1.Datos generales.

2.Motivo de la consulta.
3.Técnicas e
instrumentos aplicados.
4.Apariencia física.
 DATOS GENERALES
Nombre y Apellido:ANDRÉS

Escolaridad: Lateralida Ocupación: Tel.

Licenciatura d:
-- -
Diestro

LUGAR DE RESIDENCIA
Tuxtla Gutiérrez
EDAD: 24 AÑOS SEXO: Masculino ESTADO CIVIL: Soltero RELIGIÓN:
Católico
FECHA DE LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL:
NACIMIENTO: NACIMIENTO: Tuxtla Gutiérrez
30 de Abril Tuxtla Gutiérrez
PRUEBAS ADMINISTRADAS:
NOMBRE: HISTORIA CLINICA E INFORME NEUROPSICOLÓGICO.
FECHA DE APLICACIÓN: 1 de abril de 2022.
DURACIÓN: 2 horas.

NOMBRE: Neuropsi.
FECHA DE APLICACIÓN: 2 de abril de 2022.
DURACIÓN: 1 horas.

MOTIVO DE CONSULTA:
El paciente es canalizado debido a problemas de memoria

APARIENCIA FÍSICA.
Andrés es un adulto de 24 años, mide 1.70 de test blanca y peso

adecuado a su edad.

Con relación con su vestimenta, siempre cuida la manera en como vestirse, utiliza la
mayor parte del tiempo pantalón de vestir y

camisas.

No tiene cirugías o lesiones relevantes o importantes y hace un par de meses se realizó

tres tatuajes que cubre uno de los brazos.
5.Información de la historia y de
 INFORMACIÓN DEL HISTORIAL Y DE LOS ANTECEDENTES:

Historial de nacimiento y desarrollo:

La paciente refiere ser producto de una tercera gesta, su nacimiento se llevó a cabo en una
habitación familiar, pero atendido por un médico ginecólogo y por vía

vaginal, sin complicaciones, contando su madre con 23 años.

La paciente refiere que pesó 3 ½ kg, desconoce el tiempo de ingesta de leche materna.

La madre no recuerda alguna característica de salir importante, más que

Durante su desarrollo sufrió de hambre en varias ocasiones ya que no contaban con

recursos económicos para ello, para que no pasará constantemente esto la madre le daba

agua con azúcar.

Su alimentación era limitada e iban a pedir refugio a la casa de una de las tías,
aparentemente no presentan algún antecedente familiar cromosómico o de afección

corporal.
Cuando nació si lloró y camino antes del año, la madre no recuerda específicamente

detalles, como los hitos o características importantes que permitan conocer más del

paciente.

La única enfermedad hereditaria que ha prevalecido es la hipertensión arterial que

actualmente se encuentra en observación para poder determinar si es candidato a

toria familia
pmaceiednictaem
ElHis e ntos permanentes o bien solo con dieta y ejercicio lo pueden
r:… .
controlar. Es importante mencionar que no existe más información ya que

sobre los antecedentes no se pudo hablar mucho.

 Historia psicosocial, rutinas, fuentes de estrés:

La paciente refiere que su trabajo es muy absorbente de tiempo y que por lo regular
se despierta a las 7:00 am para preparar desayuno y alistar todo para poder irse a

trabajar.
Su horario laboral es de lunes a viernes de 9 a 8:00 pm, teniendo 30 minutos para desayunar

y 1 hora para comida, así como el miércoles es el día libre de descanso.

Historial educativo:
La madre realizó un comentario al respecto, sobre que ella pensaba que su hijo no

concluiría la escuela ya que siempre presentó muchas dificultades escolares.

Hasta nivel primaria el paciente presenta dificultades, se le olvidaban las cosas y

recibió clases extras por parte de la escuela, he de suponer que fue tal vez como servicio

de USAER…

Historial Médico:
El paciente actualmente la única complicación que presenta es la posible hipertensión arterial,

no cuenta con medicamentos solo con cuidados en alimentación y ejercicio.

Lo que me menciona que actualmente ha presentado problemas en el estómago, he de

suponer que es por el estrés que está provocando todas estas complicaciones y del cual aún no se

ha revisado.

Se canalizará con los siguientes especialistas después de verificar el caso:

1. Medico internista. Para ver la situación de la presión arterial y las

complicaciones estomacales.

2. Médico psiquiatra. Para realizar una valoración médica de su salud mental. Tengamos

un panorama del funcionamiento de sus estructuras cerebrales y si existe algún

compromiso y así saber si existe un panorama del funcionamiento

de sus estructuras cerebrales.

Historial por abuso de Sustancias:

Manifiesta que ha consumido marihuana en tres ocasiones, actualmente fuma

alrededor de un cigarro por la noche únicamente para relajarse y toma en su día

libre consume dos cervezas únicamente.

Reporta que no ha consumido algún otro medicamento o sustancia adictiva.

Historial Psiquiátrico:

Debido al estrés constante en algunos momentos manifiesta un cuadro de ansiedad, aun no

se cuenta con un estudio que lo confirme, en algunos momentos

presenta

cuadro depresivo, principalmente por situaciones emocionales con los que está
viviendo en estos momentos, eso lo ha llevado a tener conductas
mayormente
Historial neurológico:
alcohólicas y a no llegar a trabajar en tres días consecutivos.
Hasta este momento no se cuenta con la historia neurológica del paciente, por tal

motivo se sugiere la canalización del especialista correspondiente.

Aspectos afectivos:
Actualmente el paciente ha controlado mucho su conducta, en algunos momentos

presenta agresividad y es poco tolerante, sin embargo, ha trabado esa regulación ya

que ahora percibe que no lo lleva a nada bueno….

Aspectos sociales y funcionales:

Sus relaciones más significativas con su familia son limitadas…
6.Observaciones durante la evalua
Aplicación de la prueba:

· Conducta durante la evaluación: Andrés se mostró en la mayoría de las En

ocasiones cooperativo, es una persona que está atenta, pero al mismo

tiempo en algunas actividades no las quería realizar por que implicaba actividades de

pensamiento y análisis. En la mayoría de la prueba presentó algunas conductas

perseverativas que hacían al mismo tiempo que él no pusiera atención, en algunos

momentos el presento algunas ausencias y eso provocaba que no pusiera la suficiente

atención.
7.Análisis de los resultados
obtenidos por áreas de
acuerdo a la evaluación que
aplicaste (mencionando los
rubros de la prueba).
9.Interpretación de
resultados; la interpretación
deberás mencionar tú análisis
de cada función cognitiva.

Estos dos puntos

deberán entregarse
únicamente de la
siguiente manera
· Funciones cognitivas:

o Estado de alerta. La paciente presenta una atención de alerta

favorable, capaz de darse cuenta en donde se encuentra con facilidad y desplazarse de un lugar a otro
(cuarto-baño) sin ninguna dificultad.

o Atención:

▪ Atención focal. Con respecto a la concentración realiza sin

ninguna dificultad, bordado con listones, simulando flores o animales de diferente color,
siguiendo las líneas

correspondientes al dibujo, también es capaz de ver alguna película en la televisión de principio

a fin, así como de escuchar

programas o noticias en la radio.

▪ Atención selectiva. en este rubro la paciente no presenta ninguna dificultad para realizar
búsqueda de algún objeto, por
ej., buscar sus tijeras, se observa incluso una perseverancia, dejándolo todo hasta encontrar las
tijeras que estaba buscando. Es capaz de leer un libro hasta por más de una hora, o ver
películas de principio a fin. Mantiene la mirada en el

rostro de la persona con quien platica o escucha con atención

pláticas vía telefónica por más de una hora.

▪ Atención alternante. La paciente es capaz de estar platicando con alguna persona y si alguien
grita su nombre para avisarle que “el señor de la basura” la busca, ofrece disculpas, lleva su
basura y regresa a seguir platicando con la persona con quien estaba conversando.
▪ Atención dividida. La paciente es capaz de realizar actividades como elaborar sus
alimentos, ponerse a cantar pero no al mismo tiempo, tiene que realizar las actividades de
manera autónoma para tener un mejor resultado.
o Funciones ejecutivas.

▪ Planificación. En este aspecto, el paciente presenta dificultades

Al momento de planificar, no logra organizar todo en su totalidad ya que le cuesta

priorizar actividades, por lo que tiene que pedir apoyo para poder ejecutar la

actividad.

▪ Control inhibitorio. En este rubro, aunque la paciente es respetuosa con las

personas, en ocasiones es muy impulsiva al responder sobre todo cuando está

enojada, no piensa las

frases que va a decir y muchas veces lastima a los demás sin darse cuenta,
ya que le es normal hacer comentarios

sarcásticos o incómodos y no se percata de la incomodidad de

los demás y cuando se lo mencionan se muestra sorprendido, pues no lo

reconoce. En muchos de los casos reacciona de manera violenta mayormente con

los hombres o personas de su edad.

▪ Flexibilidad mental. Es capaz de adaptarse ante cualquier cambio en su

entorno, no tiene dificultad en ello pero si al momento de volver a organizar

las actividades, en su mayoría pide apoyo y con su actual

pareja se apoyó mayormente en las actividades laborales para tener

buenos resultados.

▪ Fluidez verbal y de diseño. – cuando en la prueba se le pide que

recuerde palabras con el mismo campo semántico y

fonológico, en relación al campo semántico no presentó tantas

dificultades, sin embargo, al momento del sonido si y el trataba de recordar.

o Memoria:

▪ Memoria de trabajo: durante la prueba el paciente no presentó

tantas dificultades en los resultados finales, en la mayoría de las actividades pidió que se
repitiera la indicación que en un punto llegamos a pensar que tenía problemas en aspectos
comprensivos. Algo que me pude percatar es que él repetía constantemente la indicación y
posteriormente el ejecutaba la actividad.
▪ Memoria de codificación: en este rubro existe muchas deficiencias, los puntajes se inclinan
a la parte severa, en su mayoría son actividades de volumen de memoria, memoria

lógica, reconocimiento de caras (que en esta actividad la realizó sin dificultades) sin
embargo al momento de recordar lo
solicitado fue cuando presentó dificultad, eso se relaciona con la perseverancia de solicitar
constantemente las indicaciones

nuevamente.

▪ Memoria de evocación: otro rubro para poder recordar lo que con anterioridad
presentamos dificultad, en ello nos dimos
cuenta que la mayoría de las actividades presentan alteración e inclinación a la parte severa, la
memoria a corto plazo no es
consolidada y tanto en memoria verbal espontánea, pares asociados, memoria lógica etc. Salen
bajos. Al momento de ejecutar estas actividades me percate que el alumno si presentas
dificultades y al mismo tiempo pensaba en
que decir y hacia el esfuerzo constante para identificar la respuesta.
o Lenguaje. El paciente no presenta alteraciones en los componentes de lenguaje, en la
mayoría del tiempo el pronunciar correctamente los fonemas, tiene un lenguaje espontáneo que
le permite poder entablar una comunicación. En algunos momentos nos dimos cuenta que su
bucle articulatorio era limitado pero era por momento de tiempo y eso impedía que presentara
un habla entendible.

o Praxias. Dentro de la ejecución de las actividades, se complementa con aspectos

prácticos no encontrando ninguna dificultad.

o Gnosias. A simple vista podemos ver que sus canales sensoriales son adecuados y por ende
su memoria sensorial y codificación es correcta.

o Orientación. El paciente logra tener una buena orientación espacial y temporal, en las
actividades que realizó durante la prueba no present dificultad y posteriormente a ello de la
misma manera podemos encontrar aspectos de este tipo.

o Motivación. El paciente se encuentra un poco desmotivado por todas las situaciones que
está presentando en estos momentos, la La prevalencia es constante que como se mencionó, se
considera un punto que afecta mucho los procesos atencionales.

o Emociones. El no maneja una buena habilidad socioemocional, no reconoce sus

emociones, en qué momentos los siente ni mucho menos evoca la información de lo que
está sintiendo eso nos impide y limita mucho a este desarrollo. Con relación con la
interacción con los demás, si lo logra sin embargo me percate que el paciente no es
expresivo, evita comunicar aspectos personales y trata de que nadie sepa lo que está
sintiendo, al mismo tiempo, él manejo de sus emociones lo llevan a ser una persona
violenta.
8.Tablas calificadas (de acuerdo a l
Tablas calificadas
Gráfica
10.Conclusiones (haciendo
CONCLUSIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS.

Debo confesar doctora que en un primer momento pensé que todo inclinaba a un déficit

de atención, principalmente por que de acuerdo con los criterios diagnósticos cumple

con muchas de las características ya que:

· Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se

cometen errores en las tareas escolares coma en el trabajo o durante otras

actividades.

· Con frecuencia tienen dificultades para mantener la atención en tareas o

actividades recreativas.

· Tiene dificultades para mantener atención en clases y algunas actividades

laborales en lecturas prolongadas (él prefiere vídeos).

· Con frecuencia parece no escuchar cuando se habla directamente.

· En algunos momentos se manejan ausencias y distractores.

· Con frecuencia no siguen las instrucciones y no termina las tareas

escolares,los quehaceres o los deberes laborales.

· Con frecuencia tienen dificultades para organizar tareas y actividades.

· Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas

que requieran un esfuerzo mental sostenido.

· Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades.

· Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos.

· Con frecuencia olvidan las actividades cotidianas.

 Debido a todas estas características llegue pensar y aún pienso en que el paciente tiene un
déficit atencional, entraría en el grupo inatención aunque en la prueba

neuropsicológica que se le aplicó la mayor parte de las actividades que no realizó

correctamente fueron en memoria principalmente el memoria decodificación y memoria

de evocación algunas actividades de funciones ejecutivas están en un rango leve

moderado pero la mayor parte de las actividades de memoria se encuentran en un rango

severo busque en el dsm 5 criterios diagnósticos que me encaminaron a algún trastorno

en cuestión a la memoria encontrando principalmente trastornos neuro cognitivo

leyendo un poco más me parece muy acertado a lo encontrado en la parte leve ya que

no es tan dependiente de alguien teniendo las siguientes características:

· Tiene dificultades para recordar acontecimientos recientes y cada vez

depende más de una lista o de un calendario (utiliza un pizarrón para

recordar).

· Necesita recuerdos ocasionales o repasos para recordar los personajes de una

película novela o en este caso personas

· Tiene olvidos repetidos en actividades cotidianas.

Tomando en cuenta estas características y los criterios diagnósticos debemos trabajar
en la memoria reciente ya que es donde salió bajo la codificación de

nueva información y la evocación de la misma.

11. Sugerencias Generale
Sugerencias:

· Implementación de estrategias lúdicas que favorezcan la

atención.

· Estimulación de la memoria inmediata uso de

juegos de mesa.

· Uso de juegos de mesa para la regulación conductual.

· Se sugiere ir a Yoga.

· Se sugiere realizar ejercicio físico.

· Canalizar al psicólogo.

· Canalizar al Psiquiatra.