Formulir 3 UJI KELAIKAN FISIK UNTUK HIGIENE SANITASI MAKANAN JASABOGA. Nama perusahaan : tals, 1m Alamat perusahaan : 27 Met 20a Nama pengusaha : ‘Tanggal penilaian Nama Pemeriksa : .. 5 5 No. URATAN : x No. URATAN ; x TOKAST, BANGUNAN, FASILITAS PEC Ae Taal T [Halaman bersib, rapi, tidak] 11 O 7._| Pencahayaan sesual dengan [7 |] becek, dan’ berjarak kebutuhan dan tidak sedikitnya 500 meter dari menimbulkan bayangan. sarang lalat’ / tempat Kuat cahaya sedikitnya’ 10 pembuangan sampah, serta fe pada bidang kerja. tidak tercium bau bustle atau tidak sedap yang berasal dari PENGHAWAAN sumber pencemaran. 8. | Ruang kerja maupun | 1 2. | Konstrakel_bangunan_kuat, | 1] 0 peralatan dilengkapi aman, terpelihara, bersih dan ventilasi yang baik sehingga bebas’ dari barang-barang terjadi sirkulasi udara dan yang tidak berguna atau tidak pengap. barang sisa. AIR BERSIH. 3. Tantal Kedap af, vata, waa] TO] licin, tidak retak, terpelihara 9. | Sumber air bersih aman, | 5 dan mudah dibersihkan. jumlah — cukup dan bertekanan 4 | Dinding dan _langit-langit | 1 || dibuat dengan —_baik, AIR KOTOR terpelihara dan bebas dari debu (sarang laba-laba) 10. | Pembuangan air limbah dari | 1 dapur, kamar mandi, WC dan ‘saluran air hujan lancar, baik dan tidak %. [Bagian dinding yang kena] 1 | 4 percikan air dilapisi bahan Kedap air setinggi 2 (dua) menggenang meter dari lantai ——T FASILITAS CUCI TANGAN 6 [Pinta dan jendeladibuat | 1 | @ DAN TOILET . Pinta r— sendiri, 11 | Jumlah cukup, — tersedia | 3 sabun, nyaman dipakai dan mudah dibersihkan, dapur membuke ke arah luar,URAIAN BOBOT URAIAN BOBOT PEMBUANGAN SAMPATL PERLINDUNGAN MAKANAN 72 Tersedia tempat sampah yang cukup, bertutup, anti ialat, kecoa, tikus dan dilapisi Kantong plastik yang selalu diangkat setiap kali penuh. RUANG PENGOLAHAN, MAKANAN. 13. “a Tersedia las lantai yang cukup untuk pekerja pada bangunan, dan terpisah dengan tempat tidur atau tempat mencuci pakaian Ruangan bersih dari barang yang tidak berguna. (barang tersebut disimpan rapi di gudang) KARYAWAN 15, 16. 17, Semua karyawan yang bekerja bebas dari penyakit menular, seprti _penyakit kulit, bisul, Iuka terbuka dan infeksi saluran pernafasan atas (ISPA), Tangan selalu dicuci bersih, Ikuku dipotong pendek, bebas Kosmetik dan perilaku yang higienis. Pakaian kerja, dalam keadaan bersih, rambut pendek dan tubuh bebas perhiasan. MAKANAN 18. 19. Sumber makanan, keutuhan dan tidak rusak. Bahan makanan_ terolah dalam _kemasan asi, terdaftar, berlabel dan tidak kadaluwarsa, 20. Penanganan makanan yang potensi berbahaya pada suhu, cara dan waktu yang memadai selama penyimpanan —_peracikan, persiapan penyajian dan pengangkutan — makanan serta melunakkan makanan beku —sebelum — dimasak (thawing), a1. Penanganan makanan yang potensial berbahaya karena tidak ditutup atau disajikan ulang. PERALATAN MAKAN DAN MASAK 22. Perlindungan terhadap peralatan makan dan masak dalam cara pembersihan, penyimpanan, — penggunaan dan pemeliharaan-nya. 23. ‘Alat makan dan masak yang sekali pakai tidak dipakai lang, 24. 25. Proses pencucian melalui tahapan mulai dari pem- bersihan sisa makanan, pe- rendaman, pencucian dan pembilasan. Bahan racun / pestisida disimpan tersendiri di tempat yang aman, terlindung, " mengguna-kan label / tanda yang jelas untuk digunakan. 26. Perlindungan terhadap se- rangga, —tikus, hewan pelihara-an dan hewan | pengganggu lainnya. JUMLAH 6BOBOT wo, URALAN we. onatan H KHUSUS GOLONGAN A.1 35. | Tersedia kendaraan khusus | 3 penganekut makanan 27. | Ruang pengolahan makanan | 1 tidak dipakai sebagai ruang, JUMLAB, 83 tidur. KHUSUS GOLONGAN B 28, | Tersedia 1 (satu) buah lemari 4 36. | Pertemuan sudut lantai dan es (eulkas) dinding lengkeung (konus).” | 1 JUMLAH 7 37. | Tersedia ruang belajar. 1 KHUSUS GOLONGAN A.2 38. | Alat pembuangan asap di- | 1 lengleapl filter (penyaring) 29. | Pengeluaran asap dapur di- Iengkapi dengan alat. fl 39, | Dilengkapidengan saluran | 2 posetear eee fir panag untule pencucian a 40. | Lemari pendingin dapat | 4 50. | Pasian pen | 2 men-capai suhu~ 10°C. 31. | Tersedia kamar ganti pakaian cu cd dan“ dilengkeapi_ dengan | 1 KHUSUS GOLONGAN C tempat penyimpanan pakaian (loker). 41. | Ventilasi dilengkapi dengan 77 alat pengatur Suu. 1 JUMLAH 42, | Air kran bertekanan 15 psi. | 2 KHUSUS GOLONGAN AS |" 43 | Lemari penyimpanan din 32, | saluran pembuangan limbah tersedia’ untuk Uap jenis | 4 dapur dilengkapi dengan bahan dengan sun yang meatier sesuai dengan suhu yang bap) ween) lemon) ("gress sesuai kebutuhan. 33. | tempat _memasak terpisah | 1 Oe mat dil Seoera,jelas. dengan tempat spakanen/lat Atengiast | 1 penyiapan makanan matans peng-gerak. 34. | Lemari penyimpanan dingin | 4 SUMLAH 100 dengan suhu -5°C dilengkapi dengan termometer pengontrol. Pemeriksaz rambut dipotong pendek 4 8 PERALATAN MAKAN DAN MASAK ARARAN 14 | 3] 3 | Peratatan yang () {5 | 5 | Sumber dan keutuban Permukaannya kontak Paalcanant dengan makanan, 2 || 1 | Wadah/kemasan asti, 15 | \] 1 | Peralatan yang berlabet permukaannya tidak PERLINDUNGAN’ ‘contac dengan makanan. mARARAS: 16 | 2) 2 | Fasilitas pencucian piring @)]4 | 5 | Sunu, penyimpanan, dan peralatan penaias perpen en 7 To] * [tose sn map lesinfektan unt penganglutan makanan. pencucian. @ 4 | Pengaturan suhu 4 ruangan produkcst 18 |) | 1 | Peralatan yang digunakan sekali pakai. 5] 1] 1 | Tersedia termometer ; yang berfungei dengan 19 | a] 2 | Cara pemakaian alat baile yang hanya digunakan sckali pakai 6] | 2 | Sunu pelunakan makanan beku (thawing) 20_| \| 1 | Tahapan awal pencucian, 1 4 | 4 | ertindungen makanan 21 | | 2 | alatuntuk pembilasan matang pencucian. 8 | >| 2 | Periakuan terhadap makanan selama tahap penyimpanan, persiapan, penyajian & 5 $ pengangkutan. a |*|8 URAIAN 9 |9| 2 | Kontak langsung anggota iS a tubuh dengan makanan . 10| {| 1 | Penyimpanan alat untuk (22) | 3] 4 | Desinfektan/tindakan pengambil makanan. sanitasi pencucian. (sendok, penjepit dsb) _ 23 | \| 1 | Penirisan dan pengeringan se 5 a 8 24 | 9] 2 | Peralatan makan/masak a |*|8 URAIAN yang kontak dengan 8 a makanan, KARYAWAN 25 | \| 1 | Peralatan makan/masak S yang tidak kontak dengan aay 5_| Kesehatan karyawan. aancanant 12) 02) 14 Kebersihan dan perilaku. 26 | \|1 | Penyimpanan dan (13) |@] 1 | Pakaian bersih, kuku danperlakuan alat makan dan PENGAWASAN SERANGCA. cra ‘TIKUS DAN HEWAN AIR BERSIH LAINNYA (35) |Z | 4 | Terhindar dari serangga, (27) | 3} 3 | Sumber air dingin dengan tikus dan hewan lainnya. ae LANTAI, DINDING DAN AIR LIMBAH LANGIT-LANGIT 36 |2]} 2 | Konstruksi, pemeliharaan (28) | 4] 4 | Pembuangan air fisik dan kebersihan lantai. kotor/limbah 37 | ,] 1 | Konstruksi, pemetiharaan PERPIPAAN fisi dan kebersihan dinding dan langit-langit. 29 |, | 1 | Pemasangan dan konstruksi PENCAHAYAAN perpipaan. 7 38 1_| Pencah: eup baile. (30) | 5] 5 | Tidak terjadi hubungan ehayasn cukup be antara pipa air bersih dan PENGHAWAAN air kotor. 39 |] 1 | Penghawaan cukup bail FASILITAS CUCI TANGAN & TOILET KAMAR PAKAIAN (31) | 4] 4 | Konstruksi, jumlah tempat 40 | \]} 1 | Penyediaan dan cuci tangan dan pemeliharaan kamar ganti pemeliharaannya, _pakaian. LAIN-LAIN KEGIATAN 92 |9| 2 | Konstruksi, letak toilet dan pemeliharaannya. 4115/5 | Penanganan bahan berbahaya. PEMBUANGAN SAMPAH os 42 |! | 1 | Pemetinaraan bangunan 33 | 2] 2 | Jumlah konstruksi dan frekwensi pembuangan 43 |\ | 1 | Bangunanterpisah sampah, sempurna dari tempat tidur dan tempat cuci pakaian 44 | \ | 1 | Secara umum dalam keadaan bersih, rapih dan “ & teratur. a § a |*|2 URAIAN 4 | 100 ° a 34} | 1 | Halaman tuar, sekitar bangunan dan kebersihan,Nama Pengusaha Name Perusahaan Alamat Perusahaan Formulir 12 PENDATAAN JASABOGA, No. KTP Tahun mulai produksi: Kab/Kota/Pelabuhan...... No:Telp. Kapasitas pengelolaan normal dalam sehari 1, LY’ sampai dengan 100 3. 1 101 sampai soo 2. C1] 501 sampai_ 1.000 4. 11 tebitn dari 1.000 hidanga Pelayanan Jenis pelayanan 1. D1 Panetion 2. C7 industri /kantor 3. Diainnya Sasaran pelayanan | 1. [Q/Masyarakat umum seperti rumah tangga, peste, rapat, dil igolongan A, A2, darth} 2.) Masyarakat khusus karyawan pabrik, kantor, pervashaan, haji tranumigrasi, offshore, onshore dan pengangkutan dalam negeri (golongan B) 3. C1 Pesawat udara dan pengangkutan internasional (golongan C) Cara penyajian 1. Dlaos/rantang 2. 1 Prasmanan/ 3. Meainny Gisplay/butfet . Kendaraan ; Leer 1. Wkendaraan eousus 2. O] Kendaraan biasa 3. C tain makanan lain Pengelolaan Cara pengetolaan | 1. [Of dikelola secara 2. [] dikelola secara sambilan /tidak profesional Profesional/matir ‘Tenaga pengelolaan | 1. [7] oleh keluarga 2. [1 tenaga kerja orang Iain/ feyan, tou, tau vearyawon anak) Jumlah karyawan | 1. orang (termasuk pengusaha jasaboga) Tenaga penjamah L L237 {termasuk koki, pelayan, dan tukang cuci peralatan makanan (food malan dan masak) handler) 2. [257 orang penjamah tetap LT orang penjamah harian Unit Produkei Dapur 1. [1] Dapur rumah tangga (bersatu dengan rumah tinggal) oe Dapur khusus (bangunan khusus untuk jasaboga) 4 meter APT we Luas lantaiJenis tempat Pemeriksaan contoh produk makanan a 1 temaries (EY ye, OD tidak 237 buh a rreeeer Tye, tak YSZ tah 3. Kamar bes CC] ya, bY tidak 277 tanh 4 veomar ise yo, oD tae LEZ th s. Rakrae TY ya, 60D tidak FZ anh Gudang 1. [A Penyimpanan peralatan dengan makanan kering dipisah pogiepanan 2. 1 Penyimpanan peralatan bercampur dengan makanan kering Sumber airbersih }1. [2 PAM (ledena) 3. 1 Sanyo, pompa = angen leratup 2 C1 suamurtimbe, pomp tangan ‘i terbuka “ “ o ee Pemerteaan 1. EA sudan iperitse vali hast pemeriksean vualtas a bersih LT Siena geen 2 OD beam perma Bahan bakar 1. C1 Minyaktanah 3. BY Gas, epi 2. C1 oyu bakar 4D taindain, a Sah pein at pena C7 Giambi tng Unit Pencuclan ‘Alat pencucian 1. Ly] Peneucian dengan tangan 2. LW Tersedia mesin cuci piringy/ elas, dl. Bak pencucian |. [Tidak tersedia 1 Tersedia satu bak untuk semua kepertuan 1 Tersedia dua bak peneuctan [D(Tersedia tiga bak atau lebih untuk perendaman, pencucian / Pembiacat dan desineks enitast ‘Cara pencucian 1. Pf Ditengkapi dengan saluran air panas 2. (1 Tidak tersedia saturan sir panas Bahan pembersih 1. [ofSabun tie sobun peda umurnya/deteren basa 2. []_ deterjen kiusus untuk mencuct per Bahan desinfeksi/ | 1. L] Kaporit, chlor sanitast 2, Hair panas, wap atau oven 3, C0 nidak ditakukan desinfeksi/sanitast Pembuangan sampah Pembuangan 1. Ef Ditampnng di tempat pembuangan sendirt ‘sampah 2. 2 bitaang ke tempat pemtuangan samp1. [eSampah dapat diangkat setiap hari dari tempat Frekuensi ‘pembuangan pembuangan send 2, C1 Tidak terangkat setiap hari, schingga sampah masih bertumpuk. . | Pembuangan Ebi sarana tersendiri yang dikonstruksi dengan baik limba eair 2, DI dituang ke sarana umum (got/riol) 2. [1] Dibuang sembarangan. 2. | lat penangkep 1. C1) Ada dan berfungsi 2. EA Tidak ada Tema (grease trap) pada saluran mba 70, | tala-taia a. | Penyediaan obat- | 1. [1] Tersedia 2. A Tidak ada obatan pencegah kecelakaan (PPPK) | Pemerikaaan 1. LYSudah diperea + ‘kali (haail pemeriksaan LT focoaan aaa iengea karyewan 2. C1 Belum pernah & | Kamar ate a ata 2. CO rida ada Kamar mandi / toilet yang terpisah ‘untuk pria dan wanite 1 ade 2 raat ada 1 PENGUSAHA/PENANGGUNG JAWAB JASABOGA, (tanda tangan dan nama terang) 12, (tanda tangan dan nama terang)