PEMERINTAH ACEH

DATA ANAK YATIM, PIATU, DAN/ATAU YATIM PIATU

DALAM SEKOLAH

A. DATA LOKASI

KABUPATEN/KOTA Subulussalam Phas Poto

KECAMATAN Simpang Kiri 3x4

JENJANG PENDIDIKAN SD/SDLB/MI SEDERAJAT

√ SMP/SMPLB/MTs SEDERAJAT
SMA/SMALB/MA SEDERAJAT

STATUS SEKOLAH NEGERI √ SWASTA

SMP IT ABQARI
NAMA SEKOLAH SARBIAH, S.Pd NO. HP
NAMA KEPALA
JALAN K.H Dewantara 082267365477
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN Penanggalan Barat

NOMOR TELEPON 085261228740

KELAS

B. IDENTITAS ANAK
NOMOR ID

NOMOR ID DI ISI OLEH PETUGAS

NISN
NAMA LENGKAP
NAMA PANGGILAN
TEMPAT LAHIR
TGL. LAHIR/UMUR
JENIS KELAMIN
ANAK KE
AGAMA
STATUS
ALAMAT DOMISILI

VII (Tujuh)
106107459
NAURA HAFIDZATUL HUSNA
NAURA
Subulussalam
21/11/2010 / 1 Tahun
3
LAKI-LAKI √ PEREMPUAN
Satu
ISLAM
√ YATIM PIATU YATIM PIATU
JALAN Siti Zahra
DESA/KELURAHAN Subulussalam
KECAMATAN Simpang Kiri
KABUPATEN/KOTA Subulussalam

C. IDENTITAS ORANG TUA

NAMA AYAH KANDUNG FINO EFRIAN
MASIH HID UP √MENINGGAL
PEKERJAAN AYAH
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI √
NOMOR KTP LAIN-LAIN
ALAMAT DOMISILI
PEKERJAAN IBU JALAN DESA/KELURAN
SEBAB MENINGGAL KECAMATAN
NOMOR KTP KABUPATEN/KOTA
ALAMAT DOMISILI

NAMA IBU KANDUNG MAIMUNAH

√ MASIH HIDUP MENINGGAL
Ibu Rumah Tangga (IRT)
KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN

JALAN PEUKAN BILUY

DESA/KELURAHAN Turam
D.

PENGASUHAN
1. KELUARGA
NAMA
HUBUNGAN KELUARGA
NOMOR KTP
ALAMAT DOMISILI

ORANG TUA √ WALI

NENTI ERINA, S.Pd
Bibi
1 1 7 5 0 1 6 7 0 8 8 3 0 0 0 1
JALAN Siti Zahra
DESA/KELURAHAN Subulussalam
KECAMATAN Simpang Kiri
KABUPATEN/KOTA Subulussalam

2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI

NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT DOMISILI JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA

3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI

NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT DOMISILI JALAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA

E. IDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK ACEH SYARIAH
NOMOR REKENING 5 1 0 0 2 2 1 0 0 1 0 5 2 2

F. LAIN-LAIN

PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH √ PERNAH

JIKA PERNAH, SUMBER DARI Sekolah MIN 1 Kota Subulussalam

MENGETAHUI, Subulussalam, 05 Januari 2024

KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS

SARBIAH, S.Pd Nurul Komariah, S.Psi

Nip. Nip.

KETERANGAN :
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan data sebenarnya.
* Nomor KTP diisi dengan sebenarnya
* Nomor Rekening diisi sesuai dengan Buku Tabungan Bank Aceh Syariah yang masih aktif

PMENGETAHUI,
KEPALA DESA/KEUCHIK KAMPUNG

( )