Format Pensiun

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
Dari Almarhum :
Nama : DANTJE LAINSAMPUTTY

N IP : 140 240 211 / 19641012 198903 1 015
Tempat Tanggal Lahir : Ambon, 12 Oktober 1964
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
Alamat rumah sekarang : Jl. dr. Malaihollo, RT 001/RW 005
Kel. Benteng, Kecamatan Nusaniwe Kota Ambon
Alamat rumah sesudah pensiun : Jl. dr. Malaihollo, RT 001/RW 005
Kel. Benteng, Kecamatan Nusaniwe Kota Ambon
No Nama Hubungan Tpt/Tgl Lahir Pekerjaan / Tanggal Ket.

Keluarga Sekolah Perkawinan
1. GALATIA LAINSAMPUTTY Anak Ambon, SMK

15 - 05 - 2003
Ambon, Juli 2021
Disahkan oleh : Pemohon,

CAMAT NUSANIWE
GALATIA LAINSAMPUTTY
N. LATUNY, S.Sos.
NIP : 19651218 198603 2 011
SURAT - PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : GALATIA LAISAMPUTTY
Anak Almarhum : DANTJE LAINSAPUTTY
NIP : 196410121989031015
Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda Tk I – III/b
Tempat Tanggal Lahir : Ambon, 12 Oktober 1964
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia menerima SK

Pensiun Anak dengan Masa kerja yang telah dinormalisasikan oleh Badan
Kepegawaian Negara ( BKN ) Regional IV Makasar.
Demikian untuk menjadi perhatian dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ambon, September 2021
Yang Membuat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Nama : GALAITIA LANSAMPUTTY

Nip : -
Tempat & Tgl Lahir : Ambon, 15 - 06 – 2003
Unit Kerja / Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
Alamat : Jl. dr. MALAIHOLO, RT 001/RWW 005
Kel. Benteng Kec. Nusaniwe Kota Ambon
Telepon : 082199519851 / 082397278227
Menyatakan yang sebenarnya bahwa :
NO NAMA Tanggal Lahir Ket.
1. GALATIA LAINSAMPUTTY Ambon, 15 - 06 – 2003 AK
Adalah benar anak kandung dan bukan anak angkat dari Almarhum DANTJE LAINSAMPUTTY dengan
Istri yang bernama Almarhumah SARAH CHRISTINA MAULANY, sesuai dengan surat / akte Nikah
No. 295/N/1989.
Tanggal / Bulan / Tahun : 6 November 1989.
1. Semua Surat-surat,data dan keterangan persyaratan pensiun adalah keadaan yang sebenarnya.
2. Apabila surat-surat,dan keterangan yang kami berikan TIDAK BENAR, maka sesuai Undang –
Undang Nomor : 11 Tahun 1969 Pasal 29 ayat (1) dan ( 2 ) tentang HAPUSNYA PENSIUN
PEGAWAI / PENSIUN JANDA / DUDA, kami bersedia Surat Keputusan tersebut DICABUT dan
kami tidak akan menuntut PERBAIKAN Surat Keputusan dimaksud.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.
Saksi : Yang Membuat Pernyataan

Lurah Benteng
1. R.M. DAVID FENANLAMPIR, S.STP. GALATIA LAINSAMPUTTY

NIP. 19920819 201507 1 003
Plt. Kepala Dinas Kependudukan

dan Pencatatan Sipil Kota Ambon
2. MARCELLA HAURISSA, SE.M.Si

Pembina Tk I
NIP. 19650806 199403 2 003
Perihal : Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama ( SP-4)
Kepada Yth :
Kepala kantor P.T.TASPEN ( PERSERO )

Cabang Ambon
Di –
A m bo n.
Sehubungan dengan Surat Keputusan …………………………………………………….

Nomor : …………………………………………..Tanggal : …………………………….
Tentang Pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil karena meninggal,dan
permohonan pensiun janda atas nama :
N a m a : GALATIA LAINSAMPUTTY
Anak Almarhum : DANTJE LAINSAMPUTTY
Yang semasa hidupnya : Pegawai Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
Dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun Anak, agar dapat dibayarkan
terhitung mulai tanggal ……………………………………………………………..
Dan dapat diterima pada Kantor Kas Negara / Kantor Pos / Bank Pemerintah di Ambon
dengan Nomor Rekening : ……………………………………………………..
Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.-
P e m o h o n,
Perihal : Permohonan Pensiun Anak Atas Nama :
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
Di –
Ambon.
Dengan hormat.
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : GALATIA LAINSAMPUTTY
Alamat rumah sekarang : Jl. dr. Malaiholo, RT 002/RW 003

Kel. Benteng, Kec Nusaniwe Kota Ambon
Alamat rumah sesudah pensiun : Jl. dr. Malaiholo, RT 002/RW 003
Kel. Benteng, Kec Nusaniwe Kota Ambon
b. Anak dari Almarhum yang semasa hidupnya :
a. N a m a : DANTJE LAIINSAMPUTTY
b. N I P : 140 240 211 / 196410121989031015
c. Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk I - III/b
c. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
d. Meninggal dunia pada tanggal : 23 Januari 2021
Dengan ini mengajukan permintaan, agar kepada saya diberikan pensiun Anak menurut
Peraturan Perundang – Undangan yang berlaku.
2. Sebagai kelengkapan bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan / Foto copy dari Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir

b. Salinan/ Foto copy Berkala terakhir
c. Foto copy dari Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir
d. Salinan/ Foto copy Surat Keputusan Pangkat Pertama sebagai Pegawai Negeri Sipil
e. SKP 2020
f. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP-4)
g. Daftar Riwayat Pekerjaan
h. 6 (enam) lembar pas Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm Merah
i. Pernyataan PMK
J. Foto Copy Akte Kelahiran
k. Foto Copy Akte Kematian
l. Foto Copy SK Calon s/d SK pangkat Terakhir di legarisir 2 rangkap
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

kebenaran dari keterangan ini
Hormat Saya,
PEMERINTAH PROVINSI MALUKU
DINAS KESEHATAN
Jalan Dewi Sartika Telepon 355668 Ambon, 97122
Website : http://dinkes.malukuprov.go.id, Email : dinkes@malukuprov.go.id
Ambon, Januari 2023.
Kepada
Nomor : 882.5/ /Dinkes Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Lampiran : 1 (satu) berkas Provinsi Maluku
Sifat : Biasa di -
Periihal : Usul permintaan Pensiun Anak atas Ambon
nama : GALATIA LAINSAMPUTTY
Bersama ini kami sampaikan usul pensiun Anak atas nama GALATIA LAINSAMPUTTY dari
Almarhum :
DANTJE LAINSAMPUTTY
NIP : 196410121989031015
Pangkat Penata Muda Tk I – III/b, Pegawai Dinas Kesehatan Provinsi Maluku disertai dengan
data-data kelengkapan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pensiun anak dari yang bersangkutan

2. Foto copy Surat Keputusan Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy Surat Keputusan Pegawai Negeri Sipil
4. Foto Copy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Pertama sampai Terakhir
5. Foto copy Surat Keputusan kenaikan Gaji Berkala terakhir
6. Daftar Riwayat Pekerjaan
7. Daftar Susunan Keluarga
8. Foto copy Akte Perkawinan
9. Foto copy Akte kelahiran Anak-Anak
10.Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4)
11.Surat Pernyataan
12.Foto copy Akte Aktematian
13.Foto copy KARPEG
14.Pas foto ukuran 4 x 6 cm 6 (enam ) lembar
15.Foto copy KTP
Atas perhatian dan bantuan kearah penyelesaiannya,kami ucapkan terima kasih.-
KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI MALUKU
dr. ZULKARNAINI, MS.SpJP.,FIHA.

Tembusan disampaikan kepada : Pembina Utama
1.Menteri Dalam Negeri di Jakarta NIP : 197612312002121028
2.Inspeltur Jenderal Departemn Dalam Negeri di Jakarta.
3.Kepala BKN ( Biro Pensiun dan Tunjangan ) di Jakarta
4.Kepala BKN di Makasar
5.Direksi P.T. TASPEN(Persero) di Jakarta
6.Kepala P.T. TASPEN ( Persero ) cabang Ambon di Ambon
7.Kepala Biro Pengelolaan Dan Kekayaan Setda Maluku ( Bagian Kuasa
Bendaharawan Umum Daerah ) Kantor Gubernur Maluku di Ambon
8. Anak yang bersangkutan
9. Pertinggal.
Dari Almarhum :
Nama : JEFRI IZAAK NANLOHY

N IP : 630 022 756 / 19740908 200701 1 012
Tempat Tanggal Lahir : Ambon, 8 September 1974
Alamat rumah sekarang : Jl. Mr. J. Latuharhary, RT 002/RW 001
Kel. Mangga Dua, Kecamatan Nusaniwe Kota Ambon
Alamat rumah sesudah pensiun : Jl. Mr. J. Latuharhary, RT 002/RW 001
Kel. Mangga Dua, Kecamatan Nusaniwe Kota Ambon

1. AGNES KAROLINA DE FRETES Isteri Ambon, - 16 – 11 - 1999

16 - 06 - 1979 Cerai
2. NIVEA PRICILYA NANLOHY Anak Ambon Mahasiswa

20 - 11 - 1999
3. RIVANO LENDRI NANLOHY Anak Ambon Pelajar

01 - 04 - 2011
Ambon, Mei 2021

CAMAT NUSANIWE
NIVEA PRICILYA NANLOHY

N. LATUNY, S.Sos.
NIP : 19651218 198603 2 011
SURAT - PERNYATAAN
Nama : NIVEA PRICILYA NANLOHY
Anak Almarhum : JEFRI IZAAK NANLOHY
NIP : 19740908 200701 1 012
Pangkat / Golongan ruang : Pengatur Tk I – II/d
Tempat Tanggal Lahir : Ambon, 8 September 1974

Pensiun Anak dengan Masa kerja yang telah dinormalisasikan oleh Badan
Ambon, Mei 2021

SURAT PERNYATAAN
Nama : NIVEA PRICILYA NANLOHY

Nip : -
Tempat & Tgl Lahir : Ambon, 20 - 11- 1999
Alamat : Jl. Mr. J.Latuharhary, RT 002/RWW 001
Kel. Mangga Dua Kec. Nusaniwe Kota Ambon
Telepon : 082197892054

1. NIVEA PRICILYA NANLOHY Ambon, 20 - 11 - 1999 AK
2. RIVANO LENDRI NANLOHY Ambon, 01 - 04 – 2011 AK
Adalah benar anak kandung dan bukan anak angkat dari Almarhum JEFRI IZAAK NANLOHY dengan
Istri yang bernama AGNES KAROLINA DE FRETES, sesuai dengan surat / akte Nikah No.
517/CS/1999.
Ambon, Juli 2021

Lurah Mangga Dua
1. HELLEN RITIAUW, S.STP. NIVEA PRICILYA NANLOHY

NIP. 19821005 200112 2 003

dan Catatan Sipil Kota Ambon

Pembina Tk I
NIP. 19650806 199403 2 003
Kepada Yth :

Cabang Ambon
Di –
A m bo n.

Nomor : …………………………………………..Tanggal : …………………………….
N a m a : NIVEA PRICILYA NANLOHY

Anak Almarhum : JEFRI IZAAK NANLOHY
Dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun Anak, agar dapat dibayarkan
Ambon, Mei 2021
P e m o h o n,

Perihal : Permohonan Pensiun Anak Atas Nama :
Kepada Yth :
Di –
Ambon.
Dengan hormat.

e. N a m a : NIVEA PRICILYA NANLOHY
Alamat rumah sekarang : Jl. Mr. J. Latuharhary, RT 002/RW 001

Kel. Mangga Dua, Kec Nusaniwe Kota Ambon
Alamat rumah sesudah pensiun : Jl. Mr. J. Latuharhary, RT 002/RW 001
Kel. Mangga Dua, Kec Nusaniwe Kota Ambon
f. Anak dari Almarhum yang semasa hidupnya :
a. N a m a : JEFRI IZAAK NANLOHY

b. N I P : 630 022 756 / 19740908 200701 1 012
c. Pangkat Golongan Ruang : Pengatur Tk I - II/d
g. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
h. Meninggal dunia pada tanggal : 25 April 2021
Dengan ini mengajukan permintaan, agar kepada saya diberikan pensiun Anak menurut

e. SKP 2020
i. Pernyataan PMK

Ambon, Mei 2021
Hormat Saya,

DINAS KESEHATAN
Ambon, Mei 2021.
Kepada
Nomor : 882.5/ /Dinkes Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Lampiran : 1 (satu) berkas Provinsi Maluku
Sifat : Biasa di -
Periihal : Usul permintaan Pensiun Anak atas Ambon
nama : NIVEA PRICILYA NANLOHY
Bersama ini kami sampaikan usul pensiun Anak atas nama NIVEA PRICILYA NANLOHY dari
Almarhum :
JEFRI IZAAK NANLOHY

NIP : 19740908 200701 1 012
Pangkat Pengatur Tk I – II/d, Pegawai Dinas Kesehatan Provinsi Maluku disertai dengan data-
data kelengkapan sebagai berikut :
16. Surat Permohonan Pensiun anak dari yang bersangkutan

17.Foto copy Surat Keputusan Calon Pegawai Negeri Sipil
18.Foto copy Surat Keputusan Pegawai Negeri Sipil
19.Foto Copy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Pertama sampai Terakhir
20.Foto copy Surat Keputusan kenaikan Gaji Berkala terakhir
21.Daftar Riwayat Pekerjaan
22.Daftar Susunan Keluarga
23.Foto copy Akte Perkawinan
24.Foto copy Akte kelahiran Anak-Anak
25.Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4)
26.Surat Pernyataan
27.Foto copy Akte Aktematian
28.Foto copy KARPEG
29.Pas foto ukuran 4 x 6 cm 6 (enam ) lembar
30.Foto copy KTP

PROVINSI MALUKU
dr.MEIKYAL PONTOH, M.Kes.

Tembusan disampaikan kepada : Pembina Utama Madya
1.Menteri Dalam Negeri di Jakarta NIP : 196310271997032001
8. Anak yang bersangkutan
9. Pertinggal.
NAMA : ANIK NANDA CRISTYN
(JANDA ALMARHUM REGGINALD
JOHANIS
WALTHER PATTIASINA)
INSTANSI : DINAS KESEHATAN PROVINSI MALUKU
DINAS KESEHATAN
SURAT - PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : / / Dinkes
Pejabat yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. MEIKYAL PONTOH, M.Kes

NIP : 196310271997032001
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Madya – IV/d
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai :

NIP : 197409082007011012
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I – II/b
Jabatan : Pengadminsitrasi Umum
Instansi : Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/ Berat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah
Jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Dikeluarkan di : Ambon
Pada Tanggal : Mei 2021

PROVINSI MALUKU
dr. MEIKYAL PONTOH, M.Kes

Pembina Utama Madya
NIP. 196310271997032001
DINAS KESEHATAN
SURAT - PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA

BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : / / Dinkes

NIP : 19631027 199703 2 001

NIP : 197409082007011012
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I – II/b
Jabatan : Pengadminsitrasi Umum
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena telah melakukan tindak pidana
kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan
dan/atau pidana hukum.
Jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian peraturan
perundang-undangan.
Pada Tanggal : Mei 2021
PROVINSI MALUKU

Pembina Utama Madya
NIP. 19631027 199703 2 001
DINAS KESEHATAN
SURAT - PERNYATAAN

Nomor : / / Dinkes
Nama : dr. ZULKARNAINI, M.S, Sp.JP.,FIHA

NIP : 197612312002121028
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
Nama : MARCUS PARERA, S.Sos

NIP : 196401101984061001
Pangkat/Golongan : Penata Tk I – III/d
Jabatan : Pengelola Program dan Kegiatan
Jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Pada Tanggal : Agustus 2021
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI MALUKU
dr. ZULKARNAINI, M.S.,Sp.JP.,FIHA

Pembina Utama Madya
NIP. 197612312002121028
DINAS KESEHATAN
SURAT - PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA

BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : / / Dinkes
Nama : dr. ZULKARNAINI, M.S, Sp.JP.,FIHA

NIP : 197612312002121028
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
Nama : DANTJE LAINSAMPUTY

NIP : 196410121989031015
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I – III/b
Jabatan : Pengelola Program dan Kegiatan
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena telah melakukan tindak pidana
kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan
dan/atau pidana hukum.
Jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian peraturan
perundang-undangan.
Pada Tanggal : Februari 2022
PROVINSI MALUKU
dr. ZULKARNAINI, MS.SpJP.,FIHA

Pembina Utama Madya
NIP. 197612312002121028
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 800/ /Dinkes

Nomor Induk Pegawai : 19631027 199703 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Madya – IV/d
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
Dengan ini menerangkan bahwa, Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dibawah :
Nama : REGGINALD JOHANIS WALTHER PATTIASINA

NIP : 19680113 199103 1 013
Jabatan : Staf Sub Bagian Program Informasi dan Humas
Benar pada tanggal 04 Sepotember 1998 telah menikah dengan ANIK NANDA CRISTYN
Mereka berdua pada saat menikah tahun tersebut masih berstatus Perjaka dan Perawan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan seperlunya.
Ambon, April 2021
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI MALUKU

Pembina Utama Madya
NIP. 19631027 199703 2 001
Dari Almarhum :
Nama : REGGINALD JOHANIS WALTHER PATTIASINA

N IP : 140 270 504 / 19680113 199103 1 013
Tempat Tanggal Lahir : Ambon, 13 Januari 1968
Alamat rumah sekarang : Jl. Skip, RT 002/RW 005
Kel. Amantelu, Kecamatan Sirimau Kota Ambon
Alamat rumah sesudah pensiun : Jl. Skip, RT 002/RW 005
Kel. Amantelu, Kecamatan Sirimau Kota Ambon

1. ANIK NANDA CRISTYN Isteri Ujung Pandang 04 - 09 – 1998

29 - 03 - 1978
2. ANGEL ELIZABETH Anak Ambon

12 - 05 - 1998
Ambon, Maret 2021

CAMAT SIRIMAU
ANIK NANDA CRISTYN

EMA WALIULU, S.STP, M.Si.
NIP : 19810630 200112 2 001
SURAT - PERNYATAAN
Nama : ANIK NANDA CRISTYN
Janda Almarhum : REGGINALD JOHANIS WALTHER PATTIASINA
NIP : 19680113 199103 1 013
Tempat Tanggal Lahir : Ambon, 13 Januari 1968

Pensiun Janda dengan Masa kerja yang telah dinormalisasikan oleh Badan
Ambon, Maret 2021
ANIK NANDA CRISTYN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Janda Almarhum REGGINALD JOHANIS WALTHER
PATTIASINA:
Nama : ANIK NANDA CRISTYN

Nip : -
Tempat & Tgl Lahir : Ujung Pandangg, 29 - 03- 1978
Alamat : Jl. Skip RT 002/RW 005 Kel. Karang Panjang, Kecamatan Sirimau
Kota Ambon
Telepon : 082398817777
Menyatakan yang sebenarnya bahwa ANAK KANDUNG SAYA tertulis sebagai berikut :
1. ANGEL ELIZABETH PATTIASINA Ambon, 12 – 05 - 1998 AK
Adalah benar anak kandung saya dan bukan anak angkat, dengan Istri / suami yang bernama :
Almarhum REGGINALD JOHANIS WALTHER PATTIASINA, sesuai dengan surat / akte Nikah
No.15/I.H/98.
Tanggal / Bulan / Tahun : 04 September 1998.
Ambon, Maret 2021

8. Lurah Karang Panjang
N.A.S. TANASY, S.STP.M.TR.IP ANIK NANDA CRISTY

NIP. 19920524 201206 2 002

Pembina Tk I
NIP. 19650806 199403 2 003
Kepada Yth :

Cabang Ambon
Di –
A m bo n.

Nomor : …………………………………………..Tanggal : …………………………….
N a m a : ANIK NANDA CRISTYN

Janda Almarhum : REGGINALD JOHANIS WALTHER PATTIASINA
Dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun Janda, agar dapat dibayarkan
Ambon, Maret 2021
P e m o h o n,
ANIK NANDA CRISTYN

Perihal : Permohonan Pensiun Janda Atas Nama :
ANIK NANDA CRISTYN
Kepada Yth :
Di –
Ambon.
Dengan hormat.

i. N a m a : ANIK NANDA CRISTYN
j. Alamat rumah sekarang : Jl. Skip, RT 002/RW 005

Kel. Karang Panjang, Kecamatan Kota Ambon
k. Alamat rumah sesudah pensiun : Jl. Skip, RT 002/RW 005
Kel. Karang Panjang, Kecamatan Sirimau Kota
Ambon
Janda dari Almarhum yang semasa hidupnya :
a. N a m a : REGGINALD JOHANIS WALTHER

PATTIASINA
b. N I P : 140 270 504 / 19680113 199103 1 013
c. Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk I - III/b
l. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
m. Meninggal dunia pada tanggal : 07 Februari 2021
Dengan ini mengajukan permintaan, agar kepada saya diberikan pensiun janda menurut

e. SKP 2020
i. Pernyataan PMK

Ambon, Maret 2021
Hormat Saya,
ANIK NANDA CRISTYN.

Ambon, April 2021.
Nomor : 882.5/ /Dinkes. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Perihal : Usul permintaan Pensiun Janda Provinsi Maluku
atas nama : ANIK NANDA CRISTYN di –
Ambon.
.
Bersama ini kami sampaikan usul pensiun Janda atas nama ANIK NANDA CRISYN dari Almarhum :
REGINALD JOHANIS WALTHER PATTIASINA

NIP : 19680113 199103 1 013
Pangkat Penata Muda Tk I – III/b, Pegawai Dinas Kesehatan Provinsi Maluku disertai dengan data-data
kelengkapan sebagai berikut :
31. Surat Permohonan Pensiun janda dari yang bersangkutan

40. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4)
41. Surat Pernyataan
42. Foto copy Akte Aktematian
43. Foto copy KARPEG
44. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 5 ( lima ) lembar
45. Foto copy KTP
46. Surat Keterangan Janda

1.Menteri Dalam Negeri di Jakarta NIP : 19610322 198703 1 006
3. Kepala BKN ( Biro Pensiun dan Tunjangan ) di jakarta
8. Janda yang bersangkutan
9. Pertinggal.
NAMA : ANIK NANDA CRISTYN
(JANDA ALMARHUM REGGINALD
JOHANIS
WALTHER PATTIASINA)
IVONNE JOAN MARGARETH PERSULESSY
DINAS KESEHATAN PROVINSI MALUKU
NAMA : ADANARIS, Dra
NIP : 19611107 19883 2 008
Kepada
Yth : Gubernur Maluku
c/q.Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Maluku
di –
A M B O N.

Nama : JOHANA PALAPESSY
N IP : 140 119 366 / 19590114 198111 2 003
Nomor Seri KARPEG :
Pangkat golongan Ruang : Penata Muda Tk I – III/b
Alamat rumah sekarang : Soya RT.001 / 002 Desa Soya
Kecamatan Sirimau
Alamat rumah sesudah pensiun : Soya RT.001 / 002 Desa Soya
Kecamatan Sirimau
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil , dengan
Hak mendapat Pensiun terhitung mulai bulan Februari 2017 , karena telah mencapai batas usia
pensiun.
2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan / Foto copy dari Surat Keputusan Pangkat terakhir

c. Foto copy Kartu Pegawai
e. SKP 2015/2016
f. Salinan/ Foto Copy Akte Nikah
g. Akte Kelahiran Anak
h. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP-4)
i. Daftar Susunan Keluarga
j. Daftar Riwayat Pekerjaan
k. 6 (enam) lembar pas Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm Merah
l. Pernyataan PMK
m. Pernyataan BKN bagi yang mempunyai anak kandung
n. Karis /Karsu PNS
o. KTP Suami/Isteri
p. Akte Kelahiran Suami/Isteri
q. NPWP
q. Foto Copy SK Calon s/d SK pangkat Terakhir di legarisir 2 rangkap
3. Demikian Surat Permintaan ini saya buat,untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ambon, 01 Juni 2016
Hormat Saya
JOHANA PALAPESSY.
NIP. 19590114 198111 2 003
Kepada Yth :

Cabang Ambon
Di –
A m bo n.
Sehubungan dengan Surat Keputusan …………………………………………….

Nomor : …………………………………………..Tanggal : …………………….
Tentang Pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil,dengan ini saya
mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai Bulan Februari 2017
Pemohon :
Nama : JOHANA PALAPESSY.
NIP : 19590114 198111 2 003
Alamat : Soya RT.001 / 002 Desa Soya

Kecamatan Sirimau
Ambon, 01 Juni 2016
Hormat Saya
JOHANA PALAPESSY.
NIP. 19590114 198111 2 003
SURAT PERNYATAAN
Nama : NURMAIDA LATUPONO

Nip : 19580819 198103 2 005
Tempat & Tgl Lahirr : Pelauw, 19 September 1958
Alamat : Pandan Kasturi RT.003 / 006 Kelurahan. Pandan Kasturi
Kecamatan Sirimau
Telepon : 081343281170
Menyatakan yang sebenarnya bahwa ANAK KANDUNG SAYA tertulis sebagai berikut:
1. RAHMAN SALEH SALAMPESSY Ambon, 30 -06 - 1988 AK
2. HALIMA SALAMPESSY Ambon, 21 - 10 - 1989 AK
3. DJENA SALAMPESSY Ambon, 18 - 08 - 1997 AK
4. ABD RAHIM SUKARAJA Ambon, 22 - 08 - 1998 AK

SALAMPESSY
Adalah benar anak kandung saya dan bukan anak angkat, dengan Suami yang bernama : HUSEIN
SALAMPESSY, sesuai dengan surat / akte Nikah Tanggal / Bulan / Tahun : 08 Agustus 1987
Semua Surat-surat,data dan keterangan persyaratan pensiun adalah keadaan yang sebenarnya.
PEGAWAI / PENSIUN JANDA / DUDA, kami bersedia Surat Keputusan tersebut DICABUT
dan kami tidak akan menuntut PERBAIKAN Surat Keputusan dimaksud.

Ambon, April 2015
1.Dra. E.A.WATTIMENA NURMAIDA LATUPONO

NIP. 19650104 198803 2 014 NIP. 19580819 198103 2 005
2. LISBETH PATTINASARANY, S.Pd, M.Kes.

NIP. 19650702 198603 2 002
SUSUNAN KELUARGA

N IP : 140 119 366 / 19590114 198111 2 003
Tempat Tanggal Lahir : Ema, 14 Januari 1959
Alamat rumah sekarang : Soya RT.001 / 002 Desa Soya
Kecamatan Sirimau
Alamat rumah sesudah pensiun : Soya RT.001 / 002 Desa Soya
Kecamatan Sirimau
No Nama Hubungan Tpt/Tgl Lahir Pekerjaan / Tanggal Ket

1. Marthen Huwaa Suami Soya, Pensiun 11-6-1981

01 Mei 1953
2. Frederika Dominggas Anak Soya, PNS

03 Februari 1982
3. Deselina Rosaline Anak Ambon, PNS

Andjela 28 Desember 1985
4. Aristia Heronia Agrecya Anak Soya, Mahasiswa

08 April 1994
5. Maria Theresia Junette Anak Ambon, Mahasiswa

18 Juni 1996
6. Nico Nixon Victor Anak Ambon, Pelajar

Dominggus 04 November 1998
Ambon, Februari 2016

CAMAT SIRIMAU
JOHANA PALAPESSY
NIP: 19590114 198111 2 003
Drs. H. TETELEPTA.M.Si.
NIP : 19720901 199203 1 004
Dari Almarhum :
Nama : HERMANUS TUMURY

N IP : 140 270 210 / 19610417 199103 1 005
Tempat Tanggal Lahir : Haruku, 17 April 1961
Alamat rumah sekarang : Belakang Perum BI-Passo RT 040/RW 008
Kecamatan Baguala Kota Ambon
Alamat rumah sesudah pensiun : Belakang Perum BI-Passo RT 040/RW 008
Kecamatan Baguala Kota Ambon

1. NANSI BERNARD Isteri Paperu, Guru 26 -07 - 1989

03 - 11- 1965
2. MILTA TUMURY Anak Ambon, -

22 - 11 - 1988
-
3. MILJO TUMURY Anak Ambon,
30 - 04- 1990
4. ESTI JUNET TUMURY Anak Ambon, Mahasiswa

05 - 06- 1994
Ambon, Juni 2016

CAMAT BAGUALA
NANSI BERNARD .
M.M.LEKATOMPESSY.S.STP, M.Si
NIP. 19780314 199612 2 001
SURAT - PERNYATAAN
Nama : NANSI BERNARD
Janda Almarhum : HERMANUS TUMURY
NIP : 19610417 199103 1 005
Tempat Tanggal Lahir : Haruku, 17 April 1961

Pensiun dengan Masa kerja yang telah dinormalisasikan oleh Badan
Ambon, 01 Juni 2016

NANSI BERNARD
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Janda Almarhum HERMANUS TUMURY:
Nama : NANSI BERNARD

Nip : 19650311 200701 2 008
Tempat & Tgl Lahir : Paperu, 03 - 11- 1965
Alamat : Belakang Perum BI-Passo RT 040/RW 008 Kecamatan
Baguala Kota Ambon
Telepon : 085254212704
Menyatakan yang sebenarnya bahwa ANAK KANDUNG SAYA tertulis sebagai

berikut :
1 MILTA TUMURY Ambon, 22 - 11 - 1988 AK
2 MILJO TUMURY Ambon, 30 - 04- 1990 AK
3 ESTI JUNET TUMURY Ambon, 05 - 06- 1994 AK
Adalah benar anak kandung saya dan bukan anak angkat, dengan Istri / suami yang
bernama : Almarhum HERMANUS TUMURY , sesuai dengan surat / akte Nikah No.
117/CS/1989 Tanggal / Bulan / Tahun : 26 Juli 1989.
1. Semua Surat-surat,data dan keterangan persyaratan pensiun adalah keadaan yang
sebenarnya.
2. Apabila surat-surat,dan keterangan yang kami berikan TIDAK BENAR, maka sesuai
Undang –Undang Nomor : 11 Tahun 1969 Pasal 29 ayat (1) dan ( 2 ) tentang
HAPUSNYA PENSIUN PEGAWAI / PENSIUN JANDA / DUDA, kami bersedia Surat
Keputusan tersebut DICABUT dan kami tidak akan menuntut PERBAIKAN Surat
Keputusan dimaksud.

Ambon, 01 Juni 2016
1.Dra. E.A.WATTIMENA NANSI BERNARD

NIP. 19650104 198803 2 014
2.BEEBS LOUHENAPESSY, SE.

NIP. 19680722 199203 2 010
Kepada Yth :

Cabang Ambon
Di –
A m bo n.

Nomor : …………………………………………..Tanggal : …………………………….
N a m a : NANSI BERNARD
Janda Almarhum : HERMANUS TUMURY
Dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun Janda, agar dapat dibayarkan
Ambon, 01 Juni 2016
P e m o h o n,
NANSI BERNARD
Perihal : Permohonan Pensiun Janda Atas Nama :

NANSI BERNARD
Kepada Yth :
Di –
Ambon.
Dengan hormat.

a. N a m a : NANSI BERNARD
b. Alamat rumah sekarang : Belakang Perum BI - Passo
RT 040/RW 008 Kecamatan Baguala Kota Ambon
c. Alamat rumah sesudah pension : Belakang Perum BI - Passo
RT 040/RW 008 Kecamatan Baguala Kota Ambon
Janda dari Almarhum yang semasa hidupnya :
a. N a m a : HERMANUS TUMURY
b. NI P : 140 270 210 / 19610417 199103 1 005
c. Pangkat Golongan Ruang : Pennata Muda Tk I - III/b
d. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
b. Meninggal dunia pada tanggal : 12 April 2016
Dengan ini mengajukan permintaan, agar kepada saya diberikan pensiun janda menurut

a. Foto copy Surat Nikah
b. Daftar susunan keluarga yang sah
c. Foto copy Akta Kematian yang sah
d. Surat Keterangan janda
e. Pas Foto ukuran 4 x 6 cm
f. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP -4 )
g. Foto copy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Pertama sampai terakhir.dan Gaji Pokok
terakhir
h. Foto copy KARPEG
Ambon, 01 Juni 2016
Hormat Saya,
NANSI BERNARD.
Ambon, Juli 2016.
Nomor : / /Dinkes. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Perihal : Usul permintaan Pensiun Janda Provinsi Maluku
atas nama : NANSI BERNARD di –
Ambon.
.
Bersama ini kami sampaikan usul pensiun Janda atas nama NANSI BERNARD dari Almarhum :
HERMANUS TUMURY
NIP : 19610417 199103 1 005
Pangkat Penata Muda Tk I – III/b, Pegawai Dinas Kesehatan Provinsi Maluku disertai dengan data-data
kelengkapan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pensiun janda dari yang bersangkutan

11. Surat Pernyataan
12. Foto copy Akte kematian
13. Foto copy KARPEG
14. Foto copy Konversi Nomor Induk Pegawai
16. Daftar Penilaian Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 2 tahun terakhir
17. Foto copy KTP
18. Surat Keterangan Janda

Tembusan disampaikan kepada : Pembina Utama Muda
1.Menteri Dalam Negeri di Jakarta NIP : 19610322 198703 1 006
8. Janda yang bersangkutan
9. Pertinggal.
Kepada
Yth : Gubernur Maluku
c/q.Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Maluku
di –
A M B O N.

Nama : NURMAIDA LATUPONO
N IP : 140 113 213 / 19580819 198103 2 005
Nomor Seri KARPEG : C. 0988263
Pangkat golongan Ruang : Penata Muda – III/a
Alamat rumah sekarang : Pandan Kasturi RT.003 / 006 Kelurahan. Pandan
Kasturi Kecamatan Sirimau
Alamat rumah sesudah pensiun : Pandan Kasturi RT.003 / 006 Kelurahan. Pandan
Kasturi Kecamatan Sirimau
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil , dengan
Hak mendapat Pensiun terhitung mulai bulan September 2016 , karena telah mencapai batas usia
pensiun.
2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan / Foto copy dari Surat Keputusan Pangkat terakhir

c. Foto copy Kartu Pegawai
e. SKP 2014/2015
f. Salinan/ Foto Copy Akte Nikah
g. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP-4)
h. Daftar Susunan Keluarga
i. Daftar Riwayat Pekerjaan
j. 6 (enam) lembar pas Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm Merah
k. Pernyataan PMK
l. Pernyataan BKN bagi yang mempunyai anak kandung
m. Karis /Karsu PNS
n. KTP Suami/Isteri
o. Akte Kelahiran Suami/Isteri
p. NPWP
q. Foto Copy SK Calon s/d SAK pangkat Terakhir di legarisir 2 rangkap
3. Demikian Surat Permintaan ini saya buat,untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ambon, April 2015
Hormat Saya
NURMAIDA LATUPON0.
NIP. 19580819 198103 2 005
Kepada Yth :

Cabang Ambon
Di –
A m bo n.
Sehubungan dengan Surat Keputusan …………………………………………….

Nomor : …………………………………………..Tanggal : …………………….
Tentang Pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil,dengan ini saya
mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai Bulan Februari 2017
Pemohon :
NIP : 19590114 198111 2 003
Alamat : Soya RT.001 / 002 Desa Soya

Kecamatan Sirimau
Ambon, 01 Juni 2016
Hormat Saya
JOHANA PALAPESSY.
NIP. 19590114 198111 2 003
SURAT PERNYATAAN

Nip : 19590114 198111 2 003
Tempat & Tgl Lahirr : Ema, 14 Januari 1959
Alamat : Soya RT.001 / RW 002 Desa Soya Kecamatan Sirimau
Telepon : 081343319554
Menyatakan yang sebenarnya bahwa ANAK KANDUNG SAYA tertulis sebagai berikut:
1. FREDERIKA DOMINGGAS Ambon, 03 -02 - 1982 AK
2. DESILINA ROSALINE ANJELA Ambon, 28 - 12 - 1985 AK
3. ARISTIA HERONIA AGRECYA Ambon, 08 - 04 - 1994 AK
4. MARIA THERESIA JUNETTE Ambon, 18 - 06 - 1996 AK
5. NICO NIXON VICTOR DOMINGGUS Ambon, 04 - 11 - 1998 AK
Adalah benar anak kandung saya dan bukan anak angkat, dengan Suami yang bernama : MARTHEN
HUWAA, sesuai dengan surat / akte Nikah Tanggal / Bulan / Tahun : Nomor : Lima/1981 tanggal
07 Juli 1981
Ambon, 01 Juni 2016
1.Dra. E.A.WATTIMENA JOHANA PALAPESSY

NIP. 19650104 198803 2 014 NIP. 19590114 198111 2 003
2. LISBETH PATTINASARANY, S.Pd, M.Kes.

NIP. 19650702 198603 2 002
SURAT - PERNYATAAN

NIP : 19590114 198111 2 003
Pangkat golongan Ruang : Penata Muda Tk I – III/b
Tempat Tanggal Lahir : Ema, 14 Januari 1959
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia menerima SK Pensiun
dengan Masa kerja yang telah dinormalisasikan oleh Badan Kepegawaian Negara
( BKN ) Regional IV Makasar.
Ambon, 01 Juni 2016

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
JOHANA PALAPESSY .
NIP. 19590114 198111 2 003
NAMA : JOHANA PALAPESSY.
NIP : 140 119 366 / 19590114 198111 2 003
TempatTanggal Lahir : Ema, 14 Januari 1959
Pangakt Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I. – III/b
Jabatan : Staf Pada Bidang Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
No Uraian Riwayat Pekerjaan / Jabatan Dari Gol Instansi Induk Ket

. Tgl/Bln/Thn .
1. Diangkat sbg Calon Peg. Neg. Spl. 1 – 11 – 1981 II/a Men.Kes. R.I.
2. Kenaikan Gaji Berkala 1 – 01 – 1983 II/a Kanwil Dep.Kes. Promal
3. Diangkat sbg. Peg. Neg. Sipil 1 – 09 – 1983 II/a s.d.a
4. Peny.Gaji Pokok PP.No.15 Thn 1985 1 – 01 – 1985 II/a s.d.a
5. Kenaikan Gaji Berkala 1 – 01 – 1985 II/b s.d.a
6. KP Pengatur Muda Tk I – II/b 1 – 04 – 1985 II/b B.A.K.N
7. Kenaikan Gaji Berkala 1 – 01 - 1987 II/b Kanwil Dep.Kes. Promal
8. Kenaikan Gaji Berkala 1 – 01 - 1989 II/b s.d.a.
9. KP Pengatur– II/c 1 – 04 – 1989 II/c B.A.K.N
10. Peny.Gaji Pokok PP.No.5 Thn 1993 1 – 01 – 1991 II/c Kanwil Dep.Kes. Promal
11. Kenaikan Gaji Berkala 1 – 01 – 1991 II/c s.d.a.
12. Kenaikan Gaji Berkala 1 – 01 - 1993 II/c s.d.a.
13. KP Pengatur Tk I – II/d 1 – 04 - 1994 II/d B.A.K.N
14. Kenaikan Gaji Berkala 1 – 01 - 1995 II/d Dinas Kesehatan Promal
15. Peny.Gaji Pokok PP.No.6 Thn 1997 1 – 01 - 1997 II/d s.d.a.
16. Kenaikan Gaji Berkala 1 – 01 – 1997 II/d s.d.a.
17. KP Penata Muda – III/a 1 – 04 - 1998 III/a B.A.K.N
18. Kenaikan Gaji Berkala 1 – 01 - 1999 III/a Dinas Kesehatan Promal
19. KP Penata Muda TK.I. – III/b 1 – 04 - 2001 III/b B.A.K.N
20. Peny.Gaji Pokok PP.No.11 Thn 2003 1 – 01- 2003 III/b Dinas Kesehatan Promal
21. Kenaikan Gaji Berkala 1 – 01 - 2003 III/b s.d.a.
22. Peny.Gaji Pokok PP.No.66 Thn 2005 1 – 01 - 2005 III/b s.d.a.
26 Peny.Gaji Pokok PP.No.10 Thn 2008 1 – 01 - 2008 III/b s.d.a.
29. Peny.Gaji Pokok PP.No.25 Thn 2010 1- 01 - 2010 III/b s.d.a.
31 Kenaikan Gaji Berkala 1 – 01 - 2011 III/b s.d.a.
32 Peny.Gaji Pokok PP.No.15 Thn 2012 1 – 01 - 2012 III/b s.d.a.
33 Peny.Gaji Pokok PP.No.22 Thn 2013 1 – 01 – 2013 III/b s.d.a.
34 Kenaikan Gaji Berkala 1 – 01 – 2013 III/b s.d.a.
37 Kenaikan Gaji Berkala 1 – 01 – 2015 III/b s.d.a.
Ambon, Juli 2016.
MENGETAHUI :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Maluku
MARITJE LOPULALAN, SH.

Pembina Utama Madya
NIP : 19590316 198603 2 006
Ambon, Juli 2016.
Nomor : / /Dinkes. Kepada

Lampiran : 1(satu) berkas Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Perihal : Pengiriman Data Perorangan Calon Provinsi Maluku
Penerima Pensiun (DPCP) atas nama : di –
JOHANA PALAPESSY NIP : Ambon.
140 119 366 / 19590114 198111 2 003.
Bersama ini kami sampaikan Data Perorangan Penerima Pensiun (DPCP) atas nama :
JOHANA PALAPESSY.
NIP : 19590114 198111 2 003
Pangkat Penata Muda Tk I – Golongan Ruang III/b Pegawai Dinas Kesehatan Provinsi Maluku disertai
dengan data-data kelengkapan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pensiun dari yang bersangkutan
2. Foto copy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir
3. Foto copy Surat Keputusan kenaikan Gaji Berkala
4. Foto copy Konversi Nomor Induk Pegawai yang baru
5. Foto copy KARPEG
6. Foto copy Surat Keputusan Calon Pegawai Negei Sipil s/d SK Pangkat Terakhir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak-Anak
8. Foto copy Akte Nikah
11. Surat Pernyataan Masa Persiapan Pensiun
14. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
15. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
16. Foto copy Akte Kelahiran
17. Foto copy Akte Kelahiran Suami
18. Foto copy KTP Suami
dr. MEIKYAL PONTOH ,M.Kes.

Tembusan disampaikan kepada : Pembina Utama Muda
1.Menteri Dalam Negeri di Jakarta NIP : 19631027 199703 2 001.
8. Yang bersangkutan
9. Pertinggal.
NAMA : HERMANUS TUMURY.
NIP : 140 270 210 / 19610417 199103 1 005
TempatTanggal Lahir : Haruku, 17 April 1961

. Tgl/Bln/Thn .
1. Diangkat sbg Calon Peg. Neg. Spl. 1 - 03 - 1991 II/a Kanwil Dep.Kes. Promal
2. Kenaikan Gaji Berkala 1 - 03 - 1992 II/a s.d.a
3. Diangkat sbg. Peg. Neg. Sipil 1 - 09 - 1992 II/a s.d.a
4. Peny.Gaji Pokok PP.No.5 Thn 1993 1 - 01 - 1993 II/a s.d.a
6. KP Pengatur Muda Tk I – II/b 1 - 10 - 1995 II/b B.A.K.N
7. Kenaikan Gaji Berkala 1 - 03 - 1996 II/b Dinas Kesehatan Promal
8. Peny.Gaji Pokok PP.No.6 Thn 1997 1 - 01 - 1997 II/b s.d.a
9. Kenaikan Gaji Berkala 1 - 03 - 1998 II/b s.d.a
10. KP Pengatur– II/c 1 - 10 - 1999 II/c B.A.K.N
11. Kenaikan Gaji Berkala 1 - 03 - 2000 II/c Dinas Kesehatan Promal
12. Kenaikan Gaji Berkala 1 - 03 - 2002 II/c s.d.a
13. Peny.Gaji Pokok PP.No.11 Thn 2003 1 - 01 - 2003 II/c s.d.a
14. KP Pengatur Tk I – II/d 1 - 10 - 2003 II/d Gubernur Maluku
15. Kenaikan Gaji Berkala 1 - 03 - 2004 II/d Dinas Kesehatan Promal
16. Peny.Gaji Pokok PP.No.66 Thn 2005 1 - 01 - 2005 II/d s.d.a
17. Kenaikan Gaji Berkala 1 - 03 - 2006 II/d s.d.a
19. KP Penata Muda – III/a 1 - 10 - 2007 III/a Gubernur Maluku
20. Peny.Gaji Pokok PP.No.10 Thn 2008 1 - 01 - 2008 III/a Dinas Kesehatan Promal
21. Kenaikan Gaji Berkala 1 - 03 - 2008 III/a s.d.a
22. Peny.Gaji Pokok PP.No.8 Thn 2009 1 - 01 - 2009 III/a s.d.a
26 KP Penata Muda TK.I. – III/b 1 - 10 - 2011 III/b Gubernur Maluku
27. Peny.Gaji Pokok PP.No.15 Thn 2012 1 - 01 - 2012 III/b Dinas Kesehatan Promal
28. Kenaikan Gaji Berkala 1 - 03 - 2012 III/b s.d.a
29. Peny.Gaji Pokok PP.No.22 Thn 2013 1 – 01 – 2013 III/b s.d.a
31 Kenaikan Gaji Berkala 1 – 03 – 2014 III/b s.d.a
32 Peny.Gaji Pokok PP.No.30 Thn 2015 1 – 01 – 2015 III/b s.d.a
Ambon, Juli 2016.
MENGETAHUI :
Provinsi Maluku

Pembina Utama Madya
NIP : 19590316 198603 2 006
NAMA : HERMANUS TUMURY.
NIP : 140 270 210 / 19610417 199103 1 005
TempatTanggal Lahir : Haruku, 17 April 1961

. Tgl/Bln/Thn .
1. Diangkat sbg Calon Peg. Neg. Spl. 1 - 03 - 1991 II/a Kanwil Dep.Kes. Promal
3. Diangkat sbg. Peg. Neg. Sipil 1 - 09 - 1992 II/a s.d.a
4. Peny.Gaji Pokok PP.No.5 Thn 1993 1 - 01 - 1993 II/a s.d.a
6. KP Pengatur Muda Tk I – II/b 1 - 10 - 1995 II/b B.A.K.N
7. Kenaikan Gaji Berkala 1 - 03 - 1996 II/b Dinas Kesehatan Promal
8. Peny.Gaji Pokok PP.No.6 Thn 1997 1 - 01 - 1997 II/b s.d.a
9. Kenaikan Gaji Berkala 1 - 03 - 1998 II/b s.d.a
10. KP Pengatur– II/c 1 - 10 - 1999 II/c B.A.K.N
11. Kenaikan Gaji Berkala 1 - 03 - 2000 II/c Dinas Kesehatan Promal
12. Kenaikan Gaji Berkala 1 - 03 - 2002 II/c s.d.a
13. Peny.Gaji Pokok PP.No.11 Thn 2003 1 - 01 - 2003 II/c s.d.a
14. KP Pengatur Tk I – II/d 1 - 10 - 2003 II/d Gubernur Maluku
15. Kenaikan Gaji Berkala 1 - 03 - 2004 II/d Dinas Kesehatan Promal
17. Kenaikan Gaji Berkala 1 - 03 - 2006 II/d s.d.a
19. KP Penata Muda – III/a 1 - 10 - 2007 III/a Gubernur Maluku
20. Peny.Gaji Pokok PP.No.10 Thn 2008 1 - 01 - 2008 III/a Dinas Kesehatan Promal
26 KP Penata Muda TK.I. – III/b 1 - 10 - 2011 III/b Gubernur Maluku
27. Peny.Gaji Pokok PP.No.15 Thn 2012 1 - 01 - 2012 III/b Dinas Kesehatan Promal
28. Kenaikan Gaji Berkala 1 - 03 - 2012 III/b s.d.a
32 Peny.Gaji Pokok PP.No.30 Thn 2015 1 – 01 – 2015 III/b s.d.a
Ambon, Juli 2016.
MENGETAHUI :
Provinsi Maluku

Pembina Utama Madya
NIP : 19590316 198603 2 006
Ambon, Oktober 2017.
Nomor : / /Dinkes Kepada

Lampiran : 1(satu)berkas Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
HALIMA MARASABESSY, SKM, M.Kes Ambon.
NIP. 19591031 192203 2 011.
HALIMA MARASABESSY, SKM, M.Kes.

NIP : 19591031 192203 2 011
Pangkat Pembina Tk I – Golongan Ruang IV/d Kepala Balai Kesehatan Paru Masyarakat Provinsi
Maluku disertai dengan data-data kelengkapan sebagai berikut :
4. Foto copy KARPEG
9. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
13. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 6 (enam ) lembar

8.Yang bersangkutan
9.Pertinggal.
SURAT - PERNYATAAN

Nomor : / / Dinkes

NIP : 19631027 199703 2 001
Nama : JOHANA RAHAIL, S.Pd.M.Kes

NIP : 19601206 198602 2 005
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I – IV/b
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Pada Tanggal : Oktober 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI MALUKU

Pembina Utama Madya
NIP. 19631027 199703 2 001
SURAT - PERNYATAAN

Nomor : / / Dinkes
Nama : dr. ADONIA

NIP : 19640412 200012 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I – IV/b
Jabatan : Plh. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
Nama : ABIDIN LATING

NIP : 19740901 200501 1 008
Jabatan : Staf Bidang Kesehatan Masyarakat
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat Sumpah Jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Pada Tanggal : April 2018
Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI MALUKU
dr. ADONIA
Pembina Tk I
NIP. 19640412 200012 1 003
SURAT PERNYATAAN
Nama : ERIK HELAHA

Nip : -
Tempat & Tgl Lahir : Ambon, 28 - 03 – 1970
Alamat : Jl. dr. LAIHOLO, RT 001/RWW 005
Kel. Benteng Kec. Nusaniwe Kota Ambon
Telepon : 082199519851 / 082397278227
1. GALATIA LAINSAMPUTTY Ambon, 15 - 06 - 2003 AK
Adalah benar anak kandung dan bukan anak angkat dari Almarhum DANTJE LAINSAMPUTTY dengan
Istri yang bernama Almarhumah SARAH CHRISTINA MAULANY, sesuai dengan surat / akte Nikah
No. 295/N/1989.

Lurah Benteng
1. R.M. DAVID FENANLAMPIR, S.STP. GALATIA LAINSAMPUTTY

NIP. 19920819 201507 1 003

dan Pencatatan Sipil Kota Ambon

Pembina Tk I
NIP. 19650806 199403 2 003
Ambon, Oktober 2017.
Nomor : / /Dinkes Kepada

Lampiran : 1(satu)berkas Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
HALIMA MARASABESSY, SKM, M.Kes Ambon.
NIP. 19591031 192203 2 011.
HALIMA MARASABESSY, SKM, M.Kes.

NIP : 19591031 192203 2 011
Pangkat Pembina Tk I – Golongan Ruang IV/d Kepala Balai Kesehatan Paru Masyarakat Provinsi
Maluku disertai dengan data-data kelengkapan sebagai berikut :
4. Foto copy KARPEG
9. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
13. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 6 (enam ) lembar

8.Yang bersangkutan
9.Pertinggal.
PENSIUN
1. Fotocopy SK CPNS s/d SK Pangkat Terakhir
2. Fotocopy SK Jabatan
3. Berkala Terakhir
4. Fotocopy Akte Nikah (Leges di Catatan Sipil)
5. Fotocopy Akte Kelahiran yang bersangkutan (Leges di Catan Sipil)
6. Fotocopy Akte Kelahiran Suami /Isteri (Leges di Catatan Sipil)
7. Fotocopy Akte Kelahiran Anak (Leges di Catatan Sipil)
8. Fotocopy KTP Yang bersangkutan + Suami/Isteri (Leges di Catatan
Sipil)
9. Fotocopy KARPEG/KPE, NPWP, KARIS/KARSU
10. Surat Keterangan Janda/Duda
11. Pas Foto 4 x 6 ( Enam Lembar ) Merah
12. SKP 2 Tahun Terakhir
13. Kartu Keluarg
Catatan :
1. Nama Lurah
2. Nama Camat
3. Nama Pejabat Catatan Sipil
PERSYARATAN PENSIUN DINI
14. Daftar Keluarga

15. Permohonan Pensiun Dini
16. SK Pangkat Terakhir
17. Berkala Terakhir
18. SK Calon / PNS
19. Pengantar dari SKPD
20. Pas Foto 4 x 6 ( lima Lembar ) Merah

Format Pensiun

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Format Pensiun

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : DANTJE LAINSAMPUTTY

No Nama Hubungan Tpt/Tgl Lahir Pekerjaan / Tanggal Ket.

1. GALATIA LAINSAMPUTTY Anak Ambon, SMK

Ambon, Juli 2021

Disahkan oleh : Pemohon,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GALATIA LAISAMPUTTY

Anak Almarhum : DANTJE LAINSAPUTTY

Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda Tk I – III/b

Tempat Tanggal Lahir : Ambon, 12 Oktober 1964

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia menerima SK

Demikian untuk menjadi perhatian dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, September 2021

Yang Membuat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GALAITIA LANSAMPUTTY

Menyatakan yang sebenarnya bahwa :

NO NAMA Tanggal Lahir Ket.

1. GALATIA LAINSAMPUTTY Ambon, 15 - 06 – 2003 AK

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Ambon, September 2021

Saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. R.M. DAVID FENANLAMPIR, S.STP. GALATIA LAINSAMPUTTY

Plt. Kepala Dinas Kependudukan

2. MARCELLA HAURISSA, SE.M.Si

Kepala kantor P.T.TASPEN ( PERSERO )

Sehubungan dengan Surat Keputusan …………………………………………………….

Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.-

Ambon, September 2021

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Alamat rumah sekarang : Jl. dr. Malaiholo, RT 002/RW 003

b. Anak dari Almarhum yang semasa hidupnya :

2. Sebagai kelengkapan bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan / Foto copy dari Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

Ambon, September 2021

1. Surat Permohonan Pensiun anak dari yang bersangkutan

Atas perhatian dan bantuan kearah penyelesaiannya,kami ucapkan terima kasih.-

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. ZULKARNAINI, MS.SpJP.,FIHA.

Nama : JEFRI IZAAK NANLOHY

No Nama Hubungan Tpt/Tgl Lahir Pekerjaan / Tanggal Ket.

1. AGNES KAROLINA DE FRETES Isteri Ambon, - 16 – 11 - 1999

2. NIVEA PRICILYA NANLOHY Anak Ambon Mahasiswa

3. RIVANO LENDRI NANLOHY Anak Ambon Pelajar

Ambon, Mei 2021

Disahkan oleh : Pemohon,

NIVEA PRICILYA NANLOHY

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NIVEA PRICILYA NANLOHY

Anak Almarhum : JEFRI IZAAK NANLOHY

NIP : 19740908 200701 1 012

Pangkat / Golongan ruang : Pengatur Tk I – II/d

Tempat Tanggal Lahir : Ambon, 8 September 1974

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia menerima SK

Demikian untuk menjadi perhatian dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan

NIVEA PRICILYA NANLOHY

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NIVEA PRICILYA NANLOHY

Menyatakan yang sebenarnya bahwa :

NO NAMA Tanggal Lahir Ket.