FORMULARIO DE INSPECCIÓN

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
SERVICIOS DE APOYO
LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICO DE BAJA COMPLEJIDAD
ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: versión 4.0
PÚBLICO PRIVADO UNICÓDIGO:

RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO: CLASE DE RIESGO: A

NÚMERO DE RUC:
NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
(Solicitar la copia del RUC)

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: Nro. Establecimiento:

NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO:

ACTIVIDAD/ES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTABLECIMIENTO : SI NO

ACTIVIDAD/ES CORRESPONDEN AL RUC (Certificado del establecimiento registrado) SI NO

DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD / CALLES (PRINCIPAL Y SECUNDARIA) y Nº:

ZONA: PROVINCIA CANTÓN CIUDAD TELÉFONO

P E R M I S O D E F U N C I O N A M I E N T O
FECHA DE NO. ORDEN DE REINSPECCIÓN FECHA DE REINSPECCIÓN
Primera vez: No. ORDEN DE INSPECCIÓN
INSPECCIÓN

FECHA DE FECHA DE REINSPECCIÓN

Renovación: No. ORDEN DE INSPECCIÓN NO. ORDEN DE REINSPECCIÓN
INSPECCIÓN

CONTROL: FECHA DE CONTROL:

CARTERA DE SERVICIOS : REINSPECCIÓN

Presenta la cartera de servicios del establecimiento firmada por el representante legal y responsable OBSERVACIONES (Adjuntar la cartera de servicios al formulario de inspección ) C NC
SI NO
técnico?
La cartera de servicios firmada por el representante legal y responsable técnico está acorde a la
tipología del establecimiento de salud. SI NO

CONDICIONES HIGIÉNICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Existen registros de limpieza y desinfección del área

Se evidencian condiciones de limpieza en equipos y

(dispensador de jabón, dispensador de papel toalla,

Se evidencian condiciones de orden y limpieza en

Existen registros de limpieza y desinfección de los

¿Se dispone de las áreas/ prestación?

PBA preparado de base alcoholica al 70°). Cuenta

con señalética de higiene de manos (OPS/OMS)
requeridos de acuerdo a la actividad que realiza

Se dispone de insumos para higiene de manos

Se utilizan los equipos de protección personal
OBSERVACIONES
Equipamiento Biomédico

equipos y mobiliario
Mobiliario General
Mobiliario Clínico
REINSPECCIÓN

las áreas.

mobiliario
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

▲Servicios de atención al cliente para

facilitar la accesibilidad al establecimineto de N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
salud (requerido)

Admisión, Información,
Recepción (requerido) ▲Entrega de resultados (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Administrativo
(requerido)
▲Gestion de la información (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Coordinar, supervisar y gestionar los

Área de Administración procesos definidos para el establecimiento de N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Técnica (requerido) salud (requerido)

1
 CONDICIONES HIGIÉNICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a

Se dispone de insumos para higiene de manos (dispensador de jabón,

dispensador de papel toalla, PBA preparado de base alcoholica al
70°). Cuenta con señalética de higiene de manos (OPS/OMS)
Se evidencian condiciones de limpieza en equipos y mobiliario
Se evidencian condiciones de orden y limpieza en las áreas.

Existen registros de limpieza y desinfección de los equipos y

¿Se dispone de las áreas/ prestación?

Existen registros de limpieza y desinfección del área

OBSERVACIONES

Equipamiento Biomédico

la actividad que realiza

REINSPECCIÓN

Mobiliario General
Mobiliario Clínico
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE

mobiliario
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

▲Control de
instrumentos y equipos
biomédicos de acuerdo a
cronograma de N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
mantenimiento
preventivos y correctivos
(requerido)
Control y
validación de
calidad
▲Control de calidad
(requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
interno (verificables)
(requerido)
Área de Gestión y mejora
Administrativo
continua de la Calidad
(requerido)
(requerido)
Control de la calidad
externo (verificables) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)

▲Levantamiento de no
conformidades N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(requerido)
Mejora Continua
(requerido) ▲Proceso de
verificación de acciones
de mejora N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(requerido),Especifique
cuales:

Sala de espera general (PBA preparado de N/A N/A N/A

base alcohólica al 70°) (requerido)

Zona para silla de ruedas (requerido) N/A N/A N/A

Diagnóstico en
Laboratorio de Análisis Baños/Baterías sanitarias (inodoro, papel
Clínico (Se Justificará higiénico, dispensador de papel higiénico, N/A N/A N/A N/A
Sala de espera general recipiente de desechos y lavamanos)
la prestación y
(requerido) (requerido)
subprestación si
asegura la gestión.
(requerido)
Baños/Baterías sanitarias para personas con
discapacidad (inodoro, papel higiénico,
dispensador de papel higiénico, recipiente de N/A N/A N/A N/A
desechos y lavamanos (condición, se vuelve
requerido en la renovación del permiso de
funcionamiento.)

2
 PREANALÍTICA

Zona para lavado de manos (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A

Recepción de muestras (requerido) N/A N/A N/A

Área de toma de muestra (cubículos separados acorde a demanda) (requerido)

Área de toma de otras muestras (condición) (en caso de contar con la

sobprestación deberá contar con el cubículo/puesto adecuado a la naturaleza de
la muestra)

Zona de Centrifugación y clasificación de muestras (requerido)

Almacenamiento de muestras (refrigerador y/o cooler) que garantice la cadena N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
de frio con termómetro. (requerido)

▲Transporte de muestras (condición) (1) N/A N/A N/A

ANALÍTICA

Zona para lavado de manos (requerido) N/A N/A N/A

Zona de Hematología e
Inmunohematología (requerido)

▲Biometría Hematica (Se justificará con

técnica manual o automátizada desde 3 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Diferenciales) (requerido)

▲Velocidad de Sedimentación N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Globular/Wintrobe (condición)

Diagnóstico en ▲Grupo y Factor ABO/RH (Directa) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Laboratorio de Análisis (requerido)
Clínico (Se Justificará
la prestación y
subprestación si ▲Otras pruebas, especifique (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
asegura la gestión.
(requerido)
Zona de Coagulación y Hemostasia
(requerido)

▲Tiempo de Protrombina (TP) (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Tiempo de Tromboplastina parcial (TTP) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(requerido)

▲Tiempo de Protrombina (INR) (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Pruebas Basicas (requerido)

▲Tiempo de Trombina (TT) (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Otras pruebas, especifique (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Zona de Bioquímica Clínica (requerido)

▲Glucosa (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Urea (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Creatinina (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Ácido Úrico (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Bilirrubina directa (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Bilirrubina indirecta (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

3
 CONDICIONES HIGIÉNICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

¿Se dispone de las áreas/ prestación?

Existen registros de limpieza y desinfección del área

Se evidencian condiciones de limpieza en equipos y

(dispensador de jabón, dispensador de papel toalla,

Se evidencian condiciones de orden y limpieza en

Existen registros de limpieza y desinfección de los

PBA preparado de base alcoholica al 70°). Cuenta

con señalética de lavado de manos (OPS/OMS)
requeridos de acuerdo a la actividad que realiza

Se dispone de insumos para higiene de manos

Se utilizan los equipos de protección personal
Equipamiento Biomédico

equipos y mobiliario
Mobiliario General
Mobiliario Clínico
REINSPECCIÓN
OBSERVACIONES

las áreas.
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE

mobiliario
Si No Si No Si No Si No SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

▲Bilirrubina total (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Aspartato Aminotransfersa - AST (TGO) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(requerido)

▲Alanina Aminotransferasa - ALT (TGP) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(requerido)

▲Colesterol total (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Trigliceridos (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Colesterol HDL (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Colesterol LDL (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Otras pruebas, especifique (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Zona de Uroanálisis y Coproanálisis

Diagnóstico en (requerido)
Laboratorio de Análisis
Clínico (Se Justificará
la prestación y Pruebas básicas (requerido) ▲Elemental y Microscópico de Orina-EMO
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
subprestación si (requerido)
asegura la gestión.
(requerido) ▲Gram de Gota Fresca (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Microalbuminuria (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Coproparasitario/coprológico (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Pruebas de diagnóstico rápido en materia N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
fecal (condición)

▲Investigación de polimorfonucleares
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)

▲Sangre Oculta en heces (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Otras pruebas, especifique (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Zona de Pruebas de diagnóstico rápido

(condición) (Se justificará la relización de los
procedimiento en otras zonas compartidas)

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 CONDICIONES HIGIÉNICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

¿Se dispone de las áreas/ prestación?

Existen registros de limpieza y desinfección del área

Se evidencian condiciones de limpieza en equipos y

(dispensador de jabón, dispensador de papel toalla,

Se evidencian condiciones de orden y limpieza en

Existen registros de limpieza y desinfección de los

PBA preparado de base alcoholica al 70°). Cuenta

con señalética de higiene de manos (OPS/OMS)
requeridos de acuerdo a la actividad que realiza

Se dispone de insumos para higiene de manos

Se utilizan los equipos de protección personal
OBSERVACIONES

Equipamiento Biomédico
REINSPECCIÓN

equipos y mobiliario
Mobiliario General
Mobiliario Clínico
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE

las áreas.

mobiliario
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

Área de microbiología de baja complejidad

(requerido)

▲Microscopía: Tinciones (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Microscopía: Fresco de secreciones N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Pruebas especiales (requerido) (requerido)
(Deberá contar con un área
específica para la prestación
de los servicios) ▲Otras pruebas, especifique (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

ÁREA DE APOYO (requerido)

Diagnóstico en
Laboratorio de Análisis
Clínico (Se Justificará Zona de Lavado ( limpieza y desinfección de dispositivos médicos) (fregadero) N/A N/A N/A
la prestación y (requerido)
subprestación si
asegura la gestión.
(requerido)
Área para el almacenamiento de materiales N/A N/A
Limpieza
de limpieza (uso exclusivo) (requerido)
(PBA preparado de base
Alcohólica al 70 %)Las areas
pueden estar en el mismo
ambiente pero ndividualizado en Área para el almacenamiento y limpieza de
estructura piso techo (requerido) mopas con vertedero de poza N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
profunda.(requerido)

Almacenamiento temporal de dispositivos médicos (condición) (2) N/A N/A N/A N/A

Almacenamiento intermedio de desechos (condición) N/A N/A N/A N/A

POSTANALÍTICA (requerido)

Validación de pruebas procedimiento (podrá ser compartido con área de servicios

administrativos), (requerido)

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 CONDICIONES HIGIÉNICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

¿Se dispone de las áreas/ prestación?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

OBSERVACIONES

manos (dispensador de jabón, dispensador

Se evidencian condiciones de limpieza en

alcoholica al 70°). Cuenta con señalética

desinfección de los equipos y mobiliario

de papel toalla, PBA preparado de base

Se dispone de insumos para higiene de
Se evidencian condiciones de orden y

Se utilizan los equipos de protección

personal requeridos de acuerdo a la

de higiene de manos (OPS/OMS)

Existen registros de limpieza y

Existen registros de limpieza y

REINSPECCIÓN

Equipamiento Biomédico

limpieza en las áreas.

desinfección del área

actividad que realiza

equipos y mobiliario
Mobiliario General
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE

Mobiliario Clínico
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

Los componentes referentes a los puestos perifericos de toma de muestras, se

evaluará conforme lo descrito en la "Normativa Técnica, para la autorización de
Puesto Periférico de Funcionamiento de los Puestos Perifericos de Toma de Muestras Biológicas -
toma de muestras PPTM de los Laboratorios de Análisis Clínico" Resolución No ACESS-2023-0018
Biológicas-PPTM
(Debe pertenecer a un
LAC)(condición) (3)
¿Dispone de puestos perifericos de toma de muestras PPTM? Si la respuesta es
positiva registrar el número de la autorización de cada puesto periférico de toma
de muestras/PPTM.

Zona de recepción y entrega (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A

Bodega (4) (requerido)

Bodega con zonas de almacenamiento N/A N/A N/A N/A

diferenciada (requerido)
Servicios Generales
(requerido)

Vestidores generales para el personal con baños y lavamanos. (requerido) N/A N/A N/A

Taller de mantenimiento (condición)

¿Los servicios, áreas y zonas, del estableciimiento de salud se encuentran correctamente rotulados?

REINSPECCIÓN

ESTRUCTURA GENERAL(ANEXO E_G01) E INSTALACIONES GENERALES (ANEXO IG_01 SI NO OBSERVACIONES

C NC

Rótulo que señale la Razón Social y/o nombre comercial (requerido)

Cumplimiento del ANEXO (EG_01) (requerido)

Cumplimiento del ANEXO (IG_01) (requerido)

6
 REINSPECCIÓN
EQUIPAMIENTO BIOMÉDICO SI NO OBSERVACIONES

C NC

Plan anual de mantenimiento preventivo del equipamiento biomédico (requerido)

Registro o informes de mantenimiento preventivo de equipamiento Biomédico - Hojas de servicio e

informes técnicos (requerido)

Registro de mantenimientos correctivos de equipamiento Biomédico - Hojas de servicio e informes técnicos

(en caso de existir mantenimientos correctivos) (requerido)

¿Los Equipos Biomedicos se encuentran con etiquetas en las que se visualizan la fecha del mantenimiento
actual y la del siguiente mantenimiento ? (requerido)

REINSPECCIÓN

TALENTO HUMANO SI NO OBSERVACIONES

C NC

¿Presenta la nómina actualizada y legalizada del personal de salud que labora en el establecimiento de
salud, conforme a la cartera de servicios ?(requerido)(5)

¡Los títulos de los profesionales de la salud están registrados en la ACESS (MSP anterior a diciembre de
2014),y se encuentran ejerciendo funciones acorde a su titulación?(requerido)

¿Presenta el documento que acredite la designación del responsable técnico del establecimiento de salud
firmada y sellada por el representante legal y responsable técnico (Art.5 AM00032-2020)?(requerido)

REINSPECCIÓN

VERIFICACIÓN DOCUMENTAL ACORDE A NORMATIVA VIGENTE SI NO OBSERVACIONES

C NC

Protocolo de limpieza y desinfección de las áreas (requerido)

Cronograma de Limpieza y desinfección de las áreas (requerido)

Registro de limpieza y desinfeccion de las áreas (requerido)

Protocolo de limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario (requerido)

Cronograma de Limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario (requerido)

Registro de limpieza y desinfeccion de los equipos mobiliarios (requerido)

Bioseguridad (requerido) Registro de temperatura y humedad ambiental del laboratorio (requerido)

Registro de temperatura de refrigeradores/cooler .(requerido)

Programa para el control de plagas suscrito

por el responsable técnico del establecimiento
de salud. (ANEXO IG 01).(requerido)

Permiso de funcionamiento de ARCSA (en el

Control de plagas (requerido) caso de proveedor externo) (requerido)
(De acuerdo al entorno inmediato
y a las características del
Establecimiento de Salud)
Cronograma de control de plagas (requerido)

Registro de ejecución de control de plagas

(requerido)

7
 REINSPECCIÓN

VERIFICACIÓN DOCUMENTAL ACORDE A NORMATIVA VIGENTE SI NO OBSERVACIONES

C NC

Evaluar Anexo 7 del Acuerdo Ministerial 36-

2019 (requerido)

Gestión interna de residuos y

Bioseguridad (requerido) desechos (Manual - Acuerdo Matriz de evaluación de la gestión interna de
Ministerial 36-2019) (requerido) residuos y desechos: Matriz A último
semestre anexo 10 (La verificación de cada
ítem del Anexo 10 se realizará durante la
inspección del establecimiento de salud).
(requerido)

SEGURIDAD DEL PACIENTE (No será un condicionante para la emisión del permiso de funcionamiento por primera vez, será requerido en la renovación )

REINSPECCIÓN
SEGURIDAD DEL PACIENTE SI NO OBSERVACIONES
C NC

Cuenta con el Manual de Seguridad del Paciente - usuario/Acuerdo Ministerial 00000115 (requerido)

Conoce las prácticas seguras descritas en el Acuerdo Ministerial 00000115 - Manual de Seguridad del
Paciente - usuario (Minimo deberá conocer 5 prácticas Seguras) (requerido)

Cuenta con un documento de consentimiento informado conforme lo establecido en el A.M. 5316-2016

(formato correspondiente) (6) (requerido)

Conoce y aplica los 11 pasos de lavado de manos (requerido)

Conoce y aplica los 8 pasos de higienización de manos con preparado de base alcoholica (requerido)

Conoce y aplica los 5 momentos de higiene de manos (requerido)

¿En el establecimiento de salud se ha presentado algún evento adverso

relacionado con la seguridad del paciente? ( si la respuesta es si, continue con
las siguientes preguntas) (requerido)

Cuenta con un registro de notificación de eventos relacionados con la Seguridad

del Paciente.(evento adverso, cuasi evento, evento centinela) (requerido)
Eventos adversos
(requerido)

¿Se elaboró la investigación y plan de acción? Revisar verificables. (requerido)

Se realizó el seguimiento de la ejecución de los compromisos establecidos en el

plan de acción? Revisar verificables. (requerido)

Cuenta con medicamentos y dispositivos médicos con fecha de vencimiento vigentes. (requerido)

¿Los servicios, áreas y zonas, del estableciimiento de salud se encuentran correctamente rotulados?

N O T A D E P I E D E P A G I N A

(1) Contará con el protocolo para transporte de muestras y el convenio con un LAC externo que cuente con permiso de funcionamiento vigente (2) Stock de dispositivos médicos no puede ser mayor al utilizado en una semana (3 ) "Normativa Técnica, para la autorización de Funcionamiento de los Puestos Perifericos de Toma de Muestras Biológicas -
PPTM de los Laboratorios de Análisis Clínico" Resolución No ACESS-2023-0018 Art. 31.- Inspección de Control. - En el transcurso de la vigencia del permiso de funcionamiento del LAC al que pertenece el PPTM, el personal técnico de la ACESS, de manera aleatoria, realizará la inspección de control en la que se verificará que el PPTM mantenga las
condiciones con las que fue autorizado conforme lo declarado en su autoevaluación. Para la ejecución de la inspección de control se utilizará el instrumento técnico que la ACESS ha elaborado para el efecto. (4) Bodega General: su capacidad deberá permitir un adecuado almacenamiento y señalización de los productos (dispositivos médicos) a fin de
minimizar confusiones y riesgos de contaminación (5) Legalizada: firmada por el representante legal (6) Consentimiento informado se solicitará en las áreas que lo requieran de acuerdo al A.M. 5316-2016 ▲ Se verificará la prestación, las pruebas que no se realicen se justificara con la gestión y convenio con un LAC externo que cuente con el permiso de
funcionamiento vigente. Anexo EG 01 Criterios para la evaluación de Estructura General; Anexo IG 01: Criterios para la evaluación de instalaciones generales y control de plagas.

8
INSPECCIÓN,OBSERVACIONES ADICIONALES

SI NO
ESTABLECIMIENTO CUMPLE

RESPONSABLE (S)DE LA INSPECCIÓN

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

ACOMPAÑAMIENTO
DEL
ESTABLECIMIENTO
DE SALUD

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO FIRMA

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9
REINSPECCIÓN,OBSERVACIONES ADICIONALES

SI NO

ESTABLECIMIENTO CUMPLE

RESPONSABLE (S)DE LA REINSPECCIÓN

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

ACOMPAÑAMIENTO
DEL
ESTABLECIMIENTO
DE SALUD

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO FIRMA

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