PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TRAHEAN
Jl. Poros Desa Trahean, Kecamatan Teweh Selatan, Kabupaten Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73814, E-mail : pkmtrahean@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TRAHEAN

SK/ / PKM-TRA/2023

TENTANG

TATA NASKAH PUSKESMAS TRAHEAN

KEPALA PUSKESMAS TRAHEAN KABUPATEN BARITO UTARA

Menim : a. Bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas

bang administrasipenyelenggaraanakreditasiPuskesmas,perlupenye
ragamantatasuratdi lingkunganPuskesmasKabupaten Barito
Utara;
b. bahwauntukmenjaminkepastianhukumataspembentukanprodu
khukumdiperlukanpedomanberdasarkancara dan metode yang
pasti, baku dan
standarsehinggatidakbertentangandenganperaturanperundang-
undangan yang lebihtinggi;
c. bahwaberdasarkanpertimbangansebagaimanadimaksuddalam
hurufadanhurufb,
perluditetapkanPedomanTataNaskahPuskesmasTraheans e s u
a i denganKeputusan KepalaPuskesmasTraheanKabupaten
Barito Utara;
Mengi : 1. Undang- UndangNomor27 Tahun1959
ngat tentangPenetapanUndang-UndangDaruratNomor3 Tahun
1953tentangPembentukanDaerahTingkatII di Kalimantan
(LembaranNegara RepublikIndonesia Tahun1953 Nomor9)
sebagaiUndang-Undang(LembaranNegara RepublikIndonesia
Tahun1959Nomor72, Tam bahanLembaranNegara
RepublikIndonesiaNomor1820);
2. Undang-UndangNomor33 Tahun2004
tentangPerimbanganKeuanganAntara PemerintahPusat dan
PemerintahDaerah (LembaranNegara
RepublikIndonesiaTahun2004
Nomor126,TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesiaNom
or4438);
3. Undang-UndangNomor12Tahun2011
tentangPembentukanPeraturanPerundang-
undangan(LembaranNegara RepublikIndonesia
Tahun2011Nomor82, TambahanLembaranNegara
RepublikIndonesiaNomor5234);
 4. Undang–
UndangNomor23Tahun2014tentangPemerintahanDaerah(Lem
baranNegara RepublikIndonesia Tahun2014 Nomor244,
TambahanLembaranNegara RepublikIndonesiaNomor5587)
sebagaimanatelahdiubahdenganUndang-UndangNomor2
Tahun2015tentangPenetapanPeraturanPemerintahPenggantiU
ndang-UndangNomor2Tahun2014PerubahanatasUndang-
UndangNomor23Tahun2014tentangPemerintahanDaerah
(LembaranNegara RepublikIndonesia
Tahun2015Nomor24,TambahanLembaranNegaraRepublikIndo
nesiaNomor5657);
5. PeraturanPemerintahNomor66Tahun1951tentangLambangNeg
ara(LembaranNegaraRepublikIndonesia
Tahun1951Nomor111, TambahanLembaranNegara
RepublikIndonesiaNomor176);
6. PeraturanPemerintahNomor43Tahun1958tentangPenggunaan
LambangNegara (LembaranNegara RepublikIndonesia
Tahun1958 Nomor1971,
TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesiaNomor1636);
7. PeraturanPemerintahNomor38Tahun2007tentangPembagianU
rusanPemerintahanAntara Pemerintah, PemerintahanDaerah
Provinsidan
PemerintahanDaerahKabupaten/Kota(LembaranNegara
RepublikIndonesiaTahun2007 Nomor82,
TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesiaNomor4737);
8. Peraturan Menteri PendayagunaanAparatur Negara dan
Reformasi BirokrasiNomor 80 Tahun 2012 tentangPedoman
Tata Naskah Dinas InstansiPemerintah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 69);
9. PeraturanKepalaArsip Nasional Republik Indonesia Nomor 2
Tahun 2014 tentangPedoman Tata Surat;
10. PeraturanBupati Barito
UtaraNomor32Tahun2018tentangPerubahanKeduaatasPeratur
anBupatiNomor 38 Tahun 2016
TentangSusunanOrganisasidanTataKerjaPerangkatDaerahKab
upaten Barito Utara;
11. Permenpan No. 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan
SOP ;
12. Peraturan Bupati No. 02 Tahun 2011 Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Barito Utara;
13. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) Tahun 2017;

MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR TAHUN

n 2023TENTANG TATA NASKAH PUSKESMAS TRAHEAN
KABUPATEN BARITO UTARA
KESATU : Penyelenggaraan tata suratdilaksanakansebagaiberikut:
a. pengelolaansuratmasuk;
b. pengelolaansuratkeluar;
c. pengelolaan kertas surat;
d. tata naskahdokumenakreditasi;
KEDUA : Hal-hal lain yang belumdiaturdalam Keputusan ini
sepanjangmengenaiteknispelaksanaannyaberpedomankepadaPe
raturan Bupati No. 02 Tahun 2011 Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Barito Utara;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku padatanggalditetapkan.

Ditetapkan di : Trahean
Pada tanggal :Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS,

OKTAVIANUS HARRY EBRIAN

 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMASTRAHEANSK/
/TENTANGTATA NASKAH PUSKESMAS
TRAHEAN

PENYELENGGARAANDAN SUSUNAN TATA NASKAH

1. PENGELOLAAN SURAT MASUK

1. Pengelolaansuratdilakukan melalui ;
a. Diagenda dan diklasifikasisesuaisifatsuratsertadidistribusikan
ke unit pengelola;
b. Unit pengelolamenindaklanjutisesuaidenganklasifikasisurat dan
arahanpimpinan; dan
c. Suratmasukdiarsipkan pada unit tata usaha
2. Copysuratjawaban yang mempunyaitembusandisampaikankepada
yang berhak.
3. Alur suratmenyuratdiselenggarakan melalui
mekanismedaritingkatpimpinantertinggihingga ke
pejabatstrukturalterendah yang berwenang.

2. PENGELOLAAN SURAT KELUAR

1. Pengelolaansuratkeluar, dilakukan melalui tahapan:
a. konsepsuratkeluardiparafsecaraberjenjang dan
terkoordinasisesuaitugas dan kewenangannya dan diagendakan
oleh masing-masing unit tata usahadalamrangkapengendalian;
b. suratkeluar yang telahditandatangani oleh pejabat yang
berwenangdiberinomor, tanggal dan stempel oleh unit tata
usaha pada masingmasingsatuankerjaperangkatdaerah;
c. suratkeluarsebagaimanadimaksud pada huruf b
wajibsegeradikirim; dan
d. suratkeluardiarsipkan pada unit tata usaha.

3. TATA NASKAH
1. Penggunaankertassuratsebagaiberikut:
a. Kertas yang digunakanuntukkegiatandinasadalah HVS minimal
70 gram, antara lain untukkegiatansurat-menyurat,
penggandaan, dan dokumenpelaporan;
b. kertasyangdigunakanuntuksuratberupaprodukhukum adalah
HVS80gram, antara lain suratkeputusan/kebijakan;
c. ukurankertasyangdigunakanuntuksuratmenyurat dan
produkhukumadalahFolio/F4 (215 x330mm);
d. ukurankertasyang digunakanuntukmakalah, paper
adalahFolio/F4 (215 x330mm);antara lain SOP, KAK,
Pedoman;danuntuklaporanukurankertasyang
digunakanadalahFolio/F4 (215 x330mm);
e. Berwarnaputihkualitasbaik.
2. Pengetikansaranaadministrasidan
komunikasiperkantorandimaksud, sebagaiberikut:
a. penggunaanjenishurufArial12ataudisesuaikandengankebutuha
n;
b. Jarak antarajudul dan isiadalah dua spasi. Jika
judullebihdarisatu baris, jarakantara baris pertamadengan baris
keduaadalahsatu (1) spasi.
c. Jarak masing-masing antara baris
disesuaikandengankeperluanantara 1 s.d 1,5 spasi.
d. Penulisanprodukhukumdiketikdenganmenggunakanjenishuruf
Bookman Old Style denganhuruf 12.
e. Huruf pada kop puskesmasadalahtulisan
namapemerintahdaerah dan dinas kesehatandenganhurufarial
14. Nama Puskesmasadalahdenganhuruf arial 18.
f. Penentuanruangtepi/margins dilakukanberdasarkanukuran
yang terdapat pada peralatan yang
digunakanuntukmembuatsurat, yaitu:
1) Margins atas : 2 cm;
2) Margins bawah : 2,5 cm;
3) Margins kiri : 3 cm;
4) Margins kanan : 2 cm;
3. Penggunaan dan kewenangan Atas Nama, UntukBeliau,
PelaksanaPetugas, Pelaksana Harian dan Penjabatsebagaiberikut :
a. Atas namayang disingkata.n.
merupakanjenispelimpahanwewenangdalamhubunganinternala
ntaraatasankepadapejabatsetingkatdibawahnya.
Susunanpenandatangananatasnama (a.n.) pejabat lain
yaitunamajabatanpejabat yang
berwenangditulislengkapdenganhuruf capital pada setiapawal
kata, didahuluidengansingkatana.n.
b. Untukbeliau yang disingkatu.b.
merupakanjenispelimpahanwewenangdalamhubungan internal
antaraatasankepadapejabat dua tingkatdibawahnya. Dimana
tanggungjawabtetap pada pejabat yang melimpahkanwewenang
dan pejabat yang
menerimapelimpahanwewenangharusmempertanggungjawabkan
kepadapejabat yang melimpahkanwewenang.
c. Pelaksanatugas yang disingkatPltmerupakanpejabatsementara
pada jabatantertentu yang
mendapatpelimpahanwewenangpenandatanganannaskahdinas,
karenapejabatdefinitifbelumdilantik. Pltsebagaimanadimaksud
pada ayat (1) diangkatdengan Keputusan Kepala Dinas atau
Keputusan Walikotadan berlakupalinglama1(satu)tahun.
d. Pelaksanatugasharianyang
disingkatPlhmerupakanpejabatsementarapada
jabatantertentuyang
mendapatpelimpahanwewenangpenandatanganansurat,
karenapejabatdefinitifberhalangansementara,
diangkatdenganKeputusan
 KepalaSKPDatauKeputusanWalikotadan
berlakupalinglama3(tiga)bulan.
4. Paraf, penulisannama, penandatanganan,
pendelegasianpenandatangansuratsebagaiberikut :
a. Setiapsuratsebelumditandatanganiterlebihdahuludiparaf.
b. Paraf sebagaimanadimaksuddilakukan oleh pejabatterkaitsecara
horizontal dan vertikal.
5. KepalaPuskesmasmenandatanganidalambentuk dan
susunansuratsebagaimanadimaksudterdiriatas:
a. Suratarahan
1) Suratpengaturan;
a) Peraturan/Keputusan
b) Pedoman;
c) KerangkaAcuanKegiatan ;
d) Instruksi;
e) StandarOperasionalProsedur (SOP); dan
f) Surat edaran.
2) Suratpenugasan (suratperintah/ surattugas)
b. Suratkorespodensi
1) Suratkorespondensi intern;
a) nota dinas;
b) disposisi;
2) Suratkorespondensiekstern.
a) suratkeluar;
c. SuratKhusus
1) Surat perjanjian;
2) Surat kuasa;
3) Berita acara;
4) Surat keterangan;
5) Surat pengantar ; dan
6) Pengumuman.
d. TelaahStaf
e. Laporan
f. Notulen
6. Penggunaan Tinta untuknaskahdinasberwarnahitam. Tinta yang
digunakanuntukpenandatanganan dan
parafnaskahdinasberwarnabirutua.
7. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
8. Kop naskahpuskesmasmemuatsebutanpemerintahkota,
dinaskesehatan, puskesmas, alamat, kode pos, nomortelepon, dan
e-mail.
Contoh format kepalanaskahyaitu kop
suratkeputusankepalapuskesmasbesertacara pembuatan isinya,
susunannya.
2,85cm

1,95cm
2,85cm
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TRAHEAN
Jl. Poros Desa Trahean, Kecamatan Teweh Selatan, Kabupaten Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73814, E-mail : pkmtrahean@gmail.com

9. Pengesahan
a. Dokumen yang dijadikan acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan didistribusikan kepada pihak terkait adalah dokumen
sistem mutu yang diidentifikasi dengan stempel “TERKENDALI,
SALINAN NO:.”. Dokumen yang asli diberi stempel “ASLI” pada
cover dokumen, dan disimpan di Sekretaris Mutu.

TERKENDALI

ASLI
b. Dokumenyang akandidistribusikandiberinomor,
sertastempel“TERKENDALI, SALINAN NO:” di halaman muka.
Dokumen yang diberikan kepada pihak lain yang
berkepentingan di luar Puskesmas Trahean distempel “TIDAK
TERKENDALI”.

TIDAK
TERKENDALI
c. Sekretaris Mutubertanggungjawabataspenerbitan dan
pengendaliandokumensistemmutu.
d. Seluruhdokumensistemmutu yang terkendalidiarsipkandalam
Daftar Induk dan PemegangDokumenTerkendali.
e. DokumenKadaluarsa
Apabiladokumenrevisitelahdiberlakukan, dokumen yang
kadaluarsaharusditarikdariperedaran dan dinyatakantidak
berlaku.Penarikan dan
pengawasandokumenkadaluarsadilakukan oleh Sekretaris
Mutu.Dokumenkadaluarsadiberitandadenganstempel
“KADALUARSA”untukdokumen“ASLI”.

KEDALUWARSA
Tgl...../...../.....
 f. PenyimpananDokumen
Dokumen“ASLI”disimpan dan dipelihara oleh Sekretaris Mutu.
Dokumen“TERKENDALI” disimpan di masing-masing
Unit/Bagian.Dokumen yang adadalam media elektronik
(komputer) disimpan dan dipelihara oleh Sekretaris Mutu.
g. Penggunaan Tinta
Tinta yang digunakanuntukstempelberwarna ungu.
h. Stempel

4. BENTUK-BENTUK NASKAH DINAS

1. Kebijakan
Peraturan/keputusanadalahnaskahdinas yang berlaku dan
mengikatsecaraumum, bersifatmengatur dan
memuatkebijakanpokok yang ditetapkan oleh KepalaPuskesmas dan
wajibdilaksanakan oleh penanggungjawabmaupunpelaksana.
a. Pembukaanditulisdenganhurufkapital:
1) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (nama
Puskesmas),
2) Nomor : ditulisdenganNomor.…..Tahun …….….
3) Judul : ditulisjudulPeraturantentang……….…..
4) Bila berupaPeraturanmaka, frase Dengan Rahmat Tuhan Yang
Maha Esa ditulisseluruhnyadenganhurufkapital yang
diletakkan di tengah margin.
5) Nama jabatanpejabat yang
menetapkanperaturan/keputusanditulisseluruhnyadenganhur
ufkapital yang diletakkan di tengah margin dan
diakhiridengantandabacakoma.
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuaturaiansingkattentangpokok-pokokpikiran yang
menjadi latarbelakang dan alasan pembuatan kebijakan,
b) Hurufawal kata “menimbang”
ditulisdenganhurufkapitaldiakhiridengantandabacatitik
dua (:), dan diletakkan di bagiankiri,
c) konsideranmenimbangdiawalidenganpenomoranmengguna
kanhurufkecil dan dimulaidengan kata “bahwa” dengan “b”
hurufkecil, dan diakhiridengantandabaca (;).
2) Mengingat:
a) Memuatdasarkewenangan dan peraturanperundangan
yang
 memerintahkanpembuatperaturan/keputusantersebut,
b) Peraturanperundangan yang menjadi
dasarhukumadalahperaturan yang
tingkatannyasederajatataulebihtinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagiankirisejajar kata
menimbang,
d) Konsideran yang
berupaperaturanperundangandiurutkansesuaidenganhirar
ki tata perundangandengantahun yang
lebihawaldisebutlebihdulu, diawalidengannomor 1, 2, dst,
dan diakhiridengantandabaca (;).
c. MEMUTUSKAN:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulissimetris di tengah,
seluruhnyadenganhurufkapital;
2) DiktumMenetapkandicantumkansetelah kata
memutuskansejajardengan kata menimbang dan mengingat,
hurufawal kata menetapkanditulisdenganhurufkapital, dan
diakhiridengantandabacatitik dua (:);
3) Nama keputusansesuaidenganjudulkeputusan (kepala),
seluruhnyaditulisdenganhurufkapital dan
diakhiridengantandabacatitik ( . ).
d. Batangtubuh
1) BatangtubuhmemuatsemuasubstansiPeraturan yang
dirumuskandalamdiktum-diktum, misalnya: pasal 1
2) Sistematika dan
carapenulisanbagianbatangtubuhkeputusansamadenganketen
tuandalampenyusunanperaturan,
tetapiisikeputusandiuraikanbukandalampasal-pasal,
melainkandiawalidenganbilanganbertingkat/diktumkesatu,
kedua, ketiga, dan seterusnya.
3) DicantumkansaatberlakunyaPeraturan/Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutanketentuan, dan
peraturanlainnya, dan
4) Materi
kebijakandapatdibuatsebagailampiranPeraturan/Keputusan,
dan pada halamanterakhirditandatangani oleh pejabat yang
menetapkankebijakan.
e. Kaki :
Kaki peraturan/keputusanmerupakanbagianakhirsubstansi yang
memuatpenandatanganpenerapanPeraturan,
pengundanganperaturan yang terdiridari:
1) tempat dan tanggalpenetapan,
2) namajabatandiakhiridengantandakoma (,),
3) tandatanganpejabat, dan
4) namalengkappejabat yang menandatangani.
f. Penandatanganan:
KebijakanKepalaPuskesmasditandatangani oleh
KepalaPuskesmas, dituliskannama, gelar, nomorindukpegawai
dan pangkat.
g. Lampiran Peraturan :
 1) Halaman pertamaharusdicantumkannomor dan
JudulPeraturan,
2) Halaman terakhirharusditandatangani oleh KepalaPuskesmas.

Contoh Format Peraturan/Keputusan

2. Pedoman/Panduan
Pedoman/ panduanadalahkumpulanketentuandasar yang
memberiarahlangkah-langkah yang harusdilakukan.
Pedomanmerupakandasaruntukmenentukan dan
melaksanakankegiatan. Panduan
adalahpetunjukdalammelakukankegiatan,
sehinggadapatdiartikanpedomanmengaturbeberapahal,
sedangkanpanduanhanyamengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduandapatditerapkandenganbaik dan benar melalui penerapan
SOP.
Beberapahal yang
perludiperhatikanuntukdokumenpedomanataupanduanyaitu :
a. SetiappedomanataupanduanharusdilengkapidenganperaturanK
epalaPuskesmasuntukpemberlakuanpedoman/
panduantersebut.
b. KebijakanKepalaPuskesmastetap berlaku
meskipunterjadipenggantianKepalaPuskesmasselamadasarhuk
umdiatasnyatidakmengalamipenambahanataupunperubahan.
c. Setiappedoman/ panduansebaiknyadilakukanevaluasiminimal
setiap 2-3 tahunsekali.
d. Format bakusistematikapedoman / panduan yang
lazimdigunakansebagaiberikut :
1) Format PedomanPengorganisasianUnit Kerja
 BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV StrukturOrganisasi FKTP
BAB V StrukturOrganisasi Unit Kerja
BAB VI UraianJabatan
BAB VII Tata HubunganKerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan KualifikasiPersonil
BAB IX KegiatanOrientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
a) Laporan Harian
b) LaporanBulanan
c) LaporanTahunan
2) Format PedomanPelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. SasaranPedoman
D. Ruang LingkupPedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KualifikasiSumber Daya Manusia
B. DistribusiKetenagaan
C. JadualKegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. StandarFasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. LingkupKegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Contoh Format Pedoman

3. KerangkaAcuanKegiatan
Kerangkaacuandisusununtuk program ataukegiatan yang akandilakukan
oleh Puskesmas. Dalam menyusunkerangkaacuanharusjelastujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akandilakukandalammencapaitujuan. Tujuan
dibedakanatastujuanumum yang merupakantujuansecara garis
besardarikeseluruhan program/kegiatan, dan tujuankhusus yang
merupakantujuandaritiap-tiapkegiatan yang akandilakukan. Dalam
kerangkaacuanharusdijelaskanbagaimanacaramelaksanakankegiatan
agar tujuantercapai, denganpenjadualan yang jelas, dan
evaluasisertapelaporan. SistematikaKerangkaAcuansebagaiberikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulisdalampendahuluanadalahhal-halbersifatumum yang
masihterkaitdenganupaya/ kegiatan dan memuat tata nilai yang ada
di puskesmas.
b. Latar belakang
Latar belakangadalahmerupakanjustifikasiataualasanmengapa
program tersebutdisusun. Sebaiknyadilengkapidengan data-data
sehinggaalasandiperlukan program tersebutdapatlebihkuat.
c. Tujuan umum dan tujuankhusus
Tujuan ini adalahmerupakantujuan Program/kegiatan. Tujuan
umumadalahtujuansecara garis besarnya,
sedangkantujuankhususadalahtujuansecararinci
d. Kegiatanpokok dan rinciankegiatan
Kegiatanpokok dan rinciankegiatanadalahlangkah-langkahkegiatan
yang harusdilakukansehinggatercapainyatujuan Program/kegiatan.
Oleh karenaituantaratujuan dan kegiatanharusberkaitan dan
sejalan.
e. Cara melaksanakankegiatan
Cara
melaksanakankegiatanadalahmetodeuntukmelaksanakankegiatanpo
kok dan rinciankegiatan. Metode tersebutbisaantara lain
denganmembentuktim, melakukanrapat, melakukan audit, dan lain-
 lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukuruntukmencapaitujuan-tujuanupaya/ kegiatan .
g. Jadualpelaksanaankegiatan
Jadwal adalahmerupakanperencanaanwaktuuntuktiap-
tiaprinciankegiatan yang akandilaksanakan, yang
digambarkandalambentukbagan Gantt.
h. Evaluasipelaksanaankegiatan dan pelaporan
Yang
dimaksuddenganevaluasipelaksanaankegiatanadalahevaluasipelaksa
naankegiatanterhadapjadual yang direncanakan.
Jadualtersebutakandievaluasisetiapberapabulansekali
(kurunwaktutertentu),
sehinggaapabiladarievaluasidiketahuiadapergeseranjadwalataupenyi
mpanganjadwal, makadapatsegeradiperbaiki.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasikegiatan
Pencatatanadalahcatatankegiatan dan yang
ditulisdalamkerangkaacuanadalahbagaimanamelakukanpencatatan
kegiatanataumembuatdokumentasikegiatan.
Pelaporanadalahbagaimanamembuatlaporan program dan
kapanlaporanharusdiserahkan dan
kepadasiapasajalaporantersebutharusdiserahkan.
Evaluasikegiatanadalahevaluasipelaksanaan
Program/kegiatansecaramenyeluruh. Jadi yang di
tulisdidalamkerangkaacuan, bagaimanamelakukanevaluasi dan
kapanevaluasiharusdilakukan.

1. StandarOperasionalProsedur
SOP adalahnaskahdinas yang memuatserangkaianpetunjuktentangcara
dan urutankegiatantertentu.
a. Tujuan SOP
SOP
bertujuanagarberbagaiproseskerjarutinterlaksanadenganefisien,efekt
if,konsisten/ seragamdanaman,
dalamrangkameningkatkanmutupelayanan melalui
pemenuhanstandaryangberlaku
b. Format SOP
1) Kop SOP

No. Dokumen :
S
No. Revisi :
O
TanggalTerbit :
P
Halaman :

UPT dr.Oktavianus
PuskesmasTrah harry E
 NIP.199010052
ean
014031002

Jika SOP disusunlebihdarisatuhalaman, pada halamankedua

danseterusnyaSOPdibuattanpamenyertakankop/heading

2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah –Langkah/Prosedur

6. Diagram Alir (jika

dibutuhkan)
7. Unit Terkait

Penjelasan :
a. Heading hanyadicetakhalamanpertama.
b. Kotak FKTP diberiLogo pemerintahdaerah, dan
namaPuskesmas.
c. KotakJuduldiberiJudul/namaSOPsesuaiproseskerjanya.
d. NomorDokumen:diisisesuaidenganketentuanpenomeran
yang berlaku di Puskesmas/FKTPyang bersangkutan,
dibuatsistematisagaradakeseragaman.
e. No.Revisi:diisidenganstatusrevisi,dapatmenggunakanhuruf.
f. Contoh:dokumenbarudiberihurufA,dokumenrevisipertamadi
berihurufBdanseterusnya.Tetapidapatjugadenganangka,
misalnyauntukdokumenbarudapatdiberinomor0,sedangkan
dokumenrevisipertamadiberinomor1,danseterusnya.
g. Tanggalterbit:diberitanggalsesuaitanggalterbitnyaatautangg
aldiberlakukannyaSOPtersebut.
h. Halaman: diisinomorhalamandenganmencantumkan juga
totalhalamanuntukSOPtersebut(misal1/5).Namun,ditiapha
lamanselanjutnyadibuatfootermisalnya pada
halamankedua: 2/5, halamanterakhir:5/5.
i. DitetapkanKepalaFKTP:diberitandatanganKepalaFKTPdan
namajelasnya
3) Isi SOP
IsidariSOPsetidaknyaadalahsebagaiberikut:
a) Pengertian:diisidefinisijudulSOP,danberisipenjelasandanat
audefinisitentangistilahyangmungkinsulitdipahamiataumen
yebabkansalahpengertian/menimbulkanmultipersepsi.
b) Tujuan:berisitujuanpelaksanaanSOPsecaraspesifik.Kataku
nci:“Sebagaiacuanpenerapanlangkah-langkahuntuk……”
c) Kebijakan: berisikebijakanKepalaPuskesmasyang menjadi
dasardibuatnyaSOP
tersebut,misalnyauntukSOPimunisasipadabayi,
padakebijakandituliskan:Peraturan /
 KeputusanKepalaPuskesmasNo005/2023tentangPelayanan
KesehatanIbudan Anak.
d) Referensi:berisidokumeneksternalsebagaiacuanpenyusuna
nSOP, bisaberbentukbuku, peraturanperundang-
undangan,ataupunbentuk lainsebagaibahanpustaka.
e) Prosedur: bagianini merupakanbagianutama
yangmenguraikanlangkah-
langkahkegiatanuntukmenyelesaikanproseskerjatertentu.
f) Unitterkait:berisiunit-
unityangterkaitdanatauprosedurterkaitdalamproseskerjater
sebut.
DarikeenamisiSOPsebagaimanadiuraikandiatas,dapatditambahk
anantalalain:baganalir,dokumenterkait.
7) Surat Biasa
a. Pengertian

SuratBiasaadalahalatpenyampaianberitasecaratertulisyangberisipem
beritahuan,pertanyaan,permintaanjawabanatausaran dan
sebagainya.
b. Susunan
1) KepalaSuratBiasa;
2) IsiSurat
3) BagianAkhirSurat
Ad.a.KepalaSuratBiasaterdiriatas:
a) Namatempatditetapkan;
b) Tanggal,BulandanTahun;
c) Pejabat/alamatyangdituju;
d) Nomorsuratdijelaskansebagaiberikut;
 kolomsatudiisikodeklasifikasidaribagianumum/
program/dst.
 kolom dua diisiberdasarkannomor agenda di tata usaha
dan namapuskesmas.
 kolomtigadiisidengantahun pembuatan.
e) Sifatsurat;
f) Lampiransurat;
g) Halsurat.
Ad.b.IsiSuratBiasadirumuskandalambentukuraian.
Ad.c.BagianAkhirSuratBiasaterdiriatas:
a) Namajabatan;
b) Tandatanganpejabat;
c) Namapejabat,pangkatdanNIPbagiPNS;
d) Stempeljabatan,instansi;
e) Tembusan.
c. Penandatanganan.
SuratBiasayangditandatanganiolehkepalaPuskesmasdibuatdiataskert
asukuranfoliodenganmenggunakankop
naskahdinasPerangkatDaerahyangbersangkutandanLambangDaera
hberwarnasesuaiaslinya.
 KEPALA PUSKESMAS,

OKTAVIANUS HARRY EBRIAN