FACIAL CONTOURING SURGERY IN A

PATIENT WITH SQUARE FACE SYNDROME

Christianto Stephanus, Bsc, DDS, MDS1
and Leung Mike Yiu Yan, BDS, MDS, PhD1
1
Oral and Maxillofacial Surgery, Faculty of Dentistry, The
University of Hong Kong, Hong Kong

Background:
A short square face with prominent zygoma is a unique facial
deformity in the East Asian population. Patients suffering
from “square face syndrome” may seek treatment to improve
their facial contour and thus their self-esteem. This deformity
can be corrected by the combination of bilateral reduction
malarplasty, bilateral mandibular angle reduction and vertical
chin augmentation.
Purpose:
To present a case report to demonstrate the combination of
these surgical techniques to reduce a prominent zygoma,
reshape mandibular angles, and to lengthen the anterior
mandibular height to obtain a slender and appealing oval face
with a better facial proportion.
Case:
A 21-year-old female patient presented with a square face
appearance. Clinically, she presents with mild skeletal Class
II relationship, increased intermalar width, increased
intergonial width, reduced lower anterior facial height and
mandibular plane angle. The clinical diagnosis of square face
syndrome was made.
Case Management:
Bilateral inverted-C reduction malarplasty and bilateral
mandibular angle reduction were performed to reduce the
intermalar and intergonial width, consecutively. Vertical chin
augmentation with autogenous bone graft from the
mandibular angles was also performed to increase the lower
anterior facial height.
Conclusion:
Bilateral reduction malarplasty and bilateral mandibular
angle reduction combined with vertical chin augmentation
could effectively improve the shape and proportion of face
and change the square and short face into a slender and oval
face with a better facial proportion.

Keywords:
Square face syndrome, Reduction malarplasty, Mandibular
angle reduction, Chin augmentation
Background
Concepts of beauty are extensively determined by
ethnic and cultural backgrounds. The Caucasian is identical
with narrow and long face, while the Asian is identical with
wide and short face.1,2 Therefore, the prominent zygoma and
mandibular angle in the Caucasian will look more balanced
and feminine,3 however in Asia such a characteristic will
produce a square, coarse and muscular appearance.4
Because of these differences, face skeletal
contouring mostly involve augmentation in Caucasian
population, whereas skeletal reduction will be frequently
encountered in Asian population especially in East Asian
population.
There are various operative techniques have been
developed to correct square face syndrome in Asia, such as
malarplasty (zygoma reduction), mandibular angle reduction,
genioplasty, and so forth. However, if the patient presents
with a wide and short face, reduction malarplasty and
mandibular angle are insufficient to achieve harmonious
facial proportion. To produce the better facial proportion in
short face patient, vertical chin augmentation with bone
grafts or allografts have been recommended. 4,5
This report describes the clinical and surgical
technique of inverted-C reduction malarplasty, mandibular
angle reduction, vertical chin augmentation and chin
advancement to manage the patient with square face
syndrome.

Objective
A 21-year-old woman who had a complaint of a
short and square face appearance sought a treatment for such
facial contour (Fig. 1). Facial appearance characteristics
including: on the frontal view, the middle face was increased
in intermalar width with bilateral prominent zygoma, whilst
the lower face was short and square with increased
intergonial width and reduced lower third of face, where
lower third of the face was shorter by 10mm compared to
middle third of face. On the lateral view, the mandibular
plane angle was reduced, and the chin was slightly deficient,
which was not harmonious with Ricketts E-line.
Surgery of C-inverted reduction malarplasty,
mandibular angle reduction and vertical chin augmentation
were proposed as treatment plan to reduce a prominent
zygoma, reshape mandibular angles, and to lengthen the
anterior mandibular height to obtain a slender and appealing
oval face with a better facial proportion. Surgical stents for
reduction malarplasty and mandibular angle reduction were
designed according to 3D model from CT images in DICOM
(Fig. 2).
C-inverted reduction malarplasty was performed
through intraoral incision, two parallel osteotomy lines were
made according to surgical stent around
zygomaticomaxillary suture area, the lines were curved
posterolaterally along the lateral orbital rim (Fig. 3). The
entire zygomatic segment is then mobilized superiorly and
medially and fixed in intended position using a mini plate
and screws (Fig. 3). Symmetry was carefully observed
during the surgery.
Intraoral incision was started on labial side of the
buccal sulcus for mandibular angle reduction. After the
lateral surface of mandibular corpus and angle were widely
exposed, the surgical stent was inserted and fixed with screw
(Fig. 4). The mandibular angle ostectomy was performed
according to the surgical stent. The bony segment of
mandibular angle was then removed in total (Fig. 4).
Vertical chin augmentation and advancement was
initiated with the bony osteotomy through lower border of
mandible. The gonial segment was then positioned anteriorly
and inferiorly by 4mm and 6.5mm, respectively, and fixed
with chin plates (Fig. 5). Finally, the interpositional
autogenous bone graft from mandibular angle reduction was
placed in gap produced by the downward sliding of the
genial segment and fixed with L-plates (Fig. 5).
 At a following visit 5 months after the operation, the
facial contour was improved. The facial height proportion
was more balanced and harmonious (Fig. 6).

Fig. 1. Preoperative view of a 21-year-old woman with

square face syndrome

Fig. 2. Surgical stent for reduction malarplasty and

mandibular angle reduction fabricated according to the 3D
model.
Fig. 3. a, b Design of osteotomy lines guided by surgical
stent. c, d Zygomatic segment mobilized superiomedially
and fixated with mini plate and screws.

Fig. 4. a. Surgical stent inserted and fixed with screw. b.

Bone fragments resected by ostectomy
Fig. 5. a. Bony osteotomy from lower border is performed at
least 5mm below the apex of canine root and the mental
foramen. b. Genial segment is repositioned anteriorly and
inferiorly and fixed with chin plates. c. Autogenous bone
grafts from mandibular angle reduction were placed in the
gap and fixed with L-plates.

Fig. 6. Five-month postoperative view after C-inverted

reduction malarplasty, mandibular angle reduction, vertical
chin augmentation and chin advancement.
Discussion

Generally speaking, the skeletal pattern of Asian

populations is mesocephalic, while the Caucasian
populations is dolichocephalic;6 the face is broader and
shorter in the former than in the latter.
With a square-face, reduction malarplasty alone will
cause imbalance in the facial shape as the mandibular angle
still appear prominent. Therefore, to produce the oval-shaped
appearance the mandibular angle reduction should be
performed simultaneously. Additionally, facial height
proportion is another essential point in patient with square
and short face, reducing the horizontal width without
lengthening the vertical height will not produce satisfactory
result.
The reduction malarplasty, has been introduced
firstly in 1983 by Onizuka et al7 with an intraoral approach to
shave the protruding part of zygomatic bone. From that time
onward the various operative technique have been developed
according to clinical severity of zygoma and zygomatic arch
protrusion such as I-type osteotomy,8 L-shaped osteotomy,6, 9
modified L-shaped osteotomy,10-12 and etc.
Of those techniques, zygoma shaving procedure is the most
basic technique applied for mild prominence of zygomatic
body, however the disadvantages of this procedure are
obvious such as the difficulty of comparing bilateral
symmetry and possibility of overshaving that can lead to
postoperative fracture.11
The I-type osteotomy is mainly used to moderate
prominence. However, this technique can result in
insufficient bone reduction (≤5mm).13 Moreover, if there is a
large step off, and if the soft tissue cannot entirely cover the
step defect, the ladderlike appearance will be shown in the
junction between zygomatic bone and arch.11 The L-shaped
osteotomy normally indicated in patient with severe malar
protrusion, and furthermore, this technique also allows for
more natural of facial contour. 9 On the contrary, this method
can damage the maxillary sinus. Although in most cases the
exposure of the sinus would not cause serious problem.14
We performed the C-inverted reduction malarplasty
in this case. Our technique is similar with L-shaped
osteotomy, however our technique has a rounded corner in
midportion. Therefore, the osteotomy line is positioned more
laterally than L-shaped osteotomy and the possibility of
invading the maxillary sinus is less. In addition, the
zygomatic bone can be moved medially or superiormedially,
resulting in a small step off that will be located at lower part
of zygomatic bone where there is more soft tissue. Thus,
although there is a large step off, it is entirely masked by the
presence of abundant soft tissue in that area.
The mandibular angle reduction has been popular
since 1989 after Baek et al15 introduced it. Later, they
accommodate the different contouring methods into
mandibular angle ostectomy and mandibular angle
cortectomies for each type of mandibular angle prominence
to obtain a better facial appearance in lateral and frontal
views.16 Mandibular angle ostectomy is normally indicated
for the patient with reduced mandibular plan angle and
prominent angle,17 whilst mandibular angle corticetomy is
more applicable only to reduce lower facial width with
retaining the mandibular plan angle. 4 In this case, patient has
a combination of moderately reduced mandibular plan angle
and mildly increased intergonial width. Therefore,
mandibular angle ostectomy reduction was chosen in this
case.
Patients with square face normally have a
disproportionate chin in skeletal structure, such as retruded
chin and short lower third of the face.18 To obtain the desired
facial proportion in patients with a disproportionate chin, the
procedure such vertical chin augmentation and chin
advancement will be required. There are two common
methods used for vertical chin augmentation, the use of
implant material (silicone and medpor) and free autologous
bone graft. The use of implant materials is relatively a simple
procedure with less donor site morbidity. However, there are
several drawbacks could be seen as the consideration for the
use of implants material such as, underlying bony resorption,
implant malposition and infection.19, 20
The use of free
autologous bone graft still represents a gold standard among
all available free grafting material. Nevertheless, the risks of
donor site morbidity and the possibility of bone resorption
still become a drawback of this method.
In this case, we performed vertical chin lengthening
with free interpositional autogenous bone graft from the
mandibular angle reduction until comply the rule of equal
thirds, where the upper third of face (trichion to glabella) is
equal to middle thirds (glabella to subnasale) as well as
lower third (subnasale to menton). It seemed a reasonable
alternative to use a waste material and avoid additional donor
site morbidity. In addition, the chin advancement was also
performed in this case until comply the Ricketts E-line.
The complications of reduction malarplasty
including postoperative cheek asymmetry, cheek drooping,
and neurosensory disturbance. Meanwhile, the known
complications of mandibular angle reduction including
undercorrection, overcorrection, asymmetry, condylar
fracture, and facial nerve palsy. With a many advances in
technology, there are a few ways established to reduce the
complication of each surgery, such as the use of surgical
splint,21 the use of endoscopically assisted surgery, 17 and etc.
In this case, we did not encounter severe complications in
this technique. The patient had a mild neurosensory
disturbance in her infraorbital region and mental region that
has fully recovered in postoperative 5 months.
In conclusion, the combination of reduction
malarplasty, mandibular angle reduction, and vertical chin
augmentation with interpositional autogenous bone graft are
reliable procedures in patient with square face syndrome in
Asia population.
References:

1. Baek SM, Chung YD, Kim SS. Reduction

malarplasty. Plastic and reconstructive surgery.
1991;88(1):53-61.
2. Hwang YJ, Jeon JY, Lee MS. A simple method of
reduction malarplasty1997. 348-55 p.
3. Habal MB. Aesthetics of feminizing the male face by
craniofacial contouring of the facial bones. Aesthetic plastic
surgery. 1990;14(2):143-50.
4. Li J, Hsu Y, Khadka A, You sj, Wang D, Wang Q.
Contouring of a Square Jaw on a Short Face by Narrowing
and Sliding Genioplasty Combined with Mandibular Outer
Cortex Ostectomy in Orientals2011. 2083-92 p.
5. Baek R-M, B Han S, M Baek S. Surgical Correction
of the Face with the Square Jaw and Weak Chin: Angle-to-
Chin Bone Transfer2001. 225-31; discussion 32 p.
6. Lee JG, Park YW. Intraoral approach for reduction
malarplasty: a simple method. Plastic and reconstructive
surgery. 2003;111(1):453-60.
7. Onizuka T, Watanabe K, Takasu K, Keyama A.
Reduction malar plasty. Aesthetic plastic surgery.
1983;7(2):121-5.
8. Sumiya N, Kondo S, Ito Y, Ozumi K, Otani K,
Wako M. Reduction malarplasty. Plastic and reconstructive
surgery. 1997;100(2):461-7.
9. Kim YH, Seul JH. Reduction malarplasty through an
intraoral incision: a new method. Plastic and reconstructive
surgery. 2000;106(7):1514-9.
10. Kook MS, Jung S, Park HJ, Ryu SY, Oh HK.
Reduction malarplasty using modified L-shaped osteotomy.
Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of
the American Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons. 2012;70(1):e87-91.
11. Chen T, Hsu Y, Li J, Hu J, Khadka A, Wang Q, et al.
Correction of zygoma and zygomatic arch protrusion in East
Asian individuals. Oral surgery, oral medicine, oral
pathology, oral radiology, and endodontics.
2011;112(3):307-14.
12. Wang T, Gui L, Tang X, Liu J, Yu D, Peng Z, et al.
Reduction malarplasty with a new L-shaped osteotomy
through an intraoral approach: retrospective study of 418
cases. Plastic and reconstructive surgery. 2009;124(4):1245-
53.
13. Cho BC. Reduction malarplasty using osteotomy and
repositioning of the malar complex: clinical review and
comparison of two techniques. The Journal of craniofacial
surgery. 2003;14(3):383-92.
14. Ma YQ, Zhu SS, Li JH, Luo E, Feng G, Liu Y, et al.
Reduction malarplasty using an L-shaped osteotomy through
intraoral and sideburns incisions. Aesthetic plastic surgery.
2011;35(2):237-41.
15. Baek SM, Kim SS, Bindiger A. The prominent
mandibular angle: preoperative management, operative
technique, and results in 42 patients. Plastic and
reconstructive surgery. 1989;83(2):272-80.
16. Baek SM, Baek RM, Shin MS. Refinement in
aesthetic contouring of the prominent mandibular angle.
Aesthetic plastic surgery. 1994;18(3):283-9.
17. Hirohi T, Yoshimura K. Lower face reduction with
full-thickness marginal ostectomy of mandibular corpus-
angle followed by corticectomy2009. 1251-9 p.
18. Niamtu J. Skeletal and soft-tissue response to
genioplasty. American journal of orthodontics and
dentofacial orthopedics : official publication of the American
Association of Orthodontists, its constituent societies, and
the American Board of Orthodontics. 2006;130(5):565-6;
author reply 6-7.
19. Park S, Noh JH. Importance of the chin in lower
facial contour: narrowing genioplasty to achieve a feminine
and slim lower face. Plastic and reconstructive surgery.
2008;122(1):261-8.
20. Fanous N, Yoskovitch A. Estimating implant size in
chin augmentation: A simplified approach. The Canadian
Journal of Plastic Surgery. 2003;11(3):161-5.
21. Hsieh AMC, Huon LK, Jiang HR, Liu S. A safe and
accurate method to perform esthetic mandibular contouring
surgery for Far Eastern Asians2016.
Background:
Wajah kotak dan pendek dengan tulang zygoma yang
menonjol adalah kelainan bentuk wajah yang unik dalam
populasi di Asia Timur. Pasien dengan “square face
syndrome” akan mencari perawatan untuk meningatkan
bentuk kontur wajah dan juga kepercayaan diri. Kelainan
bentuk wajah ini dapat diperbaiki dengan kombinasi dari
bilateral reduction malarplasty, bilateral mandibular angle
reduction dan vertical chin augmentation.
Purpose:
Menghadirkan laporan kasus untuk mendemonstrasikan
kombinasi dari teknik operasi untuk mengurangi tulang yang
menonjol pada zygoma, membentuk sudut mandibular, dan
meningkatkan tinggi wajah agar mendapatkan wajah yang
ramping dan oval yang menarik dengan proporsi wajah yang
lebih baik.
Case:
Perempuan berumur 21 tahun datang dengan keluhan utama
wajah yang berbentuk kotak. Pemeriksaan klinis menunjukan
skeletal kelas II relasi, meningkatnya lebar intermalar dan
intergonial, dan berkurangnya sepertiga tinggi wajah bagian
bawah dan sudut dari mandibular. Diagnosa klinis untuk
sindrom wajah kotak ditegakkan.
Case Management:
Pengurangan inverted-C malarplasty dan pengurangan angle
mandibula dilakukan untuk mengurangi lebar dari intermalar
dan intergonial. Peningkatan tinggi vertikal dagu dengan
autogenous bone dari bagian sudut mandibular juga
dilakukan untuk meningkatkan tinggi dari sepertiga wajah
bagian bawah.
Conclusion:
Pengurangan malarplasty dan angle mandibularyang
digabungkan dengan peningkatan tinggi vertikal dagu dapat
secara efektif meningkatkan bentuk dan proporsi wajah dan
merubah wajah berbentuk kotak menjadi wajah yang lebih
oval dan ramping dengan proporsi wajah yang lebih baik
Background
Konsep dari kecantikan secara garis besar ditentukan
oleh etnis dan latar belakang kultural. Orang Kaukasus
identik dengan wajak ramping dan panjang, sedangkan orang
1,2
Asia identic dengan wajah yang lebar dan pendek. Oleh
karena itu, penonjolan tulang zygoma dan mandibula angle
pada orang Kaukasus akan terlihat lebih seimbang dan
feminim,3 sedangkan pada orang Asia karakteristik tersebut
akan menghasilkan wajah berbentuk persegi, kasar, dan
muscular.4
Oleh karena perbedaan ini, kontur skeletal wajah
sebagian besar melibatkan penambahan pada populasi
Kaukasus, sedangkan pengurangan skeletal wajah akan lebih
sering dijumpai pada populasi Asia terutama pada populasi
Asia Timur.
Terdapat beberapa variasi teknik operasi yang telah
dihasilkan untik memperbaiki sindrom wajah kotak di Asia,
seperti malarplasty (pengurangan tulang zygoma),
pengurangan angle mandibula, genioplasty, dan lainnya.
Tetapi, apabila pasien dihadirkan dengan wajah lebar dan
pendek, reduksi malarplasty dan angle mandibula tidaklah
cukup untuk mencapai proporsi wajah yang harmonis. Untuk
menghasilkan proporsi wajah yang lebih baik pada pasien
dengan wajah pendek, penambahan tinggi vertikal dagu
dengan bone graft atau allograft telah direkomendasikan. 4,5
Laporan kasus ini menggambarkan teknik operasi
dan klinis dari pengurangan inverted-C malarplasty,
pengurangan angle mandibular, penambahan tinggi vertical
dan pemajuan dagu untuk mengatasi pasien dengan sindrom
wajah kotak.

Obejective
Wanita berumur 21 tahun dengan keluhan wajah
yang berbentuk kotak dan pendek mencari perawatan untuk
kontur wajah (Gambar. 1). Karakteristik wajah meliputi:
pada pandangan frontal, wajah bagian tengah mengalami
peningkatan pada lebar intermalar dengan penonjolan
bilateral tulang zygoma, sedangkan pada wajah bagian
bawah terlihat pendek dan kotak dengan peningkatan lebar
intergonial dan pengurangan tinggi sepertiga wajah bawah,
yang mana sepertiga wajah bawah lebih pendek sebanyak
10mm dibandingkan dengan sepertiga wajah bagian tengah.
Pada pandangan lateral, sudut angle mandibula terlihat
berkurang dan dagu terlihat tidak harmonis apabila
mengikuti standar Ricket E-line.
Operasi dari pengurangan C-inverted malarplasty,
pengurangan angle mandibular, dan peningkatan tinggi
vertical dari dagu dianjurkan sebagai rencana perawatan
untuk mengurangi penonjolan tulang zygoma, membentuk
sudut dari angle mandibula, dan untuk meningkatkan tinggi
dari anterior mandibular sehingga mendapatkan wajah yang
ramping dan oval dengan proporsi wajah yang lebih baik.
Template bedah untuk pengurangan malarplasty dan
pengurangan angle mandibular direncanakan berdasarkan
model 3D dari gambar CT dengan format DICOM (Gambar.
2)
Pengurangan C-inverted malarplasty dilakukan
melalui insisi intraoral, dua garis parallel osteotomi dibuat
berdasrkan template bedah sekitar daerah sutura
zygomaticomaxilla , garis dilengkungkan kearah posterior
lateral sepanjang pinggiran lateral orbit (Gambar. 3).
Keseluruhan bagian zygoma di mobilisasi ke arah superior
dan medial dan di fiksasi dengan mini plate dan screw
(Gambar. 3). Kesimetrisan dengan hati-hati diamati selama
operasi.
Insisi intraoral dimulai pada sisi labial dari sulkus
bukal untuk pengurangan angle mandibular. Setelah
permukaan lateral dari mandibula terbuka, template bedah
dimasukkan dan difiksasi dengan screw (Gambar. 4).
Ostektomi angle mandibula dilakukan berdasarkan template
bedah. Bagian tulang dari angle mandibula dilepaskan
(Gambar. 4).
Penambahan tinggi vertical dari dagu dan pemajuan
dagu dimulai dengan osteotomy melewati bagian bawah dari
mandibula. Bagian gonial diposisikan anterior dan inferior
sebanyak 4mm dan 6.5mm, dan di fiksasi dengan plate
(Gambar. 5). Akhirnya, interposisi autogenous bone graft
dari pengurangan tulang angle mandibula ditempatkan pada
celah yang dibuat dari penurunan dagu kebawah dan difiksasi
dengan L-plate (Gambar. 5).
Pada kunjungan 5 bulan setelah operasi, kontur
wajah sudah mengalami peningkatan. Tinggi proporsi wajah
terlihat lebih harmonis ( Gambar. 6).

Discussion
Secara general, pola skeletal dari populasi Asia
adalah mechophalic, sedangkan populasi Kaukasus adalah
dolichocephalic;6 yang mana wajah lebih lebar dan pendek
pada populasi Asia dibandingkan populasi Kaukasus.
Dengan wajah kotak, hanya pengurangan
malarplasty akan menimbulkan ketidak seimbangan pada
bentuk wajah karena sudut mandibula masih terlihat
menonjol. Oleh karena itu, untuk menghasilkan wajah yang
oval, pengurangan angle mandibula sebaiknya dilakukan
secara bersamaan. Sebagai tambahan, proporsi tinggi wajah
merupakan point penting lainnya pada pasien dengan wajah
kotak dan pendek, pengurangan lebar wajah secara horizontal
tanpa meningkatkan tinggi vertical wajah tidak akan
menghasilkan hasil yang memuaskan.
Pengurangan malarplasty, telah diperkenalkan
pertama kali pada tahun 1983 oleh Onizuka et al 7 dengan
teknik intraoral untuk mengikis penonjolan pada tulang
zygoma. Dari saat ini hingga sekarang, berbagai teknik telah
dihasilkan yang didasarkan keparahan klinis dari penonjolan
tulang zygoma dan lengkung tulang zygoma, seperti
osteotomi I-type, L-shaped, modifed L-shaped,10-12 dan
lainnya.
Dari teknik tersebut, prosedur dari pengikisan tulang zygoma
merupakan salah satu teknik dasar yang dilakukan untuk
penonjolan yang ringan dari tulang zygoma, tetapi
kekurangan dari teknik ini sangat jelas seperti kesulitan
untuk membandingkan kesimetrisan dari kedua sisi, dan
kemungkinan dari pengikisan yang berlebihan dan bisa
menyebabkan fraktur setelah operasi. 11
Osteotomi I-type sebagain besar digunakan untuk penonjolan
yang sedang. Tetapi, teknik ini dapat menghasilkan ketidak
cukupan dari pengurangan tulang (≤5mm).13 Terlebih lagi,
jika terdapat step yang besar, penampilan seperti anak tangga
dapat terlihat pada persimpangan antara tulang zygoma dan
lengkung tulang zygoma.11 Osteotomi L-shaped biasanya
diindikasikan pada pasien dengan penonjolan tulang zygoma
yang aprah, dan lebih lagi, teknik ini juga memberikan
9
kontur wajah yang lebih natural. Sebaliknya, teknik ini
dapat merusak sinus maxilla. Meskipun pada sebagain besar
kasus pembukaan dari sinus tidak akan menyebabkan
masalah yang serius. 14
Kami melakukan pengurangan C-inverted
malarplasty pada kasus ini. Teknik kami serupa dengan
osteotomy L-shaped, tetapi teknik kami memiliki ujung yang
membulat pada bagian tengah. Oleh karena itu, garis
osteotomi ditempatkan lebih ke arah lateral daripada
osteotomi L-shaped dan kemungkinan untuk menerobos
sinus maxilla menjadi lebih kecil. Selain itu, tulang zygoma
dapat dipindahkan ke arah medial atau superior, yang akan
menghasilkan step yang kecil dan bertempat pada bagian
bawah pada tulang zygoma yang lebih memiliki lebih banyak
jaringan lunak. Sehingga apabila ada step yang besar, hal ini
dapat seluruhnya ditutupi oleh jaringan lunak yang melimpah
pada area ini.
Pengurangan angle mandibula sudah terkenal sejak
1989 setelah Baek et al15 memperkenalkannya. Kemudian,
mereka membagi teknik kontur menjadi ostektomi angle
mandibula dan cortectomi angle mandible untuk setiap tipe
dari penonjolan angle mandibula agar mendapatkan
penampilan wajah yang lebih baik pada pandangan lateral
dan frontal.16 Ostektomi angle mandibula biasanya
diindikasikan untuk pasien dengan pengurangan sudut
mandibula dan penonjolan angle,17 sedangkan corticetomi
angle mandibula lebih tepat digunakan hanya untuk
mengurangi lebar dari wajah bawah dengan tetap
4
mempertahankan sudut dari mandibula. Pada kasus ini,
pasien memiliki kombinasi dari pengurangan sedang sudut
mandibula dan peningkatan sedikit lebar intergonial. Oleh
karena itu ostektomi angle mandibula telah dipilih pada
kasus ini.
Pasien dengan wajah kotak biasanya mempunyai
dagu yang tidak proporsional pada struktur skeletalnya,
seperti retrusi dagu dan pengurangan tinggi sepertiga wajah
bawah. 18 Untuk mendapatkan proporsi wajah yang ideal pada
pasien dengan dagu yang tidak proporsional, dibutuhkan
prosedur seperti peningkatan tinggi vertical dari dagu dan
pemajuan dagu. Dua metode umum yang digunakan untuk
meningkatkan tinggi vertikal dari dagu, penggunaan dari
materi implant (silicone dan medpor) dan penggunaan
autologous bone graft. Penggunaan dari materi implant
secara relatif lebih mudah dengan bagian donor morbiditas
yang lebih kecil. Tetapi, terdapat beberapa kekurangan yang
dapat dijadikan pertimbangan untuk menggunakan materi
implant seperti, resorpsi tulang bagian bawah dari implant,
19, 20
malposisi implant dan infeksi. Penggunaan dari free
autologous bone graft masih menjadi standar emas dari
semua bahan grafting yang tersedia. Tetapi, resiko dari
morbiditas dari bagian donor dan kemungkinan resorpsi bone
graft masih menjadi kekurangan dari metode ini.

Pada kasus ini, kita melakukan peningkatan tinggi

dagu dengan free interpostional autogenous bone graft dari
angle mandibula hingga memenuhi kaidah dari equal thirds,
yang mana sepertiga wajah bagian atas (trichion ke glabella)
adalah sama dengan sepertiga tengah (glabella ke subnasale)
dan seperti bawah (subnasale ke menton) wajah. Penggunaan
dengan free interpostional autogenous bone graft dari angle
mandibula merupakan cara yang layak untuk menggunakan
materi yang tidak terpakai dan menghindari penambahan
morbiditas dari bagian donor. Selain itu, pemajuan dari dagu
juga dilakukan hingga memenuhi standar Ricketts E-line.
Komplikasi dari pengurangan malarplasty meliputi
asimteri wajah postoperasi, penurunan pipi, dan gangguan
neurosensori. Sedangkan, komplikasi untuk pengurangan
angle mandibula meliputi koreksi yang berlebihan atau
kekurangan, asimetri, fraktur condyle, dan facial nerve palsy.
Dengan banyaknya kemajuan pada teknologi, terdapat
beberapa cara yang dihasilkan untuk mengurangi terjadinya
komplikasi, seperti penggunaan dari template bedah, 21
penggunaan dari endoscopically assisted surgery,17 dan
lainnya.
Pada kasus ini, kita tidak menemukan adanya
komplikasi yang parah postoperasi. Pasien memiliki sedikit
gangguan neurosenori pada bagian infraorbital dan mental,
dan telah sembuh secara total pada 5 bulan postoperasi.
Konklusi dari laporan kasus ini menunjukkan bahwa
kombinasi dari pengurangan malarplasty, angle mandibula,
dan peningkatan tinggi vertikal dari dagu dengan
interpositional autogenous bone graft adalah prosedur yang
dapat diandalkan pada pasien dengan sindrom wajah kotak
pada populasi Asia.