NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU TAMU KHUSUS SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN : 201020100

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 KEGIATAN UPACARA BENDERA
TAHUN PELAJARAN : 2011/2012

JENIS UPACARA KESIMPULAN ISI PESAN DAN

NO TANGGAL PEMBINA UPACARA PESERTA UPACARA KETERANGAN
BENDERA KESAN PEMBINA

Bansari, …………………..
Kepala Sekolah

DODO PRIYONO,S.Pd
NIP.19630525 198304 1 004

PELAKSANAAN PROGRAM PESANTREN KILAT

 TAHUN PELAJARAN : 2019/2020

JENIS PROGRAM TANGGAL PEMBINA/

NO URAIAN KEGIATAN KELAS SUMBER DANA HASIL
PESANTREN KILAT PELAKSANAAN PELAKSANA

Bansari, …………………
Kepala Sekolah

DODO PRIYONO,S.Pd
NIP.19630525 198304 1 004

PELAKSANAAN PROGRAM PKHS

(PENDIDIKAN KETERAMPILAN HIDUP SEHAT)
 Nama Sekolah :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Tahun Pelajaran :

TANGGAL KELAS SASARAN YANG ALAT DAN

NO PROGRAM EVALUASI KET.
PELAKSANAAN KEGIATAN INGIN DICAPAI SUMBER

Budaya Sadar Gizi

Lingkungan Sehat

Hidup Bersih dan Sehat

Hidup Aktif dan Kreatif

Dll.

INVENTARISASI UNDANGAN SOSIAL KEMASYARAKATAN

(HUMAS)
TAHUN PELAJARAN : 20……/20……

NO PENGIRIM NOMOR UNDANGAN HAL UNDANGAN TANGGAL TEMPAT KEGIATAN KETERANGAN

UNDANGAN

………………….., …………………….. 20 …..

Kepala Sekolah

__________________________
NIP.
 BUKU KEGIATAN SOSIAL
Nama Sekolah : …………………………………………
Alamat Sekolah : …………………………………………
Tahun Pelajaran : …………………………………………
NO HARI, TANGGAL TEMPAT KEGIATAN NAMA KEGIATAN TUJUAN KEGIATAN MANFAAT KEGIATAN KETER.
1 2 3 4 5 6 7

BUKU KUNJUNGAN ORANG TUA / WALI MURID

Nama Sekolah : …………………………………………

Alamat Sekolah : …………………………………………
 Tahun Pelajaran : …………………………………………
IDENTITAS ORANG TUA / WALI MURID
HARI, TGL PERMASALAHAN
NO TANDA SARAN DAN HARAPAN KETR
KUNJUNGAN NAMA DAN NIP JABATAN KUNJUNGAN
TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 BUKU KUNJUNGAN KOMITE SEKOLAH
Nama Sekolah : …………………………………………
Alamat Sekolah : …………………………………………
Tahun Pelajaran : …………………………………………
IDENTITAS KOMITE SEKOLAH
HARI, TGL PERMASALAHAN
NO TANDA SARAN DAN HARAPAN KETR
KUNJUNGAN NAMA DAN NIP JABATAN KUNJUNGAN
TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8

PELAKSANAAN PIKET SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN : 20……/20……
 Waktu
No Hari/Tanggal Petugas Piket Uraian Kegiatan Piket Catatan Kejadian Tanda Tangan
(pukul)

EVALUASI PROGRAM SEKOLAH

Tahun Pelajaran ___________________

KETERANGAN
HARI, TANGGAL PELAKSANA
NO PROGRAM SEKOLAH YANG DIEVALUASI HASIL EVALUASI RENCANA TINDAK
EVALUASI EVALUASI
LANJUT
1 1. RKS dan RKAS, bidang :
2 1.1. Kesiswaan
3 1.2. Kurikulum dan kegiatan pembelajaran
4 1.3. Pendidikan tenaga kependidikan serta
pengembangannya
5 1.4. Sarana dan prasarana
6 1.5. Keuangan dan pembiayaan
7 1.6. Budaya dan lingkungan sekolah
8 1.7. PSM (Peran Serta Masyarakat)
9 1.8. MBS (Manajemen Berbasis Sekolah)
2. Program lain-lain :
10 2.1. ………………………………………………..
11 2.2. ………………………………………………..
12 2.3. ………………………………………………..

………………………………………
Kepala Sekolah,

___________________________
TINDAK LANJUT PROGRAM SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : 20…../20…..

PELAKSANAAN TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB

NO JENIS PROGRAM HASIL TINDAK LANJUT
TANGGAL URAIAN KEGIATAN PELAKSANAAN
 ………………………………………
Kepala Sekolah,

______________________________
NIP.
INVENTARISASI PERPUSTAKAAN SEKOLAH

Nomor Jenis Buku Sumber Dana Tanggal

Tahun Banyak
Judul Buku Penyusun/Pengarang Penerbit Non DAK Lain- dibeli/
Urt Agenda Terbit Fiksi Buku BOS DOS
Fiksi Buku lain Diterima
 DAFTAR PEMINJAM PERPUSTAKAAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : 20…../20…..

NOMOR JUDUL BANYAK TANDA TANGAN

N TANGGAL TANGGAL
NAMA PEMINJAM KARTU BUKU YANG BUKU YANG
O PEMINJAMAN PENGEMBALIAN PEMINJAM PENGEMBALIAN
ANGGOTA DIPINJAM DIPINJAM

…………………..,……………….. 20…….
Kepala Sekolah

______________________________
NIP.
 LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN
PENYUSUNAN RKS

FORMAT 1 : FORMAT 2 :
2. Pemetaan kondisi dan harapan 1. merumuskan kesenjangan dan
sekolah/madrasah alternatif pemecahannya.

FORMAT 5 : FORMAT 4 : FORMAT 3 :

5. Membuat RKS 3. Membuat jadwal kegiatan 4. Menentukan skala prioritas

Peraturan Menteri Pendidikan Nasional

Nomor 19 Tahun 2007 Tentang Standar Pengelolaan
Format 1

PEMETAAN KONDISI DAN HARAPAN SEKOLAH

NO KOMPONEN KONDISI SEKOLAH HARAPAN

1. Kesiswaan

2. Kurikulum dan kegiatan pembelajaran

3. Pendidik dan tenaga kependidikan serta pengembangannya

4. Sarana dan prasarana

5. Keuangan dan pembiayaan

6. Budaya dan lingkungan sekolah

7. PSM (Peran Serta Masyarakat)

8. Manajemen Berbasis Sekolah (MBS)

Format 2

KESENJANGAN DAN ALTERNATIF PEMECAHANNYA

NO KESENJANGAN PENYEBAB ALTERNATIF PEMECAHAN

Format 3

SKALA PRIORITAS PROGRAM KEGIATAN

SKALA PRIORITAS
NO PROGRAM KEGIATAN JANGKA PENDEK JANGKA MENENGAH
(1 TAHUN) (4 TAHUN)

1. Kesiswaan

2. Kurikulum dan kegiatan pembelajaran

3. Pendidik dan tenaga kependidikan serta pengembangannya

4. Sarana dan prasarana

5. Keuangan dan pembiayaan

6. Budaya dan lingkungan sekolah

7. PSM (Peran Serta Masyarakat)

8. Manajemen Sekolah (MBS)

 Format 4

JADWAL KEGIATAN SEKOLAH

TAHUN I TAHUN II TAHUN III TAHUN IV

NO PROGRAM KEGIATAN BULAN BULAN BULAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Kesiswaan
2. Kurikulum dan kegiatan
pembelajaran
3. Pendidik dan tenaga
kependidikan serta
pengembangannya
4. Sarana dan prasarana
5. Keuangan dan
pembiayaan
6. Budaya dan lingkungan
sekolah
7. PSM (Peran Serta
Masyarakat)
8. Manajemen Sekolah
(MBS)
RKS (RENCANA
Format 5 KERJA SEKOLAH)
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Tahun Pelajaran : …………………… s.d ………………… (Masa 4 tahun)

SKALA PRIORITAS PROGRAM KEGIATAN

SKALA PRIORITAS KEGIATAN

NO PROGRAM KEGIATAN JANGKA JANGKA KET

KOMITE LAIN-
PENDEK MENENGAH APBN APBD I APBD II
SEKOLAH LAIN
(1 TAHUN) (4 TAHUN)

1. Kesiswaan

2. Kurikulum dan kegiatan

pembelajaran

3. Pendidik dan tenaga kependidikan

serta pengembangannya

4. Sarana dan prasarana

5. Keuangan dan pembiayaan

6. Budaya dan lingkungan sekolah

7. PSM (Peran Serta Masyarakat)

8. Manajemen Sekolah (MBS)

 PROGRAM TAHUNAN KEPALA SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 20 /20

Nama Sekolah : Kabupaten :

Kecamatan : Provinsi :

TUJUAN/TARGET WAKTU PENANGGUNG SUMBER

NO PROGRAM KEGIATAN KET.
PELAKSANAAN PELAKSANAAN JAWAB DANA

1. Kesiswaan

2. Kurikulum dan kegiatan

pembelajaran

3. Pendidik dan tenaga kependidikan

serta pengembangannya

4. Sarana dan prasarana

5. Keuangan dan pembiayaan

6. Budaya dan lingkungan sekolah

7. PSM (Peran Serta Masyarakat)

8. Manajemen Sekolah (MBS)

 HASIL ANALISA KALENDER PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 20…../20…..
TENTANG ALOKASI HARI BELAJAR AKTIF

SEMESTER : I (PERTAMA)
HARI-HARI MASUK SEKOLAH JUMLAH HARI
NO BULAN/TAHUN KETERANGAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MASUK
1 JULI : 20…… Ulangan Umum
2 AGUSTUS : 20…… Semester I :
3 SEPTEMBER : 20…… ………………s/d……………20….
4 OKTOBER : 20…… Bagi Raport :
5 NOVEMBER : 20…… …………………………20……
6 DESEMBER : 20……
JUMLAH ..….Hari ..….Hari ..….Hari ..….Hari ..….Hari ..….Hari ………….Hari Efektif
SEMESTER : II (KEDUA)
HARI-HARI MASUK SEKOLAH JUMLAH HARI
NO BULAN/TAHUN KETERANGAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MASUK
1 JANUARI : 20…… Ulangan Umum
2 FEBRUARI : 20…… Semester iI :
3 MARET : 20…… ………………s/d……………20….
4 APRIL : 20…… Bagi Raport :
5 MEI : 20…… …………………………20……
6 JUNI : 20……
JUMLAH ..….Hari ..….Hari ..….Hari ..….Hari ..….Hari ..….Hari ………….Hari Efektif

……………………….,…………………… 20……..
Kepala Sekolah

____________________________
NIP.
FORMAT 2
HASIL ANALISA KALENDER PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 20………/20……….
TENTANG ALOKASI WAKTU/JAM TIAP MATA PELAJARAN KELAS ……………SEMESTER……………..

JADWAL HARI UNTUK SETIAP MATA PELAJARAN DAN

JUMLAH JAM DALAM :
BANYAK JAMNYA
NO MATA PELAJARAN
SATU MINGGU TIAP MATA SATU SEMESTER TIAP
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM’AT SABTU
PELAJARAN MATA PELAJARAN
1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM …………… Jam …………… Jam
2 PKn …………… Jam …………… Jam
3 BAHASA INDONESIA …………… Jam …………… Jam
4 MATEMATIKA …………… Jam …………… Jam
5 IPA …………… Jam …………… Jam
6 IPS …………… Jam …………… Jam
7 PENJASKES …………… Jam …………… Jam
8 SBK …………… Jam …………… Jam
9 MUATAN LOKAL …………… Jam …………… Jam
10 BAHASA ARAB …………… Jam …………… Jam
11 BAHASA INGGRIS …………… Jam …………… Jam

Mengetahui ………………,………………… 20…..

Kepala Sekolah Guru Kelas …………

________________________ _______________________
NIP. NIP.
 BANYAK JAM PERMATA PELAJARAN DAN JUMLAH JAM PERMINGGU
UNTUK SETIAP KELAS SESUAI JADWAL PELAJARAN

KELAS BAGIAN DAN JAM PER MATA PELAJARAN JUMLAH JAM PER
NO MATA PELAJARAN MATA PELAJARAN
I II III IV V VI
SETIAP KELAS

1 PENDIDIKAN AGAMA …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. jam

2 PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. jam

3 BAHASA INDONESIA …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. jam

4 MATEMATIKA …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. jam

5 ILMU PENGETAHUAN ALAM …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. jam

6 ILMU PENGETAHUAN SOSIAL …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. jam

7 PENJASKES …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. jam

8 SENI BUDAYA DAN KETRAMPILAN …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. jam

9 MUATAN LOKAL :
9.1. BAHASA DAERAH …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
9.2. BAHASA INGGRIS …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. jam
9.3. BAHASA ARAB …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..

JUMLAH JAM PERMINGGU ………. jam ………. jam ………. jam ………. jam ………. jam ………. jam …………….. jam
UNTUK SETIAP KELAS
 DAFTAR PEMERIKSAAN PERSIAPAN MENGAJAR
TAHUN PELAJARAN : 20…../20…..

Keterangan
No Hari/Tanggal Nama Guru / NIP Mata Pelajaran Semester Kelas Hasil
(Tanda Tangan)
1 2 3 4 5 6 7 8
 PROGRAM SUPERVISI
Nama Sekolah : ________________________________________
Alamat Sekolah : ________________________________________
Tahun Pelajaran : ________________________________________

BULAN…. BULAN…. BULAN…. BULAN….

GURU MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE
NO NAMA GURU/NIP HAL-HAL YANG DISUPERVISI KETR
KELAS
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. Semua jenis administrasi kelas

2. Perencanaan program
pembelajaran dan keterampilan
melaksanakan pembelajaran

Keterangan : Pelaksanaan supervise guru/kelas pada …………………………………

setiap Tahun Pelajaran minimal sebanyak Kepala Sekolah,
empat kali (2 kali pada semester 1 dan 2
kali pada semester II)

__________________________
FORMAT S-7

KEADAAN SISWA MENURUT USIA, KELAS, DAN JENIS KELAMIN

TAHUN PELAJARAN 20…../20…..

KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV KELAS V KELAS VI JUMLAH

NO USIA
L P L P L P L P L P L P L P JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 < = 5 TAHUN
2 6 TAHUN
3 7 TAHUN
4 8 TAHUN
5 9 TAHUN
6 10 TAHUN
7 11 TAHUN
8 12 TAHUN
9 13 TAHUN
10 > = 14 TAHUN

JUMLAH

…………., …………………. 20….

Kepala Sekolah

______________________
NIP.
PROGRAM KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
 SEMESTER : ……………….. (……………..)
TAHUN PELAJARAN 20……../20……..

PROGRAM PEMBINA/PELAKSANA
NO TANGGAL PELAKSANAAN KELAS TUJUAN KEGIATAN SUMBER DANA
EKSTRAKURIKULER KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

……………, ……………………20….
Kepala Sekolah,

__________________________
NIP.
REKAPITULASI SISWA KELAS VI TAHUN PELAJARAN 20…./20….
YANG MELANJUTKAN KE JENJANG SLTP UNTUK TAHUN PELAJARAN 20…./20….
SEKOLAH …………………………….. KEC. ……………………….. KAB………………………. PROV
 MELANJUTKAN PENDIDIKAN KE SLTP YANG TIDAK TIDAK
KEADAAN SISWA LULUS UASBN/UAS
SMP MTS PONPES MELANJUTKAN MELANJUTKAN KET.
L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH

………………, ………………………20….
Kepala Sekolah,

___________________________
NIP.
BIMBINGAN SISWA BERMASALAH

Nama Sekolah : ___________________________________

Alamat Sekolah : ___________________________________
 Tahun Pelajaran : ___________________________________

JENIS KESULITAN URAIAN BIMBINGAN/SOLUSI

NO HARI, TANGGAL NAMA SISWA L/P KELAS KETR.
BELAJAR SOSIAL PERMASALAHAN YANG DIBERIKAN
1 2 3 5 6 7 9 10

………………………………………….
Kepala Sekolah,

___________________________
NIP.
DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN PELAJARAN 20… / 20…

No. Nama NIP Latihan Tingkat Umur, Catatan Ket

Pangkat Jabatan Masa Kerja Pendidikan Tertinggi
Urut Jabatan Ijazah Tgl, Mutasi
Gol. Terhitung Nama Terhitung Thn Bln Nama Bln Jml Nama Lulusan Bln, Kepegawaian
Ruang Tgl Mulai Tgl & Tahun Th
 Thn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

……………, ………………………20….
Kepala Sekolah

_________________________
NIP.