Trahean, 2023 No RM. ..................................................... Trahean, 2023 No RM. ..................................................... Trahean, 2023 No RM. .....................................................

Asal Ruangan : Poli Umum / Poli Gigi / Poli KIA-KB / Rg. Tindakan Asal Ruangan : Poli Umum / Poli Gigi / Poli KIA-KB / Rg. Tindakan Asal Ruangan : Poli Umum / Poli Gigi / Poli KIA-KB / Rg. Tindakan
Nama Penulis R/ : Nama Penulis R/ : Nama Penulis R/ :

UMUM BPJS GRATIS UMUM BPJS GRATIS UMUM BPJS GRATIS

Diagnosa : .................................................... Diagnosa : .................................................... Diagnosa : ....................................................

Nama Pasien : .................................................... Nama Pasien : .................................................... Nama Pasien : ....................................................

Tgl Lahir / Umur : ........................... (Tahun / Bulan) Tgl Lahir / Umur : ........................... (Tahun / Bulan) Tgl Lahir / Umur : ........................... (Tahun / Bulan)

BB : ........................... Kg BB : ........................... Kg BB : ........................... Kg

Alamat Pasien : .................................................... Alamat Pasien : .................................................... Alamat Pasien : ....................................................

 SKRINING RESEP SKRINING RESEP

Nama Petugas Farmasi : Nama Petugas Farmasi :

INDIKATOR SKRINING YA TIDAK TINDAK LANJUT INDIKATOR SKRINING YA TIDAK TINDAK LANJUT
ADMINISTRATIF ADMINISTRATIF
Nama Penulis R/ Nama Penulis R/
Tanggal R/ Tanggal R/
Unit Asal R/ Unit Asal R/
Nama Pasien Nama Pasien
Tgl Lahir/ Umur Tgl Lahir/ Umur
BB (anak) BB (anak)
Jenis Kelamin Jenis Kelamin
Alamat Pasien Alamat Pasien
Kejelasan Tulisan R/ Kejelasan Tulisan R/
Paraf Dokter u/ R tt Paraf Dokter u/ R tt
FARMASETIK FARMASETIK
Nama Obat Nama Obat
Bentuk Sediaan Bentuk Sediaan
Dosis Dosis
Jumlah Obat Jumlah Obat
Aturan Pakai Aturan Pakai
Ketersediaan Obat Ketersediaan Obat
KLINIK KLINIK
Tepat Indikasi Tepat Indikasi
Tepat Dosis Tepat Dosis
Tepat Waktu Pggn Tepat Waktu Pggn
Duplikasi Pengobatan Duplikasi Pengobatan
Alergi Obat Alergi Obat
Interaksi Obat Interaksi Obat
Efek Samping Efek Samping
Kontra Indikasi Kontra Indikasi

Catatan Tambahan Lainnya : Catatan Tambahan Lainnya :

 SKRINING RESEP

Nama Petugas Farmasi :

INDIKATOR SKRINING YA TIDAK TINDAK LANJUT

ADMINISTRATIF
Nama Penulis R/
Tanggal R/
Unit Asal R/
Nama Pasien
Tgl Lahir/ Umur
BB (anak)
Jenis Kelamin
Alamat Pasien
Kejelasan Tulisan R/
Paraf Dokter u/ R tt
FARMASETIK
Nama Obat
Bentuk Sediaan
Dosis
Jumlah Obat
Aturan Pakai
Ketersediaan Obat
KLINIK
Tepat Indikasi
Tepat Dosis
Tepat Waktu Pggn
Duplikasi Pengobatan
Alergi Obat
Interaksi Obat
Efek Samping
Kontra Indikasi

Catatan Tambahan Lainnya :