de l'absence de néoplasie intraéptthéliale ou de carcinome
épidermoilde: zone blanche épaisse, ulcération fixe, élevure à surface
érosive ou verruqueuse. Une biopsie est alors nécessaire et l'avis d'un
spécialiste souhaitable.

NOTES PERSONNELLES

- -

440
 Lichen scléreux qé
't

Ordonnance de traitement d'attaque

Propionate de clobétasol à 0,05 o/o crème : 1 application/j pendant

3 mois (1 à 2 tubes de '10 g/mois).
-PRESCRIPTIONS-
Ordonnance de traitement d'entretien

Propionate de clobétasol à 0,05 % crème : 1 à 2applications/

semaine.
NB : la durée du traitement d'entretien sera adaptée à l'évolutivité
chez chaque patient. Le traitement d'attaque doit être repris en cas
de récidive.

Situations particulières

o La persistance ou l'apparition de symptômes ou de iésions sous

traitement peut relever d'une compliance défectueuse, d'une
complication infectieuse (candidose, herpès), d'une vulvodynie
associée ou d'un processus néoplasique (carcinome épidermoide
ou précurseur).
o Chez l'homme, un phimosis résistant aux dermocorticoides est
l'indication d'une posthectomie.
. Chez la femme, une synéchie postérieure des petites /èvres,
source de dyspareunie, est également l'indication d'un traitement
chirurgical.

441
Llchen scléreux génital

E NOTES PERSONNELLES

442
 L ''

Lombalgie aiguë

RAPPELS

Douleurs rachidiennes lombaires évoluant depuis moins de 7 jours,

liées à une pathologie discale, articulaire postérieure, ligamentaire ou
musculaire. La lombalgie aiguë, dans sa {orme commune, est une
pathologie extrêmement fréquente qui évolue favorablement en
quelques jours à quelques semaines dans 90 % des cas.

Diagnostic Exclusivement clinique devant un syndrome rachidien

qui associe des rachialgies, une raideur segmentaire et une douleur à
la percussion des épineuses. ll faut éliminer une pathologie sous-
jacente en recherchant les signes d'alarme : âge de début avant 20 ans
ou après 55 ans, caractère inflammatoire et rebelle de la douleur, anté-
cédents néoplasiques, altération de l'état général, fièvre, complication
neurologique ou absence de syndrome rachidien. ll faut dépister les
risques de passage à la chronicité: problèmes psychologiques,
croyances inappropriées vis-à-vis des lombalgies, problèmes profes-
sionnels, sociaux ou familiaux, répétition des épisodes aigus. En dehors
de ces situations, les examens complémentaires (biologie et imagerie)
ne sont réalisés qu'en cas de doute sur le diagnostic ou en présence
d'une chronicisation après 6 semaines d'évolution.

Objectif thérapeutique Soulager la douleur et restituer au plus vite

la fonction rachidienne. Le repos n'est pas indiqué car il retarde l'évo-
lution {avorable d'une lombalgie aiguè.

443
Lombalgie aiguë

,+ La /utte contre la dou/eur passe par la prescrtption de paracétamol

et/ou d'un anti-inflammatotre non stéroi'dien et, en cas d'échec, d'un
antalgique optoi'de faible associé ou non au paracétamol.
'+ La prévention de la chronicisation et des récidives est basée sur ia
kinésithérapie, l'autorééducation, la |utte contre la kinésiophobie
(appréhension du mouvement) et contre les facteurs de risque (excès
pondéral, hygiène de vie et adaptation ergonomique professionne//e
si nécessaire).

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche des facteurs de risques de lombalgie symptomatique ou
de chronicisation (cf. ci-dessus).
. Recherche de contre-indications auxAiNS, notamment ulcère diges-
tif évolutif, insuffisance hépatique ou rénale sévère, grossesse.
o Recherche des associations contre-tndiquées ou déconsetllées avec
/esA/NS: anticoagulants, lithium, méthotrexate à forte dose, ticlopi-
dine, aspirine à forte dose.
. Recherche d'un terrain à risque : antécédent d'ulcère digestif, de
pathologie cardiovasculaire thrombotique, insuffisance rénale, insuffi-
sance cardiaque.

NOTES PERSONNELLES

- -

444
 Lombalgie aiguë

PRESCRIPTIONS

1'" ordonnance

Chez un sujet jeune, sans antécédent médicochirurgical, ayant une

douleur très intense n'ayant pas répondu à la prise de paracétamol
en automédication :

- paracétamol 325 mg + tramadol 37,5 mg : 2 cp toutes les

8 heures, soiT 6 cpl24 h pendant 5 jours;
- naproxène 550 mg : 1 cp matin et soir au milieu du repas
pendant 5 jours.

2" ordonnance

Chez un sujet âgé de 65 ans, ayant une douleur modérée, hyper-

tendu, ayant une clairance de la créatinine à 50 ml/min : paracéta-
mol 300 mg + poudre d'opium 10 mg", 1 gé1. toutes les 6 heures
pendant 5 jours (" équivaut à 1 mg de morphine).

Ordonnance de kinésithérapie

La kinésithéraple n'est habituellement pas recommandée dans la

phase aiguë de la lombalgie. En cas de répétition des épisodes
aigus douloureux ou en cas de facteurs de risque de chronicisation,
la prise en charge kinésithérapique est essentielle. Elle a pour
objectifs les étirements musculaires, les renforcements musculaires
paravertébraux, abdominaux et des membres inférieurs, du travail
d'éducation posturale et de proprioception, un reconditionnement
physique progressif (travail d'endurance aérobic), un enseignement
ergonomique. La kinésithérapie a surtout pour but l'éducation du
patient pour le convaincre de faire très régulièrement, au moins
2 à 3 fois/semaine, des séances d'autorééducation.

445
Lombalgie aiguë

Ordonnance de kinésithérapie (suite)

Faire pratiquer par un masseur-kinésithérapeute 15 séances de

kinésithérapie pour lombalgies aiguês à répétition :

- travail d'étlrement des muscles des membres inférieurs et des

muscles paravertébraux ;
- renforcement isométrique des muscles paravertébraux, abdominaux
et des membres inférieurs, travail postural de l'ensemble du rachis;
- travail de bascule du bassin et apprentissage du placement du
bassin et du dos dans les efforts de la vie courante et professionnelle;
- apprentissage des exercices d'autorééducation.

Règles hygiénodiététiques

. En cas de surcharge pondérale, il est indispensable de faire adhé-

rer le patient à un programme de perte de poids progressive
grâce à un régime alimentaire équilibré.
r Rassurer le patient sur Ia cause des lombalgies, ne pas surmédi-
caliser, et convaincre le patient de la nécessité d'une activité
physique régulière dans le but d'un reconditionnement progressif
à l'effort.

Situations particulières

En cas de douleurs lombaires aiguës très intenses et ne répondant

pas aux traitements proposés ci-dessus, le recours aux opioides
forts peut être nécessaire sur une période courte de 3 à 5 jours. Sur
ordonnance sécurisée avec identification du médecin :

- sulfate de morphine à libération prolongée : trente milli-

grammes matin et soir pendant trois jours puis dix milligrammes
matin et soir pendant deux jours puis arrêter (la prescription doit
être faite en toutes lettres);
- paracétamol 1 g : 1 cp toutes les 6 heures soit 4 g/j pendant
7 jours (ne pas dépasser cette posologie maximale).

446
 Lombalgie aiguë +!

SURVEILLANCE

t De l'efficacité du traitement ; réévaluation répétée et adaptée de la

douleur et examen clinique du rachis lombaire.
r Recherche d'une complication neurologtque ou de l'aggravatton de
la symptomatologie faisant craindre une lombalgie symptomatique ou
le passage à la chronicité.
.Recherche des effets indésirables des antalgiques uti/isés, notam-
ment des AINS : troubles digestifs, hypertension, insuffisance rénale,
etc.

NOTES PERSONNELLES

- -

447
Lombalgie aiguê

448
 L
't

Lombosciatique
d'origine discale

RAPPELS .'f,$I-
Douleurs rachidiennes lombaires avec irradiation (paresthésies et
douleurs) selon un trajet radiculaire complet L5 ou S1. En l'absence de
douleur lombaire, d'irradiation au-delà du creux poplité ou de pares-
thésies, on parle de sciatalgie (la plupart du temps non discale). Une
sciatique discale guérit avec le traitement médical en quelques
semaines (> 85 % des cas). Une complication neurologique ou un échec
du traitement médical font discuter une interventlon chirurgicale.

Diagnostic Clinique avec un syndrome rachidien (rachialgies

lombaires, raideur segmentaire, éventuellement attitude antalgique à
l'anté{lexion du rachis, douleur à la palpation des épineuses et des
muscles paravertébraux) et un signe de Lasègue. Un examen neurolo-
gique soigneux doit rechercher un déficit moteur ou sensitif ou réflexe
et des troubles sphinctériens.

ll faut éllminer une pathologie sous-jacente (non discale) en recher-

chant des signes d'alarme: début < 20 ans ou > 55 ans, caractère
inflammatoire et rebelle de la douleur, antécédents néoplasiques,
altération de l'état général, fièvre, complication neurologique, absence
. de syndrome rachidien ou de signe de Lasègue. En dehors de ces
situations, des examens compiémentaires ne sont réalisés qu'en cas de
doute diagnostique ou en l'absence de réponse au traitement médical.
Les radiographies du rachis lombaire et du bassin sont faites pour les
diagnostics différentiels, l'lRM lombaire recherche la hernie discale

449
 concordante à la clinique (15 ou S1) et la biologie recherche un
syndrome inflammatoire ou infectieux.

objeaif thérapeutique Soulager ra douleur et restituer la fonction

rach idien ne.

,+ La lutte contre la douleur passe

par la prescription
de paracétamol
et d'un anti-inflammatoire non stéroi'dien et, en cas d,échec, d,un
antalgtque opioide faible associé ou non. En cas de réponse insuffi-
sante et en /'absence de contre-indication: infiltration épidurale
d'un
cortico'tde et élongations ou tractions lombaires. une chiirurgie discale
n'est envisagée qu'en cas d'échec de ces traltements ou devant la
survenue d' une complication neurologique.

r PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche d'une complication neurologtque : déficit moteur récent
< 3/5 ou syndrome de la queue-de-cheval, qui constituent
une urgence
chiru rgicale.
. Recherche de contre-indications aux A/Ns notamment ulcère
diges-
tif évolutif, insuffisance hépatique ou rénale sévère, grossesse.

' Recherche des associations contre-indiquées ou décons eillées

avec
/es A/NS : anticoagulants,
lithium, méthotrexate, ticlopidine, aspirine à
forte dose.
. Recherche d'un terrain à risque: antécédent d,ulcère digestif, de
pathologie cardiovasculaire thrombotique, insuffisance rénale, insuffi_
sance cardiaque, grossesse.

450
 Lombosciatioue d'orioi ->

PRESCRIPTIONS

Ordonnance

Le repos est indiqué (contrairement à la lombalgie aiguë).

Ordonnance chez un sujet jeune,

sans antécédent médicochirurgical,
ayant une douleur très intense
n'ayant pas répondu à la prise de paracétamol
en automédication

o Paracétamol 325 mg + tramadol 37,5 mg : 2 cp toutes les

8 heures, soit 6 cp/24 h pendant 5 jours (dose maximale : I cp/24 h).
. Naproxène 550 mg : 1 cp matin et soir au milieu du repas
pendant 5 jours.

Ordonnance chez un sujet âgé de 65 ans,

ayant une douleur modérée, hypertendu,
avec une clairance de la créatinine à 50 mUmin

Paracétamol 500 mg + poudre d'opium 25 mg* : 1 gé1. toutes les

6 heures pendant 5 jours (* équivaut à 2,5 mg de morphine) (dose
maximale :8 gél.l24h).

Ordonnance en !'absence d'efficacité

de la première ordonnance
avec une douleur très intense (EVA: 80/100)

. Kétoprofène 100 mg: 1 cp matin et soir au cours du repas

pendant 2 semaines.

451
Lombosciatique d'origine discale

Ordonnance en l'absence d'eflicacité de la première ordonnance avec une douleur

très intense (suite)

Ordonnance sécurisée avec des poso/ogies en toutes /ettres

o Sulfate de morphine LP : quarante milligrammes matin et soir
pendant cinq jours puis vingt milligrammes matin et soir pendant
cinq jours.
o En cas de recrudescence douloureuse aiguë > 40/100 : sulfate
de morphine Ll, dix milligrammes, à renouveler éventuellement
toutes les 6 heures.

Co-prescrire systématiquement un antiémétique et un accéléra-

teur du transit intestinal.
Réévaluer la douleur tous les jours pour adapter les doses.
Si amélioration suffisante, relayer la prescription de morphine par
un antalgique de palier 2.
Siamélioration insuffisante, adresser le patient à un rhumatologue
pour infiltrations épidurales et élongations lombaires.

Ordonnance de kinésithérapie
La kinésithérapie n'est habituellement pas recommandée dans la
phase aiguë de la lombosciatique. En cas de répétition des épisodes
douloureux ou en cas de facteurs de risque de chronicisation, la
prise en charge kinésithérapique est essentielle. Elle a pour objec-
tifs les étirements musculaires, les renforcements musculaires
paravertébraux, abdominaux et des membres inférieurs, du travail
d'éducation posturale et de proprioception, un reconditionnement
physique progressif (travail d'endurance aérobic), un enseignement
ergonomique. La kinésithérapie a surtout pour but l'éducation du
patient pour le convaincre de faire régulièrement, au moins 2 à
3 fois par semaine, des séances d'autorééducation.

Faire pratiquer par un masseur-kinésithérapeute 15 séances de

kinésithérapie pour lombosciatiques à répétition :
- travail d'étirement des muscles des membres inférieurs et des
muscles paravertébraux ;

452
 Lombosciatique d'oriqine discale

Ordo nnance de kinésithér apie (suite)

- renforcement isométrique des muscles paravertébraux, abdomi-

naux et des membres inférieurs ;
- travail postural de l'ensemble du rachis, travail de bascule du
bassin et apprentissage du placement du bassin et du dos dans les
efforts de la vie courante et professionnelle ;
- apprentissage des exerclces d'autorééducation.

Règles hygiénodiététiques
e La prévention des récidives est basée sur la kinésithérapie, I,auto-
rééducation, la lutte contre la kinésiophobie (appréhension du
mouvement) et contre les facteurs de risque.
o En cas de surcharge pondérale, il est indispensable de faire adhé-
rer le patient à un programme de perte de poids progressive grâce
à un régime alimentaire équilibré.
e Adaptation ergonomique professionnelle si nécessaire.
r Rassurer le patient sur la cause des lombosciatiques;ne pas
surmédicaliser; convaincre le patient de la nécessité d'une activité
physique régulière, après l'épisode aigu dans le but d'un recondi-
tionnement progressif à l'effort.

Situations particulières
o La survenue d'une comp/ication neurologique sévère (déficit
moteur récent inférieur à 3/5 ou syndrome de la queue-de-cheval)
constitue une urgence chirurgicale.
. En cas de /ornbosciatique présumée disca/e ne répondant pas au
traitement médical bîen conduit incluant infiltrations et élongations,
réalisées après une IRM confirmant la hernie discale, envisager avec
un chirurgien du.rachis l'exérèse de la hernie par microchirurgie.

453
Lombosciatique d'origine discale

SURVEILLANCE

. lnitialement, recherche quotidienne d'une complication neurolo-

gique ou de l'aggravation de la symptomatologie faisant craindre une
lombosciatique symptomatique ou le passage à la chronicité'
. De I'efficacité du traitement: réévaluation répétée de la douleur
pour adaptation thérapeutique ; examen clinique du rachis lombaire'
. Recherche des effets indésirables des antalgiques utilisés :

- AINS :troubles digestifs, hypertension, insuffisance rénale ;

- opiacés: nauséei, constipation, sédation excessive, confusion,

hypotension, rétention urinaire, risque de conduite addictive'

NOTES PERSONNELLES

- -

454
 L
'>

Lucite estivale

RAPPELS IHL
Photodermatose bénigne affectant jusqu'à 10 % de la population
adulte avec une prédominance féminine (80 %). Elle débute générale-
ment vers l'âge de '15-25 ans et résulte d'une sensibilité excessive aux
UV

Diagnostic Clinique devant une éruption apparaissant 2 ou 3 jours

après une exposition solaire prolongée (bains de soleil estivaux). Très
prurigineuse, elle est formée de petites papu es érythémateuses plus
ou moins confluentes, respectant le visage, avec une topographie
pré{érentielle sur le décolleté, les épaules et les membres. Cette
photosensibilité s'atténue en 5 à l0jours sans cicatrice mais on
constate une évolution par poussées après de nouvelles expositions
solaires prolongées. Ces poussées vont en s'aggravant, survenant lors
d'expositions modérées avec un allongement de la durée de photo-
sensibilisation et/ou une extension de la surface atteinte.

Objectif thérapeutique Faire disparaître ia gêne fonctionnelle du

patient et éviter ou diminuer le nombre de nouvelles poussées.

.I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Recherche de contre-indications :

- dermocorticor'des : infections cutanées bactériennes, virales, myco-

siques ou parasitaires (gale), lésions ulcérées;
455
Lucite estivale

- antihistaminiques H1 : allongement de l'espace OT et médicaments

favorisants, grossesse et allaitement;
- hydroxychloroquine : hypersensibilité au produit, rétinopathie, gros-
sesse (rapport bénéfice/risque insuffisant dans cette indication) et
allaitement, enfants < 6 ans, certaines associations médicamenteuses :

escitalopram, hydroxyzine, dompéridone, pipéraquine (risque de

troubles du rythme ventriculaire).
. Recherche de terrains à risque pour l'hydroxychloroquine :

- rétinopathie: le traitement nécessite un bilan ophtalmologique

préalable (champ visuel et vision des couleurs) puis un bilan annuel en
cas de prise au long cours;
- en cas d'insuffisance rénale ou hépatique, une réduction de la dose
est recommandée;
- en cas de psoriasis ou de porphyrie aiguë intermittente, le médica-
ment peut déclencher une crise;
- patients présentant un allongement de l'intervalle OT congénltal ou
acquis ou des risques d'allongement du OT : maladies cardiaques,
bradyca rdie 250/ mtn, hypoka I iémie ou hypoma gnésémie, certai ns tra i-
tements (ci-dessus);
- patients diabétiques traités : risque d'hypoglycémie sévère.
. La doxycycline est contre-indiquée pendant Ia grossesse et l'expo-
sition solaire ou aux UV doit être évitée.

NOTES PERSONNELLES

- -

456
 Lucite estivale
';

Ordonnance de traitement de la poussée

par un dermocorticoiUe de puissance forte
associé à un anti-histaminique de 2" génération
-PRESCRIPTIONS-
. Bétaméthasone dipropionate 0,05 % crème : 1 application/j
sur la dermatose pendant 8 jours (2 à 3 tubes au total).
. Desloratadine : 1 cp à 5 mg/j pendantSjours.

Ordonnance de traitement préventif

en cas de lucites estivales sévères
résistantes aux règles hygiénodiététiques

. Hydroxychloroquine, 200 mg 2 fois/j à débuter 10 à 15 jours

avant l'exposition solaire, pendant et une semaine après l'exposi-
tion.

Règles hygiénodiététiques

o Expositions progressives en fonction du phototype et de I'enso-

leillement.
. Éviction solaire entre 12 et 16 heures.
o Port régulier de vêtements photoprotecteurs.
. Utilisation régulière de produits de protection solaire « très haute
protection + 50 » permettant un indice de protection UVA très élevé
(spectre d'action de la lucite estivale).

Situations particulières
. La lucite hivernale bénigne est une pathologie des sports d'hiver
apparaissant quelques heures après une exposition importante

457
l-ucite estivale

sous un soleil brillant ({acteurs déclenchants : soleil, temps froid

et altitude). Uéruption est faciale (pommettes, front, lobes
d'oreilles). Le traitement proposé est identique.
o Les /ucites persistantes sévères sont déclenchées par des expo-
sitions solaires de faible intensité et surviennent du printemps à
l'automne. La lucite polymorphe, l'urticaire solaire, le prurigo acti-
nique font partie des lucites persistantes sévères. Trois critères les
distinguent de Ia lucite estivale :
- l'atteinte du visage;
- la survenue de manifestations après une faible exposition;
- l'absence de disparition des lésions malgré le bronzage.
Ces lucites persistantes sévères nécessitent des explorations
photodermatologiques et un bilan spécialisé.

SURVEILLANCE

. De l'efficacité du traitement : amélioration et disparition progressive

des manifestations cliniques.
. De la tolérance en cas d'utilisation d'hydroxychloroquine : possibilité
de troubles digestifs, de céphalées, de sensations vertigineuses,
d'acouphènes.

NOTES PERSONNELLES

- -

458
 L

Lyme (maladie de) -

Morsure de tique

RAPPELS

Maladie infectieuse causée par une bactérie du complexe Borrellta

dont 3 espèces sont pathogènes en Europe: B. afzelii, B. garinit eL
B. burgdorfei. Elle est transmise à l'homme par une morsure de tique
infectée dont la période s'étend d'avril à novembre. Il n'y a pas de
transmission interhumaine ni par contact direct avec des animaux. En
France, le nombre de cas annuel est de l'ordre de 27 000 avec une
grande disparité selon les régions et un gradient décroissant Est-
Ouest : plus de 1 00 cas/1 00 000 habitants en Alsace, 50-1 00 cas/1 00 000
en Champagne-Ardenne, Auvergne, Franche-Comté, Limousin,
Rhône-Alpes et < 50/100 000 dans le Centre, la Basse-Normandie et
l'Aquitaine.

Diagnostic De borréliose de Lyme évoqué si le patient a été exposé

à une morsure de tique mais celle-ci a pu passer inaperçue. Les mani-
{estations cliniques sont cutanées, neurologiques, ostéoarticulaires et
cardiaques. Elles sont classiquement rapportées en trois stades
(Tableau'1)dont la succession est inconstante après le stade précoce.
Un test biologique de con{irmation n'est pas recommandé au stade
d'érythème migrant (forme la plus {réquente de la maladie) en raison
' de nombreux faux négatifs dans cette phase précoce.
Aux stades ultérieurs, le diagnostic nécessite une confirmation biolo-
gique. La recherche d'anticorps spécifiques repose sur des techniques
indirectes :test de dépistage (ELlSA, lFl), systématiquement complété
d'un test de confirmation (western biot ou immunoblot) lorsque le test
459
Lyme (maladie de)- Morsure de tique

de dépistage est positifou douteux. La recherche directe de la bacté-

rie (culture et PCR) est réservée à des laboratoires spécialisés lors d'une
prise en charge hospitalière (neuroborréliose, arthrite, etc.)'

Tableau 1 - Stades cliniques de la maladie de Lyme.

Stade Symptômes Remarques

Précoce Érythème chronique migrant Parfois accompagné

localisé d'un syndrome grippal

Précoce lVéningite et Atteinte cardiaque rare

disséminé méningoradicu lite et habituellement
lymphocytaire asymptomatique
Arthralgies et arthrites
Myocardite et BAV

Tardif Encéphalomyélite chronique « La maladie chronique

Polyneuropathies sensitives
axonales
Acrodermatite chronique
atrophiante
de Lyme » avec âsthénie,
troubles de la mémoire et
algies diffuses rapportés
après une infection
documentée bien traitée,
ne semble pas en rapport
avec une infection active

Objectif thérapeutique Guérir l'in{ection et éviter le passage aux

stades ultérieurs.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche d'une association médicamenteuse déconsei//ée avec les
macrol ides (cisapride, tacrolimus, colchicine) ou d'u ne contre-indîca'
tion aux tétracyclines (insuffisance hépatique ou rénale, rétinoïdes,
psoralènes) ou d'une allergie aux B-lactamines.
. Rechercher une co-infection: les tiques peuvent être co-in{ectées
par différents agents pathogènes (tularémie, fièvre O, etc.). La trans-
mission simultanée de différents agents peut expliquer des formes
cliniques atypiques et la résolution incomplète des symptômes après
le traitement d'une seule infection.
460
 Lyme (maladie de) - Morsure de tique '!

PRESCRIPTIONS

Ordonnance de traitement curatif

Le traitement curatif fait appel aux B-laciamines ou aux macrolides

ou aux cyclines. Le choix et les modalités de prescription dépendent
du stade de la prise en charge fableau 2).

Tableau 2 - Traitement de la maladie de Lyme selon le stade clinique.

Stade Traitement Durée Remarques

Précoce 1'" intention Amoxicilllne PO 14-21 j Les cyclines sont
localisé 1 g 3 fois/j contre-
ou indiquées chez
Doxycycline PO 14-21 j l'enfant avant
100 mg 2 fois/j B ans et chez la
femme enceinte
2" intention Céfuroxlme- 14-211
axétil PO
500 m9 2 fois/j

3" intention Azithromycine 10j

PO 500 mg
1 foisij

Précoce disséminé Ceftriaxone lV 21-28 I

et tardif 2 glj

Ordonnance de traitement préventif

o ll n'existe pas actuellement de vaccin disponible contre la borré-

liose de Lyme. La prévention individuelle repose sur la protection
mécanique (vêtements couvrants et clairs pour repérer plus rapide-
ment les tiques non encore fixées), I'inspection cutanée après
exposition (derrière les genoux, les aisselles, les zones génitales, le
nombril et en particulier chez le jeune enfant le cuir chevelu, le cou,

461
Lyme (maladie de) - Morsure de tique

Ordonnance de traitement préventif (suiie)

l'arrière des oreilles) et le retrait de la tique le plus rapidement

possible. Ce retrait ne doit pas se faire partraction ou par compres-
sion mais par rotation à l'aide d'une pince fine ou d'un tire-tique
disponible en pharmacie. Une désinfection est nécessaire après le
retrait et non avant. Puis la zone de morsure doit être surveillée
durant 4 semaines (surinfection, érythème migrant).
o [antibioprophylaxie après morsure de tique n'est pas recom-
mandée systématiquement. Elle doit être discutée au cas par cas
chez les sujets en zone d'endémie mordus par plusieurs tiques avec
une durée d'attachement > 721,. Une dose unique de 200 mg de
doxycycline est utilisée (chez l'enfant > 8 ans: 4 mg/kg en une
prise).
r La borréliose de Lyme ne confère pas d'immunité. Les mesures
individuelles de prévention s'appliquent aussi aux personnes ayant
déjà contracté la maladie.

NOTES PERSONNELLES

462
 L '>

Lymphædème
des membres inférieurs

RAPPELS

Gdème élastique des membres inférieurs, le lymphcedème primitif est

une pathologie rare (environ 1/10 000), se développant chez la {emme
(90%), le plus souvent à la puberté.

-:.
Diagnostic Clinique souvent après un traumatisme mineur, l'cedème
se développe, d'abord distal (orteils et dos du pied) et prédominant
d'un côté (stade 1), puis plus diffus avec un aspect de peau d'orange
ne prenant pas le godet et régressant peu durant la nuit (stade 2), Dans
les formes évoluées, une hyperkératose et une papillomatose sont
habituelles (stade 3).
l-écho-Doppler veineux des deux membres inférieurs est l'examen de
premier choix, non invasif et facilement accessible, pour exclure une
thrombose veineuse, un kyste poplité compressif et localiser la topo-
graphie sous-cutanée de l'ædème. Un lipcedème constitutionnel doit
également être évoqué (mais respect du pied et de la chevil e), de
même que la responsabilité d'un médicament (inhibiteurs
calciques, etc.). La lymphoscintigraphie isotopique permet le diagnos-
tic des cas difficiles.
Conséquence d'une hypoplasie congénitale des vaisseaux lympha-
tiques, le lymphcedème primitif doit être distingué des rares formes
héréditaires pouvant apparaître dès l'enfance et surtout des formes
secondaires, généralement plus tardives (> 40 ans), résultant d'une
compression tumorale, de séquelles traumatiques (chirurgie ou radio-

463
Lymphædème des membres inférieurs

thérapie pelvienne, injections sous-cutanées) ou d'une infection

(maladie des griffes de chat, {ilariose, etc.).

Objectif thérapeutique Une prise en charge précoce est indispen-

sable:
- pour réduire la gêne fonctionnelle;
- et le risque de surin{ection.
La compression et le drainage lymphatique visent une réduction de
volume, une amélioration de la fonctionnalité et de l'esthétique du
membre.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

L|n bilan précis de l'état artériel et veineux (c inique et écho-Doppler
artériel) est impératif pour choisir une compression adaptée.

NOTES PERSONNELLES

- -

464
 Lymphædeme des membres

ï
Ordonnance

Le traitement du lymphcedème peut être proposé en deux périodes.

o
-PREScRlPTtoNs-
La première, dite intensiye
« pour objectif de réduire au maxi-
», a
mum le volume de l'cedème. En hospitalisation ou en ambulatoire,
elle consiste à appliquer des bandages multicouches avec des
bandes à allongement court (type Somos@), 24h/24 h pendant 2 à
3 semaines (par kinésithérapeute ou infirmière formés).
o La deuxième, dite «d'entretien», repose sur le port quotidien
durant la journée de chaussettes, bas ou collants de compression
élastique de classe élevée lll ou lV. Des bandages peu élastiques
sont associés la nuit. Cette phase doit rester continue. La conten-
tion doit être prescrite sur mesures (taille de la jambe, diamètre
cheville, genou, racine de la cuisse) pour améliorer une tolérance
difficile.

Kinésithérapie et règles hygiénodiététiques

o Des séances de drainages lymphatiques par un kinésithéra-

peute formé (séances quotidiennes durant une quinzaine de jours)
sont indiquées par cures, dans le traitement initial des lymphce-
dèmes de stade ll et lll et lors des décompensations. La contention
élastique doit absolument être maintenue durant ces périodes.
r Des séances régulières de gymnastique permettent d,augmen-
ter la pression de contention (formation par kinésithérapeute).
o Conseils pour éviter l'augmentation de volume du lymphæ-
dème: éviter la station debout prolongée, les activités physiques
violentes, la chaleur excessive.
o Un suivi nutritionnel est nécessaire en cas de surcharge pondé-
rale car l'excès de poids aggrave le lymphcedème.

465
Lymphcedème des membres inférieurs

ooc (inâilf'§r2pis st règles hygiénodiététlques (suite)

. Des soins de peau et de pédicure sont nécessaires : hydratation

de la peau, prévention et traitement des intertrigos interorteils
(lavage et séchage soigneux quotidiens).

Situations particulières

Les surinfections du(des) membre(s) constituent une complication

fréquente (20 à 30% à 10 ans) qu'il faut surveiller et traiter d'ur-
gence:
- érysipèle, dermohypodermite, le plus souvent à streptocoques
du groupe A (cf. l'ordonnance correspondante);
- lymphangite avec atteinte des ganglions satellites, d'origine
streptococcique ou staphylococcique ;
- plus rarement mycoses.

SURVEILLANCE

Maladie chrontque qui nécessite une prise en charge au long cours,

une véritable éducation thérapeutique, voire un soutien psychologique
en raison des contraintes quotidiennes et du retentissement esthé-
-,ê
tique chez des {emmes jeunes.

466
 L

Lymphedème du bras

RAPPELS

Complication fréquente (15 à 20 %) du traitement chirurgical du cancer

du sein (curage axillaire +/- radiothérapie), le lymphædème du bras est
exceptionnellement primitif.

-ii
Diagnostic ll est clinique, dans un délai de quelques mois à plusieurs
années après la chirurgie et fréquemment à la suite d'un effort physique
:
ou d'un traumatisme augmentation de volume, d'abord du bras, puis
de l'avant-bras. lnitialement mou, prenant le godet et régressif la nuit,
l'cedème devient ferme et élastique. Le dos de la main présente un
aspect caractéristique bombé. l- ensemble va progressivement engen-
drer une gêne {onctionnelle importante qu'il y a lieu de prévenir par
une prise une charge précoce et des mesures de prévention dès le
geste chirurgical.
Les facteurs favorisants sont la taille de la tumeur, le type de chirurgie
(la mammectomie est plus pourvoyeuse qu'une tumorectomie), le
curage axillaire associé et la radiothérapie. Le surpoids et l'absence
d'activité physique sont également incriminés.
l-écho-Doppler veineux est l'examen initial nécessaire pour éliminer
une thrombose veineuse profonde et un obstacle compressif. La
' lymphoscintigraphie isotopique est réservée aux cas difficiles.

467
Lymphædème du bras

Objectif thérapeutique
- Réduire le volume du bras et la gêne fonctionnelle. ll n'y a pas de
traitement médical d'efficacité établie. La kinésithérapie et la conten-
tion sont essentielles.
- Réduire le risque de complication, notamment la lymphangite. Une
antibiothérapie est indiquée en cas de surinfection (érysipèle).

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

- En cas de lymphædème d'apparition tardive ou à début proximal, il
faut rechercher soigneusement une compression sous-jacente (cancer,
tumeur bénigne, etc.).
- Btlan de l'état artériel pour choisir une compression adaptée.
- Toujours s'assurer de l'absence de complications infectieuses.

NOTES PERSONNELLES

- -

468
 Lymphcedème du bras i*

PRESCRIPTIONS ::l

Ordonnance
Le traitement s'effectue en deux phases.
r Phase dite « intensive » qui a pour objectif de réduire au maxi-
mum le volume de l'ædème. En hospitalisation ou en ambulatoire,
elle consiste à réaliser des drainages lymphatiques manuels suivis
éventuellement de pressothérapie puis à appliquer des bandages
rnulticouches avec des bandes à allongement court (type Somos@,
24h/24 pendant 2 à 3 semaines (par kinésithérapeute ou infirmière
formés).
t Phase dite « d'entretien » qui repose sur le port quotidien durant
la journée d'un manchon sur mesure de classe ll, lll ou lV. Utiliser la
pression maximale tolérée. Un enfile-manchon (Easy S/ide@) est utile.

Kinésithérapie et règles hygiénodiététiques

Ces recommandations sont essentiel/es pour une affection évoluant
au long cours.
. Assurer régulièrement des soins de peau: hydratation régulière.
r Séances de draînage lymphatique, à effectuer par cures d'une
quinzaine de jours, par kinésithérapeute formé.
o Lutter contre la prise de poids, qui favorise l'accroissement du
lymphcedème.
. Éviter /es injections, /es prises de sang, /a prise de tension au
niveau du bras.
o Éviter /es b/essures. Pratiquer la manucure avec soin. Si blessure
désinfection imm.édiate à l'eau et au savon, ou antiseptique sans
alcool.
o Protection contre les coups de soleil.
o Éviter les vêtements ou les accessoires trop serrés (effet garrot).

469
Lymphcedème du bras

... (suite)

Situations particulières

r Les comp/ications infectieuses sont fréquentes et doivent être

prises en charge en urgence : érysipèle, dermohypodermite, le plus
souvent à streptocoques (cf. ordonnance conespondante).
o Le retentisse ment psychologique (angoisse, dépression) engen-
dré par la modification de l'image corporelle et la gêne fonctionnelle
doit être évalué et traité si nécessaire.

SURVEILLANCE
. Le port de la compression est impératif durant la journée. La diffi-
culté pour la poser ou l'enlever est fréquente, nécessitant une aide
(enfile-manchon ou passage d'une infirmière). Vérifier qu'il n'y a pas
d'effets délétères (frottements, extrémités froides, etc.),
. En raison du caractère chronique et invalidant de l'affection ainsi que
des contraintes quotidiennes, un programme d'éducation thérapeu-
tique peut être mis en place avec une équipe spécialisée.
o ll convient d'insister sur la prévention après chirurgie qui est
essentielle pour lutter contre l'apparition du lymphcedème :

- le surpoids, la sédentarité, le manque d'activité physique doivent

être combattus ;
- les blessures et infections cutanées doivent être immédiatement
traitées;
- la contention doit être mise en place précocement, au moindre
doute sur une augmentation de volume du membre.

NOTES PERSONNELLES

- -
470
 M '>

Ménopause
(traitement hormonal)

RAPPELS

Diagnostic Arrêt spontané des règles, pendant au moins 12 mois

consécutifs, qui survient à un âge moyen de 51 ans. Les ovaires cessent
alors leur production d'cestradiol et de progestérone. Cette chute
-rr'
hormonale peut être responsable de symptômes regroupés sous le
terme de syndrome climatérique (bouffées vasomotrices, sueurs
nocturnes, troubles du sommeil, troubles génito-urinaires [en particu-
lier sécheresse vaginale], douleurs articulaires, baisse de la libido,
troubles de l'humeur, etc.) et, sur le plus long terme, d'une accélération
de la perte osseuse et d'une augmentation du risque cardiovasculaire.

Objectif thérapeutique Un traitement hormonal de la ménopause

(THM) n'est indiqué que si le rapport bénéfice/risque de ce traitement
est jugé favorable :

- si trouble du climatère suffisamment gênant pour altérer la qualité

de vie;
- si risque fracturaire élevé, en cas d'intolérance ou de contre-
indication à un autre traitement indiqué dans la prévention de
l'ostéoporose.

' rt Le THIVI n'est pas tndiqué chez les f emmes ménopausées en bonne
santé sans trouble du climatère et sans facteur de risque d'ostéopo-
rose, ni dans la prévention du rtsque fracturaire en première intention
(sauf en cas d'insuffisance ovarienne prématurée, cf. pages suivantes).

411
Ménopause (traitement hormonal)

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche d'une contre-indication absolue auTHM I cancer hormo-
nodépendant, hyperplasie endométriale, hémorragie génitale non
diagnostiquée, accident thromboembolique veineux en évolution,
accident artériel (coronarien ou cérébral), affection hépatique en cours,
lupus, porphyrie, mastopathie « frontière » (hyperplasie canalaire
atypique), an gicedème.
o Recherche d'une cantre-indication relative au THM : cardiopathie
emboligène, antécédent thromboembolique veineux.
o Précautions d'emploi : obésité, diabète, dyslipidémie, HTA, taba-
gisme, antécédents familiaux de cancer du sein, mastopathie bénigne,
endométriose.
o Recherche d'associations à prendre en compte: inducteurs enzyma-
tiques, ciclosporine.
o Par ailleurs, il est nécessaire d'avoir :

- pratiqué un examen clinique, gynécologique et mammaire préa-

lable;
- réalisé un bilan glucidolipidique;
- informé des possibilités de traitements non hormonaux du syndrome
climatérique et des risques liés à la prise de THIV (augmentation du
risque de cancer du sein selon la durée de traitement et données sur
le risque cardiovasculaire, dépendant du type de traitement et de sa

o La prescription d'un THM s'effectue idéalement dans les années

suivant l'installation de la ménopause, période semblant plus favorable
concernant le risque cardiovasculaire.

NOTES PERSONNELLES

- -
472
 Ménopause (traiten

Ordonnance

En première intention, prescription d'un estrogène. naturel (17-bêta-

estradiol) par voie percutanée, associé à de la progestérone
naturelle afin de minimiser les risques thromboemboliques, artériels
et mammaires. Le THM sera prescrit à la dose minimale efficace
(posologie minimale au départ puis adaptation selon efficacité) et
pendant la durée la plus courte possible :
- estradiol en gel : appliquer 0,5 à 0,75 mg d'estradiol par jour du
-du
1", au 25" jour mois, sur une large surface (avant-bras, {ace
interne des cuisses, sans appliquer sur les seins);
- ou estradiol en patch (délivrant 25 à 50 pg d'estradiol/24 h) : un
patch du 1"'au 25; jour du mois, à coller sur une zone du tronc
(ne pas coller sur les seins) ;à
irégion lombaire, abdomen, etc.)
reùuveler 1 ou 2 fois/semaine selon le dispositif ;
la posologie sera augmentée après quelques semaines en
cas de
- la dose minimale
persistance-des symptÔmes jusqu'à trouver
efficace;
- et progestérone 100 mg : une capsule molle par voie orale ou
vaginale par jour du 1"' au 25" jour du mois (schéma combiné) ;
molle par voie orale ou
- Ë, ptog"tiérone 200 mg : une capsule(dans
vaginàle par jour du 14" au 25" jour du mois ce schéma séquen-
tiei la progestérone doit être prise au moins 12 jours par mois)'

Règles hYgiénodiététiques

o Arrêt du tabac et limitation des boissons alcoolisées, régime

pauvre en graisses et sucres rapides'
. Apport suffisant en calcium (1 000 à l2OOmgljen privilégiant la

prise alimentaire), et en vitamine D (exposition solaire modérée

régulière t supplémentation).
. Activité physique régulière.
473
Ménopause (traitement hormonal)

Rè gles hygiénodiététigues (suite)

o Pour les bouffées vasomotrices éviter les repas épicés et la

consommation d'alcool.

Situations particu lières

t En cas d'antécédent d'hystérectomie, le THM est réduit à un
estrogène seul.
o Dans la prévention de1'ostéoporose, débuter le traitement à
50 pg d'estradiol/24h, et augmenter la posologie quotidienne
d'estradiol selon la symptomatologie.
. En cas de sécheresse vaginale, isolée ou persistante sous THM,
un traitement local pourra être prescrlt, soit par gel non hormonal
(Replens@ : 1 application 2 à 3fois/semaine), soit par estrogènes
locaux (estriol ou promestriène en crème eVou ovules : 2 appli-
cations et/ou ovules/semaine).
o En cas d'insuffisance ovarienne prématurée,la prise d'un THM
est recommandée au moins jusqu'à l'âge de 45 ans.

re..SURVEILLANCE :i-
o Surveillance clinique, mammaire et gynécologique annuelle,
mammographie bilatérale tous les deux ans, frottls cervicovaginai tous
les trois ans jusqu'à 65 ans et bilan métabolique tous les cinq ans.
. La posologie du traitement doit être adaptée en fonction de la
symptomatologie :

- en cas de symptômes d'hyperestrogénie (mastodynies, nausées,

irritabilité, insuffisance veineuse), réduire la posologie quotidienne de
1 7-bêta-estradiol;

- en cas de symptômes d'hypoestrogénie (bouffées vasomotrices,

sécheresse vaginale), augmenter la posologie quotidienne de
'17-bêta-estradiol.

474
 Ménopause (traitement hormonal) i*

r Le traitement devant être prescrit pendant une durée limitée, la

balance béné{ice/risque doit être rééval uée régu lièrement.
o En cas de métrorragies, interrompre le traitement avant d'avoir pu
établir un diagnostic.
o Le traitement doit être arrêté en cas de survenue d'une contre-
indication ou d'une augmentation significative de la tension artérielle
ou de céphalées inhabituelles.

NOTES PERSONNELLES

- -

475
Ménopause (traitement hormonal)

476
 M

Migraine de l'adolescent
et de l'adulte
RAPPELS

céphalées paroxystiques récurrentes, séparées par des intervalles libres,

qui possèdent dés caractères sémiologiques évocateurs : progressives'
unilatérales, pulsatiles, 9énéralement rétro-orbitaires, associées à des
nausées et/ou une photàphobie. Ilexistence de mani{estations
préces-
(20%) ou
sives visuelles et/ou sensitives distingue les crises avec aura
-.sans aura (80 %). Les crises, doni la fréquence est très variable
(de quelques-unes/an à plusieurs/semaine), durent habituellement de
4 à 24 heures, rarement jusqu'à 72 heures, cédant avec le traitement et
souvent après un repos Junt ,n" pièce sombre Pathologie fréquente et
bénigne mais handicapante par la répétition des crises'
Diagnostic Le plus souvent aisé devant une forme clinique typique
.he7 rn malade qui connaît son affection, il ne nécessite pas d'exa-
mens complémentaires mais la recherche d'éventuels facteurs
favorisants (alimentaires ou environnementaux, HTA ou dépression
après 50 ans). llexamen clinique est normal Par contre, une imagerie
cirébrale est recommandée en cas de céphalées atypiques, de cépha-
lées brutales d'installation rapide (< 1mn), de crises apparues après
50 ans, d'auras atypiques ou d'anomalies à l'examen clinique'

Objectif thérapeutique ll est double :

- tiaiter la crise pour soulager le malade. Deux familles médicamen-

teuses ont fait la preuve de leur efficacité : les AINS et les triptans;
- prévenir les récidives fréquentes par la mise en olace d'un traitement
defond. La nécessité de ce dernier dépend de la fréquence des crises
(plusieurs crises/mois) mais surlout de leur retentissement social. Bêta-
477
Mi/raine de l'adolescent et de l'adulte

bloquants et anti-épileptiques sont les mieux évalués dans cette

indication. Ce traitement doit permettre de limiter l'abus d'antalgiques
en automédication.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche de contre-indications :
- AINS : allergie aux AINS, ulcère digestif évolutif, insuffisance hépa-
tique ou rénale sévère, grossesse;
- triptans : ATCD cardiovasculaires, HTA non contrôlée, insuffisance
hépatique ou rénale sévère. Utilisation déconseillée < 12 ans et
> 65 ans;
- bêtabloquants: asthme, BPCO sévère, troubles de conduction ou
bradycardie importante. Réduire la posologie de 50 % si clearance
créatinine < 30 mLimin;
- topiramate : hypersensibilité aux sulfamides, grossesse et allaite-
ment;
- amitriptyline : glaucome par fermeture de l'angle, infarctus myocar-
dique récent, obstacle prostat que.
. Recherche de terrains à risque :
- AINS : antécédent d'ulcère digesti{, de patho ogie cardiovasculaire
thrombotique, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque;
- triptans : facteurs de risque cardiovasculaires, conducteurs de véhi-
cules;
- bêtabloquants : diabète sous hypoglycémiants, myasthénie, sujets
â9és;
- topiramate : ATCD dépressifs, glaucome à angle fermé, réduire la
posologie de 50 % si clearence créatinine < 50 mL/min.
r Recherche d'associations déconseillées :

- AINS : lithium, méthotrexate;

- triptans : ergotamine, IMAO;
- topiramate : contracepti{s oraux (risque d'inactivation).
. Recherche d'associations à prendre en compte :
- AINS : anticoagulants, diurétiques;
- triptans : antidépresseurs sérotoninergiques, cimétidine;
- bêtabloquants : antiarythmiques, digitaliques, inhibiteurs calciques ;

- topiramate : autres antiépileptiques, digoxine, lithium.

478
 Migraine de l'adolescent et de l'adulte i
PRESCRIPTIONS

Ordonnance de traitement de la crise

. lbuprofène 400 : 1 cp à prendre le plus précocement possible

dès le début des douleurs.
ou:
o Sumatriptan 10 mg solution pour administration nasale : une
pulvérisation dans une seule narlne à prendre au bout de 2 heures
si I'ibuprofène n'est pas efficace ou mal toléré, ou d'emblée chez
les patients ayant des crises sévères.
Pour les patients insuffisamment soulagés par la posologie de
10 mg, une dose de 20 mg sera nécessaire lors de la crise suivante.
Ne pas utiliser plus de 2 pulvérisations/j.
NB : il est recommandé d'éviter les opioïdes, seuls ou en associa-
tion, qui peuvent aboutir à un abus médicamenteux, voire à un
comportement addictif.

Ordonnance de traitement de fond

. Métoprolol 1P200 mg ;lzcp,soit100 m9, le matin. Si l'amélio-

ration au bout de 2 mois est insuffisante et le traitement bien toléré,
une posologle de 200 mg en une prise le matin peut être envisagée.
OU

r Topiramate 25 : débuter par 25 mg/j le soir; avec si nécessaire

une augmentation de 25 mg chaque semaine sans dépasser
100 mg/j en 2 prises.

Règles hygiénodiététiques

Suppression des facteurs favorisants possibles : alimentaires (choco-

lat, alcool); sensoriels (bruits, odeurs, etc.); sommeil prolongé (WE).

479
Migraine de l'adolescent et de l'adulte

Situations particulières

o En cas de migraines cataméniales; estradiol 0,06 o/o

gel pour
application cutanée, une application de 1,5 mg/j pendant 8 jours,
à débuter la veille des règles.
o En cas de grossesse:
- débuter par paracétamol, 1 g à renouveler après 4 heures si
nécessaire (l'association à la codéine n'est pas recommandée en
raison du risque de nausé"es);
- en cas de nausées : doxylamine, 1 cp à 15 mg;
- dans les formes sévères, peuvent être utilisés à titre exceptionnel
durant le premier trimestre de l'aspirine (Migpriv@, 1 sachet) ou du
sumatriptan (cf. ci-avant) ;
- la mise en place d'un traitement préventif par propranolol,
20 ng2fois/j puis 40 mg2fois/j si nécessaire, est recommandée.
. En cas de formes rebe//es : amitriptyline 25 mg, 25 mg le soir à
augmenter à 50 mg après 2 mois si nécessaire. La relaxation, le
biofeedback et les thérapies cognitives et comportementales de
gestion du stress peuvent être envisagés en fonction du profil
psychologique du patient.

SURVEILLANCE

. De l'efficacité du traitement : noter sur un calendrier les jours de

crises afin de juger objectivement de l'évolution et de 1'efficacité de la
prise en charge.
r Des effets indésirables du traitement de fond :

- bêtabloquants : asthénie, mauvaise tolérance à 1'effort, insomnie,

impuissance, dépression ;

- topiramate : troubles cogniti{s, paresthésies, asthénie, somnolence,

vertiges.

480
 M

Molluscum contagiosum

RAPPELS

ln{ection cutanée bénigne d'origine virale (Mol/uscipoxvirus), très

commune chez les enfants de 2 à 5 ans. Elle provoque l'apparition
d'excroissances papuleuses dont l'évolution est spontanément ré9res-
sive en quelques semaines à quelques mois, mais leur contagiosité
nécessite la mise en place de mesures d'hygiène.

Diagnostic ll est clinique : 2 à 7 semaines après le contact infectant,

développement sur les bras +/- les jambes +/- le visage et possible-
ment sur l'ensemble du corps de petites papules fermes et lustrées
avec une dépression centrale. De couleur incarnat, elles peuvent être
enfJammées et se détacher par grattage, favorisant la diffusion virale
par contact direct entre personnes ou avec des objets contaminés
(ouets, vêtements, serviettes).
Absence de complications, mais éruption que l'enfant gratte et
dissémine. l-évolution est spontanément régressive, mais parfois lente
(> 12 mois).

Objectif thérapeutique
. Rassurer les parents sur la bénignité de l'infection malgré l'aspect
incommodant et inesthétique.
o Exérèse précoce pour limiter l'extension si forme localisée'
. Fournir des conseils pour limiter la diffusion dans la famille et à

l'école.

481
I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I
o Écarter les autres causes d'éruption papuleuse dermo-épidermique :
verrues, impétigo, etc.
o Respecter Ie s contre-tndications de l'hydroxyde de potassium à 5 % :
enfants < 2 ans; muqueuses et contour de l'ceil ; plaies ouvertes ou
peau lésée ; eczéma atopique en phase aiguë ; déficit immunitaire.

NOTES PERSONNELLES

- -

482
 Molluscum contagiosum 'I

PRESCRTPTIONS
i
Ordonnance
o 1) Si l'infection reste limitée : élimination des lésions par cure-
tage.
t 2) Si l'infection est plus étendue
-
- Une exérèse peut également être réalisée par curetage ou cryo-
thérapie mais pratique inconfortable.
Une crème anesthésique de surface peut être appliquée au préala-
ble (60 à 90 min) : Emla@ 5 % crème, tube de 5 9. Ne pas dépasser
10 g de I à 6ans, 2 g de 3 à'12 mois et 1 g avant3 mois.
- Une application d'hydroxyde de potassium à 5% (Molutrex
fflacon de 3 mL à 0,15 gl) : 1 à 2 applications par jour, matin et soir.
Eviter de déborder sur la peau saine. Ne pas rincer. Une irritation au
site d'applicatlon est possible.
Dès l'apparition d'une inflammation (2 à 10 jours), cesser l,applica-
tion. La disparition du Molluscum intervient habituellement entre
les 2 et 6 semaines qui suivent. Ne pas appliquer Ia solution sur une
même lésion au-delà de 14 jours.

Règles hygiénodiététiques

. Lavage régulier des mains de I'enfant et des parents contacts.

o Éviter de toucheç frotter ou gratter l'éruption.
o Ne pas partager les objets personnels de l'enfant.
o Éviter chez l'enfant les activités de contact (sports, etc.).

SURVEILLANCE .x-
Cette infection bénigne ne nécessite pas de surveillance particulière et
elle ne laisse pas de cicatrice mais une récidive par recontamination est
possible.

483
Molluscum contagiosum

NOTES PERSONNELLES

- -

484
 M

Mononucléose infectieuse
(MNl)

RAPPELS

Primo-infection symptomatique par le virus d'Epstein-Barr (EBV),

herpes virus de type 5, la mononucléose infectieuse (MNl) est
responsable d'une angine et d'une asthénie parfois prolongée.
Volontiers transmise par la salive chez l'adolescent et l'adulte jeune
(« maladie du baiser »), elle s'accompagne d'une inversion de
formule leucocytaire.

Diagnostic Suspecté devant une angine érythémato-pultacée ou

pseudomembraneuse (avec respect de la luette), une éruption thora-
cique (favorisée par l'administration d'amoxicilline) et une altération
fébrile de l'état général (céphalées, douleurs musculaires, insomnie).
La présence d'adénopathies cervicales et t diffuses est habituelle. Une
splénomégalie est possible.
Un syndrome mononucléosique est très évocateur (hyperlymphocy-
tose supérieure à 4 000/10e L, avec plus de 50% de lymphocytes,
anomalie spontanément régressive en quelques semaines), associé
à une hypertransaminasémie modérée. Le «MNl test» et/ou la
présence d'lglV anti-VCA (sérologie EBV) confirment le diagnostic.
Lin{ection peut rester asymptomatique (à 40 ans,90% de la popu-
lation est porteuse du virus) ou, au contraire, se compliquer d'une
atteinte hépatique, neuroméningée, rénale ou biologique (anémie,
thrombopénie, auto-immunité). La guérison intervient habituelle-
ment en moins d'un mois mais une asthénie résiduelle peut être
plus prolongée.
485
Mononucléose infectieuse (MNl)

Objectif thérapeutique
. En l'absence de traitement antiviral efficace sur EBV l'objectif reste
symptomatique, visant à soulager Ie patient.
. Par ailleurs, l'administration d'aminopénicillines (volontiers utilisées
dans le traitement des angines) favorise la survenue d'allergie (exan-
thème morbilliforme) et doit être proscrite.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Dans les formes érythémato-pultacées, nécessité d'écarter une
origine bactérienne à strepto coque du groupe A. Un test de diagnos-
tic rapide (TDR SGA) (matériel fourni aux médecins par l'Assurance
maladie) doit être réalisé devant toute angine érythémateuse chez
l'enfant de plus de 3 ans, et chez l'adulte si le score de lVac lsaac est
supérieur ou égal à 2 (cf. ordonnance «Angine ou amygdalite aiguê »).
Ce test possède une senslbilité de 90% et une spécificité de 95%. Un
test positif nécessite une antibiothérapie.
o Dans /es formes pseu domembraneuses, ii faut pens er à la diphtérie :
sujets non vaccinés, retour d'un pays d'endémie (Europe de l'Est, pays
en développement), pseudomembranes extensives (atteinte de la
luette) et adhérentes. Un diagnostic d'urgence doit être réalisé par
écouvillonnage de la gorge.
. Rechercher /es sulets â risque avec le paracétamol: alcoolisme,
pathologie hépatique, insuffisance rénale sévère, Éviter le surdosage
en paracétamol: recherche des médicaments déjà pris, information sur
les spécialités contenant du paracétamol et sur la posologie maximale
(a gl24h chez l'adulte et60 mg/kgl24 h chez l'enfant).

NOTES PERSONNELLES

- -
486
 Mononucléose infectieuse (MNl)
'!

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
o Pour la fièvre et les douleurs, paracétamol :
- adulte et enfant >15 ans: 500 à 1 000 mg, 1 à 4 fois/j, toutes les
6 heures, sans dépasser 4 g/j ;

- enfant < 15 ans: '15 mg/kg, '1 à 4 fois/1, toutes les 6 heures, sans
dépasser 60 ng/kg/j; .
o Pour Ia désînfeaion etl'antalgie /oca/e, digluconate de chlorhexi-
dine + chlorhydrate de tétracaihe (Drill Maux de gorge@, flacon
pressurisé de 40 mL) : 1 à 6 pulvérisations/j, espacées d'au moins
4 heures chez l'adulte et 1 à 3 pulvérisations chez l'enfant > 12 ans.

Mesures hygiénodiététiques
r Repos durant la période d'évolution aiguë.
r léviction scolaire n'est pas obligatoire.
o Aucune mesure prophylactique n'est à envisager pour d'éven-
tuels sujets contacts.
o ll n'existe pas à ce jour de vaccin préventif contre cette infection.

Situations particulières
Dans /es formes sévères ou compliquées, en mîlieu hospita/ier: une
corticothérapie est proposée (prednisone :1 mg/kg/)) sur consen-
sus professionnel.

,-I SURVEILLANCE

o Essentie//ement c/inique: fièvre, état général, évolution de l'angine.

o Cependant, une attention dott être portée à /a survenue possibie de
complications : ictère, syndrome mén n gé, pneumonie, atteinte rénale.
i

487
Mononucléose infectieuse (MNl)

Une fièvre importante ou des signes atypiques doivent alerter. Lévolu-

tion est en règle générale favorable mais une rupture de rate est
possible de même que des compications sanguines (anémie hémoly-
tique, purpura thrombopénique, cryoglobulinémie).
o l)ne asthénie prolongée est parfois observée.

NOTES PERSONNELLES

- -

488
 M
->

Mycose vulvovaginale

RAPPELS i:

Les mycoses vulvovaginales sont les infections gynécologiques les plus

fréquentes et75 % des femmes développent au moins une fois une
mycose vaginale. Elles sont essentiellement dues à des champignons
opportunistes levuriformes du genre Candida, d'origine intestinale.
Candida albicans est en cause dans près de 80 % des cas; d'autres
variétés (C. krusei, C. tropicalts et C. glabrata) sont plus rarement
retrouvées.

Diagnostic Clinique devant une symptomatologie souvent a guë et

bruyante. Le prurit vulvaire est quasi-constant et entraîne un grattage
qui aggrave la vulvite. ll s'associe souvent à des brûlures et/ou une
dyspareunie. ll peut exister des leucorrhées peu abondantes et
épaisses. llexamen retrouve une vulvite érythémateuse et cedéma-
teuse, avec des lésions pouvant déborder sur le périnée. Au speculum,
les leucorrhées sont blanches, épaisses, caillebottées. Le prélèvement
vaginal (ou au niveau des foyers digestifs), non systématique, peut
permettre une confirmation : pH acide et parfois filaments mycéliens à
l'examen direct mais la culture sur Sabouraud reste l'examen de réfé-
rence avec possibilité d'un {ongigramme.

' Objectif thérapeutique Soulager la patiente, éradiquer le champi-

gnon et prévenir les récidives. Les lésions aiguës sont facilement
traitées avec les dérivés azolés par voie locale,

489
Mycose vulvovaginale

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Éliminer /es diagnostics dt{férentiels des érythèmes prungineux de
la vulve: lichen, eczéma, psoriasis, dermatophyties.
. Rechercher et modifier/traiter des facteurs favorisant les récidtves :
- iatrogènes : antibiotiques, antiparasitaires, corticoldes, immunosup-
presseurs, antécédent de radiothérapie pelvienne, contraceptifs oraux
fortement dosés en cestrogènes, allergènes locaux (douches vaginales,
articles de toilette parfumés), acidité vaginale importante (pH < 4,5)
(savons acides, etc.);
- morbidités : diabète, immunodépression, VlH.
. Recherche de prise d AVK: les imidazoLés sont des inhibiteurs puis-
sants des CY P 3A4l 2C9. lVla gré un passa ge systémique imité pa r voie
I

vaginale, des interactions significatives sont possibles et une surveil-

lance rapprochée de l'lNR avec adaptation des posologies peut être
nécessa i re.

NOTES PERSONNELLES

- -

490
 Mycose vulvovaq

PRESCRIPTTONS

Ordonnance dans les formes légères vaginales

Un ovule imidazolé LP (ovule minute), éventuellement renouvelé
une fois: éconazole ovule retard (LP) ou sertaconazole ovule,:
-I
1 ovule vaginal, à insérer le soir. Renouveler éventuellement 3 jours
plus tard (5 jours pour le sertaconazole).

Ordonnance en cas de vulvite (isolée ou associée)

Crème imidazolée en application bi-quotidienne : éconazole
crème ou sertaconazole crème, 'l application 2 fois/j pendant 7 à
10 jours (15 jours pour les formes plus sévères).

Règles hygiénodiététiques
r Utilisation de savons ou d'un traitement local permettant de
diminuer l'acidité vaginale (savon à l'acide borique au pH alcalin,
bicarbonate de Na dilué dans l'eau, etc.).
o Associer un traitement local à action anti-inflammatoire et anti-
prurigineuse: benzydamine 0,1 o/o solution vaginale,
I administration matin et soir pendant 3 jours.
. Utilisation de probiotiques par voie orale ou vaginale (produits
de parapharmacie) pour restauration de la flore vaginale après la fin
du traitement.
. Éviter les endroits chauds et humides (piscine), préférer les
douches aux balns, sécher soigneusement (sèche-cheveux).
o Éviter les vêtements serrés et les sous-vêtements synthétiques.

Situations particulières
. Devant une réaction inflammatoire locale sévère, éviter les traite-
ments « minute » et préférer les traitements prolongés jusqu,à
disparition des signes cliniques.

491
Mycose vulvovaginale

Situations particui ières (suite)

o En cas de mycose asymptomatique découverte sur prélèvement

vaginal ou sur frottis (20 % des mycoses vulvovaginales), un traite-
ment n'est pas nécessaire.
. En cas de mycoses récidivantes(> 4 mycoses par an avec preuve
mycologique à au moins 2 reprises), le plus souvent liées à
C. glabrata, C. kruseiou C. tropica/is;
- le traitement local est prolongé: ovules pendant 7 à 10 jours +
crème 10 à 15 jours;
- un traitement général est associé :fluconazole 150 mg, 1 cp en
une seule prise une fois par mois, de préférence en période post-
menstruelle, pendant 6 mois (si nécessaire, le traitement peut être
intensifié avec une fréquence hebdomadaire pendant les 3 premiers
mois);
- éliminer les facteurs de risque.
o En cas de mycoses récîdîvantes à /a prise d'antibiotique (risque
de candidose de 80 7o si antibiothérapie à large spectre pendant
plus de 3 jours) ou prémenstruelles : associer un traitement par
ovule imidazolé retard et une prise unique de fluconazole (150 mg)
à la fin du traitement antibiotique ou en fin de règles.
, Mycose en cours de grossesse (facteur favorisant) : traitement
local habituel, prolongé de 1 à 2 semaines, en évitant ciclopirox,
sulconazole, tioconazole. Les traitements par voie orale sont à
éviter.

. De l'efficacité du traitement sur la symptomatologie clinique.

o Il n'est pas nécessaire de consulter ou de renouveler le prélèvement
vaginal après traitement, sauf en cas de persistance de la symptoma-
tologie avec inefficacité totale des traitements, auquel cas i faut se
reposer la question des diagnostics différentiels.
-SURVEILLANCE-
492
 N

Névralgie trigéminale

RAPPELS

Douleur faciale unilatérale dans l'un des territoires sensitifs du nerf

trijumeau (V), de caractère fulgurant, très intense, à type de brûlure ou
de décharge électrique, durant quelques secondes et survenant par
salves lors d'une période douloureuse. Le déclenchement habituel est
lié à la stimulation d'une «zone gâchette» (lèvre supérieure, mandi-
bule). Les crises sont entrecoupées de périodes d'accalmies, sans
aucune manifestation. Une congestion de l'ceil et de ia muqueuse
nasale peuvent apparaître durant les crises.

Diagnostic Clinique sur la topographie unllatérale limitée au terri-

toire du V llévolution paroxystique et la brièveté de la crise permettent
d'éliminer une douleur dentaire ou une algie vasculaire de la face.
La névralgie trigéminale est le plus souvent essentielle - rôle d'une
compression vasculaire du nerf trijumeau - avec une sémiologie stricte:
indolence entre les accès, « zone gâchette » présente; examen neuro-
logique normal ;début > 50 ans. Eile peut être symptomatique
(sclérose en plaques, post-traumatique, tumorale ou vasculaire). Le rôle
favorisant de l'hypertension artérielle est établi.

La névralgie du nerf glossopharyngien (lX), plus rare, affecte le territoire

.
oropharyngé (pharynx, loge amygdalienne, base de la langue).

Objectif thérapeutique Réduire et prévenir les récidives doulou-

reuses qui peuvent altérer profondément la qualité de vie.

493
Névralgie trigéminale

ut La carbamazépine constitue le traitement de référence. La durée de

la crise étant extrêmement brève, son traitement en phase atguë ne se
pose pas habituellement mais il f aut noter que ies opiacés ne sont pas
efficaces dans /es formes subintrantes. L'instl//ation de lidocai'ne en
spray intranasal a été proposée. Nature//eme nt, les f ormes symptoma-
tiques relèvent d'un traitement étiologique.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche d'une étiologie secondaire ou d'un conflit vasculo-
nerveux par une IRM cérébrale (machine 3 Tesla de préférence).
. Recherche de contre-indicatrons: b/ocs auriculoventriculaires,
porphyri es h épati qu es, hypopl asi e médullai re.
r Recherchede terrains à risque: grossesse, sujets âgés, adénome
prostatique, glaucome par fermeture de l'angle, insuffisances
cardiaque, hépatique ou rénale.
o Recherche d'associations contre-indiquées : IMAO, télaprévir, vori-
conazole, aprépitant.
. Recherche d'associations déconsei//ées (nombreuses car inducteur
enzymatique puissant) : contraception hormonale (inactivation),
clozapine, tsoniazide, lithium, macrolides, inhtbiteurs des tyrosines
kinases, praziquantel, tramadol, bocéprévir, bosentan, dabigatran,
dronédarone.
. Recherche d'associations à prendre en compte (inducteul : acéta-
zolamide, acide valprotique, imipraminiques, sérotoninergiques,
anticoagulants, barbituriques, ciclosporine, clonazépam, danazol,
desmopressin e (risque d'hyponatrémie), digoxine, éthosuximtde,
f elb a m ate, f el o di pi n e, h al op é ri dol, itr a con azo e, ph é nytoi'n e, p roca r-
I

bazine, quinidiniques, tacrolimus, théophylline, vérapamil. Contrôler

systématiquement ies assoclations.

494
 Névralgie trigéminale ,*

PRESCRIPTIONS j-

Ordonnance

Carbamazépine 200 mg (cp sécables) : débuter à 200 mg/j

en 2 prises puis, si nécessaire, augmenter par paliers de 100 mg/j
tous les 5 jours jusqu'à 15 mg/kg/j au maximum, sans dépasser
1600 mg/j. Augmenter les doses jusqu'à suppression de la douleur
puis diminuer progressivement jusqu'à la plus petite dose effi-

NB:
- l'efficacité, dans > 70 % des cas, constitue un test diagnostique
(posologie médiane efficace:600 mg/j) mais > l0 % des malades
ne tolèrent pas ce médicament ;
- si les périodes douloureuses sont espacées, l'interruption du
traitement peut être envisagée.

Règles hygiénodiététiques

Comme dans toutes les céphalées primaires: régularité dans les

repas et le sommeil, exercice physique régulier, limiter les stress,
éviter le surdosage médicamenteux, rechercher Ies facteurs déclen-
chants (alimentaires, alcool, etc.), favoriser la relaxatlon, le yoga
voire l'hypnose.

Situations particulières
. Toute atypte sémiologique (douleur moins intense, douleur dans
leterritoire du V1, persistance d'un fond douloureux entre les accès,
anomalies à l'exàmen clinique : hypoesthésie, V3 moteur, atteinte
d'autres nerfs crâniens) impose des examens complémentaires à la
recherche d'une pathologie sous-jacente.

495
Névralgie trigéminale

Situations particulières (suite)

o Dans les formes résistantes à la carbamazépine, discussion :

- soit baclofène 10 mg : 5 mg matin et soiç posologie à augmen-
ter par paliers de quelques jours jusqu'à 20 mg 3 fois/j (hors AIVM);
- soit gabapentine 300 mg :

.300 mg le 1"' jour le soiç

.300 mg 2 {ois/j le 2" jour,
.300 mg 3 fois/j ensuite, voire 4 fois/j (hors AMM).
. Dans les {ormes rebellès invalidantes, deux interventions chirur-
gicales peuvent être envisagées :
- l'électrocoagulation du ganglion de Gasser traite les douleurs
de façon radicale avec des récidives possibles, mais l'opération
peut être renouvelée ;
- une intervention neurochirurgicale pour lever un conflit vasculo-
neryeux.

SURVEILLANCE

Clinique et biologique (hémogramme, bilan hépatique, natrémie) une

fois par semaine durant le premier mois pour s'assurer de la tolérance
de la carbamazépine :

- somnolence, vertiges, ataxie, diplopie, céphalées, confusion -+

réduction des doses ;
- baisse des lignées sanguines, hépatite, éruptions cutanées, hypo-
natrémie + arrêt de cette molécule.

NOTES PERSONNELLES

- -
496
 o

Obésité non compliquée

de l'adulte

RAPPELS

Accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle résultant

d'un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques,
l'obésité favorise la survenue d'affections diverses en particulier le
diabète de type 2, l'hypertension artérielle, les dyslipidémies, le
syndrome d'apnée du sommeil et l'arthrose. En outre, elle est associée
à un risque accru de certains cancers et il faut souligner le retentis-
sement psychologique et social de la maladie.

Diagnostic ll nécessite le calculde l'indice de masse corporelle (lMC

en kg/m2), méthode simple pour estimer la masse grasse d'un individu.
Selon la classification de I'ON/S, on par e de surpoids si lt\4C > 25,
d'obésité si lN/C > 30 et d'obésité sévère si llVC > 35 Chez l'enfant, il
faut se référer aux courbes de croissance présentes dans les carnets de
santé.

Objectif thérapeutique Réduction progressive du poids et des

risques correspondants tout en maintenant un équilibre psychologique
et une qualité de vie satisfaisants.

,c Une prise en charge globale et personnaltsée des patients est

nécessaire car il n'y a pas de traitement standard ou de « recette
miracle ». ll faut adapter une stratégie thérapeutique par étapes à la
situation individuelle en soulignant qu'en raison des effets délétères
de cures d'amaigrtssement répétées (phénomène du yo-yo), elle doit
être très rigoureuse.
497
Obésité non compliquée de l'adulte

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche d'éventuels médicaments ayant pu favoriser la prise de
poids : antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques, benzodi azépines,
corticoi'des.
. Recherche d'une éventuelle pathologte souslacente ou associée :
hypothyrol'die, diabète, dyslipidémie, hypertension, état dépresstf
voi re troubles psychi atri ques (en p articulier boulimie).
o Nécessité d'une enquête nutritionnelle approfondie, quantitative et
qualitative, sur les habitudes a/imentaires (horaires, modalités, etc.) et
a consomm ati on d' al cool.
I

o Nécessité d'une analyse du mode de vie : activités et horatres

professionneis, sédentarité, activités physiques, temps passé devant la
té/évision ou des écrans informatiques.
. Recherche de contre-indications à l'orlistat: cho/estase, malabsorp-
tion, grossesse, allaitement.
. Recherche avec l'orlistat d'associations déconsei/iées : acarbose,
ciclosporine ou à utiiiser avec précautions (malabsorption) : AVK,
p r av astati n e, bi g u ani de s, contr aceptif s o r aux.

NOTES PERSONNELLES

- -

498
 Obesité non comolio

PRESCRIPTIONS
'.I-
Ordonnance
. Dans un premier temps, une restriction calorique, une activité
physique accrue et un soutien personnalisé doivent être mis en
place:

- une restriction calorique équilibrée, modérée et très prolongée

consiste en une diminution de 600 kcal/j par rapport à la ration
habituelle. Elle permet de réduire le poids d'environ 5 à 10 % en un
an, ce qui semble médicalement raisonnable pour éviter une reprise
pondérale rapide (phénomène néfaste du « yo-yo ») ;
- l'association d'une activité physique à un régime est plus effi-
cace que chacun des éléments pris séparément et elle favorise Ie
maintien de la perte de poids à long terme. Elle n'est pas forcément
sportive mais il est nécessaire qu'elle soit régulière, idéalement
quotidienne (30 min de marche, natation, vélo, etc.) et prolongée.
- un support psychologique prolongé, collectif (type Weighr
Watchers) ou individuel (médecin, diététicien) {avorise un meilleur
taux de succès. Un soutien de type thérapie comportementale
améliore également I'efficacité des mesures diététiques. Des théra-
pies familiales avec le conjoint sont également proposées.
o Dans un deuxtème ternps, en particulier si le régime a permis une
perte de poids initiale mais qu'une stagnation est observée, adjonc-
tion d'un traitement pharmacologique : orlistat 120 mg, 1 gé1.
3 fois/y au cours des repas pendant 3 mois. À cette date, le traite-
ment sera interrompu si le patient n'a pas perdu au moins 5 % du
poids initial. Supprimer Ia prise si un repas n'est pas pris.

Situations particu lières

En cas d'obésité sévère et rebelle, surtout s'il y a des complications

métaboliques, une chirurgie bariatrique peut être envisagée : soit

499
Obésité non compliquée de l'adulte

Situ ati o ns p a ni culières (suite)

anneau gastrique qui réduit la prise de nourriture, soit gastroplastie

qui réduit la taille de l'estomac.

SURVEILLANCE

o Un contrôle régulier de l'adhésion aux prescriptions diététiques et

d'hygiène est indispensable en s'assurant de la tolérance psychique de
ces contraintes (risque de réaction dépressive).
. En cas de prise d'orlistat, s'assurer de la tolérance au traitement:
-tr,
gaz digestifs, selles abondantes et grasses, incontinence.
o D'une façon plus générale, il faut souligner qu'un amaigrissement
ne se fait pas uniquement aux dépens des réserves de masse adipeuse
mais entraîne également une perte de masse maigre, notamment
musculaire et osseuse, quel que soit le niveau d'apport protéique, ce
qui signifie que des régimes amaigrissants répétés sont délétères pour
le capital osseux avec un risque accru d'ostéoporose. Par ailleurs, une
reprise de poids concerne 80 % des sujets après un an et sur le plan
psychologique, la dépression et la perte de l'estime de soi sont des
conséquences fréquentes des échecs à répétition des régimes
amaigrissants.

E NOTES PERSONNELLES

500
 o '>

Orgelet et chalazion

RAPPELS

ll ne faut pas confondre ces deux pathologies fréquentes et bénignes

de la paupière, qui peuvent comporter des ressemblances, mais dont
la prise en charge est distincte.

Diagnostic Clinique [orgelet est un furoncle de la paupière centré

sur le follicule pilosébacé d'un cil. C'est une infection bactérienne, le
plus souvent à Staphy/ococcus aureus, qui se développe en quelques
jours. La zone malade, située sur le bord libre de la paupière est
d'abord rouge, tuméfiée et douloureuse. Puis une pointe blanche
remplie de pus apparaît, provoquant une petite tuméfaction autour de
la racine du cil, de la taille d'un grain d'orge. I n'y a pas toujours de
sécrétions au début. Le furoncle s'évacue spontanément au bout de
quelques jours et l'orgelet guérit.
Le chalazion est un granulome inflammatoire développé autour
d'une glande sébacée engorgée par une occlusion de son ori{ice au
niveau de la partie postérieure du bord libre d'une paupière, contre le
globe. La plupart du temps, il n'y a pas d'infection. Cet engorgement
provoque une tumé{action douloureuse de la paupière, sans commu-
nication avec le bord libre. La tuméfaction peut être visible sur le
versant cutané et/ou conjonctiva de la paupière. Elle peut évoluer sur
une durée plus longue que l'orgelet, parfois plusieurs semaines.

Objectif thérapeutique Dans les deux cas, soulager le patient.

o Orgelet: éliminer l'infection de la paupière.
501
Orgelet et chalazion

o Chalazion: libérer le canal occlus et éviter une surinfection mais un

traitement antibiotique local n'est pas toujours nécessaire (soins des
paupières).

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Rechercher des critères d'urgence ophtalmologique: traumatisme
oculaire, douleur violente, baisse de l'acuité visuelle, éclairs iumineux,
voile noir, photophobie, hyperhémie conjonctivale qui nécessitent un
avis spécialisé urgent.
oRechercher des facteurs de risque:diabète, port de lentilles, frotte-
ment répété des yeux, sécheresse oculaire, certains maquillages.
. Éltmtner d'autres pathologies palpébrales:
- dacryocystite aiguë: inflammation + infection de la glande acrymale
supéro-externe;
- entropion:bascule de la paupière vers la conjonctive, qul peut se
compliquer de trichiasis (frottement + douloureux des cils sur la
cornée);
- ectropion:bascule de 1a paupière vers l'extérieur (sénile ou cicatri-
cielle) qui peut entraîner un larmoiement, voire un ceil rouge et
dou lou re ux ;

- tumeur palpébrale, en particulier chez e sujet âgé, bénigne (papil-

lome, kyste lacrymal, xanthélasma) ou maligne (carcinome
basocellulaire).
c Rechercher une résistance au une intolérance à un antibiottque
/ocai : acide fusidique, tétracyclines, aminosides, rifamycine.

NOTES PERSONNELLES

- -
502
 Orgelet et chalazion i

PRESCRTPTIONS

Ordonnance orgelet

Pommade antibiotique pendant 5 à 7 jours: Rifamycine pommade

1 % (tube de 5 g), 1 application 3 fois/j.

Ordonnance chalazion

Pommade corticoide + antibiotique pendant 5 à 7 jours: dexamé-

thasone + {ramycétine pommade (tube de 5 g), 1 application
2{ois/j.

Règles hygiénodiététiques

e Éviter le port de lentilles durant la période de traitement.

. Chalazion: soins de paupières, en particulier si récidives; après
humidification à l'eau chaude, massage de la paupière avec le
doigt, depuis le rebord orbitaire vers le bord libre, afin de favoriser
l'expulsion du contenu du chalazion par les orifices des glandes de
lVeibomius situés sur le bord libre.

Situations particulières

. Dans les formes récidivantes d'orgelet ou chez des sujets à

risques, une pommade anti-staphylococcique peut être prescrite:
- acide fusidique gel OPH à 1o/o: 1 application 3 fois/j;
- ou tobramycine pommade à 0,3%: 1 application 3 fois/j.
. Si /a /ésion s'enkyste, aussi bien dans l'orgelet que dans /e
chalazion, une incision peut être nécessaire sous anesthésie locale,
soit au niveau du bord libre de la paupière, soit sur le versant
conjonctiva l.

503
Orgelet et chalazion

SURVEILLANCE ,:il
Ces pathologies palpébrales sont bénignes mais sujettes à des
rechutes dont le patient doit être prévenu.
l-identification et la prise en charge de certains facteurs de risque
(diabète, port de lentilles, frottement répété des yeux, sécheresse
oculaire, certains maquillages) sont nécessaires.

NOTES PERSONNELLES

- -

504
 o '>

Ostéomalacie

RAPPELS

Ostéopathie fragilisante, caractérisée par un défaut de minéralisation

de la matrice osseuse ostéor'de. ll existe de nombreuses causes au
processus ostéomalacique : une carence calcique ou vitaminocalcique
(carence d'apport en ca cium, défaut d'absorption intestinale du
calcium, carence en vitamine D, catabolisme exagéré de la vitamine D,
défautde synthèse de la 1-25 di-hydroxy-vitamine D, ou résistance à la
1-25 di-hydroxy-vitamine D). Un deuxième grand groupe d'ostéomala-
cies est lié à un déficit en phosphore condulsant à une
hypophosphatémie, soit par carence d'apport, soit le plus souvent par
perte rénale excessive. Enfin, l'hypophosphatasie, les sels d'aluminium
et un excès de fluor peuvent être responsables d'un trouble de la
minéralisation du squelette.

Diagnostic Les symptômes sont peu spécifiques : fatigue muscu-

laire, douleurs osseuses diffuses touchant préférentiellement le bassin,
douleurs rachidiennes, troubles de la marche (démarche dandinante),
voire fracture vertébrale ou déformation osseuse par fissure. Le
diagnostic estfait par les dosages de la calcémie et de la phosphoré-
mie qui sont abaissés et le dosage de la 25 hydroxy-vitamine D qui est
effondré (inférieur à 10 ng/mL). Les radiographies montrent des signes
évocateurs :trame osseuse claire, avec notamment au niveau du bassin
un aspect « flou » des sacro-iliaques, fissures et déformations osseuses
dite « stries de Looser-lVilkmann », fractures vertébrales, déformations
des os longs.
505
Ostéomalacie

Objectif thérapeutique (N'est envisagée que l'ostéomalacie caren-

tielle en vitamine D mais il faut bien évidemment, face à une
ostéomalacie, envisager toutes les hypothèses étiologiques ci-avant
avant de traiter.) Obtenir des taux normaux de 25 hydroxy-vitamine D,
de l'ordre de 30, au mieux 50 ng/mL, pour voir ensuite se corriger
l'hypocalcémie et l'hypophosphatémie puis, secondairement, le taux
de parathormone et Ies phosphatases alcalines.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Élimine, toutes /es autres causes d'ostéomalacie; il est indispen-
sable de réaliser un bilan exhaustif du métabolisme phosphocalcique.
o S'assurer de l'absence de traitement augmentant le catabolisme de
la vitamine D (certains anticonvulsivants).
r S'assurer de l'absence de malabsorption digesttve.

NOTES PERSONNELLES

- -

506
 Ostéomalacie

PRESCRIPTIONS .:âI

Ordonnance
. Cholécalciférol : 200 000 unltés par voie orale, en une seule
prise, à répéter 1 mois plus tard et 3 mois plus tard si nécessaire.
o Calcium : 1 g/j pendant 3 mois.

Règles hygiénodiét?tiques

. Assurer un apport quotidien suffisant en produits laitiers et en eau

minérale riche en calcium (Vittel@, HépaP :550 mg/L;Contrexéville@ :

480 mg/L).
o Recommander une activité physique régulière.
o Conseiller une exposition solaire modéréemais régulière, concer-
nant au moins le visage et les membres supérieurs.

Situations particulières

. En cas de malabsorption, la substitution doit s'effectuer par voie

parentérale : cholécalciférol, 300 000 unités par voie intramuscu-
laire tous les 6 à 12 mois.
. En cas de vîtaminorésistance (ostéodystrophie rénale et hémo-
dialyse, rachitisme vitaminorésistant, hypoparathyroidie, etc.),
utilisation de 25 hydroxy-cholécalciférol : 10 à 20 gouttes à dose
prog ressive (Uti isation possi ble de 1 -25 hydroxy-cholécalciférol :
I

0,5à2pg/j avec contrôle de la calcémie tous les 3 mois en raison

du risque accru d'hypercalcémie).
. La prévention de la carence en vitamine D chez les patients à
risque (ensoleillement réduit, régime végétalien, malabsorption
intestinale, insuffisance hépatique ou pancréatique, alcoolisme, etc.)
doit se faire par l'apport de cholécalciférol, soit 400 à 1 000 unités
chaque jour, soit 1 ampoule à 100 000 unités tous les 3 mois.

507
Ostéomalacie

SURVEILLANCE

. De l'efficacité du traitement : la régression des symptômes cliniques

est assez rapide, survenant dans le premier mois suivant le début du
traitement. À 6 semaines, correction de la 25-OH vitamine D, de la
calcémie et de la phosphorémie. Les signes radiologiques régressent
dans les 3 à 6 mois qui suivent. Ultérieurement, la poursuite du traite-
ment dépend de la cause sous-.jacente et de sa correction.
r De la tolérance du traitement et de l'absence d'hypercalcémie (soi{,
déshydratation, anorexie, nausées, polyurie, etc,) : dosage de la calcé-
mie et de la calciurie à 6 semaines de traitement et en cas de suspicion
clinique.

NOTES PERSONNELLES

- -

s08
 o '!

Ostéoporose

RAPPELS

Maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de 1a

résistance osseuse responsable d'un risque accru de fracture'

Diagnostic Maladie cliniquement muette.iusqu'à la survenue d'une

{racture, classiquement fracture à basse énergie, soit sévère ou majeure
({racture vertébrale ou de l'extrémité supérieure du fémur ou de l'extré-
mité supérieure de l'humérus ou fracture du bassin ou de l'extrémité
distale du {émur ou proximale du tibia, fracture de 3 cÔtes simulta-
nées), soit non sévère (autre fracture). Le diagnostic est effectué par
ostéodensitométrie biphotonique à rayons X: un T-score iniérieur à
-2,5 sur un des trois sites de mesure (rachis ombaire, col fémoral,
hanche totale), permet de retenir le diagnostic d'ostéoporose à la
condition sine qua non d'avoir écarté les autres causes d'ostéopathie
fragilisante (ostéomalacie, hyperparathyroidie, myélome, etc)'

Objectif thérapeutique Réduire le rrsque de fracture Lindication

d'un traitement antiostéoporotique ne repose pas sur le diagnostic
d'ostéoporose mais sur celui de l'estimation du risque de fracture à 5 et
10 ans. En effet, l'ostéoporose n'est pas le seul facteur de fracture, de
nombreux autres facteurs intrinsèques ou extrinsèques étant connus'
En pratique, s'il existe un antécédent de fracture sévère ou des facteurs
de risque d'ostéoporose ou de chute et un T-score < -3, il y a alors
indication thérapeutique systématique. S'il existe des antécédents de
fracture non sévère ou des facteurs de risque d'ostéoporose
509
 Ostéoporose

ou de chute et un T-score > -3, il est recommandé d,utiliser l,outil

FRAX quifournit une estimation du risque de fracture majeure
à 10 ans
en fonction de l'âge, et de prendre une décision thérapeutique en
fonction du risque (avis spécialisé conseillé).

,,+ La prise en charge

thérapeutique fait appel à la prévention des
chutes, aux apports calciques et vttamintques D en cas d,insuffisance
d' apport et au trattement spécifi que anti ostéoporott que : bisphospho_
nates, dénosumab, tériparatide (remboursé en présence d,au
moins
deux fractures vertébrales), ou raloxtfène pour /es femmes à fatble
risque de fracture périphérique.

I PRÉCAUT]ONS AVANT LE TRAITEMENT T

o S'assurer d'un apport calcique quotidien suffisant,
équivalent à
1 200 mg par jour de calcium.
r S'assurer d'un apport vitaminique D sufftsant permettant d,obtenir
un taux sérique recommandé de 25-hydroxy_vitamine D d,au moins
30 ng/mL.
. Recherche d'un terrain â risque ; un bilan buccodentaire est néces_
saire avant un traitement par bisphosphonates ou dénosumab, pour
réduire le risque d'ostéonécrose du maxillaire inférieur.

NOTES PERSONNELLES

- -

510
 Ostéoporose
'>

PRESCRIPTIONS'l.4[

Ordonnance

. Calcium 500 mg :1 cplj.

-:. Cholécalciférol : 100 000 unités tous les 3 mois.
. Acide alendronique : 70 mg en une seule prise une fois par
semaine à prendre en position debout ou assise, à jeun, avec un
grand verre d'eau du robinet sans mangbr pendant les 30 minutes
suivant la prise du comprimé, ni se recoucher. Durée du traitement :
3à5ans.

Règles hygiénodiététiques

e Assurer un apport quotidien suffisant en produits laitiers et en eau

minérale riche en calcium (Vittel@, HépaP :550 mg/L;Contrexéville@ :
480 mg/L).
. Prévenir les chutes en adaptant l'ergonomie du lieu de vie
(suppression des tapis, etc.), en favorisant les programmes d'activité
physique régulière, en adaptant la correction visuelle, en évitant les
traitements responsables d'hypotension orthostatique et les
hypnotiques.

Situations particulières

o Voie d'administration; le choix peut être fait d'un bisphospho-

nate injectable comme l'acide zolédronique, une perfusion
intraveineuse de 5 mg, réalisée en 15 minutes au minimum et
renouvelée de façon annuelle.
. En cas de fracture récente, il est recommandé de donner aupa-
'100
ravant 1 dose de vitamine D : cholécalciférol, 000 unités per os
et d'attendre au moins 2 semaines avant l'administration d'acide
zolédronique.

511
Ostéoporose

Situations particu/ières Guite)

o En deuxième intention,tériparatide : une injection sous-cutanée

de 20 pg quotidienne pendant 24 mois au maximum (élévation
transitoire de la calcémie). Ce traitement peut être prescrit en
première intention si l'on constate d'emblée plusieurs fractures
vertébrales (au moins deux).

SURVEILLANCE

. De l'efficacité du traitement: recherche d'éventuels foyers {ractu-

raires supplémentaires (toutes les fractures vertébrales ne sont pas
symptomatiques). Contrôle de la taille du patient (toute perte de taille
doit faire rechercher un nouvel épisode fracturaire vertébral), contrôle
de la densitométrie osseuse après deux à trois ans de traitement.
Contrôle des radiographies si doute clinique.
o De la tolérance du traitement: recherche de troubles digestifs
(douleurs, régurgitations, dysphagie, ulcérations æsophagiennes -
favorisées par la position couchée lors de la prise), de douleuri
ostéomusculaires. Effectuer un bilan dentaire annuel.

NOTES PERSONNELLES

- -

512
 o

Otite externe
RAPPELS

Inflammation diffuse, d'origine bactérienne ou mycosique, du derme

et de l'hypoderme du méat acoustique externe. De nombreux facteurs
(climat chaud et humide, macération cutanée après la baignade
-+ « plongeur
-ihotite du favorisent le développement. Les bactéries
») en
fréquemment en cause sont Staphyiococcus aureus, Streptococcus
pyogenes et Pseudomonas aeruginosa. Fréquente et bénigne chez
l'adulte, elle peut être grave en cas de déficit immunitaire ou de
diabète mal équilibré (otite externe maligne),

Diagnostic Clinique devant une douleur vive du canal auditif externe,

d'apparition rapide, avec parfois un suintement et un cedème des
parties molles. Pas d'atteinte de l'audition ni de symptômes généraux
comme de la fièvre. La douleur, exacerbée par la mobi isation du pavil-
lon, irradie dans les structures avoislnantes. Lexamen otoscopique,
souvent douloureux, montre une rougeur +/- un ædème. Le tympan
est habituellement normal (parfois rougeur) même s'il est fréquem-
ment recouvert de sécrétions. De petites adénopathies peuvent être
présentes.

, Objectif thérapeutique Soulager le patient, raccourcir l'évolution et

éviter les complications infectieuses ou inflammatoires (chondrite
hypera lgique).

,* Le traitement est essentie//ement local, à base de gouttes antibto-

tiques associées à un médicament antalgique per os en fonction des
513
Otite externe

n antibi oti qu e per os est rarernent nécessaire. Si l' év ol uti o n

d o ul e u r s. U

n'est pas favorable après quelques jours, ii est uti/e d'e{fectuer un

prélèvement bactériologique pour mieux cibler l'antibiotique â utiiiser.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche d'une perforatton tympanique assoclée : prise en charge
'spécialisée et contre-indication des aminosides.
, Éliminer une infection viraie : varicelle, herpès -+ contre-indication
des corticoldes.

NOTES PERSONNELLES

- -

514
 Otite externê i*

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
o Gouttes auriculaires associant polymyxine B + néomycine +
fluocinolone : 3 gouttes 2 fois/j pendant 5 à 7 jours. Le flacon de
'10
mL doit être préalablement tiédi dans la paume de la main pour
éviter une douleur induite par un contact froid.
. Paracétamol : 1 g toutes les 6 heures en cas de douleurs. Ne pas
dépasser 4 g/j.

Règles hygiénodiététiques

Éviter les bains pendant quelques jours pour ne pas favoriser la

macération.

Situations particulières

c L'otite externe causée par des champignons, aspergi//us ou

candida (otomycose) nécessite une prise en charge spécifique :
- nettoyage du conduit, souvent répété, et examen bactérien et
mycologique ;
- gouttes auriculaires associant oxytétracycline + polymyxine B
+ dexaméthasone * nystatine : 5 gouttes 2 fois/j pendant 15 jours.
Le flacon de 10 mL doit être préalablement tiédi dans la paume de
la main pour éviter une douleur induite par un contact froid.
o Un eczéma surinfecté du conduit auditif externe doit être traité
comme une otite externe en évitant toute irritation locale (grattage,
coton-tige, etc.).
o Un furoncle du conduit auditif externe (otite externe localisée)
relève également d'un traitement d'otite externe en évitant tout
grattage.

515
Otite externe

SURVEILLANCE

Habituellement, I'évolution est rapidement favorable mais chez

les

ou immunodéprimés, des contrôles réguliers sont

patients diabétiques
(risque
nécessaires pori .'urrrr", de la guérison complète de I'otite
accru d'otite externe nécrosante grave)'
-
_ NOTES PERSONNELLES

s16
 o

Otite moyenne
aiguë

RAPPELS ,*il
lnflammation aiguë d'origine infectieuse de la muqueuse de l'oreiile
moyenne. La contamination provient du rhinopharynx et des cavités
nasales par la trompe d'Eustache, souvent dans les suites d'une rhino-
pharyngite. Fréquemment rencontrée chez l'enfant (incidence
maximale entre 6 et 24 mois) et moins fréquente chez l'adu te, 'otite
moyenne aiguë (OIVA) a le même tableau clinique mais des formes
torpides peuvent se rencontrer chez le vieillard ou le diabétique. Deux
germes prédominent, ie pneumocoque et Haemophilus rnfluenzae.
D'autres germes sont rencontrés (Staphy/ococcus aureus, Moraxella
catarrhalis, etc.).

Diagnostic Devant une otalgie avec chez le nourrisson avec pleurs,

irritabilité, insomnie. L'examen otoscopique révèie un aspect congestif
(tympan rosé ou rouge vil avec conservation des relie{s du marteau)
ou collecté (tympan rouge violacé, bombant, avec disparition des
reliefs t perforation tympanique). Ne pas oublier d'examiner l'autre
oreille (la bilatéralité est fréquente), le nez et le pharynx. ll faut
distinguer :

- l'otite aiguë purulente qui comporte hypoacousie, fièvre et épan-

chement rétrotympanique ;

- l'otite aiguë congestive, souvent d'origine virale et post-rhinopha-

ryngite;
- l'otite séramuqueuse avec épanchement rétrotympanique mais sans
inflammation marquée.
517
Otite moyenne aiguë

ll convient d'éliminer une otite externe, un zona auriculaire au début,

une otalgie réflexe (chez l'adulte : origine pharyngée, dentaire ou
articulaire).

Objectif thérapeutique Soulager le patient et éviter les complica-

tions.

,+ L'attitude thérapeutique est dictée essentre//ement par l'aspect

congestif ou collecté.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Rechercher une perforatton tympanique qui contre-indique les
gouttes auricu laires antal giques et corticoides
o Rechercher une allergie aux pénicillines.

NOTES PERSONNELLES

- -

518
 Otite moyenne aiguê ii

î
Ordonnance de traitement curatif

o L'OMA congestive au stade catarrhal justifie d'un traitement

simple pendant quelques jours, sous surveillance clinique et otos-
-PRESCRIPTIONS-
copique :
- lavage des fosses nasales avec sérum physiologique stérile à
0,9 o/o,2 à 3 fois/j; )
- antalgique/antipyrétique durant quelques jours, paracétamol :
- chez l'adulte :1 g2 à 3 fois/j (ne pas dépasser 4 9/j),
- chez l'enfant: 15 mg/kg/prise, espacées de 6 heures;
- instillations auriculaires, surtout à visée antalgique et déconges-
tionnante : lidocaihe + phénazone, 4 gouttes tiédies 2 à 3fois/j
(flacon à réchauffer dans la main durant quelques minutes avant
administration) ;

- les antibiotiques locaux sont inutiles.

. IOMA purulente chez l'enf ant nécessite de discuter une antibio-
thérapie générale et/ou une paracentèse. À ce stade, AINS,
corticoides, antibiotiques locaux auriculaires n'ont pas d'indication
(contre-indiqués en cas de tympan ouvert) :

- schématiquement, deux indications de la paracentèse sont rete-

nues : le nourrisson < 3 mois hyperalgique lorsque le tympan est
fortement bombé et la nécessité de documentation des échecs
thérapeutiques (identification bactérienne et étude de sensibilité);
- l'antibiothérapie [ableau 1) :
- chez l'enfant < 2 ans, elle est recommandée d'emblée,
- chez l'enfant > 2 ans : st la symptomatoiogie estpeu bruyante,
l'abstention d'antibiotique est recommandée en première inten-
tion avec une réévaluation à 48-72h; en l'absence d'amélioration
ou en cas d'aggravation, une antibiothérapie doit être instituée;
par contre, si la symptomatologie est bruyante (fièvre élevée,
otalgie intense) ou s'ilexiste des difficultés de compréhension ou
de surveillance, une antibiothérapie peut être prescrite d'emblée.

519
Otite moyenne aiguë

Ordonnance de traitement curatif (suite)

LOMA purulente est traitée de façon probabiliste en ciblant le

pneumocoque et H aemophilus influenzae. llimmense majorité des
souches de pneumocoques reste sensible à l'amoxicilline mais
beaucoup moins souvent aux céphalosporines orales et aux macro-
lides. Lamoxicilline est active sur plus de 80 % des H. influenzae'.
amoxicilline, 100 mg/kg/j en 2 à 3 prises quotidiennes, à privilégier
en piemière intention. Si le temps entre les 3 prises quotidiennes
ne peut être équidistant (environ 8 h), il est préférable d'administrer
le produit en 2 prises. La durée de l'antibiothérapie est de 8 à
10 jours chez l'enfant < 2 ans et de 5 jours chez l'enfant > 2 ans.
Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice/risque moins
favorable. lls exposent soit à une efficacité moindre (cefpodoxime,
érythromycine-sul{afurazole, cotrimoxazole), soit à des effets indé-
sirables accrus (amoxicilline-acide clavulanique, cefpodoxime,
érythromycine-sul{afurazole, cotrimoxazole). lls seront réservés aux
cas d'allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalospo-
rines (cefpodoxime), en cas de contre-indication aux bêtalactamines
(érythromycine, triméthroprime-sulfaméthoxazole). Le recours à la
ceftriaxone en une seule injection lM en première intention doit
rester exceptionnel.
o IOMA purulente chez l'adulte est rare et nécessite un diagnos-
tic de certitude. La prescription d'une antibiothérapie pour toute
autre otite ou lorsque les tympans n'ont pas été vus doit être pros-
crite. L amoxicilline est aussi utilisée en première lntention :

amoxicilline, 20 ng/kg/j en 2 ou 3 prises. En l'absence de données

et par analogie avec le traitement de l'OMA purulente chez l'enfant
> 2 ans, la durée de traitement recommandée est de 5 jours.

Ordonnance de traitement préventif

Vaccin antipneumococcique conjugué (1 3 valences) recommandé

pour tous les nourrissons (6 à '12 mois) : 2 injections IM à un mois
d'intervalle, rappel 1 an plus tard.

520
 Otite moyenne aiguë

Situations particulières

r En cas d'échec thérapeutique, l'association amoxicilline-acide

clavulanique est privilégiée :

- chez l'enfant : 80 mg/kg/j en 3 prises;

- chez l'adulte : 1 g 3 fois/j. Un second échec implique un avis ORL
pour juger de l'opportunité d'une paracentèse avec examen bacté-
riologique.
. Chez l'adulte, en cas d'allergie aux pénîcillines sans a//ergie aux
céphalosporines, les céphalosporines orales, cefpodoxime ou céfu-
roxime-axétil ou céfotiam sont utilisées. En cas de contre-indication
aux bêtalactamines (pénicil lines et céphalosporines), pristinamycine
ou triméthroprime-sulfaméthoxazole ou lévofloxacine sont util isées.

SURVEILLANCE

Les complications sont rares actuellement. La paralysie facrale est la

complication la plus fréquente de l'OMA chez 'adu te avec une
fréquence de 5/1 000. La méningite a une fréquence de 1/10 000.

NOTES PERSONNELLES

- -

521
Otite moyenne aiguë

Tableau 1 - Antibiothérapie des OMA purulentes. S : Sulfaméthoxazole;

T : Triméthoprime. NB : pristinamycine, sulfaméthoxazole-triméthoprime et
lévofloxacine sont recommandés sur la base d'arguments microbiologiques.

Durée de
Antibiotiques Posologies
traitement
Bêtalactamines Amoxicilline . A:3 g/j en <2ans: 10 j
('l'" intention) 3 prises >2ans j
. E:50-100 mg/ sj
kg/j en 2 ou
3 prises

Céphalosporine A: 500 mg/j sj

C2G: en 2 prises
céfuroxime

Céphalosporine A:400 mg/j sj

C3G : céfotiam en 2 prises

Céphalosporine . A: 400 mg/j sj

c3G en 2 prises
cefpodoxime . E:Bmg/kg/j sj
en 2 prises

Sulfaméthoxazole-triméthoprime r A: S-1 600 mg/j < 2 ans: 10j;

lT-320 mglj >2ans:5j
en 2 prises
. E: S-30 mg/kg/j sj
lî-6 ng/k1/j
en 2 prises

Pristinamycine A.2 stj sj

en2 prises

s22
 o '>

Oxyurose

RAPPELS

lnfestation à Enterobius vermicularis, ver rond (nématode) intestinal

cosmopolite, fréquent chez les enfants en collectivité et leur entou_
rage. La contamination interhumaine se fait par ingestion des ceufs
émis dans le milieu extérieur. Les vers adultes vivent dans le caecum
-r.§
d'où la femelle migre et pond au niveau de la marge anale, favorisant
une auto-infestation liée au grattage.

Diagnostic Suspecté cliniquement sur un prurit anal, surtout

nocturne (1 troubles du sommeil chez l'enfant) et/ou une vulvovaginite
de Ia petite fille. Souvent, Ie portage est asymptomatique. À l,inverse,
un syndrome pseudoappendiculaire peut être observé, ainsi que des
épisodes de diarrhée. Les vers de 5 à lO mm sont visibles à l,ceil nu au
niveau de la marge anale. La recherche des ceufs réalisée le matin avant
toute toilette locale permet une identification facile. Le « scotch test »
permet de visualiser les ceufs au microscope. Une hyperéosinophilie
modérée peut être constatée.

Objectif thérapeutique
o Éradication du parasite.
'. Prévenir la réinfestation.
r Éviter la transmission à l'entourage.

523
Oxyurose

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche de cantre-indications: albendazole et flubendazole si
grossesse ou allaitement (cf. « Situations particulières »).
. Recherche de terrains à risque qu'tl faudra traiter ou contrôler :

- albendazole : insuffisance rénale, insuffisance hépatique;

- flubendazole : le produit contient du saccharose.
. Recherche d'associatrons déconseillées: la cimétidine, la déxamé-
thasone et le praziquantel peuvent augmenter les taux plasmatiques
d'albendazole. Les inducteurs enzymatiques (anticonvulsivants, rifam-
picine) peuvent entraîner une diminution importante des concentrations
des médicaments antiparasitaires.

NOTES PERSONNELLES

- -

524
 §xvurose ,,

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
. Albendazole 400 mg : une prise unique de 1 cp pendant un
repas, à renouveler après 15jours.

[Chez l'enfant > 2 ans : 'l flacon complet de 10 mL de suspension

buvable à 4% (400 mg), en prise unique, à renouveler après 15 jours;
avant 2 ans, Tzllacon (soit 200 mg), à renouveler.]
ou
o Flubendazole 100 mg: une prise unique de 1 cp, à renouveler
après 15 jours.

[Chez l'enfant : une cuillère-mesure de suspension buvable à 2 %

(100 mg/mesure), à renouveler après 15 jours.l

Règles hygiénodiététiques

r Hygiène rigoureuse : toilette quotidienne de Ia région anale,

brossage des ongles plusieurs fors par.jour, Iavage des mains. Chez
l'enfant, couper les ongles très court.
. Changer régulièrement de sous-vêtements et de vêtements de
nuit. Lavage soigneux de la literie.
o Traiter tous les membres de la famille en même temps car il
est fréquent que l'infestation soit asymptomatique.

Situations particulières
. Chez la femme encetnte, l'albendazole et le flubendazole sont
contre-indiqués au 1", trimestre. Préférer dans cette situation :
Pyrantel 125 mg, 10 à 12 m9/k9 (habituellement 6 comprimés en
une seule prise pour les adultes de moins de 75 kg et 8 comprimés
si poids > 75 kg), cure à renouveler après 15 jours.

525
Oxyurose

Situations particulières (suite)

o En cas d'échec ou de récidive: flubendazole 100 mg, 1 cp matin

et soir pendant 3 jours.

SURVEILLANCE

. De la tolérance du traitement:troubles digesti{s transitoires, rashs

cutanés.
. De l'efficacité du traitement : disparition de la symptomatologie et
négativation du scotch-test à 3 mois.
. Du respect des règles d'hygiène.

NOTES PERSONNELLES

- -

526
 P _>

Paget
(maladie osseuse de)

J RAPPELS

Dystrophie osseuse focalisée liée à une stimulation anarchique du

remodelage osseux, pouvant toucher un ou plusieurs os.

Diagnostic Longtemps asymptomatique, la maladie peut se mani_

fester par un aspect déformé d'un os et/ou des douleurs osseuses, plus
rarement par des complications neurologiques, articulaires (arthropa_
thie pagétique), voire fracturaires. La dégénérescence sarcomateuse,
bien que rare, est toujours à redouter. l-aspect radiologique (bassin,
crâne, os longs, rachis) est évocateur: hypertrophie osseuse, ostéo_
condensation fibrogéodique, épaississement des corticales.
Biologiquement : élévation des phosphatases alcalines traduisant
l'activité ostéoblastique.

Objectif thérapeutique Réduire les symptômes cliniques, éviter

l'aggravation et les complications, et normaliser le plus possible le taux
de phosphatases alcalines osseuses.

,,t ll ne f aut traiter que les patients, soit symp tomatiques,

soit ayant une
localisation à risque de complication (crâne, rachis, os iongs des
membres inférieurs et territoires proches d'une grosse arttculaion) ou
' sott ayant un haut niveau d'activité biologtque (tar^ dephosphatases
alcalines osseuses très é/evé). Le traitement est basé sur la prise de
btsphosphonates solt per os soit par vote intraveineuse.

527
Paget (maladie osseuse de)

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche d'un terrain à rrsque : un bilan buccodentaire est néces-
saire avant un traitement par bisphosphonates, pour réduire le risque
d'ostéonécrose du maxillaire inférieur.
. Recherche de contre-indications aux biphosphonates: hypocalcé-
mie, insuffisance rénale sévère (Cl créatinine < 35 mUmin), grossesse,
ca lcitonine.

NOTES PERSONNELLES

- -

528
 Paget (maladie osseuse de)
'!

PRESCR|PT|ONS ,,il

1'" ordonnance

. Acide résidronique : 30 mg en une seule prise 1 fois/j pendant

-i2 mois. Le comprimé doit être pris en position debout ou assise,
à jeun, avec un grand verre d'eau du robinet sans manger pendant
les 30 minutes suivant la prise du comprimé, ni se recoucher.
. Paracétamol : 1 g matin, midi et soir (ne pas dépasser 4 g par
jour) durant les périodes douloureuses.

2" ordonnance (au choix)

o Acide zolédronique : une perflusion intraveineuse de 5 mg, réali-

sée en 15 minutes au minimum chez un patient correctement
hydraté avant la perfusion.
o Paracétamol : 1 g per os 30 min avant le début de la perfusion.
. Calcium 500 mg: 1 cp matin et soir pendant 10 jours après la
perfusion.
Le renouvellement du traitement par un biphosphonate est réservé
aux patients en rechute après 12 à I8 mois.

Situations particulières

o La calcttonîne n'a plus de place thérapeutrque dans la maladie de

Paget mais son usage constitue une contre-indication formelle aux
bisphosphonates (risque d'hypocalcémie majeure).
o Le recours à la chirurgie peut être nécessaire en cas de fissure ou
de fracture osseuse, ou en cas d'arthropathie pagétique nécessitant
une arthroplastie.

529
Paget (maladie osseuse de)

SURVEILLANCE ..N'*T-fi-
. De l'efficacité du traitement : amélioration des symptômes cliniques
après quelques semaines; la normalisation des phosphatases alcalines
osseuses est un objectif thérapeutique atteignable chez 70 à 80 % des
patients. Il faut au minimum obtenir une baisse de 30 % du taux de
phosphatases alca ines osseuses.
o De la tolérance du traitement: recherche de troubles digestifs
(douleurs, régurgitations, dysphagie, ulcérations cesophagiennes -
favorisées par la position couchée lors de la prise), de douleurs
ostéomusculaires. Effectuer un bilan dentaire annuel.
o Un retraitement est indiqué en fonction de la symptomatologie
clinique etlou de la réascension du taux de phosphatases alcalines de
plus de 30 7o etlou de la progression radiographique.

NOTES PERSONNELLES

- -

s30
 P '!

Pancréatite chronique

RAPPELS ''i!-
Fibrose pancréatique progressive avec perte du parenchyme exocrine
puis endocrine et léslons des canaux excréteurs aboutissant à une
pancréatite chronique calcifiante, une pancréatite obstructive ou une
fibrose diffuse. Essentiellement liée à l'alcoolisme chronique, il existe
par ailleurs quelques causes rares : hyperparathyroidie, radiothérapie
abdominale et génétiques (mucoviscidose, pancréatite chronique
hérédita ire).

Diagnostic clinique Devant une douleur épigastrique souvent

transfixiante, irradiant dans le dos, et déclenchée par un repas riche en
graisses et/ou en alcool. Les insuffisances pancréatiques exocrine et
endocrine sont présentes chez un patient sur deux. La stéatorrhée
apparaît lorsque le débit de lipase est effondré (< 10.Â). Le diabète est
une complication tardive et de traitement difficile car il y a perte simul-
tanée d'insuline et de glucagon. Des calcifications sont présentes dans
> 50%. Lévolution est émaillée de nombreuses complications : pous-
sées aiguês (50 %), pseudokystes (20 %), diabète (80 % après 15 ans
d'évolution), maldigestion intestinale, sténoses cholédociennes ou
duodénales, épanchements séreux par rupture de kyste ou fistule,
hémorragies digestives.

Objectif thérapeutique Une poussée aiguë nécessite générale-

ment une hospitalisation pourtraitement de la douleuç des corrections
hydroélectrolytiques et une surveillance des complications. En dehors
531
Pancréatite chronique

des poussées, correction des insuffisances pancréatiques endocrine et

exocrine.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Les géi u/es gastrorésistante s d' extr aits p a n cré ati qu es n e doive nt pas
être mâchées mais il est recommandé de les ouvrir en cas de gastrec-
tomie.
, Le paracétamol est contre-indiqué en cas d'hépatopathie sévère.
o Recherche de pathologies liées au terrain éthylotabagique: compli-
cations hépatiques et/ou neurologiques et/ou nutritionne les de
l'éthylisme chronique, cancer de l'cesophage ou ORL.
r Recherche d'associations à prendre en compte: attention particu-
lière en cas de prise concomitante de paracétamol et d'inducteurs
enzymatiques (risque accru d'hépatite).

NOTES PERSONNELLES

- -

tr2.)
 Pancreât

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
o Une assistance nutritive (entérale si possible, sinon parentérale)
peut être indiquée en fonction de l'état de dénutrition.
. En cas de stéatorrhée, extraits pancréatiques gastrorésistants à
prendre au milieu des trois repas à doses suffisantes + antalgique :

- pancréatine 25 000 U : 1 gé1. au milieu des 3 repas avec un verre

d'eau, posologie à augmenter si la stéatorrhée n'est pas contrôlée;
- paracétamol 1 g : 1 cp à renouveler si nécessaire. Ne pas dépas-
ser 3 g/j sans avis médical.
. En cas de diabète, un traitement insulinique est nécessaire ainsi
qu'une éducation thérapeutique.

Règles hygiénodiététiques

o Au cours d'une poussée aiguè, un jeûne complet est indiqué.

. En dehors des poussées aiguës, on associe :
- la suppression totale et définitive des boissons alcoollsées (il n'y
a pas de dose seuil minimale sans risque de poussée : parfois, un
sirop médical comportant de l'alcool peut engendrer une crise);
- un régime normoprotéique et modérément hypolipidique;
- un régime diabétique si nécessaire, adapté au poids.

Situations particulières

En cas de douleurs résistantes aux antalgiques de niveau l, possibi-

lité de passer progressivement et avec surveillance de la tolérance
aux antalgiques de niveau ll : tramadol LP',l00 mg, 1cp2foisl1,
dose qui peut être doublée si nécessaire; voire aux antalgiques de
niveau lll : morphine orale LP 10 mg, 1 cp2fois/j, dose qui peut
être augmentée si nécessalre.

s33
Pancréatite chronique

SURVEILLANCE

o Des effets indésirables engendrés par les extraits pancréatiques :

nausées, vomissements, diarrhée, constipation, douleurs abdominales

et des réactions allergiques cutanées.
o Du sevrage alcoolique qui doit être total et définitif.
o En cas de compressions d'organes de voisinage (duodénum, voie
biliaire), de pseudokystes non traitables par les méthodes non chirur-
gicales ou de dilatation des yoies pancréattques en amont d'une
sténose provoquant des douleurs incontrôlables, un traitement chirur-
gical et/ou endoscopique est indiqué.

NOTES PERSONNELLES

- -

\?4
 P _>

Parkinson (maladie de)

RAPPELS

Neurodégénérescence d'origine indéterminée affectant les neurones

dopaminergiques Iocalisés dans la substance noire à la base du
cerveau. Débutant entre 60 et 75 ans, elle atteint environ 1 % de la
population > 65 ans.
Diagnostic Clinique devant trois symptômes cardinaux dont l'instal-
lation est variable, souvent insidieuse et progressive:

- un tremblement de repos, asymétrique, touchant initialement une

main ou plus rarement un membre inférieur;
- une akinésie, dans la mimique du visage et dans les gestes de la vie
quotidienne, responsable de troubles de la marche (petits pas) et de
maladresses avec une micrographie qui peut être révélatrice ;
- une hypertonie extrapyramida e mise en évidence par le signe de la
roue dentée.
Des modifications de la parole sont également évocatrices. Des mani-
{estations d'anxiété ou de dépression sont fréquemment observées.
llexamen neurologique est normal par ailleurs.
Une bonne réponse au traitement constitue une confirmation diagnos-
tique.
. Seuls les cas difficiles justifient des examens d'imagerie (lRM pour
éliminer d'autres diagnostics, scintigraphie cérébrale [DAT Scan] pour
confirmer la perte dopaminergique).

Objectif thérapeutique En l'absence de traitement curatif, contrô-

ler le plus longtemps possible les symptômes moteurs en restaurant la

535
Parkinson (maladie de)

transmission dopaminergique mais le résultat est moindre sur les

autres symptômes et la progression de la dégénérescence n'est pas
modifiée.

nû Deux catégories de médicaments sont uti/isab/es : /a L-Dopa et /es

agonistes dopaminergiques, qui peuvent être associés à des inhibl-
teurs de la dégradation enzymattque de la dopamine cérébrale
(inhibiteurs de Ia monoamine oxydase de type B et inhibiteurs de /a
C-O-méthytransférase qui potentia/isent /es effets de la L-dopa). En
phase avancée, une prise en charge spéclaiisée est nécessaire.

,+ La kinésithérapie est un complément thérapeuttque essentiei.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche de médicaments pouvant indutre un syndrome parkinso-
nien : essentiellement les neuroleptiques dont certains sont « cachés »,
anti-nauséeux (métoclopramide, métopimazine), sédatifs (aliméma-
zine), inhibiteurs calciques, antidépresseurs sérotoninergiques.
. Recherche de contre-indications :
- ropinirole (contient du lactose, excipient à effet notoire) : insuffisance
rénale (ClCr < 30 mL/min), insuffisance hépatique ;
- L-Dopa : infarctus myocardique récent, pathologie cardiovasculaire
décompensée, psychose, glaucome à angle fermé, ulcère évolutif.
. Recherche d'associations contre-indiquées ou déconsei/iées :
- ropirinole : neuroleptiques, alcool, sédatifs ;
- L-Dopa: lIVAO, neuroleptiques, papavérine, vitamine 86 (si lévo-
dopa seule).
. Recherche d'associations à prendre en compte :

- ropirinole:substrats ou inhibiteurs du CYP 1A2, cestrogènes;

- L-Dopa : baclo{ène, IMAO non sélectifs.
. ldentifier /es terrains à risque ; troubles psychiatriques, affections
cardiovasculaires sévères, hypotension orthostatique, état général
médiocre.

536
 Parkinson (maladie de)

PRESCR|PTIONS r:i I

Première ordonnance chez un sujet de 65-70 ans

. Agoniste dopaminergique en 3 prises au cours des repas -)

ropirinole :
- 0,25 mg 3 fois/j la 1'" semaine ;

- 0,50 m9 3 fois/j la 2" semaine ;

- 0,75 mg 3 fois/j la 3" semaine ;

- 1 mg 3 fols/j la 4u semaine ;

dose optimale'
- pui{par paiiers de 0,5 mg/semaine, atteindre la(dose maximale
,uii.bl.'r.lon les sujets, de 3à 9 mg/j en moyenne :

24mglj).
Le suivi nécessite des consultations trimestrielles'
r Dès gue ce traitement s'avère insuffisant ou si des effets indési-
rables empêchent la progression posologique, le traitement sera
complété par de la L-Dopa en utilisant les doses minimales effi-
puis
caces : L-Dopa + benzérazide, 62,5 mgljour la 1'" semaine
poso-
augmenter par paliers de 62,5 mg chaque semaine jusqu'à la
logie optimale, de 4 {ois 125 mg/jour à 3 fois 250 mg/iour'
o Lorsgue le roptrinoleest administré en association à la lévodopa'
la posoiogie de cette dernière peut être réduite d'environ20%'

Kinésithérapie et règles hygiénodiététiques

. La kinésithérapie (hebdomadaire initialement) poursuit deux

objectifs :

- iolliciter les qualités du mouvement à travers des exercices

actifs : amplitude, vitesse, coordination ;
- entraîner des thèmes fonctionnels spécifiques de la maladie :

l'équilibre, le redressement, la respiration, l'adresse motrice' la

locomotion.

537
Parkinson (maladie de)

Knésithérapie et rè gles hygié nadiététigues (suite)

o [orthophonie prend en charge la dysarthrie, les troubles de la

déglutition et de l'écriture. Les prises en charge intensives, limitées
dans le temps et renouvelées régulièrement (par cures) sont à privi-
IÂ^i^.
. Une prise en charge diététique adaptée vise à :

- détecter les insuffisances nutritionnelles et corriger les carences;

- prévenlr la perte de poids et préserver la masse musculaire.

Situations particulières

À un stade plus évolué, après 5 à 10 ans d'évolution, lorsque des

fluctuations d'efficacité du traitement (phénomène « on/off») et
des dyskinésies apparaissent, une prescription spécialisée est
nécessaire, associant possiblement des inhibiteurs de la catéchol-
O-méthytransférase.

SURVEILLANCE

r Pour détecter précocement les effets indésirables des agonistes

dopamtnergtques qui peuvent nécessiter une adaptation ou une modi-
fication thérapeutique: nausées, somnolence, hypotension
-Hrj
orthostatique, confusion mentale, délire. Des troubles du comporte-
ment (jeu pathologique, troubles alimentaires, achats compulsifs,
hypersexualité, etc.) peuvent affecter jusqu'à 15 % des patients. Une
information sur ces troubles réversibles à la diminution ou à l'arrêt du
traitement est nécessaire.
e De l'efficacité du traitement pour rechercher la posologie efficace la
plus faible ou modifier la classe pharmacologique (IMAO sélectifs B,
inh ibiteu rs de la catéchol-O-méthytransférase).
. Un sur-risque de mélanome (x 2 à 6) chez les patients parkinsoniens
justif e une surveillance spécifique.

538
 Parkinson (maladie de) '!

e Cette maladie, qui entraîne une dégradation progressive, physique

et mentale sur une longue période, nécessite une prise en charge
multidisciplinaire (médecins, psychologue, kinésithérapeute, ortho-
phoniste, diététicien) indispensable au maintien prolongé de
l'autonomie à domicile.

NOTES PERSONNELLES

- -

539
Parkinson (maladie de)

NOTES PERSONNELLES

- -

540
 P
_>

Pédiculose
du cuir chevelu

RAPPELS

ln{estation fréquente due au parasite Pediculus humanus capitis ou pou

de tête, affectant les enfants d'âge scolaire et les sujets en situation de
précarité. Les poux se disséminent par contact de la chevelure d'un autre
enfant ou lors d'échanges d'habits mals P capitis ne survit pas plus de
36 heures hors du cuii chevelu. Parasitose béni9ne, elle est parfois
rebelle en raison d'un traitement incomplet ou de ré-infestations rapides.

Diagnostic Clinique devant un prurit du cuir chevelu, le plus souvent

dani les zones rétro-auriculaires et sur la nuque. Constatation de lésions
croûteuses et de stries linéaires dues au grattage ll peut s'y associer des
adénopathies cervicales, surtout en cas d'impétiginisation'
Un examen minutieux sous un bon éclairage permet de visualiser des
poux vivants et des lentes à la base des cheveux. Ces dernières sont
fixes malgré lavages et brossages.

Objectif thérapeutique
. Éradiquer le parasite et prévenir la transmission'
. soulager le prurit et prévenir l'impétiginisation des lésions de grattage.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Ne doivent être traitées que les personnes chez lesquelles la pédicu-
lose a été diagnostiquée. llentourage ne sera traité que s'il y a infestation
mais un examen attentif de tous les sujets contacts est requis'
541
Pédiculose du cuir chevelu

o Les traitements préventifs, notamment par shampooings, ne sont

pas efficaces.
o Le malathion, en lotion ou en aérosol, n'est plus commercialisé.
À doses excessives, il pouvait provoquer des troubles neurologiques
rares, mais potentiellement graves.
o La diméticone, dérivé siliconé perturbant l'hydratation des poux, est
le traitement de premier choix, en raison de son efficacité et de ses
effets indésirables modérés, ll peut être utilisé chez les enfants dès
l'âge de six mois, les femmes enceintes et les sujets asthmatiques.
o Un peignage méticuleux et répété des cheveux à l'aide d'un peigne
fin, dit «à poux» (éventuellement trempé dans du vinaigre tiède), est
recommandé.

NOTES PERSONNELLES

- -

542
 Pédiculose du cuir chevelu j*

PRESCRIPTIONS

Ordonnance

Diméticone (Pouxit@) (différentes présentations sont disponibles :

solution 4%, gel, crème, spray, mousse, etc.) : la mousse doit être
appliquée uniformément sur le cuir chevelu et les cheveux secs, en
massant afin d'obtenir une imprégnation complète de la chevelure.
Laisser sécher le produit (naturellement ou avec un sèche-cheveux)
et le laisser agir pendant au moins huit heures. Une fois la mousse
sèche, le rinçage des cheveux n'est pas nécessaire, il sera réalisé
lors du shampooing suivant. Une irritation cutanée ou oculaire est
possible.
L'opération doit être répétée après 7 jours.

Mesures d'hygiène

o Décontaminer les objets potentiellement infestés par un

lavage à 60 "C ou par séchage au sèche-linge à forte chaleur ou par
la mise en sac plastique clos durant environ 15 jours pour éliminer
les lentes. En cas d'impossibilité, application d'un aérosol déconta-
minant (A-Part@).
. Examen soigneux de toutes les personnes vivant sous le même
toit et ne traiter que les sujets parasités.
o Léviction scolaire n'est pas systématique mais il convient d'infor-
mer les responsables scolaires.

Situations particulières

En cas d'échec ou de récidive, une utilisation inadéquate du produit

et la réinfestatlon par l'entourage sont les premières causes à envi-
sager:
- traitement et procédures sont à renouveler;

543
Pédiculose du cuir chevelu

... Situations particu/ières (suite)

- la perméthrine crème à 5 o/o (tube de 30 g) constitue un éventuel

recours en cas d'échec (à limiter chez les enfants < 24 mois et veiller
à ce que la crème ne soit pas en contact avec les yeux, les
muqueuses ou des plaies ouvertes);
- l'ivermectine cp 3 mg (hors AMM) : 0,4 mg/kg, en une prise
unique à jeun avec de l'eau, à répéter une semaine plus tard, est à
réserver aux résistances patentes après échec de toutes les straté-
gies pour éviter...
- ... le rasage du cuir chevelu, méthode radicale et rapide.

NOTES PERSONNELLES

- -

544
 P
'>

Péricardite aiguë

RAPPELS N.-
lnflammation du péricarde potentiellement grave (risque de tampon-
nade, de constrictron péricardique et/ou de récidive), le plus souvent
idiopathique ou d'origine virale, survenant chez l'adulte ieune, ors de
pics saisonniers. La survenue d'une tamponnade fait redouter une
origine néoplasique ou hématologlque.

Diagnostic Évoqué devant une douleur thoracique rétrosternale, irra-

diant dans les muscles trapèzes, variable avec la respiration et la

mobilisation, ou d'une oppression thoracique avec dyspnée surlout dans

un contexte de contage infectieux récent avec syndrome pseudogrippal
(fébricule, myalgies, asthénie). Elle peut se présenter sous une forme
« sèche » (hyperalgique avec frottement à l'auscultation cardiaque) ou
« humide » (dyspnée avec épanchement). Un frottement péricard que et
des signes ECG (tachycardie, sous-décalage du segment PO, microvol-
tage, sus-ST concave et diffus) confortent le diagnostic'
Léchocardiographie confirme l'épanchement péricardique parfois asso-
cié à un épanchement pleural (pleuropéricardite) et élimine un diagnostic
différentiel (dissection aortique, cardiopathie pouvant évoquer une
myocardite associée ou un syndrome de Dressler, etc.). lllRlV cardiaque
est de plus en plus disponible et performante. Les examens biologiques
montrent un syndrome inflammatoire (CRB fibrinogène), éliminent une
myocardite associée (élévation de la troponine I ou T). Une maladie systé-
mique sous-jacente (autoanticorps, etc.) est recherchée en cas de récidives
ou de signes cliniques évocateurs (cutanés, douleurs articulaires, etc.).

545
Péricardite aiguê

Objectif thérapeutique Soulager les symptômes par un traitement

anti-inflammatoire et antalgique, et réduire le risque de récidive ou
d'évolution vers la tamponnade ou la constriction péricardique.
n+ Le traitement peut être ambulatoue en l'absence de srgne de
gravité et /orsque /es dou/eurs sont contrô/ées par ies antalgiques de
niveau 1. L'aspirine à forte dose associée à la colchicine esLlelratté-
ment de première intention. Dans /es formes récidivantes, après avoir
éliminé une maladie du système, p/usieurs études ont montré l'intérêt
de la colchictne au long cours, bien que celle-ci ne possède pas d AA.4M
dans cette indication.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

t Rechercher une étiologie relevant d'un traitement spécifique (infec-
tieuse, auto-immune, myxcedème, insuffisance rénale, etc.) ou une
cause médicamenteuse (méthyldopa, isoniazide, phénytor'ne, cyclo-
phosphamide, 5-FU, etc.).
. Rechercher /es contre-indlcatlons et ies associations déconseiilées
avec l'aspirine à dose anti-inflammatoire : hypersensibilité, ulcère
digestif en évolution, insuffisance hépatique ou rénale, troubles de
l'hémostase, déficit en G6PD, grossesse; anticoagulants, lithium,
méthotrexate, ticlopidine, probénécide.
o Revoir les précautions d'emploi avec l'aspirine à dose anti-
inflammatoire: ne pas associer avec d'autre AINS, prescription
concomitante d'un protecteur gastrique.
. Rechercher les contre-indicatlons et associations contre-indiquées
avecla colchictne : insuffisance rénale ou hépatique sévère, association
avec les macrolides (sauf spiramycine) et la pristinamycine.

NOTES PERSONNELLES

- -
546
 Péricardite aiguë --

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
. Aspirine
-È*, :

- 1 g matin, midi et soir pendant les repas, durant 15 jours;

- puis 1 g matin et soir pendant 15 jours ;
- puis 1 9/j pendant 15 jours.
. Colchicine cp séc. 1 mg :Tz cp 2 fois/j (si poids < 70 kg : /z cp une
seule fois/j) pendant 3 mois.
. Paracétamol : 1 g 3 ou 4fois/j (dose maximale).
. Pantoprazole 20 mg : 1 cp/j durant un mois.

Rè9les hygiénodiététiques

. Le repos avec arrêt des activités sportives durant I mois fait

partie intégrante du traitement.
o Un arrêt de travail pour une durée de 3 semaines est habituelle.

Situations particulières
. Dans /es formes hyperalgiques,le recours aux opioides forts peut
être nécessaire sur une période courte de 3 à 5 jours. Sur ordon-
nance sécurisée avec identification du médecin : sulfate de
morphine à libération prolongée, trente milligrammes matin et
soir pendant trois jours puis dix milligrammes matin et soir pendant
deux jours puis arrêter (la prescription doit être faite en toutes

o En cas de formes récidivantes, de rechutes ou dans un contexte

clinique particulier, un bilan étiologique dolt être réalisé pour ne pas
méconnaître une maladie de système (auto-immune, inflammatoire,

547
Péricardite aiguë

Situations particu/ières (suite)

etc.) ou une néoplasie. Puis l'association aspirine/colchicine sera

prolongée jusqu'à 6 mois. En cas d'échec, une corticothérapie sera
dlscutée : prednisone, 0,25 à 0,50 mg/kg/j avec un protocole de
décroissance très lente sur plusieurs mois. En milieu spécialisé, un
recours à l'azathioprine ou à l'anakinra peut être envisagé.
. En cas d'épanchement péricardique abondant, un drainage est
réalisé en cas de mauvaise tolérance hémodynamique (tampon-
nade) et/ou à visée diagnostique (cytologie, biochimie,
bactériologie, biopsie péricardique).

SURVEILLANCE

o De l'efficacité dutraitement:bon contrôle antalgique, régression du

syndrome inflammatoire (CRP) et des signes généraux. Consu tation
cardiologique et contrôle échographique à 4 semaines.
-]
o De la tolérance du traitement: diarrhées, nausées et vomissements.

NOTES PERSONNELLES

- -

548
 P
'l

Perlèche

RAPPELS

Localisée au pli de la commissure des lèvres, la perlèche ou chéllite

angulaire est une lésion fréquente, habituellement témoin d'une infec-
tion mycosique par Candida albicans ou d'origine streptococcique.
Cependant, elle peut être un symptôme de différentes pathologies,
infectieuses ou métaboliques.

Diagnostic ll est clinique devant une inflammation de la commissure

labiale, avec un fond du pli rouge, macéré puis desquamatif ou croÛ-
teux, souvent entretenue par un tic de 1échage. Parfois, lésion
douloureuse liée à l'apparition de fissures, de rougeurs, de croûtes et
de saignements.
. Linfection par Candida albicans, {avorisée par une antibiothérapie,
une corticothérapie, un diabète ou un défaut d'articulé dentaire entre-
tenant une macération, s'accompagne volontiers d'une chéilite ou
d'une glossite (langue noire ou muguet).
. Une infection par un streptocoque, plus rarement par un staphylo-
coque, souvent douloureuse, doit faire rechercher d'autres lésions
cutanées.
r Une infection par le virus herpès est caractérisée par la présence de
vésicules puis de croÛtes, résolutives en quelques lours mais avec une
évolution récurrente.
e Savoir évoquer une origine allergique (produits cosmétiques) ou
métabolique (carence en vitamines 82, 89 ou B'1 2; carence en fer ou
en zinc).
549
Perlèche

. Enfin, en fonction du contexte, éliminer une origine syphilitique

(phase secondaire) ou une séropositivité à VlH.

Objectif thérapeutique
o Assurer la guérison de la lésion. Si l'atteinte est limitée, un traitement
local antibiotique ou anti{ongique est suffisant chez les patients immu-
nocompétents.
r Corriger un éventuel déficit métabolique sous-jacent.

I PRÉCAUTIONS AVANT TRAITEMENT I

. Lors d'un traitement oral, éviter l'administration concomitante de
pansements et topiques digestifs (ou espacement de 2 heures).
. S'assurer de l'absence d'allergie connue aux produits antibiotiques
ou antifongiques.
r Les antifongiques azolés, même administrés par voie percutanée,
ont une propriété d'inhibition enzymatique sur le foie et peuvent
accroître l'activité de médicaments concomitants à faib e marge théra-
peutique, par exemple AVK -+ prudence et surveillance accrue.

NOTES PERSONNELLES

- -

550
 Perlèche .:
]l

PRESCRIPTIONS

Ordonnance

-É
En cas de candidose
ll {aut associer :

, Bifonazole crème 1 o/o

iune application par jour après toilette et
séchage des lésions, en massant légèrement. La crème sera
appliquée durant 3 semalnes, en petite quantité pour éviter la
macération ;

c Amphotéricine B suspensi on buvable à 1 0 % suspension buva-

ble : 2 càc matin, midi et soir, de préférence en dehors des repas
(effectuer un bain de bouche pendant 1 à 2 minutes, puis avaler),
pendant 3 semaines.
(Amphotéricine suspension buvable enfant/nourrisson : 50 mg/
ks/j.)

En cas d' origine bactérienne (streptocoques

ou staphylocoques) et en l'absence de diffusion
Un traitement local est suffisant acide fusidique crème à 2o/ot
une application 3 fois/jour, après toilette et séchage des lésions
durant 7 jours.

Règles hygiénodiététiques

. Ne pas utiliser de savon à pH acide favorisant les candidoses.

. Bien sécher les lésions, sans frotter, pour éviter la macération.

Situations particulières

t Corriger si possible /es facteurs favorisants: soins dentaires,

équilibre d'un diabète, interruption d'une antibiothérapie ou d'une
corticothé ra pie.

551
Perlèche

Situ ati o n s p anicu lières (suife)

. Cornger une éventuelle carence vitaminîque.

SURVEILLANCE '.i.

S'assurer de l'absence de sensibilisation avec apparition d'un eczéma

de contact.

-E;,
NOTES PERSONNELLES

- -

552
 P
'!

Pityriasis versicolor

RAPPELS

Mycose cutanée super{icielle due à la colonisation de la peau par une

spore du genre Malassezia. Bénigne et fréquente, elle affecte les deux
sexes, principalement les adolescents et les adultes jeunes, surtout
dans un environnement chaud et humide. Elle est peu contagieuse
mais son évolution est fréquemment marquée par des récidives'

Diagnostic Clinique devant des macules achromiques (principale-

..Àt .rr, les peaux pigmentées) ou hyperchromiques, {inement
squameuses (signe du copeau), principalement situées au niveau
du tronc et de la racine des membres. La couleur des plaques varie du
jaune au brun avec un érythème discret. Tout le tégument peut être
atteint avec un respect palmoplantaire.

Objectif thérapeutique Guérison clinique et éviter les récidives'

r PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

Recherche de contre-indications au kétoconazole : intolérance connue
au produit, 1"'trimestre de grossesse (passage systémique très faible
mais agent tératogène).

553
Pityriasis versicolor

PRESCRIPTIONS ,ti-

Ordonnance

. Kétoconazole 2 o/o gel récipient unidose 20 g : appliquer sur

toute la surface du corps, y compris le cuir chevelu (éviter le contact
avec les yeux), faire mousser en insistant sur les zones atteintes,
laisser agir 5 à '10 minutes puis rincer abondamment.
o Renouveler le traitement 2 à 3 fois à raison d'une fois par
semaine.

Règles hygiénodiététiques

r Porter des sous-vêtements en coton.

. Éviter les saunas et les hammams.

Situations particulières

. En cas de forme résistante, traiter le partenaire selon Ie même

schéma pour éviter les recontaminations précoces.
. En cas de rechutes {réquentes,un traitement préventif peut être
proposé avec une application de kétoconazole 2% gel récipient
unidose 20 g, une application 2 fois par an au printemps et à
l'automne.

SURVEILLANCE "!l,.

Si le traitement est correctement effectué, la guérison est acquise mais

il faut prévenir le patient que la persistance de la dépigmentation ne
signifie pas l'inefficacité du traitement. En effet, une repigmentation
cutanée normale ne survient qu'après 2 à 3 mois, souvent accélérée par
l'exposition solaire.
554
 P -l

Pneumopathie aiguë
communautaire de I'adulte

RAPPELS

lnfection aiguë du parenchyme pulmonaire, acquise en milieu extrahos-

pitalier, le plus souvent d'origine bactérienne. Streptococcus p neumoniae
reste prédominant (> 30 %); les autres bactéries sont dites « atypiques »,
àdéveloppement intracellulalre : Mycopl asm a pneumont ae, Chlanydta
pneumoniae et Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila. Staphylo-
coque aureus et Haemophilus influenzae peuvent être en cause chez le
sujet âgé ou dans les pneumopathies aiguês communautaires (PAC)
post-grippales. Les virus représentent un peu plus de 10 % en ambula-
toire. Lincidence des PAC est multipliée par 5 après 65 ans.

Diagnostic clinique Devant fièvre > 38 "C, dyspnée, toux, accéléra-

tion des fréquences respiratoire et cardiaque et râles crépitants.
Une infection pneumococcique sera suspectée devant un début brutal,
une fièvre élevée d'emblée, un retentissement général, des douleurs
thoraciques et bien sûr si facteur de risque d'infection pneumococ-
cique (splénectomie, VlH, hypogammaglobulinémie). Si une
radiographie thoracique est réalisée, la constatation d'une pneumo-
pathie systématisée est très évocatrice.
À l'opposé, les pneumopathies atypiques ont un début plus progressif,
parfois dans un contexte épidémique. Les signes cliniques sont souvent
moins marqués d'emblée. La présence de signes extrarespiratoires
(digestifs, neurologiques) et l'atteinte pulmonaire bilatérale sont
évocatrices. Léchec éventuel d'un traitement par une B-lactamine doit
également faire évoquer ce diagnostic.
555
Pneumopathie aiguë communautaire de l'adulte

Toutefois aucun signe clinique, radiologique ou biologique n'a de

valeur discriminante suffisante pour identi{ier le germe en cause'

Objectif thérapeutique Soulager le patient, guérir l'in{ection et

prévenir les complications.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

t Détermtner si ta PAC peut être traitée en ambulatoire ou si des
signes de gravité doiventconduire à une hospita/isation d'emblée Le
score CRB 65 comporte 4 items, facilement applicables La présence
d'un critère justifie une hospitalisation.
Tableau 1 - Score CRB 65. « C » pour « confusion », « R » pour « respiratoire
»,

« B » pour « blood pressure » et « 65 » pour « 65 ans ».

Critères du score CRB 65 Conduite à tenir

c Confusion
R Fréquence respirato re > 30/min
0 critère :traitement ambulatoire
B PA systolique < 90 mmHg possible
> 'l critère : évaluation à l'hôPital
ou PA diasto ique < 60 mmHg
65 Âge* > 65 ans
* Pour les patients sans comorbidité, prendre en compte l'âge physiologique'

o Des srtuations parricuiières doivent également conduire à une hospi-

talisation ou à une réévaluation dans les 24-48h pour décider du
maintien à domicile ou d'une hospitalisation :

- complication de la pneumonie (pleurésie/abcédation, etc');

- contexte socioéconomique dé{avorable ;
- inobservance thérapeutique prévisible ou isolement, en particulier
chez les personnes âgées.
t l.)ne défaillance d'organe souslacente (insuffisance cardiaque, respira-
toire chronique, rénale, cirrhose hépatique), une lmmunodépression, un
diabète, un alcoolisme chronique justifient une surveillance rapprochée'
e Rechercher une allergie auxantibiotiques ou une associatton contre-
indiquée. lttl acroli des : carbamazépine, colchicine, théophyl i ne, I

midazolam, bromocriptine, tacrolimus, disopyramide.

556
 Pneumopathie aiguë communautaire de l'adulte
'>

PRESCRIPTIONS

Le traitement d'une PAC doit être instauré dès le diagnostic porté.

ll est probabiliste en priorisant Streptococcus pneumoniae en
raison de sa fréquence et de sa gravité. La voie orale doit être privi-
légiée. Les tableaux 2 et 3 proposent la stratégie initiale avec
réévaluation au bout de 48 h.
ll n'y a pas d'indication d'AINS ou de corticoïdes dans le traitement
d'une PAC.
Tableau 2- Traitement antibiotique des PAC sans signe de gravité,
en ambulatoire.

Premier choix
Diagnostic Privilégier le traitement Échec à 48 h
efficace sur S. pneumoniae

Sujet présumé
sain, sans signe
de gravité
Suspicion de Amoxicilline Macrolide ou FOAP
pneumocoque (1 évofloxaci ne)
(début brutal) ou pristinamycine
Hospitalisation
si 2" échec
Suspicion Macrolide Amoxicilline ou FQAP
de bactéries ( évofloxacine)
« atypiques » ou pristinamycine
Hospitalisation
si 2" échec
Doute entre Amoxicilline ou FOAP (lévofloxacine)
pneumocoque pristinamycine ou pristinamycine
et bactéries Hospitalisation
« atypiques » si 2" échec

Sujet avec Amoxicilline-acide Hospitalisation

comorbidité(s) clavu lan ique
ou sujet âgé ou lévofloxacine
ou ceftriaxone
FOAP : {luoroquinolone antipneumococcique.

557
Pneumopathie aiguê communautaire de l'adulte

Premier choix
Diagnostic Privilégier le traitement Échec à 48 h
efficace sur 5. pneumoniae

PAC Amoxicilline-acide Hospitalisation

post-grippal clavu la nique
ou pristinamYc ne

Ordonnance en cas de susPicion

de Pneumocoque

. Amoxicilline : 50 mg/kg/j en 3 prises quotidiennes, à privilégier

en première intention. La durée du traitement antibiotique
doit être
de 10 jours.
o Paracétamol t 1 g 2à 3 fois/j (ne pas dépasser 4 g/j) pendant
quelques jours.

Ordonnance en cas de susPicion

de bactéries « atyPiques »

Roxithromycine: 1 cp à 150 mg 2loisli 15 min avant les repas

durant 1 0 jours.

Tableau 3 - Posologie des antibiotiques pour le traitement ambulatoire

des PAC.

Classe antibiotique Antibiotiques Posologie

p-lactamines Amoxicilline PO 1g3 fois/j

50 m,gikglj si poids
>80 kg

Amoxicilline-acide 1 g 3 fois/j
clavulanique PO

Ceftriaxone lV lM ou SC 1 g/j (1 injectionij)

558
 Pneumopathie aiguë communautaire de l'adulte _È

Tabieau 3 (suite)

Classe antibiotique Antibiotiques Posologie

Macrolides Érythromycine PO 1 g 3 fois/j

Clarithromycine PO 500 mg 2 fois/1

Josamycine PO l g2toislj
Roxithromycine PO 150 mg 2 fois/j

Spiramycine PO 3 MUI 3 fois/1

Synergistine Pristinamycine PO 3 g/j en 3 prises, au

moment des repas

Fluoroquinolone Lévofloxacine PO 500 mg 1 à2fos/1

antipneumo-
coccique*
Moxifloxacine PO 400 m9 1 fois/j

* La moxifloxacine est à utiliser en dernière intention, en l'absence d'alternative

car elle présente un risque d'allongement du OT supérieur à celui des autres
fluoroquinolones.

SURVEILLANCE

Les PAC peuvent se compliquer d'une insuffisance respiratoire, d'un

état de choc ou d'une pleurésie et une réévaluatton systématique est
nécessaire à 48-72 h. La persistance de la fièvre, une majoration de ia
dyspnée, une PAS < 90 mmHg, une fréquence respiratoire > 30/min,
une fréquence cardiaque > 125lmin, des troubles de conscience ainsi
que la décompensation d'une pathologie sous-jacente imposent une
hospitalisation en soins intensifs.

559
Pneumopathie aiguë communautaire de l'adulte

NOTES PERSONNELLES

- -

560
 P '!

Polyarthrite
rhumatoide

RAPPELS J$-
Rhumatisme inflammatoire chronique auto-immun.

Diagnostic Tableau clinique de polyarthrite fixe, distaie et symé-

trique, évoluant depuis plus de 6 semaines, touchant au début
préférentiellement les articulations des mains et des pieds mais
pouvant toucher toutes les articulations. La polyarthrite rhumatolde
(PR)s'accompagne d'un syndrome inflammatoire biologique. Présence
de facteurs rhumator'des ou d'anticorps citrullinés (anti-CCP ou ACPA).
Signes échographiques (précoces) ou radiographiques (plus tardifs)
caractéristiques.

Objectif thérapeutique
. À court terme : traiter la douleur et obtenir une rémission clinique.
. À long terme:prévenir les lésions articulaires pour assurer le main-
tien des fonctions articulaires et la qualité de vie.

,s Les antalgiques et /es anti-inflammatotres non stéroidlens (A/NS)

permettent de soulager la douleur. En cas d'insuf{isance d'ef{tcacité, il
_ est possib/e de recourir aux corticoides, surtout à la phase initiale de
la maladie avec pour but de /es uti/iser à la dose la plus faible posslb/e
et sur la durée la plus courte possib/e. La mise en route d'un traitement
immunomodulateur, ou traitement de fond, est un objecttf pnoritaire
devant intervenir le plus précocement possib le dans la stratégie théra-
peuttque. Le trattement de fond de référence est le méthotrexate
561
Polyarthrite rhumatoiïe

per os ou sous-cutané. La rémission clinique doit être obtenue /e p/us

rapidement possib/e (dans les 3 à 6 mos au maximum), avec un DAS 28
(Disease Activity Score 28 articulations) inférieur à 2,6. Si le métho-
trexate est insufftsamment ef{icace, il faut y associer une biothérapie
(a ntt -T N F al ph a, ab ata cept, to ctl uzt m ab, ritu xt m ab).

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

.Recherche de contre-indications aux AINS, aux corticotdes, au
méthotrexate ou aux biothérapies, notamment pathologies infec-
tieuses évolutives (virose, tuberculose, infections bactériennes), ulcères
digestifs évolutifs, insuffisance hépatique ou rénale sévère, grossesse.
. Recherche d'unterrain à risque: diabète, antécédent d'u cère diges-
tif, tuberculose latente, sujet non à jour de ses vaccinations.
. Recherche d'associations contre-indiquées ou déconsel//ées :
- AINS : anticoagulants, lithium, méthotrexate à forte dose, ticlopi-
dine, aspirine à forte dose;
- méthotrexate : triméthoprime, phénytoine, probénécide, vaccins
viva nts.
o Test de grossesse préthérapeutique et contraception efftcace obli-
gatoire durant un traitement de méthotrexate etlou une biothérapie
et les 6 mois suivant leur interruption.
.Recherche d'un foyer infectieux, en particulier tuberculose (test
Quantiférono), hépatites (sérologies B et C) avant mise sous
biothérapie.

NOTES PERSONNELLES

- -

562
 Polyarthrite rhumatoïde -"

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
o Paracétamol : 1 g matin, midi et soir (ne pas dépasser 4 gljour).
o Naproxène 550 mg : '1 cp le soir pendant le repas.
o Méthotrexate 2,5 mg : '10 mg per os (soit 4 cp) en 1 seule prise,
'1
seule fois/semaine un jour fixe qui doit être précisé (à augmenter
tous les mois de 5 mg/semaine si nécessaire, jusqu'à 20 mg/
semaine).
. Acide folique 5 mg : 1 ou 2 cp (la moitié de la dose de méthot-
rexate), à prendre 48 h après la prise de méthotrexate, I fois/semaine.

Situations particulières

En cas d'insuffisance d'efficacité du méthotrexate et des traite-

ments symptomatiques, l'association d'une biothérapie au
méthotrexate est recommandée. La prescription d'un anti-TNF est
effectuée sur une « ordonnance de médicament d'exception » et
par un spécialiste (prescription initiale hospitalière) : étanercept
stylo auto-injectable à 50 mg, 'l injection sous-cutanée à 50 mg,
1 fois/semaine.

SURVEILLANCE ',Ë-
o De l'efficacité du traitement : l'évaluation clinico-biologique de la pR
se fait avec un indice composite de type DAS 28. Lobjectif est l,obten-
, tion d'un score DAS 28 <2,6 synonyme de rémission, ou un DAS28
-,
< 3,2 synonyme d'activité faible de maladie. La surveillance de l,effica-
cité du traitement passe aussi par la détection de l'apparition de
lésions structurales avec des radiographies et échographies articu-
laires. Un « contrôle serré de la maladie » permet d'obtenir à moyen
et long terme des résultats bien supérieurs à ceux obtenus avec un suivi
563
Polyarthrite rhumatoïde

classique. ll nécessite une consultation rhumatoLogique tous les deux

à trois mois pour s'assurer d'un DAS 28 <2,6 et des radiographies et
échographies des mains et des pieds (voire autre articulation si néces-
saire) tous les 6 mois durant les 3 premières.années.
r Des erfets indésirabies :

- des antalgiques, des AINS, ou des corticor'des : HTA, surpoids,

cedèmes, hypoka liémie, diabète, amyotrophie, ostéoporose, cataracte,
insomnie, infections, acné, glaucome, purpura, ulcère digesti{, etc.;
- du méthotrexate : risque hépatique à fortes doses et de pneumopa-
thie interstitielle (-+ interruption du traitement en cas de symptômes
respiratoires). Bilan biologique mensuel comprenant NFS, VS, CRP,
transaminases et créatininémie ;
- des anti-TNF : recherche de foyers infectieux en particulier tubercu-
lose. ll est recommandé d'interrompre le traitement deux semaines
avant une intervention programmée.

NOTES PERSONNELLES

- -

564
 P

Prostatite aiguë

RAPPELS

lnflammation aiguè de a prostate d'origine

bactérienne qui affecte
'1
environ l'homme et toute
% des hommes. Les cystites sont rares chez
infection urinaire fébrile avec signes mictionnels doit être considérée
comme une prostatite.

Diagnostic Clinique habituellement facile devant un syndrome

infectieux, des symptômes urinaires et des douleurs pe viennes. Une
orchiépididymite peut être associée. Toucher rectal dou oureux et
parfois impossible à la phase aiguë. La bandelette urinaire a une valeur
d'orientation (négative, une autre étiologie qu'une infection urinaire
doit être recherchée). Un examen cytobactériologique urinaire (ECBU),
ainsi que des hémocultures dans les formes sévères, sont Tecomman-
dés en urgence avant de débuter le traitement antibiotique.
Cependant, il faut noter que25% des ECBU peuvent être négatifs, ce
qui n'élimine pas le diagnostic. I n'y a pas d'indication du dosage des
PSA à la phase aiguë en raison de l'élévation liée à l'infection.

Une échographie par voie sus-pubienne sera réalisée dans les 48 à 72 h

pour éliminer un obstacle. On ne réalise pas d'échographie par voie
endorectale à la phase aiguë. Une lRlV prostatique n'est justifiée qu'en
cas d'évolution défavorable et dans Le cadre d'une prise en charge
hospitalière.

Objectif thérapeutique Guérir l'infection, éviter une évolution

chronique et ne pas méconnaître une pathologie sous-jacente.
565
I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT
-
Rechercher une allergie aux céphalosporines et une contre-tndtcation
auxfluoroquinolones : ATCD de tendinopathie, déficit en G6PD.

NOTES PERSONNELLES

- -

566
 Prostatite aiguë '!

PRESCRIPTIONS li

Ordonnance

o Le traitement probabiliste repose sur les céphalosporines de

troisième génération par voie injectable ou une fluoroquinolone par
voie orale ffableau 1). -
Tableau 1 - Prostatite aiguë : traitement probabiliste initial.

Classe Substance Durée de

Posologie
antibiotique active traitement
Céphalospo- Ceftriaxone 1 g 1 fois/j 14jà21 I
rines 3G injectable (lM voire291{ois/j
ou lV ou SC)

Fluoroquino- Ciprofloxacine 500 à 750 mg 14 à21 j

lones PO 2 {ois/j
Lévofloxacine 14 à21 I

Of oxacine 500 mg PO 14 à21 j

1 fois/j
200 mg PO
2 fois/j

. Au 3" ou 4" jouç après les résultats de l'antibiogramme, un relais

,o,. orale sera réalisé par fluoroquinolone (Tableau 1).
::r
r Sulfaméthoxazole 8OO-triméthoprime 160 : 1 cp 3 fois/j.

La durée de traitement totale sera de 14 jours dans les formes

faciles à éradiquer mais peut aller jusqu'à 21 jours voire plus selon
le tableau clinique initial, les facteurs de risque (diabète, insuf-
fisance hépatiquei cancer, immunodépression) et l'évolution.
En raison de sa mauvaise diffusion tissulaire, I'amoxicilline n'est pas
recommandée même si la bactérie est sensible.

567
Prostatite aiguê

SURVEILLANCE

. lJn ECBU est réalisé 4 à 6 semaines après la fin du traitement pour

dépister une éventuelle prostatite chronique, une rechute ou une
récidive.
. À distance de I'épisode infectieux, un bilan urologique doit être
réalisé à la recherche :

- d'une sténose urétrale etlou d'un résidu post-mictionnel ;

- d'un cancer de la prostate dont la prostatite aiguë peut être

révélatrice.

NOTES PERSONNELLES

- -

568
 P
';

Prurit

RAPPELS

« Sensation qui provoque le besoin de se gratter », le prurit localisé ou

généralisé est pathologique lorsqu'il induit des lésions de grattage.

Diagnostic Sur l'interrogatoire et l'existence de lésions cutanées

non spécifiques consécutives au grattage: excoriations et stries
linéaires, prurigo (papulovésicules, papules excoriées ou nodules),
lichénification (peau épaissie, grisâtre recouverte d'un quadriliage).
Une biopsie cutanée à visée étiologique n'est pas systématique mais
une immunofluorescence directe sera réalisée chez le sujet âgé
(> 75 ans) devant un prurit persistant pour éliminer une dermatose
bulleuse auto-immune.

Objectif thérapeutique Faire disparaitre la gêne fonctionnelle du

patient.

r PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Rechercher un prurit symptomatique d'une pathologie dermatolo-
gigue : urticaire, dermite atopique ou de contact, ectoparasitoses et
piqûres d'insectes, psoriasis, dermatophytoses, lichen plan, pemphi-
gor'de, mycosis fongoide, mastocytose, etc,
. Rechercher une pathologie générale. En cas de prurit diffus sans
lésions cutanées diffuses (prurit sine materia), une analyse des médica-
ments puis des examens complémentaires sont nécessaires :

- NFS, plaquettes (hémopathie maligne ou carence martiale) ;

569
Prurit

- CRP ou fibrinogénémie (témoins d'inflammation) ;

- y-GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale (cholestase);
- créatininémie (insuffisance rénale);
- TSH (dysthyroidie);
- sérologies VlH, VH B, VHC ;

- radiographie du thorax et échographie abdominale (hémopathie

maligne).

NOTES PERSONNELLES

- -

570
 Prurit 'l

PRESCRIPTIONS î

Ordonnance

Préparation magistrale ou tout autre émollient :

- glycérolé d'amidon : 30 g;
-
- Cold cream@ fluide/lait : OSP 300 mL.
1 application au moins 1 fois/j sur l'ensemble du corps (1 à 2 flacons
par mois).

Règles hygiénodiététiques

o Limiter /es facteurs irritants i antiseptiques alcooliques, dermo-

corticoides, savons acides ou parfumés, contact avec la Iaine.
. Privilégier des vêtements amples.
r Couper les ongles courts.

Situations particulières
o Grossesse : penser à la cholestase gravidique de la grossesse
(prurit généralisé sévère sans lésions cutanées spécifiques, avec
augmentation des transaminases et/ou des phosphatases alcalines)
et aux dermatoses bulleuses auto-immunes spécifiques de la gros-
sesse (discuter la biopsie cutanée).
. Sujet âgé: « prurit sénile » fréquent, lié au vieillissement et à la
xérose.
o En cas de prurit nocturne et insomniant, un antihistaminique
sédatif peut être'utile le soir : hydroxyzine 25 mg,2 cp au coucher.
. Penser à la gale.

571
Prurit

NOTES PERSONNELLES

- -

572
 P
'>

Pseudopolyarthrite
rhizomélique

RAPPELS

Ensemble de manifestations arthromyalgiques (douleurs, raideur,

faiblesse musculaire) prédominant aux racines des membres, dont
l'association fréquente à la maladie de Horton (cf ce terme) conduit à
discuter une forme clinique limitée de cette affection.

Diagnostic Clinique chez un sujet > 60 ans devant la survenue

pro!ressive de myalgies des fesses, des quadriceps, des épaules et des
bras, associées à une raideur et à une impotence: impossibilité de
lever les bras tendus au-dessus de l'horizontale, de se relever d'une
chaise basse (signe du tabouret).
llfaut recherchei des signes associés de maladie de Horton (céphalées,
artère temporale sensible, douleurs occipitales ou linguales, troubles
visuels, altération de l'état général) qui peuvent apparaître tardivement
ou à l'occasion d'une rechute.
Un syndrome inflammatoire biologique est habituel ({ibrinogène
+ CRP
élevés) mais il peut être modéré ou absent initialement'
Une biopsie d'artère temporale peut être positive (20 %) mais n'est
généralement pas réalisée en raison de sa faible sensibilité
Üamélioration spectaculaire des symptômes en moins de 48 h lors de
l'administration de corticoïdes constitue un argument diagnostique'
Cependant, il faut garder à l'esprit les diagnostics di{férentiels
possibles : polyarthrite rhumatoide (atteintes périphériques), polymyo-
site (manifestations diffuses) et ostéose métastatique (altération de
l'état général).

573
Pseudopolyarthrite rhizomélique

Objectif thérapeutique Résolution des symptômes douloureux et

fonctionnels ; amélioration de l'état général ; éviter le développement
d'une maladie de Horton et ses risques ; normalisation du syndrome
inflammatoire.

,. La corticothérapie au long cours (12 à 24 mois) constitue le traite-

ment habituei. Les AINS peuvent entraîner une amélioration
symptomatique mats l'ef{et sur la vascularite sous-.,1acente est moindre'

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche contre-indicatrons à la corticothérapie (très rares)
de :

ATCD de troubles psychiques sévères sous corticoides, viroses en

évolution (herpès, varicelle, zona), états infectieux non contrôlés'
. Recherche de terrains à risque qu'il faudra traiter ou contrôler
(fréquents) : diabète, ATCD d'ulcère digestif, ostéoporose, ATCD
tuberculose.
. Recherche d'associations déconsei//ées : aspirine > 1 gl24 h (accrois-
sement du risque hémorragique) ; vaccins vivants'

'Recherche d'associations à prendre en compte i autres médica-

ments hypokaliémiants, anticoagulants oraux, digltaliques,
médicaments favorisant les torsades de pointe (neuroleptiques, anti-
arythmiques, lithium).

NOTES PERSONNELLES

- -

574
 Pseudopolyarthrite rhizomélique '!

li

Ordonnance
o Prednisone, en une seule prise au petit déjeuner :

- 0,50 mg/kg/jour pendant 7 jours;

-PRESCRIPTIONS-
- 0,40 mg/kgljour pendant 7 jours ;

- 0,30 mg/kg/jour pendant 7 jours ;

- 0,20 mg/kg/)our pendant 7 jours ;

- puis, en fonction de l'évolution clinique et biologique, maintenir

un plateau d'environ 10 mg/kg/jour pendant 12 mois avant d,envi-
sager un sevrage très progressif.
o Calcium (1 000 mg) + vitamine D3 (880 Ul) : un sachet/j dans
un verre d'eau en dehors des repas, durant le traitement corticoide.

Rè9les hygiénodiététiques

Régime hyposodé standard (4 g. de sel/j., soit 1 600 m9 de

sodium) :
- éliminer tous les plats cuisinés du commerce : traiteur, conserves
ou surgelés ;

- vérifier l'étiquetage des produits alimentaires que vous consom-

mez;
- ne pas resaler à table.

Situations particu lières

r Ostéoporose : chez les femmes ménopausées et les hommes à
risque élevé de fractures, adjonction d'un traitement préventif de
l'ostéoporose par vitamine D et diphosphonate :

- vitamine D3: üne ampoule de 100 000 UI à renouveler tous les

3 mois durant le traitement corticoide ;
- acide zolédronique: une perfusion lV de 5 mg en 15 minutes,
l fois/an.

575
Pseudopolvarthrite rhizomélique

Situations particulières (suite)

. Diabète: surveillance plus étroite de l'équilibre glycémique et

renforcement du traitement oral ou passage à l'insuline si néces-
saire.
t Antécédent d'ulcère digestif : gastroscopie et traitement anti-
ulcéreux -r oméprazole, 1 cp à 20 mg par jour en l'absence de
lésion évolutive (en cas d'ulcère, 40 mg durant 4 à 6 semaines puis
20 mg).
o En cas de manifestations évocatrices d'une maladie de Horton
(cf' fiche
au cours du suivi, le traitement corticoïde doit être renforcé
« Horton (maladie de) ») par voie orale ou injectable (si atteinte
oculaire).

o De l' eff tcacité du traitement ; disparition en 48 à 7 2heures des mani-

festations cliniques et normalisation du syndrome inflammatoire -» VS
+ CRP ou fibrinogène (+ numération globulaire initialement) à J7, J30
puis tous les 3 mols.
. Des eflrets indésirables engendrés par l'hypercorticisme : HTA,
-SURVEILLANCE-l
surpoids, cedèmes, diabète, syndrome cushingoide'
o Des effets indésirables divers de la corticothérapie : excitation,
insomnie, infections, acné, amyotrophie, ostéoporose, cataracte, glau-
come, purpura, ulcère digestlf.
r Des manifes tations évocatrices d'une évolution vers une maladte de
Horton: céphalées, douleurs linguales, inflammation d'une artère
temporale, manifestations d'artérite périphérique, recrudescence du
syndrome inflammatoire biologique.

5t6
 P '>

Psoriasis

RAPPELS

Dermatose inflammatoire chronique (2% de la population) qui peut

débuter à tout âge avec deux pics d'incidence, l'un vers 25 ans et
l'autre vers 50 ans. Des {acteurs environnementaux (stress, infections,
médicaments) sur un terrain génétique prédisposant sont associés au
-r
début de la maladie.

Diagnostic ll existe plusieurs formes de psoriasis et plusieurs formes

peuvent coexister chez un même patient. Le psoriasis en plaques, Je
plus fréquent (90 %), est identifié sur la présence de p aques érythéma-
tosquameuses bien iimitées, Ie plus souvent symétriques, localisées au
niveau des zones bastions (coudes, genoux, ombilic, région lombosa-
crée). ll existe des formes locallsées: psoriasis pa moplantaire
kératosique ou pustuleux, psoriasis unguéal, psoriasis du cuir chevelu.
ll existe des formes sévères, érythrodermiques (atteinte d'au moins
90% de la surface corporelle), pustuleuses généralisées (altération
fébrile de l'état général avec des nappes érythémateuses surmontées
de pustules) ainsi que l'atteinte rhumatismale spécifique. Un prélève-
ment histologique est réservé aux formes sévères et avant la mise sous
biothérapie.

Objectif thérapeutique En l'absence de traitement curatif : réduire

les symptômes et la durée d'une poussée (traitement d,attaque) et
diminuer la fréquence des poussées (traitement d'entretien),

577
Psoriasis

,* Ces objectifs, le caractère non curatif du traitement ainsi que l'évo-

lution chronique doivent être expliqués au pattent.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

Rechercher un rhumatisme psoriasique associé : douleurs axiales ou
périphériques de type inflammatoire. Au moindre doute, solliciter l'avis
d'un spécialiste.

NOTES PERSONNELLES

- -

578
 PRESCRIPTIONS

Ordonnance de traitement d'attaque

Calcipotriol + bétaméthasone gel : 1 application/j sur les lésions
de psoriasis, sans dépasser 100 g par semaine, soit un tube de 60 g.
Traitement de 8 semaines. Ne pas appliquer sur le visage ou au
niveau des plis. Ne pas utiliser sous occlusion.

Ordonnance de traitement d'entretien

La prolongation du traitement peut être envisagée sous surveillance
médicale (risque d'hypercalcémie).

Rè9les hygiénodiététiques
. lnformer des effets aggravants du tabac, du stress, du grattage
ou du frottement des lésions.
o Utilisation d'une crème émolliente si nécessaire.

Situations particu lières

. Atteinte du cuir chevelu :
- clobétasol shampooing : 1 application (1 cuillère à café)/j sur
cheveux secs, bien couvrir et masser les lésions. Laisser agir pendant
l5 minutes avant de rincer (utilisation possible d'un shampooing
classique). Durée de traitement de 4 semaines. Les applications
être espacées en cas de réponse rapide.
::ru"n,
- clobétasol mousse : '1 application 2 fois par jour directement sur
les plaques du cuir chevelu (pas de contact direct avec les mains)
pendant 1 5 jours maximum, soit un flacon pressurisé de '100 g (dose
maximale : 50 g/semaine).
. Atteinte unguéale:clobétasol crème, 1 application par joursous
occlusion (laisser 2 à 3 heures) ndant 4 semaines.

579
Psoriasis

SURVEILLANCE X-
o lnformer des règles d'utilisation des traitements et des effets indé-
sirables possibles : ne pas dépasser les quantités prescrites; appliquer
les traitements sur la peau lésée et non sur peau saine pour éviter irri-
tation et atrophie.
o En cas d'un échec au traitement bien conduit ou en cas de poussées
fréquentes, un avis dermatologique est souhaitable (alternatives aux
dermocorticoides, décision de traitement d'entretien, etc.).

NOTES PERSONNELLES

- -

580
 P
'>

Pyélonéphrite aiguë simple

ou à risque de complication
sans signe de gravité

re1 RAPPELS

La pyélonéphrite aiguè (PNA) est une infection du rein et des voies

excrétrices d'origine bactérienne. Les entérobactéries sont le pLus
souvent en cause : Escherichia colt, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,
etc. par voie rétrograde et plus rarement hématogène.

Diagnostic Suspecté devant une douleur lombaire, souvent unilaté-

rale, associée à des frissons et une fièvre élevée. Une bandelette
urinaire est positive (l'absence de leucocytes et de nitrites doit faire
rechercher une autre cause à la symptomatologie) et doit faire réaliser
un ECBU avec antibiogramme. Des hémocultures sont à discuter. Une
imagerie rénale etvésicale est nécessaire dans les 48 h pour rechercher
un obstacle sur les voies urinaires. En cas de PNA simple, une échogra-
phie est recommandée. Une tomodensitométrie avec injection
(uro-TDM) est à discuter en première intention en cas de PNA à risque
de complication car c'est l'examen le plus sensible.

Objeaif thérapeutique Calmer la douleuç prévenir les complica-

tions et guérir l'infection.

,+ La prise en charge d'une PNA peut être réaltsée en ambulatoire

après avoir sélectionné /es patlents. Une mauvaise tolérance du sepsis,
une forme hyperalgique, des vomissem ents rendant impossibie un
traitement par vote orale ou l'impossibilité de réaliser le bilan en ambu-
latoie (ECBU, imagerte, hémocultures) conduisent à une hospitalisation.

58'1
I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT

. -
Rechercher une allergie aux céphalosporines et à la pénicilline :
l'allergie aux pénicillines étant croisée avec celle aux céphalosporines
dans 5 à 10 pour cent des cas, l'utilisation des céphalosporines doit
être extrêmement prudente chez les patients pénicillosensibles; une
surveillance médicale stricte est nécessaire dès la oremière
adm inistration.
o Rechercher une contre-indication aux fluoroquinolones; allergie
connue, ATCD de tendinopathie, déficit en G6PD, grossesse et allaite-
ment, croissance non terminée. Lexposition solaire ou aux UV est
cont'e-indiquée durari e traitenent.

NOTES PERSONNELLES

- -

582
 Pyélonéphrite aiguê simpie i,

PRESCRIPTIONS rjr--

Ordonnance

Le traitement initial est probabiliste et fait appel en 'l'" intention à

une céphalosporine de 3" génération par voie parentérale. Une
alternative est possible avec une fluoroquinolone orale (Tableau 1).

Tableau 1 - Traitement probabiliste de la pyélonéphrite aiguê simple

ou à risque de complication.

Classe Substance Durée de

Posologie
antibiotique active traitement
Céphalosporines Ceftriaxone 1 g 1 fois/j, voi 1)
3G injectab e (lM 2 g 1 foislj
ou lV ou SC)

Fl u oroq ui nolones Ciprofloxacine 500 à 750 mg PO 7j

2îois/j
Lévofloxaci ne 500 mg PO 1 fo s/j 7j
Ofloxacine 200 mg PO 2 fois/j 7j
o Entre J3 et J5 selon l'évolution et après résultat de l'antibio-
gramme, un relais per os est possible (Tableau 2).
Tableau 2 - Traitement de relais possible après obtention
de l'antibiogramme dans la pyélonéphrite aiguë ou à risque
de complication. SMX + TMP : sulfaméthoxazole-triméthoprime.

CIasse Substance Durée de

Posologie
antibiotique active traitement
p-lactamines Amoxicii ine lgPO3fois/j 10j

Amoxicilline- lgPO3fois/j 10j

ac. clavulanique

Céfixime 200 mg PO 2 fois/j 10j

'1
Sulfaméthoxazole SMX BO0 mg + cp PO 2 fois/j 1or
-triméthoprime TIVP 160 mg

583
Pyélonéphrite aiguê simPle

Ordonnance (suite)

r La durée moyenne totale de traitement d'une PNA sans signe de

gravité est de 10 jours (14 jours maximum) voire de 7 jours pour les
fluoroquinolones ou les C3G injectables pour les PNA simples.

Situations Particulières

En cas de doute sur une infection sur obstacle, un avis urologique

rapide doit être demandé.

SURVEILLANCE I'' I-
. En cas de PNA simp/e, il n'y a pas besoin de CBU de contrÔle sauf
en cas d'évolution dé{avorable, l'apyrexie devant être obtenu en 72 h'
. En cas de PNA à risque de complication, Ie suivi doit être clinique et
-F."
biologique. Un ECBU est réalisé en cas d'échec à72h ot't à l'arrêt du
traitement en cas de PNA sur lithiase.

NOTES PERSONNELLES

- -

584
 R
'>

Raynaud
(phénomène de)

RAPPELS 'TH-
des
Crise vasomotrice caractérisée par une ischémie paroxystique
jeune
extrémités. Le plus souvent idiopathique, en particulier chez une
femme, le phénomène de Raynaud peut être la premrère manifestation
d'une vascularite, d'une connectivite, d'une artériopathie oblitérante
ou d'un traumatisme localisé généralement professionnel'

Diagnostic Tableau clinique où se succèdent. une phase syncopale

de i;extrémité des doigts qui sont blancs, livides et froids puis une
phase cyanique durant laquelle les doigts sont violacés et dysesthé-
siques. Éavorisé par le froid et/ou l'humidité, le trouble peut intéresser
les mains, les pieds mais également le nez ou les oreilles'

Rechercher une pathologie sous-jacente, en particulier si manifesta-

tions sévères, de survenue tardive, unilatérales ou compliquées de
troubles trophiques, ou associées à d'autres mani{estations : lésions
cutanées, polyarthralgies, manifestations musculaires, etc'

Objectif thérapeutique Réduire la fréquence et la sévérité des

crises et améliàrer leur tolérance. La protection contre Ie
froid est
impérative, de même que la réduction d'autres facteurs favorisants
inhibi-
éventuels (tabac, médicaments). un traitement médical par des
teurs calciques vasodilatateurs est réservé aux formes restant mal
tolérées.

58s
Raynaud (phénomène de)

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche et interruption de médicaments susceptib/es d'induire les
crises ; bêtabloquants, dérivés de l'ergot de seigle (Gynergène@,
Diergo-Spray@, dihydroergotamine), sumatriptan, clonidine, imiprami-
niques, interferon-o,, ciclosporine, bromocriptine.
o La crise peut être précipitée par la coprescription de médicaments
inhibiteurs enzymatiques du foie qui entraînent un surdosage (macro-
lides, antiviraux, antifongiques azolés, etc.).
. Recherche de contre-indications aux inhtbiteurs calciques: insuffi-
sance cardiaque, angor instable, hypotension artérielle, bradycardie,
troubles de conduction intracardiaques, grossesse et allaitement.
o Recherche de terrains à risque; lnsuffisance hépatique ou rénale,
sujets âgés.
. Recherche d'associations contre-indiquées ou déconseriiées:
dantrolène, ciclosporine, bêtabloquants, diitiazem et antiarythmiques.
o Recherche d'associatrons à prendre en compte; alpha-1-bloquants,
inducteurs et inhibiteurs enzymatiques, jus de pamplemousse, anti-
dépresseurs imipraminiques et neuroleptiques, baclofène, phénytoine.

NOTES PERSONNELLES

- -

586
 l{â

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
Nifédipine LP 20 mg : 1 comprimé 1 à2{ois/jaux repas de novembre
à avril.
-
Règles hygiénodiététiques
o Protection soigneuse contre le froid et l'humidité : vêtements
chauds et port de gants de soie et de moufles; possibilité de gants
ou de semelles chauffants.
. Interruption du tabac, qui constitue un facteur déclenchant et
aggravant, et d'autres substances illicites qui possèdent souvent un
effet vasoconstricteu r.

5ituations particulières
. En cas de formes graves avec ischémie sévère et/ou troubles
trophiques, le patient doit être hospitalisé pour renouveler le bilan
étiologique à la recherche d'une sclérodermie, d'une vascularite,
d'une pathologie auto-lmmune ou d'un athérome sévère et Ia mise
en place d'une perfusion continue d'iloprost 6 h/j pendant 7 à
28 jours :on débute la perfusion à une dose de 0,5 ng/kg/min pendant
30 minutes. Ensuite, on augmente la dose toutes les 30 minutes, par
paliers de 0,5 ng/kg/min jusqu'à un maximum de 2,0 ng/kg/min.
Surveillance étroite de la tension artérielle et de la tolérance clinique
(céphalées, flush, érythème, agitation, tachycardie, crise d'angor,
nausées, etc.) qui nécessitent souvent une réduction des doses.
. En cas de sclérodermie et d'ulcères digitaux évolutifs,l'adminis-
tration d'un antagoniste de l'endothéline est susceptible de réduire
l'apparition de nouveaux ulcères : bosentan, initialement 62,5 mg
2 fois/j pendant 4 semaines puis la posologie est augmentée
jusqu'à la posologie d'entretien de 125 ng2fois/j.

587
Raynaud (phénomène de)

I SURVEILLANCE ET PRÉCAUTIONS D'EMPLOI I

. La tolérance des inhibiteurs calciques est habituellement bonne
mais ils peuvent induire des cedèmes des jambes (liés à la vasodilata-
tion et non à une rétention hydrosodée -+ insensibilité aux diurétiques),
des céphalées, des rougeurs de la face, une hypotension artérielle.
o Ladministration d'iloprost nécessite une hospitalisation pour surveil-
ler les effets indésirables qui sont fréquents et dose-dépendants
(cf. ci-dessus), particulièrement en cas d'antécédents coronariens,
d'hypotension artérielle et d'insuffisance hépatique (réduire les doses
de moitié dans ce dernier cas). Attention aux associations médicamen-
teuses: anticoagulants (risque hémorragique accru), 1EC, autres
vasodilatateurs (risque d'hypotension accru).
o Le bosentan, dont la prescription est restreinte (cardiologues,
pneumologues, internistes), est responsable d'effets indésirables
dose-dépendants : céphalées, bouffées de chaleur, hypertransamina-
sémie, cedèmes, anémie, etc., qui nécessitent une surveillance régulière
(clinique, NFS et transaminases) mensuelle.

NOTES PERSONNELLES

- -

588
 R
'!

Rectite radique

RAPPELS ','à'ËI
La physiopathologie des lésions radiques est complexe. Elle falt inter-
venrr une artérite oblitérante progresslve et la constitution d'une
fibrose interstitielle atteignant toute l'épaisseur de la paroi rectale Les
lésions ischémiques induites sont chroniques et irréversibles. EJles
affectentjusqu'à 20 % des patients, en général entre 6 et 24 mois après
la radiothérapie, mais parfois au-delà de 10 ans.

Diagnostic Dans les suites d'une radiothérapie pelvienne, devant la

survenue d'exonérations répétées et impérieuses, d'un ténesme, de
faux besoins glaireux et surtout de saignements, par{ois invalidants.
Laspect endoscopique est évocateur: muqueuse dépolie, blanchâtre
et parsemée de télangiectasies, parfois congestive, friable et hémor-
ragique au moindre contact.

Objectif thérapeutique Soulager les symptômes et arrêter les

saignements.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche de contre-indications générales à /a corticothérapie:
ulcère gastroduodénal en évolution, état infectieux ou mycosique non
contrôlé. Contre-indications iocales : obstruction, abcès, perforation,
péritonite, anastomose intestinale récente, fistule extensive.
589
Rectite radique

. Recherche de terrains à risque: rectocolites ulcéreuses sévères en

raison du risque de perforation de la paroi intestinale;diabète;hyper-
tension artérielle, ostéoporose, ATCD tuberculeux.
. Recherche d'associations médicamenteuses à prendre en cornpte :
AINS, AVK, inducteurs enzymatiques qui réduisent l'efficacité (rifampi-
cine, anticomitiaux), autres médicaments hypokaliémiants, digitaliques.

NOTES PERSONNELLES

- -

590
 Rectite radique

PRESCRIPTIONS lr

Ordonnance
o l-abstention thérapeutiqueest justifiée en cas de rectite radique
hémorragique minime avec saignements rares et intermittents, sans
-
retentissement hématologique (NFS et ferritinémie à surveiller).
o Dans les formes plus symptomatiques : hydrocortisone en
mousse rectale, 1 application/j pendant 2 à 3 semaines, puis éven-
tuellement'1 application 1 jour sur 2. IValade couché sur le côté. Ne
jamais introduire directement le poussoir du boîtier dans l'anus.

Règles hygiénodiététiques

Adapter l'alimentation en fonction des troubles du transit générés

par la rectite (réduction des fibres - légumes, fruits, pain -, du lait,
des aliments gras et des boissons gazeuses), tout en évitant la
constipation.

Situations particulières

En cas de rectite sévère avec saignements abondants, un traite-

ment endoscopique peut être discuté d'emblée : électrocoagulation
par plasma argon.

SURVEILLANCE

En cas d'échec des thérapeutiques précédentes, « tout est permis »

pour éviter la chirurgie : corticothérapie par voie orale, vitamine A,

oxygénothérapie hyperbare.
591
Rectite radique

NOTES PERSONNELLES

- -

592
 R
'>

Reflux
gastro-æsophagien

RAPPELS

Le passage à contre-sens, à travers le cardia, d'une partie du contenu

gastrique dans l'cesophage, en dehors de tout effort de vomissement,
recouvre différentes ent tés .

- le reflux gastro-cesophagien (RGO) physio ogique existant chez tous

les sujets, essentiellement après les repas, et qui, par définition, ne
si accompagne ni de symptôme ni de lésion muqueuse cesophagienne;

- le RGO pathologique caractérisé par des symptômes et/ou des

lésions d'cesophagite. Le reflux du contenu gastrique est alors, dans la
majorité des cas, anormalement fréquent etlou prolongé.

Diagnostic Clinique devant des symptômes typiques (pyrosis et

régurgitations) qui suffisent à affirmer e diagnostic. Parfois, les symp-
tômes sont plus atypiques (brûlures épigastriques, dou eurs
thoraciques, toux chronique et asthme, enrouement, laryngite chro-
nique, érosions dentaires). Enfin, certains symptômes constituent de
véritables signes d'alarme (dysphagie, hématémèse, amaigrissement,
anémie). Une cesogastroscopie est alors indispensable.

Objectifs thérapeutiques Soulager les symptômes, cicatriser les

lésions, prévenir les récidives.

,* Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont essentie/s.

s93
Reflux gastro-cesophagien

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Rechercher des interactions médicamenteuses avec ies /PP: ataza-
navir et nel{inavir (dont l'absorption est réduite de75'Â), clopidogrel
(réduction de l'actlvité antiagrégante), les nombreux substrats du cyto-
chrome P 2C19 (anticonvulsivants, antidépresseurs, antidiabétiques
oraux, AINS, AVK [perturbations de l'lNR], tamoxifène, voriconazole,
etc.).
o Les alginates entraînent une diminution de l'absorption digestive
des médicaments administrés simultanément. Par mesure de précau-
tion, il convient de les prendre à distance des autres médicaments
(2 heures).
. Recherche de terrains à risque : les alginates contiennent du sodium,
à prendre en compte chez les patients suivant un régime hyposodé
stri ct.

NOTES PERSONNELLES

- -

594
 Reflux gastro-cesophagien r.,

i
Ordonnance

Oméprazole 20 mg : 1 gé1./j pendant 4 semaines.

-PREscRlPTloNs-
Le traitement peut-être renouvelé pour de courtes périodes à la
demande. Certains patients répondent à la dose de 10 mg/j et par
conséquent, la posologie peut être ajustée individuellement.
Si les symptômes ne sont pas contrôlés après 4 semaines de traite-
ment, une cesogastroscopie est nécessaire si elle n'a pas été
réalisée initialement.

Règles hygiénodiététiques

o Seules la surélévation de la tête du lit et l'augmentation au-delà

de 3 h de I'intervalle o dîner-coucher » ont fait la preuve de leur
efficacité.
o Un surpoids est souvent associé au RGO et sa réduction pourrait
améliorer les symptômes. Les repas gras ou les aliments identifiés
par le patient comme aggravant les symptômes doivent être évités.

Situations particulières
. En cas de symptômes modérés survenant de façon espacée ou
par poussées peu fréquentes :traitement par IPP intermittent ou à
la demande.
o 5i /es symptômes récidtvent à l'arrêt du traitement: traitement
par IPP continu, à demi-dose si possible après avolr recherché la
présence d'une infection par Helicobacter pylori.
o Si résistance thérapeutique d'emblée ou rechute rapide à l'arrêt
du traitement chez un patient de plus de 50 ans -+ æsogastroscopie
indispensable pour rechercher des complications (muqueuse de
Barrett, sténose peptique, cancer) avec biopsies æsophagiennes

595
Reflux gastro-æsophagien

Situations particu/ières (suite)

étagées si dysphagie associée (recherche d'cesophagite à éosino-

philes).
. Si æsophagite peptique sévère înîtîale, traitement par IPP à
double dose pendant 4 semaines puis envisager un traitement
continu, à demi-dose si possible.
. Chez /es patients « |PP-dépendants » ou gardant des régurgita-
tions gênantes sous traitement, une fundoplicature chirurgicale
peut être indiquée après manométrie cesophagienne et pH-impé-
dancemétrie.

SURVEILLANCE

. Des cas d'hypomagnésémies sévères ont été rapportés chez des

patients traités par des IPP En cas de traitement prolongé ou d'asso-
ciation des IPP avec de la digoxine ou des diurétiques, un dosage du
magnésium sanguin doit être envisagé avant puis au cours du
traitement.
. Les lPP, en particulier à fortes doses et en durée prolongée (> 1 an),
peuvent augmenter le risque fracturaire, principalement chez les
patients âgés. Les patients présentant un autre risque d'ostéoporose
doivent recevoir un apport approprié en vitamine D et en calcium
(cf fiche « Ostéoporose »).
. Un risque accru d'insuffisance rénale (aiguë et chronique)justifie une
surveillance de la créatinine lors de prises au ong cours.

NOTES PERSONNELLES

- -
596
 R
'!

Rhinite aiguë
et rhinopharyngite
RAPPELS

lnfection épidémique d'origine virale (rhinovirus, coronavirus, influen-

zae virus, etc.), fréquente en automne et en hiver, la rhinite aiguë
(« rhume ») affecte essentiellement l'adulte et la rhinopharyngite habi-
tuellement l'enfant.

Diagnostic Devant une atteinte des fosses nasales avec prurit, éter-
nuement, rhinorrhée, larmoiements et/ou du rhinopharynx qui est
érythémateux. uobstruction nasale est unie ou biLatérale ou à bascule
uu.. ,n écoulement parfois abondant, propre. ll s'y associe des cépha-
lées frontales et une sensation de plénitude de la face et souvent des
oreilles. Cette dissémination douloureuse s'oppose à la douleur loca-
lisée d'une sinusite maxillaire. lly a peu ou pas de fièvre, au maximum
38 "C. La durée de l'évolution d'une rhinite aiguë est de 8 à 20iours
avec une durée et une intensité variables selon les sujets' La répétition
des crises peut évoquer une participation allergique'

La rhinopharyngite de l'enfant associe, en plus d'une rhinrte antérieure

,rcoprrrl"nte bilatérale, une rhinorrhée postérieure avec un tapis de
mucus sur le pharynx qui est érythémateux et cedématié Laspect
purulent ou mucopurulent des sécrétions nasales n'a pas valeur de
surinfection bactérienne et ne justifie pas une antibiothérapie fen-
semble s'accompagne d'adénopathies cervicales bilatérales
inflammatoires et sensibles. Un examen otoscopique est nécessaire
pour éliminer une otite moyenne aiguë associée'
597
Rhinite aiguë et rhinopharyngite

Objectif thérapeutique Améliorer le confort du patient, réduire

l'obstruction nasale.

,o Le traitement d'une rhinite ou d'une rhinopharyngite aiguë non

compliquée doit rester sym ptomatique.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Rechercher une contre-indication aux vasoconstricteu rs sympatho-
mimétiques par vote locale ou générale: HTA sévère ou mal équilibrée,
coronaropathie, risque vasculaire élevé, ATCD d'AVC, ATCD de convul-
sions, glaucome, adénome prostatique, grossesse et allaitement.
. Rechercher des associations déconseillées: réserpine, bromocrip-
tine, IMAO non sélectifs.

NOTES PERSONNELLES

- -

598
 Rhinite aiguë et rhinopharyngite ;

Ordonnance

. Antalgique/antipyrétique durant quelques jours, paracétamol :

- chez l'adulte :1 g2 à 3 fois/j (ne pas dépasser 4 g/j);
-PRESCRIPTIONS-
- chez l'enfant: 15 mg/kg et par prise espacées de 6 heures.
. Lavage des fosses nasales 2 à 3 fois/j avec du sérum physiolo-
gique stérile à 0,9 %.
. Chez les sujets > 15 ans, en l'absence de contre-indication et si
l'obstruction est invalidante, un vasoconstricteur par voie locale ou
orale peut être proposé :

- oxymétazoline + benzalkonium :'1 pulvérisation 2 à 3fois/j;

ou
- pseudoéphédrine 30 mg + ibuprofène 200 mg : 1 cp 3 fois/j.
Ne pas associer un autre décongestionnant par voie orale ou géné-
rale.
NB : il n'y a pas d'indication d'antibiotique par voie générale, dans
la rhinite ou la rhinopharyngite aiguë non compliquée, chez l'adulte
comme chez l'enfant. Le traitement antibiotique ne modifie pas la
durée des symptÔmes et ne prévient pas les complications, même
en présence de facteur de risque. ll expose à des effets indésirables
cliniques et écologiques.

Règles hygiénodiététiques

Mouchage régulier chez l'adulte et lavage des fosses nasales chez

l'enfant.

599
Rhinite aiguê et rhinopharyngite

SURVEILLANCE

. Les modifications d'aspect de la rhinorrhée sont habituelles : épais-

sissement voire aspect puriforme qui ne signent pas une infection
bactérien ne. La persista nce d'u ne toux du ra nt 1 0 à 20 jou rs est {réquente.
r Les complications sont rares et dominées par l'otite moyenne aiguë
puru ente chez le nourrisson et l'enfant, la sinusite aiguë purulente chez
l'enfant et l'adulte, une infection respiratoire basse à tout âge. La
persistance de fièvre après 3 à 5 jours ou d'autres symptômes après
15 jours nécessitent un nouvel examen clinique.

NOTES PERSONNELLES

- -

600
 R
.>

Rhinite chronique

RAPPELS '':.§-
Ensemble de manifestations fonctionnelles nasales évoluant de façon
perannuelle avec des paroxysmes, correspondant à des pathologies
variées principalement d'origine allergique ou vasomotrlce, dont la
-
fréquence est croissante (5 % de la population adulte).

Diagnostic Clinique évident devant l'association d'éternuements en

salves, d'une obstruction nasale (sensation gênante de nez bouché, au
repos ou pendant I'effort, et perturbant le sommeil), d'un écoulement
séreux, soit antérieur (rhinorhée), soit postérieur (etage postérieur),
+/- d'un trouble de l'odorat.
. Les Iormes allergiques (possible prurit nasal) s'associent volontiers à
des symptômes oculaires ou bronchiques chez des sujets atopiques
connus (conjonctivite, asthme, eczéma, urticaire), avec un renforcement
lors de l'exposition allergénique, Des tests cutanés d'allergie ou de
provocation nasale et le dosage des lgE spéci{iques sont nécessaires
en cas de doute ou dans les formes handicapantes.
. Les formes non allergtques, dites vasomotrices mais de physiopa-
thologie mal élucidée, sont classées selon des caractéristiques
cliniques (alimentaires, médicamenteuses, hormonaies, positionnelles,
etc.). l\4ais la {orme primitive ou idiopathique est la plus fréquente,
croissante avec l'âge, avec le rôle de facteurs non spécifiques impli-
qués dans les crises (chaud, froid, facteurs climatiques, activité
physique, etc.).

601
thinite chronioue

Les manifestations sévères peuvent être intriquées avec une sinusite,

une polypose nasale, un corps étranger, une origine dentaire (bilan
ORL +/- scanner) et doivent faire rechercher des pathologies rares
(bilan allergologique et général) : la rhinite non allergique à éosino-
philes (NARES), une granulomatose avec polyangéite (ex maladie de
Wegener) ou une pathologie maligne (rhinorhée sanglante).

Objectif thérapeutique
o Réduire les symptômes incommodants.
o Contrôler au mieux les mécanismes physiopathologiques sous-
jacents.

D Dans la rhinite allergtque: éviction des allergènes, antihistaminiques

per os ou locaux et glucocorticor'des nasaux. Dans les {ormes sévères,
les antileucotriènes sont indiques.

,* Dans /es rhinites non allergiques : irrigations salines, ipratropium en

spray nasal (anticholinergique), antihistaminiques et glucocorticoïdes
nasaux. Les vasoconstricteurs, topiques ou systémiques, doivent être
limités à quelques jours en raison des risques associés, cardiaques
notamment (cf Fiche « Rhinite aiguë»).

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Rechercher des médicaments ou des a/iments susce ptibles d'induire
une rhinite I décongestionnants nasaux (dérivés de l'oxymétazoline et
de la phényléphrine), aspirine et aux autres AINS, alphabloquants,
inhibiteurs de l'acétylcholinestérase, inhibiteurs de la PDE5. Dans l'ali-
mentation, rôle de l'histamine, de la tyramine, de la sérotonine
(chocolat, alcools, caféine, théobromine, sulfites (E 220 à E 228).
o Rechercher des contre-indications ou associations déconseillées:
- antihistaminiques per os : grossesse, insuffisance rénale et/ou hépa-
tique, médicaments favorisant les torsades de pointes, allongement de
OT, antiprotéases, bétahistine, alcool ;
- corticoTdes nasaux : infection, éplstaxis ;
602
 Rhinite chronique ii

- ipratropium : grossesse, infection, médicaments atropiniques (risque

accru de rétention urinaire, de glaucome aigu, etc.) ;
- vasoconstricteurs: grossesse, âge < 15 ans, athérome +/- HTA
sévères, ATCD convulsions, IMAO non sélectifs, réserpine ;
- montelukast : inducteurs du CYP 3A4 (réduction d'effet).
o Recherche de terrains à risques : conducteurs (effets sédatifs), ATCD
cardiaques ou vasculaires, enfants < 15 ans, grossesse.
. Chez les malades souffrant de rhinite allergique perslstante
:

- recherche d'un asthme (interrogatoire, EFR avec test de réversibi-

lité) ;
- recherche des a//ergènes en cause (acariens, animaux, moisissures,
pollens, environnement, rarement trophallergènes, etc.) dont l'éviction
constitue une mesure lndispensable.

NOTES PERSONNELLES

- -

603
Rhinite chronique

PRESCRIPTIONS ri:iilI

Ordonnance dans les rhinites allergiques

r Fluticasone + azélastine en flacon pressurisé : 1 pulvérisation

durant 5 secondes 2 fois/j dans chaque narine après mouchage
(agitation préalable du flacon pendant 5 secondes) (à partir de
'12
ans).
r Un antihistaminique par voie orale peut être associé durant une
à deux semaines : desloratadine 5 mg, 1 cp le soir (à partir de
1 2 ans).
e En casrhinorhée invalidante, un vasoconstricteur peut être
de
associé durant quelques jours : oxymétazoline + benzalkonium
en

{lacon pressurisé, 1 pulvérisation 2 à 3 fois/j (limité à 5 jours et chez

l'enfant à partir de 15 ans)

Ordonnance dans les rhinites non allergiques

o Sérum physiologique à usage nasal (préparation officinale de

NaCl stériie â0,ç y"): instillation dans chaque narine matin et soir
au moment des Poussées.
o lpratropium nasal en flacon pulvérisateur à 0,03 7o : 2 bouffées

§oita2 pg1 2 à 3fois/j dans chaque narine après mouchage (à partir

de 15 ans).
o Un antihistaminique par voie orale peut être associé durant une
à deux semaines : desloratadine 5 mg, 1 cp le soir (à partir de

1 2 ans).
o En cas rhinorhée invalidante, un vasoconstricteur peut être
de
associé durant quelques jours :oxymétazoline + benzalkonium en
flacon pressurisé, 1 pulvérisation 2 à 3 fois/i (limité à 5 jours et chez
l'enfant à partir de 15 ans).

604
 Rhinite chronique

Ordonnance dans les rhinites non allergiques (suite)

Règles hYgiénodiététiques

e Linterruption d'un éventuel tabagisme et la pratique régulière

d'une activité physique sont recommandées.
o de rhinite allergique, il faut essayer d'éviter l'allergène
En cas
dans l'environnement : éliminer les acariens ; éviter les tissus
muraux, les tentures, les moquettes ; les animaux domestiques ne
sont pas recommandés.

Situations Particulières

o Dans les rhinites allergiques sévères (souvent associées à un

asthme) :

- un traitement antileucotriènes est justi{ié : montelukast 5 m9,

2 cp en une prise le soir au coucher (chez l'enfant de 6 à 14 ans :

5 mg/j seulement). Ueffet thérapeutique se manifeste rapidement

(< 2jours). En cas d'inefficacité, ne pas prolonger au-delà de
4 semaines ;

- une désensibilisation (ou immunothérapie spécifique) par voie

injectable ou sublinguale est le seul traitement susceptible de
modifier le terrain atopique mais il suppose l'identification d'aller-
gènes en petit nombre et bien validés (contre-indication pendant
iu grorr"tt. sauf poursuite d'un traitement bien toléré ; possible
chez l'enfant à partir de 5 ans) ;
- une cure thermale est susceptible d'assurer un meilleur contrôle
de l'environnement.
o Chez /es sportifs, nécessité de contrôler la liste actualisée des
produits considérés comme dopants.

605
Rhinite chronique

SURVEILLANCE ;T-
ll s'agit par définition de pathologies chroniques évoluant au long
cours avec des exacerbations.
. Après la première mise en place du traitement, une surveillance
entre 2 et 4 semaines permettra d'identifier d'éventuels e#ets indési-
rables : irritation rhinopharyngée, sécheresse nasale, céphalées,
manifestations anticholinergiques (palpitations, troubles de l'accom-
modation, troubles urinaires, constipation, etc.) et d'adapter les
prescriptions.
o Au long cours, les sujets connaissent le traitement. ll{aut s'attacher
à éviter une dépendance médicamenteuse excessive et à identifier les
facteurs déclenchants (réalisation d'un calendrier de surveillance des
poussées). Dans les formes handicapantes, une prise en charge pluri-
disciplinaire (ORL, allergologue) est nécessaire.

NOTES PERSONNELLES

- -

606
 R '!

Rosacée

RAPPELS

Dermatose faciaie inflammatoire chronique d'étiologie inconnue asso-

ciant des facteurs vasculaires et immunologiques. prédominance
Iemrnrne, de 4U à 50 ans.
-#:
Diagnostic Clinique devant une dermatose centrofaciaie avec
atteinte préférentielle des zones convexes du visage (joues, menton et
nez) et des lésions cutanées polymorphes :

- érythème et bouffées vasomotrices paroxystiques isolées (phase 1)

ou associées à des lésions érythématotélangiectasiques fixes (érythrose
faciale et télangiectasies) (phase 2);
- lésions papulopustuleuses sans comédons (phase 3);
- lésions hypertrophiques (rhinophyma, essentiellement masculin)
(phase 4).
Un même patient ne présente pas systématiquement toutes ies phases
successives.

Objectif thérapeutique Obtenir une rémission clinique et faire

disparaitre la gêne fonctionnelle du patient, éviter les récidives.

.
I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I
. Éliminer un diagnostic différenttel : rosacée cortico-induite (applica-
tion locale mais également générale), à rechercher devant des lésions
cutanées atypiques par leurs localisations (périorificielles) ; lupus
607
Rosacée

érythémateux : habituellement absence de bouffées vasomotrices (en

cas de doute biopsie) ; acné (lésions rétentionnelles - comédons,
microkystes et kystes - absentes dans la rosacée).
o Absence de contre-tndtcations aux tétracyclines: allergie, lnsuffi-
sance hépatique ou rénale, grossesse; association contre-indiquée aux
rétinoïdes et aux psoralènes; précautions particulières : AVK,
atovaquone.
. Expliquer au patient le caractère seulement suspensif du traitement.

NOTES PERSONNELLES

- -

608
 Rosacée
't

PRESCRIPTIONS

Ordonnance devant une forme mineure

(phase 2 ou 3 peu inflammatoire)
-Tfr:ll
Métronidazole émulsion : '1
à 2 applications/j en continu.
Prévenir le patient de la sensation de « picotement » au début du
traitement lors de I'application du métronidazole. Éviter l'exposition
solaire ou aux UV Eviter le contact avec les yeux (se laver les mains
après l'application).

Ordonnance devant une forme majeure (phase 3)

. Doxycycline: 1 cp à 100 mg le soir au cours du repas pendant
4 à 12 semaines.
o Métronidazole émulsion : 2 applications/j pendant la poussée
puis relais par 1 application/j en continu.

Règles hygiénodiététiques
o Toilette à l'eau tiède puis application d'émollient. Éviter les
topiques gras et les fonds de teint occlusifs.
. Pas de dermocorticoïde.
o En raison des risques de photosensibilisation avec les tétracy-
clines, éviter toute exposition directe au soleil et aux UV. lJapparition
d'un érythème doit falre suspendre le traitement.

Situations particulières
o Rosacée télangiectasique; réalisation par un spécialiste de laser
vasculaire ou d'électrocoagulation.
, Rosacée hypertrophique (rhinophyma): réalisation par un spécia-
liste de laser CO, ou indication chirurgicale.
o Rosacée oculaire pouvant précéder ou succéder à une forme
cutanée: à évoquer devant un syndrome sec, des conjonctivites,
blépharites, ulcères sclérocornéens et kératites évoluant par pous-
sées. Un avis spécialisé est recommandé.

609
Rosacée

SURVEILLANCE .

. Tolérance du métronidazole topique qui est irritatif : en cas de sensa-

tions de brûlures ou d'érythème, espacer les doses'1 fois/j voire 1 fois
tous les 2 jours en réaugmentant progressivement la posologie'
o Efficacité du traitement habituellement bonne mais risque de
récidive à l'arrêt qui peut justi{ier la poursuite au long cours du métro-
nidazole en émulsion.

NOTES PERSONNELLES

- -

6'10
 5
'>

Schizophrénie

RAPPELS

Psychose chronique qui atteint l'adulte jeune et qui concerne 1 % de

la population générale.

Diagnostic Devant un tableau associant de manière variable des

symptômes positi{s (délire, hallucinations), des symptômes négatifs
(retrait, apragmatisme), une désorganisation de la pensée (il ogisme,
paralogisme) et des troubles cogniti{s (troubles mnésiques, attention-
nels et exécutifs).

Objectif thérapeutique AméLioration des symptômes, amélioration

de l'insight (prise de conscience de la maladie), potentialisation des
capacités cognitives préservées, qualité de vie satisfaisante et réinser-
tion socioprofessionnelle.

I PRÉCAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche de contre-indications aux neuro/eptiques : syndrome du
OT congénital (contrôle de l'ECG).
. Recherche de terrains à risque : dyslipidémie ou diabète (risque
accru de syndrome métabolique), contrôle du poids, du périmètre
abdominal, bilan lipidique et glycémie.
. Recherche d'associations déconseillées : autres traitements allon-
geant le OT.
611
Schizophrénie

. Recherche d'associations à prendre en compte: anticholinergiques,

antihistaminiques, prodopaminergiques, lithium, méthadone, bupré-
norphine, benzodiazépines.

NOTES PERSONNELLES

- -

612
 Schizophrénie
'!

PRESCRIPTIONS

Ordonnance

. Rispéridone 4 mg:Vz cp le premier soir, soit 2 m9, puis augmen-

tation progressive de la posologie par paliers de 2 mg (dose
-
maximale :16 mg/j). Favoriser la prise unique pour améliorer l'ob-
servance.
Ce traitement antipsychotique constitue ensuite le traitement de
fond.
ou
. Olanzapine en une seule prise le soir : J1 10 mg le soir puis J2
15 mg le soir.
Ces posologles sont données à titre indicatif et doivent être ajus-
tées à la répànse clinique dans le souci de la prescription de la dose
minimale efficace. Ce traitement est prescrit au long cours'

Règles hYgiénodiététiques

. Consommation de cannabis à proscrire (facteur favorisant les

symptômes), tabagisme et consommation d'alcool fortement
déconseillés.
. Suppression des aliments riches en sucres rapides et/ou graisses
(sucre put confitures, sodas, gâteaux, charcuterie, frites, etc') Ne
pas accroître l'apport calorique entre Ies repas (risque de prise de
poids par grignotage).
. Rythme de vie régulieç en particulier qualité du sommeil' Activité
physique régulière.

Situations Particulières

.En cas de symptômes négatifs prédomînants (ou de syndrome

métabollque) : aripiprazole 10 mg, 10 à 30 mg/j le matin.

613
Schizophrénie

Srtuations particu/ières (suite)

o En cas de symptômes dépressifs associés : quétiapine LP

300 mg, 1 cp le soir (majorer à 600 mg/j si absence de réponse
clinique).
. En cas de résistance au traitement: clozapine, 600 mg/j (surveil-
lance de la NFS hebdomadaire pendant 18 semaines; puis
surveillance mensuelle au long cours car risque d'agranulocytose).
o En cas d'angoisse sévère, d'agressivité ou d'agitation, associer
un psychotrope sédatif :

- cyamémazine 100 mg: 100 à 300 mg/j;

OU

- lorazépam 2,5 mg : 2,5 à 7 ,5 mglj.

o En cas de mauvaise observance, administration par voie lM d'un
antipsychotique à action prolongée: palipéridone, 25 à 150 mg
tous les 28 jours.
o En cas de dyskinésies aigues, les correcteurs anticholinergiques
ne doivent être utilisés que très ponctuellement en raison de leur
effet délétère sur la cognition : trihexyphénidyle LP 5 mg, 1 cp/j.

SURVEILLANCE

. De l'efficacité du traitement: amé ioration des symptômes, qualité

de vie satisfaisante, rapport positif entre le bénéfice du traitement et
les effets indésirables.
o Des effets indésirables neurologtques: akathisie, rigidité extrapyra-
midale, dyskinésies, etc.
r Des effets indésirables métaboliques: prise de poids, diabète, dysli-
pidémie (changer d'antipsychotique si l'llr4C augmente de plus de
1kglm2), etc.
o Des effets indésirables endocriniens: hyperprolactinémie, hypona-
trémie (sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique-SIADH
possible).
614
 f'.:-l-'r,,.: l'.

MESURES COMPLEMENTAIRES

oEducation th6rapeutique : am6lioration de la connaissance de la

maladie et des traitements (am6lioration de l'insight).
-o -
Rem6diation cognitive : am6lioration du fonctionnement neuro-
cognitif et/ou de la cognition sociale.
. Th6rapie cognitivocomportementale : efficacit6 sur les symptdmes
positifs, notamment les hallucinations.
o Prise en charge des familles : 6ducation th6rapeutique, th6rapie
syst6mique.

NOTES PERSONNELLES

- -

615
Schizoph16nie

616
 S6cheresse buccale
ou x6rostomie

RAPPELS G'r: I

Li6e d un d6ficit de production salivaire, la x6rostomie est un symp-

tOme fr6quent et parfois invalidant, en particulier chez les sujets
Ag6s.

Diagnostic Ais6 chez un patient qui se plaint < d'une bouche

sdche n qui peut entrainer des troubles de l'6locution et/ou de la
d6g utition, une intol6rance des prothdses dentaires, une malnutrition
et une perte de poids, voire des troubles du sommeil et une alt6ration
de la qualit6 de vie.

ll faut rechercher la responsabilit6 d'un m6dicament, une s6cheresse

oculaire associ6e (syndrome de Gougerot-sjogren), une langue d6pa-
pill6e (carences, en particulier en 812), une langue noire ou une ch6ilite
(surinfection mycosique), des ATCD ORL (radioth6rapie), une patholo-
gie g6n6rale (neurologique, sarcoldose, infections VlH, VHC, EBV) mais
le trouble reste souvent inexpliqu6 (16le de l'anxi6t6 et atrophie des
glandes salivaires avec l'6ge).

Objectif th6rapeutique Soulager le sympt6me, 16duire les troubles

fonctionnels associ6s et prendre en charge une eventuelle cause sous-
jacente. Les agents parasympathomim6tiques accroissent la production
sa livaire.

617
I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I
. Rechercher un medicament responsab/e par ses propri6t6s anticho-
linergiques ou sympathomim6tiques: atropine, scopolamine,
antid6presseurs tricycliques, antihistaminiques, benzodiazepines,
b6tabloquants, neuroleptiques, antiparkinsoniens, cod6ine, anti-
spasmodiques, antidiarrh6iques, antihypertenseurs, etc.
. Rechercher une contre-indicatton aux parasympathomim6tiques :
asthme mal contr6l6, glaucome par {ermeture de l'angle (examen
ophtalmologique pr6alable au traitement), iridocyclite, grossesse
(risque de contractions) et allaitement.
o Recherche de terrains d risques qu'il faudra surveiller : patients
d6shydrat6s, bronchopneumopathie chronique (accroissement des
s6cr6tions bronchiques), affections cardiovasculaires (bradycardie,
ralentissement de la conduction, troubles du rythme), ulcdre peptique
(acidit6 gastrique), lithiase biliaire, insuffisance r6nale ou h6patique,
troubles psychiatriques ou cogniti{s (excitation), conducteurs et utilisa-
teurs de machines (96ne visuelle).
. Recherche d'associatlons is prendre en compte: anticholinergiques
(antagonisme), medicaments bradycardisants ou favorisant les torsades
de pointe (antiarythmiques en particulier b6tabloquants, neuro-
leptiques en particulier ph6nothiazines).
c L'uttltsation d'antifongiques azol6s engendre une inhibition enzyma-
tique qui accroit les taux circulants de m6dicaments co-prescrits -,
risque de surdosage en cas de marge 6troite :AVK, ciclosporine, n6vi-
rapine, phenytojne, sulfamides hypoglyc6miants, rifabutine, tacrolimus.

NOTES PERSONNELLES

- -

618
 )echer(

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
. Pilocarpine orale 5 mg : d6buter par 1 cp d 5 mg d prendre avec
un verre d'eau au moment des repas. Cette dose peut 6tre augmen-
t6e progressivement jusqu'd l'obtention d'une posologie efficace
(posologie maximale : 1 cp 4fois/jour).
En l'absence d'am6lioration aprds 3 mois, le traitement sera inter-
rompu.
. Artisial@ flacon de 100 mL: 1 pulv6risation buccale 4 d 8 fois/
jour.

Rdgles hygi6nodi6t6tiques
e Ne pas dormir dans une chambre surchauff6e et utiliser un humi-
dificateur.
r M6cher des gommes sans sucre qui stimulent la production de
salive.
. Eviter la consommation d'aliments 6pic6s, de caf6ine, d'alcool et
de tabac.
. Assurer une hydratation suffisante (1 500 mL d'urines/24 h).

Situations particulidres
. Dans /es x6rostomies post-radioth6rapiques, la posologie de
pilocarpine peut 6tre port6e i 10 mg 3 fois/jour aprds plusieurs
semaines si la tol6rance est bonne.
o En cas de surinfection candidosique: fungizone suspension
buvable 10 o/o, l cuilldre d cafe (500 mg) 3 i 4 fois/j en dehors des
repas. Effectuer un bain de bouche avec la solution qui sera ensuite
d6glutie. NB : le traitement doit 6tre poursuivi pendant 3 semaines
pour assurer l'6radication du champignon (m6me si l'am6lioration
est plus raplde).

619
l € j:f: i a * nt $ tl i-:.:,;.i I,,1 i-l 1 e i'c !:il l'j-i i c'

o Des effets ind6sirables parasympathomim6tiques : hypersudation,

frissons, c6phal6es, naus6es, rhinite, pollakiurie, diarrh6e, sensations
vertigineuses, vision floue. Mal to16r6s, ils n6cessitent une r6duction
des doses quotidiennes.
o lnterrompre le traitement en I'absence d'am6lioration aprds 3 mois'
-SURVEILLANCE-
NOTES PERSONNELLES

- -

620
 S6cheresse cutan6e
ou x6rose

RAPPELS

La sdcheresse cutan6e permanente, appel6e x6rose, r6sulte d'un d6s6-

quilibre du systdme hydrolipidique (eau/s6bum) qui protege
physiologiquement la peau. Elle peut 6tre un sympt6me d'une maladie
dermatologique ou g6n6rale, ou bien 6tre favoris6e par certains
phototypes, ou encore d6clench6e par des facteurs environnemen-
taux. Le vieillissement cutan6 entraine une peau plus fine et plus seche.
Diagnostic Clinique devant une peau sdche, r6che et qui s'6caille.
L6piderme se craquelle, rougit et des d6mangeaisons peuvent appa-
raitre. La fonction barridre de Ia peau 6tant perturb6e, cette dernidre
devient plus sensible i la pollution, aux allergdnes et aux agents patho-
gdnes. Un psoriasis, un ecz6ma craquel6 ou un ecz6ma de contact
peuvent apparaitre.
Les maladies dermatologiques chroniques (dermatite atopique,
ichtyose) n6cessitent une prise en charge sp6cialis6e.
Les formes li6es i des {acteurs ext6rieurs, d certains phototypes ou i
un trait g6n6tique reldvent d'un traitement symptomatique.

Objectif th6rapeutique
e Am6liorer voire normaliser l'aspect cutan6 en appliquant une crdme
6molliente associant composants hydratants et humectants.
o Am6liorer le confort avec une peau plus souple et non prurigineuse.
o Pr6venir ou traiter les complications: d6mangeaisons, ecz6ma, sur-
infection favorisee par le grattage.
621
 . ., t:..

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

r Rechercher une maladie dermatologique:
- dermatite atopique (Age de survenue pr6coce, terrain familial'
l6sions du visage chez le nourrisson, cou, plis des coudes'
poignets et
arridre des genoux chez l'enfant et l'adulte) ;
- ichtyose (Age de survenue pr6coce et aspect caract6ristique
d'6rythdme cra=quel6 et squameux sur l'ensemble du t6gument)'
. Rechercher une maladie g6n6rale: diabdte, maladie h6patique
ou

16nale.
. ldentifierdes phototypes favorisants: peaux rousses ou trds claires.
. Rechercher des facteurs favorisants externes: chaleur ou
froid
exposition solaire prolong6e, douches o-u bains excessifs'
intense,
pro{es-
pr6parations cutan6es ass6chantes. savons agressifs, produits
sionnels caustiques (restauration, batiment, coiffure) qui conduisent i
des mesures de pr6vention sp6cifiques'

NOTES PERSONNELLES I-

622
 -:,:.. : if ;, :r: i: .". i.: t_.J i r ir,r,: ..,.t i,.;: a t.:t r

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
r Toilette d l'eau tidde matin et soir avec un savon sans savon: pain
ou gel dermatologique ou syndet (synthetic detergent).
o Suivie d'un massage doux avec un 6mollient associant un compo- -
sant hydratant surgras comme la vaseline, Ia paraffine ou la lanoline,
qui augmente la teneur en eau de la peau, et une substance hygro-
scopique (humectant) comme le glyc6rol ou le sorbitol, qui lie l'eau
i la couche corn6e. Diff6rents c6rats, baumes ou crdmes sont
propos6s, par exemple:
- crdme 6molliente associant: glyc6rol d 15% + vaseline ) 8%
+ paraffine liquide ) 2o/o (Dexatopia@ tube 250 g);
OU

- c6rat de Galien associant:cire blanche d'abeille i'13% + huile

d'amande douce i 53,50% + eau de rose ) 33% + borate de sodium
a 0,50% (tube de '100 mL ou pot 500 mL),

i passer 2fois/j en massant doucement avec un produit r6chauff6

en mains.

Mesures g6n6rales compl6mentaires

. Protection solaire par des crdmes 6crans adapt6es au phototype
et ) l'intensit6 de l'ensoleillement.
r Eviter l'exposition au tabac.
oEviter les lainages et les textiles synth6tiques ) grosses fibres i
m6me le corps et privil6gier le coton et le lin.

Situations particulidres
o La x6rose s6ni/e est trds fr6quente (> 55% aprds 65 ans) avec un
risque de prurit et d'ecz6ma. Elle n6cessite des soins d'hygidne les

623
S6cheresse cutan6e ou x6rose

... Situaiions particu/rdres (surte)

moins agressifs possibles (savons ultra-doux, non d6tergents, d pH

neutre et contenant des 6mollients) et l'hydratation de la peau avec
un 6mollient () base de glyc6rine, de vaseline ou de crdme ) l'ur6e).
La nutrition doit veiller d l'apport en acides gras essentiels et aux
apports hydriques.
o La survenue d'un ecz6ma+ surinfect6 conduit d utiliser:
- un antiseptique, par exemple: Cyt6al@ solution moussante
(fl. 250 mL) ou h6xamidine solution en spray (75 mL);
- + un dermocorticoide durant une brdve p6riode: b6tam6tha-
sone dipropionate 0,05 o/o crdme.

NOTES PERSONNELLES

- -

A)t
 S6cheresse oculaire

RAPPELS

La sensation d'ceil sec, parfois passagdre, peut 6tre prolong6e et

m6me invalidante. Plus fr6quente chez la femme, habituellement bila-
t6rale, sa fr6quence augmente avec i'6ge. Elle n6cessite de rechercher
une cause favorisante, de d6celer une complication et de soulager le
malade.
Diagnostic Clinique devant des picotements, des br0lures
corn6ennes, une sensation de <grains de sable dans les yeux) ou
de corps 6tranger, sympt6mes aggrav6s par certaines conditions
d'environnement (climatisation, vent, pollution, 6cran d'ordinateur,
fum6e).
Uhypos6cr6tion lacrymale (x6rophtalmie), souvent associ6e d une
s6cheresse salivaire (x6rostomie), peut 6tre objectiv6e par < le test de
Schirmer r: mesure de la progression lacrymale sur une bandelette de
buvard gradu6e placee dans le cul-de sac conjonctival inf6rieur; sensi-
bilit6 et speci{icit6 de 80% env ron.
La s6cheresse peut 6tre li6e d:
- (cf ci-aprds);
la prise de certains m6dicaments
- un <syndrome sec> de Gougerot-Sjogren, infi tration lymphocytaire
des glandes exocrines, primitive ou compliquant d'autres maladies
auto-immunes;
- certaines maladies g6n6rales (cf. ci-aprds);
- souvent idiopathique, elle est due ir un d6faut de production de
larmes li6 i l'atrophie des glandes lacrymales avec l'Age.
625
.i.r.: i:,.,,.;- r,l. i'.;, .'.i

Objectif th6rapeutique
o Soulager la g6ne fonctionnelle par des u larmes artificielles > et/ou
de la pilocarpine stimulant la s6cr6tion, voire la mise en place d'un
bouchon lacrymal.
o Pr6venir et/ou traiter une k6ratoconjonctive sdche voire un ulcdre de
corn6e.
o Corriger si possible les causes sous-jacentes.
Lintensit6 du traitement et la n6cessit6 d'une prise en charge sp6cia-
lis6e d6pendent de la s6v6rit6 des troubles.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Rechercher la prise d'un m6dicament responsab/e: anticholiner-
giques, benzodiaz6pines, antid6presseurs, neuroleptiques,
antihistaminiques, b6tabloquants, antiparkinsoniens, diur6tiques, etc.
. Rechercher une maladie auto-immune sous]acente: syndrome de
Gougerot-Sjogren, polyarthrite rhumatolde, lupus 6ryth6mateux diss6-
min6, scl6rodermie, connectivite mixte, thyroidite, etc.
o Rechercher une maladie g6nerale evolutive: diabdte, sarcoldose,
infections virales (VlH, VHC).
o Retrait de ientiiies corn6ennes qui favorisent la k6ratite.
. Recherche de contre-indications d la pilocarpine: asthme, glaucome
par fermeture de l'angle, iridocyclite, grossesse. Un examen ophtalmo-
logique pr6alable avec FO est recommand6.

NOTES PERSONNELLES

- -

626
 't

!r

Ordonnance pour le d6ficit lacrymal

. Collyres et gels substitutifs de haute viscosit6 dont le temps de

r6tention court impose des instillations fr6quentes: Optive Fusion@,
1 goutte 3 it 6foisl?4 h, dans le cul de sac conjonctiv,al inf6rieur.
Eviter le contact de l'embout avec l'ceil. Ce traitement symptoma-
tique doit 6tre r6gulier et prolon96.
. Pilocarpine 5 mg: 1 cp 3 fois/24 h au cours des repas. Effet maxi-
mal aprds quelques semaines, qui reste mod6r6.

Rdgles hygi6nodi6t6tiq ues

. Eviter le port de lentilles durant les pouss6es.

o Assurer une hydratation abondante (au moins 1,5 L de bois-
sonl24h).
. Humidifier I'atmosphdre environnante et r6duire les facteurs
aggravants (tabac, climatisation, exposition aux 6crans, etc.)

Situations particulidres

. Les formes s6vdres compliqu6es de k6ratite justifient une prise

en charge sp6cialis6e pour 6tablir un score de gravit6 et envisager
des prescriptions compltimentaires :

-
Th6alose@: '1 goutte 3 it 6fois/24 h (prescription par un ophtal-
mologiste aprds diagnostic de k6ratite ou de k6ratocon.jonctivite
sdche, notamment par un test colorim6trique r6alis6 d la lampe
) fente);
- vitamine A pommade OPH: 2 ) 3 applications/24 h;
- en cas de crise, courte cure de corticoides locaux: d6xam6tha-
sone collyre, 1 goutte 3 ) 6 fois/24 h;

627
Secheresse oculaire

... Situations particu/rdres (suite)

- la ciclosporine en collyre est r6serv6e aux k6ratites s6vdres et

r6sistantes; elle n6cessite une surveillance sp6cialis6e r6gu-
lidre;
- mise en place de bouchons m6atiques pour favoriser la r6ten-
tion lacrymale;
- port de lunettes obturantes i chambre humide, 6ventuelle-
ment teint6es, permettant de prot6ger l'ceil des agressions
environnementales et de maintenir une hygrom6trie correcte.
o Le syndrome de Gougerot-Sjogren n6cessite un diagnostic
pr6coce permettant de limiter les complications par un traitement
symptomatique, anti-in{lammatoire et immunomodulateur.

SURVEILLANCE

S'agissant d'une pathologie chronique dont le contr6le est imparfait,

la surveillance est importante en raison du risque de l6sions corn6ennes
ou de surinfection mais elle est difficile (mauvaise observance). Elle
n6cessite d'expliquer au malade l'importance des facteurs environne-
mentaux, d'une th6rapeutique r6gulidre et des signes d'alerte devant
conduire ) consulter (rougeur conjonctivale, douleurs oculaires, alt6ra-
tion de l'acuit6 visuelle).

NOTES PERSONNELLES

- -

628
 S5cheresse vaginale

RAPPELS

Affectant prds d'une {emme sur six, la s6cheresse vaginale peut surve-
nir ) tout moment de la vie, mais p us fr6quemment aprds la m6nopause
ou la pr6valence peut atteindre 50 %, en cons6quence de l'hypoestro-
96nie. Cette dernidre entra'ine, en plus de la baisse du {lux sanguin
vaginal et de la s6cheresse vaginale, un amincissement de l'6pith6lium,
une baisse de l'6lasticit6, une 6l6vation du pH et une perturbation de
la flore vaginale. D'autres situations d'hypoestrog6nie peuvent 6tre en
cause, comme l'allaitement, les traitements entrainant une insuffisance
ovarienne transitoire ou d6finitive (chimioth6rapies, etc.), les traite-
ments hormonaux hypoestrog6niants.

Diagnostic Clinique devant une dyspareunie, un prurit, une irritation

ou une sensation de brOlure, des m6trorragies post-cortales li6es d
l'atrophie, et parfois un inconfort permanent. A l'examen peuvent 6tre
constat6s des signes d'atrophie vulvovaginale : diminution des reliefs
vulvaires, pAleur et finesse des muqueuses. Les relie{s des parois vagl-
nales et du col peuvent 6galement s'estomper.

Objectif th6rapeutique Am6liorer la lubrification vaginale, restau-

rer la flore et le pH vaginaux, et augmenter la r6sistance de l'6pith6lium
vaginal aux infections et aux inflammations.

629
'.r
'r':a-:"''::'.: r..:-: l .::i:

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Eliminer /es diagnostics di{f6rentiels pouvant 6tre responsabies de
prurit vulvaire et de g\neiocale : certaines dermatoses vulvovaginales
(en particulier le lichen), des l6sions pr6canc6reuses vulvaires et le
cancer vulvaire peuvent se manifester par une symptomatologie
proche, associ6e d une rougeur vulvaire, des zones 6paissies, des ulc6-
rations. En cas de doute diagnostique, une biopsie doit 6tre envisag6e'
e Traitement des infections vaginales associ6es, {avoris6es par le d6s6-
quilibre du pH vaginal.
. Eliminer une contre-indication relative aux estrogdnes /ocaux : ant6-
c6dent de cancer hormonod6pendant (en particulier sein ou
endomdtre).

NOTES PERSONNELLES

- -

630
 PRESCRIPTIONS ;iAH- i

Ordonnance

. Gstrogdnes locaux par voie vaginale r promestridne (capsule

-.gyn6cologique) ou estriol 0,5 mg (ovule), 1 capsule ou I ovule
vaginal/j pendant 1 d 3 semaines (usqu'i r6gression des symp-
i
t6mes), suivi d'un traitement d'entretien 1 capsule vaginale (ou
ovule) 2 fois par semaine.
. i
Gstrogdnes locaux sous forme de crdme appliquer sur la
vulve ; promestridne ou estriol 0,1 % crdme gyn6cologique,
1 application/j pendant 1 d 3 semaines (usqu'i r6gression des
sympt6mes), suivi d'un traitement d'entretien d 1 application 2 fois/
semaine.
NB: il n'est pas n6cessaire d'associer un progestatif dans ce
contexte de traitement par cestrogdnes d action locale.

Rdgles hygi6nodi6t6tiques

o Associer l'utilisation d'un lubrifiant vaginal (Replens@ 12 unidoses)

() base d'eau ou de silicone) au moment des rapports sexuels:de
dur6e d'efficacit6 courte, leur but est de r6duire les dyspareunies.
. Eviter l'utilisation locale de produits irritants (savons, parfums,
etc.) et les toilettes trop fr6quentes.
o l-utilisation de crdmes cicatrisantes ou apaisantes sur la vulve
peut faciliter la r6gression des symptdmes.

Situations particulidres

. En cas d'antdc6dent de cancer hormono-d6pendant (s6cheresse

vaginale {avoris6e par la fragilisation des muqueuses suite a la
chimioth6rapie, par l'insuffisance ovarienne transitoire ou d6finitive
post-chimioth6rapie et par l'hormonoth6rapie) : du fait d'un
631
S6cheresse vaqinale

Situations parlicu/idres (suite)

possible passage syst6mique des cestrogdnes locaux, on prescrira

en premidre intention un traitement non hormonal. Des traitements
locaux non hormonaux contenant un polycarbophile ou de l'acide
hyaluronique peuvent permettre une r6duction de la g6ne li6e d la
s6cheresse vaginale. Leur utilisation doit 6tre 169ulidre (en rdgle
g6n6rale 2 fois/semaine). Leur efficacit6 semble cependant inf6-
i
rieure celle des traitements contenant des cestrog,irnes locaux :

en cas d'6chec, un estrogdne local pourra se discuter au cas par

cas. On privil6giera alors un traitement au promestridne (cf. ci-avant),
dont l'absorption semble particulidrement faible.
r En cas de syndrome climat6rique associ6, un traitement hormo-
nal de la m6nopause (THM) systemique peut 6tre envisag6.
N6anmoins, sous THM syst6mique, 10 a 20 % des femmes
pr6sentent toujours une symptomatologie vulvovaginale. Un traite-
ment par cestrogdnes locaux peut alors 6tre associ6 d un THM
syst6mique.
. Dans /es situations hors mlnopause, la s6cheresse vaginale se
rtisout souvent spontan6ment Iorsque les taux d'cestradiol circulant
se normalisent.

o Surveillance clinique: am6lioration de la symptomatologie et de

l'atrophie ir l'examen. Le traitement par cestrogdnes locaux ne modifie
pas les modallt6s de la surveillance gyn6cologique classique.
. Surveillance clinique mammaire et gyn6cologique annuelle, frottis
cervicovaginal tous les 3 ans, mammographie bilat6rale tous les deux
-SURVEILLANCE-
ans entre 50 et 74 ans.
e En cas de survenue de m6trorragies, interrompre le traitement avant
d'avoir pu 6tablir un diagnostic.

632
 Sevrage alcoolique

RAPPELS

llalcoolisme est d6fini comme une perte de contr6le vis-i-vis de 'al-

cool avec persistance d'une consommation excessive en d6pit des
cons6quences n6gatives. La distorsion de la perception de l'alcool et
le d6ni des alcoolisations sont constants.

Diagnostic D'un syndrome de sevrage chez un sujet interrompant

brutalement sa consommation d'alcool qui d6veloppe hyperactivit6
neurov6g6tative (sudation, 6l6vation du rythme cardiaque), tremble-
ments, insomnie, vomissements, hallucinations ou illusions visuelles
transitoires, anxi6t6 avec agitation voire crise comitiale. Au maximum,
tableau de deiirium trernens : grand 6tat d'agitation confuso-onirique
avec pronostic vital enga96 (d6shydratation intra- et extracellulaire,
c6tonurie, acidose m6tabolique et hypokali6mie). C'est une urgence
th6rapeutique.

Objectif th6rapeutique Pr6vention de la d6shydratation, des

troubles du comportement et de la comitialit6; aide au sevrage en
urgence et instauration d'un suivi au long cours pour la pr6vention des
rech utes.

633
rt...:. :jti.::t: .: ::i:i:rlla:.:r:

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. ll n'y a aucune contre-indication au sevrage alcoolique mais, chez les
patients gros consommateurs, la survenue possible d'un deiirium
tremens n6cessite un sevrage en milieu hospitalier.
o Recherche de terrains A rtsque qu'il faudra traiter ou contr6ler:
a/o
6pilepsie, insuffisance h6patique (surtout si TP < 50 ellou ascite et/
ou ictdre), insuffisance respiratoire, intoxication massive et ancienne,
ant6c6dents d'accidents de sevrage, frtiquence des signes de sevrage,
patient alcoolis6, polyaddictions.
. d prendre en compte: benzodiaz6pines,
Recherche d'associations
anticonvulsivants, diur6tiques, laxatifs, traitements h6patotoxiques,
traitements abaissant le seuil 6pileptogdne.

NOTES PERSONNELLES

- -

634
 PRESCRIPTIONS

Ordonnance

o Hydratation orale (au moins 3 U24 h).

r Vitamines 81 (250 m9) + 86 (35 mg) : 1 cp 3 fois/j.
. Diaz6pam 5 mg : J1 6 cp, soit 30 mg; J2 5 cp puis diminution
progressive d'un comprim6 par jour jusqu'i arr6t () J6). Ne pas
prolonger I'administration de benzodiaz6pines (risque de d6pen-
dance).

Rdgles hygi6nodi6t6tiques (au long cours)

. Eviter les situations d risque de rechute.

. Rythme de vie r6gulier, pratique d'une activit6 physique.
. Eviter le tabagisme.

Situations particulidres

e En cas de symptlmes sdvtlres de sevrage, hospitalisation indis-

pensable et vitaminoth6rapie injectable syst6matique afin de
pr6venir d'6ventuelles l6sions c616brales carentielles favoris6es par
l'administration de glucose :
- vitamine B, injectable 500 mg + vitamine Bo injectable
250 mg dans 125 mL de s6rum sa16 isotonique ) 0,9 % : une perfu-
sion i passer en 30 minutes matin et soir pendant 7 jours ;
- i
diaz6pam injectable : 5 10 mg IV, ) r6p6ter toutes les heures
jusqu'd l'obtention de la s6dation d6sir6e (objectif patient
somnolent r6veillable). Une surveillance 6troite est n6cessaire :

conscience, frr5quences respiratoire et cardiaque, oxym6trie,

temp6rature, PA. ll faut absolument 6viter un surdosage (chute
tensionnelle, hypotonie musculaire, d6pression respiratoire), qui
n6cessiterait l'utilisation de l'antidote des benzodiaz6pines :

635
Sevrage alcoolique

Situations particulidres (suite)

flumaz6nil, 0,3 mg par voie lV en 15 secondes puis titration par

voie lV en milieu de soins intensifs, de manidre i recouvrer un 6tat
ou le patient est r6veillable.
. En cas d'insuffisance h6patique et/ou respiratoire s6vdre : ne pas
administrer syst6matiquement de benzodiaz6pines, adapter la
prescription en fonction de la surveillance clinique.
t i
D'autres d6ficits vitaminiques sont souvent associ6s, corriger
6galement durant quelques semaines :
- vitamine PP ou 83 (pellagre) :vitamine PP 500, 2 cp/j;
- vitamine C (scorbut) : vitamine C1 g, 1 cp/i;
- vitamine D (ost6oporomalacie) :vitamine Dr, solution huileuse,
1 ampoule buvable de 600 000 unit6s tous les 15 jours i 4 reprises.

e De l'efficactt6 du traitement: disparition rapide des sympt6mes de

sevrage.
o Le sevrage alcoolique doit s'effectuer sous survelllance m6dicale.
Des ant6c6dents d'accidents de sevrage, une insuffisance h6patique,
une 6pilepsie, un mauvais 6tat g6n6ral rendent n6cessaire l'hospitali-
-SURVEILLANCE-
sation (risque vital).

MESURES COMPLEMENTAIRES
APRES SEVRAGE
-
-omatiser
Entretiens motivationnels pour maintenir l'abstinence (ne pas stig-
les rechutes).
. Th6rapie cognitivocomportementale centr6e autour de la pr6ven-
tion du craving (envie irr6pressible de consommer) et de la gestion du
stress.

636
 )(:'." ]ljli r:: -';r;r ' .

o Traitements r6ducteurs d'app6tence (prescription pour 3 mois puis

arr6t progressifl :

- acamprosate.i2 cp matin, midi et soir, i distance des repas. Contre-

indlcation si insuffisance 16nale; non recommand6 si insuffisance
h6patique s6vdre;
ou
- naltrexone : 1 cplj. Contre-indications : insuffisance h6patique et/
ou r6nale, d6pendance aux opiac6s, grossesse et allaitement;
- baclofdne 40 mg : d6buter i 10 mg matin et soir pendant 3 jours,
Cette dose sera augment6e par paliers de 10 mg dans les 3 ou 4 jours
sans d6passer 80 mg par jour. Effets ind6sirables:somnolence, asth6-
nie, vertiges, insomnie. Le traitement peut 6tre initi6 sans phase
pr6alable de sevrage alcoolique, l'objectif 6tant la r6duction de la
consommation d'alcool (< 40 /j chez l'homme et < 30 /j chez la femme).

NOTES PERSONNELLES

- -

637
Sevrage alcoolique

638
 Sevrage d'une d6pendance
aux opiac6s

RAPPELS

Les opiac6s sont consomm6s per os, fum6s, inhal6s ou inject6s. On

compte environ 160 000 h6ror'nomanes en France dont la moiti6 suivent
un traitement substitutif. Actuellement, la consommation s'intdgre
plut6t dans le cadre d'une polytoxicomanie. Les complications sont
nombreuses : infectieuses (VlH, h6patite C, endocardites), neurolo-
giques (convulsions), psychiatriques (troubles anxiod6pressifs) et
sociojudiciaires (vol, prostitution, incarc6rations, etc.). l-overdose est
une urgence th6rapeutique qui engage le pronostic vital.

Objectif th6rapeutique Aide au sevrage, contr6le des rechutes,

aide i la resocialisation. Un bon partenariat m6decin/pharmacien aide
) qualit6 du sevrage. Une prise en charge pluridisciplinaire est n6ces-
la
saire et les aspects sanitaires sont au premier pian (usage de Steribox@,
trousse de r6duction des risques destinee aux usagers de drogues par
voie injectable).

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT T

. Recherche de contre-indications : il n'y a aucune contre-indication
au sevrage des opiac6s mais l'association des produits de substitution
est contre-indiqu6e avec les benzodiaz6pines et les traitements
morphiniques, ainsi qu'avec les IMAO et la naltrexone. De plus, la
bupr6norphine ne doit pas 6tre associ6e i la m6thadone.

639
 t.

. Recherche de terrains A risque qu'il faudra traiter ou contrOler:

6pilepsie, insuffisance h6patique, insuffisance respiratoire, intoxication
massive et ancienne, alcooiisme, polyaddiction, consommation par
voie veineuse, marginalisation, s6ropositivit6 pour le VIH etiou l'h6pa-
tite C. La substitution est possible durant la grossesse.
. Recherche d'associations i prendre en compte: anticonvulsivants,
antipsychotlques, antid6presseurs, traitements h6patotoxiques, traite-
ments d6presseurs respiratoires, th6rapie antir6trovirale.
. N6cessit6 d'une information sur /es risques lres au m6susage
(injections) des produits de substitution.

NOTES PERSONNELLES

- -

640
 PRESCRIPTIONS 'iE-

Ordonnance

La prescription de bupr6norphine impose une ordonnance s6curi-

-fl,i
s6e, une r6daction de la posologie en toutes lettres et une dur6e
maximale de 28 jours, sans mention de renouvellement.
. Bupr6norphine (Subutex@) 0,4 mg : usage sublingual en une
prise le matin, au moins quatre heures aprds la dernidre prise
d'opiac6s.
i adapter en fonction de la s6v6rit6 de l'intoxication
Posologie
(maximum:2mglj lors de la premidre prise) puis majoration par
paliers progressifs en fonction du patient (posologies moyennes
entre 8 et 16mg/j), D6livrance quotidienne par la pharmacie dans
un premier temps, puis par fractions de 7 jours au maximum
() pr6ciser sur l'ordonnance) :
- J1 et J2:2cp (soit0,8 mg);
- J3 et J4 : 4 cp (soit 1,6 mg).
. Bupr6norphine (Subutex@) 2 mg :

- J5 et J6 : 1 cp (soit 2 mg);
- J7 et suivants : 2 cp (soit 4 mg).
. Ces posologies sont donn6es e titre indicatif et doivent 6tre
adapt6es au patient. La forme bupr6norphine (Subutex@) 8 mg
sera utilis6e pour les posologies sup6rieures.
o Lorsque l'6tat est stabilis6, la posologie des traitements de
substitution doit 6tre diminu6e jusqu'i l'arr6t du traitement.

Rbgles hygi6nodi6t6tiques (au long cours)

. Eviter les situations d risque de rechute.

. Rythme de vie r6gulier, pratique d'une activit6 physique.
. Proscrire la consommation d'alcool, limiter la consommation de
benzod iaz6pi nes.

641
 age d e dependance

Situations Particulidres

r En cas de douleurs: parac6tamol 1 000 mg, 1 it4 cplj (posolo-

gie maximale).
o En cas de troub/es fonctionnels digestifs : phloroglucinol lyoc
80 mg, 2 lyocs 2 d 3 fois/j.
, Si anxi6t6 ou agitation, limiter le recours aux benzodiaz6pines:
cyam6mazine 25 mg, 1 i:4 cpli.
, Si tntoxication majeure (avec consommation intraveineuse),
n6cessit6 de prise en charge par un centre sp6cialis6. La prescrip-
tion de m6thadone impose une ordonnance s6curis6e, une
r6daction de la posologie en toutes lettres et une dur6e maximale
de 14 jours (28 jours pour les g6lules utilis6es en relais) : m6tha-
done chlorhydrate sirop (unidoses de 5 ir 50 mg) : en une prise
quotidienne unique, posologie de 20 d 100 mg ) atteindre par
paliers successifs, avec une d6livrance initiale fractionn6e sur
7 jours.

. Une surveillance m6dicale rapproch6e est indispensable. Des ant6-

c6dents d'accidents de sevrage, une insuffisance h6patique, une
6pilepsie, un mauvais 6tat 96n6ral rendent l'hospitalisation n6cessaire
(tension art6rielle, rythme cardiaque, conscience, mydriase, fr6quence
respi ratoi re, tremblements).
-SURVEILLANCE-
. De l'efficacit6 du traitement : disparition rapide des sympt6mes de
sevrage.
. De l'apparition d'6pisodes de craving, envie ir16pressible de
consommation, en particulier lors des phases de r6duction du traite-
ment de substitution.
642
 Se.rrage d'une depe ndan,:q ":.;: .)l-r,rr:a -

MESURES COMPLEMENTAIRES iil

. Entretiens motivationnels pour maintenir l'abstinence (ne pas stig-
-matiser les rechutes).
. Th6rapie cognitivocomportementale centr6e autour de la pr6ven-
tion du craving et de la gestion du stress.
o Prise en charge des complications sociales et d6marches de r6inser-
tion.

NOTES PERSONNELLES

- -

643
Sevrage d'une d6pendance aux opiaces

644
 Sevrage tabagique

RAPPELS

La nicotine est la substance principalement impliqu6e dans la d6pen-

dance. Le tabagisme touche 40 % des hommes et 30 % des {emmes.

Diagnostic D'un syndrome de sevrage devant un besoin imp6rieux

de fumer quelques heures aprds la dernidre prise, irritabilit6, agressl-
vit6, frustration et baisse des performances cognitives, d6pression. ll
existe un retentissement somatique du sevrage : troubles du sommeil,
augmentation de l'app6tit et prise de poids. La r6duction progressive
des signes de sevrage s'effectue spontan6ment mais parfois sur
plusieurs mois.

Objectif th6rapeutique Limiter les sympt6mes de sevrage, favori-

ser l'abstinence,6viter la rechute. Parfois, l'objectif n'est qu'une
r6duction de la consommation en cas de d6pendance massive et
d'atteinte somatique.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

, Bilan cardiologique et pneumologique si consommation anctenne :

ECG, 6preuve d'effort, EFR et radio pulmonaire.

. ll n'y a aucune contre-indication d une proc6dure m6dicalis6e de
sevrage tabagique mais il faut rechercher /a persistance d'une intoxi-
cation tabagique encore active pendant le traitement qui favorise un
risque de surdosage en nicotine.
645
. Les posologies du traitement substitutif sont d adapter en fonction
du degr6 de d6pendance 6valu6 par le test de Fagerstrom i
6 questions.
- Dans quel d6lai fumez-vous votre premtdre cigarette aprds votre
reveil ?
a60'n,nutes : ..... ..
n

Moins de 5 minutes: ......3 31

6 ) 30 minutes : ...............2 Aprds 60 minutes : ......0

- Avez-vous des difficult6s pour ne pas fumer dans /es endroits

interdits ?

Oui : 1 Non : ..............................0

- Auelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable ?

La premidre : ...................1 Une autre : " " 0

- Combien de cigarettes fumez-vous par iour ?

: ...
10 ou moins : ....,........ .. ..0 21 i 30 .. .. ........2

11 a20:... . ........1 31 ou plus : ...................4

- Fumez-vous de faqon raPProchee ?

Oui: .................. ..........1 Non : ..............,... ..... .....0

- Fumez-vous lorsque vous 6tes malade et devez rester couch6 toute

la journ6e ?
Oui: ............,.. ..............1 Non:............... ....... 0

R6sultats :

- score deO pas de d6pendance. ll est possible d'arr6ter de

d2:
fumer sans avoir recours i des substituts nicotinlques. ll faut 6tre vigi-
lant et se d6barrasser rapidement de l'habitude de fumer dds que
l'envie survient: boire un verre d'eau, manger une pomme, avoir une
activit6 sportive;
- score de 3 d 4:d6pendance faible. ll est possrble d'arr6ter de fumer
sans avoir recours i
des substituts nicotiniques, mais la vigilance s'im-
pose et les substituts nicotiniques peuvent 6tre conseill6s si l'arr6t du
tabac est impossible seul ;

- score de 5 it 6; d6pendance moyenne. l-utilisation des substituts

nicotiniques est recommand6e ;
d'un
- score de 7 A 10: d6pendance forte ou trds forte La consultationnicoti-
tabacologue est recommand6e, qui conseillera des substituts
niques ou un mtidicament.
646
 5evrage tabaglque :!

Ordonnance

o Nicotrne percutanie :
- patchs 21 mg ; 1 parch/24 h pendant 2 semaines;
-PRESCRIPTIONS-
puis
- patchs 14 mg : 1 patch/24 h pendant 2 semaines;
puis
- patchs 7 mg : 1 patch/24 h pendant 2 semaines.
La dur6e totale du traitement substitutif est de 6 ) 8 semaines.
ou
o Nicotine perlinguale j gommes 4 mg, 1 gomme d mastiquer
i
lentement lors d'une envie de fumer, soit 3 12 gommes/j (maxi-
mum 15/j).
La dur6e totale du traitement substitutif est de 6 ) 8 semaines.
Ne pas laisser ces pr6sentations de nicotine i port6e des enfants.
Ne pas d6passer les doses prescrites et 6viter une intoxication
tabagique conjointe.

Rdgles hygi6nodi6t6tiques (au long cours)

rEviter les situations d risque de rechute, notamment la consom-

mation d'alcool ou de caf6.
. Rythme de vie 16gulier, pratique 16gulidre d'une activit6 physique.
o Alimentation 6quilibr6e, 6viter les grignotages.
o L'utilisation de cigarettes 6lectroniques peut favoriser le sevrage.

Situations particulidres

. En cas de dependance majeure; associer dispositif transder-

mique + gommes (patchs 21 mg + gommes 4 mg) au besoin.

647
5evrage tabagique

Situations particu/idres (suite)

Dans ce cas, la d6croissance du traitement doit 6tre plus progres-

sive et la dur6e totale peut d6passer 8 semaines.
. En cas d'6chec de ia substitution nicotinique: bupropion LP
150 mg, 1 cp/j pendant 6 jours puis 2 cp/j (300 mg) espac6s d'au
moins 8 heures, pendant 7 i 9 semaines. Utilisation prudente chez
la personne 6g6e et en cas d'insuffisance r6nale ou h6patique : ne
pas d,5passer 150 mg.

SURVEILLANCE

. De l'efficacit6 du traitement : disparition rapide de! sympt6mes de

sevrage.
o Des effets secondaires des dispositifs transdermiques : 6rythdme du
site de fixation, hyperonirisme.
o Des effets secondaires des gommes: s6cheresse buccale, dyspep-
sie, gastrite.
o Des signes de sous-dosage en nicotine (sympt6mes de sevrage) et
des signes de surdosage (insomnie, cephal6es, palpitations, seche-
resse buccale, dou eurs abdominales, naus6es, diarrh6e).
e Surveillance du poids.

MESURES COMPLEMENTAIRES

o Entretiens motivationnels pour 6viter la rechute.

-
o Th6rapies aversives. -
o Technique de r6duction des apports (peu efficace pour un sevrage
complet mais int6r6t si sevrage impossible).

648
 Sinusite aiguE

RAPPELS

lnfection aigue d'une ou plusieurs cavit6s sinusiennes, d'origine vira e

ou bact6rienne, compliquant le plus fr6quemment une rhinite aigue.
Les sinusites bact6riennes sont habituellement dues au pneumocoque,
d Haemophtlus influenzae et d Branhamella catarrhalis. Plus rarement,
i
la sinusite correspond la propagation d'une infection dentaire avec,
en plus des germes pr6c6dents, la possibilite de germes ana6robies.

Diagnostic clinique Mais la difficult6 est d'6viter de porter le

diagnostic de sinusite bact6rienne par excds devant une rhinopharyn-
gite car les sinusalgies correspondent i une congestion des m6ats
sinusiens et sont souvent spontan6ment r6solutives. Laspect puriforme
de la rhinorrh6e est habituel pendant quelques jours et ne correspond
pas i une surinfection.
La sinusite maxillaire aiguei est la plus frequente, associant une douleur
unilat6rale sous-orbitaire, accrue par l'effort et les procubitus. On
retrouve du m6me c6t6 une obstruction nasale, un mouchage muqueux
voire mucopurulent, parfois h6morragique, et un f6bricule, On peut
observer du pus dans le pharynx par 6coulement post6rieur et on doit
rechercher des complications neuro-m6ningo-ophtalmologiques, en
fait rares. ll faut savoir reconna'itre des tableaux moins typlques en
s'aidant de criteres diagnostiques qui signent une surinfection bact6-
rienne conduisant i la prescription d'antibiotiques :
- persistance des douleurs sous-orbitaires pendant au moins 48 h
malg16 un traitement symptomatique ;

649
.f i ;1:',ir " :':1', '

- caractdre unilat6ral de la douleur, pulsatile, augmentant lors de la

position t6te Pench6e en avant;
- augmentation de la rhinorrh6e etlou augmentation de la purulence
de celle-ci.
Si au moins 2 des 3 critdres sont p16sents, la surinfection bact6rienne
est e retenir. A c6t6 de ces critdres majeurs, il existe des critdres
mineurs qui renforcent la suspicion diagnostique :

- persistance de la fidvre au-deli de72h',

- obstruction nasale, 6ternuements, 96ne pharyng6e persistant
au-del) des quelques jours d'6volution habituelle d'une rhinopharyn-
gite virale.

Une radiographie simple n'est plus indiqu6e si la pr6somption

clinique
est forte, ilais en cas de doute, un scanner sinusien rapide est utile'

ll faut savoir reconnaitre :

{rontale, sph6noidale ou
- des formes cliniques plus rares de sinusite
ethmoidale (le plus souvent chez l'enfant) (Tableau 1);

ou frontale, responsable d'un tableau

- la sinusite bloqu6e maxillaire
m6dical
hyperalgique. Latsence d,am6lioration malg16 le traitement
n6cessite un avis ORL raPide;
une
- les formes r6cidivantes ou trainantes doivent faire rechercherpar scanner
cause dentaire ou locor6gionale n6cessitant une imagerie
voire IRM;
Ies atteintes sinusiennes chroniques bilat6rales sont responsables
de
-
pouss6es de surin{ection aigue mais n6cessitent la recherche d'une
polypose rhinosinusienne ou d'une allergie'

Objectif th6rapeutique Soulager la douleur, pr6venir les complica-

tions et gu6rir l'infection.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

Rechercher une allergie aux pdnicillines'
650
 Sinusite aiqui)

PRESCRIPTIONS

Ordonnance chez un adulte

-ft'
Le traitement repose sur une antlbioth6raple ciblant les principales
bact6ries impliqu6es dans les sinusites flableau 2), une cortico-
th6rapie en cure courte, des antalgiques/antipyr6tiques. Les
anti-inflammatoires non st6rordiens n'ont pas d'indication et les anti-
biotiques locaux de m6me que les a6rosols ne sont pas recommand6s.
o Amoxicilline : 1 g 3fois/j durantT i'l0jours.
. Prednisone : 0,80 mg/kg/j en 1 prise le matin pendant 3 jours.
o Parac6tamol : 1 g 3 fois/j durant la phase douloureuse (dose
max:4 g/1).

Tableau 1 - Formes cliniques des sinusites purulentes aiguds et choix

de l'antibioth6rapie.

Sinusite Sympt6mes Choix de I'antibioth6rapie

Maxillaire Douleur sous-orbitaire Amoxicilline en premier choix
augment6e par le Amoxicilline-a cide
procubitus, mouchage clavulanique si echec ou si
pu ru lent slnusite d'origlne dentaire
C6phalosporines orales
2" et 3" g6neration si allergie
) la p6nicilline
Pristinamycine si contre-
indication aux p-lactamines
Frontale C6phalees Amoxicilline-acide
sus-orb itaires clavu la n ique
OU
L6vofloxacine

Ethmoidale C6phal6es r6tro- Amoxicilline-acide

orbita ires, clavu lanique
comblement OU
de l'angle interne L6vofl oxacine
de l'ceil

651
Sinusite aigu6

Ordonnance chez un adulte (suite)

Sinusite Sympt6mes Choix dE l'antibioth6rapie

Sph6noidale C6phal6es 16tro- Amoxicilline-acide clavulanique

orbitaires et du vertex ou
L6vofloxaci ne

Tableau 2 - Traitement antibiotiques utilisables dans les sinusites

purulentes aigu6s.

Dur6e de
Antibiotiques Posologies
traitement
p-lactamines Amoxicilline A: 3 g/j 7 d 10 jours
en 3 prises
E : 100 mg/kg/j
en2ou3prises
Amoxicilline- A:3 g/j 7 ) 10 jours
acide en 3 prises
clavu la n ique

C2G: A :250 ngl12 h 5 jours

c6furoxime-axeti

G3G : c6fotiam A : 200 mgl12 h 5 iours

C3G : A :200 ng/12 h 5 jours

cefpodoxime E :B mg/kg/j B jours
en 2 prises

Pristinamycine A zs/j 4 jours

en 2 prises
'10
F luoroq u inolones L6vofloxacine A; 500 mg/j jours
antipneumococ- en 1 prise
cique - r6serv6es
aux localisations
autres que maxillaire
ou aprds echec Moxifloxacine A: 400 mg /j '10 jours
d'une premidre
en 1 prise
antibioth6rapie
aprEs documenta-
tion bact6riologique

652
 Situations particulidres

o En cas d'6chec th6rapeutique, l'association amoxicilline-acide

clavulanique est privil6gi6e: 1 g 3fois/j pendant 7 ) 10 jours.
. En cas de sinusite aigud maxillaire d'origtne dentaire,l'associa-
tion amoxicilline-acide clavulanique eSt privil6gi6e : 1 g 3 fois/j
pendantT i 10jours.
r En cas d'allergie A la p6nicilline sans allergie aux c6phalospo-
rines, les c6phalosporines de 2" et 3" g6n6ration orales peuvent
6tre propos6es. La pristinamycine est une alternative en cas de
contre-indication aux B-lactamines.
o Dans /es situations c/iniques s6vdres, en particulier les sinusites
frontales, sph6noidales, ethmoidales ou les pansinusites, les {luo-
roquinolones i activit6 antipneumococcique : l6vofloxacine,
500 mg/j en 1 prise, ou moxifloxacine,400 mg/j en 1 prise, peuvent
6tre utilis6es d'embl6e.

NOTES PERSONNELLES

- -

653
Sinusite aigu6

654
 Spl6nectomie :
pr6vention des infections

[------------- RAPPELS

La pr6vention des infections concerne les patients porteurs d'une

asp16nie anatomique ou fonctionnelle, qu'elle soit cong6nitale (dr6pa-
nocytose par exemple) ou acquise (accident ou spl6nectomie
programm6e - 6 000 e 9 000 patients/an en France, dont 50 %
d'adu ltes).
Les germes les plus fr6quemment impliqu6s sont Streptococcus pneu-
i
moniae (50; 90 o/o), Haemophilus influenzae capsul6 (10 l5 %) et
Neisseria menin gitidis.
La pr6vention des infections chez ces patients repose sur la vaccination
et l'antibioprophylaxie.

655
 PRESCRIPTIONS r,'i4E

Vaccination

. En cas de spl6nedomie programm6e, la vaccinatlon peut 6tre

d6but6e 2 mois avant la chirurgie mais au moins 2 semaines avant
l'intervention.
o En cas de spl6neaomie urgente, on attendra 2 semaines apr6s
l'intervention pour vacciner.
r Ouatre vaccinations sont utiles flableau 1).

Antibioprophylaxie
o P6nicilline V :
- adultes :2MUl/j;
- enfants < 40 kg : 50 000 Ul/kglj;
* nourrissons < 10 kg : 100 000 Ul/kglj;
en 2 prises/j.
. En cas d'allergie vraie aux p5nicillines, roxithromycine 150 mg :

- adultes : 300 mg/j;

- enfants < 40 kg :200 ng/j;
- enfants < 23 kg : 100 mg/j;
- nourrissons < I'1 kg : 50 mg/j;
en 2 prises/j, 15 min avant les repas.
Associations d6conseill6es : carbamaz6pine, colchicine, theophyl-
line, midazolam, lincosanides, bromocriptine, tacrolimus, disopyra-
mide.
lantibiotherapie sera poursuivie durant 5 ans en postop6ratoire.

656
 Spl6nectomie : pr6vention des infections
Tableau 1 - Vaccination en pr6vention des infections Post'spl6nectomie'
Pneumocoque
Vaccin conjugu6 I 3-valent
Vaccin polyosidique 23-valent
Mdningocoque C
Vaccir conjugu6 monovalent C
Vaccin t6travalent conjugu6
A+C+Y+W135
Haemophilus influenzae
de type b
Grippe
Vaccination recommand6e
car risque accru d'une infection
par une bact6rie caPsul6e
au decours de l'infection Par
le virus influenzae
Sch6ma de vaccination
N : 3 inj. du vaccin conjugu6 (lV2-lV3-lV4)
i
et rappel 1'1 mois Puis vaccin
polyosidique ron conjugue ) pa"r''
de l'6ge de 2 ans
E : entre 2-5 ans non vaccin6 auparavant
('attrapage) : 2 inj. du vaccin conjugu6
i 2 mois d'intervalle suivies 2 mois aprds
d'1 inj. de vaccin PolYosidique non
coniuoue
E >'5ins et A: 1 dose de vacc,'
coniuoue su;v,e d'1 dose de vacci'
polyoiidiqr" 23-vatent au morns 2 rois
'13-valent
apres ra dose de vaccin
N iusou'd 12 mo:s : 2 doses du vacc '
rrenin'gococcique conjugue rtonovalent
) IV2, M4 et rappel i 12 mois avec I dose
de vaccin t6travalent
E entre 1 et 2 ans : 1 dose du vaccin
m6ninqococcique conjugue
monorialent C, s.riv e d'1 dose de vacc'^
m6ningococcique conjugu5 ttitravalent
) 2 mois d'intervalle
E > 2 ans et adu'te : ' dose de vacc'r
m6ningococc que tetravalent conjugu6
E < 5 ans : sch6ma renforc6 avec un
i
vaccin combine 3 doses M2, M3 et M4
i
et 1 rappel 1'1 mois
Pour les enfants non vaccines auparavant,
rattrapage par un vaccin monovalent :
- entre det'12 mots : 2 doses et 1 raPPe
- entre'J2 mois et 5 ans: 1 seule dose
E > 5 ans etA non vaccin6s : 1 dose.
Pour tous les Patients dds l'6ge
de 6 mois :
vaccination annuelle
657
 NOTES PERSONNELLES {-

658
 Spondylarthrite
ankylosante

I :,i"J.;L RAPPELS

La spondylarthrite ankylosante, d6nomm6e actuellement spondyloar-

thrite, est un rhumatisme inflammatoire chronique lie ) une
inflammation des enthdses (zone d'insertion d'un ligament ou d'un
tendon dans un os) qui peut toucher le rachis, les articulations sacro-
iliaques et les articulations p6riph6riques. Cette inflammation fait
ensuite le lit d'une ossification des enthdses qui conduit i une ankylose
avec une 16duction des capacit6s fonctionnelles rachidiennes et
artlculaires.

Diagnostic Tableau clinique de douleurs inflammatoires du rachis

et des articulations sacro-iliaques, s'accompagnant d'une raideur mati-
nale prolong6e. La spondyloarthrite 6volue par pouss6es et peut
toucher aussi les articulations p6riph6riques et les enthdses avec ster-
nalgies, talalgies, lombofessalgies uni- ou bilat6rales d bascule,
pouvant s'accompagner de manifestations extra-articulaires (uv6ite,
aortite, myocardite). Le syndrome inflammatoire biologique est en
g6n6ral peu marqu6 voire absent. Le groupe tissulaire NLA 827 ,
pr6sent chezS% de la population 96n6rale, est observ6 chez 85 % des
patients. Les radiographies standard montrent des signes pathogno-
moniques au rachis et aux articulations sacro-iliaques mais qui sont
souvent retard6s de plusieurs ann6es. LIRM des sacro-iliaques et du
rachis, et l'6chographie des enthdses, permettent un diagnostic icono-
graphique plus pr6coce.

659
Objectif th6rapeutique
o A court terme : soulagement de la douleur et am6lioration de la
raideur clinique ressentie.

o A long terme: pr6vention de l'ankylose et maintien des capacit6s

fonction nelles.

u* Le traitement doit associer u ne kin6sith6rapie appropri6e, des antal-

giques et des anti-inflammatoires non steroi'diens (A/NS). En cas
d'tnsufftsance d'e{ficacit6, traitement de fond de type methotrexate ou
sulfasalazine pour les formes p6nph6riques (aucune efficacit6 sur les
formes axiales), et en cas d'echec, dans /es formes s6vdres et 6volu-
tives, recours aux bioth6rapies anti-TNF a/pha.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Recherche de contre-indications aux A/NS, au m6thotrexate, is la
sulfasalazine, ou aux biotherapies, notamment pathologies infec-
tieuses 6volutives (viroses, tuberculose, infections bact6riennes),
ulcdres digestifs 6volutifs, insuffisance h6patique ou 16nale s6vdre,
grossesse.

o Recherche d'unterrain i nsque: diabdte, antec6dent d'ulcere diges-

tif, tuberculose latente, sujet non d jour de ses vaccinations.

o Recherche d'associations d6conseill€:es: aspirine i forte dose, trim6-

thoprime, ph6nytoine, prob6n6cide, vaccins vivants.

o Test de grossesse pr6therapeutique et contraception erfrcace obli-

gatoire durant un traitement de m6thotrexate et/ou une bioth6rapie
et les 6 mois suivant leur interruption.

e Recherche d'un foyer infectieux, en particulier tuberculose (test

Ouantif6ron@), h6patites (s6rologies B et C) avant mise sous
bioth6rapie.
660
 )pondvlartnflt(

PRESCRIPTIONS ',;til

Ordonnance
. Naproxbne 550 mg : 1 cp matin et soir au repas.
. Exercices quotidiens de postures rachidiennes et d'6tirement du
rachis et des membres inf6rieurs, comme appris en s6ances de
kin6sith6rapie.

Ordonnance de kin6sith6raPie
Faire r6aliser 20 s6ances de kin6sith6rapie pour r66ducation
globale d'une spondyloarthrite : travail postural rachidien et articu-
laire, exercices d'autoagrandissement, exercices d'6tirement et
d'assouplissement du rachis et des membres, renforcement isom6-
trique des muscles paravert6braux et abdominaux, travail de
l'ampliation thoracique avec renforcement des muscles respiratoires.

Rdgles hygi6nodi6t6tiques
r Activit6 physique 169ulidre en privil69iant les activit6s de type
v6lo, natation, aquagym.
o Programme r6gulier d'autor66ducation :travail de postures rachi-
dlennes et articulaires, entretien musculaire, selon les techniques
apprises en kin6sith6rapie.

Situations particulibres
En cas d'6volutLon s6vdre (douleur et ankylose, apparition de signes
radiographiques notamment des syndesmophytes), recours aux
bioth6rapies de type anti-TNF alpha. La prescription d'un anti-TNF
est effectu6e sur une < ordonnance de m6dicament d'exception >
et par un sp6cialiste (prescription initiale hospitalidre) : adalimumab
stylo auto-injectable i 40 mg, 1 injection sous-cutanrle toutes les
2 semaines.

661
i [{]nI f ;:r j'ii :1!t! ;l"'}ky;0$rtlte

SURVEILLANCE

. De l'efficacit6 du traitement ; am6lioration de la douleur 6valu6e par

une 6chelle visuelle analogique ou une 6chelle num6rique, surveillance
des tests cliniques param6triques : distance doigts-sol, indice de
Schobert, ampliation thoracique, distance menton-sternum, distance
occiput-mur. Surveillance biologique inflammatoire et 6ventuellement
-radiographique et/ou 6chographique.
o Des effets ind6sirables :
- li6s aux AINS : troubles digestifs, hypertension, insuffisance r6nale,
cytolyse, an6mie, etc. ;
- li6s au m6thotrexate : risque h6patique ) fortes doses et de pneu-
mopathie interstitielle (-+ interruption du traitement en cas de
sympt6mes respiratoires). Bilan biologique mensuel comprenant NFS,
VS, CRP, transaminases et cr6atinin6mie;
- i6s aux anti-TN F : recherche de foyers infectieux en pa rticu lier tuber-
|

culose. ll est recommand6 d'interrompre le traitement 2 semaines

avant une intervention programm6e.

NOTES PERSONNELLES

- -

662
 Surdit6 brutale
unilat6rale

RAPPELS

Une surdit6 brusque, en regle g6n6ra e unilat6rale, survient en

quelques secondes ou minutes, accompagn6e de sifflements et quel-
quefois de vertiges ou de troubles de l'6quilibre. Plus rarement, elle
est progressive, en moins de 72 heures.
Diagnostic Clinique devant une surdit6 de perception brutale
(atteinte cochl6aire avec perte de la conduction osseuse des sons) plus
ou moins profonde. Le reste de l'examen ORL est normal, de m6me
que l'examen clinique, en particulier neurologique. Absence d'anoma-
lies biologiques. D'incidence 6valu6e d 1/10 000/an, elle reste souvent
d'origine ind6termin6e.
Sur des arguments anamnestiques, on peut parfois soupgonner une
origine:
- virale, dans un contexte de rhinopharyngite d'allure saisonnidre ou
d'oreillons;
- vasculaire, chez u n sujet 6 96 avec facteurs de risque cardiovascu laires ;

- immunologique, dans un contexte favorisant (maladie de Horton,

polychondrite atrophiante, syndrome de Cogan, etc.);
- un traumatisme cr6nien, un barotraumatisme ou un traumatisme
sonore doivent 6tre recherch6s.
Le diagnostic diff6rentiel est important: il convient d'6liminer la
pr6sence d'un bouchon de c6rumen, une perforation tympanique, une
otite s6reuse, une maladie de M6niere mais surtout un neurinome de
l'acoustique (lRlV des conduits auditifs).
663
Objectif th6rapeutique
o Restaurer l'audition mais aucun protocole n'est parfaitement valid6.
o Lutilisation en urgence de corticor'des syst6:miques en perfusion
r6sulte d'un consensus professionnel.
. Ladjonction de vasodilatateurs n'apporte pas de b6n6fice suppl6-
mentaire.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche de contre-indications aux corticoides: ATCD de troubles
psychiques s6vdres sous corticoldes, viroses en evolution (herpes, vari-
celle, zona), 6tats infectieux non contr6l6s, ulcdre digestif en 6volution.
. Recherche de sulets i risques: hypertension, diabdte, insuffisance
16nale.

NOTES PERSONNELLES

- -

664
 \I iIfr:T

PRESCRIPTIONS

Ordonnance

Le traitement doit 6tre d6but6 en urgence par voie injectable, asso-

i
ci6 un traitement pr6ventif d'ulcdre digestif par inhibiteur de la
pompe d protons:
- i
m6thylprednisolone : 1 5 mg/kg/lour pendant 3 jours avant
relais par voie orale de prednisone 1 nglkg/j pendant 4 jours.
- om6prazole: un comprim6 it 20 ng/j durant 7 jours.

Rdgles hygi6nodi6t6tiques

. R69ime hyposod6 standard (4 g de sel/j, soit 1 600 mg de

sodium).
. Suppression des sucres d'absorption rapide (sucre pur, confi-
tures, sodas, gAteaux, etc.).
. R6gime riche en prot6ines et en calcium.

Situations particuliEres

En cas de surdit6 profonde, l'utilisation:

- d'oxygdne hyperbare en milieu sp6cialis6;
- et/ou de corticoides intratympaniques a 6t6 propos6e.

SURVEILLANCE

o Des effets ind6sirables engendr6s par la corticoth6rapie: HTA,

ceddmes, hypokaii6mie, diabdte, excitation, insomnie, infections, etc.
e De l'efficacit6 du traitement: le pronostic fonctionnel est souvent
-i;J
p6joratif (15 d 20% de r6cup6ration compldte), surtout sl la surdit6 est
profonde.

665
5urdite brutaie unilat6rale

NOTES PERSONNELLES

- -
 Syphilis primaire

RAPPELS

lnfection due d Treponema pallidum dont la transmission s'effectue

dans > 90 % des cas parvoie sexuelle mais 6galementtransplacentaire.
Le risque au cours d'un rapport possiblement contaminant est estim6
d 30 %. Lhistoire naturelle de la maladie comporte :

- une phase pr6coce (moins d'1 an) qui est contagieuse avec une
p6riode primaire associant chancre et ad6nopathie indolore puis une
p6riode secondaire associant l6sions cutan6omuqueuses diss6min6es
et ad6nopathies;
- une phase tardive (plus d'1 an) non contagieuse avec une p6riode
de latence et une p6riode tertiaire inconstante caract6ris6e par des
manifestations plus diss6min6es en particulier neuroiogiques, vascu-
laires, etc.

Diagnostic Les principaux signes cliniques devant 6voquer la mala-

die sont le chancre syphilitique, une 6ruption cutan6e ou des
ad6nopathies. Apres une incubation moyenne de 21 jours, le chancre
d'inoculation est constant mais peut passer inaperEu : ulc6ration super-
{icielle de 5 d 20 mm de diametre, bien circonscrite, indolore, dont la
surface est propre et la base indur6e. Chez l'homme, il est le plus
souvent situ6 au niveau du sillon balanop16putial, parfois du meat ou
du pr6puce. Chez la femme, il est plut6t vulvaire. Dans les deux sexes,
il peut se situer au niveau oropharyn96 (ldvres, amygdales, langue, etc.)
ou anal. ll existe constamment une ad6nopathie satellite. Non trait6e,
la l6sion 169resse spontan6ment en 4 ) 6 semaines.

667
i,.,, : :. ii :: r.:i i :.: t::,,.;

Le diagnostic biologique indirect repose sur le TPHA et le VDRL. Le

TPHA est positif une semaine aprds le chancre avec une sensibilit6 de
100 %. Le VDRL est positif aprds 15 jours avec une sensibilit6 de 60 i
99 % selon la dur6e d'6volution du chancre.

Objectif th6rapeutique Gu6rir l'infection en 6vitant le passage i la

phase secondaire et pr6venir les contaminations.

,* Un diagnostic de syphiiis pnmaire impose de d1ptster /es autres

infections sexue//ement transmissib/es : gonococcie, VlH, herpds,
h6patite B, chl amydi ae, mycopl asme, trichomonas, condylomes.
r*Le traitement de la syphilis primaire est bas6 sur la penicilline G.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Rechercher une allergie connue aux p6nicilltnes.
. Rechercher une contre-indication i
la doxycycline: insuffisance
h6patique ou 16nale, grossesse, allaitement.

NOTES PERSONNELLES

- -

668
Esl , PRESCRIPTIONS ,'-

Ordonnance

Benzathine-benzylp6nicilline 2,4 M Ul : 1 injection intramuscu-

laire unique (associ6e dans la m6me seringue avec 1 cuilldre i caf6
deXylocaine@i 1%).

Situations particuliEres

. En cas d'allergie i
la p6nicilline, on peut utiliser : doxycycline,
200 mg/j en 1 prise quotidienne pendant '14 jours.
o Le risque de photosensibilisation avec les t6tracyclines doit faire
6viter I'exposition solaire et aux UV durant le traitement.

SURVEILLANCE .,-
o Les sujets contacts doivent 6tre examin6s et trait6s.
. La surveillance biologique de l'efficacit6 du traitement s'effectue par
le VDRL quantitatif : 3 mois aprds le traitement, division du titre par 4,
et 6 mois apres le traitement, division du titre par 16. En l'absence de
d6croissance, le traitement doit 6tre renouvel6. Une recontamination
entraine une remont6e du titre (la syphilis n'est pas immunisante).

NOTES PERSONNELLES

- -

669
Syphiiis prirnaire

NOTES PERSONNELLES

- -

670
 Tachyca rd ies jonctionnel les
ou rlrthmes r6ciproques

RAPPELS

Historiquement regroup6es sous le terme de maladie de Bouveret, les

tachycardies jonctionnelles (TJ) 6voluent par crises, typiquement 169u-
lidres ) ORS fins, aux alentours de 180-200/min en l'absence de
traitement antiarythmique. D6butant volontiers chez un adulte jeune i
cceur sain, elles possddent le p us souvent un caractdre b6nin.
Diagnostic Evoqu6 cliniquement devant des accds de palpitations
i d6but brusque (sensation de < d6clic r), de dur6e variable (quelques
minutes i plusieurs heures) et une fin brutale (parfois d6clic et d6b6cle
polyurique), spontan6e ou stopp6e par les manceuvres vaga es. Plus
rarement des douleurs thoraciques, une oppression, une crise d'an-
goisse ou une syncope peuvent r6v6ler la crise.
Sur le plan physiopathologique, il faut distinguer :

- les tachycardies nodales ou par r6entr6e intranodale: un circuit

de conduction circulaire s'organise entre une voie lente et une voie
rapide dans le nceud atrioventriculaire (NA\4. Chaque ORS est suivi
d'une onde P r6trograde n6gative dans les d6rivations inf6rieures.
l- ECG aprds 169ularisation est normal ;

- les tachycardies par rythme r6ciproque orthodromique : un circuit

de r6entr6e s'organise entre le NAV les ventricules, un faisceau acces-
soire (dit de Kent), les atriums puis le NAV Chaque ORS est suivi d'une
onde P r6trograde n69ative dans les derivations inf6rieures. l-ECG
apres r6duction montre un aspect de Wolf-Parkinson-White (PR court,
onde delta de pr6excitation, troubles de repolarisation) ; parfois le ORS

671
Tachyca rdies joncti on nelles ou rythmes r6ci
proques

est normal, il peut s'agit d'une voie accessoire ) conduction r6trograde

exclusive;
- rarement, les TJ se manifestent par des tachycardies
i ORS larges
(attention : le Premier diagnostic il 6voquer est alors une tachycardie

ventriculaire l) :

- lorsque la TJ est associ6e i un bloc de branche pr6existant orga-

nique (persistant) ou fonctionnel (169ressif i l'arr6t de
la crise)'
s'organise en sens inverse (antidro-
torrqr. le circuit de r6entr6e
un faisceau accessoire de Kent, les ventricules' le NAV
miquej entre
les atriums puis le faisceau de Kent'

,* Attention ! Une 6l6vation de troponine hypersensible estfr6quente

interprdt€e comme
aprds une TJ prolong6e et ne doit donc pas ete
un syndrome coronaire aigu !

Objectif th6raPeutique
. lnterrompre la crise pour soulager le patient en bloquant
la conduc-

tion dans le NAV par stimulation vagale'

o Prrivenir les r6cidives par des antiarythmiques en fonction de la
fr6quence et de l'intensit6 des crises'

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. i
Recherche de patients risques pour Ie massage
carotidien : ATCD
vasculaires, possible st6nose carotidienne'
. Recherche de contre-indlcations :

- ad6nosine : asthme ;
hypo-
- v6rapamil, b6tabloquants : insuffisance cardiaque'
dit,iur..,
tension art6rielle, grossesse et allaitement'

672
 J()ngirGnne,res ou

PRESCRIPTIONS

ll est n6cessaire de rassurer le patient sur le caractere b6nin de

ces crises de tachycardies.

Ordonnance de traitement simple

de la crise de tachycardie

Dans tous les cas, le patient doit 6tre allong6 car une brdve pause
ventriculaire peut survenir i l'arr6t de la tachycardie.
o Stimulation vagale par le patient lui-m6me : maneuvre de
Valsalva (expiration forc6e d glotte ferm6e pendant 15 secondes),
r6flexes naus6eux, ingestion d'eau glac6e (= 20 % de retour en
rythme sinusal en 'l minute).
o Stimulation vagale par le m6decin : massage du sinus caroti-
dien ou manceuvre de Valsalva modifi6e -+ sur6l6vation des jambes
d 45" pendant 15 secondes aprds l'expiration ) glotte ferm6e
(- 40-50 % de retour en 1 minute).

Ordonnance en cas d'6chec

des maneuvres vagales
i
ll faut recourir l'utilisation de m6dicaments par voie intraveineuse
(utilisables chez la femme enceinte) :

- ad6nosine triphosphate 20 mg/2 mL : 10 mg en bolus IVD et,

si n6cessaire, 20 mg en bolus IVD au bout de 2 minutes,
ou
- ad6nosine 6 mg/2 mL : 3 mg en bolus IVD et, si n6cessaire,6 mg
puis 12 mg toutes les 2 minutes.
Ces injections n6cessitent un monitoring ECG continu et une
ampoule d'atropine 1 mg (voie IVD) sera pr6par6e en cas de bloc
sinusal prolong6.

673
lachycardies jonctionnelles ou rythmes r6ciproques

Ordonnance de traitement pr6venti{ des crises (suite)

Ordonnance de traitement pr6ventif des crises

ll n6cessite un traitement chronique pour des crises 6pisodiques

plus ou moins {r6quentes par un traitement antiarythmique dont
l'efficacit6 est inconstante avec des effets secondaires potentiels
(effets proarythmiques en particulier). llanalyse du rapport b6n6-
fice/risque doit 6tre solgneusement pes6e.
o Si /es crises sont prolong6es mais rares avec des sympt6mes
mod6r6s, sur ceur sain et en /'absence de pr6-excitation, la strat6-
gie n pill in the pocket > est propos6e: diltiazem 120 mg, 1 cp
associ6 d propranolol 80 mg, 1 96l. en cas de crise prolong6e, sans
traitement au long cours.
. Si des crises sont p/us fr1quentes et mal contr6l6es :

- v6rapamil LP 240 mg :1 cplj,

ou
- diltiazem LP 200 mg/j :1 g6l./j,
ou
- at6nolol 50 mg : 1 cp/j.
r Une ablation de la double voie nodale par voie endocavitaire
peut 6tre propos6e en alternative du traitement antiarythmique, si
/es crises sont mal tol6r6es, soit par leur semiologie, soit par leur
r6p6tition, soit par leur dur6e ou pour des raisons de mode de vie
(par exemple metier ) risque). Le patient doit 6tre inform6 des
risques de l'ablation, en particulier de la survenue possible d'un
bloc atrioventricu laire.

Situations particulibres

o 5i Ia crise ne cdde pas aprds /es injections d'ad6nosine, d'autres

agents pharmacologiques peuvent 6tre utilis6s i la phase aigue
sous monitoring ECG continu :

674
 lachycardies jonctionnelles ou rythmes rticiproques -i

Situations particuiieres (suite)

- v6rapamil injectable 5 mgl2mL, 1 ampoule en injection lV

lente sur 3 minutes,
OU

- diltiazem injectable fl. 25 mg :0,25 mglkg en injection lV sur

3 minutes,
OU

- at6nolol injectable 5 mg/10 mL : 1 mg IVD toutes les 2 minutes

jusqu'i 5 mg en l'absence d'insuffisance cardiaque.
. En cas d'6chec ou si cardiopathie souslacente; amiodarone
injectable '150 mg/3 mL, 150 mg en perfusion dans 250 mL de G5
en 20 minutes (r6serv6 ) l'h6pital).
e deWolff-Parkinson-White est6tabli,l'ablation du
Si un syndrome
{aisceau pathologique par voie endocavitaire constitue le traite-
ment de r6f6rence.

NOTES PERSONNELLES

- -

675
Tachycardies jonctionnelles ou rythmes r6ciproques

676
 Taeniasis

RAPPELS

lnfestation digestive par un ver plat (cestode), de plusieurs mdtres de

long, dont la t6te (scolex) est fix6e dans l'intestin gr6le. La contamina-
tion s'effectue par ingestion de viande parasit6e insuffisamment cuite,
soit de bceuf (Taenia saginata, parasite cosmopolite), soit de porc
(Taenta solium, parasite d'importation en France).
La cysticercose d6signe l'enkystement de larves de l. so/ium dans
diff6rents tissus (muscle, eil, cerveau) aprds ingestion directe d'eufs
par des aliments soui l6s. Probldme de sant6 publique dans certains
pays (Madagascar), le diagnostic est 6voqu6 en France devant des
examens d'imagerie r6v6lant des kystes calcifi6s c616braux ou muscu-
laires chez un sujet ayant s6journ6 en zone tropicale, souvent plusieurs
mois ou ann6es auparavant. Une prise en charge sp6cialis6e est recom-
mand6e qui n'est pas envisag6e ici.

Diagnostic l- in{estation provoque des troubles digestifs non sp6ci-

fiques (anorexie, 6pigastralgies, naus6es, diarrh6es), parfois une
asth6nie, des c6phal6es ou une insomnie mais l'infestation peut rester
asymptomatique. La constatation ) l'ceil nu d'anneaux dans les selles
ou les sous-v6tements permet le diagnostic. En leur absence, un
examen parasitologique des selles est n6cessaire. Une 6osinophilie
mod6r6e est possible.

677
 .' _:i,'',r.

Objectif th6rapeutique Eradication du parasite v6rifi6e par un

examen parasitologique de controle. Le praziquantel constitue le trai-
tement de r6f6rence; le niclosamide est 6galement utilis6.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Recherche de terrains i risque qu'il faudra traiter ou contr6ler : cysti-
cercose c6r6brale ou oculaire n6cessitant une surveillance sp6cialis6e.
Praziquantel : ant6c6dent de trouble du rythme cardiaque, grossesse
au 'l" trimestre.
. Recherche d'associations d6conseiil6es : praziquantel (les induc-
teurs enzymatiques : rifampicine, anticonvulsivants diminuent de faEon
trds importance les concentrations de praziquantel).
. Par contre, il n'y a pas de pr6cautions particulidres concernant le
niclosamide.

NOTES PERSONNELLES

- -

678
 PRESCRIPTIONS

Ordonnance pour le taeniasis intestinal

o Praziquantel cp 600 mg: 10 mg/kg en une prise unique. Les
comprimes doivent 6tre aval6s sans les croquer, avec un peu de
liquide, de pr6f6rence ) la suite d'un repas.
ou
. Niclosamide cp 500 mg : i jeun depuis la veille, mAcher longue-
ment 2 cp (1 g) le matin avec un peu d'eau, puis reprendre 2 cp (1 g)
selon les m6mes modalit6s une heure plus tard. Rester ensuite )
jeun durant 3 heures aprds la dernidre prise, sans boire ni fumer
Posologie totale :
- chez l'adulte et I'enfant > 7 ans : 1 gx2;
- avant 7 ans, r6duire la posologie d 500 mg x 2 ;
- i
avant 2 ans, r6duire la posologie 250 mg x 2 (les comprim6s
peuvent 6tre 6cras6s).
. Un purgatif salin (Citrafleet@: 1 sachet) est souhaitable 3 heures
aprds la prise m6dicamenteuse, en particulier si so/ium.I
NB : bien pr6venir le patient qu'il va 6liminer le ver dans les selles.

Rdgles hygi6nodi6t6tiques
. Nettoyer la cuvette des toilettes ) l'eau de Javel.
. Pour la pr6vention des r6cidives, 6viter de manger la viande crue
ou peu cuite, en particulier dans les pays tropicaux et sub-tropicaux
dans lesquels les contr6les sanitaires de la viande sont insuffisants.

Situations particulidres
Chezla femme enceinte,le niclosamide peut 6tre utilis6 d'aprds le
centre de r6f6rence sur les agents t6ratogdnes. L'utilisation de
graines de courge dans de la confiture est une alternative efficace.
Le ver est alors 6limin6 entier, il faut pr6venir la patiente.

679
iaentaStS

. De l'efficacit6 du traitement : prescrire un contr6le parasitologique

des selles 3 mois aprds le traitement.
o Du respect des rdgles hygi6nodi6t6tiques (cuire la viande suffisam-
ment).

-SURVEILLANCE-
NOTES PERSONNELLES

- -

680
 Thrombose veineuse profonde :
traitement curatif

RAPPELS

Urgence diagnostique et th6rapeutique, la maladie thromboembo-

lique veineuse (MTEV) affecte > 150 000 personnes/an en France,
entrainant 5 a 10 000 d6cds. Le thrombus survient habituellement dans
le r6seau veineux profond d'un membre inf6rieur (Ml), la localisation
proximale (poplit6e, f6morale, iliaque ou cave) pr6sentant le risque le
plus important d'embolie pulmonaire (EP) et de syndrome post-throm-
botique. Les facteurs de risque de MTEV sont multiples, soit transitoires
(chirurgie 16cente, traumatisme, immobilisation, grossesse, contracep-
tion OB voyage prolon96), soit persistants (6ge, ob6sit6, cancer, ATCD
de MTEV thrombophilie, maladies inflammatoires).

Diagnostic Clinique devant une douleur brutale d'un MI (60 %) avec

oeddme unilat6ral et dilatation veineuse superficielle, mais la thrombose
veineuse profonde (TVP) reste parfois asymptomatique. La prise en
compte du contexte permet d'6tablir un score de probabilit6 (WELLS) :

- cancer en traitement actif ou palliatif ............ ...,.... +1

- paralysie ou immobilisation plAtr6e Ml ... .. ....... +1

- alitement > 3 jours ou chirurgie importante < 4 semaines.,......... +1

- sensibilit6 d'un trajet veineux............ . ...... +1
- augmentation de volume d'un Ml entier............... ......... +1

- augmentation de volume d'un mollet > 3 cm .............................., +1

- ceddme unilat6ral prenant le godet........... ,.. +1

- collat6ralit6 veineuse non variqueuse ................... +1
- ant6c6dent de thrombose veineuse document6e ................,...... +1

- autre diagnostic au moins aussl probable que TVP .......................-2

681
Probabilit6 diagnostique :

- score > 2:70 % de TVP;

- score 1 ou 2 : 30 % de TVP;
- score <1:5% deWP
Des D-Dimdres < 500 ng/mL permettent d'6carter l'hypothdse de WP
mais ir l'inverse, une 616vation est peu sp6ci{ique (6lev6 en cas de
cancer, de grossesse, de chirurgie, d'inflammation).
C'est l'6chographie-Doppler veineuse qui confirme le diagnostic
(sensibiiit6 > 95%) et pr6cise la localisation, Les TVP distales sont les
plus fr6quentes mais i moindre risque.

Objectif th6rapeutique Soulager le patient, eviter l'extension et

la migration du caillot, pr6venir les r6cidives, pr6venir le syndrome
post-thrombotique.

'+ Le traitement peut 6tre debute en urgence avant le resultat de

l'echographie-Doppler si le diagnostic sembie bien etablt.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT L

. Rechercher les contre-indications :
- aux anttcoagulants : syndromes h6morragiques et 6sions suscep-
tibles de saigner tels que ulcdre gastroduod6nal 6volutif, HTA maligne,
chirurgie neurologique ou ophtalmologique r6cente, AVC r6cent;
- aux h6parines : ATCD de thrombop6nie d l'h6parine;
- aux HBPM, AVK et anti-Xa: insuffisance h6patique ou r6nale s6vdre;
- aux AVK et anti-Xa : grossesse et allaitement.
o Rechercher les assoclatrons d6consei//6es : AINS, aspirine, antiagr6gants
plaquettaires. AVKet Anti-Xa: inhibiteurs enzymatiques (CYP 3A4 et P-gp),
en particulier antifongiques azol6s et inhibiteurs de la prot6ase du VlH.
o De trds nombreux m6dicaments sont susceptibles d'interferer avec
les anticoagulants oraux: les prescriptions nouvelles doivent 6tre
r6duites au maximum et une surveillance plus 6troite est n6cessaire.
o Recherche de contre-indications d la contention yeineuse : art6rio-
pathie oblit6rante s6vdre des membres inf6rieurs (lPS < 0,6),
microangiopathie diab6tique.
682
 '!

li

Deux sch6mas distincts sont possibles.

Ordonnance selon
un sch6ma classique :
-PRESCRIPTIONS-
HBPM puis AVK

. Tinzaparine :175Ul/kg/j en 1 injection sous-cutan6e (prudence

si poids < 45 kg ou > 100 kg, cf. paragraphe < Situations particu-
lidres > ci-aprds). ll n'y a pas de surveillance biologique i r6aliser. Ce
traitement doit 6tre maintenu jusqu'i ce que l'lNR soit > 2 a
2 reprises (5 d 7 jours).
r Warfarine : 5 mg en prise unique au repas du soir, d d6buter Ie
plus t6t possible, dds que le diagnostic est confirm6 et s'il n'y a pas
d'examens invasifs i envisager (endoscopies, biopsies, etc.).
I Cette posologie est ) adapter mg par mg en fonction de l'lNR
dont I'objectif est compris entre 2 et 3. Le 1"'lNR peut 6tre 16alis6
dds le lendemain de la 1'" prise afin de tester une 6ventuelle hyper-
sensibilit6 aux AVK, puis tous les 2 jours. Lorsque l'lNR est compris
i 2 reprises entre 2 et 3, l'HBPM est interrompue et le contr6le de
l'lNR est espac6 (2 fois/semaine pendant 15 jours puis tous les
15 jours, voire tous les mois s'il n'y a pas eu de modification poso-
logique).

Ordonnance selon un sch6ma anti-Xa oral

ll est possible de d6buter imm6diatement par voie orale : Rivaroxa-

ban, I5 mg matin et soir durant 3 semaines puis 20 mg 1 seule fois/
jour. Ce traitement ne n6cessite pas de surveillance biologique
particulidre mais ne comporte pas d'antidote.

683
Thrombose veineuse profonde : traitement curatif

Mesures hygi6nodi6t6tiques

o ll ne faut pas immobiliser les patients atteints de WP.

. Pour pr6venir le syndrome post-thrombotique :
- une contention veineuse 6lastique doit 6tre mise en place le
plus t6t possible et maintenue durant la journ6e : collants de
contention veineuse sur mesures, de classe 2 fl-VP distales) ou de
classe 3 IVP proximales). Prescription pour 2 paires;
- r6duction pond6rale si surpoids. Activit6 physique 169ulidre, en
particulier de marche. Eviter la station debout prolong6e. Eviter les
chaussures i talons haut. Eviter le chauffage par le sol et l'exposi-
tion solaire prolong6e. Su16lever les pieds du lit de 10 ) 15 cm.
. Sous AVK : lnterdiction des aliments riches en vitamine K (brocoli,
choux, laitue, cresson, persil, huile de colza, ou de soja, 6pinards)
et danger d'une alcoolisation aigue.

Situations particuliEres
. Sous HBPM, en cas d'insuffisance r6nale mod6r6e (ClCr 30 d
.100
60 mUmin), de poids extr6mes (< 45 kg ou > k9) ou d'h6mor-
ragies inexpliqu6es, une d6termination de l'activit6 anti-Xa peut
6tre utile : la moyenne observ6e i la 4" heure pour la tinzaparine d
la dose de 175 Ul/kg en 1 injection/j est de 0,87 Ul t 0,15.
. Sous anti-Xa oral, en cas d'insuffisance rtinale mod6r6e et chez
les sujets 696s, r6ductlon de la dose : rivaroxaban, 15 mg/j.

SURVEILLANCE ET PRECAUTIONS

o Sous anticoagulants sont contre-indtqu6es i toutes injections et

-ponctions intramusculaires, -
intra-articulaires, intra-art6rielles.
. Surveillance quotidienne ) la recherche de signes d'embolie (fidvre,
douleur thoracique, dyspn6e, h6moptysie, tachycardie, etc.) et contr6le
de la contention 6lastique.
684
 'i-,.1,..r,.:... .,t,.:.:.tr:.,: t::
.
-.,
: :,jr.r)ir):ra_, . I,:.ri, ..

o Le traitement anticoagulant doit 6tre maintenu 3 mois dans les WP

distales ou dans les TVP proximales s'il existait un facteur de risque
transitoire et en l'absence d'ATCD de MTEV Dans les autres cas, le
traitement est maintenu 6 mois. S'il existe un ATCD de MTEV ou s'il
persiste un facteur de risque majeuq le traitement doit 6tre maintenu
au long cours, avec une 6valuation 169ulidre du rapport b6n6fice/
risque.
r Dans les TVP proximales, une 6chographie doppler veineuse pourra
6tre 16alis6e en fin de traitement pour juger des l6sions s6quellaires
(thrombus r6siduel, d6valvulation, d6veloppement des collat6rales,
etc.).
o En l'absence de facteur de risque identifi6 de TVP, il peut 6tre int6-
ressant, en particulier chez les sujets <60 ans, de r6aliser un bilan de
thrombophilie 1 mois aprds l'arr6t du traitement anticoagulant. Par
ailleurs, une surveillance clinique doit 6tre maintenue pendant 1 an i
la recherche d'indices orientant vers une pathologie sous-iacente
6volutive (pathologie inflammatoire ou maligne).

NOTES PERSONNELLES

- -

685
Thrombose veineuse profonde : traitement curatif

686
 Thrombose veineuse
superficielle

RAPPELS

Le d6veloppement d'un caillot et d'une r6action inflammatoire dans

une veine d'un r6seau veineux superficiel, le plus souvent au niveau des
membres in{6rieurs, survient volontiers sur un terrain variqueux mais
peut t6moigner d'un 6tat inflammatoire g6n6ral, d'une pathologie
maligne (phl6bite de Trousseau) ou d'une thrombophilie.

Diagnostic Clinique sur la pr6sence d'un cordon veineux indu16,

inflammatoire et douloureux sur le tralet de la grande saphdne ou d'un
autre r6seau. Une hypodermite, une lymphangite, un 6rysipdle et un
6rythdme noueux doivent 6tre discut6s. Aussi un examen 6cho-
Doppler est utile pour confirmer le diagnostic, mesurer la dimension
du caillot, pr6ciser son extension 6ventuelle i la crosse de la saphdne
et rechercher une 6ventuelle thrombose veineuse profonde associ6e
(usqu'i 25% sur le membre atteint ou le membre controlat6ral).

Objectif th6rapeutique Soulager le malade, 6viter l'extension du

caillot et r6duire le risque thromboembolique imm6diat et ult6rieur.
Bien que ce dernier soit faible (< 1 %),lorsque le caillot est > 5 cm de
longueur et en l'absence de thrombose profonde associ6e, un traite-
ment anticoagulant par fondaparinux ou une h6parine de bas poids
mol6culaire, ) posologie pr6ventive, est propos6 durant 45 jours, en
particulier en cas de thrombose extensive, de cancer associ6, de chirur-
gie r6cente, d'ATCD thrombotiques ou d'insuffisance veineuse s6vdre.

687
i1 1;,1-:i,':r:,i ,r tirrr... - : .l ', .' : i-- , I

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Recherche de contre-indications :
- parac6tamol : insuffisance h6patocellulaire ;
- HBPM : insuffisance r6nale s6vdre (ClCr < 30 mUmin), saignement
6volutif.
o Recherche de terrain d risques : sujets 6g6s, maladie ulcereuse
co n nu e, i nte rv e nti o n chi ru rgi cal e 16 ce nte, grossesse

. Recherche d'associations medicamenteuses d6consei//6es : A/NS,

aspirine.
o Recherche d'associations i prendre en compte : corticolldes, clopi-
dogrel, ticlopidine.
. Recherche d' une contreln di cation i a conte nti on veineuse : aft 6riopa-
I

thie oblit6rante s6vdre des membres inf6rieurs (lPS < 0,6), microangiopathie
diab6tique.

NOTES PERSONNELLES

- -

688
 I hrombose velneuse superrlclelre
;

Ordonnance

. Parac6tamol : 1 g 3 ) 4 fois/j en cas de douleurs. Ne pas d6pas-

ser 4 g/j.
-PRESCRIPTIONS-
. Crdme@ : 2 ) 3 applications/j en massant l6gdrement'
Cortisal
o Fondaparinux 2,5 mg/0,5 mL (en seringues pr6remplies) :
1 injection sous-cutan6e 1 fois/j durant 45 jours' Durant cette
p6riode, les injections intramusculaires, ponctions et infiltrations
sont contre-indiqu6es.
o Contention veineuse de classe 2 (pression 16 i 20 mmHg) : de
fagon bilat6rale aux membres inf6rieurs, une paire de bas ou de
collants i mettre en place durant la journ6e si cette contention est
support6e.

Rdgles hYgi6nodi6t6tiques

Maintenlr une activit6 physique 16gulidre, compatible avec la

douleur, en 6vitant un alitement prolong6.

Situations particuli6res

. caillot est < 5 cm et en l'absence de thrombose profonde, le

Si le
traitement h6parinique n'est pas justifi6. La surveillance s'assurera
de l'absence d'extension.
. Si le caillot est proche (< 3 cm) ou atteint la crosse de Ia grande
ou de la petite saphdne, le risque embolique justifle un traitement
par HBPM curatif durant 45 jours (cf. traitement de la thrombose
veineuse profonde) et, en cas de contre-indication de ce derniel
une ligature chirurgicale de la veine saphdne i la crosse Un traite-
ment de relais par voie orale n'est pas recommand6'

689
fhrombose veineuse superficielle

Situ ati on s p a rli cul idres (suite)

o Au niveau des membres sup6rieurs, la principale cause de

thrombose superficielle est constitu6e par la pose de cath6ters
veineux i demeure et l'injection de produits toxiques pour l'endo-
th6lium vasculaire. Le traitement est largement pr6ventif en 6vitant
le maintien des cath6ters, en 6cartant les perfusions hypertoniques
et en s'assurant de la compatibilit6 des injections. Le traitement
curatif est identique d celui des membres inf6rleurs, en fonction de
la taille et de la localisation du thrombus.
. La phl6bite de Mondor correspond ) l'atteinte de la veine 6pigas-
trique superficielle, ou de la veine thoraco6pigastrique. Parfois
secondaire ) une chirurgie thoracique, ) une thrombophilie,
rarement d un cancer du sein, son 6volution est spontan6ment
favorable sans extension, ce qui limite son traitement ) une antalgie
si n6cessaire.

o S'assurer de l'absence d'extension aprds quelques jours de traite-

ment et ) la fin de celui-ci.
. Ult6rieurement, un bilan phl6bologique peut conduire i une
chirurgie de varices.

-SURVEILLANCE-
NOTES PERSONNELLES

690
 Toux de l'adulte

RAPPELS

Sympt6me extr6mement {r6quent, la toux est une r6ponse r6flexe i une

irritation des voies a6riennes en vue d'assurer leur liberle. Mais elle peut
-?-
alt6rer la qualit6 de vie d'un malade voire entrainer des complications
et, si elle se prolonge, n6cessite d'6tablir un diagnostic 6tiologique,

Diagnostic Clinique d'interrogatoire qui permet de distinguer :

- toux aigue dont L'origine est le plus souvent (>75%) infectieuse

la
ou post-infectieuse (rhinopharyng6e, bronchite) dans un contexte
saisonnier ou d'6pid6mie;
- la toux chronique > 8 semaines dont les principales causes chez un
sujet non fumeur sont la rhinorrh6e chronique avec jetage post6rieur,
le reflux gastro-cesophagien et l'asthme;
- 6valuer le retentissement sur la vie courante: asth6nie, insomnie,
c6phal6es, douleurs thoraciques, pertes d'urines, voire la survenue de
complications (fractures de c6te, hernie ou prolapsus, etc.) ;
- rechercher un terrain i risque sous-jacent: asthme, BPCO, taba-
gisme, empoussidrage, etc. Chez un gros fumeur, toute modification
de la toux doit faire 6voquer un cancer bronchique;
- rechercher des critdres de gravit6: alteration de l'6tat g6n6ral,
dyspn6e, h6moptysie, ad6nopathie cervicale, etc. qui imposent d'em-
bl6e un bilan 6tiologique.

Objectif th6rapeutique Am6liorer le confort du patient par :

-un traitement 6tiologique avant tout;

691
: ,-' .'a ''

- un traitement symptomatique quand Ie confort et/ou la pr6vention

des complications le n6cessitent, en distinguant les toux productives
(fl u idifiants bronchiques/mucolytiques) et les toux sdches (antitussifs).

r PRECAUTTONS AVANTIHRAITEMENT r
{

o Rechercher la responsabilite d'un mldicament:

- inhibiteurs de l'enzyme de conversion (toux dans les 6 mois aprds le
d6but chez 5 i20%);
- inhibiteurs de l'angiotensine ll (sartans);
- B-bloquants;
- traitements inhal6s.
o Rechercher des contre-indicattons :
- antitussifs : toux productive, insuffisance respiratoire, asthme;
- cod6ine : enfants < 12 ans, allaitement;
- antihistaminiques anticholinergiques: risque de glaucome par
fermeture de l'angle, risque de r6tention urinaire par obstacle ur6tro-
prostatique.
. Rechercher des associations contre-tndiqu6es ou d6consei//6es:
- cod6ine : agonistes-antagonistes morphiniques, IMAO, autres anti-
tussifs opiac6s, mucolytiques, alcool ;
- oxym6mazine : ATCD d'agranulocytose.
. i
Rechercher des situations risque :
- antitussifs : insuffisance respiratoire;
- mucolytiques : le patient doit pouvoir 6vacuer ses s6cr6tions (risque
d'encombrement) ;
- carbocist6ine : ulcdre gastroduod6nal.

NOTES PERSONNELLES

- -
692
 e l'adulte .>

li
traitement 6tiologique doit toujours 6tre privil6gi6 :

tieux, antispastiques bronchiques, inhibiteurs de la pompe )

protons, etc.
Un traitement symptomatique peut 6tre n6cessaire, le plus souvent
-PRESCRIPTIONS-
en association, parfois seul sur une courte p6riode en l'absence de
cause identifi6e et de critdres de gravit6, en distinguant les toux
productives des toux sdches.

Ordonnance pour une toux productive

r Ce sont des traitements < de confort > dont le SMR est consid6r6
comme insuffisant par la HAS.
o lls doivent 6tre associ6s le plus souvent ) une kin6sith6rapie
(cf, ci-aprds).
o Leur prescription doit 6tre limit6e d une p6riode courte (5 jours
renouvelables) :
- ac6tylcyst6ine cp 200 mg : 1 cp matin, midi et soir;
ou:
- carbocist6ine sirop adultes : 750 mg/10 mL, matin, midi et soir.

Ordonnance pour une toux sEche

R6serv6e aux toux invalidantes, leur prescription doit 6tre limit6e )
une p6riode courte (5 jours renouvelables).
o Opiac{s :
- cod6ine (camphosulfonate de) sirop : 1 cuilldre A soupe (15 mL)
lorsque survient la toux, en respectant un espacement de 6 heures
et sans d6passer 4 cuilldres d soupe/j. Sujet €tg6 ou insufftsance
hepattque : posologie initiale r6duite de moiti6,
ou:
- dextrom6thorphane (bromhydrate) sirop 150 mL: 1 cuilldre-
mesure (5 mL = 15 mg) ou 2 cuilldres-mesure (10 mL) au maximum
par prise. En cas de besoin, renouveler la prise au bout de 4 heures.

693
 )
loux de l'adulte

Ordonnance pour une toux sdche (suite)

Ne pas d6passer 8 cuilldres-mesure/j. Sujet A96 ou'insuf{isance

h6patique: posologie initiale r5duite de moiti6'
o Antihistaminiques anticholinergiques, en particulier pour les
toux nocturnes en raison de l'effet s6datif : oxom6mazine sirop
150 m1,10 mUprise, 4loisl1.
. Antitussifs n on antihistaminiques non opiac6s: H6licidine@ 1 0
o/o

sans sucre, 2 cuilldres i soupe 3 fois/j.

Kin6sith6rapie respiratoire et mesures

hYgi6nodi6t6tiques
o Lakin6sith6rapie est n6cessaire dans les toux avec expectoration
jours ou
abondante : une s6ance de drainage bronchique tous les
tous les 2 jours durant 15 jours (dur6e adapt6e d l'6volution)'
o l-interruption d'un tabagisme actif ou passi{ est indispensable'
o Eviction des initants et des allergdnes (en particulier si terrain
asthmatique).

o De la tol6rance du traitement:
- en cas de mucolytiques, s'assurer de l'absence d'inondation bron-
chique (dyspn6e, aggravation de la toux);
- en cas d'antitussifs : somnolence, constlpation, naus6es, sensations
vertigineuses, 16action allergique cutan6e;
-SURVEILLANCE-l
- chez la femme enceinte, l'utilisation d'opiac6s en fin de grossesse
et/ou pendant le travail peut induire une d6pression respiratoire
n6onatale (surveillance particulidre).
o De la r6gression de la toux dont la persistance inhabituelle aprds
3 semaines doit conduire d un bilan 6tiologique'

694
 Tremblement essentiel
de l'adulte

RAPPELS

Tremblement d'action qui peut 6tre source de handicap, il survient le

plus souvent vers 50 ans chez un sujet avec des ant6c6dents familiaux
dans 50 % des cas. Susceptible d'apparaitre dds l'adolescence, sa
pr6valence est d'environ 3 % aprds 60 ans (3 fois plus que la maladie
de Parkinson).
Diagnostic Clinique devant un tremblement rapide affectant Les
deux membres sup6rieurs, parfois de fagon asymetrique, et possible-
ment la t6te et la voix qui devient chevrotante. D'aggravation
progressive (> 5 ans), le tremblement est postural et cin6tique (test du
verre, alimentation, habillage, 6criture), contrairement au tremb ement
parkinsonien de repos. ll peut 6tre r6duit par l'ingestion d'alcool. Le
reste de l'examen neurologique est normal. Le stress, l'6motion, le
surmenage et le caf6 peuvent aggraver le tremblement.

Objectif th6rapeutique ContrOler la g6ne fonctionnelle en r6dui-

sant le tremblement.

,+ Les b6tab/oquants sont /es mieux 6valu6s (50 A 70 % d' amllioration).

,+ Des anttepileptiques peuvent 6tre propos6s en deuxrdme intention

aprds avis sp6ciaiis6.

r) Aucun medtcament n'est actue//ement susceptib/e d'enrayer l'6vo-

/ution des troubles qui peuvent se stabi/iser sp antan6ment.

695
 .l

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Eltminer une autre cause de tremblement: excds de caf6ine, hyper-
thyroidie, usagers de drogues, sevrage alcoolique, maladie de Wilson,
etc.
. Rechercher un m6dicament favortsant les tremblements I salbuta-
mol, neuroleptiques (y compris m6toclopramide), antid6presseurs,
lithium, amiodarone, anticonvulsivants, immunosuppresseurs.
. Rechercher une contre-indication auxbltabioquants : asthme, bron-
chopneumopathie obstructive s6vdre, bradycardie importante, trouble
de conduction atrioventriculaire.
. Rechercher un terrain d risque : b6tabloquants + diabdte sous hypo-
glyc6miants, myasth6nie, sujets Ag6s, insufflsance 16nale (16duire la
posologie de 50 % si clearance cr6atinine < 30 mL/min.
. Recherche d'associations it prendre en compte: b6tabloquants ->
antiarythmiques, digitaliques, inhibiteurs calciques.

NOTES PERSONNELLES

- -

696
 PRESCRIPTIONS

Ordonnance

La mise en route d'un traitement doit 6tre r6serv6e aux formes

invalidantes : propranolol 40 mg, cp s6cable ; d6buter 20 mg i
2 fois/j aux repas puis augmenter trds progressivement la posologie
en fonction du r6sultat clinique et de la tol6rance. Le plus souvent,
120 ng/j en 3 prises sans d6passer 320 mg/j.

R66ducation fonctionnelle

Kin6sith6rapie : les 6tudes scientifiques limit6es ne permettent pas

de conclure ) une am6lioration significative et durable par la kin6-
sith6rapie. Cependant, une r66ducation centr6e sur la pr6hension
et plus g6n6ralement les gestes fins comme l'6criture peut 6tre
propos6e.

Situations particulidres
. En deuxidme intention, primidone 250, cp s6cable : debuter i
125 mg 2 fois/j puis augmenter trds progressivement la posologie
jusqu'd 750 mg/j si n6cessaire et si la tol6rance est correcte (somno-
lence, sensations vertigineuses).
r Ualprazolam, cp s6cable 0,50 mg, peut 6tre 6galement propos6
ir raison de 0,75 i 1,50 mg/j en 2 prises.
o fornes trds s6ydres peuvent 6tre trait6es en centres sp6ciali-
Les
s6s par la toxine botulinique ou une approche neurochirurgicale
(thalamotomie ou stimulation profonde du thalamus).

697
l.-':-::t', a -:lr- f. ;llirrl'l: 11: ,)11 : ,.::.1; r'r.

SURVEILLANCE,!-
o Le plus souvent, aucune surveillance n'est n6cessaire et le patient
doit 6tre rassu16 sur l'absence d'autre l6sion neurologique.
o Les formes 6volu6es invalidantes peuvent 6tre prises en charge au
titre d'une affection longue dur6e (ALD) a 100 %.
-
NOTES PERSONNELLES

- -

698
 Trichomonose

RAPPELS

Infection sexuellement transmissible (lST), b6nigne et fr6quente, due

iTrichomonasvaginalis, parasite des voies uro-g6nitales, mars qui peut
affecter la bouche, les amygdales ou le rectum. La transmission est
exclusivement interhumaine et il faut souligner la coexistence fr6quente
de Candida albicans, mais 6galement la possibilit6 d'autres agents
infectieux : gonocoque, syphilis, Chlamydtae, mycoplasmes, VlH, etc.

Diagnostic Diagnostic devant des manifestations cliniques surve-

nant de 5 i 20 jours aprds le rapport infectant et qui sont trds differentes
selon le sexe.
o Chez l'homme, ur6trite subaigue avec 6coulement plus ou moins
purulent, mais le plus souvent 1e patient reste asymptomatique, ce qui
favorise la transmission. Une cystite ou une prostatite sont possibles.
. Chez la femme, vulvo-vaginite aigue avec leucorrh6es spumeuses
et malodorantes, prurit vulvaire, br0lures, dyspareunle et parfois
cystite. La muqueuse vaginale est rouge 6carlate avec un piquet6
hemorragique.
r Le diagnostic est assu16 par l'examen direct ou aprds coloration des
pr6ldvements :
- sur l'6coulement m6atique etlou le premier jet urinaire chez
l'homme;
- sur l'6couvillonnage de la glaire du col ut6rin chez la femme.
Une analyse par PCR est 6galement possible.

699
 , ';t:', t,'u.t i::-':t,l

Objectif th6rapeutique
o Soulager le patient symptomatique.
o Pr6venir les complications infectieuses.
. Eviter et/ou traiter la contamination du/des partenaires.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche de contre-indications aux imidazol6s ; hypersensibi-
lit6 connue.
o Recherche d'associations d6conseillees ou n6cessitant des pr6cau-
tions d'emploi avec la prise d'imidazol6s: disulfirame (risque de
bouff6es d6lirantes, 6tat confusionnel), AVK (augmentation du risque
h6morragique avec n6cesslt6 de contr6le plus fr6quent de l'lNR et
d'adaptation de la posologie d'AVK pendant le traitement et 8 jours
aprds son arr6t).
Un traitement par imidazol6s ne doit pas 6tre prescrit pendant plus de
10 jours dans cette indication et ne doit pas 6tre 16p6t6 plus de 3 fois
par an.
o Recherche d'une infection g6nitale haute associ6e chez la femme en
cas de douleurs pelviennes, sensibilit6 au toucher vaginal lors de la
mobilisation ut6rine ou des culs de sac, en cas de fidvre inexpliqu6e.
c Rechercher d'autres /STassoci6es chez le patient et son/ses parle-
naires identifies : VlH, VHB, VHC, syphilis, gonococcie, chlamydiose,
etc.

NOTES PERSONNELLES

- -

700
 PRESCRIPTION

Ordonnance

. Traitement < minute > chez la f emme : m6tronidazole cp 500 mg,

2 g per os en dose unique, traitement r6p6t6 aprds 15 jours.
Un traitement local est associ6 : m6tronidazole ovules 500 mg,
un ovule le soir pendant 10 jours.
o Traitement long
<< , pr6conis6 chez l'homme pour 6viter les
atteintes prostatiques et dans les deux sexes dans les formes avec
signes urinaires, ainsi qu'en cas de rechute : m6tronidazole
cp 250 mg, 1 cp matin et soir pendant 10 jours.

Rdgles hygi6nodi6t6tiques

c Le traitement simultan6 du ou des partenaires est indispensable

pour 6viter une recontamination et limiter la diffusion.
o ,Abstinence sexue//e jusqu') la gu6rison et au moins une semaine.
r Eviter la consommation de boissons alcoolis6es pendant le trai-
tement.
r En cas de traitement par m6tronidazole ovules, le risque de
rupture de diaphragme ou de pr6servatif peut 6tre accru. ll est
n6cessaire d'en informer les patientes, et de les informer sur la
conduite i tenir en cas de rupture (utilisation de la contraception
d'urgence, prise en compte du risque d'lST).

Situations particulidres

t Chez la femme enceinte, bien qu'il n'y ait pas de contre-indica-

tion ) l'utilisation du m6tronidazole, on pr6f6rera un traitement local
pendant le premier trimestre de la grossesse.
. Chez la femme qui allaite, on pourra prescrire le m6tronidazole
per os en dose unique avec arr6t de l'allaitement pendant 24 h.

701
Trichomonose

SURVEILLANCE
e Pr6venir de la possibilitl de mantfestations ind6sirab/es : vertiges,
confusion, hallucinations. Eviter l'utilisation de v6hicules ou de
machines en cas de troubles.
o Revoir le patient aprds l0jours pour s'assurer de la gu6rison et
renouveler les conseils g6n6raux vis-)-vis des IST : rapports prot6g6s,
vaccination contre VHB.

NOTES PERSONNELLES

- -

702
 Trouble anxieux aigu
et attaque de panique
t- RAPPELS ffi

Affecte 2 d 3 % de la population g6n6rale, plut6t les femmes (x2) et

l'adulte entre 25 et 35 ans.

Diagnostic Devant un tableau associant une manifestation d'an-

goisse aigue de survenue trds brutale (acm6 en quelques minutes),
avec modifications du contenu des pens6es, signes physiques objectifs
(cardiovasculaires, respiratoires, digestifs, urinaires et parfois neurolo-
giques) et impressions subjectives (sensation de mort lmminente, de
catastrophe, etc.) avec modifications du comportement. R6solution
spontan6e en 20 d 30 minutes. Risque de r6p6tition des accds : attaque
de panique.

Objectif th6rapeutique R6solution rapide de l'accds, pr6vention

des rechutes, 6viter l'6volution vers un trouble anxieux chronique.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Rechercher une affection souslacente qui peut €tre d l'origine d'un
trouble anxteux aigu : cardiovasculaire, neurologique, pulmonaire,
toxique par intoxication ou par sevrage -+ toujours faire un bilan m6di-
cal g6n6ral avant de d6buter la prise en charge psychiatrique. Par
ailleurs, une origine psychiatrique peut 6tre en cause, idiopathique ou
secondaire.
703
r Favoriser une prise en charge initiale rassurante, empathique avec
contr6le de la respiration, relaxation avec mise au calme.
o La prescription d'une anxiolyse m6dicamenteuse n'est envisag6e
qu'en cas d'6chec de la prise en charge comportementale,
. Recherche de contre-indications d un traitement de benzodiaz6-
pines: myasth6nie, insuffisance respiratoire, apnees du sommeil,
porphyries, grossesse.
o Recherche de terrains i risque ; sujets ayant consomm6 de l'alcool
ou des toxiques, insuffisance h6patique,
. i
Recherche d'associations prendre en compte: autres traitements
d6presseurs du systdme nerveux central.

NOTES PERSONNELLES

- -

704
 K arou et a

r-r, PRESCRIPTTONS

Ordonnance

. alprazolam 0,50 mg : 1 cp au moment de la crise.

r Cloraz6pate 10 mg : 1 cp au moment de la crise.

ln{ormation du patient sur l'6tat de vigilance potentiellement alt616.
Un accds aigu ne doit pas entrainer une prescription r6gulidre.

Rbgles hygi6nodi6t6tiques

o Exercice physique et rythme de vie r6gulier.

o Consommation d'alcool et de toxiques fortement d6conseill6e.
o R6gime alimentaire equilib16.
. Surveillance du sommeil.

Situations particuliEres

r En cas d'angoisse de performance (ou en cas de u trac > des

artistes) : propranolol 40 mg, 1 cp avant la mise en situation anxio-

r En cas de sympt6mes persistants: escitalopram 10 mg, 1 cp/j.

Traitement maintenu jusqu'd r6solution des acc6s (sevrage progres-
si0.
r En cas d'agitation aigud : (cf. ordonnance correspondante)
. En cas de mantfestattons allergtques associ6es chez l'adulte :

hydroxyzine 25 mg, 1 cp au moment de l'accds.

. Chez I'enfant: hydroxyzine sirop (2 mg/ml), 1 m9/k9/j, admi-
nistration au moment de l'accds.

705
Trouble anxieux aigu et attaque de panique

SURVEILLANCE

. De l'efficacit6 du traitement : r6solution rapide de la crise, qualit6 de

l'anxiolyse.
. De la tol6rance : recherche des effets secondaires tels que s6dation,
confusion, troubles du sommeil, amn6sie ant6rograde, troubles
psychiques (agitation et anxi6t6 paradoxales), baisse de la vigilance,
-asth6nie, 6ruption cutan6e, douleurs musculaires.

MESURES COMPLEMENTAIRES

. Th6rapie cognitivocomportementale : principe d'exposition

-
progressive avec r6duction de la charge anxieuse.
-
. LEMDR (Eye Movement Desenzitizatton and Reprocessing) : travail
sur la charge 6motionnelle en lien avec les premiers accds.
o Consultation en hypnologie si troubles du sommeil persistants.

NOTES PERSONNELLES

- -

706
 Trouble anxieux
chronique

RAPPELS

Pr6valence vie entidre :20 % de la population 96n6rale.

Diagnostic
o Dtagnostic d'un trouble anxteux g6ndralis6 (TAG) devant un tableau
d'anxi6t6 chronique de fond avec ruminations permanentes. Trouble d
l'origine de nombreuses consultations en m6decine g6n6rale ou d'ur-
gence. Comorbidit6s addictives d rechercher syst6matiquement.
o Diagnostic d'un trouble obsessionne/ compulstf [OC) devant un
tableau associant des obsessions : id6ations r6p6titives au caractdre
parfois absurde contre lesquelles le sujet lutte par des compulsions
(actions r6p6titives). Les rituels constituent l'ensemble des comporte-
ments r6p6titifs (dont les compulsions).
o Dtagnostic d'un trouble panique devant la survenue r6pet6e d'6pi-
sodes anxieux aigus (ou attaque de panique).

Objectif th6rapeutique R6duction de l'anxi6t6 pour permettre une

vie personnelle et sociale normale, pr6vention des comorbidit6s
(d6pression, addictions, etc.).

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Rechercher une affection sous-jacente qui peut 6tre i l'origine d'un
trouble anxieuxchronique: carcinome, hemopathie, maladies
707
 ., :.:,i':i a ,, .:i i-i.r,,t , i -ar t,,,-, .,.

neurologiques, cardiovasculaires, pulmonaires, endocriniennes,

r6nales, infectieuses, inflammatoires, m6taboliques -+ toujours faire un
bilan m6dical 96n6ral avant de d6buter la prise en charge psychia-
trique. Par ailleuTs, une agitation d connotation bizarre ou des 6l6ments
d6lirants doivent faire 6voquer un trouble psychotique.
. Recherche de contre-indications aux inhibiteurs s6ie ctifs de la recap-
ture de la sdrotontne: 6pisode maniaque, allongement de l'intervalle
OT
r Recherche de terrains i risgue : sujets < l8 ans ou > 65 ans, insuffi-
sance hepatique (r6duire la posologie de 50 %), insuffisance r6naie
(posologies usuelles avec surveillance), grossesse, comitia it6, diabete,
risque suicidaire (risque de lev6e d'inhibition).
. Recherche d'associations contre-indiquees : MAO, lin6zolide, trip-
I

tans, pimozide, m6toprolol, m6dicaments allongeant l'espace eT.

o Recherche d'associations d6conseill6es : imipraminiques, m6tha-
done, antipsychotiques, diur6tiques, millepertuis, lithium, AVK,
carbamaz6pine, tramadol.
t Bilan pr6th6rapeutique: ionogramme (surveillance de la natr6mie si
sujet ) risque).

NOTES PERSONNELLES

- -

708
 PRESCRIPTIONS

Ordonnance

.rEscitalopram '10 mg : 1 cp ) midi.

o Parox6tine 20 mg : 1 cp Ie matin.
Le traitement est prescrit jusqu'd obtention d'une am6lioration
stable des troubles avec p6riode de consolidation d'au moins
3 mois. Le sevrage doit 6tre progressif.

Rdgles hygi6nodi6t6tiques

r Exercice physique et rythme de vie r6gulier.

. Consommation d'alcool et de toxiques for"cement d6conseill6e.
. R6gime alimentaire 6quilibr6.
. Surveillance du sommeil.

Situations par.ticuliEres

o En cas d'attaque de panique: alprazolam 0,50 mg, 1 cp au

moment de la crise. La prescription doit 6tre de courte dur6e et ne
se substitue pas au traitement de fond en cas de trouble chronique.
o En cas de TOC; fluox6tine 20 mg, 1cp le matin et ) midi. Les
i
posologies sont sup6rieures celles utilis6es dans le syndrome
d6pressif.
o En cas de TOC invalidants et r6sistants :

- risp6ridone 1 mg : 1 cp le matin et le soir;

6+

- fluox6tine 20 mg : 1 cp le matin et d midi.

e En cas d'agitation aigu6: cf. ordonnance correspondante.

709
Trouble anxieux chronique

SURVEILLANCE

. De l'efficacit6 du traitement ; r6solution rapide de la crise, qualit6 de

l'anxlolyse.
o De la tol6rance : recherche des effets secondaires tels que s6dation,
confusion, troubles du sommeil, amn6sie ant6rograde, troubles
psychiques (agitation et anxi6t6 paradoxales), baisse de la vigilance,
asth6nie, 6ruption cutan6e, douleurs musculaires.

MESURES COMPLEMENTAIRES

Th6rapie cognitivocomportementale :
- dans le TAG : lutte contre les ruminations r6p6titives et les compor-
- -
tements d'6vitement;
- dans le TOC: prise de conscience des id6es obs6dantes, modifica-
tion des id6es automatiques, suppression progressive des rituels.

NOTES PERSONNELLES

- -

710
 Trouble bipolaire

RAPPELS

Trouble cyclique de l'humeur qui atteint l'adulte jeune (25-35 ans mais
formes pr6coces ou tardives possibles) et qui concerne 1 ie 2% de la
population g6n6rale.

Diagnostic Devant un tableau associant une 16p6tition d'6pisodes

thymiques s6par6s par des intervalles libres sains :

- le trouble bipolaire de type / est la forme caract6ristique : au moins

'l 6pisode maniaque (exaltation, agitation et insomnie) associ6 de
manidre variable i des 6pisodes d6pressifs;
- le trouble bipolaue de type // : au moins 1 6pisode hypomaniaque;
- le trouble bipolaire de type /// : au moins '1 6pisode d'hypomanie
iatrogdne.

Obje*if th6rapeutique Stabilit6 de l'humeur, pr6vention du risque

suicidaire, qualit6 de vie satisfaisante et maintien de l'insertion socio-
professionnelle.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche de contre-indications au traitement par /e /ithium : insu{-
fisance r6nale m6me mod6r6e (ClCr < 85 mL/min), r6gime/d6pl6tion
hydrosod6e, grossesse, alt6ration de la fonction cardiaque ventricu-
laire, intol6rance au gluten.
711
'ir'l';r
i1!t ei pi:i;,i:"*

o Recherche de terrains ) risque: dysthyroidie, ob6sit6, comitialit6,

troubles du rythme cardiaque.
r Recherche d'associations d6consei/l6es ; AINS, carmabaz6pine,
diur6tiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, antagonistes de
l'angiotensine, antipsychotiques A posologies 6lev6es.
o Recherche d'associations A prendre en compte; antid6presseurs
s6rotoninergiques, clozapine, m6thyldopa, diltiazem, vtirapamil, anes-
th6siques 96n6raux.
. Bilan pr6th6rapeuttque: EEG, ECG, NFS, ionogramme sangu n avec
calc6mie, mesure de la fonction r6nale (cr6atinine et clairance de la
cr6atinine, recherche d'une prot6inurie), T4 et TSH, glyc6mie, B-HCG.
o Mise en place d'une contraception si patiente en Age de procr6er'

NOTES PERSONNELLES

- -

712
 PRESCRIPTIONS

Ordonnance

Carbonate de lithium LP 400 mg: 1 cp le soir pendant 5 jours

puis 1lz cp le soir ) partir de J6 si lithi6mie mesur6e 24 h aprds la
dernidre prise (soit le lendemain soir avant la prise suivante)
< 0,5 mmol/l. Les posologies peuvent 6tre major6es d'% cp tous
les 5 jours pour obtenir une lithi6mie efftcace et stab/e entre 0,5 et
0,8 mmol/L le soir avant /a prise.

Rdgles hygi6nodi6t6tiques

. R6gularit6 et rigueur de la prise de carbonate de lithium, ne pas

( compenser > un oubli de prise.
. Signaler syst6matiquement la prise de lithium lors d'une consul-
tation m6dicale.
e Consommation de cannabis a proscrire (facteur favorisant les
sympt6mes), tabagisme et consommation d'alcool fortement
d6conseill6s.
. Rythme de vie r6gulier et surveillance du sommeil.

Situations particulidres
. En cas de contre-indication du lithium: divalproate de sodium
500 mg, mg/j en deux prises avec une augmentation
1 000 a 2 500
trds progressive de la posologie et une surveillance de la num6ra-
tion globulaire, des transaminases, du bilan de coagulation et du
temps de saignement ) J 1 5; puis des transaminases tous les 6 mois.
. En cas de syr-npt6mes d6pressifs pr6dominants: qu6tiapine LP
i
(cp 50 et 300 mg) ) posologies progressives, d6buter ) 50 mg/j
i
pour atteindre 300 600 mg/j en 1 prise le soir avant le repas.

713
Irouble bipolaire

Situations particu/rdres (suite.)

. En cas d'accds maniaque avec agitation:

- associer un psychotrope s6datif : cyam6mazine (cp s6cables
100 mg), 50 d 300 mg/j;
ou
- loraz6pam 2,5 mg t2,5d7,5n1/|
o En cas de sympt6mes r6sistants:
- administration d'un antipsychotique de seconde g6n6ration en
association au traitement thymo169ulateur: olanzapine, 20 mg/j en

1 prise;
ou
- aripiprazole :20n1/j en 1 prise.
o En cas d'urgence ou de symptomatologie incontr6l6e: 6lectro-
convu lsivoth6rapie.

SURVEILLANCE

o De l'efficacit6 du traitement : am6lioration des sympt6mes, stabilit6

thymique.
o De la fonction r6nale, thyroidienne et de la lithi6mie si traitement par
lithium (une fois la lithi6mie efficace atteinte, les dosages sanguins sont
effectu6s toutes les semaines pendant le premier mois, puis tous les
mois pendant le premier trimestre, puis tous les deux mois).
o De la fonction h6patique et du poids si traitement par divalproate
de sodium (la d6pakin6mie n'est pas le reflet de l'efficacit6 thymo-
169ulatrice du valproate).
. Des effets ind6sirables li6s au traitement antipsychotique le cas
6ch6ant (c[ ordonnance < Schizoph16nie >).

714
 l)" : '

E MESURES COMPLEMENTAIRES

.Education th6rapeutique: am6lioration de la connaissance de la

maladie et des signes prodromiques (pour limiter les rechutes).
.
-
Th6rapie cognitivocomportementale : modifier les sch6mas cogni-
tifs n6gatifs qui favorisent les rechutes.
o Consultation en hypnologie si troubles du sommeil persistants.

NOTES PERSONNELLES

- -

715
Trouble bipolaire

716
 Troubles du comportement
alimentaire

RAPPELS

L'anorexie mentale affecte principalement des femmes (9/10 cas) avec

une pr6valence de 10 % pour les formes l6gdres (chez les adolescentes)
et de 0,5 % pour les formes graves.
o/o
La boulimie affecte 3 de la population, g6n6ralement des femmes
(70%).

Diagnostic
. Anorexie mentale devant une restriction alimentaire avec sensation
de faim, un amaigrissement recherch6 avec d6ni de la maigreur, une
am6norrh6e prolong6e.
o Boulimie devant des 6pisodes de gavage alimentaire anarchique
pr6c6d6s de prodromes (anxi6t6, dysphorie) et associ6s d des strat6-
gies de cont16le du poids (vomissements, restrictions, etc.), ces
6pisodes 6tant v6cus avec culpabilit6.
Tous les troubles du comportement alimentaires peuvent s'accompa-
gner de vomissements (destin6s ) contrOler le poids) et de prises de
laxatifs et/ou de diur6tiques.

Objectif th6rapeutique Normalisation de la conduite alimentaire

et du poids, d6pistage et prevention des complications.

717
I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I
o Bilan pr6th6rapeutique: IMC (poids [kg]/taille2 [m2], NFS, iono-
gramme sanguin, VS, glyc6mie, phosphor6mie, calc6mie, bilan
h6patique, nutritionnel et de coagulation, ECG, radio de thorax, et si
IMC < 13 -+ ost6odensitom6trie.
. Recherche de complications : d6nutrition et carences, ost6oporose,
pancytop6nies, insuffisance r6nale, arythmies par troubles 6lectroly-
tiques, dermatologiques, neurologiques.
. Recherche de terrains d risque n6cessitant une hospita/isation : IMC
< 13, < 6tat de mal boulimique >, complications multivisc6rales, 6chec
du traitement ambulatoire, con{lits familiaux srivdres, syndrome
d6pressif avec risque suicidaire.
o Rep6rer un diagnostic diff6rentiel: tumeur c6r6brale, h6mopathies,
dysthyrordie, maladie de Crohn, insuffisance hypophysaire, diabdte,
syndrome de Kleine-Levin (hypersomnie/hyperphagie), syndrome de
Kluver-Bucy (troub es neuropsychiques/boulimie/hypersexualit6),
pathologies psychiatriques (m6lancolie, trouble psychotique, phobie
alimentaire, trouble anxieux s6vdre).
o Recherche d'associations contre-indiqu6es avec les inhibiteurs de la
recapture de la s6rotonine: IMAO, lin6zolide, triptans, pimozide,
m6toprolol, m6dicaments allongeant l'espace OT.
. Recherche d'associations d6conseriides : a ntidtipresseurs i m ipra mi-
niques, m6thadone, antipsychotiques, diur6tiques, millepertuis,
lithium, AVK, tramadol, carbamaz6pine.

NOTES PERSONNELLES

- -

t18
 )uoles ou comporten

PRESCRIPTIONS

Ordonnance
-R"ii
o Escitalopram'10 mg: 1 cp le midi.
ou
. Parox6tine 20 mg : 1 cp le matin.
Le traitement est prescrit jusqu'd obtention d'une am6lioration
stable des troubles avec p6riode de consolidation d'au moins
3 mois. Le sevrage doit 6tre progressif.

Rdgles hygi6nodi6t6tiques

. Rythme de vie r6gulier.

o Consommation d'alcool, de tabac et de toxiques fortement
d6conseill6e.

Situations particulidres
. En cas de d6pression, de troubles anxieux et/ou de TOC asso-
ci6s : cf. chapitres correspondants.
. Si terrarn d risque ou demande de la patiente: hospitalisation
avec contrat de reprise de poids, renutrition et diversification
progressive (reprise de 1,5 kg/semaine au maximum pour 6viter
l'hypervol6mie), suppl6mentation en phosphore, sonde nasogas-
trique si IMC < 12.

SURVEILLANCE

. De l'efficacit6 du traitement : reprise de poids.

. De la tol6rance avec recherche des effets ind6sirables : s6dation,
-H:
con{usion, troubles du sommeil, amn6sie ant6rograde, troubles
psychiques (agitation et anxi6t6 paradoxales), baisse de la vigilance,
719
i :l Li i i e : i:! a f al i-r il Li !'i,i ;1 4 ;1 r 3 i ;.y] 1; 11 i.r ; it

asth6nie, c6phal6es, hypersudation, naus6es, diarrh6e, 6ruption cuta-

n6e, douleurs musculaires, hyponatr6mie.

MESURES COMPLEMENTAIRES

. Th6rapie cognitivocomportementale : modifier la contre-r6gulation

-alimentaire et les distorsions cognitives. -
. Education alimentaire.
o Th6rapies corporelles (relaxation, gymnastique, massages).
. Approche syst6mique familiale.
o Groupe d'entraide.
o Rem6diation cognitive (r66ducation des fonctions cognitives alt6-
16es).

NOTES PERSONNELLES

- -

720
 Troubles fonctionnels
digestifs

RAPPELS

Les troubles fonctionnels digestifs regroupent des sympt6mes d'6vo-

lution chronique et b6nigne, sans pathologie ou l6sion organique
susceptible de les expliquer. Trds r6pandus (10 i 20 % en France), ils
regroupent plusieurs entit6s dont les plus fr6quentes sont le syndrome
de l'intestin irritable et le syndrome dyspeptique.

Diagnostic Clinique devant des sympt6mes pr6sents depuis

>6mois:
- le syndrome de l'intestin irritable associe de faqon variable douleurs
abdominales soulag6es par la de{6cation, se les plus fr6quentes et/ou
plus molles lors des 6pisodes douloureux, bal onnement abdominal,
mucus sur les selles, sensation d'exon6ration incompldte;

- le syndrome dyspeptique associe douleur et pl6nitude epigastriques

post-prandiales, sensation de sati6t6 pr6coce et/ou de digestion
prolong6e, 6ructations, naus6es, vomissements, l'ensemble 6tant
d6clench6 ou aggrav6 par la prise alimentaire. La recherche d'H. pylort
est justi{i6e devant un trouble prolon96 et/ou r6cidivant.

Le diagnostic de troubles fonctionnels reste un diagnostic d'6limlna-

tion. Un examen clinique approfondi (comportant un toucher rectal) et
des examens compl6mentaires orient6s (en parliculier coloscopie si
d6but > 40 ans, ant6c6dent familial de cancer du c6lon, alt6ration de
l'6tat g6n6ral, amaigrissement, syndrome rectal ou rectorragies)
doivent 6liminer une pathologie organique : cancer colorectal, dysthy-
721
ror'die, maladie cceliaque, intol6rance au lactose ou maladie inflam-
matoire de l'intestin.

Objectif th6rapeutique Soulager les sympt6mes, am6liorer le

confort psychologique, mais aussi 6viter le nomadisme, la surconsom-
mation m6dicale et la r6p6tition d'examens compl6mentaires inutiles.
,+ Le recours i un sutvi psychologique ou psychoth6rapeutique et le
traitement m6dtcamenteux d' un syndrome anxtodepressif peuvent
6tre n6cessaires.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Rassurer le patient et instaurer une relation de confiance.
. Rechercher des m6dtcaments susceptibies d'6tre en cause: AINS,
diphosphonates, 6rythromycine, t6tracyclines, sild6nafil et tadalafil,
th6ophyl ine.
I

. Eviter les antalgiques de palier 2 et 3 et les AINS, peu efficaces et

pourvoyeurs d'effets secondaires et de d6pendance.
o En cas de constipation, 6viter les laxatifs lubrifiants (huile de paraf-
fine) au long cours qui limitent l'absorption des vitamines liposolubles,
et les laxatifs stimulants (bisacodyl, certains extraits de plantes) pour-
voyeurs d'hypokali6mie.
r Les pansements digesti{s doivent 6tre prescrits d distance du traite-
ment habituel.
r Rechercher des interactions avec /es /PP: atazanavir et nefinavir
(dont l'absorption est r6duite de75%), clopidogrel (r6duction de l'ac-
tivit6 antiagr6gante), les nombreux substrats du cytochrome P 2C19
(anticonvulsivants, antid6presseurs, antidiab6tiques oraux, AINS, AVK
[perturbations de l'lNR], tamoxifdne, voriconazole, etc.).

NOTES PERSONNELLES

- -
 .r

Ordonnance dans le syndrome de l'intestin irritable

. Un antalgique antispasmodique est habituellement n6cessaire :

phloroglucinol 80 mg, 2 cp matin, midi et soir durant 1 d 3 semaines.
-PRESCR|PT|ONS-
r En cas de constipation chronique :

- laxatifs de lest (mucilages + son) :

- ispaghul : 2 d 3 sachets de 30 g/j en 1 ou 2 prises (6galement
Karayal@, psyllium),
- galettes de son de bl6 ou d'orge : 2 d 4 galettes de 10 g/j;
ou
- laxatifs osmotiques :

- poly6thyllne glycol (PEG 4000): 1 i 2sachet de 109 1 i

2lois/j,
ou
- lactitol : 1 i 2 sachet de 10 9 1 it2{otslj (6galement lactulose,
mannitol).
o En cas de diarrh1e:
- lop6ramide 2 mg : 1 gel. midi et soir, ) heure fixe;
ou
- diosmectite : un sachet matin, midi et soir, au moins t heure
aprds les autres m6dicaments.
o En cas de ballonnements: charbon activ6, 1 cp aprds chaque
repas, au moins 2 heures aprds la prise des autres m6dicaments.

Ordonnance dans le syndrome dyspeptique :

antis6cr6toires
Elle vise ) neutraliser la s6cr6tion acide.
o Phosphate d'aluminium : 1 cuilldre ) soupe 60 minutes aprds
chaque repas et, si am6lioration insuffisante,
o Om6prazole 20 mg : 1 cp le matin pendant 3 semaines.

123
Troubles fonctionnels di gestifs

REgles hygi6nodi6t6tiques

r Di6t6tique : alimentation riche en fibres en cas de constipation.

Hydratation suffisante. Prise des repas ) heure fixe. La fragmenta-
tion de l'alimentation avec la prise de petits repas est logique,
notamment si la vidange gastrique est ralentie. Plusieurs r6gimes
d'exclusion ont 6t6 proposris mais leur efficacit6 est controvers6e
et ils peuvent favoriser l'apparition de troubles du comportement
alimentaires chez ces patients.
r Exercice physique r6gulier i privil6gier.

Situations particuliEres

En cas de syndrome anxiod6pressif : amitriptyline 4 %, 10 gouttes

au coucher, d re6valuer ) 3 semaines.

SURVEILLANCE i',i.-
o De l'apparition de sympt6mes devant faire revoir 1e diagnostic et
16aliser des explorations compl6mentaires.
. A l'inverse, savoir refuser la 16alisation de nouveaux examens
compl6mentaires et l'expliquer au patient.

NOTES PERSONNELLES

- -

724
 Ulcdre gastrique
et ulcBre duod6nal
RAPPELS .*fiil
R6sultant d'un d6sequilibre entre des facteurs d'agression muqueuse
(s6cr6tions acide et peptique) et des facteurs de d6fense (mucus'
6pith6lium de surface, vascularisation, contr6le de la r6trodiffusion des
ions acides et des prostaglandines), il est admis que dans l'ulcdre
duod6nal, l'agression chlorhydropeptique est dominante alors que
dans l'ulcdre gastrique, l'alt6ration muqueuse est dominante Ce d6se-
quilibre r6sulte de diff6rents facteurs g6n6tiques et d'environnement :

pr se d'anti-inflammatoires non st6roidiens et d'aspirine, tabagisme'

infection d Heiicobacter pylorilNP; 85 % des ulcdres gastriques et 95 %
des ulcdres duod6naux).

Diagnostic Clinique devant un syndrome ulc6reux (douleur 6pi9as-

triqie quotidienne, d type de crampe, ) distance du repas, par{ois
nocturne, calm6e par l'alimentation et 6voluant par p6riodes) Mais de
(br0lure
nombreux ulcdres se pr6sentent sous une forme moins typique
6pigastrique ou syndrome dyspeptique, vomissements, h6morragie'
peJoration) avec parfois une latence clinique compldte Le diagnostic
repose sur la mise en 6vidence d'une ltision ulc6reuse ) l'endoscopie
digestive haute qui permet des p16ldvements ir la recherche d'Heiico-
bicter Pyloriet la r6alisation de biopsies lorsque l'ulcdre est gastrique
(n6cessit6 d'6liminer une pathologie maligne)'
La d6couverte de HP implique un traitement qui 6volue r6gulidrement
en {onction de la pr6valence des r6sistances bacttiriennes aux
antibiotiques.
725
 .' ,:i''r;dl-,l:iqnl;

Objectif th6rapeutique Obtenir la cicatrisation compldte de l'u -

cdre, gu6rir une 6ventuelle infection d Helicobacter pyiora identifier
une l6sion maligne sous-jacente.

',,* L"rinhibir.rrs de la pompe d protons (IPP) sont essentie/s.

u. Un trattement antibtotique est n6cessaire d l'6radication d'HP :
- il est indispensable d'avoir d6montr6 la pr6sence d'HP avant un
traitement d'eradication ;
- en l'absence d'antibiogramme, le traitement est probabi iste ;
- en cas de grossesse ou d'allaitement, le traitement antibiotique doit
6tre diff616.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Rechercher des interactions m6dicamenteuses ayec /es /PP : atazanavir
et nelfinavir (dont l'absorption est r6duite de75%), clopidogrel (r6duc-
tion de l'activit6 antiag169ante), les nombreux substrats du cytochrome P
2C19 (anticonvulsivants, antid6presseurs, antidiab6tiques oraux, AINS,
AVK [perturbations de l'lNR], tamoxifene, voriconazole, etc.).
o Rechercher des assocratlons m6dicamenteuses d6conseiil6es :

- amoxictlline; allopurinol, m6thotrexate ;

- clartthromycine : d6riv6s de l'ergot de seigle, b6pridil, cisapride,
statines, halofantrine ;
- l6vofloxactne : nitrofuranes, psoralenes.
t Rechercher des terrains ) risques : insuffisance r6nale ou h6patique,
sujets 696s.

NOTES PERSONNELLES

- -

726
 ulcere gastflqur

PRESCRIPTIONS

Ordonnance en cas d'ulcbre duod6nal

Om6prazole 20 mg : 1 gel./j, pendant 4 semaines.

-
Ordonnance en cas d'ulcdre gastrique
Om6prazole 20 mg : 1 96l./1, pendant 6 semaines.

Ordonnance en pr6sence d'Helicobacter pylori i

IPP + antibioth6rapie
. Le traitement probabiliste comporte deux options :
- soit quadrith6rapie concomitante de 14 jours associant un IPP
une dose matin et soir (ex. : om6prazole 20 mg matin et soir)
+ amoxicilline (l g matin et soir) + clarithromycine (500 mg matin
et soir) + m6tronidazole (500 mg matin et soir) ;
- soit quadrith6rapie avec bismuth de 10 jours associant un IPP
(m6me dose) d une association pharmaceutique de bismuth + t6tra-
cycline + m6tronidazole (Pylera@ : 3 96l. 4 fois/j). A prendre avec un
grand verre d'eau (250 mL) aprds les repas. Ne pas d6passer 10 jours
de traitement. Cette option est d privil1gier en cas de prise ant6-
rieure de macrolide ou d'allergie d l'amoxicilline.
t Le traitement est guid6 par l'6tude de Ia sensibilit6 aux antibio-
tigues :
- en cas de sensibilit6 d la clarithromycine, une trith6rapie conco-
mitante de 14 jours associant un IPP + amoxicilline + clarithromycine
(m6me doses) ;.
- en cas de r6sistance ) la clarithromycine (30 %), une trith6rapie
concomitante de 14 jours associant un IPP (m6me dose) + amoxi-
cilline + l6vofloxacine (500 mg/j en une prise) ;

727
 e qastnq

-'10 en cas d'allergie i l'amoxicllline, quadrith6rapie au bismuth de

jours (cf. ci-avant).
o Une information soigneuse du patient est n6cessaire afin d'assu-
rer une observation optimale.

RBgles hygi6nodi6t6tiques

o Arr6t du tabac qui augmente la s6cr6tion acide et retarde la

cicatrisation des ulcdres duod6naux.
. Arret de l'alcool qui favorise les gastrites et les ulcdres aigus.
. Eviter l'autom6dication, notamment ) base d'AINS et d'aspirine.

Situations particulidres
, En cas d'infection d Helicobacter pylori, un contr6le syst6matique
de l'6radication est n6cessaire 4 semaines aprds le traitement, par
un test respiratoire. R6aliser 2 ordonnances :
- l'une pour l'achat du test en pharmacie : Helicobacter Test INFAI@;
- et l'autre pour sa 16alisation en laboratoire.
. En cas d'ulcdre compliqu6 (h6morragie, perforation, st6nose,
cancer), une prise hospitalidre et multidisciplinaire est n6cessaire.

. Aprds traitement d'un ulcdre gastrique, une endoscopie de contr6le

aprds 6 semaines doit 6tre r6alis6e syst6matiquement pour contr6ler
la cicatrisation et r6aliser des biopsies multiples de la cicatrice desti-
i
n6es 6liminer un cancer gastrique d6butant. En l'absence de
cicatrisation et en fonction du r6sultat des biopsies, un traitement
-SURVEILLANCE-
chirurgical est i discuter.
. Aprds traitement d'un ulcdre duod6nal, le risque de cancer 6tant
exceptionnel, un contr6le endoscopique est inutile sauf r6cidive symp-
tomatique.
728
 Ulcdre
des membres inf6rieurs

RAPPELS

Perte de substance cutan6e d'origine vasculaire dont la pr6valence,

toutes causes confondues, est de 3 % aprds 65 ans. L6volution est
caract6ris6e par sa chronicit6, sup6rieure i un an pour 25 d 50 % des
plaies.

Diagnostic Deux grands types doivent 6tre distingu6s selon leur

origine.
- U/cdres veineux (60; 80 %) suspect6s devant le terrain (femme,
ob6site), le caractdre souvent unique, p6rimalleolaire, peu douloureux,
la peau p6riulc6reuse 6vocatrrce d'insuffisance veineuse (lymphce-
ddme, dermite ocre, botte scl6reuse, varices, etc ) et les pouls
p6riph6riques p16sents. lls sont d'orlgine post-thrombotiques (50 i
60 %) ou li6s une insuffisance veineuse superficielle (40 d 50 %). Un
6cho-Doppler veineux p16cise la perm6abilit6 des vaisseaux et la contl-
nence valvulaire. Lindex de pression systolique 6value la part art6rielle
associ6e.
- U/cdres artirtels (10a 30%) suspect6s devant le terrain (homme,
ATCD cardiovasculaires, tabac), le caractdre souvent multiple et
douloureux, la topographie suspendue (face ant6rieure ou lat6rale de
la jambe), les bords abrupts, la peau p6riulc6reuse d6pil6e, p6le, atro-
phique et les pouls p6riph6riques absents. Un 6cho-Doppler art6riel
confirme le diagnostic. La TcPOr, qui mesure la pression de l'oxygdne
diffus6 ) travers la peau, pr6cise la viabilit6 cutan6e dans les atteintes
s6vdres.
729
 ': ,. l:' -:

Objectif th6rapeutique Soulager la douleur, cicatriser l'ulcdre, trai-

ter la cause pour 6viter les r6cidives.

"'+ Le traitement est ce/ui de la cause i en cas d'ulcdre artertel, revascu-

larisation; en cas d'ulcdre vetneux, pr6vention de l'eddme et st
insufftsance vetneuse superficielle isol6e (reseau profond normal), trai-
tement chirurgtcal (eveinage, crossectomte, etc.). Les soins locaux sont
identiques quelle que soit l'6tiologie de l'ulcdre. Pas de prescription
d' a nti s e pti qu es (rrsque de sensibi/isati on et d' e cz6 m a p e ri ul c6 re u x).

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Chercher la cause de l'ulcdre par un bilan vasculaire:6cho-Doppler
art6riel et veineux (r6seau superficiel et profond, recherche de reflux/
obstruction) des membres inf6rieurs.
o Bien differencier colonisation d'une plaie ouverte et infection
(dermo-hypodermite bact6rienne : placard inflammatoire d distance de
la plaie et fidvre).
c Rechercher une contre-indication i la contention veineuse: arl6riopa-
thie oblit6rante s6vdre des membres inf6rieurs (lPS < 0,6), microanglopathie
diab6tique.
o Toujours rechercher une complication; erysipdle, ecz6ma.

NOTES PERSONNELLES

- -

730
 Llleere del

PRESCRIPTIONS

Ordonnance

Faire r6aliser par un infirmier dipl6m6 d'Etat des soins locaux quoti-
diens, week-ends et jours f6ri6s compris, jusqu'd cicatrisation :
- nettoyage au s6rum physiologique et si n6cessaire d6bridement
) la curette aprds application d'un anesth6sique topique (crdme d
5 % associant prilocaine et lidocar'ne);
- phase de d6tersion : pansements alginates (par ex : Algost6ril@,
Sorbalgon@, Urgosorb@), ) humidifier au s6rum physiologique;
- phase de bourgeonnement et d'6pidermisation : pansements
interface (par ex : Hydrotul@, lnterface S@, Suprasorb@).

Rdgles hygi6nodi6t6tiques

o En cas d'ulcdre art6riel r contr6le des facteurs de risque cardio-

vasculaire, an6t du tabac, marche r6gulidre.
. En cas d'ulcdre veineux:
- contention veineuse des membres inf6rieurs indispensable par
un bas ou un collant de force 3 (si intol6rance, force 2). Prescription
pour deux paires;
- lutte contre l'obesit6;
- kin6sith6rapie de drainage des membres inf6rieurs aprds cicatri-
sation (1 5 s6ances en 8 semaines).
. En cas d'ulcdre mixte, une contention veineuse faible (force 1)
est possible.
. Mise ) jour de la vaccination antit6tanique.

Situations particulidres

. Angiodermite n6crotique: terrain -+ femme > 60 ans, hyperten-

sion, diabdte. Plaie de d6but brutal (possiblement post-traumatique),

731
 rnteneurs

Situations particu/idres (suite)

douleur intense, ulc6ration superficielle, bords purpuriques d6chi-

quet6s, lise16 liv6dor'de p6riph6rique, pas d'exposition tendineuse
ou osseuse, pouls p6riph6riques pr6sents : adresser en consultation
sp6cialis6e pour discussion de greffe cutan6e.
. En cas de dermo-hypodermite bact6rienne d point de d6part de
l'ulcdre, antibioth6rapie de premidre intention i vis6e antistrepto-
coque seul : amoxicilline, 50 ) 100 mg/kg en 3 prises pendant 10 )

'15jours. Ne pas chercher ) couvrirtous les germes p16sents sur les

r6sultats microbiologiques de l'6couvillon (colonisation).

SURVEILLANCE

D6lai de cicatrisation : si ce dernier est trop long (mesures identiques

entre M0 et M3), adresser le patient en consultation specialis6e pour
assurer une meilleure d6tersion et d6pister un 6ventuel carcinome
6pidermoide.

- -

,ri
 Ur6trite aiguE
chez l'homme

I ,.,r'iL RAPPELS

Manifestation clinique la plus fr6quente des infections sexuellement

transmissibles (lST) chez l'homme. Neisseria gonorrhoea et Chlamydia
trachomatis sont les deux germes fr6quemment en cause avec une
possibilit6 d'infection mixte. D'autres agents pathogdnes peuvent 6tre
impliqust dans les ur6trites :

- Mycoplasma genitalium ;
- Ureaplasma urealyticum ;
- Mycoplasma hominis;
- Trichomonas vagtnalis ;
- Herpes simp/ex virus (HSV 2);
- autres : streptocoques, etc.

Diagnostic G6n6ralement facile en pr6sence d'une dysurie et/ou

d'une g6ne ur6trale avec ou sans 6coulement du m6at. A l'examen
clinique, on retrouve une rougeur du m6at. ll est important de recher-
cher d'6ventuelles complications : prostatite, orchi6pididymite,
localisation pharyngee ou anorectale, infection diss6min6e, etc.
ll faut souligner que les infectio ns d Chlamydia trachomatis sont asymp-
tomatiques dans prds de 50 % des cas. Ceci est beaucoup plus rare
pour les ur6trites ) Neisseria gonorrhoea (10 %) dont les complications
sont plus classiques.
Le diagnostic est confirm6 par la pr6sence d'une leucocyturie et de
germes sur les p16ldvements microbiologiques. Cependant, l'absence
de leucocyturie n'exclut pas le diagnostic d'lST si les signes cliniques
sont typiques d'ur6trite.
733
. L ur6trite i gonocoque n6cessite un frottis ur6tral de faEon d obtenir

une culture et un antibiogramme.

o Pour les ur6trites it Chlamydia trachomatis, la culture est difficile et
la recherche s'effectue par d6tection antig6nique en immunofluores-
cence ou, mieux, par PCR sur les urines du matin avec une vessie non
vid6e depuis au moins 2 h.
o Cette recherche par PCR est 6galement possible pour le gono-
coque.
La recherche clinique et s6rologique des autres IST (VHB, VHC, syphilis,
VIH) doit 6tre propos6e dans tous les cas.

Objectif th6rapeutique Soulager les sympt6mes, 9u6rir l'infection

et pr6venir ia transmission.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Recherche d'une association m6dicamenteuse d6conse illee avec les
macrolides (cisapride, tacrol imus, colchicine) ou d' une contre-indi cation
aux t6tracyclines (insuffisance h6patique ou r6nale, r6tinoides, psora-
ldnes) ou d'une allergie aux clphalosporines.
. En l'absence d'6coulement ou de leucocytes, le p us souvent chez
un patient paucisymptomatique, le traitement peut 6tre diff616 en
attendant le r6sultat des p16ldvements qui prennent environ 3 d 4 jours.

NOTES PERSONNELLES

- -

134
 i.tr6.11i"..t,iel1iC:tl.::ii:,7;''-ta !

PRESCRIPTIONS i
Ordonnance
. En cas d'6coulement purulent ou de leucocyturie, a fortiori si le
patient est symptomatique, un traitement probabiliste d la fois pour
-
Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoea est justifi6. Le trai-
tement n6cessite une double antibioth6rapie en monodose s'il n'y
a pas d'allergie : ceftriaxone lM et azithromycine PO.
o Le traitement de l'ur6trite ie Chlamydia trachomatis repose en
premier choix sur l'azithromycine ou la doxycycline. La prise unique
d'azithromycine favorise certainement l'observance th6rapeutique :

- azithromycine monodose : 4 cp A 250 mg en une prise unique,

en dehors ou lors d'un repas;
ou
- doxycycline 100 mg : 1 cp 2 {ois/j pendant 7 jours.
Le risque de photosensibilisation avec Ies t6tracyclines n6cessite
d'6viter l'exposition au soleil et/ou aux UV durant le traltement.
o Le traitement de l'ur6trite d Neisseria gonorrhoea repose sur la
ceftriaxone - l'augmentation des r6sistances aux fluoroquinolones
justifie leur non-utilisation dans ce contexte :
- ceftriaxone 500 mg : une lM en dose unique (comporte de la
lidocaine);
- le c6fixime est une alternative ) la posologie de 400 mg per os
en dose unique mais semble 6tre moins efficace.
. Les partenaires sexuels doivent 6galement 6tre trait6s.

Situations particuliEres
En cas d'ur6trite r6cidivante, il faut 6voquer une absence d'obser-
vance th6rapeutique mais surtout une possible r6infection avec un
partenaire. ll faut 6galement rechercher une r6sistance aux antibio-
tiques pour Ne isseria gonorrhoea (l'antibiogramme est discriminant)
et rechercher des pathogdnes moins fr6quents (herpds, trichomo-
nasvagtnalis, etc.). Danstous les cas, ilfaudra traiter le(s) partenaire(s)
pour 6viter l'effet < ping-pong >.

73s
, . :i: , .'.) i': '..i|.:j. I:lIl, .

NOTES PERSONNELLES

- -

736
 Urticaire aiguE

RAPPELS I*ri.i I

Les l6sions d'urticaire correspondent 2r la survenue d'un ceddme

dermlque (urticaire superficielle) ou dermo-hypodermique (urticaire
profonde ou angio-eddme) d0 ) une vasodilatation li6e d la lib6ration
d'histamine par les mastocytes. La terminologie d'urticaire aigue est
r6serv6e aux formes 6voluant depuis moins de 6 semaines, d'urticaire
chronique aux formes 6voluant depuis plus de 6 semaines ma1916 un
traitement bien conduit.

Diagnostic Clinique devant des papules 6ryth6mateuses orti6es,

ced6mateuses ) bords nets, fugaces, migratrices et prurigineuses (urti-
caire superficielle) et devant une tum6{action ferme, mal limit6e, ni
6ryth6mateuse ni douloureuse, qui provoque une sensation de tension
(urticaire profonde).

Obje*if th6rapeutique Raccourcir la du16e d'6volution et soulager

le prurit.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Expliquer au patient qu'aucun examen complementaire n'est n6ces-
saire devant une forme aigue.
. Expliquer au patient qu'une origine allergique sera suspect6e si les
l6sions surviennent dans les minutes ou maximum dans un delai de
2 heures aprds l'ingestion d'un aliment ou d'un m6dicament.
737
'.,'';,::. :,:',:l'rl

. Recherche de contre-indications : glaucome et ad6nome prosta-

tique pour les antihistaminiques H1 de premidre g6n6ration
(dexchlorph6niramine, hydroxyzine, m6quitazine).
t En cas d'associations d'anti-H1 ,6viter l'association de mol6cules
pouvant agir sur la cellule myocardique (allongement de QT, troubles
rythmiques). La c6tirizine et la f6xof6nadine n'agissent pas sur le
myocarde.

NOTES PERSONNELLES

- -

738
 Ordonnance
o Antihistamique H'l de 2" g6n6ration :

- desloratadine : 5 mg/j
-PRESCRIPTIONS- ;

ou
- l6voc6tirizine : 5 mg/j ;

ou
- c6tirizine:
'1
10 mg/j en une prise vesp6rale de 1 cp pendant
3 semaines d mois selon la s6v6rit6 de l'6ruption.
. Eviction du facteur d6clenchant, s'il est identifi6.

Situations particulidres

Urticaire aigud chez l'enfant, desloratadine sirop :

- de 1 d 5 ans:2,5 mL (1,25 mg), 1 fois/j ;
- de 6 d 12 ans : 5 mL (2,5 m9), 1 fois/j.
Gddme de Ouincke ou angio-eddme de la sphdre ORL
. Dans les formes mod6r6es :

- m6thylprednisolone :20it40 mg lM ou IVL;

- dexchlorph6niramine injectable : 1 ampoule de 5 mg lM ou lV;
- adr6naline en a6rosol : 1 ampoule de 1 mg dans 5 mL de NaCl
o/o
0,9 en cas de g6ne laryng6e.
. Dans les formes mettant en jeu le pronostic vital :

- appeler le SAMU;
- adr6naline injectable 0,25 mg/1 mL :
- chez l'adulte : 1 mL, soit 250 mg, par voie sous-cutan6e ou lM.
I-amelioration apparait 96n6ralement dans les 3 d 5 minutes
suivant l'injection sous-cutan6e. Une seconde injection de 1 mL
de la solution peut 6tre faite l0 ) 15 minutes plus tard si n6ces-
^-:-^
5dIe,

739
Urticaire aigu6

Situations particuiidres (suite.)

- i
chez l'enfant < 2 ans (usqu'd 12 kg) : 0,20 0,40 mL, soit 50 )
100 m9,
- cheil'enfant de 2 i 6 ans (12 d 18 kg) :0,60 mL, soit 150 mg'
i
- chez l'enfant de 6 12 ans (18 d 33 kg) :0,80 mL, soit 200 mg'
lJrticaire chronique: en cas d'6chec et en l'absence d'orientation
6tiologique, n6cessit6 d'un bilan compl6mentaire sp6cialis6 ) la
,ech"[h" d'une pathologie auto-immune ou syst6mique, d'une
urticaire physique ou d'origine alimentaire.

NOTES PERSONNELLES

- -

740
 Vaginose bact6rienne

I ',afl RAPPELS

La flore vaginale normale de la femme en Age de procr6er est consti-

tu6e principalement de lactobacilles (95 %) et de germes ana6robies.
La vaginose correspond d un profond d6s6quilibre de cette {lore
consistant en la diminution voire la disparition des lactobacilles et la
prolif6ration anormale d'autres micro-organismes, principalement
Gardnerella vaginalis, mycoplasmes et bact6ries ana6robies. La vagi-
nose n'est pas toujours consid6r6e comme une v6ritable infection en
soi, mals son 16le dans la survenue d'infections genitales hautes, d'in-
fections pelviennes postop6ratoires et de pathologies infectieuses
obst6tricales a 6t6 largement d6montr6.

Diagnostic La symptomatologie peut 6tre discrdte voire absente

dans 50 % des cas, ou plus 96nante selon les patientes : leucorrh6es
peu abondantes, gris6tres, volontiers malodorantes, parfois associ6es
i un prurit vaginal.
Le diagnostic peut 6tre rapide par un examen direct
des leucorrh6es (couleur gris6tre, test ) la potasse positif, pH > 4,5,
pr6sence de Clue-cells). Le diagnostic bact6riologique se fait par
examen direct du pr6ldvement vaginal en 6tablissant le score de
Nugent qui permet d'6valuer la flore vaginale. La culture n'a d'int6r6t
que dans la recherche 6ventuelle d'infections associees.

Objectif th6rapeutique R6tablissement d'une flore vaginale

physiologique et 16gression des sympt6mes 6ventuels.
741
 .t,..,

Q Un trattement de la vaginose bactertenne n'est n6cessaire qu'en cas

de sympt6mes et dans ies cas suivants :
- grossesse d rtsque d'accouchement pr6matur6;
- avant la pose d'un stdrilet;
- avantune chirurgte gyn6cologique, un avortementtherapeuttque ou
u n e m a n@uv re nstru m e ntal e.
i

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Recherche de contre-indications aux imtdazoles : hypersensibilit6.
o Recherche d'associations d6conseillees ou n6cessltant des pr6cau-
tions d'emp/oi avec Ia prise d'tmidazol6s: disulfirame (risque de
bouff6es d6lirantes, 6tat confusionnel), AVK (augmentation du risque
h6morragique avec n6cessit6 de contrOle plus fr6quent de l'lNR et
d'adaptation de la posologie d'AVK pendant le traitement et 8 jours
aprds son arr6t).
o Un traitement par imidazol6s ne doit pas 6tre prescrit pendant plus
de 10 jours dans cette indication et ne doit pas 6tre r6p6t6 plus de

3 fois par an.

r Recherche d'une infection g6nitale haute associ6e en cas de
douleurs pelviennes, sensibilit6 au toucher vaginal lors de la mobilisa-
tion ut6rine ou des culs-de-sac, en cas de fidvre inexpliqu6e.

NOTES PERSONNELLES

- -

742
 PRESCRIPTIONS

Ordonnance

. M6tronidazole 500 mg : 1 cp matin et soir pendant 7 jours.

ou
. M6tronidazole ovules : 1 ovule vaginal par jour pendant 7 jours.

Rbgles hygi6nodi6t6tiques

o Eviter la consommation de boissons alcoolis6es de fagon conco-

mitante avec le traitement par imidazol6s.
. Pr6venir le risque potentiel de vertiges, de confusion, d'halluci-
nations ou de convulsions, et 6viter la conduite v6hicules ou
l'utilisation de machines en cas de survenue de ce type de troubles.
e Un traitement probiotique par voie orale ou en intravaginal peut
6tre associ6 au traitement antibiotique, afin de pr6venir les r6cidives
(effet non d6montr6).
o En cas de traitement par m6tronidazole ovules, le risque de
rupture de diaphragme ou de pr6servatif en latex peut 6tre
augment6. ll est n6cessaire d'en informer les patientes, et de les
informer sur Ia conduite i tenir en cas de rupture (utilisatlon de la
contraception d'urgence, prise en compte du risque d'lST).
o Le traitement des partenaires sexuels n'est pas indiqu6 et ne
pr6vient pas la r6currence de l'infection.

Situations particulidres

o Chezlafemme enceinte, en raison du sur-risque de pr6maturit6

(x 2-4) et de rupture des membranes, la vaginose bact6rienne doit
6tre trait6e. Le traitement antibiotique est identique d celui de la
femme en dehors de la grossesse.

743
Vaginose bact6rienne

Situations particu/idres (suite)

. En cas d'hypersensibilit6 aux imidazol6s, traitement antibiotique

alternatif : clindamycine 300 mg, 1 cp matin et soir pendant
7 jours.

SURVEILLANCE

o ll n'est
pas n6cessaire, en dehors de la grossesse, de contr6ler le
p16ldvement vaginal aprds traitement.
o Les 6checs de traitement ou les r6cidives ne sont pas rares et l'op-
portunit6 d'un nouveau traitement se fera en fonction de la g6ne
ressentie par la patiente. Un traitement probiotique par voie orale ou
par voie vaginale devra alors 6tre associ6.

NOTES PERSONNELLES

- -

744
 Varicelle

RAPPELS

Maladie 6ruptive infantile trds fr6quente (plus de 90 % des enfants entre

1 et 1 5 ans), elle est caract6ris6e par sa trds grande contagiosit6 Tradui-
sant une primo-infection par le virus varicelle-zona (VZ\4, sa p6riode
d'incubation est comprise entre 10 et 2'1 jours. G6n6ralement b6nigne
chez l'enfant bien portant, elle peut 6tre grave chez le suiet immunod6-
prim6 et chez l'adulte, la femme enceinte et le nouveau-ne. Une
vaccination doit 6tre propos6e aux sujets ) risques, aux adolescents qui
n'ont jamais contract6 la maladie et aux sujets i s6rologie n6gative au
contact de patients immunod6prim6s.

Diagnostic Clinique sur l'aspect caract6ristique de l'6ruption et un

.oniugu deux semaines auparavant. Aucun examen compl6mentaire
n'est utile en l'absence de complications. Dans un contexte de fidvre
mod6r6e, apparition rapide de rougeurs su16lev6es puis de v6sicules ou
de bulles sur la nuque, le thorax, le ventre ou le dos. Ces dernidres, de
i
trois quatre millimdtres de diamdtre et prurigineuses, sont remplies
d'un Iiquide clair qui se trouble rapidement. Leur nombre est variable :

l'6ruption peut se r6duire i quelques v6sicules ou 6voluer en deux ) trois

pouss6es pour couvrir tout le corps voire les muqueuses buccales et/ou
g6nitales (ulc6rations). La surinfection des l6sions par un staphy/ocoque
ou un streptocoque peut 6tre ) l'origine d'un imp6tigo.

Objectif th6rapeutique Soulager l'enfant, 6viter les surinfections et

r6duire la transmission.

745
,r::l::.r.:i:'

il+ Sont propos1s: un antthistaminique en cas de grattage, un anti-

pyretique en cas de fidvre etl'application d'une solutron antiseptigue.
Un traitement antibiotique est r6serv6 aux surinfections bact6riennes
et un traitement antiviral auxformes graves et/ou aux terrains d risque.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

o Rechercher un terrain d risque chez le malade et dans l'envtron-
nement proche : femme enceinte dont l'6ruption survient dans les
l0jours avant l'accouchement, varicelle du nouveau-n6 ou nouveau-n6
avant toute 6ruption si la mdre a d6but6 une varicelle entre 5 jours
avant et 2 jours aprds l'accouchement, immunod6pression cong6nitale
ou acquise (cancer, chimioth6rapie, corticoides, immunosuppresseu rs)
-+ envisager une hospitalisation et un avis sp6cialis6.
o Rechercher une forme grave (< 1 %) : 6ruption profuse, infection
peau et tissus mous, pneumopathie, septic6mie (fidvre > 39 "C a
plusieurs reprises), m6ningoenc6phalite -+ hospitalisation.
o lnterdire l'utilisation d'aspirine ou d'un A/NS qui favorisent dans ce
contexte la survenue d'un syndrome de Reye (rare mais grave associant
principalement des troubles neurologiques et une atteinte du foie).
, Rechercher une contre-indication aux antihistaminiques: enfant
< glaucome par fermeture de l'angle, obstacle ur6troprostatique.
1 an,

. Rechercher unterrain d risques: ant6c6dent de convulsions, insuffi-

sance 16nale.

NOTES PERSONNELLES

- -

746
 PRESCRIPTIONS

Ordonnance
r D6sinfection des l6sions cutan6es par chlorhexidine 0,2 o/o,

1 fois/j avec un ringage abondant.

NB : par contre, proscrire tout usage de talc, crdme, pommade ou
gel favorisant la mac6ration.
. En cas de d6mangeaisons, desloratadine solution buvable
(fl. 150 mL 0,5 mg/mL):
- adulte et enfant > 12 ans: 10 mUj en 1 prise;
- enfant de 6 i 12 ans: 5 mUj en 1 prise;
- enfant de 1 d 5 ans: 2,5 mUj en '1 prise,
pendant quelques jours, en privil69iant les prises vesp6rales.
o En cas de fidvre ou de douleurs, parac6tamol solution buvable
i 3 o/o
avec doseur gradu6 en kg. Chez l'enfant: 15 mg/kg/prise,
sans d6passer 4 prises/j.

REgles hygi6nodi6t6tiques

o La pr6vention contre Ie contage passe par l'isolement des

patients infect6s mais, compte-tenu de l'extr6me contagiosit6 avant
m6me la p6riode 6ruptive (48 heures), le taux d'attaque dans une
maison est de l'ordre de70o/o.
r La pr6vention des infections bact6riennes n6cessite des mesures
d'hygidne simples : douches biquotidiennes et ongles coup6s
courts.
o La pr,Svention de la varicelle chez les sujets qui n'ont pas contract6
la maladie dans l'enfance n6cessite une vaccination par un vaccin
viral att6nu6. Cette vaccination est importante chez les sujets )
risques de formes graves (asthmatiques, corticoth6rapie, etc.) et
chez les sujets s6ronegatifs au contact de sujets immunod6prim6s.

147
y'aricelle

.., (st)ite)

Situations particulidres

. En cas de surinfection cutan6e localis6e: mupirocine pommade

o/o,
2 2 it 3 applications/j.
. En cas de surinfection cutan6e diffuse; amoxicilline-acide clavu-
lanique solution, 40/5 mg/kg/1en 3 prises pendant 7 jours.
o Chez un sujet immunod6prim6, un traitement hospitalier s'im-
pose associant traitement prophylactique par immunoglobulines
polyvalentes intraveineuses et traitement curatif par aciclovir
intraveineux le plus t6t possible.
o Dans /es formes graves, un traitement antiviral hospitalier est
recommand6 d'embl6e, associti i d'6ventuels soins de support.

SURVEILLANCE

Normalement, la gu6rison est obtenue en 10 i 12.jours et l'enfant peut

retourner en collectivit6. Cependant, une fidvre 6lev6e doit faire
suspecter une surinfection bact6rienne, surtout si elle ne s'accom-
pagne pas d'une pouss6e 6ruptive et, chez l'adulte, une dyspn6e
inexpliqu6e doit {aire suspecter une pneumopathie interstitielle
d'origine virale (risque de d6faillance respiratoire aigue).

NOTES PERSONNELLES

- -

748
 Verrues cutan6es

RAPPELS

lnfections cutan6es dues d des papilloma virus (HP\4, trds fr6quentes

chez les enfants (25 % des enfants d'69e scolaire) mais aussi chez
l'adulte. La r6action immunitaire permet une r6gression spontan6e
dans Ia majorit6 des cas dans un d6lai de 2 ans.

Diagnostic Clinique devant 3 types de l6sions les plus {r6quentes :

- les verrues vulgaires : l6sions verruqueuses h6misph6riques situ6es

le plus souvent sur le dos des mains ou des doigts;
- ies myrm6cies : verrues de la plante du pied ou des orteils, pique-
t6es de noir, bien circonscrites ou pouvant 6tre entour6e d'une 6paisse
couche corn6e. Elles peuvent 6tre douloureuses d l'appui;
- les verrues mosaiques : en nappe peu 6paisse, le plus souvent sur la

plante du pied.
Les verrues peuvent 6tre volumineuses et/ou profuses chez les patients
immunod6prim6s.

Objectif th6rapeutique Raccourcir la dur6e d'6volution, soulager

la douleur des verrues plantaires.

. I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Bien expliquer au patient les modalit6s du traitement'
. Pr6ciser que les verrues sont peu contagieuses, contrairement i une
opinion r6pandue.
149
 es cutanees

A- PRESCRIPTIONS--

Ordonnance

. Vaseline salicyl6e 30 e 50 % (pr6paration magistrale)'

. Bande 6lastique adh6sive (type Elastoplast@)'
la taille de
Le soir, d6couper dans le pansement adh6sif un trou de
autour de la verrue ce qui permet
la verrue puis coller le pansement
de prot6ger la peau normale.
Puis apipliquer la pr6paration sur la verrue et recouvrir
d'un autre
morceau de pansement adh6sif afin d'6viter que de la crdme ne se

r6pande.
< peau
Renouveler l'op6ration tous les soirs aprds avoir gratt6 la
morte ) avec une lime d ongles.
d'irritation importante, interrompre le trai-
En cas de douleur ou
jusqu')
tement pendant quelques iours. Poursuivre les applications
disparition de la verrue.

Situations Particulidres

Le traitement par azote liquide au cabtnet medical est une alterna'

tive possib/e : application ou pulv6risation jusqu'd obtenir un halo
de giur" de 2 mm autour de la verrue' ll provoque une gelure
de la
veriue et son d6collement. Traitement simple, rapide et efficace'
mais plut6t douloureux notamment dans son utilisation
piantaire
(deconseill6 chez l'enfant).

750
 Vertige positionnel
paroxystique b6nin

RAPPELS

Le plus fr6quent de tous les vertiges (> 25'/.), le vertige positionnel

paroxystique dit < b6nin , (VPPB) est un vertige rotatoire d6clench6 par
les changements de positions de Ia t6te et caus6 par un d6placement
d'otolithes dans les canaux semi-circulaires. Affectant deux femmes
pour un homme, parfois dans les suites d'un traumatisme, il peut 6tre
intense, trds anxiogdne et se prolonger par crises durant plusieurs jours
et entrainer des chutes.

Diagnostique Clinique devant une crise de vertige rotatoire vrai, de

survenue brutale, d6clench6e par un mouvement de la tete (souvent
lever ou coucher) et qui dure moins de 60 secondes. Accompagn6es
de naus6es, de sueurs, voire de vomissements, les crises se r6pdtent
plusieurs fois par jour (souvent le m6me mouvement pour un m6me
patient). Elles sont associ6es i un nystagmus mais sans signe cochl6aire
(acouphdnes, baisse de l'audition) ni neurologique (c6phal6es, diplo-
pie, atteinte c6r6belleuse ou des paires cr6niennes). La gu6rison va
survenir spontan6ment aprds une ) deux semaines handicapantes.
D'autres causes de vertiges aigus doivent 6tre recherch6es :

- une n6vrite vestibulaire entraine un grand vertige rotatoire perma-

nent, durant plusieurs heures et souvent plusieurs .jours;
- la maladie de Menidre associe vertiges, acouphdnes et surdit6
unilat6rale 6voluant par crises;
- un neurinome de l'acoustique, un accident vasculaire ou une origine
centrale (vertige disharmonieux) doivent 6tre recherch6s par un

751
a:I'i

examen clinique soigneux et des investigations compl6mentaires en

cas de doute.
La manceuvre de Hallpike permet de confirmer le diagnostic et de
p16ciser le canal semi-circulaire atteint, ce qui conditionne les
man@uvres th6rapeutiques. Seule une reponse positive a de ia va eur.
i
Le sujet est bascul6 de la position assise la position couch6e la t6te
tourn6e vers la droite et les yeux ouverts. La manceuvre est positive
lorsque l'on d6clenche un vertige et un nystagmus qui bat du c6te de
l'oreille la plus basse et qui s'6puise rapidement. Le retour d la position
assise d6clenche le vertige et le nystagmus s'inverse. La mOme opera-
tion est 16alis6e du c6t6 gauche. En l'absence d'anomalies
neurologiques et apres contr6le des conduits auditifs, le diagnostic ne
n6cessite pas d'investigations compl6mentaires.

Objectif th6rapeutique En l'absence de traitement medicamen-

teux, diverses man@uvres lib6ratoires peuvent 6tre propos6es en
fonction de l'6tat de mobilit6 du patient et/ou de certains facteurs de
risque ainsi que du canal incrimine (post6rieur, horizontal, ant6rieur).
Ces manceuvres, qui ont pour but de deplacer es otolithes, sont
souvent efficaces immediatement ou en quelques seances.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Rechercher une affection sous-jacente n6cessitant une prise en
charge sp6cifique : hypertension, diabete, maladie migraineuse,
chutes ) r6p6tition d'autre origine.
c ldentification pr6cise du canal semi-circulaire en cause: post6rieur
(90 %), horizontal (10 %) ou ant6rieur (rare). Les diverses manceuvres
diagnostiques n6cessitent une formation sp6ciale (medecin ou kin6si-
th6rapeute).

752
 PRESCRIPTIONS

o Les manceuvres lib6ratoires ne peuvent 6tre effectu6es que par

un m6decin ou un kin6sith6rapeute sp6cialement form6 pour le
diagnostic et le traitement du VPPB.
. La prescription de kin6sith6rapie doit 6tre la suivante : < Bilan-
diagnostic kin6sith6rapique et maneuvres therapeutiques pour
vertige positionnel et contr6le si n6cessaire. >

SURVEILLANCE

o Les compltcations immediates des maneuvres th6rapeutiques sont

des naus6es ou des vomissements qui peuvent relever d'un traitement
anti6m6tique.
o La persistance des sympt6mes n6cessite une r66valuation pour
confirmer le diagnostic et 6liminer d'autres causes. Le renouvellement
ou la modification des manceuvres entrainent le succds dans plus de
90 % des cas.

NOTES PERSONNELLES

- -

753
 q

NOTES PERSONNELLES

- -

754
 Vitiligo
RAPPELS Ei, I

Perte acquise des m6lanocytes fonctionnels, le vitiligo touche environ

1 % de la population, survient le plus souvent entre 20 et 30 ans et peut
s'associer ) d'autres maladies auto-immunes. Le pr6judice esth6tique
est d'autant plus important que la peau est pigment6e, Le caractere
impr6visible de l'6volution peut entrainer une alt6ration importante de
la qualit6 de vie.

Diagnostic clinique G6n6ralement ais6 devant des zones d6pig-

ment6es maculeuses bien d6limit6es pr6sentant typiquement une
bordure convexe. ll en existe deux formes :

- la forme g6n6ralis6e, plus fr6quente, grossierement sym6trique et

pouvant atteindre plusieurs zones du corps;
- la forme segmentaire touchant une zone unique.
Le plus souvent aucun examen compl6mentaire n'est n6cessaire pour
confirmer le diagnostic.

Objectif th6rapeutique Pour favoriser une repigmentation, des

corticost6roides et des immunosuppresseurs par voie topique peuvent
6tre propos6s, 6ventuellement associ6s d une phototh6rapie contr6-
l6e, mais les traitements actuels ne peuvent ni permettre une gu6rison
ni m6me empOcher l'extension de la maladie.

755
I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I
. Rechercher des contre-rndications :
- dermocorticoides : infections cutan6es bact6riennes, virales, myco-
siques ou parasitaires (gale), l6sions ulc6r6es;
- immunosuppresseurs topiques : sujets immunod6prim6s, de faEon
cong6nitale ou acquise.
o Recherche de terrains) risques : phototh6rapie chez su jets lupiques
ou prenant des m6dicaments photosensibilisants (amiodarone, sul{a-
mides, cerlains antibiotiques, neuroleptiques et diur6tiques)'
. Recherche de ma/adies auto-immunes associ6es : thyroidiennes
(TSH), h6matologiques (NFS), diabete.

NOTES PERSONNELLES

- -

756
 /ttrltgo

PRESCRIPTIONS

Ordonnance

o Dermocorticoides dont la puissance sera adapt6e ) la zone )

traiter:
- pour le visage, puissance mod6r6e : d6sonide 0,05 % crdme;
- sur le tronc, puissance forte : b6tam6thasone dipropionate
0,05 % crdme;
- pour les mains, les pieds, les coudes et les genoux, puissance
trds forte : clob6tasol propionate 0,05 %.
-+ 1 application/j le soir sur les zones atteintes.
oEn l'absence d'efficacit6 aprds 6 semaines de traitement, d'autres
modalit6s ou options th6rapeutiques devront 6tre envisag6es.
r [-efficacit6 de ce traitement local pouna 6tre accrue s'il est asso-
ci6 d une exposition UV, le plus souvent dans des cabines UVB i
spectre 6troit. Ce traitement, effectu6 dans certains services et
cabinets de dermatologie, ne n6cessite pas de prise m6dicamen-
i i
teuse pr6alable la s6ance la diff6rence de la PUVAtherapie. Il
n'est donc pas nrlcessaire d'effectuer de bilan biologique.
. lmmunosuppresseur parfois utilis6, notamment sur le visage (hors
AMM) :tacrolimus pommade 0,1 Yo,l application en couche mince
1 it2fois/j sur la zone ) traiter durant un maximum de 6 semaines.
NB : chez les adolescents de moins de l6 ans, la pommade d 0,1 %
est contre-indiqu6e; utiliser tacrolimus pommade 0,03 % (qui est
contre-indiqu6e chez les enfants de moins de deux ans).

SURVEILLANCE

Des effets ind6sirables potentiels des dermocorticoides : br0lures,

dermites, atrophie cutan6e, vergetures, hypertrichose.

t5l
"::r:ir.,

MESURES COMPLEMENTAIRES

. Une photoprotection est recommand6e sur la peau d6nu6e de

m6lanocytes qui est plus sensible au rayonnement ultraviolet solaire et
-sur -
les zones normalement pigment6es pour 6viter l'accentuation de
la diff6rence de pigmentation entre zones atteintes et non atteintes.
o Ph6nomdne de Koebner : de nouvelles plaques de vitiligo appa-
raissent volontiers sur les zones de frottement ou traumatis6es. Des
conseils visant d minimiser les traumatlsmes et les frottements devront
6tre donn6s au patient.
. Camouflage cosm6tique qui peut am6liorer sensiblement la qualit6
de vie des patients. Les pr6parations autobronzantes contenant de la
dihydroxyac6tone peuvent 6tre utilis6es mais toutes les pr6parations
doivent assurer une photoprotection solaire ou 6tre utilis6es avec un
6cran.

NOTES PERSONNELLES

- -

758
 Vomissements et naus6es
chimio-induits

| {;il RAPPELS il

Les naus6es et vomissements chimio-induits (NVCI) restent l'un des

effets secondaires les plus redout6s par les patients qui d6butent une
chimioth6rapie.

Diagnostic En trois types cliniques distincts :

- les NVCI anticip6s pendant les24-48 heures avant la chimioth6rapie.

lls correspondent ) une 16ponse conditionn6e, fonction du niveau
d'anxi6t6 et de la s6v6rit6 des NVCI lors des pr6c6dentes cures;
- les NCVI aigus pendant les 24 premidres heures de la chimioth6ra-
pie;
- les NVCI retard6s au-deld des 24 premidres heures.
Les facteurs de risque sont de deux ordres :
- individuels : sexe f6minin, < 55 ans, su.jet anxieux, ATCD de mal des
transports ou de naus6es gravidiques;
- li6sauxtraitements, en fonction du potentiel 6m6tique etde la dose
de la chimioth6rapie.

ObjeAif th6rapeutique Limiter naus6es et vomissements, am6lio-

rer la qualit6 de vie des patients.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. En cas d'insuffisance h1pattque,les parametres pharmacocin6tiques
de l'ondans6tron sont modifi6s : r6duction de la clairance plasmatique,
759
augmentation de la demi-vie. L ondans6tron pouvant favoriser un
syndrome occlusif, il convient de surveiller attentivement le transit des
patients.
o Associations contre-indtqu6es avec l'aprepitant : m6dicaments favo-
risant les torsades de pointe en particulier pimozide, inducteurs
enzymatiques (ri{ampicine, anticomitiaux, etc.).
o Contre-indications i la dexamethasone :6tat infectieux en 6volution
(notamment h6patites, herpds, varicelle, zona), 6tats psychotiques non
contr6l6s, vaccins vivants.
t Contre-indications d l' alprazolam : insuffisance respiratoire s6vdre,
syndrome d'apn6e du sommeil, insuffisance h6patique sevdre, myas-
th6nie.
o Contre-indications au m6toclopramtde : Age < 1 an et lorsque la
stimulation de la motricit6 gastro-intestina e p16sente un danger
(h6morragie gastro-intestinale, obstruction m6canique ou per{oration
digestive, ATCD de dyskin6sie tardive aux neuroleptiques ou au m6to-
clopramide).
o Associations deconseill5es avec le m6toclopramide: anticholiner-
giques, neuroleptiques, l6vodopa et agonistes dopaminergtques,
atovaquone, alcool.
c Terrains d risque avec le metoclopramide: allongement de l'inter-
valle OT, arythmies, insuffisance cardiaque, troubles
hydro6lectrolytiques, sujets 5g6s, insuffisance 16nale ou h6patique.

NOTES PERSONNELLES

- -

760
 PRESCRIPTIONS i

Ordonnance

. Chimiothirapie hautement ou moyennement 6m6tisante :

- apr6pitant : 125 mg per os, t heure avant la-chimioth6rapie d J 1 ,
puis 80 mg per os le matin de J2 et de J3;
- ondans6tron : 16 mg per os, t heure avant la chimioth6rapie;
- dexam6thasone: 12 mg par voie lV lente, t heure avant la
chimioth6rapie puis 8 mg de J2 ) J4 dans les formes hautement
6m6tisantes.
o Chimioth4rapie f aiblement 6m6tisante : dexam6thasone, 12 mg
par voie lV lente,t heure avant la chimioth6rapie.

Rdgles hygi6nodi6t6tiques

o i
La nuit qui pr6cdde la chimioth6rapie, veiller bien dormir au
besoin d l'aide d'un somnifdre. Prendre une collation vers 21 heures.
o Le matin de la chimioth6rapie, il est nricessaire de d6jeuner. Juste
avant la chimioth6rapie, prendre un peu de liquide (bouillon ou
consomm6, eau, th6, eau gazeuse). Ne pas consommer de lait.
. Avant et pendant la perfusion de chimioth6rapie, pratiquer des
exercices de relaxation (respiration ample et profonde, les yeux
ferm6s), regarder la t6l6vision, 6couter la radio ou de la musique,
jouer d des jeux de soci6t6, lire, discuter, etc.
o Alimentation l6gdre avant et aprils le traitement. Prendre des
repas plus petits et plus fr6quents (collation d 10 h et 16 h avec
entremet, flanc, crdme, riz au lait). Privil6gier les aliments froids ou
tiddes qui sont moins odorants. Eviter les aliments lourds, frits, gras,
6pic6s, acides (vin, tomates, cornichons, cSpres, citrons, pample-
mousse), amers (remplacement des viandes rouges par des viandes
blanches, des poissons, des laitages, fromages). Eviter de boire

761
 -
Vomissements et naus6es chimio-induits

Rd gles hygi6 nodi6i6tlques (suite)

pendant les repas, mais plut6t avant ou aprds (boissons gazeuses

) base de cola notamment).
fraiches,
. Eviter les odeurs fortes (parfums, choux, choux-fleurs, etc.).
o Effectuer des marches en plein air.
o Supprimer le tabac.

Situations particulibres

En cas d'6chec de la prophylaxie primaire.

o Vomissements ou naus6es d l'administration de la chimioth6ra-
pie:
- en cas de chimioth6rapie hautement ou moyennement 6m6ti-
sante, ajouter, lors de la cure suivante :

- soit une prise de benzodiaz6pine : alprazolam 0,5 mg,

1 cp
t heure avant le d6but de la chimioth6rapie,
- soit un antagoniste de la dopamine : m6toclopramide injec-
table, 30 mg en perfusion lV de 15 min avant la chimioth6rapie
suivie d'une perfusion continue de 0,5 mg/kg/h durant 6 )
8 heures;
- en cas de chimioth6rapie faiblement 6m6tisante, ajouter, lors de
'16
la cure suivante: ondans6tron, mg per os, t heure avant la
chimioth6rapie;
- en cas de chimioth6rapie trds faiblement 6m6tisante, donner,
I heure avant le d6but de la chimioth6rapie, un antagoniste de la
dopamine par voie orale : m6toclopramide, 30 mg per os.
o Vomissements ou naus6es d ia phase retard,!:e :
- en cas de chimioth6rapie hautement 6m6tisante, ajouter, lors de
la cure suivante, 1 prise de benzodiaz6pine, matin et soir, de J1 d J4
(cf..ci-dessus) ;

- en cas de chimioth6rapie moyennement 6m6tisante, ajouter, lors

de la cure suivante, une prise de corticoides : m6thylprednisolone,
1 ng/kgll per os de J2 ) J3.

762
 Vomissements et naus6es chimio-induits

SURVEILLANCE

Traitements de secours :

- pendant la chimioth6rapie, il est inutile d'administrer i nouveau un

s6tron ou un bolus de corticoides. ll est pr6f6rable de recourir ir un
antagoniste de la dopamine, en bolus (cf ci-dessus). En cas d'6chec ou
d'embl6e si le patient est manifestement angoissti, on choisira une
benzodiaz6pine : alprazolam par voie orale (cf. ci-dessus) ou diaz6-
pam par voie lV lente, 10 d 20 mg ;
- pendant les 24 premidres heures, le traitement de secours est clas-
siquement un antagoniste de la dopamine per os (c[ ci-dessus). ll est
toutefois possible de renouveler un s6tron per os (cf. ci-dessus),
12 heures aprds la premidre prise de s6tron;
- en cas d'6tat naus6eux persistant, on aura recours d une benzodia-

NOTES PERSONNELLES

- -

763
 Vomissements et nausries chimio-induits

764
 Zona

RAPPELS

i
lnfection due Varice//a-Zoster Virus (VZV) qui possdde un tropisme
neurocutan6. ll s'agit d'une r6activation virale dans un territoire radicu-
laire i partir d'un r6servolr situ6 dans les racines des ganglions sensitifs
chez un sujet qui a d6jA d6velopp6 une varicelle lors de la primo-infec-
tion d \rZV L6ge, le diabdte, l'infection VlH, le cancer et les traitements
immunosuppresseurs (dont les corticor'des) constituent des facteurs de
risque de survenue d'un zona. Un vaccin antizona est recommand6
i
chez les adultes de 65 74 ans (contre-indiqu6 en cas d'immunodefi-
cience primaire ou acquise).

Diagnostic Facile d la phase d'6tat avec une 6ruption 6rythema-

teuse rose vif et des v6sicules regroup6es en bouquet. La ocalisation
unilat6rale dans un m6tamdre est trds 6vocatrice. Ces lesions vont
devenir 6rosives au bout des 5-6" jours puis crotiteuses et aisser une
cicatrice d6pigment6e aprds 10 jours. L eruption est gen6ralement
f6brile avec une temp6rature de 38'C-38,5 "C.
Cette phase est g6n6ralement pr6c6d6e d'une phase prodromique
avec des douleurs d type de brOlures et des troubles objectifs de la
sensibilit6 dans le territoire concern6, mais 1e diagnostic reste difficile
tant que l'6ruption n'est pas apparue.
Parfols, l'6ruption peut d6border sur un ou pLusieurs m6tamdres conti-
gus mais ne d6passe pas la ligne mediane, en particuiier chez le sujet
immunocomp6tent. Chez 1e sujet immunod6prim6, on peut avoir des
formes mixtes varicelle-zona plus 6tendues.
765
i;r'::i

A c6t6 des zonas cervicothoraciques ou lomboabdominaux, les zonas

c6phaliques sont plus rares mais volontiers trds douloureux,
en particulier au niveau ophtalmique chez le sujet 5g6 (atteinte fron-
tale/lacrymale/nasale). lls peuvent se compliquer d'une k6ratite qui
doit 6tre recherch6e syst6matiquement.

Objectif th6rapeutique Double : symptomatique avec un traite-

ment local et une prise en charge de la douleur, et 6tiologique pour
diminuer l'intensit6 et la dur6e de la phase douloureuse ainsi que les
douleurs post-zost6riennes.

I PRECAUTIONS AVANT LE TRAITEMENT I

. Rechercher une insuffisance rd:nale: r6duction des doses d'anti-
herp6tiques si ClCr < 30 mL/min.
. Eliminer unegrossesse en cours (antiherp6tiques non recommand6s).
o Rechercher une contre-indication d l'amitriptyline: glaucome par
fermeture de l'angle, in{arctus myocardique r6cent, obstacle prosta-
tique.
r Rechercher des associations contre-indiqu6es ; IMAO, autres antid6-
presseurs, antihypertenseurs centraux, antichol inergiques, baclofdne.

NOTES PERSONNELLES

- -

766
 Zona

PRESCRIPTIONS

Ordonnance de traitement symptomatique

o Chlorhexidine solution aqueuse it 0,2Yo:1ou 2 nettoyages

quotidiens.
. Antalgiques de palier 1 ou2: parac6tamol 300 mg + opium
(1 mg de morphine), 3 d 5 gel./j, sans d6passer 10 96l./j.

NB : contre-indication aux antibiotiques locaux, aux antiviraux

locaux et aux anesth6siques locaux.
ll n'y a pas d'indication de corticoth6rapie, ni locale ni g6n6rale.

Ordonnance de traitement antiviral

Chez le sujet immunocomp6tent : valaciclovir 500 mg, 2 cp 3 f oislj

pendant 7 j. ll doit 6tre d6but6 dans les 72 heures maximum aprds
le d6but de l'6ruption.
o Si 15 mUmin < ClCr < 30 ml/min : 2 cp ) 500 mg 2 fois/j pendant
7j.
. Si ClCr < 15 mL/min : 2 cp i 500 mg 1 fois/j pendant 7 j.

Situations particuliEres

Chezle sujetimmunod6prim6, une hospitalisation est justifi6e pour

traitement injectable lV: aciclovir injectable, 10 mg/kg/8 h en
perfusion intraveineuse (dilution de 500 mg dans 100 mL de s6rum
NaCl isotonique i passer en une heure).
o Si 25 mUmin < ClCr < 50 mL/min :10 mg/kg/12h.
. Si 10 mUmin < ClCr < 25 ml/min :10 mg/kg/24h.
. Si ClCr < 10 mUmin : 10 mg/kg/48 h et aprds dialyse.

767
lrli-);

SURVEILL,ANCE

La principale complication des zonas est le d6veloppement de

douleurs post-zost1riennes neuropathiques qui surviennent en parti-
culier aprds 50 ans et surtout dans la localisation c6phalique, avec la
persistance de douleurs plus d"1 mois aprds la cicatrisation. Si elles
disparaissent habituellement en 6 mois, elles peuvent rester invali-
-
dantes plus longtemps, n6cessitant des antalgiques divers et parfois
l'intervention d'un centre antidouleur :

-rantid6presseurs tricycliques : amitriptyline 50 mg, 1 cp le soir;

- pr6gabaline : 150 i 600 mg/j en augmentant trds progressivement

les posologies;
OU

- opioides : tramadol, 50 a 400 mg de fagon progressive;

- int6r6t d'anesth6siques locaux : lidocaine empl6tre, 1 compresse sur
peau saine i laisser 12 h puis renouveler.
o La surinfection bact6rienne provoqu6e par le grattage est une autre
complication possible, surtout au cours du zona ophtalmique -+
surveillance locale et antiseptie : chlorhexidine solution aqueuse a
0,2 %, 1 ou 2 nettoyages quotidiens.

NOTES PERSONNELLES

- -

768
lndex

A Add-back therapy 268

Abatacept 562 Ad6nosine triphosphate 673
Abcds 187 Adr6naline 739
Acamprosate 637 Agitation aigud 47
Agoniste(s)
Acarbose 229,498
Acariens 251 - de la GnRH 268
Accident isch6mique transitoire 21 - dopaminergiques 536
Ac6tate - p-adr6nergique 365
AINS 94, 144, 244, 266, 477, 688,
- de chlormadinone 267
725,7 46
- de m6droxyprogest6rone 267
Albendazole 524,525
Ac6tylcyst6ine 693
Alcoolisme 633
Ac6tylsalicylate de lysine 362
Alfuzosine LP 44
Aciclovir 748,761
Algie vasculaire de la face 51
Acide
Algodystrophie 57
- ac6tylsalicylique 23,79, 89, 382,
Algost6rllo 731
547 ,688,746
Allongement de l'intervalle OTc
- alendronique 51 1
405,410
- borique + borate de sodium 161
Allopurinol 331
- clavulanique 748 Alop6cie 61
- folique 67, 563 Alphal -antitrypsine 1 21
- fosfonique 415 Alprazolam 691, 7 A5, 7 09, 7 62
- {ucidique crdme 301, 394 Amaigrissement 38
- hyaluronique 94 Aminoside 160, 232, 415, 514
- r6sidronique 529 Amiodarone 2BB
- zol6dronique 190, 362, 511, 529, Amitriptyline 1 45, 293, 322, 480, 7 24,
575 768
Acitr6tine 434,435 Amlodipine 382
Acn6 29 Amoxicilline 19, I 6, 125, 263, 21 B,
Acouphdne 25 279, 461, 520, 522, 557, 558, 583,
Activit6 physique adaPtee 35 651,732
Adalimumab 661 Amoxicilline + acide clavulanique
Adapaldne 31 susp. buv. enfant 298
769
:."i1,.:

Amoxicilline-acide clavulanique 101, Apport

126,237 , 521 , 551 ,558, 583, 651 , - calcique 510
748 - vitaminique D 510
Amphot6ricine B 135, 551 Apr6pitanl 494,761
Analogues de la prostaglandine E1 Aripiprazole 613,114
399 Art6riopathie obl it6rante
An6mie 65, 69 des membres inf6rieurs 87
- care'rce en ac de folique 65 Arthropathies microcristallines 1 47
- carence en {er 69 Arthrose 9'1,497
- carence en vitamine B12 65 Artisial@ 619
Angine 73 Artorvastatine 89
- de Vincent 75 Ascaridiose 95
- de poitrine 77 Ascite cirrhotique 99
Angor 77 Aspirlne 23, 1 9, 89, 382, 480, 541,
Antalgiques opiac6s 9 688,1 46
Anthrax 299 Asthme
Antibiotique 15, 161, 162, 231, 234, - aigu 103
356,513,514,146 - chronique 107
Anticholinergique 365 - 6ducation th6rapeutique 108
Anticoagulants 256, 257 - d'effort 110
- oraux 682 At6no o 288,674
Antid6presseurs trlcycliques 1 44, Atorvastatine 24
498 Atropine 1 mg 673
Antidote des benzodiaz6pines 635 Attaque de panique 703
Anti-epileptiques 478 Autosurveillance glycemique 230
Antihistariniques anticro ^e.g'ques AVK 232,257 ,287 , 494, 498
694 Azathioprine 189
Anti-lL1 332 Az6lastine 604
Anti-inflammatoires non st6roldiens Azithromycine 1 6, 232, 234, 2l 9,
c/. AINS 405, 406, 411 , 461 ,735
Antispasmodique 365 Azote iquide 750
Anti-TNF alpha 562
Antitussifs 692 B
'178
- non antihistaminlques non B-hCG (dosage de)
opiac6s 694 B- actamines 18, 522, 558, 583, 652
Anti-Xa 257 Baclofdne 357,496,631
Anxiete 207 Bact6riurie asymptomatique 1 13
A-par@ 307 B6clom6thasone dipropionate 1 12
Aphtose buccale r6cidivante 83 Benzalkonlum 599,604
770
Benzath,ne-benzylpenicilline 279, Cefpodoxime 76,652
669 Cefrriaxo-e '9 , 126, ' 54, 326, 321 ,

Benz6razide 537 406, ,557, 558, 567, 583, 735

461

Benzoate de benzyle 305,308 C6furoxime-ax6t 1 6, 461t

B6tabloquants 79, 184, 477 C6pha 6es 186,495,496
B6tahistine 26 - chroniques 143
B6tam6thasone 86, 579, 7 57 - detension 143
Bicarbonate de sodium 166 Cepha osporine(s)
Bi{onazole 21 6, 219, 27 B - 2"G 11,522,651
Bifonazole crdme 551 - 3" G 17, 415,522,567,583,651
Bioth6rapie 562 C6rat de Galien 623
Bisoprolol 79,288,423 C6tirizine 149, 1 60, 1 61, 1 39
Bisphosphonates 5'10 Chalazion 501
Bitartrate de potassium 166 Charbon 166
Bosentan 494,587 Chei ite 549
Bouveret (maladie de) 67'1 Ch amydiose 404
Bronchite aigu6 123 Ch orhexidine 85, 394, I 47, 1 67, 7 68
Bronchopneumopathie chronique Ch orpromazine 358
obstructive 1 1 7 Ch orure de potassium LP 424
Br0lures 127,493 Chol6calcif6rol 507, 5l 1
Bud6sonide 109, 112 Chondrocalcinose articu aire 147
Bupr6norphine 641 Cic 6sonide 112
Bupropion 648 Cic opirox 219,22A
Ciclopiroxolamine 224
c Ciprofloxacine 200,232 23^, 4'5,
Calcipotriol 579 567, 583
Calcium 189, 361,435,436, 505, 507, Citrafleeto 679
511,529,575 Clarithromycine 19, 1 6, 559
- + vitamine D3 189, 361,435,436 Clindamycine 263, 27 B, 7 44
Candida albicans 549 Clob6tasol 519,151
Candidoses digestives 133 Clob6taso propionate 249
Canicule 137 Clomipramine 274
Carbamazepine 495 Clopidogrel 79, 688
Carbocist6ine 693 Cloraz6pate 705
Carbonate de lithium 713 Clostridium dif{icile 231
Carence martiale 69 Cloxacilline 394
C6fixime 200, 583, 735 Clozapine 494,614
C6fotaxime 101,237 Cod6ine 241,293,693
Clfotiam 16,652 - camphosulfonate 335
771
 tn {:le}i

Colchicine 83, 85, 1 49, 232, 331 Cystite aigue

Cold cream@ 213, 571 - a risque de complication 199
Coliques - simple 197
- hepatiques 151
- nephr6tiques 155 D
Coiite aigue grave 187 Dablgatran 287,494
Collants de compression 6lastique D-dimdres 256
465 D6feroxamine 339
Collyre(s) 160, 16'1 uelrre 6 I

- antibiotiques 161 Delirium tremens 633

- antiseptiques 161 D6nosumab 510
- e trds haute viscosit6 161 D6pression r6actionnelle 207
Compl6ments nutritionnels oraux D6riv6s azoles 489
205 Dermatite atopique 211
Conjonctivite Dermatophytre
- aigu6 159 - de la peau glabre 215
- allergique 161 - ung6ale, plantaire, interorteil,
Constipation 163 inguinale 217
Contention veineuse elastique 431, Dermatose du siege
689,731 chez le nourrisson 221
Contraception Dermite s6borrh6ique de l'adulte
- intra-ut6rine 167 223
- cestroprogestative 17 1, 245 Dermocorticoldes 441 ,451 ,757
- d'urgence 169,173, 175 D6sensibilisation 605
Corticoides 161, 184, 356, 434, 435, Desloratadine 747
514,561,688,746 Desioratadrne 604,739
Cortisal Crdme@ 689 Desmopressine 273
Coup de chaleur 137 D6sonide 224,751
Coxarthrose 91 Dexamrlthasone 51 5, 761
Crampes musculaires 183, 184, 185, Dexam6thasone + framycetine
'186
pommade 503
Crdme Dexchlorph6niramine 739
- antih6morroidaire 343 Dexpanth6nol 222
- antiperspirante 376 Dextrom6thorphane 693
- 6molliente 306,623 Diabete 35,531
Crenoth6rapie 431 - secondaire 226, 531
Crohn (maladie de) 187 - de type 2 225,497
Cure thermale 193,605 Diarrh6e aigue de l'adulte 231
Cyam6mazine 614, 642,7 14 Diaz6pam 49, 50, 635, 7 63
772
- in.jectable administr6 par voie - riches en calclum 507
rectale 182 Eaux minerales 194
Diclof6nac 93 Ecz6rna 211
Di6nogest 267 Eczema surinfect6 du conduit auditif
Digluconate de chlorhexidine 487 externe 515
Digoxine 288,494 Eczema de conlaci 247
Diltiazem 79,288,614 Education th6rapeutique 5
Dimeticone 543 Effluvium t6logene 61
Dinitrate d'isosorbide 424 Electroconvulsivoth6rapie 21 0
Diosmectite 723 Embolie pulmonaire 255
Diosmine 343,431 Emla 483
Dioxyde de titane 343 Endocardite infectieuse 261
Dispositif intra-uterin (DlU) 1 67 Endom6triose 244,265
- aucuivre 177
I
xnoxaQalne 13, l/,
- au l6vonorgestrel 268 Enur6sie 271
Divalproate de sodium 209,713 Episode maniaque 711
Diverticulose colique 235 Erysipele(s) 217,687
Dobutamine 424 - d'un membre infliteur 217
Domp6ridone 356,357 Erythdme noueux 281, 687
Douleur(s) Erythrodermie 222,307 , 577
- aigud(s) 239 trythromycine 559
- diffuse 291 Escitalopram 209, 105, 7 09
- inflammatoires 659 Estradiol 268,473
- post-zost6riennes 768 Estrio 631

- rachidiennes 443 Estrogene naturel 473

Douleurs neuropathiques 319 Etanercept 563
Doxycycline 31, 405, 406, 461 , 609, Ethylisme chronique 206
669, 735 Ethynilestradiol 17 1, 17 3, 245, 261
Doxylamine 419, 480 - + l6vonorgestre 173,245,267
Drainages lymphatiques 465 Exacerbation
Drop6ridol 157,242 - d'asthme 103
Duloxetine 210 - de BPCO 125
Dutast6ride 44 Exsufflation co ique 166
Dysm6norrhees 243,265 Extraits pancr6atiques 533
Dysphagie 593 Ezetimibe 79

E F
Eaux minerales Facteurs de risque cardiovasculaire
- alcalines 332 19

773
 ..
.,i i,

Fatigue 355 Gentamicine 321 ,415

F6buxostat 332 Glibenclamide 228
Fibrates 1 84 Glinides 226
Fibrillation atriale 285 Glossodynie 319
Fibromyalgie 291 G ucosamine 93
Fibrosepancreatique 531 G1yc6rol6 d'amidon 2'1 3, 571
Flavoxate 365 Gonarthrose 91
Flecalnide 2BB Gonococcie 325
Flubendazole 524,525 Goutte 329,513,515
.135
Fluconazole Grippe 333, 657
Fludrocortisone 387 Griseofulvine 216
Flu idifiants

- bronchiques 692 H
- mucolytiques 692 Ha em ophi I us i nf I u e nza e 657
Flumaz6nil 636 Hal ucinations 61 1

Fluoroquino one(s) 18, 200,415, NbAlc 225

ELl tO)
JUt Lta HBP[/ 257
t JOJt OJL
- antipneumococcique 559 Helicidine3 694
Fluox6tine 709 Helicobacter
Flurbiprofdne 245,267 - pylori 309, 31 1, 725,727
Fluticasone 604 - test INFAI@ 312,728
propionate '12, H6mat6mdse 593
1 21 3

Flutter auriculalre 289 H6mochromatose 337

Folates 67 H6morro'ides 341
Foncitril 40000 332 H6parines 257
Fondaparinux 687,689 * de bas poids 687
Fosfomycine-trom6tamol 1 98 Herpds cutaneomuqueux 345
Fungizone 619 Hirsutisme 349
Furoncle du conduit auditif externe Hoquet persistant 355
299,515 Horton (maladie de) 359, 573
Furonculose 299 Huile
Furos6mide 101 ,423 - deparaffine
.165
165
- devaseline
G Hyaluronate de Na 94
Gabapentine 358,496 Hydrochlorothiazide 382
Gale 303 Hydrocortisone 591
Gastrite 309 - 17-butyrate 224
- de Brermer 68 - en mousse rectale 591
Gastroenterite aigue infectieuse 31 5 Hydrotul@ 731
774
Hydroxychloroquine 457 - de la monoamine oxydase de
Hydroxyde de potassium 483 type B 536
Hydroxyzine 571,705 - de la phosphodiest6rase 398
Hypercholest6rol6mie 367 - de la pompe d protons 309,593
Hyperhidrose 373 lnjection sous-cutan6e 689
Hyperparathyroidie 531 INR 290
Hypertension 35 lnsomnie 355,417
Hypertension art6rielle primitive de I nsuffisance
l'adulte 379 cardiaque 421
Hyperuric6mie 329 - r6nale 19,160,183
Hypoestrog6nie 629 - respiratoire chronique 425
Hypoglyc6mie 48 - veineuse 687

hypotension orthostatique 45 - veineuse chronique 429

lnsu inoth6rapie 226
Hypothyror'die p6ripherique
Intestin irritable 721
de l'adulte 389
lonophordse 376
Hypoxie 48
lpratropium nasal 604
lspaghul 165,343,723
I
lvermectine 306, 544
lbuprofdne 145, 181, 419
lloprost 90,587
J
lmidazol6 490, 491
Josamycine 76,394,559
lmp6tigo 393,745
lncontinence 363 K
lndice de masse corporelle 497 KlIoconazo e 224
lnducteurs enzymatiques 112, 176 ao//o ^^t EtA
z get JJ+
-
I nfection
K6toprofdne 149, 151, 343, 451
- du liquide d'ascite 100
- g6nitale ) mycoplasmes 409 L
- urinaire 413 Lactito 723
lnfection sexuellement transmlssible Lactulose 241
325,699 Larmes artificielles 626
Infiltration(s) Laxatifs 166, 184
- 6pidurales 452 L-Dopa 536
- intra-articulaire 94 L6sions isch6miques 589
Inhibiteur(s) L6voc6tirizine 739
- des alpha-glucosidases 226 L6vofloxacine 19, 557, 559, 567, 583,
- calcique 79,585 651

- de la C-O-m6thytransf6rase 536 L6vonorgestrel 161 , 169, 173, 117 ,

- delaDDP- 226 245,261

775
 li:r.:ii:1

L6vothyroxine 39'1 Methylprednisolo ne 361, 665, I 39,

Ltcnen ptan 4JJ /ot
- cutan6 435 M6toclopramide 157, 317, 356, I 62
- 6rosif de la muqueuse buccale M6toprolol 288,479
436 M6tronidazole B, 1 54, 232, 234,
1

Lichen sci6reux g6nital 439 237,406,609,743

Lich6nification 21 1, 569 - emulsion 609
Lidocalne 343,494,519 - ovules 743
- + phenazone 519 Midodrine 387
^.1-^ oE
- Lr cil lu o-J Migraine 477
Lombalgie aigud 443 lvlrrabeoron 365
Lombosciatique 449 Mollusim contagiosum 481
Lop6ramide 232, 233, 317, 7 23 lviolSrdornrne /9
Loraz6pam 614,714 Mononucleose infectieuse (MNl)
Loxapine 49,50 485
Lubrifiant vaginal 631 Mont6lukast 109,605
Lucrte esttvale 455 Morphine 446, 452, 547, 7 6l
Luminoth6rapie 420
- injectable 157,242
Lyme (maladie de) 459
- orale LP 533
Lymecycline 31 Mot6masone furoate 112
Lymphceddme des membres Moxifloxacrne 41 1 1555, 652
inf6rieurs 463 Mucoviscidose 531
Lymphcedeme dubras 461 Muguet '133

Mupirocine pommade 301 ,748

M Mycose 133
Mac lsaac (score de) 74
Mycose(s)
Macrolide(s) 17, 18, 84,557, 559
Macroprogestatif
- cutan6e 553

Maldigestion intestinale
267
- vulvovaginale 489

Manceuvre de Valsalva 673

531
- cf. Dermatophytie

M6drogestone 267 N
Melatonine 419 t\altrexone 6Jl
M6n6trier (maladie de) 313 Naproxdne 93, 331,451, 563,661
rvrentnqocoque L 65/ Netilmicine 415
M6nopause 471,629 Nevralgie trigeminaJe 493
- traitement hormonal 632 Niclosamide 618,679
Metformine 226, 228, 229 Nicotine 647
M6thadone 642 Nif6dipine 184, 587
M6thotrexate 561, 563 Nitrofuranes 200,232
776
 :, : l!,:...

Nitrofurantoine 200 Oxyg6noth6rapi e 423, 426

Nouures 281 Oxymetazoline 599, 604
- + benzalkonium 599,604
o Oxyt6tracycline + polymyxine B +
Obesit6 35 dexamethasone + nystatine 515
Ob6sit6 de l'adulre 497,499 Oxyurose 523
Observance th6rapeutique 1

Gsophagite 593 P

Gstradiol 0,06 % gel 480 Paget (maladie osseuse de) 527

Gstrogdnes locaux 630, 631 Pain dermatologique 31 ,224
Gstroprogestatif ls) 1l1 ,261 Palip6ridone 614
Ofloxacine 19, 101, 102, 200, 237, Pancr6atine 533
567, 583 Pancr6atite chronique 531
- + m6tronidazole 237 Pansements 73]
Olanzapine 613,714 Pantoprazole 547
Om6prazole 190, 31 1, 357, 362, 595, Paracentdse 519
723,727 Parac6tamol 59, 89, 93, 125,130'
Omoconazole 219,218 144, 145,241 , 261 ,293,335, 347 ,
Ondans6tron 761 445, 446,451 , 480, 487, 51 5, 51 9,
Onychomycose 219 529, 533, 547, 558, 563, 599 , 642,
Opioides 651 , 688, 689 ,7 47 ,7 61

- faibles 10,94 - + cod6ine 241

- forts 10 - + oprum 445,167

Opium 445, 451,767 - + tramadol 93
Optive Fusion@ 627 - enfant ou nourrisson 181
Orgelet 501 - solution buvable 747
Orlistat 499 Parasympathomim6tiques 617
Orthophonie 538 Parkinson (maladie de) 535
Oseltamivir 336 Parox6tine 209,149
Ost6omalacie 505 P6diculose du cuir chevelu 541

Ost6opathie fragilisante 509 Pelade 61

Ost6oporose 500,509 P6nicllline
Otalgies 25 - A17
otite 513,515, 516,517 -G668
Ovaires polykystiques 350 - v 279,656
Oxaz6pam 357 P6ricardite aigue 545
Oxom6mazine 694 P6rindopril 24
Oxybutynine 274,376 Perldches 133,549
Oxyde de zinc 343 Perm6thrine crdme 544
777
P6roxyde de benzoyl 31 Psoriasis 577
Ph6nazone 5]9 Py6lon6phrite aigu6 581
Phloroglucinol 1 66, 234, 261, 642, Pyrantel 525
723 Pyridoxine 206
Phosphore 505 Pyrosis 593
Photosensibilisation 669
Phototh6rapie 434,435 o
Pilocarpine 619,627 Ou6tiapine 49, 209, 61 4, 7 13
Pityriasis versicoior 553 Ouinine 185
Pivm6cillinam 198
Pneumopathie aigue R

communautaire de l'adulte 555 Rachia gies 443

Polyarthrite rhumatolde 561 Raloxifdne 510
Poly6thyldne glycol 1 65, 7 23 Ramipril 80, 89, 382, 423
Polymyxine B + n6omycine + - + hydroch orothiazide 382
fluocinolone 5'15 Raynaud (ph6nomdne de) 585
Poudre d'opium 445 Rectite radique 589
Praziquantel 494, 524, 67 B, 67 I Reflux gastro-cesophagien 593
Prednisolone 435,436 Refroidissement 139
Prednisone 85, 149, 332, 361, 575, Regime hyposode 423, 575
651 R6gurgitations 593
Pr6gabaline 294,768 Relaxation 293
Primidone 697 Rem6diation cognitive 720
Pristinamycine 17 , 84, 125,278, 301 , Replens@ 631
522,557 ,559,651 Restrictlon calorlque 499
Prob6n6cide 332 Rh in ite
Progestatif 171 - aigud 597
Progest6rone 246, 268, 47 3 - chronique 601
Promestridne 631 Rhinopharyngite 597
Prom6thazine siop 747 Rhumatisme inflammatoire 561
Propionate de clob6tasol 435,436, Rifampicine 1B
441 Rifamycine pommade 503
Propranolol 480, 61 4, 697, 705 Risp6ridone 613,709
Prostatite aigud 565 Risque
Prurit 186,569 - embolique 285
Pseudo6ph6drine 599 - h6morragique 286
Pseudopolyarthrite rhizom6lique - suicidaire 207
573 Rituximab 562
Psoraldne 435 Rivaroxaban 23, 258, 281, 683
718
 l lclr

Ropirinole537Spondylarthriteankylosante659 I
Rosac6e 607 Squames du cuir chevelu 223
Roxithromycine 558, 559,656 St6noses carotidiennes 24
Stress 480,495
S Stup6fiants (prescription de) 12
Saign6e 339 Substituts nicotiniques 89
Salbutamol 109 Subutex@ 641
Salpingite 403 Sucral{ate 312
savon sans savon 623 Sulfadiazine argentique '130
Schizophrenie 61 1 Sulfam6thoxazole-trim6thoprime
Score 19,522,583
- CHA2DS2-Vasc 285 Sulfamide(s) 18
- HAS-BLED 286 - hypoglyc6miants 226
- IPSS (lnternational Prostate Score Sulfate de morphine 241,452
Symptom) 46 - i lib6ration prolong6e 446
- de Mac lsaac 74 Sumatriptan 479
- PESI : Pulmonary Embolism Surcharge en fer 337
Severity Index 256 Surconsommation m6dicamenteuse
S6cheresse 322
- buccale ou x6rostomie 617 Surdit6 25
- cutan6e ou x6rose 621 Surdit6 brutale unilaterale 663
- oculaire 160,161,625 Surpoids 35
- vaginale 629 Sympathectomie thoracique 377
Serenoa repens@ 44 Syndet 31,224
S6rum physiologique 519,599 Syndrome
- i usage nasal 604 - dyspeptique 721
Sevrage - deGougerot-Sjogren 160,617
- alcoolique 633 - d'iris flasque perop5ratoire 45
- aux opiac6s 639 - parkinsonien 536
- tabagique 645 Synergistine 559
Sildenafil 399 Syphilis primaire 667
Sinusite aigue 649
Solution de 16hydratation orale 233, T
. 317 Tabagisme 645
Son de ble ou d'orge 165,723 Tachycardiesjonctionnelles 671
Sotalol288 Tacrolimus pommade 757
Spiramycine 559 Taeniasis 677
Spironolactone101,353,423 T6langiectasies5B9
Splenectomie 655 T6nesme 231,58q
779
:::i,:i::.

Terbinafine 215, 219, 220 - anxieux chronique 707

T6riparatide 510,512 - bipolaire 711
T6tracyclines 1B - cognitifs 611
Th6rapie(s) - du comportement alimentaire
- cognitivocomportementale 420, 117
615,706,7 15,120 - d6pressif caract6ris6 207
- corporelles 720 - fonctionnels digestifs 721
Thiamine 185,206 Troubles de l'6quilibre 25
Thrombose veineuse
- pro{onde 279, 681, 687, 689 U
- superficielle 687 Ulcdre
Tinzaparine 258, 362, 683 - duod6nal 725
Tique 459 - gastrique 725
Titration morphinique 1 57, 242 - des membres inf6rieurs J29
Tobramycine 161 , 41 5 Uliprista acetate 177
Tociluzimab 562 Ur6thrite aigu6 733
Tophus 329 Ur6trite 403,699
Topiramate 479 Urticaire aigue: 737
Toxi-infections alimentaires 31 5
Toxine V
- botullnique 697 Vaccin antipneumococclque 520

- botulique A 377 Vaginose bact6rienne 741

Traltement Valaciclovir 347,761
- antiag16gant 21 Vard6nafil 399
- anticoagulant 21, 685, 687 Varicelle 745
- antigonadotrope 267 Vaseline salicyl6e 750
- de la m6nopause 471,632 Venti ation non invasive (VNl) 427
Tramadol 93, 130, 241, 278, 451, V6rapamil 674
494, 533,1 68 Verrues cutan6es 749
- + paracetamol 130,241 Vertige 751
Tremblement essentiel 695 Vitamine
Tr6tinoine 31 - 81 635
Triamcinolone ac6tonide 1 12 - 86 635
Trichomonose 699 - 812 67,68,312
Trihexyphenidyle 614 -c636
Trinitrine 79 -D505
Triptans 477 - D2, solution huileuse 636
Trolamlne 'i30 - D3 189, 190,361,362,435,436,575
Trouble(s) - K (aliments riches en) 259
- anxieux aigu 703 - PP 636

780
Vitiligo 755 X
Vomissements 231 X6rose 21 1, 571
- et naus6es chimio-indults 759
Vulvo-vaginite 699 Z
Zolpidem 419
W Zona 765
Warfarine 258,281 ,683 Zopiclone 419
Wolf-Parkinson-White 671

781