TINJAUN TEORI

KARSINOMA NASOFARING

A. Definisi
Karsinoma nasofaring (KNF), adalah penyakit di mana sel-sel ganas (kanker)
terbentuk di jaringan nasofaring. Nasofaring adalah bagian atas faring di belakang hidung.
Faring adalah tabung berongga sekitar 5 inci yang dimulai di belakang hidung dan berakhir
di bagian atas trakea eshopagus. Kanker nasofaring paling sering dimulai pada sel skuamosa
yang melapisi nasofaring (National Cancer Institute, 2021)
KNF sebelumnya dikenal sebagai limfoepitelioma merupakan salah satu jenis tumor
ganas yang terjadi pada sel epitel dari nasofaring. Ini relatif jarang di dunia, tetapi beberapa
daerah, seperti Cina selatan, memiliki insiden tinggi hingga 15-50 per 100.000. Proporsi
pasien karsinoma nonkeratinisasi atau karsinoma tidak berdiferensiasi (WHO tipe 2 atau 3)
lebih tinggi, tetapi karsinoma sel skuamosa atau WHO tipe 1 relatif lebih rendah dan umum
di negara-negara Barat. Faktor genetik dan infeksi virus Epstein Barr (EBV) dapat menjadi
penyebab terjadinya penyakit ini (Du, Xiao, Qiu, & Id, 2019).
KNF adalah tumor epitel, yang berkembang paling sering dari resesus faring lateral
dan memiliki beberapa karakteristik epidemiologi yang kompleks. Ras dan distribusi
geografisnya yang tidak biasa menunjukkan bahwa tidak hanya faktor lingkungan yang
merupakan faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan jenis kanker langka ini, tetapi
juga sifat genetik memainkan peran penting, dan juga kebiasaan konsumsi makanan yang
mengandung nitrosamine, serta infeksi dari virus Epstein-Barr (Stan, Niculet, Lungu, &
Onisor, 2022).

B. Anatomi
Nasofaring merupakan suatu ruang berstruktur tabung berdinding muskuloskeletal
dan berbentuk kuboid yang berada di belakang rongga hidung dengan ukuran panjang
sekitar 3-4 cm, lebar 4 cm dan tinggi 4 cm dengan batas-batas sebagai berikut (Peate &
Muralitharan Nair, 2018) :
1. Pada bagian anterior adalah bagian akhir dari cavum nasalis atau choanae.

0 0
2. Pada bagian superior adalah dasar tulang tengkorak (basis cranii) dari rongga sinus
sfenoidales sampai dengan bagian ujung atas clivus.
3. Pada bagian posterior adalah clivus, jaringan mukosa dari faring sampai palatum molle,
serta vertebra cervical 1-2.
4. Pada bagian inferior adalah sisi atas palatum molle (soft palate) dan orofaring.
5. Pada bagian lateral adalah parafaring, otot-otot mastikator faring, tuba eustachius, torus
tubarius dan fossa Rossenmulleri.

0 0
 Gambar 1
Anatomi Nasopharing
Sumber : National Cancer Institute (2021)

C. Etiologi
Menurut Wah et al., (2022), faktor yang dapat menyebabkan KNF adalah sebagai berikut :
1. Keturunan (genetik) terutama dari asia
2. Faktor Lingkungan
Dari beberapa penelitian konsumsi ikan asin, makanan yang diawetkan, makanan yang
mengandung nitrosamin dapat menjadi karsinogen pada penyakit KNF, paparan kerja
terhadap formaldehida, debu kayu, asap, bahan kimia, alkohol dan merokok juga telah
diakui sebagai faktor risiko KNF dengan menyebabkan peradangan kronis di nasofaring.
3. Infeksi virus Epstein-Barr (EBV)

0 0
 Asosiasi EBV dan keganasan manusia berawal dari 1960-an dengan ditemukannya
infeksi EBV pada limfoma Burkitt, kanker anak di Afrika. Infeksi EBV dengan mudah
mendorong proliferasi dan pertahanan limfosit B. Proliferasi limfoblastoid membatasi
diri dan pada akhirnya akan mereda saat mekanisme pertahanan imun host diaktifkan,
mendorong EBV menjadi infeksi laten dalam memori B-limfosit. Hal ini juga terjadi
pada sel epitel nasofaring.

Gambar 2
Distribusi Karsinomanasofaring di Dunia
Sumber : Stan et al. (2022)

D. Klasifikasi

0 0
 KNF dapat dibagi menjadi tiga sub-kelompok utama sesuai klasifikasi WHO
(American Cancer Society, 2022), yaitu :
1. Jenis keratinisasi Sel Skuamosa
Jenis yang paling umum di tempat-tempat dengan tingkat KNF yang rendah seperti di
wilayah barat (20% hingga 25%)
2. Tipe Non-Keratin
- Karsinoma berdiferensiasi non-keratinisasi
Kurang umum di daerah dengan tingkat KNF yang tinggi dan sering dikaitkan dengan
EBV (10% hingga 15%)
- Karsinoma tidak berdiferensiasi non-keratinisasi
Jenis yang paling umum di daerah dengan tingkat KNF yang tinggi dan sering
dikaitkan dengan EBV (60% hingga 65%)
3. Karsinoma Sel Skuamosa Basaloid
Tipe ini jarang terjadi dan sangat agresif.

E. Patofisilogi
Etiologi dan faktor risiko KNF belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa
hipotesis beberapa faktor yang diduga meningkatkan risiko KNF. Infeksi Epstein Barr Virus
(EBV) mungkin merupakan faktor etiologi yang paling banyak dipelajari dari KNF.
Menggunakan teknik hibridisasi yang menargetkan RNA yang dikodekan oleh EBV, virus
hanya dapat dideteksi di dalam sel tumor, tetapi tidak pada sel epitel normal nasofaring.
Dalam temuan histopatologi, infeksi EBV memiliki korelasi dengan karsinoma non-keratin
baik pada subtipe berdiferensiasi maupun tidak berdiferensiasi, dengan tipe berdiferensiasi
hanya berkorelasi pada risiko tinggi daerah. Peran kerentanan genetik individu terhadap
patogenesis KNF ditunjukkan dengan tingginya angka kejadian KNF pada etnis tertentu. Hal
ini paling terlihat pada populasi generasi kedua dan ketiga yang berasal dari risiko tinggi
daerah di mana setelah emigrasi dan asimilasi dengan budaya yang berbeda, risiko
tampaknya tetap lebih tinggi daripada populasi lokal (Wah et al., 2022).
EBV dalam sel KNF menunjukkan infeksi latensi tipe II, mengekspresikan
sekelompok protein virus laten dan RNA noncoding, yang meliputi protein membran laten
(LMP1 dan LMP2A/B), fragmen BamH1-A bingkai pembacaan sudut kanan 1 (BARF1),

0 0
antigen nuklir (EBNA1), RNA noncoding panjang (BART), RNA kecil (EBER1 dan
EBER2), dan microRNA (miR-BART). Gen laten virus ini, terutama LMP1 dan LMP2,
memainkan peran penting dalam mengatur beberapa jalur pensinyalan untuk meningkatkan
kelangsungan hidup tumor dan metastasis, yang pada akhirnya mengarah pada prognosis
NPC yang buruk (Audrey, Pieter, & Prawira, 2021).
Glikoprotein pada permukaan sel EBV sangat penting untuk masuk ke dalam sel
inang. Dibandingkan dengan sel epitel, interaksi EBV dengan sel B lebih dipahami. EBV
pertama-tama menggunakan gp350, salah satu glikoprotein paling melimpah dalam virus,
untuk mengikat CD21 atau CD35 yang diekspresikan pada permukaan sel B. Kemudian
pengikatan gp42 ke HLA kelas II memicu fusi sel EBV. Akhirnya, dengan bantuan gH/gL
(gL adalah pendamping untuk gH) dan gB, EBV melengkapi fusi dengan sel B. Telah
diterima secara luas bahwa gH/gL dan gB adalah komponen fusi kunci yang dibuktikan
dengan gangguan fusi ketika gH/gL atau gB dihapus atau dimutasi (Zhu, Zhao, Young, &
Zeng, 2020).
Gejala KNF dikategorikan dalam 4 kelompok, termasuk: nasofaring, telinga, saraf
kranial, dan leher atau gejala metastasisnya. Itu gejala yang paling umum adalah benjolan di
leher, di mana ini biasanya menunjukkan metastasis di kelenjar getah bening leher.
Gangguan pendengaran adalah salah satu awal gejala karena lokasi dekat asal tumor, fossa
Rosenmuller, ke tuba eustachius. Gangguan pada telinga berupa tinitus, sensasi penuh di
telinga, atau nyeri telinga (otalgia). Tidak jarang gangguan pendengaran pada pasien
kemudian diketahui sebagai KNF. Gejala nasofaring mungkin mimisan ringan atau hidung
obstruksi, oleh karena itu pemeriksaan nasofaring menyeluruh harus dilakukan dilakukan.
Jika perlu, nasofaringoskop harus dilakukan karena: kasus umum tumor dapat tanpa gejala
atau visibilitas pada lapisan mukosa. Beberapa saraf kranial gangguan dapat ditemukan
sebagai gejala akhir KNF karena lokasi infeksi asal tumor dapat melalui ruang tulang kranial
(Adham et al., 2012).

0 0
 Gambar 3
Patogenesis EBV – KNF
Sumber : Audrey et al. (2021)

Gambar 3
Teori Infeksi EBV Perubahan Genomik KNF
Sumber : Chen et al. (2019)

0 0
F. WOC

Kemoradiasi Faktor Lingkungan : makanan

mengandung nitrosamin (ikan
asin, asap rokok, alkohol)
Supresi sum-sum tulang
belakang
Mengaktivkan EBV - Gangguan Persepsi Sensori
- Ganguan Menelan
Hematopoiesis Menstimulus pertumbuhan sel - Resiko Aspirasi
abnormal yang tidak
terkontrol
↓ Hb, Ht, Eritrosit, Spesifik area
Leukosit, Trombosit
Diferensiasi dan proliferasi
protein laten EBNA 1
Menekan Area Saraf Kranial
Hipovolemia
Pertumbuhan Sel Kanker
Nasofaring terutama pada Metastase ke area foramen
Fossa Rossamuller Laserum
Trombositopenia
Obstruksi Jalan Nafas Atas Jaringan Menekan Pusat
Pernafasan
Resiko Perdarahan
Jalan Nafas Gagal Nafas
Sumber : Definitif
(Price & Wilson, 2015); (Trakeostomi)
(Zhu et al., 2020) Infiltrasi tumor pada area
Post Trakeostomi sekitar
Adanya luka
sayatan disekeliling Hipersekresi sputum Merangasang nosispetor
kanul

Penumpukkan sputum
Filtrasi juga tidak Dihantarkan serabut tipe A
(Gurgling)
sempurnal serabut tipe C

Ketidakmapuan mengeluarkan
Humidifikasi Nebulizer Medula spinalis
sputum secara mandiri

Mukosa Trakea Kering Bersihan Jalan Nafas Tidak Sistem aktivasi retikular
Efektif
Resiko Infeksi
Thalamus

Nyeri Kronis Persepsi Nyeri Korteks Somatosensoris

0 0
G. Manifestasi Klinis
Menurut Shah et al. (2021), beberapa tanda dan gejala pada KNF, yaitu
1. Gejala Hidung
Sebagian pasien datang dengan gejala hidung mulai dari sumbatan hidung, sekret hidung
berwarna darah, dan post-nasal drip hingga denasalisasi suara dan cacosmia. Gejalanya
proporsional dengan ukuran pertumbuhan dan luasnya keterlibatan lokal. Sekitar 80%
dari individu yang menderita penyakit ini memiliki gejala pada hidung
2. Gejala Otologis
Pasien datang dengan gejala sekunder akibat penyumbatan tuba eustachius, yaitu
gangguan pendengaran konduktif, efusi dan rasa penuh, dan tinitus. Setengah dari pasien
dengan NPC memiliki beberapa bentuk keluhan otologis selama penyakit yang
disebabkan karena pertumbuhan massa yang menghalangi aliran keluar dari tuba
eustachius.
3. Gejala Neurologis
Ekstensi intrakranial lazim di antara 8% sampai 12% dari demografi - berbagai bentuk
keterlibatan saraf kranial hadir dengan gejala yang terkait. Saraf yang paling sering
terlibat adalah saraf abducens.
4. Keterlibatan Nodal
Salah satu gambaran yang paling umum adalah pembesaran nodus leher. Kelenjar getah
bening dari puncak segitiga posterior dan jugularis atas paling sering terlibat pada
awalnya. Nodus supraklavikula adalah yang terakhir terlibat dan merupakan tanda
penyakit lanjut

H. Stadium
Stadium atau tingkat kegansan tumor mengacu pada hal berikut ini :

Tumor Primer (T)

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada tumor yang teridentifikasi, tetapi ada nodus serviks EBV-
positif keterlibatan
T1 Nasofaring, orofaring, atau rongga hidung tanpa parafaring
perpanjangan
T2 Ekstensi parafaring, keterlibatan jaringan lunak yang berdekatan

0 0
 (pterigoid medial, pterigoid lateral, otot prevertebral)
T3 Struktur tulang (dasar tengkorak, vertebra serviks) dan/atau
paranasal sinus
T4 Ekstensi intrakranial, saraf kranial, hipofaring, orbit, ekstensif
keterlibatan jaringan lunak (di luar permukaan lateral otot pterigoid,
kelenjar parotis)
Kelenjar Getah Bening Regional (N)
Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional
N1 Limfe retrofaringeal serviks unilateral, unilateral, atau bilateral nodus,
di atas batas kaudal kartilago krikoid; 6 cm
N2 Metastasis bilateral pada kelenjar getah bening, 6 cm dalam dimensi
terbesar, di atas batas kaudal kartilago krikoid
N3a >6 cm dan/atau di bawah batas kaudal kartilago krikoid (terlepas
dari lateralitas)
N3b Fossa supraklavikula
Metastasis Jauh (M)
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 ada metastasis jauh
Stadium
I T1 N0 M0
II T2 N0–1 M0, T0–1 N1 M0
III T3 N0–2 M0, T0–2 N2 M0
IVa T4 or N3 M0
IVb Setiap T, Sembarang N, M1
Sumber : Chen et al. (2019)

I. Pemeriksaan Penunjang
Menurut National Cancer Institute (2021), ada beberapa pemeriksaan yang dapat
dilakukan pada KNF, yaitu :
1. Biopsi
Biopsi: Pengangkatan sel atau jaringan sehingga dapat dilihat di bawah mikroskop oleh
ahli patologi untuk memeriksa tanda-tanda kanker. Sampel jaringan dikeluarkan selama
salah satu prosedur berikut:
- Nasoscopy
Prosedur untuk melihat ke dalam hidung untuk area abnormal. Sebuah nasoskop
dimasukkan melalui hidung. Nasoskop adalah instrumen tipis seperti tabung dengan
cahaya dan lensa untuk melihat. Mungkin juga memiliki alat untuk mengambil
sampel jaringan, yang diperiksa di bawah mikroskop untuk mencari tanda-tanda
kanker.

0 0
 - Endoskopi bagian atas
Prosedur untuk melihat bagian dalam hidung, tenggorokan, kerongkongan, lambung,
dan duodenum (bagian pertama dari usus kecil, dekat perut). Endoskopi dimasukkan
melalui mulut dan masuk ke kerongkongan, lambung, dan duodenum. Endoskopi
adalah instrumen tipis seperti tabung dengan cahaya dan lensa untuk melihat.
Mungkin juga memiliki alat untuk menghilangkan sampel jaringan. Sampel jaringan
diperiksa di bawah mikroskop untuk tanda-tanda kanker.
2. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
MRI adalah modalitas superior untuk menilai perluasan tumor ke otot dan metastasis
nodal. Massa tumor, bersama dengan invasi lokal, dapat dengan mudah divisualisasikan
dan tidak menimbulkan ancaman radiasi.
3. CT Scan
Tumor lokal terlihat, memanjang dari atap faring. CT scan adalah modalitas pilihan
sejauh invasi tulang, dan ekstensi intrakranial juga ada. Namun, paparan radiasi dan
nilainya yang terbatas dalam hal perluasan jaringan lunak dan metastasis nodal
menjadikan MRI sebagai modalitas pilihan. Tumor lokal terlihat, memanjang dari atap
faring. CT scan adalah modalitas pilihan sejauh invasi tulang, dan ekstensi intrakranial
juga ada. Namun, paparan radiasi dan nilainya yang terbatas dalam hal perluasan
jaringan lunak dan metastasis nodal menjadikan MRI sebagai modalitas pilihan.
4. PET Scan (Positron Emission Tomography Scan)
Ini adalah modalitas pilihan untuk menilai remisi dan untuk menyelidiki kekambuhan.
Pemindaian PET-CT dapat meningkatkan tingkat metastasis jauh karena merupakan
pemindaian seluruh tubuh. Namun, MRI dapat memberikan tingkat penggambaran lokal
yang lebih tinggi, sehingga masih menjadi pilihan investigasi untuk penyebaran local.
5. Pemeriksaan USG
Prosedur di mana gelombang suara berenergi tinggi (ultrasound) dipantulkan dari organ
di perut dan membuat gema. Gema tersebut membentuk gambaran jaringan tubuh yang
disebut sonogram. Gambar dapat dicetak untuk dilihat nanti.
6. Tes virus Epstein-Barr (EBV)
Tes darah untuk memeriksa antibodi terhadap Virus Epstein Barr dan penanda DNA
virus Epstein-Barr. Ini ditemukan dalam darah pasien yang telah terinfeksi EBV.

0 0
 7. Tes HPV (Uji Human Papillomavirus)
Tes laboratorium yang digunakan untuk memeriksa sampel jaringan untuk jenis infeksi
HPV tertentu. Tes ini dilakukan karena kanker nasofaring dapat disebabkan oleh HPV.
8. Tes pendengaran
Prosedur untuk memeriksa apakah suara lembut dan keras dan suara bernada rendah dan
tinggi dapat didengar, setiap telinga diperiksa secara terpisah.
9. Pemeriksaan Darah lengkap

J. Penatalaksanaan
Tata laksana yang dapat dilakukan pada kasus KNF Shah et al. (2021), yaitu :
1. Radioterapi
Radiasi adalah manajemen pilihan untuk lesi loko-regional. Radioterapi efektif
dalam semua kasus kecuali untuk metastasis jauh dari stadium I ke stadium IVB. KNF
menunjukkan kecenderungan penyebaran cepat secara regional, terutama karena
nasofaring merupakan rongga kecil sehingga menyebar ke ruang paranasofaring, otot,
dan kelenjar getah bening umum. Juga, semakin melibatkan sisi kontralateral bukanlah
kejadian langka. Akibatnya, dosis sekitar 65 Gy untuk tumor primer dengan 50 hingga
55 Gy juga diperlukan untuk leher nodal negatif.
Sebuah inovasi terbaru dalam sistem pengiriman yang digunakan untuk radiasi
adalah modulasi intensitas atau radioterapi termodulasi intensitas (IMRT). Sistem ini
dilengkapi dengan CT yang mengambil irisan dari area yang terlibat. Dokter menentukan
area sinar yang ditargetkan dan memodulasi intensitas sinar yang digunakan.
Brachytherapy adalah teknik inovatif lain untuk radioterapi yang ditargetkan.
Teknik yang digunakan adalah implantasi butiran emas atau implan iridium, berjaket
untuk radioterapi lokal, melalui sayatan split pada langit-langit lunak. Teknik ini berguna
untuk massa tumor lokal yang belum menunjukkan perluasan intrakranial. Teknik ini
menghindari kerusakan organ vital lokal.
Radioterapi juga digunakan ketika kegagalan pengobatan atau kekambuhan
terjadi. Telah terbukti berguna baik dalam kekambuhan lokal dan kegagalan nodal.
Dalam kasus seperti itu, brachytherapy dianggap mengingat kerapuhan jaringan lokal,
kondisi umum pasien, dan dampaknya pada organ vital di wilayah tersebut.

0 0
2. Kemoterapi
KNF sangat sensitif terhadap radiasi dan kemoterapi. Pada penyakit regional
lanjut lokal, kemoradioterapi secara bersamaan merupakan terapi utama. Penyakit ini
merespon lebih baik dengan induksi, dan terapi bersamaan adalah signifikan dalam
mengecilkan massa tumor. Agen yang paling sering digunakan sebagai lini awal
intervensi kemoterapi adalah Cisplatin. Standar perawatan adalah dosis 100 mg setiap
minggu ketiga.
Kemoterapi juga merupakan pilihan pilihan ketika metastasis jauh terlibat. NPC
dengan poli-metastasis jauh ditawarkan kemoterapi paliatif. Agen pilihan adalah
cisplatin dan 5-fluorouracil. Dengan kemajuan terbaru, beberapa agen kemoterapi
tersedia untuk kelanjutan terapi. Namun, tingkat kelangsungan hidup rata-rata tidak lebih
dari setahun

3. Pembedahan
Intervensi bedah hanya digunakan sebagai opsi penyelamatan. Nasofaring adalah
area kecil dan dalam yang sulit diakses, sehingga membuat pendekatan bedah terkadang
sulit dan tidak tepat. Namun, ketika menghadapi penyakit yang berulang secara lokal,
pasien harus diberikan pilihan intervensi bedah. Pembedahan juga merupakan salah satu
kunci manajemen untuk oligo-metastasis jauh dalam hubungannya dengan radioterapi
dan ablasi radio.
Nasofaringektomi dilakukan dengan beberapa pendekatan, dan pendekatan yang
diputuskan harus disesuaikan dengan keahlian ahli bedah dan kondisi umum pasien.
Berikut ini adalah beberapa pendekatan populer untuk rongga.
- Pendekatan inferior- melalui sayatan transpalatal
- Pendekatan lateral- melalui dasar tengkorak lateral
- Pendekatan inferolateral
- Degloving wajah tengah
- Pendekatan endoskopi

0 0
 Pada KNF terjadi obstruksi jalan napas atas, bisa total atau partial yang
membutuhkan penanganan segera yaitu dengan melakukan airway difinitif
(trakesotomi).

K. Komplikasi
Lesi dapat memiliki komplikasi lokal, termasuk obstruksi tuba Eustachius yang
menyebabkan otitis media dengan efusi (OME), obstruksi hidung persisten, dan obstruksi
jalan napas orofaringeal. Efek massa menyebabkan penyumbatan orofaring menghambat
menelan, dan jika tetap tidak terkendali, perkembangannya dapat menyebabkan
penyumbatan jalan napas. Perluasan intrakranial dan keterlibatan saraf kranial melemahkan
dan dapat menyebabkan kecacatan seumur hidup bahkan setelah manajemen (Shah et al.,
2021).

0 0
 DAFTAR PUSTAKA

Adham, M., Kurniawan, A. N., Muhtadi, A. I., Roezin, A., Hermani, B., Gondhowiardjo, S., …
Middeldorp, J. M. (2012). asopharyngeal carcinoma in Indonesia: epidemiology, incidence,
signs, and symptoms at presentation. Chinese Journal of Cancer, 31(4), 185–196.
https://doi.org/10.5732/cjc.011.10328
American Cancer Society. (2022). Nasopharyngeal Cancer. Retrieved from
https://www.cancer.org/cancer/nasopharyngeal-cancer/about/what-is-nasopharyngeal-
cancer.html
Audrey, N., Pieter, L., & Prawira, A. M. (2021). Nasopharyngeal Carcinoma with a Complication
of Facial Nerve Paresis, 03(01), 13–16. https://doi.org/10.32734/ijnpc.v3i01.5608
Chen, Y., Chan, A. T. C., Le, Q., Blanchard, P., Sun, Y., & Ma, J. (2019). Seminar
Nasopharyngeal carcinoma. The Lancet, 394(10192), 64–80. https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(19)30956-0
Du, T., Xiao, J., Qiu, Z., & Id, K. W. (2019). The effectiveness of intensity-modulated radiation
therapy versus 2D-RT for the treatment of nasopharyngeal carcinoma : A systematic review
and meta-analysis, 1–14.
National Cancer Institute. (2021). Nasopharyngeal Cancer. Retrieved from
https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/patient/adult/nasopharyngeal-treatment-pdq
Peate, I., & Muralitharan Nair. (2018). Anatomy and Psysiology for Nurses at a Glance. (R.
Astikawati & E. K. Dewi, Eds.). Jakarta: Erlangga.
Price, S. A., & Wilson, L. M. (2015). Patofisiologi (Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit) (6th
ed.). Jakarta: EGC.
Shah, A. B., Zulfiqar, H., & Nagalli, S. (2021). Nasopharyngeal Carcinoma. NCBI : Stat Pearls.
Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554588/
Stan, D. J., Niculet, E., Lungu, M., & Onisor, C. (2022). Nasopharyngeal carcinoma : A new
synthesis of literature data ( Review ), 1–8. https://doi.org/10.3892/etm.2021.11059
Wah, S., Ling, Y., Man, C., Shin, P., Ming, V., Lau, Y., … Wai, K. (2022). Etiological factors of
nasopharyngeal carcinoma. Oral Oncology, 50(5), 330–338.

0 0
 https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2014.02.006
Zhu, Q., Zhao, G., Young, L. S., & Zeng, M. (2020). Advances in pathogenesis and precision
medicine for nasopharyngeal carcinoma, (April), 1–32. https://doi.org/10.1002/mco2.32

0 0