……………………………………………..….

………………………………………………..

…………………………………………..……

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że w danym roku kalendarzowym 2023 korzystałam/em; nie

korzystałam/em* u innego pracodawcy z świadczeń pieniężnych, rzeczowych, wczasów pod

gruszą oraz innych świadczeń z ZFSS w kwocie…………………………………….

Przez wspomniane wyżej świadczenie rzeczowe należy rozumieć przedmioty materialne, czyli

np. paczki świąteczne, bilety na imprezy kulturalne, karnety, talony itp.

……………………………………………………
czytelny podpis

*Niepotrzebne skreślić