Mediastinoscopia

Mediastinoscopia, alaturi de mediastinotomie, toracoscopie si biopsia cu ac, este o metoda

invaziva de explorare a mediastinului fiind indicata in:
 Cancere bronhopulmonare cu adenopatii mediastinale
 Adenopatii mediastinale cu diagnostic incert (b. Hodkin, TBC)
Se bazeaza pe crearea unui tunel pretraheal printr-o singura incizie cervicala si patrunderea cu o
unealta dotata cu o surse de lumina (mediastinoscop) care permit sampling-ul din statiile ganglionare de-o
parte si de alta a traheii, precum si a statiei subcarinale.
Complicatiile, in schimb, pot fi dramatice, mai ales biopsia accidentala a aortei, arterei TABC,
APD, ramura superioara a APD.
Rezultatele fals negative sunt intre 5.5 si 8% (screeningul pacientilor cu cancer pulmonar
cunoscut) -> gold standard.
Tehnici moderne, cum ar fi EUS sau EBUS, rivalizeaza cu mediastinoscopia dar MDS cervicala
ramane esentiala pentru chirurg sa stapaneasca si ar trebui considerata ca fiind tehnica complementara. In
unele centre, se foloseste video-MDS.
Alaturi de investigatiile imagistice precum PET si CT, MDS ramane o unealta importanta pentru
stadializarea cancerului bronhopulmonar inaintea rezectiei.

Istoric
1949 Daniels - biopsia scalenica;
1954 Harken and asoc. – explorarea mediastinului superior printr-o abordare laterala dupa excizia
grasimii scalenice
1959 Carlens – mediastinoscopia
Metoda lui Carlens s-a raspandit din Suedia pana SUA cu suportul lui Pearson

Indicatii

Cea mai comuna indicatie este stadializarea si diagnosticul CBP. Pentru diagnosticul altor boli
mediastinale, este valoros dar mai putin frecvent. Odata cu dezvoltarea tehnicilor imagistice non-invazive
(CT, PET), MDS este utilizata mai selectiv. In acelasi timp, imagistica CT si PET pot fi utile in a
directiona biopsia statiilor mediastinale (cazurile de remediastinoscopie sau biopsii diagnostice in cazurile
de limfom tratat in antecedente).
CT – sens 51%, spec 86%
PET – sens 74%, spec 85%, valoare predictiva negativa 90%, valoare predictiva pozitiva 43-63%
PET+MDS => NPV = 98.4%, PPV 49%
PET are avantajul de a identifica posibile metastazari prin scanarea intregului corp. Utilizat in
prezenta unor ganglioni mariti la imagistica CT, PET-ul a aratat o sensibilitate mediana de 100% si o
specificitate mediana de 78%.
Ar fi rezonabil de a trece peste MDS la unii pacienti cu PET negativ si fara ganglioni mariti la
CT. Acest concept se bazeaza pe faptul ca investigatiile PET sunt fals negative la doar 5% din cazuri iar
MDS la aprox 10%. Un rezultat PET pozitiv poate fi insa foarte des unul fals pozitiv. De aceea se
recomanda MDS ca factor de decizie in alegerea tratamentului potrivit. Diferentele in literatura au condus
la doua abordari: mediastinoscopia de rutina sau o abordare mai selectiva.
Contraindicatii

Printre contraindicatii se enumera:

 Gusa mare cervicala
 Calcificare extinsa sau anevrism al TABC
 Traheostomie permanenta dupa laringectomie sau radioterapie

Dificultati

 Murmur ACC dr – minimizatul extensiei gatului si compresia TABC

 Sternotomie/Cervicotomie – linia medie mai dura dar fascia pretraheala intacta
 Mediastinoscopie in antecedente – fibroza peritraheala cu posibila extensie spre
mediastin; sigura chiar si dupa CHT de inductie (! Desprinderea TABC de trahee); Disectia
ascutita a adeziunilor este mai sigura decat disectia boanta in prima MDS
 SVCS (nu este contraindicat!)

Anatomie
Ganglionii limfatici mediastinale au fost impartiti conventional in mai multe grupe:
 Grupa 1: Mediastinali inalti (superiori)
 Grupa 2R si 2L: Paratraheali superiori
o De-o parte si de alta a traheei
o Inferior de un plan ce trece prin emergenta TVBC
o Plan superior ce trece prin apexul pulmonar
 Grupa 3: Pretraheali
o Inaintea traheei
o De la TABC pana la bifurcatia traheei
 Grupa 4R: Paratraheali inferiori drepti
o in unghiul dintre trahee si BPD
o sub vena azygos superior de APD
 Grupa 4L: Paratraheali inferiori stangi
o Medial de lig arterial
o Intre arc aortic si trahee
 Grupa 5: Subaortici – fereastra aortopulmonara
o Situati medial de aorta, lig arterial si APS
 Grupa 6: Paraaortici
o Situati anterolateral de aorta ascendenta, crosa si AP
 Grupa 7: Subcarenali
o Situati intre bifurcatia traheei si fascia pretraheala
 Grupa 8: Paraesofagieni
o In vecinatatea peretelui esofagian
 Grupa 9: Ligamentul triunghiular
 o Situati in grosimea ligamentului triunghiular
Tipurile de MDS
Au fost descrise mai multe metode de explorare mediastinoscopica a ganglionilor mediastinali:

 Mediastinoscopia cervicala standard – Carlens

o Acces cervical pe sub fascia pretraheala
o Permite accesul la statiile 2,3,4,7
 Mediastinoscopia cervicala modificata – Ginsberg
o Accesul la statiile ganglionare 5 si 6 printr-un tunel creat de trunchiul arterial
brahiocefalic si artera carotida comuna stg
 Mediastinotomia si mediastinoscopia anterioara parasternala – McNeill –
Chamberlain
o Indicata in diagnosticul tumorilor mediastinale anterioare accesibile prin acces
cervical si in biopsierea statiilor 5 si 6
o Nivelul spatiului II sau III intercostal stg sau dr +/- rezectia cartilajelor costale
II/III
 Mediastinoscopia Kirschner
o Accesul prin incizia mediastinoscopiei cervicale dar mediastinoscopul este plasat
in mediastinul anterior in fata marilor vase
 Mediastinoscopia subxifoidiana Arom
o Accesul endoscopului se practica subxifoidian
 Mediastinoscopia Deslauriers
o Pe langa accesul la ganglionii mediastinali se practica ,prin incizia cervicala
standard, si biopsierea pulmonara dupa deschiderea pleurei mediastinale
 Mediastinotomia posterioara
o Acces la santurile costovertebrale si in regiunea posterioara a mediastinului
visceral
o Abord preferabil pe dreapta -> anterior raport cu aorta
o Se face prin incizie paravertebrala paralela cu linia spinoasa la 3-4 cm de acesta,
cu rezectia extraperiostala a unui fragment de arc costal

Reguli ale mediastinoscopiei Carlens:

 O singura data
 Este contraindicata la sternotomii anterioare
 Riscuri suplimentare la cei ce au facut radioterapie
 Initial o contraindica totusi sunt abordate si cazuri cu sindrom de VCS

Sub anestezie generala si sonda nazogastrica/sonda urinara

Instrumentar necesar
  Instrumentar clasic pentru cervicotomii/traheostomii
 Mediastinoscop de diverse lungimi
 Sursa de lumina rece
 Catetere metal (aspiratie si electrocauterizare)
 Bete cu tampoane absorbante (lungi de 30 cm)
 Electrocauter performant
 Pensa de biopsie
 Clipuri metalice+pensa aplicatoare

Hemostaza
 Cauter izolat
 Clipuri metalice
 Bureti hemostatici

Procedura

Se induce anestezie generala. Pacientul este pozitionat in decubit dorsal. Pacientul este poziționat
în decubit dorsal, cu occiputul în partea superioară a mesei de operație. Gâtul este întins moderat printr-o
rolă interscapulară pentru a atrage traheea din mediastin în gât. Spatele mesei de operație este ușor ridicat
pentru a reduce presiunea venoasă.
Pregătirea include toracele anterior și toracele drept pentru o eventuală sternotomie și, respectiv,
toracotomie anterioară. Tubul endotraheal iese din gura pacientului pe partea anestezistului. Se plasează
un pulsoximetru sau o linie arterială radială în extremitatea dreaptă. Acest lucru permite monitorizarea
formei de undă arterială. O formă de undă atenuată în timpul manipulării mediastinoscopului poate indica
o compresie innominală, care poate duce la hipoperfuzie carotidiană dreaptă.
Mărirea optică nu este necesară, dar poate fi obținută cu o lentilă atașabilă care se poate roti.
Video mediastinoscopia este o opțiune recentă care permite atât vizualizarea directă, cât și pe monitor.
Aceasta ajută la predare prin evitarea deplasărilor inevitabile care apar atunci când osciloscopul este
înmânat înainte și înapoi și prin asigurarea faptului că toți observatorii vizualizează aceleași structuri. De
asemenea, oferă o mărire substanțială, ceea ce poate permite o mai mare precizie în cazul biopsiilor și o
mai bună identificare a structurilor mici, cum ar fi nervul laringian recurent.
O incizie cutanată transversală de 3 cm este centrată între marginile anterioare ale mușchilor
sternocleidomastoidieni, la 1 cm deasupra joncțiunilor sternoclaviculare și este efectuată prin muschiul
platysma. Spațiul avascular dintre mușchi este deschis vertical.
Palparea traheei ajută la localizarea spațiului îngust de pe linia mediană dintre mușchii
sternohioidieni. Mușchii sternohioidieni mai profunzi sunt separați de o bandă largă de țesut areolar.
Peretele anterior al traheei este acum la vedere. În cazul în care lungimea traheei este insuficientă caudal
la istmul tiroidian, această structură este retrasă cranial. Rareori, istmul trebuie divizat și supraînălțat sau
ligaturat. Artera tiroidiană sau o ramură a venei tiroidiene inferioare trebuie ligaturată atunci când aceste
vase nu pot fi retrase de pe linia mediană sub istm. Este esențial să se evalueze zona de deasupra
crestăturii sternale la începutul disecției, deoarece extensia cervicală poate atrage TABC în sus, la baza
gâtului, unde poate fi lezată. Fascia pretraheală este incizată și ridicată. Se creează un tunel în spațiul
pretraheal cu ajutorul degetului arătător. În scopul palpării și al vizualizării ulterioare, mediastinoscopia
este o procedură "traheocentrică"; adică orientarea anatomică este întotdeauna definită de relația cu
traheea a degetului, a mediastinoscopului și a instrumentelor. Se pot întâlni benzi fibroase rezistente între
trahee și fascie la nivel proximal. Ulterior, avansarea ușoară și măturarea laterală elimină cu ușurință
spațiile pretraheale și paratraheale, cu excepția cazului în care există fibroză sau invazie malignă.
Aspectul dorsal al degetului detectează inelele traheale în trepte pe măsură ce trece distal.
Disecția este efectuată pe toată lungimea degetului și ajunge de obicei la un punct de 1 sau 2 cm
proximal față de carina. La pacienții scunzi, carina poate fi atinsă și este identificată ca o depresiune
posterioară pe linia mediană. În același timp, suprafața volară orientată anterior palpează TABC și arcul
aortic mai distal. Presiunile în vena cavă superioară și în artera pulmonară sunt prea scăzute pentru ca
aceste repere să fie apreciate. În timpul disecției digitale, chirurgul formulează o hartă mentală a zonei,
notând prezența și localizarea structurilor normale, precum și a limfadenopatiilor, a maselor sau a
invaziilor. Deoarece ganglionii sunt externi față de fascia pretraheală, accesul necesită penetrarea fasciei.
Acest lucru se realizează de obicei digital într-un punct situat chiar dincolo de TABC.
Ganglionii măriți pot fi apoi adesea eliberați în mod semnificativ - o manevră care facilitează
recuperarea ulterioară. Nodulii fermi din zona paratraheală superioară dreaptă sunt deosebit de potriviți,
deoarece degetul poate fi agățat anterior în jurul TABC și disecția brută poate fi efectuată împotriva
peretelui toracic. Alternativ, fascia pretraheală poate fi penetrată ulterior, folosind un instrument trecut
prin mediastinoscop.
Se introduce acum mediastinoscopul. Ca în toate procedurile endoscopice, instrumentul este
avansat numai dacă trece ușor și dacă există un tunel vizibil. Trecerea este ajutată de disecția contondentă
cu un dispozitiv de aspirare-cauterizare din metal sau plastic. Este important să nu vă confundați cu
poziția mediastinoscopului odată ce acesta a fost introdus complet. Fascia pretraheală și înclinarea traheei
de la anterior la posterior fac ca vârful mediastinoscopului să fie concentrat direct pe căile respiratorii sau
pe spațiul subcarinal. Mediastinoscopul trebuie să fie retras ușor și înclinat anterior pentru a intra în
spațiul extrafascial creat anterior digital sau pentru a indenta fascia astfel încât aceasta să poată fi acum
deschisă.
Mediastinul este cercetat pentru a confirma rezultatele palpării prin vizualizarea ganglionilor
pretraheali, paratraheali și subcarinali, a venei azygos, a arterei pulmonare, a carinei și a bronhiilor
principale proximale și, uneori, a decolării bronșice din lobul superior drept. Ganglionii limfatici sunt
identificați după culoare și consistență și prin referire la harta generată în timpul palpării. Nuanța albastră-
cenușie a structurilor venoase poate simula aspectul unui ganglion antracotic. Pulsațiile pot induce în
eroare atât prin prezența, cât și prin absența lor, deoarece pot fi transmise structurilor nevasculare și pot fi
dificil de apreciat în vena cavă și în vena azygos. În cazul în care există îndoieli cu privire la natura solidă
sau vasculară a structurii în cauză, se efectuează aspirația cu ajutorul unui ac spinal de calibrul 20 și a
unei seringi mici.
Soluția salină din seringă, spre deosebire de un sistem uscat, facilitează identificarea unor
cantități mici de sânge. În cazul rar al unui mediastin complet solidificat, atunci când definirea anatomică
este imposibilă și biopsia este riscantă, poate fi suficientă citologia prin aspirație sau histologia țesutului
de bază. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, este posibilă obținerea unor probe de biopsie
substanțiale.
Pentru a preveni ca hemoragiile minore să întunece câmpul, toți ganglionii țintă sunt parțial
disecați înainte de a se lua orice specimen de biopsie. Disecția ganglionilor prin mediastinoscop se face
fără tăișuri, cu ajutorul aspiratorului-cauterizator, al disectoarelor endo sau al pensei de biopsie. După ce
este suficient de eliberat, ganglionul este prins cu o pensă de biopsie laringiană în formă de cupă și se
aplică tracțiune sub vizibilitate directă. În cazul în care nodulul nu poate fi extras prin tragere și răsucire
ușoară, se efectuează o disecție suplimentară. Uneori este posibil și util să se apuce nodulul și să se
despartă legăturile cu un disector introdus simultan sau cu o a doua pensă de biopsie.
În cazul în care disecția digitală suplimentară pare utilă, se retrage mediastinoscopul și se
reintroduce degetul. Deși îndepărtarea ganglionilor limfatici întregi reduce teoretic șansele de implantare
a tumorii și este plăcută din punct de vedere estetic, nu este întotdeauna fezabilă din cauza dimensiunilor
mari, a friabilității sau a aderenței. În astfel de cazuri, se prelevează probe de biopsie incizională cu
ajutorul pensei laringiene. Se acordă o atenție deosebită obținerii de specimene în apropierea unghiurilor
traheobronșice din cauza apropierii, în dreapta, a venei azygos și a ramurii apicale a arterei pulmonare
anterioare și, în stânga, a nervului laringian recurent. La disecția în jurul acestor structuri, vizualizarea
pozitivă și identificarea va contribui la reducerea potențialului prejudiciu direct și de tracțiune.
Amploarea biopsiilor depinde de evaluarea clinică și de constatările operatorii. În cazul
limfomului, sarcoidozei sau al unei mase mediastinale, tot ce este necesar este țesutul pentru diagnostic.
Pentru stadializarea cancerului pulmonar, pe de altă parte, este necesar să se obțină specimene din mai
multe locații. Biopsiile se prelevează din regiunile paratraheale înalte și joase drepte și stângi și din
spațiul subcarinal (nivelurile 2, 4, 7). Dacă există o tumoră in afara statiilor ganglionare neechivocă în
stațiile înalte sau contralaterale, nu este necesar să se preleveze probe de la niveluri suplimentare,
deoarece stadializarea nu va fi modificată. Cu toate acestea, în general, timpul necesar pentru confirmaree
prin secțiune congelată este mai mare decât timpul și riscul pe care îl implică prelevarea mai multor
probe. Biopsia de rutină a ganglionilor contralaterali la tumora primară este esențială pentru a nu
subevalua cazurile N3. Etichetarea tuturor eșantioanelor prin stație numerică este mai puțin supusă
erorilor decât utilizarea denumirilor anatomice ale acestora. În plus față de biopsia stațiilor ganglionare,
mediastinoscopia poate fi utilizată pentru a distinge invazia traheală față de rezemarea tumorilor centrale.
Sângerarea este de obicei minoră și nu necesită tratament. Pentru a evalua hemostaza,
mediastinoscopul este retras încet. Majoritatea sângerărilor pot fi controlate prin tamponament pentru
câteva minute. Celuloza oxidată poate fi împachetată în spațiile subcarinale și paratraheale și lăsată pe
loc. În cazul în care există un vas de sângerare vizibil, acesta poate fi tăiat. Clippingul este cel mai util
pentru vasele bronșice din spațiul subcarinal. Dacă se utilizează cauterul, puterea trebuie menținută la un
nivel scăzut, iar acesta trebuie aplicat direct pe structura sângerândă pentru a se evita arcul electric și
deteriorarea termică.
Dacă există îngrijorare cu privire la puncția pleurală sau pulmonară, tunelul este umplut cu soluție
salină. Dispariția rapidă a lichidului poate indica o fisură pleurală. Bulbucirea sugerează o comunicare
parenchimatoasă. În cazul în care scurgerea este semnificativă, se pune un tub toracic. Pentru închidere,
mușchii sunt reapropiați în linia mediană cu una sau două suturi absorbabile. Formarea crestei este
diminuată dacă platysma nu este închisă separat. Pentru piele se folosește o închidere subcuticulară. Nu
este necesar un drenaj.

Accidente si incidente intraoperatorii:

 Hemoragia
o Sursa sistemica (infiltrare tumorala a sistemului arterial) -> sternotomie de necessitate
(sutura leziunii vasculare)
o Artera pulmonara (subcarenali) -> compresie si tamponare 8 min -> toracotomie
o Azygos (4)
o VCS
 Lezare trahee
o Plaga minima fara pierderi aeriene la respiratie spontana (nu sternotomie)
o Aeroragie -> sternotomie
 Pneumotorax
o Pleurotomie minima
 Perforatie esofag
 o Sutura, drenaj al regiunii+nutritive parenterala minim 6 zile
 Lezare cord

Complicatii:
 Precoce ale AG -> aritmii, IMA, ICC; IRA anoxica
 Specifice
o Atelectazie+bronchopneumonia
o Embolia pulmonara
o Hemoragia
o Edem tumoral -> obstructie trahee -> sternotomie de urgenta pentru decompresiune
o Paralizie N laringeu recurrent stg
o Hemipareza -> compresie TABC
o Mediastinita
 Infectie iatrogena
 Perforare esofag
 Deschidere in mediastin ggl abcedati
o Insamantare tumorala

Deschidere si drenaj mediastin + antibioterapie tintita

Postoperator

Pacienții sunt externați după 2 până la 3 ore de observație, care include semnele vitale
postanestezice standard, monitorizarea electrocardiografică (ECG) și pulsoximetria. Radiografiile toracice
postprocedurale sunt obținute în mod obișnuit. Analizele de sânge se fac numai atunci când sunt indicate
în mod specific. Examinarea fizică înainte de externare include o verificare a plăgii și o evaluare a forței
vocii pentru a confirma funcția nervului laringian.

Surse: Shields, Horvat, Pearson, Motas (?)