FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: Y-09092771

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 04-01-2024
No. Tiket : Y-09092771
NIK : 3216024506750028
Nama Sasaran : NANIH
Tanggal Lahir : 05-06-1975
Faskes : KLINIK OTIKA BANTEN (JST) - 0222U062
Alamat : KP.BABAKAN
No. Handphone : 0800000000
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

KLINIK OTIKA NANIH

04/01/2024 12:29:36 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: