SAN FÉLIX, 25/11/2023

HISTORIA CLÍNICA
IP: Ronny Jose Rengel Brito
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
C.I.: 20.137.137

Nombres y Apellidos: Rufino Rafael Torrivilla Maita

Cédula de Identidad: 5.695.558 Nacionalidad: Venezolano

Edad: 64 años Género: Masculino

Estado Civil: Soltero

Lugar de Nacimiento: Santa María – Estado Sucre

Fecha de Nacimiento: 23/07/1959

Dirección: Las parcelas del roble, calle ilustre, casa número 06, San Félix-Estado Bolívar.

Teléfono: 0412-1156588

Ocupación: Albañil

Nivel Educativo: 2 do Año, curso básico. Religión: Cristiano no practicante

Raza: Negra

Diestro

DATOS DEL ACOMPAÑANTE:

Nombres y Apellidos: Ariannys Torrivilla Parentesco: Hija Teléfono: 0412-1156588

Dirección: Las parcelas del roble, calle ilustre, casa número 06, San Félix-Estado Bolívar.

MOTIVO DE CONSULTA

DISMINUCIÓN DEL CHORRO MICCIONAL Y FIEBRE

 ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente masculino de 64 años de edad, natural de Santa María, Estado Sucre,
procedente de la localidad, quien refiere inicio de su enfermedad actual el 22 de noviembre del
presente año, cuando realizaba sus actividades diarias del hogar, presenta dificultad para
orinar, ardor, goteo post miccional, orina de color amarrillentas, turbias, la cual va
disminuyendo progresivamente hasta el cese de la micción total. Posteriormente presenta
Fiebre, en horario matutino, intermitente, no cuantificada, precedida de escalofríos, que sede
en crisis con atamel 650 mg, concomitantemente presenta cefalea. Además presenta aumento
de volumen, localizado, en región abdominal. Motivo por el cual es llevado por el familiar el 23
de noviembre del presente año, a la emergencia, Hospital Uyapar, donde es atendido por el
médico de guardia, y se indica colocación de sonda vesical número 18, para el día de hoy 25 de
noviembre del presente año, se le anexa la clínica, anuria y dolor en hemiabdomen inferior,
por exacerbación de sintomatología, acude a la emergencia del Hospital Dr. Raúl Leoni Otero,
donde es evaluado por el equipo médico de guardia y se decide su ingreso.

DIAGNOSTICO:
1. SEPSIS PUNTO DE PARTIDA GENITOURINARIO.

1.1. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO GERMEN A DESCARTAR.

ANTECEDENTES PERSONALES

 Antecedentes Fisiológicos: Nace por parto eutócico simple, sin complicaciones, peso
3,860 kilogramos y talla 49 centímetros. No presenta carta de esquema de vacunación.

 Antecedentes Infecto-contagiosos: Sars cov2: en enero del año 2022, leve. Sin requerir
hospitalización. Niega: Sarampión, Parotiditis, Rubeola, Varicela, Zika y otros.

 Antecedentes Endémicos: Niega: Malaria, dengue, difteria.

 Antecedentes Alérgicos: Alergias medicamentosa: alergia al yodo. Niega: Alergias

alimentarias.

 Antecedentes Traumáticos-Quirúrgicos: litiasis renal, año 2006, nefrectomía total del

riñón izquierdo, hace 1 año y 4 meses.

 Antecedentes ITS: Niega: Sífilis, VIH, Sida, VPH.

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Madre: fallecida, 51 años, cáncer mama.

 Padre: fallecido, 92 años, causa natural.

 Hermanos: 5, 3 hembras aparentemente sanas, 1 varón aparentemente sano, 1 varón
autismo.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

 Alimentación: 3 comidas al día, predominio carbohidratos, de buena calidad, sin

alergias alimentarias.

 Alcoholismo: de tipo ron y cerveza, desde los 18 años, llegando a la embriaguez, en

compañía desconoce cantidad en ml, abandonó hábito hace 15 años.

 Caféicos: desde hace 3 años, 2 tazas por día, matutino, sin abstinencia, mantiene
consumo en la actualidad.

 Tabáquicos: 6 cigarrillos diarios, desde los 18 años, abandonó el hábito hace 10 años.

 Drogas: niega

EXAMEN FUNCIONAL

 General: niega pérdida de peso.

 Piel: niega prurito

 Cabeza: refiere mareos, atenuado en reposo.

 Ojos: niega diplopía, lagrimeo.

 Oídos: niega dolor y secreciones.

 Nariz: niega epistaxis y secreciones.

 Boca: niega halitosis.

 Garganta: niega disfagia y dolor

 Respiratorio: niega: Tos, expectoración, asma.

 Cardiovasculares: HTA, diagnosticada hace 20 años, tratada con losartan potásico 50

mg, sin complicaciones. Palpitaciones, hace 1 mes. Niega: arritmias, disnea.

 Respiratorio: Niega: Tos, expectoración, Neumonía, asma, bronquitis.

 Gastrointestinal: niega: Enfermedad De Crohn, pancreatitis, hepatopatías, ulcera

péptica, neoplasias.
  Endocrino metabólico: niega: Diabetes Mellitus, hipotiroidismo, hipertiroidismo.

EXAMEN FÍSICO

Evalúo paciente en regulares condiciones generales, afebril, taquipneico, palidez cutánea

mucosa. TA: 90/60 mmHg. Fc: 36 Lpm. Fr: 36 rpm. Sato2: 96 %.

 General: Aumento de volumen en región abdominal y F IEBRE : descrita en enfermedad

actual

 Cabeza: normocéfalo, cabello normoimplatado, sin reblandecimientos, sin lesiones.

 Ojos: simétricos, móviles, pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz, sin lesiones.

 Oídos: pabellón auricular normoimplatado, indemne, sin lesiones, ni secreciones.

 Nariz: tabique nasal centrado, sin lesiones ni secreciones.

 Boca: comisura labial, simétrica, sin edema.

 Cuello: móvil, centrado, sin adenopatías.

 Tórax: simétrico, normoexpansible.

 Respiratorio: ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, sin agregados.

 Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos bradicardicos

 Abdomen: ruidos hidroaereos presentes, globoso a expensa de paniculo, doloroso en

hemiabdomen inferior.

 Genitourinario: genitales externos normoconfigurados acorde a edad y sexo, se

evidencia sonda vesical número 18, con bolsa recolectora sin orinas.

 Extremidades: presentes, móviles, simétricas, eutróficas.

 Neurológico: hipo activo, orientado, consciente en tiempo espacio y persona, glasgow

15/15 puntos.