B

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali No. 33, Telp. 031 5344028, 5463836, 5342706 s/d 5342709
Fax. 5465413, 5346707, Kode Pos 60275
SURABAYA

INSTRUMEN SUPERVISI PENINJAUAN SEKOLAH

UNTUK
IJIN PERPANJANGAN SEKOLAH SWASTA

INDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMA ...

Alamat Sekolah : Jl. ...

No. Telp. / Fax : (031) ../-

Email : ...

Website : -

Kabupaten/Kota : Surabaya
I. IDENTITAS SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SMA ...

2. Alamat Sekolah : Jl. ...

Kel. .., Kec. ...

3. Akreditasi Sekolah : ..
4. Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN): ...
5. Pengelola Sekolah :
a. Nama Yayasan : ...
b. Akte Notaris Yayasan : ..

..

c. Nama Ketua Yayasan : ..

d. Alamat Kantor Yayasan : ..

Telp : .. Fax : -

e. Nama Kepala Sekolah : ..

f. No. SK Kepala Sekolah : ..

Tanggal : ..

g. Alamat Rumah Kasek : ...

Telp : ... Fax : .........................

h. Nama Komite Sekolah : ..

6. Data Kepemilikan Tanah :
a. Status Tanah : Hak Milik / Sewa / Hibah / Pinjam Pakai /...............*)
b. Bukti Kepemilikan Tanah : Sertifikat Hak Milik / HGB / Surat Hibah / Surat Sewa /Surat
Pinjam Pakai / *)

No. :

Tanggal :

c. Luas Tanah : .. m2
d. Luas Bangunan : ... m2
e. Luas Halaman : ... m2
II. JUMLAH SISWA
KELAS TAHUN PELAJARAN TAHUN PELAJARAN TAHUN PELAJARAN
2019-2020 2020-2021 2021-2022
JURUSAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
ROMBEL SISWA ROMBEL SISWA ROMBEL SISWA
X
XI IPA
IPS
BHS
XI IPA
IPS
BHS
JUMLAH

III. JUMLAH TENAGA PENDIDIK/GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN/KARYAWAN

NO STATUS KEPEGAWAIAN
JUMLAH JUMLAH
. PNS Yayasan Honor
1. Kepala Sekolah
2. Guru Mata Pelajaran
3. Guru BP / BK
4. Guru Praktek
5. Guru Ekstrakurikuler
6. Guru Komputer / IT
7. Tenaga Pustakawan
8. Tenaga Laboran
9. Tenaga Administrasi
10. Tenaga Pesuruh
11. Pejaga Sekolah
12. Petugas Satpam
13. ……………………………….
JumlahSeluruhnya -

IV. SARANA PRASARANA SEKOLAH YANG DIMILIKI

NO URAIAN SARANA JUMLAH BARU LAMA

PRASARANA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA
1 Ruang Kasek
2 Ruang Guru
3 Ruang Wakasek
4 Ruang Kelas
5 Ruang Laboratorium
a. Kimia
b. Biologi
c. Fisika
6 Ruang BK/BP
 NO URAIAN SARANA JUMLAH BARU LAMA
PRASARANA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA
7 Kamar mandi
Guru/Karyawan
a. Laki Laki
b. Wanita
8 Kamar Mandi siswa
c. Laki Laki
d. Wanita
9 Mushola
10 UKS
11 Lapangan Olahraga
12 Gudang
13 Kantin
14 Ruang Serbaguna
(aula)
15 Parkir
a. Guru/Karyawan
b. Siswa
16 Ruang Perpustakaan
17 Buku Perpustakaan
a. Judul
b. Eksemplar
18 Buku Pelajaran
a. Judul
b. Eksemplar
19 Buku Pedukung
a. Judul
b. Eksemplar
20 Alat elektronik :
a. PC
b. Laptop
c. Printer
d. ......................
V. PERLENGKAPAN ADMINISTRASI SEKOLAH
KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN KONDISI *) BAI
SEDANG KURANG
K
1. BukuAdministrasiUmum / Persuratan
Buku Agenda Surat Masuk Ada / Tdkada
Buku Agenda Surat Keluar Ada / Tdkada
File / Arsip Surat Masuk / Keluar Ada / Tdkada
Buku Ekspedisi Surat Keluar Ada / Tdkada
2. Buku Administrasi Ketenagaan/Buku Induk Ada / Tdkada
Pegawai
3. Buku Administrasi Keuangan Sekolah
3.1. Buku Kas Umum ( BKU) Ada / Tdkada
3.2. Buku Keuangan Harian ( Buku Bantu) Ada / Tdkada
3.3. Buku Keuangan BOS / BKM / BOMM Ada / Tdkada
3.4. Laporan Keuangan Ada / Tdkada
4. Buku Administrasi Kesiswaan
4.1. Buku Induk Siswa Ada / Tdkada
4.2. Buku Klaper Ada / Tdkada
 KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN KONDISI *) BAI
SEDANG KURANG
K
4.3. Buku Mutasi Ada / Tdkada
4.4. Buku Raport/ Laporan Hasil Belajar (LHB) Ada / Tdkada
4.5. Buku Kepribadian Siswa Ada / Tdkada
4.6. Buku Penghubung Siswa Ada / Tdkada
4.7. Buku Catatan Khusus Untuk Siswa Ada / Tdkada
5. Buku Administrasi Sarana Pras. / Perlengkapan
5.1. Buku Induk Investaris Barang Ada / Tdkada
5.2. Buku Kelompok Investaris Barang Ada / Tdkada
5.3. Daftar Investaris Barang tiap ruang Ada / Tdkada
5.4. Buku data asset sekolah Ada / Tdkada
6. Buku Administrasi Kurikulum
6.1. Kurikulum yang digunakan 2013 *) Ada / Tdkada
6.2. Buku-buku Kurikulum yang digunakan Ada / Tdkada
6.3. Buku Pedoman Penilaian Ada / Tdkada
6.4. Jadwal Pelajaran Ada / Tdkada
6.5. Program Pembelajaran Guru / RPP Ada / Tdkada
6.6. Program Tahunan (Progta) Guru Ada / Tdkada
6.7. Program Semester Guru Ada / Tdkada
6.8. Buku Daftar Kumpulan Nilai (DKN) Ada / Tdkada
6.9. Daftar Nilai Pegangan Guru Mata Ada / Tdkada
Pelajaran
6.10. Program Remedial Ada / Tdkada
6.11. Program Pengayaan Ada / Tdkada
6.12. Analisa Hasil Ulangan / ButirSoal Ada / Tdkada
7. Program Kegiatan Kesiswaan
7.1. Program KegiatanTahunan OSIS Ada / Tdkada
7.2. Program Keg. Ekstrakurkuler Olah Raga Ada / Tdkada
7.3. Program Keg. Ekstrakurkuler Seni&Budaya Ada / Tdkada
7.4. Program Keg. Ekstra Penelitian & Pengemb. Ada / Tdkada
7.5. Program Keg. Ekstrakurkuler Life Skill Ada / Tdkada
7.6. Program Keg. Ekstra Pelestarian Lingkungan Ada / Tdkada

VI. MANAJEMEN SEKOLAH

KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN KONDISI *)
Baik Sedang Kurang
1. Program Jangka Panjang Sekolah / RPS Ada / Tdkada
2. Program Jangka Menengah Sekolah / RKJM Ada / Tdkada
3. Program Tahunan Sekolah / RKS Ada / Tdkada
4. Program RAPBS/APBS/RKAS Ada / Tdkada
5. Buku Supervisi Akademik Ada / Tdkada
6. Buku Supervisi Manajerial Ada / Tdkada
7. Buku Pembinaan Pegawai Ada / Tdkada
8. Buku Tamu/Khusus Pembinaan Sekolah Ada / Tdkada
9. Buku Tamu untuk umum Ada / Tdkada
10. Buku Presensi Guru Ada / Tdkada
11. Buku Notulen Rapat Ada / Tdkada
12. Buku Presensi Tenaga Kependidikan Ada / Tdkada
13. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Ada / Tdkada
14. Evaluasi Pelaksanan Program Tahunan Ada / Tdkada
15. SK. Pembag. Tugas Kerja Guru/Tenaga Kepend. Ada / Tdkada
16. Uraian Tugas / Job Discription Ada / Tdkada
VII. HUBUNGAN MASYARAKAT
NO. SASARAN PENILAIAN KONDISI KUALITAS
1. Pengurus Komite Sekolah Ada / Tdkada Baik Sedang Kurang
2. SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah Ada / Tdkada
3. Program Kerja Pengurus Komite Sekolah Ada / Tdkada
4. Jadwal Kegiatan Komite Sekolah Ada / Tdkada
5. Hubungan Sekolah Dengan Institusiterkait Ada / Tdkada
6. Hubungan Sekolahdgnmasy di sekitarnya Ada / Tdkada
7. Hubungan KemitraandgnSekolahunggulan Ada / Tdkada
8. Hubungan Kerjasama dgn dunia usaha Ada / Tdkada
/industry
9. Hubungan Kerjasama dgn Perguruan tinggi Ada / Tdkada
10. Hubungan Kerjasama dgn Lembaga Ada / Tdkada
Pendidikan/Kursus

VIII. CATATAN
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Telahdilakukan Supervisioleh Tim / Supervisor padatanggal : ………………………………………………………………….

NO Nama Supervisor Jabatan TandaTangan

.

1. PENGAWAS

2. PENGAWAS

3. Kasi SMA/SMK PKLK

4.

5.
*) Coret yang tidak diperlukan

DiketahuiOleh : DiketahuiOleh :
KetuaYayasan KepalaSekolah,

.. ...
 SURAT PERNYATAAN
No : ...

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : ..
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMA ... ...
Alamat Sekolah : Jl. ... Surabaya

Telp : (031) 8493545 Fax :…..…………………………………..

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam melaksanakan kegiatan
penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin.

Akan menggunakan Kurikulum Nasional yang berlaku sesuai dengan pedoman dan ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia.

Akan memberikan pendidikan agama pada peserta didik (siswa) sesuai dengan agama yang
dianutnya dan diajarkan oleh penndidik (guru) yang seagama dengan peserta didik(siswa), ha lini
sesuai dengan undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
Republik Indonesia, Bab V, Pasal 12 ayat (1)a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dana pabila di kemudian hari
terjadi penyimpangan-penyimpangan dalam penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya
pimpin, maka saya siap dan sanggup untuk menerima sansi/hokum yang diberikan oleh pejabat
yang berwenang atau Dinas Pendidikan sesuai dengan aturan/ketentuan yang berlaku.

Surabaya, 06 Februari 20...

Mengetahui/disetujui oleh, Yang membuat pernyataan,
Ketua Yayasan Sekolah

... ...

*) Diisi nomor surat dari urutan agenda surat keluar yang ada di sekolah
 REKOMENDASI

HASIL PENINJAUAN DALAM RANGKA IJIN PENDIRIAN ATAU

PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA

Memenuhi surat permohonan Kepala Sekolah sebagaimana tersebut dibawah ini, dalam
rangka mengajukan ijin Pendirian penyelenggaraan Sekolah Swasta :

1. Nama Sekolah : SMA ... SURABAYA

2. Alamat Sekolah : Jl. ...
.............................................................................
Telp : (031) .... email ……………………….....
3. Nama Yayasan : Yayasan ...
4. Alamat Kantor Yayasan : Jl. ...
.............................................................................
Telp :…………………………… email.…………….…..….......
5. Nama Ketua Yayasan : ...
6. Alamat Ketua Yayasan : ...
.............................................................................
Telp : ... email.…………….…..….......
7. Nama Kepala Sekolah : ...
8. Alamat Calon Kep Sek : ...
Telp : ... email..…………….…..….......

Bahwa berdasarkan hasil peninjauan, pengamatan, dan penelitian pada sekolah tersebut di
atas, jika ditinjau dari berbagai aspek kelengkapan dan kemampuan sekolah dalam
penyelenggaraan pendidikan sebagaimana yang telah didata pada instrumen supervisi
peninjauan, maka tim supervisor memberikan rekomendasi kepada Kepala Dinas Pendidikan,
Bahwa sekolah sebagaimana tersebutdi atas :

DAPAT DIBERIKAN/TIDAK DAPAT DIBERIKAN *) Untuk:

IJIN PENDIRIAN/PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN *)
SEKOLAH SWASTA
Selama: 3 (Tiga) Tahun **)

Dengan alasan sebagai berikut:.... .............................................................................................

.................................................................. ...................….......................................................
……………………………………………………………………………………………..........
………………………........................................................................................................................
.………

Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan oleh
Kepala Dinas Pendidikan untuk pemberian/penetapan ijin pendirian atau perpanjangan ijin
penyelenggaraan Pendidikan sekolah swasta.

No
Nama Supervisor Jabatan Tanda Tangan
.
1. . PENGAWAS 1.

2. PENGAWAS 2.

3. Kasi SMA/SMK PKLK 3.

4. 4.

Keterangan:
*)Coret yang tidak diperlukan
**)Diisi 1, atau 2, atau 3 tahun
Surat Rekomendasi ini diisi dan ditanda tangani Tim Supervisor, setelah instrument Supervisi dan Surat pernyataan Kepala Sekolah
telah ditanda tangani oleh masing-masing pihak yang bersangkutan.

Keterangan:
 SPESIMEN
SPESIMEN TANDA TANGAN DAN STEMPEL SEKOLAH
(Sebagai Usulan Perubahan Nama : Sekolah, Alamat, Nama Kasek, Tanda Tangan Kasek, Stempel Sekolah)

LAMA BARU

1. Nama Sekolah .................................................................. ........................................................................

2. Alamat Sekolah .................................................................. ........................................................................

3. Nama Kepala Sekolah .................................................................. ........................................................................

Tanda Tangan .............................................................. ........................................................................

STEMPEL SEKOLAH

Catatan :Sebagai Usulan Perubahan Nama : Sekolah, Alamat, Nama Kasek, Tanda tangan Kasek, Stempel Sekolah.

………………,..............................

Nama Kasek yang baru