Capitulo 43 Técnicas de imagen, anatomia radioldgica, semiologia general e indicaciones Juan Lépez Hidalgo, Maria de los Santos Gallego Gallego y Ramiro Méndez Ferndndez Lo radiografia simple de abdomen es, todavia, una herramventa diagndstica til en la patologia abdominal, sobre todo ena de urgencias. Los estudlos contastados tenen actualmente un papel secundari en fa evaluacién dela afecciones de esofago, es- ‘t6mago, duodeno y colon, debido a la generalizacién de las téenicas endoscépicas y al empleo de otras tnicas 1a- diolégicas como la ecografia, la tomografia computarizada (TC)-enteragrafia ylacolonoscopia virtual. Los estudios con contraste del ntestino delgado todovta tienen utilitad, dada fa paca cisponvoiad dela capsula endoscopica, y ‘pueden servirde cribado para la realizacion de esta técnica. {a utoqratiaintravenosaa ha sido, durante aos. la prueha de referencia pana extudiarlasenteredades del tracta uti- ‘nao, Su utizacién se ha reducido en 1a actualidad, pero sigue slendo la técnica que permite vsualizar todo el sste- ‘ma excretory valorar el estado dels clices y las papas {Una de fas aphcactones mas frecuentes de a ecografiaes ia exploracion del abxtomen. Hara realizar con exito una eco- Inicaciones Ei estudio esofagogastrico esta indicado en las siguientes si- tuactones: * Difcultad para la deglucién, + Dolor torécico con sospecha de hernia hiatal trastono motor 0 enfermedad por tefluio gastroacofagico, * Intervencién quinirgica previa: — Reciente: debe emplearse contraste yodado, — Antigua: debe emplearse sulfato de bari * Sospecha de perforacién esofégica: debe usarse contraste yodado, * Sospecha de neoplasia esofégica, ficaciadiagnéstica La endoscopia es superioral esofagagramaen los estudios mor- foldgicos, pero el esofagograma es la técnica indicada nara ees tudio de los trastornos motores asi como ante la sospecha de per foracién ode fistula w= Seriada gastroduodenal Se reaiza conjuntamiente con un estudio esofagico. Siempre debe etectuarse con tecnica de dole contrast, po io que 83+ liza con bara de ata densidad (250 p/), Solo en los casos en que se sospecha perforacisn 0 en controles posquinigicos inmedia tos se realiza con contraste yodado. > Téenica Deben seguirse os siguientes pautas de extudi 1. Secomienza ¢ estudio en decibito supino para evita el vacia~ Imiento gAstrcn precra, can as 691 mie contrasted acnta- ‘gograra para imoregrar la mucosa de bari y valora os ple {ues gésticos sn que se distondan fig. 48-417). 2. Acantinuacién s@ administran 120 mL de contrarte con al po- ciente en decibito supino y un agente efervescente. Se colo- caal paciente en dectibito prone y posteriormente en deci ‘to supino para valorar la mucosa géstrca fig 43-18@), 3, Se colocaal paciente en posicién supina oblicua anterior dere- cha para valorar ambas curvaturas ye! anto con dable contras: re yel fundus parte del cuerpo gésvico con contrast sim. 4, Secolocaal paciente en postin prona oblicua posterior izquier- dda para valorar el antro en contraste simple, asi como el vaca mento géstrico, e piloro y el duodeno en tase de contraste sim ple fig. 48-196), 5. Conel paciente en posicin supina oblicua anterior derecha se ‘observa! paso del gasal duodeno, con loque se obtienen ims genes en doble contraste (fig. 43-20 @ y se valoran las ultimas porciones duodenales y el éngulo de Tietz ig. 43-21 ‘Anatomia radiolégica + Estdmago: los pleques son mas prominentes en la Curvatura mayor del cuerpo gistrico (fig. 48-17) * Conia distensién se boiran los plieques aisticos y se observa un patron reticular fino que cortesponde a las dteas géstrcas (u fig. 42-18®), Para valora el cardia es necesario un estudio de doble contraste (ig. 4-19). + Duodeno: e| bulbo duodenal muestra una superficie lisa (fig. 43-20), A parti de la primera rodila duodenal se apre cian las valvulas conniventes(plieques trasvesales circulates > dicuciones| Debido a la masiva utlizacién de la gastroscopia y de ls téc- nicas diagnésticas de laboratorio el uso de! estudio baritado gas- ‘roduodenal es cada vez menor Sus principales indicaciones son © Imposiblidad de realizar endosconia o de pasar el piloro con la gastroscopia, * Diagndstico de hernia de hiato. * Dispepsia aunque la gastroscopia tiene una utilidad diagnos- tica superior. + Controles posquiniracos precoces, sobre todo en cirugia bara trica (con contrastehidroscluble yodado) + Crugfa yasticaanigqua, para valores ef tyo ce nierverncion en «250s de falta de informacién clinica > Eficacia diagnéstica La gastroscopia tiene una eficacia dlagndstica muy superior 2 la de los estudios contrastados gastroduodenales, ya que peri ‘tc una vsién directa de la mucos, Loz extudis garttodusdensles ‘quedan relegados a valoraciones prequinirgicas y posquinirgicas, Estudios del intestino delgado Los estudios baritados de intestino delgado todavia conservan Trdnsito intestinal Los pasos son los siguientes 1. Se odeinistron 600 ml. de bario de boja densidad (50 p/) por via oral en dos tomas 2. Nose puede realizar de forma conjunta con un estudio gastro \duvuerig! Ue dub contiaste porque lus batius Ue Uiererites densidades no se mezclan lo que dificulta el estudio de asas superpuestas, sobre toda las pélvicas, y norque el gas dificult la progresion del bario. 3. Seefectian tomas cada 30 min hasta vsualza el leon termina Utiizand la compresion de forma ssternsica (fig, 43-22 @, > Neumocolon peroral ‘Se reaizaa continuaciin de un transit intestinal cuando! ba- fio alcanza el ciego. Se introduce ate por via rectal hasta que al- Enteroclisis Selva a caho intinducienda contraste haritado a través do Una sonda enteral colocada a nivel de! ngulo de Teitz. Los pasos som los siguientes: 1. Preparacin: 3 dias con dieta pobre en residus. 2. Se utiliza una sonda de Maglite de 13 Fr que lleva una guia rmetilica flexible con el extremo curvado, con balén en la pun- ‘ta que se infla para evitar e!reflujo del contraste al estémago figs. 43.240 y 43.25 @) 3. Se inicia la fase de contraste simole con infusién de contras- te enla que se utiizan 220 mL de contraste baritado de media densidad (80 p/v) a una velocidad de infusion de 75 mL/min, 587y se tornan radiografias seriadas dela columna con contraste fig. 43-26) en la que se emplea a compresor, luego se pasa ala fase de dobie contrast. 4, Ena enterocisis de doble contraste con metifclulosa, una vez queel contraste alcanza las asas pélvicas s inca la infusion de metiicelulosaal 0.5% hasta alcanzarel doble contrast2en elileon termina fig. 43-27). La velocidad de infusén no debe superar los 125 mL/min, Durante la fase de doble contraste nodebe ut lizarse el compresorhastael inal, porque se mezclan el barioy larmaticelulosa y se pierde el efecto de doble contraste La me: ticelulosa tiene ls siguientes funciones: — Impusa el baro hasta el colon ~ Dilata lac asas y muestra las valvulas conniventas y su dis- tensibiidad. — Por su baja capacidad de difsién preserva interfase entre €l barioy la metilelulosa, lo que favorece el efecto de do- bie contraste, que permite estudiar las asas superpuestas En la entetocisis de doble contraste con aire-bario se em: plea 300 mL Ge Lerlo 60 pv). Cuankio # corurasiealcaiza el lego se intioduce area través de la sonda hasta conseguir un efecto de doble conttasteen todo al intestino delgado, Con res ecto a la meticelulosa, presenta las siguientes ventajas ~ Produce mejor efecto de doble contraste, perritiendo una mejor valeracién de los detalles mucosos, por lo que sé usa para descartar cambios mucosos minirnos (fig. 43-280) — Estudio muy répido, normalmente de menos de 30 min. — No se produce floculacién al comprimit. Pero también presenta inconvenientes — Elbario puede quedar atranado y no podré valorase correc tarnente alguna asa — Nose puede usar en casos de estenasis ni de hipornotid, yaque el aire no empuia al bara, 588 RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL Enema po ileostomva (enterocisisrtrégrado) Es un estudio de intestno delgado por via retrSgrada en pa cientes portadores de ileostomia, Se coloca una sonda de Foley a través dela ileostomia por fa que se introduce el contrast bar tao. En caso de precisar estudio de doble contraste se introduce rmeticelulosao aie Sus incicaciones especticas son la sosnecha de afectacién del intestino medio y clstal en portadores ce leostomia. Ala gran calidad de imagen hay que afadir como ver rapidez de a exploracion y que no es molest pa el pacer jasla = Anatomia radiolégica Enlos estudios bartados el diémetro dela aae no deb periora.45 cm enelyeyunoy 35 cm endl ileon en lasenteracsi, y25 cmen el ténsito intestinal Elgrosor de os piegues es de 2 mmen el yeyuno y de 15 ram enelileon. El nero de pleques desde 23/cm en el yeyuna a 12/em en (lean, y la version del pation de pllegues es un halo espe cco de la enfermedad celaca figs. 43.29@ y 43:30) = Transito intestinal frente a enteroclisis Ls ventajas del trdnsito intestinal son la mayor cornockdad para el paciente y para el radidlogo, Son sus incorvenientes el tiempo de exoloracion més laroo, el hecho de que el flujo de contrasteno «es constants, ya que depende del vaciamiento gastro, lo que di ficutala distension de_as ass, y que no se puede valorarel detalle rmucoso,aparecen imagenes de seudondduios, yal noconseguise Un fujoconstantenno se puede aiferenciarla estenosis del espasro. Las ventajas dela enterodlisisincuyen su flujo continuo v rip 40,60 mincon meticeluiosay 30-40 mincon aire), su mayor fac dad de realizaciin en pacientes con difici moviidad,yla obtencién‘TECNICAS DE IMAGEN, ANATOMIA RADIOLOGICA, SEMIOLOGIA GENERAL E INDICACIONES de iniayeres Ue ayo" Cala por el feu ue dole wontrate'y la distensién de la pared (fi, 43-31@), Como inconvenient ests el hecho de requetircierta experiencia = Indicaciones Lautlizacion de los estudios bartados parela valoracion del ines tinodelgadoes escasa debido ala mayor eicaca delas tcnicassec cionales de imagen ola cSpsula endoscopica. Susindicaciones son: * Malabsorcién Sospecha de oclusién de bajo grado o intermitente, Obstruccién crénica o recurrente del intestino delgado. Hernotragla festa de igen no Mado, Sospecha de enfermedad de! intestino delgado, Enema apaco Este estudio contrastado del colon se ealza mediantala introduc. cidn de cortraste através de una sonda colocads en la ampolls rec ‘al. Se utiliza contraste bartado, excepto en los casos.en que se sos- pecha perforacién, en los quese use contrasteyodado hidtosoluble, m Tecnica + Preparaciénieta pobre en rsiduoslos clas anteriores alaprue- ba En la vsnera se arfministranlaxanteso bien ina sokucin eve ‘cuante, aquees fundamental una impieza exhaustiva del colon, ‘Enema de contraste simple: seintrocuce una solucién de bario dde baja densidad a trauds de una sands rectal hasta conseguir un llenado total del colon tfig. 43-32), se realizan la siguien- tes proyecciones bajo control radioscdpico: Posteroanteror lateral y oblicuas de rectoy sigma, — Oblicuas derecha e izquierda pare valorarel colon ascendente yy descendente y desplega los angulos espénico y henético. ~ Pusteruaiterior del cuion ative. ~ Proyecciin lateral del colon, + Enema dedoble contraste se introduce bari de alta densidad, y ‘cuando el contrastealcanze el colon transverso, se nsufla aire gl rand al paciente para consequir una correcta impregnacién de toda a mucosa ifig. 48-33) Con fa colonoscopia virtua el ene made doble contraste ha pasadoa ser una exploracion obsoleta + Enema por colostomia. se introduce el contrastebaritado a tra- vvés de una sonda de Foley colocada en la colostoria, = Anatomia radiolégica La mucosa del colon es de superficie lisa v presenta nlieques circulates incompleto (las haustras) que son mas numerosos en el cizgo, dsminuyen en sentido distal y desaparecen en el sigma v fig. 8-330) = Indicaciones En a actunldad, ante la math utilzacién de a eolonoscopia Spticay dela colonoscopia virtual mediante TC, ha dsminuido de forma signiicativa el nirmero de enemas opacos realzados,y sus indicaciones han quedado reducidas alas siguientes situaciones: © Estudio de la enfermedad diverticular del colon, para su diag- Nésticov valoracién de su extensién. * Estudos posquirirgicos, para valorara permeabildad de la ana Tomoss Defecoyrati Se trata del estudio dindmico de la defecacion que se realza mediante la opacticaciin dela cavidad rectal con una pasta espe- sa de bario, Se puede realizar conjuntamente con la opacificacion de vega, de vagina y de intestino delgado para el estudio de las atteraciones del suelo palvico femenino, = Técnica * Preparacién.serealiza un enema delinpieze 2hantes dela prueba, * Defecografia simple: los 505 on los siguientes 1. Se introducen 180 mL de pasta espesa de bario por via rec 1a] en decubrto lateral, Para elaboray la pasta se mezcia pure de patatas en copos con papila de bario. 2. Secolocaal paciente en sedestacién en una sila defecatoria en posicén lateral al tubo de rayos X. 3, Se ealizan tomasen reposo, en continenciayen esfuerzo defe- Catoro parse estudio de los naulos anorectaes ta 43-34). 4, Se pide al paciente que expulse el contrastey se realiza una Cinerradiografia de la defecacion o sino se dspone de ela, hina serie rapa rie Bimagenas!<, midiend el tiamna ee apertura del esfinter ana 5. Se efectia una titima toma para valorar el residuo posteva- ‘© Colpocistodefecografia con barioen elintestino delgado: \os 3 08 som los siguientes: 1. Se auhinistian' 300 mk Ue bao por via ral 2 yates Ue la exploracin. 2. Seintroduce gel eseso con sulfato de bari en la vagina con ln tampon para evitar su sata 3. Se sonda a la paciente y se introducen 100 rl de contraste yodtado en a vega (fig. 43-35 ®) 4. Se realiza la exploracién como en la detecograta simple, y tras ls evacuacién de recto se pide ala pacente que haga un nuevo esfuerzo defecatorio para descartar la existencia deun enterocele fig, 43-36 @). = Criterios de normalidad ‘ \erticalizacién del recto con el esfuerzo defecatori. Angulo anorrectal dentro de parémetvos normales. El angulo ‘anorrectal ests formadio par el ele del canal anal y la tangente ala pared posterior de la ampolia rectal. En reposo mice unos 120% y en esfuerzo puede llegar hasta los 150” En los casos de ‘iimiento no aumenta cl éngulo con el esfuerzo,y en los de incontinencia mide alrededor de 180° Invaginacion rectal pasaera, ‘Apertura delesfinter anal en un tiempo inferior a9. Minimo rectacele antercx, menor de 2 cm (fig. 43-37 @) DDescenso dela unién anortectal menor de 35 cm Descenso de los érganos péivcos inferior I cm en relaciénicon la linea pubococcigea. ‘ Eiminacién total del contraste 0, como minima, de mas del 608% ens. = Indicaciones ‘Estudio complementario en el estrefimiento para el diagnésti code evacuacion obstructiva 589[RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL Siu dea inuunitine kia * Sinckome del petiné descendido (fig, 43-380) ‘Semiologia de los estudios baritados La sermiologia radiolégica de estudios baritados muestra diver sos patrones. = Patrones mucosos o de superficie + Patrén velloso-rediolucencias sutiles rodeadas de bario que co- rresponden alas vellosidades (fig, 43-39 @) + Patréngranular:elevaciones sutiles dela superficie mucosa que fen una visi frontal anarecen como pequeias rarfilicencins de bordes poco nitidos en el charco de bari. Impiica una mu: 8a elevada por la presencia de edema, exudado inflamatorio tumor fig. 43-40 @, * Patrén nodular: elevaciones de |a mucosa bien definidas que en una visién fontal aarecen como radiolucencas redondea dos u ovoidess en cl chareo de bario 0 como pequeties ani lls grabados en bianco. De perfil os nédulos se ven como pe: ‘quehias protrusiones luminalesdel contorno,esféricas oafladas fig. 43-41), + Patrén peludo: arormalidaces mnucoses graves en las que coe xisten mucosa lcerada con detritosinflamatoros y restos ep rellales, Se aprecia como numerasas ineas de Dario en la vi sién frontal 0 coma un contorno irregular, mellado 0 dentacdo ena vision de perf stipico dela candidiasis y a colitis ulce rose fig. 43-42 * Membranas:deigada banda mucosa que cruza una porcién va- fable dela luz intestinal. Muestratamatiosy formas muy diver sas. Se ve como un defecto de replecién circunferencial. Suele ser secuela de enfermedades inflaratorias, como al reflujo gas- ‘roesoféico fia. 43-43 * Patron en empedrade.esté prociucido por dlceras lineales lon- jtudinales ytransversales en la superficie mucosa con exten- sién haciala submucosa y la muscular propia, con telido residual entre las grletas. Los ilotes de mucosa conservada entre las i- eras adquieren una apariencia polipoide, por lo que se cono: can como seudopolipos fig. 42-44), Este pation es tipico de fa enfermedad de Crohn, = Anomalias de los plieques + Plegues engrosados: os pieques intestinal estén compuestos demucosa submucosa, porlo que cualquier proceso que afecte stay ds Capes puede produc su engioseiie io ig. 48-45@) * Pliegues serpiginosos: son plieques siuos0s u ondulados que suelen situarse paralelos al ee mayor de la viscera, Son tipicos de procesos inflamatorios 0 vasculates que afectan a la muco- say/o a submucosa, como ls vaices. «Signo del muelle(invaginacién) el boro atrapado entre un asa intestinal invaginada que se ha introducdo en el interior de otra asa recubrela mucosa del asa externa y da lugar a una imagen de anillos de bario concéntricos (fig. 43-46 * Pile demonedas:piequeslsos,rectos yalargados, perpendicu: lares al eje mayor intestinal, que simulan una pila de monedas. Por lo general indica hemorragia © edema en traumatismos. is queria, ras radiacién y, ocasionaimente, infitracién tumoral fig. 43-47 590 ‘Fjacion. un proceso ext se.o pee i els plcyues nu cos0s y produc su fjacin fg. 43-48) legamiento: aparece si un proceso desmoplésico extrinseco se cextinde ala pated intestinaly empuja la miucosa suprayacente formando pllegues tortuosos (fig, 43-498) Alteracién del ndmero de pliegues: | uinero de pliegues en el yeyunces de23/cm, mientvas queen el leon es mnoy,de 2/cm. Este pan de pliegues puede verse alterado en caso de altera clones que afecten ala mucosa y/o submucosa (fig. 43-50) Lesiones elevadas efecto de replecién: adtiolucencia en el charco de havio de- bido al desplazamiento del bario por una lesion que protruye fig. 43-51 Lesién polipoide: protrusiin desde ia mucosa, generalmente mas larga que anc, que aparece como un defecto de reple- ign (en la cara declve) o con margenes bordeados de blanco (cna coro ne declve) fig. 43 52@,; fig. A4 88 @ Lesién anular: is extension crcunferencial que rodea la luz in- ‘estinal indica que el poceso infamatori.c tumoral se ha ex leu d rmeos Insta lar nucose, Cote tipy Ue este ws se Ua tanto.en procesos benignos (isqueria, adioterapia, diverticul- ti9) como malignos (tumores primariosy metéstasis) ig. 43-53) ‘Masa submucosa Intramurat se eleva en is submucosa yen a muscular propia. En ocasiones se puede uleerar la mucosa que recubre la lesion. vista de perf la superficie de la masa forma “ngulos rectos con la luz intestinal, En una visi frontal apare ‘ce como una masa bien definida debido al bario atrapado en los rrargenes dels esi6n fig. 43-54@% v fig. 44-84 @). Lesiones deprimidas Ukera aftoide:coleccién de bari central ilcera) rodeada de una zona radiolcida (edema). Las causas més comunes sor: enfer edad de Crohn, infecciones vicas, erasiones variolformes y amebiasis fig. 43-55: v fig. 49-5 ‘Nicho ulceraso:se aprecia coma una imagen de adicién en la cara deciive 0 con rérgenes grabados en blanco en la cara no de. clive En al pasado s@ dabarmucha importancia los citer de Ulcerabenignay maligna tabla 43-1 @), pero actualmente, ante ‘cualquier nicho ulceroso est indicada la bionsa igs. 48.56 A3-57@» figs. 44-59 @ y 44-608), Ulcera penetrante: coleccién de bario jineal y profunda, carac- terstca de la enfermedad de Crohn, del subtipo enfermedad Inflamaorls activa con cambios giaves, ela que! proceso se etiende mas ali de a serosa fig. 43-58 v fig. 49-6) Ulcera en botén de camisa cera con Cuello esttecho y base am- pila. Se forma cuando e! proceso infiamatorio se expande en la ‘grasa de la lamina propia y la submucosa, paraleloa la supert- ie rmucosa fig. 43-59) Uleeralineat: coleccién de bario lineal perpendicular 0 parale- lal eje mayordel asaintestind, Se debe acausas muy variads, ‘en particular la enfermedad de Crohn fig. 43-608). ‘Masa exoentérica: masas de origen gastrointestinal que se ex tienden precominantemente fuera del intestino, a menudo en «el mesenterioo el omento. Estas esiones se pueden cavitac Las ‘causas més frecuentes son el linfora, las metastasis de mela ‘noma y los tumores del estroma gastrointestinal fig. 43-618).TECNICAS DE IMAGEN, ANATOMIA RADIOLOGICA, SEMIOLOGIA GENERAL E INDICACIONES (© Figura 43-53 Je contraste, que pue Afectan sobre je mesentético del intestine delga ex fig. 43-64 8) ramurales (se localizan ¢ Saculacién: corte: fig. 43-62 @) ras de la pare *# Rastros (tracking) trayect Anomalias del contorno © Signo de ta cuerda: se denorr in aun comps » fig. 49-9 @) + Impresiones digitales: 4 imestinal na infiltras atoria* Angulacién, ¢ n proceso desmoplésic ext 591RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL ESTUDIOS CONTRASTADOS Figura 43-68 © DEL APARATO URINARIO Urogatsintrovencsa ermal viuclizacise | Técnicas defosrayectos > ureteral compleos = Urografia intravenosa Ventajaseinconvenientes Presenta como ventajas: isin répida del tracto urinario. * Estudio adecuado de la anatomia y las ateraciones del siste ma colector, ‘© Visualizaciin de calaificaciones. ‘© Evaluacon de la tuncion rena, Sensiblidad para diagnosticar una obstruccién, Son sus inconveniontes: ‘* Dependencia de la funciin renal ‘© Escasa informacion del parénauima renal Técnica Ramis Se nivale seg las necesicades del pair. Deb in a ee iletacién del grupo : 100 mL, 0 1 mL/kg de peso). caliial syperion. ‘© Radiografia en fase nefrografica (1-3 min después de inyectar Departs, ‘contraste) sobre siluetas renales. lay aur + Raciogaia simple de asdoren alos in, ‘© Radiografia simple de abdomen a los 10 min. De forma apcio- ra ragenesoblicuas ‘© Radiografia de vejiga, lena y posmiccianal + Proyeccionesaiconaessegin necesdades en poscion ro ra enipedestacin, con compreséno tacias ‘Sistemdtica de lectura La valoracin de la calidad técnica debe inclur desde las silue- tas renales a pubis, y debe poder valorarse todo #! sistema exci tor, para lo que es importante la buena preparacién del paciente, similar a lade! enema opsco iflg. 43-68), Figura 43-73 © Son puntos importantes que hay que valorar Yrogeatiaintavenosa ‘quemuestaaun defeco de replecin en lapewsentcon hides Enlo radlograa simple sevisuleabaitass mayores, rodionaca La morfologia dela pelvis rena os uréteres y a vel, © Lalocalzacién de los uréteres fig 43-69 @. La visualizacion de callficaciones (ig. 43-13). La localzacién, el tamafio y la morfologia de los rifiones © Lasimetria oasimetriaen la eliminacion. + Larrevision del ntimere y la morfologia de edlices menores y Semiologia Para identficar como anémalae la slteraciones en la morfalo. aja delas estructura estuciadas es necesaria conocer laanatomia yy las variantes anatémicas: ‘© Gran variabilidad en el niimero y la morfologia de los cilices: 2-4 célices mayotes y 7-14 célices menares, ‘© Multiples formas de pelvis renal (tendencia a lasimetrial. © Existenciade esteniasisfsiologicas del urétery familarizacton con elrelleno incompleto de algunas partes del uréter por peristabis. 592‘TECNICAS DE IMAGEN, ANATOMIA RADIOLOGICA, SEMIOLOGIA GENERAL E INDICACIONES la serology bse Ueber (terse 1 Guetta as Sigulei tes Imagenes + Visualizacéin de caleificaciones en las siuetas renales: — Focales litass, pielonefitis cénica, tuberculosis necrosis pa pila er. — Méltipes (nefrocalcinosis! miitiples cakeficaciones focales, tién en esponja hiperparatiroidismo, etc. + Anomalias de tamano, numero 0 localizacién de los ridones figs, 43-70 6 y 43-79, + Retraso 0 ausencia de eliminacién unilateral o bilateral * Ausencia devisualizacién ode uncién de un cdlizo una parte del :man («zmpustacton de calces), Por dupicacion con obstuccon ‘den sistema, obstruccion por calcula, tumoro tuberculbsi tc + Contraste dentrodelas papilas:por ectasia tubular, rinon en es- poniao refiujo fig. 48-72) + Irregularidad marcada de los clices: por tuberculosis, necrosis Dapila, carcinoma de céluas trnsicionales, etc. + Pérdida de concavidad delos clies (morfologia ven porray: por hidronefioss, necrosis papa, tuberculosis refljo, et + Defectosdereplecin en célices pelvis uréteres pov a tas codgulo, neoplasia, vriante normal, relleno incompleto, etc fig. 43-73) * Dilatacién de la pelvis © del uréter. por ectenosie benignae omalgnas Indicaciones * Generaftzadas a mayoria han so reernplazadas porlaecogra fiayla TCurografi Sin embargo, la urograia convencional pre sa manny dosicleradiaién y oftece major resoluciin an 8 s- tudio de ateraciones del sistema colector en especial en caso de tuberculosis, tumores de via y necrosis papilan\ asi como en _anemalise congénitoe del ctema urinario (po, ureterocees) + Controvertidas (variable sequin el centro) en caso de hematuria asintomticay ene estutio funcional de riién trasuncélicorenal. = Pielografia directa Precisa la inyeccién de contraste dentro del tracto urinario, Puede llevarse a cabo de dos formas: * AnterSgrada: diectamente através de un catétercolocado en. ¢€l uréter por cistoscopia * RetrOgrada: por ouncisn itecta dal sistema colector oa través, del tubo de nefrostomi, independiente dela funcién renal = Cistografia ‘Se puede realizar de dos formas: * Como parte de la utografiaintravenosa Después de la inraduccién directa de contraste en la vejiga @ través de una sonda suorapsibica © por sondaje uetral = Uretrogratia Técnica Puede realizarse por dos vias: * Anterégrada o miccional, como parte de la urografiaintravenosa fig. 43-74, f ReuOyiads a aves Ue suite wetial, Se induce uiiasuiMda de Foley de 12 Fren el meato uretral se hincha con 2-3 mL de sue- roe! balon situado em la fosa navicuiar,y seinyecta el contraste retragradamente a través de la ureta La exploracién durante la miccién valora mejor la uretra poste: Flot ya técnica retrégrada la uretva amterior Sigue siando la técri- cade eleccién en el estudio de la uretra masculina. > Indicaciones Se emples pare el dagnéstico de estenosis diverticuis,tumo- (ey vaumatismos uretrales (x. cap. 63) ECOGRAFIA DEL TUBO DIGESTIVO Ventajas y limitaciones La ecografia abdorninal es un método de imagen cuyas princi- pales ventajas son las siguientes: ‘+ Proporciona informaciénclnicamente tilsin someteral pacien tea radiaciones ionizantes. + Couns expluracities Yer py teal y répid, Tiene capacidad multiplanar. El equipo es portal Sudisponiblidad es ata Su resolucion es excelente para valora estructuras superficial, El modo Doppler afade a ventaja dela evaluacién cualtativa y ‘cuantitativa del flujo sanguineo. + Esmuy eficaz para gular procedimientos inter vencionistas tan to diagnésticos como terapéuticos Elconocimientoteércoy prictico deestatéerica evita su ma yor inconveniente: que sus resultados dependen dela experiencia y Uestreza Ue opera Tipos + Ecogratia transabdominal. 2xplora el abdomen colocanco et transductor sobee la superficie cutanea ++ Ecografia peroperatoria ointraoperatoria: durant Ia laparoro- mia el vansductor se sitda directamente sobrela superficie del 6rgana oestructuta anatémica que se explora + Feografiaendoscépica el transciucto se introduce en una ca dad corporal bajo control opcional con un endoscopio, Cuando se introduce en la cavidad abdominal se habla de ecografa la paroscénica,v de ecoarafia intraluminal si se coloca dentro de la uzdel tubo digestivo de le vagina, dela vega urnaria, dela via bila, del conducto pancreatico o de los vasos sanguineos (ecagrafa intravascular a ecagrafiaendosespica permite exni- dar no soo la pared del Grgano en elque se introduce e! trans ductor, sino también los érganos mas préximos, camo el pan- e056 ero lor ovvioro Ia proetata Datos técnicos basicos = Modo Se usa la ecografiaen modo B y el modo Doppleren tiempo rel Elmodo Doppler color o potencia facia la deteccion de estruct ras vasculares,y aunque se emiplea fundamentalmente parala eva’ luacion de afecciones vasculares, su utlidad va masala, al permitir 593[RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL cl diay rtta Ue cur maid ue ties Cro, pur ef laine flamaci6n testicular oa iia enal Esnecesarloajustarla curvade Hipocondrio derecho * Abordaje subcostal e intercostal derechos: para el examen de! dliafraama ya pleura, el parénauima del hiaado derecho, e! hi- lio hepatica, la vena cava inferior y las venas hepsticas, lave ula liar, as vias bilaes intrahepatic y extrahepatica, a cabe- 7a pancrestica, ol fin derecho y al Area suprarrenal derecha * Abordaje subcostal en situacién variable entre el borde lateral derecho y la linea media: para explotar el sistema venoso por ‘a, la vena hepsivieas media e quieres, lava biliary ol pare ‘quima hepstico (zona central, izquierda e inferion Linea media Se opta por el abordaje subcostal en lalinea media subxifoidea para valorar el narénquima del higado izquierd, la vena porta iz ‘quietda y sus ramas segmentaras. a aorta v sus ramas princioa- les, eleje esplenoportal, el pancreas y el resto de retroperitoneo superior.‘TECNICAS DE IMAGEN, ANATOMIA RADIOLOGICA, SEMIOLOGIA GENERAL E INDICACIONES TABLA IS [Rnatomia segmentaria hepatica, Reconocimiento por imagen 7 hepética + Superior + Vera += Segmentos8y7 1 infer + Angulo de bfucacon Vena portaderecha 6 Segmentas 56 Plan izquierdo. Seccon medal y teal izquerdas + Superior + Vera hepiica quiere «Segmenta 4 del2 + Medio Vera pata iempetda (parte umbilical) = Segmento4del3ye2 ener 1 Faura de ligament redondo 2 Segmemos4y3 Hipocondrisizquicrdo dossond 2,cl3yl tleodetechos zon el 5, 6,017 y ol 8.Elsce Se procede al abordaje intercostal y subcostal para visuaizar el drag ya pleura el parénquimadel bazo el hiioesplénicoy a ‘ole del parce, ihn egies y el diea supra) iupi da. ‘Cuadrantes inferiores Siempre debe cescartarse a presencia de liquid lhne ode masas fuera de las visceras sdidas que se exoloran. El estudio de la pelvis ir drigidoa la afectacion quese sospeche, Deeste modo se expi0- rala vajiga, el aparato genital masculina y famenina, al can, ln testino delgado y el apendice, dependiendo de lossintomas cinicos, ‘Anatomia ecografica = Higado La ecogenicidad del hiaado es faualoliaeramente mayor aue la dela comical renal derecha, pet menor que la del bazo oa del pancreas, aunque puede ser soecoico al pancreas en javenes. £ tamafo del higado se mice siguiend [a linea media hepat a enum cote sagital del lbbulo derecho, desde el borde superior alinferior Sies menor igual 13 cm, serd normal en el 93% delos {as0r, ys es mayor o igual a 155 cm ertars aumentado an el 75% de los casos, Esta falta de precision se debe a que depende de la constitucién corporal Enlaecografia elhigado es homogénen, solointerumpido por los vasos mayoresintrahepsétics, que son las ramas de a venapor- tay as venas hepdticas E calibre dela vena porta principal esrmuy vallable porque Uepende de la posiidridel pac ere espa yelestado de ayuno Lo habitual es que mida menos de 13mm de digmetro cuando cruza la vena cava inferior con el paciente en de cilbito supino y respracion normal La anatomia segmentaria de! higado se basa en la dstibucion intreparenquimatosa del pediculo aferentehepaticottriada portal, cuyo elemento principal es ls vena porta, & higado se divide en unidades funcionales 0 segmenitos, cada uno con un aporte vas cular y un drengje venoso y ilar independientes. Se utiliza la no menclatura dela Ascciacion Internacional Henatopancreaticobiliar (HBA), que reconoce 9 segmentos y emplea niimeros arabigos. Como consecuencia de (a orimera division portal. el higado se di: vide en dos hernihigados, uno derecho y oto zquierdo, que a su ‘vez se dviden en das secciones y estas en segmentos: los izquier: tor dorsal incluye los segmentos | 9, independiente del resto del parénquims hepatico y se considera un tercer higad, ya que rele tao tan Uel peuiculo ferent Geieuiu eur wd iui do, y drena por venas hepaticas indepeniientes que se vacien di- rectamente en la vena cava inferior. La numeracion segmentais, en una vision anteroposterior del fibro n como bandas hipoecoicas rodeadas de tej derecha se identifica con mayor frec Los muisculos psoas y el cuacrado lumbar so ineas ecogénicas arientadas verticalmente en su inteiox La aorta aparece en ecografia abdor ra tubular con par del tansvers hipoecoicos, con sructu- ial COT Una es sigmetro anter ano sagital,y la quierdo, en lugar del piano el plano coronal iz 598 axial ate axeyuiat Que ls 1 EUIL es seat pepe wivulaes a 0 coslimites st tura del diaftagma, furcacion. Se conside- orta con diametro igual 0 nde longitudinal yevitar res del diametro de | 2emen elabdomen m raaneurisma una dilatac n Focal os 3 cm. Una aotta agrandada ot considera retrohepatica de la vena cava inferior se aprecia en sndo el higado como ventana aciistica, a vena aumenta de calibre ycon la mani = Peritoneo En condicio embargo se pueden apy intestno delgado aparece como hojas » Separates vote yuku petted (fig 3-80), y el bow cde! omento mayor puede verse fiotando en el quid diendo de con ecografl; el mesenterio d si hay ascits. inf ung ga. En la mye! celente del pert 501 variable depe? Cantidad de grasa que ten: nt una explo ia ecogratia transvaginal con eo pal = Pared abdominal Lapa ina anterior €s una estructura laminada que, nada por as s uera adent uientes estructuras: a altamente ecagénica de ‘© Grasasuocutanea quees una capa hoo ‘© Mésculos.se observan los rectos abdominales a cada lado de la linea media y lateralmente, de fuera adentro, las oblicuos (ex- ternde interno] y el musculo transvers * Grasa extraperitoneat poss (con grosorvanable. = Tubo digestivo Je imagen que s rato digestivo. En algunas, como la apendicitis ola d metode de imagen inicial de eleccién vet La pared de! tubo (fig. 43-81) Si nite e! segmento Intestinal nte y de laf 10 estatificad as e hipoecoicas didad a la que le Son alternativemente ecoge idiendo de lado, cuencia del transtluctoy, s paredes variable con laluzdi conla luz colapsada pus jones de una alte identifcan otros aspect ea asttcos las viv .gues 1ugosos jas conniventes del intTECNICAS DE IMAGEN, ANATOMIA RADIOLOGICA, SEMIOLOGIA GENERAL E INDICACIONES didmetny ce a ue intestinal es vi Drea 1 findmico de la peristabis yl resp. alas manionras de compresion, saa ab osbilita la vision con detale de la tiv teidos bend ‘Oc. Laecografiaintraanal» norfol6gico preciso dela anatomia del conducto ana Semiologia Viscera sélida 4 fa se mariesta por aierdcon de la ecogentt sadifusa, hal 4 calomasahay 4 3, Quist gomastin ia enfermedad parenquimato- +E patrén quistico cumple con los siguientes criteri arede * © patrén sélido Tubo digestivo samiento dela pared intestinal Lacstru tenerse fig. 30-82) 0 pe 3 fnvaginacton (rivesiia un peor iivenlaxoge: tinales y dk m Esim 3s estructuras que rodean a tinal patolog) determi safectada lag 5 a5, fist c © Figura 43-83 flecha blanca ir * Elrefuerzo acistico posterior ya c ‘© La somora acustica posterior, que ‘La estela posterior ecogénica, en « en ‘© Lessombraslaterales los ae nsénicay 5 Hlartefacto decentelleoe ie Do} jo ser causa de error ‘El artefacto de duplicacién o fantasma que se raatavésdela + Hartefacto especularRADIOLOGIA GASTROINTESTINAL + Hartefecto decompo cercane odereverberocién 2 piso en el ntenido liquide. Seo fig. 43-84) a vesicul suando la! uefa. El equipo registra & 5 de otras teidos cos interns, Indicaciones = Higado * Sospecha de enfermedad hepética minar ses df sac focal * Vigilancia de pacientes con cirasis hepatica. El liza pare ta queda de metdstasis hepdticas => = Via biliary vesicula biliar aluacion de los vasos mayores. ades. * teria * Dolor en et hipocondrio derecho, ade colecistopatia, to de polipos en la vesiculabiliar de'6-9 mn, en factores de fesgo: personas mayores de $0 anos, ollitisis, colangits esclevosante, eng amy pélipo solitario = Pancreas * Pancreatitis aguda. pare descartar un tumor pancredtico, en igen cial en pacientes con En yertetal, la ecuytatia er iduscdpica tet ayer Sensibilidad precision diagnéstica que la transabdominal,y es especial ul para coracter asias quisticas y guiar las biopsias, = Rifén, via excretora, vejiga y prostata © Hematuria tanto macroscopica come microscoxica ‘© Insuficiencia renal incluyenda el mod ‘© Hipertensién renovascular, con estudio Doppler * Glico nefritico 0 sospecha de litass rent tiasis y detectar comolicacios ‘© Tumorrenal para diferenc * Infeccién urinaria del adulto: solo cin, se asocia con céiico rena «¢Pielonefrtis aguda:cunnd ne hay pecha pionefioss Jerostar a de un quiste simple, nes de repeti son infe alosantibicticos questa al tratamiento 0 © stud) .sémica dominante, ‘© Retencién de orina o sospecna de prostatismo, tama ientes con poliquistosis renalauto 1a posmiccional de la prostata, el volu cha de einer de préstata, s= rea al para guar la biop ‘© Seguimierto de una neoplasia vesicat sup: sgrafatrans = Tubo digestivo + Enfermedad inflamatoria intestinal: ritorizacion del tratamiento y la bs ‘ransmurales, como ftulas y absc + Neoplasia decolon y ecto:parala deteccion de paticas. En el cancer de recto la ecogratiaintaanal da para la estadificacién local preaperat \gnéstico, mo- * La ecografia intraanal también se utiiza en la eval incontinencia anal,e\ dolor analy a fistula anorrectal + Sospecha de diverticultis aguda apendicitis aguda: © Sospecha esatipica = Abdomen agudo y urgencias abdominales ine septicemia de origen Fiebre de origen desconocid, Dolor abdominal agudo no fliado ospe iia de colts bqueica. En e| traumatismo abdominals: va. = iste ur utiliza fundamentalmente bado del hemoper icador de lesion intra sabdominal signifiat rade jede diferenciar sila mas: ida 0 quistica, gitudinal con la re fia jovlizaréen el plano lo saciente) o dela pared ( mite diferencia entre masas de la pe‘TECNICAS DE IMAGEN, ANATOMIA RADIOLOGICA, SEMIOLOGIA GENERAL E INDICACIONES = Sospecha de aneurisma de aorta. ‘Masa abdominal pulsdtil Petmie la deteccin y viglanci de aneursmas menores de Sm. = Trasplante de érganos abdominales Ante la sospecha de complicaciones, a ecografia Doppler pete mite evaluar el parénquima y el estado de los vasos mayores de la viscera trasplantada (higado, rion y pancreas). TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Ventajas y limitaciones = Ventajas * Es probablemente la técnica de imagen més completa para el estudio de gran parte de las enfermedades que afectan al ab cdomen, Mediante TC podemos obtener imsaenes diaanésticas cde cualquier parte del abdomen sin que ia interposicon de gas ‘ode hueso, de [a grasa en pacientes obesos,o de tubos y ap6- sitos en os operadios interfiera la imagen. *Eltiempo de exploracién es muy corto (de pocos segundos, por lo.que es muy facil consequi la colaboracién necesaria del pa ciante para obtener un estugio diagndstico adecuado yen pa- Cientes en estado critico no es necesario desconectar los equi pos de monitorizacién y soporte vital + Se dispone de medics de contraste fences y logement pc badlos para el tubo digestivo y para el estudio del sistema vas «ular y de los érganos silos. + E5ia tecnica mas sensiole para detectar gas 0 caleicacion en cantidades muy pequefas(p.¢, ass urinarias, neumoper- toneo, etc) * Los equipos actuales periten adquiircortes muy finos, con loque la TC abdominal deja de ser una técnica de imagen axial para transformerse en un estudio volumétrico. = Limitaciones + Dosis de radiacion: en la TC abdominonética se imparten. de media, las mayores doss en radiologia dagnéstica, Esto hace {que muchas veces no sea la prueba inicial en el estudio de los pacientesen Ios que s cagpecha alguna afecciin abelominaly se comience con exploraciones que precisan menores dosis de radiaciin o ninguna, + Necesidad de utilizar medios de contraste:en fa mayoria de los exploraciones se utlizan contrastes yodedos por va intraverio- $a, ya que mejoran mucho la capacidad diagnostica de la 8 nica. A menudo se utliza también contraste enteral o recta ‘ Escasa resolucidn de contraste en algunas areas anatémicas: por elemplo, para la deteccion de célculos bilares la TC es su- perada por ia ecograta en la vesculay pra HM en las vias Di Fares. Lo mismo ocure en el diagnéstico de pequeros quistes ‘o hemangiomas 0 en el estudio de los rganos palvicos fere- ninos © masculine + Ausencia de informacién dinémica en tiempo real esta infor macién se btiene en exploraciones con radioscopia oseradas, com el ténsito esofagogastroduodenal, la arteriografa lacs ‘ografia convencionalo ia ecografa. ‘Técnicas de estudio El protocolo técnico que debe emplearse para explorara un pa: lente concreto dependie de tes factores basicos Elmotivo clinico de! estudio, = Elequipode IC quese mangle © Las caracteristicas de! paciente (tamano, capacidad de colabo- racién, etc). Tras una inyecciénintravenosa de contraste pueden obtenerse deforma sencilla series de imgenes en diferentes fases. Al realzar «studios mutifsicos se multipica la dosis de radacién que recite «1 pacente, porio que debe optiizarse el estudio y ampiarel nu- mero de fases solo cuando esté clinicamentejustificado, “Aunque de forma rutinara los datos se adquieran con un grosor «de 5 0.0625 mm, ello no implica que este sea siempre el grosor <éptimo de visualzacion. A partr de los cortes aval finos pueden reconstruitse cortes promediados con un arosor de 3-5 mmen los planos mas apropiacdos para cada dhagnistico. Esto reduce el ru cdo y mejora el contrast de la imagen, y permite levar a cabo los estudio con dass mencres de raciaciin = Tomografia computarizada estéindar del abdomen - Indicaciones ‘¢Estadificacién 0 sequimiento de un proceso neaplés minal (p.e), cSncer de colon). + Sospeche de mase oabaceso enel abdomen © Como parte de la estadificacién de otras neoplasias, como los linfornas. ico abdo: > Preparacién Suelerecomendarse al paciente que na ingiera alimentos slidos durante 4-6h antes del estudio. El ayuno absolute noes bueno, ya ‘que favorece la deshidratacion. El paciente se coloca en la camilla de! escdner con los brazos por encima de la cabeza Contraste oral (lésicamente se administra un contraste postive, yodado o ba ftado.clluida en agua al 3-59 Se procura que el paciente ingiera 250-350 mL cada 20-30 min durante aproximaclamente 15h an- tes de iniiar la prueba. En total se acministran 1-15 L de contras- ‘te oral diuido, Aunque no suele ser necesario, puede rellenarse el colon con enema de contraste con la misma dlucion. Con|aresolucion de los equipos de TC modemos, las asas intes- tinales sc identifica bien sinnccesidad de contraste ental, polo ‘que muchas veces el estudio esténdar del absiomen se efectiia sin ‘ofrecer contaste oral o administrandb simplemente agua. La distension del tubo digestivo con un medio de atenua- ‘i6n neutrafavorece la identiicacién de lesiones en la pared en Un estudio de TC con contraste intravenaso. El agua es il para valorar el estémago y el duodeno, pero se absorbs répidamen- te enelyeyuno. Poreste motivo, sien el estudio de TC se quiere Indicaciones Diggnéstico de itissisurinaris:se adquiereuna hélce desde los rifonesa a vege. una prueba muy sensible y especifica para la deteccién de cdicuos, aunque no aporta informacién direc: tadela funcién renal + Diagnostic de rnsas suprartenaies: la editor dela ater un basal a menudo es sufciente para el dlagnostico de adenoma * Colonografia por TC (colonoscopia virtual se utiliza aire ‘0 CO; para distender el colon y como contraste negativo, Prevismentes=ha preparado al oacients para quee| colon este limpiode heces, a menudo se atade contraste oral posiivoen la preparacion para marcar los restos fecales. + Diagnéstico de hematomas en pacientes anticoagulados: he- rmatomas esponténeos, con frecuencia en el retraperitoneo 0 cena pared abdominal * Control del crecimiento de aneurismas de aorta, + Estudios dela pared (hernias o del esqueleto del abdomen. * Conttaindicacién para el uso de contraste yodade. En pacien= ‘es con nefropatia © con antecedentes de reaccion al contrasteTECNICAS DE IMAGEN, ANATOMIA RADIOLOGICA, SEMIOLOGIA GENERAL E INDICACIONES Angiogratia abdominal por 603[RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL = Tomogratta computarizada muttifasica del higado y abdomen superior £1 higado tlene un aporte vascular doble, por la artes hepat- cay por la vena porta, y este uitimo es cuantitativamente mayor. Por elo, teniendo en cuenta el dstinto comportamiento vascu- lar de as diferentes lesiones focales hepaticas, puede estar indica do obtener imigenes de TC del higado en diferentes fases tras la inyeccion de contraste Indicaciones| += Deteccién y caracterizacién de lesiones focales hepsticas 4 Fvaluacion de la resecabilidad de tumares nancreaticas y cle ‘otras neopiasias del abdomen superior. * Deteccign y estadificacion de turmores neuroendacrinos 0 de ‘otras nenplasias habinualmente hinervasculares Técnica Tras la inyeccién de un bolo de comtraste en una vena perifé- fica, este llega al higado en primer lugar por la atria hepatica y, algo més tarde y en mayor cantidad, a través de la vena porta (v tabla 43-3) 1. Fase arterial hepdtica cartel trcia: ls adquisckin se iicia unos, 10s después del pico de contrast en la aorta. En las imagenes ‘apareceran con mayor atenuacion ls lesiones focaes nipervas- culares,con flujo que depande preterentemente de a artetiahe- paitcason fundamentalmente los tumores hepatocelulares pri Imarios, algunas metastasis hipervasculares y también as fistulas lesiones vasculares, 2. Fase de predominio portal: unos 25-30 s mas tarde (60-70 5 de retraso desde el inicio de la inyeccidn) lega ya una mayor cant- dad de contrastepora vena porta, aunque sigue legando con: traste por via arterial Se alcanza el pico maximo de reaice heps tico yse detectan mejor las lesiones hipovasculares. 3, Fase venasa:a partir de los 90 desde el nico de la inyeccion, la concentracién del contrast tlende a igualarse en las arte- fas, as vena portales y as venas hepaticas, aunque la atenua- cidn vascular es mayor que la del parénquima. Por ello, esta es la mejor fase para identifcar los segrnentos de! higado. Lo hax bitual, en el higado, es adquirir dos fases: arterial tardiay portal tarda Se pueden adquitrfases adicionales, pero no se hace de for- ma rutinaria para no aumentar la dass de radiacion, Puede se til en alaunos casos * Comenzar con una serie basal sin contraste): en turnores trata- dos de forma local con embolizacion, alcohol o radiofrecuen ia, 0 para detectarcaeificaciones, etc * Obtener una fase arterial precoz: para una evaluacion vascu lar pura. «+ Fases mds tarda (alos 3 min o con mas retrasol en hemangio- mas. en colangiacarcinomas. = Tomografia computarizada de los rifiones las vias excretoras urinarias Es relativamente frecuente comerzar con un estudio basal. no solo para detectar ltasis, sino también para caracterizarcon segu: rida alounas lesiones quisticas. 604 tiles fase atetial v purtl Heats la Laplavin Ue ls io nes marca a difetenclacién corticomedula. Esta atenuacién hete- rogénea dficulta en ocasiones la identificacion de pequerios tu- motes tenales sOidos. En fases mas trdias, a atenuacién del parénquimarenal sehace homogénea yl contraste comienza aconcentrarseen lava excte- tora Es la lamada fase nefrogrdfica (90-140 3) Para una valoracién adecuada del sstema excretor urinario en fases excretoras tars (>5 min) suele ataditse un diurético Furo semida} que distiende las vias y ayuds a conseguir una concentra cdién mas homogénea y no tan alta del contrast, lo que facita el cfagnéstic de las lesions en as vis Fa exploracion puede de- rnorinarse urografaintravenosa por TCo urografia-TC (fig. 43-87) Sie inyecta contraste yodadio directamente en la vejiga 0 en las vin urinariag por sandas caréreres, dahe dire a 51086 en suetofisil6gico. Dividiendo el bolo de contrasteen dos ores partes ycon tiem poe de retrace ojustados ents cads inycccién y bs adquiickin de imagenes puede consequise un elleno simuiténeo deartetias ve nas y sistema exctetor renal (en una sola fase combinack), As'sere- duce nulebien ete la Juss Ue aac ea elavio can el stu dio con urografa-TC multifésica, aunque la caracterizacion de las lesiones focalesrenales o hepsticas se dificult. Por lo tanto,es una buena eleccionen elestudlo de altereciones benignasen pacientes |Jovenes on la valoracion de un donante de ritén (fig. 43-88 @)) La TC con doble energia puede ser itl para obtener una cas fieaciin mas especiica de las tis renalesy iferencir mejor las lesiones renales quisticas de is solidas cuando no se dspone de estudio basal fig. 43-89) = Tomografia computarizada abdominal enel servicio de urgencias Latécnica empleada en la TC abdominal en los pacientes aten- didosen el servicio de urgenciases similar ala que sesiqueen otras situaciones, aunque puede estar condicionada por la situacién ge real del paciente o porlappresencladelesiones en otras partes del ‘cuerpo fv. caps. 53y 144) = Tomografia computarizada de perfusion enelabdomen Latécnica de TC de perfusion consiste en adquirr imagenes re petidas de la misma zona mientras se inyecta un bolo compacto de contrasteintravenoso, Se adquieren imagenes con alta reso- Tudor vemporal durante ei pier paso de corntaste yIuegu ims separadas durante la fase interstcial, Con esta serie de imagenes se calcuian curvas de concentracién de yodo frente a tiempo, y utilizando distintos modelos farmacocinéticos y procedimientos rmatematicos obtienen manas de diferentes parametios de per- {usin tisuar (pj, tiempo al pico, tieripo de trnsito medi, vo- lumen sanguineo tisula, flujo tsula, producto de superficie por permeabilidad, etc) En elabdomen se utiliza principalmente en caso de lesiones neo: plésicas para obtener parémettos de perfusion y valor los cam- bios en elacién con los ratamientos 0 por la progresion tumoral También puede emplearse nara estudiar la perfusién de distintos <érganos abdominals (6. ¢,higadorfiones, pancreas y sus altera ‘ones como consecuencia de distintas enfermedades o lesiones.TECNICAS DE IMAGEN, ANATOMIA RADIOLOGICA, SEMIOLOGIA GENERAL E INDICACIONES pecificas: 605[RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL = Tomogratta computarizada-tomogratia por emisién de positrones Cada vez es més fecuente que los equipos de tomografia por emisién de positrones (PET) estén acoplados a un escéner de TC (TCPEN), En estos equipos mixtos la TC abdominal puede tener dos objetivos diferentes: 1. Correccién de la atenuacién y localizacién anatémica:\aexclo- racién se realiza sin contresteintravenoso y con baja corrente ene! tubo (pocos miliamperios) Estas imagenes de TC tenen baja calidad diagnestica, aun «que srven para localiza ls eas le cantacié del diam «oyacortanladuracién del estudio, ya que'a caibraciones mu: ‘cho mis rpida que en un equino de PET sin TC. 2. Sumarla capacidad diagnéstica de la TC ala dela PET en estos «as05, para aprovechar las posibilidades diagndsticas de la ex- ploracién de la TC abdominal suele administrarse contrastein- travenoso,y 20 adauieren Ise imagenes con un protocole dliniea apropiad para que puedan ser interpretadas por un radislogo. Estas imagenes con contraste también sien para cortegir le aleivatidn Ue le alypisiidn Ue la PCT, pew puralen epaie cer algunos artefactos, que deben conocerse Técnica de visuallzacion: ndstIco Lasimgenes de TC del abdomen deben reconstrutse con al sgoritmas estindar, que reducen de forma notable el rude de la imagen en relacién con los fitros que se utiizan para el pulmén oe hueso, También mejoracl contraste y se reduce el uide dc imagen si se ealizan cortes promediados con un grosor de 3-5 mm en lugar de més fines. Las técricas de reconstuccion iterative reducer, asiis- niu eltuido Ue ina yee tee io co fs rewoproye Lin Mitte ‘Al aumentar el nimero de cortes adquitidos cada vez es mas fiecuente analiza los estudios de TC en estaciones de trabajo, que permiten un manejo rapido de los datos de volumen, De esta for ma se pasarérapidamente de imagenes en multiples pianos a e- construccianesen proyecciones de maxima intensidad (maximum intensity projection, MiP, imagenes de superficies ode volmenes, también a utilizar herramientasinformaticas de apoyo al diagnest co,comola colonoscopia virtual el andl vascular, la planificacin de endoprdtesisasticas la medicién de lesiones, etc, que son tit lesen algunos casos fig 43-90), Es importante eleair las ventanas de visualizacién aproviades. Una ventana intermedia iti pare obtener una vision general dl abdomen, pero debe cambiarse a una mas estrecha para valorar lesinnes en érganns slirins (camo el higada, ya una mas armplia para detectar gas exraluminal oevaluarel hueso o las areas de los pulmones que se incluyen en el estudio abdominal Semiologia = Alteraciones de la atenuacién ‘Sedefine una esién coma de bai, alta o igual atenvacién (hablar de densidad no estan corecto}, comparéndoia con el teido en el ‘ue asienta, Esta nomenclature se eriplea poco en la TC abdominal La medicion de los valores concretos de atenuacion (unidades de TC 0 de Hounsfeld, UH) puede ser util para el diagndstico de 606 los aden supatetales «13 UM) y Ge las fesories Cor Comte nid grasa (-60 a ~120 UH). Ei dlagndstico de gas caliicaciin 0 hemorragia suele basase ‘en un analisis visual mas que en la medicion, Laalteracién de la atenuiacién en el parénquima de un érgano (c.g, estestosis hepstica) puede dlficultaro facta la deteccion de lesiones focales. = Captacién de contraste intravenoso Es frecuente hablar de lestones hipervasculares o hipovascu- lores al comparer a atenuacién de una lesién focal con i del pa- rénqima del gana en el queasienta en cualqvier TC abdominal con contraste. Esta aproximacién no es totalmente correcta. Son hipervasculares las lesiones que muestran un realce rapido, e faseartrial mas prece. Las lesiones hipervasculares pueden sei poatenuantes especto al parénguima en fase portal o més tarda, Para definircon seguridad que una esién no capta contraste se necesita idler efeLLuady ates ula sete basal yeu Yue nai nee! mismo valor de tenuaci6a (puede haber un cambio de hasta 10 UH) en cualquier fase poscontraste. Este es el comportariento «delos qustes, aunque tambien pueden no verse realzadas otras le- siones, coma ios hematomas. Aunque no se dissonga de una serie basal as lesiones pequerias de baja atenuacién en una TC abdom- nal con contraste pueden clasficarse como quisicas con bastante flablided si mantienen su atenuacién y caractersticas.en una serie nds tara, En una TC de doble eneraa se puede elivinar el fe to del yodo en las imagenes adquirdas con contrast intraveroso yy obotener un estudio «asl virtual» bastante fable, Fltinay al riaryin de a capa ce rantrast (nota, en ani llo, homagénea, heterogénea, precoz, tara, etc) ayuda a carac- terizarlaslesiones, La auzencia ol deminucién de ln captaciin en una regién de un rgano solide puede indicar hipoperfusion oinfato, aceracion etc. = Bordes Una lesién puede mostrar unos bordes nitides 0, por el contra: Tio, mal definidos. En este caso puede ser una lesiOn infitrante 0 {que ha producide retraccion de Telidos praximos. Los bordes de las lesiones pueden perder nitidez por artefacto de valumen par ial ise visualizan cortes gruesos, Normalmentees Fac determinar el ergano en el que asientao se origina una lesién focal, pero en ocasiones es dif, en especial ‘ison muy grandes. En estos casos deben estudiarse: Los plans grasos. El angulo que hace la lesién con la superficie del érgano, La dreccién del desplazamiento delos vasos y organos vecnos. El origen de los vasos que irigan la lesion = Evolucisn en el tiempo: cambio de tamano, ‘atenuacién y realce La comparacion con estudio previos es casi siempre crucial para Un dagnéstico radiolégico correcta. Para comprobar si una lesion (oun éxgano) ha camibiado de tamafo, lo més exacto es medir su ‘olumen, Sin embargo. los criterias oncolégicas més usados aara valorar la respuesta, la establidad 0 la progresion tumoral [os cr ‘terios RECIST (Resoonse Evaluation Crean Solid Tumors se basan‘TECNICAS DE IMAGEN, ANATOMIA RADIOLOGICA, SEMIOLOGIA GENERAL E INDICACIONES 1 euidas Ue Uidnneivs ni, 1 Uel volume Lo TSN ‘ocurte con lavaloracién de! crecimiento de aneurismas dela aorta Hay que procurar que la medicién se realice en condiciones, comparables localizacion,ajuste de ventana y fase tras la iryec- cidn de contraste En muchos casos, junto con el cambio de tamaio, deben eva- luarse varaciones en el realce con contraste,enla atenuacién etc, = Medio de contraste en localizacién anémala La deteccion de contraste adrinisrado por via enteral (oral 0 enema) fuera del tubo digestive indica una perforacion o, en pa Centes intervenicios. una fuga o dehiscence sutra La extravasacién del contraste administrado por via intraveno- 2 (p50 al tubo digestivo, pertoneo,retropesitoneo, etc] es signo de hemarragia agua imporrante = Gas fuera del tubo digestivo Ls prezencis de aire © gas en lo cavidod peritoneal ineumoper toneo) suele ser signo de perforacién del tubo digestivo, salvo en pacientes con cirugia reciente o tras procedimientos médicos ohe fiudas perietantes. Las perforacivines Ue alguns vainis del abo digestivo, comoel rectoy el duodeno, pueden ser extrapertone- les (etroneumoperitoned}, La presencia de gas en una coleccion suele ndicar que hay co ‘municaci6n con alguna viscera hueca o infeccién del contenido. = Obstruceién de tubos, vias 0 vasor Cuando hay una obstruccién del tubo digestive, los conductos, bilares 0 pancresticos,o las vias excretoras urinariassuele produ cirse una diataciin proximal Es muy importante detectar el punto de obstruccién (cambio de caliore para determinar su localizacio, 1 analzar su morfolociay caracterstices nara intentarestablecer su caus. La obstrucciin oestenosis de los vasos(arteras yvenas) se ma niflesta por la ausencia de rlleno de la luz vascular con el contras- te Intravenoso, Debe comprobarse siempre que las imegenes es- tn adauiridas con el retraso adecuado. En las venas abdominales son frecuentes las imagenes de relleno heterogéneo con el con- ‘rast intravenoso, debidasafenémenos transtorios de avado por el flujo, que deben diferenciarse de trambos reales, = Liquido en localizacién atipica Puede estar libre en la cavidad peritoneal ascit's) on coleccio~ hes locas ee! pet lionep © ef eypaclos exttaper|ianedes, Ls etiolagia es variable * Ascitis hipaproteinemia, hepatapatiainsuciencia cariaca, car Cinomatosis, peritonitis, et. Colecciones: bscesos, hematomas, seudoquistes, infocelas ur Indicaciones + Diagnéstico, caracterizacién y estadificacién de neoplasias 0 ‘masas abdominals — Lesiones focales en el higado. el odncreas. os rifones o las léndulas suprartenales, aunque muchas veces la ecografia sla exploration nica — Mesos desveientes C fos iyativs pevicus a rujet enel hombre). La TC es aqui menos uly se emplea mas a ecografiay la RM. — Sospecha cinica de tumoracion hepatica 0 pancrestica que no se detecta en la exploracién ecorafica — Estaliicacion de tumores del abdomen y la pes. La TC es, con mucho, la prueba ras utilizads. Seaun el tipo de tumor Puede condicionar la posibiidad del tratamiento quirirgico, el ipo de cinugiaoel tratamiento adywante. ‘* Monitorizacién del tratamiento y deteccién de ecidvas:en prac- ticamente todas las neoplasias abdominales y pétvicas y en tu mates sistemicos con posible afectaciéin abdominal, la TC stele ser la técnica de imagen preferida para cuantifcar a respuesta del tumor a los tratamientos y detectar de forma precoz las re ies abtominales Fr algunastipos de tumores esta exten. diendo el uso de la TCPET. * Lesionesinflamatorias e infecciosas Diagnéstico de coleeciones y otras complicaciones pesqui ‘rurgicas. Es la prueba de eleccién. — Flebre de origen desconocid, = Suspeule Ue wornplcacivnes en un pacientes war ener dad inflamatovia intestinal, icon la ecograffa abdominal no| se obtiene informacién suficente. — Pancreattts agudas graves: para dererminar el pronostico y detectar posibles complicaciones. ‘+ Enfermedades vasculares: = Diagnéstco, sequimienta valoracién pretratamiento y con: trol tras. tratamiento intravascular de aneurismas de is a0r- ta abdominal — Sospecha de diseccién o rotura dela aorta — stenosis de las arterias renales y de otros vasos abdorinales. — Sospecha de saueria mesentérica aauda o cna). Hemorragia digestiva aguda de causa no aclarad ‘+ Traumatismos y otras urgencias abdominales: = Tiaumatismo abdominapéivico grave (cerrado o penetrant): la TCes a técnica més completa, aunque la ecografa pue- de ser de eleccidn en casos leves 0 como expioracién rap daen pacientes muy inastables. ~ Diverticults aquda, = Sospecha de hemorragia retroperitoneal ~ Calico renal = Dolor abdominal no aclarado. = Sospecha de obstruccion intestinal = Perfuracion de wubo digestivo, = Apendicitis aguda complicada o no aclarada por los datos dlinicos y ls ecografia — as08 cnicamente urgentes de las indicactones descritas en otros apartados, = Otras indicaciones: = Guia de punciones y procedimientos terapeuticos percuté- ineos en el abdomen, en especial en las lesiones que no se identifican bien on as que no se encuentra una via de ac eso segura mediante ecografa, ~ Detecién de tumotesy ndlipas ene colon mediante colo- nografia-C.Sive para completa la exploracién del colon s\ la colonoscopia fue incompleta,y es posible que pueda te ‘nerun papelen la deteccién precoz de tumores colorrectales. 67