SK Sop

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
1.1.2 a
b
d
1.2 1.2.1 a
c
1.2.2 b
1.2.3 a
1.2.4 a
1.2.5 a
1.3.2 a
b
1.3.3 c
1.3.4 a
1.3.6 a
1.4 1.4.1 a
1.4.2 a
b
1.4.3 b
1.4.5 d
1.4.6 c
1.4.7 b
1.5 1.5.1 a
1.6 1.6.1 a
1.6.3 a
1.7 1.7.1 a
b
NAJEMEN PUSKESMAS
Jalan / Rawat Inap)
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 0
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W)
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

0
(R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 0
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R).
0
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
0
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan 0
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
0
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W).
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R). 0
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 0
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 0
Puskesmas (R).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
0
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja
(R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 0
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W).
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
0
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
W).
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W).
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
0
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya (R, D).
0
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 0
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah (R). 0
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
yang jelas (R). 0
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
0
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
secara periodik (R, D, W). 0
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata

Nilai Puskesmas. Catatan: jika kebijakan daerah
menyatakan bahwa penetapan visi dan misi hanya oleh
kepala daerah, maka kepala Puskesmas hanya
menetapkan tujuan dan tata nilai.
Ada SK tentang penetapan jenis-jenis pelayanan di

puskesmas, ada hasil identifikasi dan analisis SMD,
MMD, PIS-PK, PKP yang mendasari jenis-jenis
pelayanan khususnya pelayanan yang bersifat
pengembangan baik UKM maupun UKP, ada hasil
wawancara dengan Kapus dengan KTU ttg proses
identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan
jenis-jenis pelayanan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Hak dan

Kewajiban pasien.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg media komunikasi dan

koordinasi, ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban
pasien, jnis-jenis pelayanan dan kegiatan UKM, UKP
dan kegiatan lainnya kepada petugas dan masyarakat,
ada sosialisasi melalui media berupa : banner, poster
leaflet. ada bukti hasil observasi sosialisasi melalui
media, ada hasil wawancara dengan KTU, PJ.UKP,
PJ.UKM tentang proses sosialisasi.
Ada SH tentang pengelolaan umpan balik dari pengguna
layanan, ada SOP pengelolaan umpan balik dari
penggunaa layanan, ada SOP pengukuran kepuasan
pasien, ada SOP penabgabab aduan/keluhan dari
pengguna layanan, ada bukti umpan balik pengguna
layanan yang diperoleh secara berkala tindak lanjutnya,
ada Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk
dapat menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien)
dan tindak lanjutnya, ada Bukti penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak
lanjutnya. ada bukti hasil observasi terhadap bentuk
dan proses upaya memperoleh umpan balik pengguna
layanan, ada hasil wawancara dengan PJ.Mutu dan
petugas yang ditunjuk tentang informasi terkait proses
memperoleh umpan balik pengguna layanan,
pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak
lanjutnya.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg penunjukan Penanggung

Jawab dan Koordinator pelayanan Puskesmas sesuai
dengan Struktur Organisasi Puskesmas yang dilengkapi
dengan lampiran; uraian tugas, wewenang dan
tanggung jawab .
Ada SK Kepala Puskesmas ttg. penetapan kode etik

perilaku pegawai Puskesmas Catatan : tata nilai dan
budaya keselamatan dapat menjadi bagian dari kode
etik perilaku., ada bukti evaluasi pelaksanaannya,
Catatan : terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai,
ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku. ada hasil wawancara dengan Kapus, KTU
dan Para penanggung jawab tentang proses dan hasil
evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai serta
tindak lanjutnya.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg. Pendelegasian wewenang

Catatan: SK Pendelegasian Wewenang Manajerial dapat
terintegrasi dengan SK Pendelegasian Wewenang
Klinis.ada SOP tentang Pendelegasian wewenang
manajerial, dan ada bukti surat pendelegasian
wewenang.
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman, Panduan, SOP,
KAK) untuk Penyelenggaraan kegiatan KMP, UKM,
UKPP, dan Format Regulasi harus mengacu pada
Pedoman Tata naskah Puskesmas, ada hasil wawancara
dengan KTU dan penanggung jawab upaya: penggalian
informasi terkait proses penyusunan dokumen regulasi.
Ada SOP tentang Pengendalian Dokumen. Ada SOP

tentang Penataan Dokumen, ada SOP tentang Distribusi
Dokumen. Catatan: yang dimaksud dengan dokumen
adalah dokumen internal dan dokumen eksternal. Ada
Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti
penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi
dokumen, bukti distribusi
dokumen. dilakkan observasi terhadap pengendalian,
penataan, dan distribusi dokumen., ada hasil
wawancara dengan KTU dan petugas yang ditunjuk
untuk pengendalian dokumen:penggalian informasi
terkait proses pengendalian, penataan, dan distribusi
dokumen.
Ada SK Puskesmas tentang Indikator Kinerja Pembinaan

Jaringan Pelayanan dan Jejaring
Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pengumpulan,

Penyimpanan, dan Analisis Data serta Pelaporan dan
Distribusi Informasi. ada SOP tentang Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan. ada SOP tentang Analisis Data.
ada SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi.
Catatan: Jika menggunakan sistem informasi, maka
SOP poin 2 dan poin 4 menyesuaikan. ada hasil
wawancara dengan KTU, para PJ, para Koordinator
Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan: penggalian informasi
terkait proses pengumpulan, penyimpanan, dan analisis
data serta pelaporan dan distribusi informasi.
Ada SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Uraian Tugas Pokok dan Tugas

Tambahan setiap pegawai Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg indikator penilaian kinerja
pegawai yang mengacu pada ; 1)uraian tugas yang menjadi
tanggung jawabnya, baik uraian tugas pokok maupun tugas
tambahan; 2)tata nilai yang disepakati; 3)kode etik perilaku;
4)kompetensi pegawai.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Indikator kepuasan pegawai

terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKPP dan kinerja
pelayanan Puskesmas, ada SOP Survei kepuasan pegawai
terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKPP dan kinerja
pelayanan Puskesmas.
Ada SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan
Kompetensi Pegawai, ada Bukti pelaksanaan kegiatan
peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh pegawai.
Ada Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yangKelengkapan
Ada SK tentang diikuti pegawai, ada hasilKepegawaian,
Isi Dokumen wawancara
ada SOP tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian,
ada Dokumen kepegawaian tiap pegawai. Catatan:
dokumen kepegawaian dapat dalam bentuk cetak
dan/atau digital, ada hasil observasi terhadap dokumen
kepegawaian tiap pegawai serta kesesuaian kelengkapan
dan kemutakhiran isinya, ada hasil wawancara dengan
KTU : tentang
Ada SK penggalian
tentang penetapaninformasi terkait
koordinator atauproses
tim K3 yang
terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1. ada SK
tentang penetapan program K3 yang terintegrasi dengan
SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1, ada bukti hasil
wawancara dengan Koordinator atau Tim K3: tentang
penggalian informasi terkait pelaksanaan program-
program K3 dan hasil evaluasinya.
Ada SK penetapan penanggung jawab MFK yang

terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada kriteria
1.2.1, ada SK penetapan program MFK yang terintegrasi
dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1 yaitu; program keamanan dan
keselamatan, penanggulangan bencana,
penanggulangan kebakaran, pengelolaan B3 dan limbah
B3, pemeliharaan sistem utilitas, dan terintegrasi
dengan program K3.
Ada SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja

alih daya (outsourcing), ada bukti bukti pelaksanaan
identifikasi pengunjung, dilakukan Pengamatan surveior
terkait identifikasi kepada pengunjung, petugas dan
pekerja alih daya sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan Puskesmas, ada hasil wawancara dengan
Petugas, pengunjung dan pekerja alih daya: tentang
penggalian informasi terkait pelaksanaan identifikasi
pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
Ada SOP tentang Inspeksi fasilitas secara berkala, ada
hasil observasi terkait hasil pemeliharaan fasilitas
termasuk penyediaan mendukung keamanan dan
fasilitas seperti penyediaan closed circuit television
(CCTV), alarm, alat pemadam api ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-tanda pintu darurat, ada hasil
wawancara dengan Koordinator MFK tentang Penggalian
informasi terkait pelaksanaan pemeliharaan fasilitas
yang ada di Puskesmas
Ada SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas Program

manajemen B3 dan Limbah B3 yang terintegrasi dalam
Program MFK, ada bukti pengelolaan limbah B3 sesuai
standar mencakup pemilahan, pewadahan dan
penyimpanan/tempat penampungan sementara,
transportasi serta pengolahan akhir. ada TPS, ada MoU
dengan pihak ketiga, ada hasil wawancara dengan
Petugas yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan
B3 dan limbah B3: tentang penggalian informasi terkait
proses pengelolaan B3 dan limbah B3
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Larangan Merokok bagi

bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di
area Puskesmas, ada bukti pelaksanaan kebijakan
larangan merokok; ada sosialisasi, dan pemasangan
media larangan merokok.
Ada SOP pemeliharaan alat kesehatan, ada Jadwal

pemeliharaan alat, ada Bukti pemeliharaan alat
kesehatan, ada Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan: Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh
Dinkes Kab/Kota, maka Puskesmas cukup
menyerahkan surat permohonan pengajuan kalibrasi
beserta notula pembahasan tentang kalibrasi (notula
lokokarya bulanan dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen), ada hasil wawancara dengan
Petugas yang bertanggung jawab terhadap pemeliharaan
dan kalibrasi alat kesehatan: ttg
penggalian informasi terkait pemeliharaan dan kalibrasi
alat kesehatan
Ada SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan
sistem penunjang lainnya. ada Program MFK sistem
utilitas Puskesmas meliputi : Identifikasi sumber air,
listrik, gas medis dan sistem penunjang lainnya seperti
genset, panel listrik, sanitasi dan perpipaan air dan
Ada SK Penetapan Pengelola Keuangan, ada SK
Pengelolaan Keuangan. Ada SOP Pengelolaan
Keuangan.
Ada SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah, ada indikator kinerja
manajemen, ada indikator kinerja UKM dan indikator
PPN, dan ada indikator UKP.
Ada SK tentang pengawasan, pengendalian dan

penilaian kinerja, ada SOP Pemantauan dan evaluasi,
ada SOP Supervisi, ada SOP Lokakarya mini, ada SOP
Audit internal, dan ada SOP Pertemuan tinjauan
manajemen, ada Bukti pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan, antara lain :
a)Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi,
b)Bukti pelaksanaan supervisi, c)Bukti pelaksanaan
lokakarya mini, d)Bukti audit internal, e)Bukti
pertemuan tinjauan manajemen. ada hasil wawancara
dengan Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ
Mutu: ttg penggalian informasi terkait pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik
Ada SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan

tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
Ada SKKepala Dinas Kesehatan tentang organisasi

Puskesmas yang dilengkapi dengan kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab serta tata hubungan
kerja dan persyaratan jabatan yang mengacu pada PMK
43 Thn 2019
Ada SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB, ada
Jadwal program pembinaan TPCB, ada hasil wawancara
dengan TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: tentang
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal
pembinaan
REKOMENDASI Nilai Bab
0.00%
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVE
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
2.1 2.1.1 a
b
c
2.1.2 a
c
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
2.2.2 a
b
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
c
d
2.5 2.5.1 a
f
2.5.2 a
2.5.3 a
b
2.6 2.6.1 a
b
e
2.6.2 a
d
e
2.6.3 a
b
c
2.6.4 a
b
2.6.5 a
b
e
2.7 2.7.1 a
f
2.8.1 a
2.8 2.8.2 a
b
2.8.3 a
b
c
2.8.4 a
e
UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
Jalan / Rawat Inap)
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
0
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 0
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
0
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
0
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 0
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R).
0
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
0
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 0
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
0
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 0
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D, W). 0
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
0
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
0
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
0
lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan.
(D, W)
0
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, 0
W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana
0
tindaklanjut (D, W).

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W) 0
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 0
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 0
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 0
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 0
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
0
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga. 0
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
terkait (D, W).
0
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 0
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W).
0
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 0
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update 0
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 0
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).
0
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W). 0
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan

individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W).
0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
0
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W)
0
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
0
Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,

upaya yang telah dilakukan (D, W).
0

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
0
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D)

Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
ditetapkan (R, D, W) 0
upaya yang telah dilakukan (D, W). 0

0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).
0
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

upaya yang telah dilakukan (D, W). 0

0
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
0
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan

upaya yang telah dilakukan (D, W).
0

0

ditetapkan (R, D, O, W).
0
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D).
0

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
0

upaya yang telah dilakukan (D, O, W).
0
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 0

0
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan
jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
0
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
0
(D.W)

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
0
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 0
disusun (D, W).

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).)
0

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
0
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W). 0
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W).
0

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W) 0
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W). 0
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

0

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
0
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 0
program. (D,W)

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
0
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
0
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali dalam setahun (R, D, W). 0
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
0
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 0
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM, ada
SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM, ada bukti
dokumen pelaksanaan SMD dan MMD, PIS-PK, ada
undangan, daftar hadir, notulen dan gambar hasil
pertemuan atau jejak pendapat dengan tokoh
masyarakat, ada hasil wawancara dengan Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM: ttg Penggalian informasi
terkait identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM
Ada format analisis hasil identifikasi, ada format

Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis, ada Bukti
dilakukan analisis bersama lintas program & lintas
sektor, minimal melampirkan: adaUndangan, Daftar
hadir, notula yang diserta dengan foto kegiatan, ada
hasil wawancara ttg Penggalian informasi terkait proses
analisis yang sudah dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang
sudah diperoleh
Ada SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang
merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas
(lihat kriteria 1.6.1), ada Capaian kinerja pelayanan
UKM yang sudah dilengkapi dengan analisis, dengan
memperhatikan hasil PIS PK. Pelaksanaan analisis agar
mengacu pada pedoman manajemen Puskesmas, ada
Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis, ada Bukti
keterlibatan
lintas program & lintas sektor, minimal melampirkan:
Undangan, Daftar hadir, Notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
Ada RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b

dan EP c, ada bukti RUK UKM terintegrasi dalam RUK
Puskesmas , ada bukti pertemuan Lokmin lintas sektor
pertama, ada undangn, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, ada hasil wawancara ttg penggalian
informasi terkait hasil RUK yang disusun
Ada SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi

pemberdayaan masyarakat, ada SOP tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas,
ada KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat,
ada RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat, ada Bukti kesepakatan
kegiatan pada bersama dengan masyarakat, ada hasil
wawancara tentang Penggalian informasi terkait isi
RUK &RPK yang memuat kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat bersumber dari swadaya
masyarakat.
Ada 1) Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat,

2) RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan
masyarakat, 3) Bukti keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1 mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi, ada
hasil wawancara tentang Penggalian informasi terkait
keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikkan dan evaluasi.
Ada Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan

masyarakat. Untuk mengevaluasi dapat dilakukan
dengan melihat KAK Pemberdayaan Masyarakat dan
disandingkan dengan hasil kegiatan, ada Bukti hasil
tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi, ada hasil
wawancara tentang penggalian informasi terkait
keterlibatan masyarakat dalam pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut kegiatan pemberdayaan masyarakat.
Ada RPK UKM yang terintegrasi dalam RPK
Puskesmas, ada bukti proses penyusunan RPK,
undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi
Ada RPK bulanan setiap kegiatan UKM (form. Sesuai

PMK 44 Tahun 2016), ada bukti proses penyusunan
RPK, undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi
Ada KAK setiap kegiatan UKM Puskesmas sesuai dengan

kegiatan dalam RPK UKM bulanan
Ada RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai

dengan dasar dilakukan perubahan, ada hasil waancara
tentang Penggalian informasi terkait proses penyusunan
perubahan RPK.
Ada Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan

UKM Puskesmas, ada Bukti kesepakatan jadwal
bersama sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor. ada undangan, daftar
hadir, notulen dan dokumentasi, ada hasil wawancara
tentang Penggalian informasi terkait penyusunan jadwal
kegiatan UKM.
Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM, ada bukti

penyampaian jadwal kepada LP/LS, klp.masrakat dan
masyarakat sasaran, ada jadwal yang terpasang di
Puskesmas, ada bukti umpan balik penerimaan jadwal
kegiatan UKM
Ada dokumen bukti perubahan jadwal kegiatan UKM

yang disampaikan kepada pihak terkait, ada papan
informasi, ada surat pemberitahuan, ada WA Group.
Ada registrasi dan identifikasi umpan balik baik yang

disampaikan secara langsung oleh masyarakat melalui
pertemuan kelompok, maupun umpan balik melalui
kotak saran, kotak kepuasan, email, dan WA group, ada
identifikasi umpan balik yang dilakukan Puskesmas.
Ada Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi umpan
balik, ada Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis.
Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan
di dalam 1 form yang sama (tidak harus dibuatkan
terpisah), ada hasil wawancara tenang Penggalian
informasi terkait: Identifikasi, analisis s.d penyusunan
Rencana tindaklanjut yang akan dilakukan dan Hasil
evaluasi terhadap pelaksanaan rencana tindaklanjut.
Ada Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan,

ada Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut, ada hasil
wawancara tentang Penggalian informasi terkait
tindaklanjut atas umpan balik dan keluhan yang
diterima.
Ada SK Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas

(lihat bab I), ada SOP Komunikasi
dan koordinasi
Ada bukti pertemuan Lokmin lintas program dan lintas

sektor terkait, dan prosedur yang ditetapkan, ada
undangan, daftar hadir, Notulen, dan gambar, ada
media komunikasi (WA group, dll), ada hasil wawancara
tentang Penggalian informasi terkait pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang dilakukan.
Ada bukti pembinaan PJ. UKM kepada koordinator dan

pelaksana kegiatan, ada jadwal pembinaan, ada catatan
registrasi pembinaan, ada hasil wawancara tentang
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pembinaan
yang Dilakukan.
Ada Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan UKM, ada Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah dilaksanakan, ada RTL dari
hasil analisis, Catatan: Pemenuhan poin 1, 2 dan 3
dapat dituliskan di dalam 1 form yang sama (tidak
harus dibuatkan terpisah).
Ada Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan

rencana tindak lanjut yang telah dituliskan pada angka
3 EP "b", ada hasil wawancara tentang Penggalian
informasi terkait tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana tindaklanjut dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.
Ada Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap
pelaksanaan di EP "c", ada Bukti tindaklanjut atas hasil
evaluasi yang telah dilakukan, ada hasil wawancara
tentang Penggalian informasi terkait dengan
pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan tindaklanjut
terhadap hasil evaluasi
Ada SK Kepala Puskesmas ttg tim pembina keluarga dan

tim pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan
uraian tugas yang jelas.
Ada Jadwal kegiatan, ada Surat Tugas untuk kunjungan
rumah, ada Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto
pelaksanaan kegiatan, ada hasil waancara tentang
Penggalian informasi terkait pelaksanaan kunjungan
awal dan intervensi awal
Ada bukti hasil analisis data tentang IKS, RT, RW,
Desa/Kelurahan dan Puskesmas aplikasi komputer.
Ada bukti pertemuan hasil kegiatan PIS-PK kepada

kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM, ada Jadwal
kegiatan, ada Laporan hasil analisis kunjungan
keluarga, ada Materi yang disampaikan, ada bukti
pertemuan undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, ada hasil wawancara tenang Penggalian
informasi terkait pelaksanaan kegiatan pertemuan
sampai dengan analisa yang dihasilkan.
Ada rencana intervensi lanjut sesuai dengan hasil

analisis masalah keluarga, ada Bukti proses
penyusunan materi intervensi lanjut, ada undangan,
daftar hadir, notulen, dokumentasi, ada hasil
wawancara tentang Penggalian informasi terkait dengan
penyusunan intervensi lanjut.
Ada bukti Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan

intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan
media koordinasi yang ditetapkan oleh Puskesmas, ada
dengan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut yang
dilakukan.
Ada Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah
di tiap tingkatan wilayah RT, RW, Desa/Kel, ada
hasil wawancara tentang Penggalian informasi
terkait analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
tingkatan wilayah.
Ada rencana intervensi lanjut, ada bukti

komunikasi dan koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan dalam notula pertemuan
lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan,
ada hasil wawancara tentang Penggalian informasi
terkait komunikasi dan koordinasi rencana
intervensi lanjut.
Ada bukti pelaksanaan intervensi lanjut, ada surat

penugasan, ada materi intervensi dan ada hasil
intervensi, ada hasil wawancara tentang Penggalian
informasi terkait pelaksanaan rencana intervensi
lanjut.
Ada bukti Bukti koordinasi perbaikan dari

intervensi lanjut yang dilakukan, ada hasil
pelaksanaan koordinasi perbaikkan dari
rencana intervensi.
Ada bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap

tahapan PIS PK yang dapat dituangkan dalam
laporan seperti laporan supervisi, notula lokmin
dan pertemuan lainnya yang dilaksanakan oleh
Puskesmas, ada Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan Evaluasi, ada hasil wawancara
tentang penggalian informasi pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut pada setiap tahapan
PIS PK.
Ada Bukti pelaksanaan intervensi lanjut, ada Bukti

pemuktahiran/update , ada hasil wawancara
Penggalian informasi tentang pelaksanaan
intervensi lanjut dan pemuktahiran
data yang dilakukan.
Ada Sasaran Germas yang diuraikan dalam dokumen

RUK/RPK, ada KAK kegiatan Germas.
Ada Jadwal kegiatan germas, ada Bukti pelaksanaan
penyusunan perencanaan pembinaan, minimal
melampirkan daftar hadir notula yang diserta dengan
foto kegiatan, ada hasil wawancara tenang Penggalian
informasi terkait perencanaan pembinaan Germas.
Ada Bukti pelaksanaan pembinaan minimal

melampirkan: Undangan, Daftar Hadir, Laporan hasil
pembinaan (disertai foto bukti pelaksanaan kegiatan),
ada hasil wawancara tentang Penggalian informasi
terkait dengan pelaksanaan pembinaan Germas.
Ada Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat, ada

Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, ada
keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat (disertai dengan foto bukti
pelaksanaan kegiatan), ada hasil wawancara Penggalian
informasi terkait kegiatan pemberdayaan masyarakat
yang diupayakan perpengaruh pada peningkatan IKS.
Ada Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan

germas, ada Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi ada analisis masalah, ada hasil wawancara
Penggalian informasi terkait pelaksanaan evaluasi
pembinaan Germas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target

Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas (presentasi
posyandu aktif, terbentuknya tatanan sehat sesuai
dengan pedoman; dan (3) melakukan proses
pemberdayaan masyarakat.), ada Bukti pencapaian
target indikator kinerja promosi kesehatan, ada Analisis
pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan.
Ada RPK tahunan dan RPK Bulanan, ada KAK
pelayanan UKM esensial promosi kesehatan, ada SK
tentang pelayanan UKM di Puskesmas, ada SOP sesuai
dengan pelayanan UKM kesehatan promosi kesehatan,
ada Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial promosi kesehatan sesuai pokok pikiran yaitu :
advokasi dan sosialisasi kepada pemangku kepentingan
dan masyarakat, Pendampingan dan pembinaan teknis
dalam tahapan pemberdayaan masyarakat; koordinasi
dengan lintas sektor dan pemangku kepentingan;
Membangun kemitraan; melakukan peningkatan
kapasitas; Penggerakan masyarakat; dan upaya
promotof dan preventif, Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal melampirkan Undangan,
Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan, Daftar hadir.
Ada Jadwal pemantauan, ada Hasil pemantauan

capaian indikator promosi kesehatan yang disertai
dengan analisis, ada hasil wawancara tentang
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi kesehatan
Ada Rencana tindak lanjut pelayanan promosi

kesehatan sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK bulanan, ada Bukti hasil
tindaklanjut sesuai dengan RTL yang telah disusun, ada
hasil wawancara tentang Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak lanjut promosi kesehatan
yang dilakukan
Ada SOP Pencatata dan Pelaporan Promkes, ada. Bukti

pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM promosi
kesehatan, ada Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM promosi kesehatan kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan,
ada Bukti pelaporan indikator kinerja promosi
kesehatan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektronik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.ada hasil wawancara tentang
Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan
promosi kesehatan, Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
Kinerja Pelayanan UKM penyehatan lingkungan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas (Jml Desa
STBM, persentasi TFU yang diawasi, dan persentasi TPP
yag diawasi) , ada Bukti pencapaian target indikator
kinerja penyehatan lingkungan, ada Analisis pencapaian
target indikator kinerja penyehatan lingkungan.

pelayanan UKM penyehatan lingkungan, ada SK tentang
pelayanan UKM di Puskesmas, ada SOP sesuai dengan
pelayanan UKM penyehatan
lingkungan, ada Bukti pelaksanaan pelayanan
penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
yaitu : pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM
serta update data; inspeksi kesehatan lingkungan TFU
dan TPP, pembinaan, update data; Melakukan upaya-
upaya promotif dan preventif sesuai dengan indikator
tambahan yang ditetapkan oleh Puskesmas, ada Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal,
apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan: UndangaNotula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan Daftar hadir, ada hasil
wawancara tentang Penggalian informasi terkait upaya
promotif dan preventif UKM pelayanan Penyehatan
Lingkungan.
capaian indikator penyehatan lingkungan yangdisertai
dengan analisis, ada hasil wawancara tentang
pelayanan penyehatan lingkungan
Ada Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan

lingkungan sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK bulanan, ada Bukti hasil
tindaklanjut, ada hasil wawancara tentang Penggalian
informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut
penyehatan lingkungan yang dilakukan.
Ada SOP Pencatata dan Pelaporan Kesling, ada Bukti
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
penyehatan lingkungan, ada Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM penyehatan lingkungan
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan, ada Bukti pelaporan indikator kinerja
penyehatan lingkungan yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan Pencatatan pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya.
e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan), e-monev E1
(HygieneTempat Fasilitas Umum), Sikelim(Laporan
Limbah), e-STBM Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei

Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas ((persentase
bumil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu;
persentase balita mendapatkan pelayanan sesuai
dengan standar minimal, persentase anak usia sekolah
dan remaja masuk dalam penjaringan kesehatan;
persentase calon pengantin mendapatkan skrining
kesehatan; persentase PUS yang mendapatkan
pelayanan kontrasepsi; dan presentasi lanjut usia
mendapatkan pelayanan kesehatan), ada Bukti
pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga,
ada Analisis pencapaian target indikator kinerja
kesehatan keluarga.
Ada PK tahunan dan RPK Bulanan, ada KAK pelayanan

UKM kesehatan keluarga, ada SK tentang pelayanan
UKM di Puskesmas, ada SOP sesuai dengan pelayanan
UKM kesehatan keluarga, ada Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga sesuai
dengan pokok pikiran minimal. bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan: Undangan, Notula dan/atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan, Daftar hadir.
Ada pemantauan dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan, ada Lokmin bulanan dan
tribulanan, ada KAK, undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, ada analisis masalah Kesga.

capaian indikator kesehatan keluarga yang disertai
dengan analisis. Ada hasil wawancara tentang
pelayanan kesehatan keluarga.
Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I), ada

Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
kesehatan keluarga, ada Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan, ada Bukti pelaporan indikator kinerja
kesehatan keluarga yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
melaksanakan. Pencatatan pelaporan kinerja kesga
secara elektronik misalnya e- kohort, SIGA. Jenis
pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas(persentase bayi usia
kurang dari enam bulan mendapat ASI eksklusif;
ersentase anak usia 6-23 bulan yang mendapat
makanan pendamping ASI (MP-ASI); dan persentase
balita gizi kurang yang mendapat tambahan asupan
gizi), ada Bukti pencapaian target indikator kinerja Gizi,
ada Analisis pencapaian target indikator kinerja Gizi.
pelayanan UKM gizi, ada SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM
gizi, ada Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
Gizi sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
melampirkan; Undangan, Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto kegiata dan Daftar hadir, ada
hasil wawancara tentang penggalian informasi
pelayanan gizi.

capaian indikator gizi yang disertai dengan analisis, ada
hasil wawancara tentang penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan gizi.
Ada Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil

pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan, ada Bukti hasil tindak lanjut.
Ada SOP Pencatata dan Pelaporan Gizi, ada Bukti

pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Gizi, ada
Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan, ada Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan. Catatan: Pencatatan
pelaporan mengikuti regulasi jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan Pencatatan
pelaporan program gizi misal aplikasi sigizi terpadu,
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat
dilaksanakan survei.

Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas(diukur dengan tiga indikator kinerja utama
pelayanan berdasarkan prioritas masalah di Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas), ada Bukti
pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit, ada Analisis pencapaian target
indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit.
pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit,
ada SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas, ada SOP
sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit, ada Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial pencegahan dan pengendalian
penyakit sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
melampirkan; Undangan, Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto kegiata dan Daftar hadir, ada
hasil wawancara tentang penggalian informasi
pencegahan dan pengendalian penyakit.

capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit yang disertai dengan analisis, ada hasil
wawancara tentang penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit.
Ada Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan,
ada Bukti hasil tindaklanjut, ada hasil wawancara
tentang Penggalian informasi upaya menyusun rencana
tindak lanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
yang dilakukan.
Ada SOP, ada bukti pencatatan indikator kinerja

pelayanan UKM pencegahan dan pengendalian penyakit,
ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan,
ada Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: Pencatatan pelaporan pada standar ini
mengikuti target yang diprioritaskan oleh Puskesmas.
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, ada aplikasi
pencatatan dan pelaporan Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV),
SIHA (HIV/IMS), ARK (Register kohor PDP), SITB
( pemeriksaan TCM TB), SMILE( Penginputan masuk
keluarx vaksin rutin dan covid), Silantor (pelaporan DBD
, lepto dan malaria), ada hasil wawancara tentang
pencatatan dan pelaporan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
Ada SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas, ada Hasil analisis
penetapan UKM Pengembangan.
Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas, ada Bukti capaian kinerja
UKM pengembangan.

pelayanan UKM pengembangan, da SOP sesuai dengan
pelayanan UKM pengembangan, ada Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan : Undangan, Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto kegiatan, Daftar hadir, ada
hasil wawancara Penggalian informasi upaya promotof
dan preventif UKM pengembangan.
Ada Bukti pemantauan UKM pengembangan, ada Bukti

penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan, ada Pengamatan terhadap upaya
pemantauan capaian indikator, ada hasil wawancara
UKM pengembangan.
Ada Rencana tindak lanjut UKM pengembangan

berdasarkan hasil pemantauan, ada hasil wawancara
Penggalian informasi terhadap proses penyusunan
rencana tindak Lanjut.
Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I), ada

Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
pengembangan, ada Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM pengembangan Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan, ada Bukti
pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti jenis pelayanan
UKM pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas,
(ika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
melaksanakan), ada hasil wawancara Penggalian
informasi pencatatan dan pelaporan UKM
Pengembangan.
Ada Kerangka acuan kegiatan supervisi, ada jadwal
kegiatan supervisi.
Ada bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal

supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksana,
sesuai dengan media informasi yang ditetapkan, ada
hasil wawancara Penggalian informasi mengenai
pelaksanaan supervisi.
Ada capaian Kinerja dan kegiatan UKM esensial dan

UKM Pengembangan, ada analisis masalah yang
dilakukan oleh koordinator. dan para pelaksana
kegiatan UKM sebelum dilakukani supervisi oleh Kepala
Puskesmas dan PJ.UKM, ada bukti supervis; surat
tugas, dan dokumentasi, ada hasil wawancara
Penggalian informasi terkait pelaksanaan supervisi.
Ada bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri dari :

surat tugas, laporan supervisi beserta dokumentasi, ada
hasil wawancara Penggalian informasi terkait
penyampaian hasil supervisi.
Ada Bukti penyampaian hasil supervisi : ada laporan

supervisi, ada catatan atau rekomendasi hasil supervisi,
ada hasil wawancara Penggalian informasi terkait
penyampaian hasil supervisi.
Ada Bukti hasil tindak lanjut sesuai rekomendasi hasil

supervisi, ada hasil wawancara Penggalian informasi
tentang tindak lanjut hasil supervisi berupa upaya
perbaikan.
Ada Jadwal pemantauan, ada Bukti pemantauan

pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan, ada
Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal, ada hasil wawancara Penggalian informasi
terkait pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan dan jadwal
Ada Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya
mini triwulanan, ada Bukti pembahasan terhadap
hasil pemantauan dan hasil capaian (lihat bab 1),
ada bukti pelaksanaan Lokmin bulanan dan
tribulanan, undangan, daftar hadir, Notulen, dan
dokumentasi, ada hasil wawancara Penggalian
informasi terkait pembahasan hasil pemantauan
hasil capaian kegiatan UKM.
Ada Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil

pemantauan, ada hasil wawancara penggalian
informasi terkai pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan.
Ada Bukti penyesuaian rencana kegiatan

berdasarkan hasil pemantauan yang dituangkan ke
dalam dokumen perencanaan seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB, ada Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika dalam bentuk pertemuan, ada
Undangan, Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan, Daftar hadir
Ada Bukti penyampaian informasi penyesuaian

rencana kegiatan sesuai mekanisme penyampaian
informasi yang ditetapkan, ada hasil wawancara
Penggalian informasi terkait informasi penyesuaian
rencana kegiatan.
Ada SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang

terintegrasi dengan SK indikator kinerja Puskesmas
(lihat di bab I).
Ada SK Kepala Puskesmas tentang pencatatan dan

pelaporan, ada SOP Pencatatan dan pelaporan
(Lihat di bab I), ada Bukti pengumpulan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode dan
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas, ada hasil
wawancara Penggalian informasi kegiatan
mengumpulkan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai periode.
Ada Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas
program, ada undangan, daftar hadir, Notulen, dan
dokumentasi, ada hasil wawancara Penggalian informasi
terkait pembahasan capaian kinerja dengan lintas
program.
Ada Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja, ada Bukti hasil
tindaklanjut, ada hasil wawancara Penggalian informasi
terkait penyusunan rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja.
Ada Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di Puskesmas.
Ada bukti umpanbalik (feedback)dari Dinas Kesehatan

terhadap laporan kinerja Puskesmas
Ada Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik

hasil kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Ada SK tentang penilaian kinerja Puskesmas (PKP), ada

SOP pelaksanaan penilaian kinerja Puskesmas, ada
Bukti pembahasan penilaian kinerja, undangan, daftar
hadir, Notulen. Dan foto kegiatan, ada hasil wawancara
Penggalian informasi terkait pembahasan kinerja.
Ada Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM, ada hasil
wawancara Penggalian informasi terkait penyusunan
rencana tindak lanjut untuk indikator yang tidak
tercapai.
Ada Bukti pelaporan hasil penilaian kinerja (PKP) ke
Dinas Kesehatan Kab/ Kota
Ada bukti umpanbalik (feedback)dari Dinas Kesehatan
atas laporan kinerja Puskesmas.
Ada Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kab/Kota.
0.00%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
3.1 3.1.1
c
d
3.2 3.2.1
e
f
3.3 3.3.1
3.4 3.4.1
a
3.5 3.5.1
b
c
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
c
a
3.7.2
3.8 3.8.1
3.9 3.9.1
b
a
3.10 3.10.1
b
c
g
N PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
at Jalan / Rawat Inap)
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R). 0
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W). 0
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
0
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 0
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
0
(D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 0
tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
0
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 0
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
0
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
0
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
0
pasien (R, D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
O, W).).
0
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
D, O, W)
0
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 0
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 0
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 0
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan (R, D). 0
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
0
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 0
lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang 0
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W). 0
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
0
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 0
W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D). 0
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis; 0
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
0
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R). 0
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).
0
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 0
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
0
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

0
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
0
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
0
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 0
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 0
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 0
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
0
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan

identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan kebutuhan khusus, ada SOP
pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan resiko, kendala,
dan kebutuhan Khusus.
Ada SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari

pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan),
ada SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien,
ada SOP pendaftaran, ada SOP informed consent, ada
banner Alur pelayanan, Alur pendaftaran, dan bukti
Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban
kepada pasien, ada simulasi petugas tengang pelayanan
yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien, proses
identifikasi pasien termasuk penanganan jika
ditemukan kendala dalam pelayanan (misal kendala
bahasa), ada hasil wawancara Penggalian informasi
tentang Pemahaman petugas dalam menyampaikan
informasi tentang hak dan kewajiban pasien, proses
identifikasi pasien di pendaftaran, dan pemahaman
pasien tentang hak dan kewajiban pasien, jenis dan
jadwal pelayanan pasien
Ada bukti pemberian informasi tentang pelayanan: tarif,

jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap
baik melalui media cetak dan atau media electornik
maupun secara on-line, ada hasil wawancara Penggalian
informasi terkait kemudahan informasi pelayanan di
Puskesmas.
Ada bukti Dokumen General Concent, ada hasil
wawancara Penggalian informasi tentang pemberian
informasi persetujuan pasien sebelum dilakukan
pelayanan.
Ada SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana

asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga, ada SOP pengkajian awal klinis
(screening) yang meliputi: kajian medis, kajian
penunjang medis, dan kajian keperawatan, ada SOP
Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika ada
penanganan nyeri (lokasi nyeri), ada Hasil pengkajian
awal perawat dan dokter yang dituangkan ke dalam
form pengkajian skrining, ada Telaah rekam medis jika
ada keluhan nyeri, ada hasil wawancara Penggalian
informasi terkait skrining dan pengkajian awal secara
paripurna dalam mengidentifikasi kebutuhan pasien.
Ada SK pelimpahan wewenang, ada SOP pelimpahan

wewenang, ada Dokumen kualifikasi petugas yang
dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan dalam
Surat Keputusan Kepala Puskesmas, ada Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang
diberikan.
Ada Telaah Rekam Medis, ada Bukti dilakukan asuhan

pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P), Tidak
ada pengulangan yang tidak perlu, ada hasil wawancara
Penggalian informasi terkait rencana asuhan.
Ada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT,

ada hasil wawancara Penggalian informasi tentang
asuhan secara kolaboratif.
Ada Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi

dikan kesehatan kepada pasien/keluarga, ada Evaluasi
pemahaman pasien dan keluarga, ada Tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi, dilakukan observasi tentang
Pelaksanaan penyuluhan/pend idikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga.
Ada Dokumen Informed Concent
Ada SK tentang pelayanan klinis, ada SK tentang triase,

ada Panduan Tata laksana Triase, ada SOP triase, ada
SOP Penanganan gawat darurat, dilakukan observasi
terhadap pelaksanaan pelayanan klinis dan triase, ada
pelaksanaan prosedur triage, dilakukan simulasi
pelaksanaan triase.
Ada SK tentang pelayanan rujukan, ada SOP Rujukan,

ada Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi, ada
2.Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan
komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi
selama rujukan, ada Bukti dilakukan komunikasi
dengan RS rujukan, observasi terhadap proses
penanganan pasien rujukan (pelaksanaan stabilisasi
dan komunikasi sebelum rujukan).
Ada SK tentang pelayanan anastesi, ada SOP pelayanan

anastesi, ada Telaah rekam medis pasien dengan
anastesi, observasi terhadap proses pelayanan anastesi
oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan kondisi di
Puskesmas), ada wawancara tentang Penggalian
informasi tentang pelaksanaan anestesi lokal di
puskesmas.
Dilakukan Telaah rekam medis
Ada SOP Konseling Gizi, ada SOP Kajian Kebutuhan

Pasien, ada Hasil konseling gizi kepada pasien, ada Hasil
kajian kebutuhan gizi pada pasien.
Ada SOP Penyiapan makanan, ada SOP Penyimpanan

makanan, ada Form penyimpanan makanan, ada
Catatan
pemisahan makanan yang cepat membusuk, dilakukan
observasi terhadap cara penyimpanan makanan.
Ada SOP Distribusi makanan, ada SOP Pemberian
makanan, ada Bukti dilakukan identifikasi makanan
sebelum diberikan ke pasien, ada Form distribusi
makan, dilakukan observasi terhadap proses distribusi
dan pemberian makanan kepada pasien.
Ada Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada

pasien dan / atau keluarga pasien jika keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Ada CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

dalam rekam medis.
Ada CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
dalam rekam medis.
Ada SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan
pasien gawat darurat, pasien dengan persalinan dan
bayi, ada SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,
ada dokumen Rekam medis pasien/ CPPT, resume
medis pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak
lanjut.
Ada Rekam Medis, ada Telaah catatan dalam resume

medis yang diberikan kepada pasien didalam rekam
medis
Ada Surat Persetujuan rujukan, ada Informed consent.
Ada Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan

fasilitas kesehatan rujukan, ada Telaah Rekam medis
(catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL),
ada Ceklist persiapan pasien rujukan.
Ada Resume pasien, ada Bukti serah terima pasien yang

dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama
petugas yang menerima rujukan, ada Surat Rujukan
dan form monitoring selama rujukan
Ada SK tentang rujuk balik, ada SOP Rujuk Balik, ada
SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan
tindak lanjut, ada Telaah rekam medis/CPPT yang berisi
kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi
pasien program rujuk balik, ada Surat rujuk balik dari
RS, ada observasi terhadap pelaksanaan pengkajian
ulang kondisi pasien program rujuk balik.
Ada Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut

rekomendasi umpan balik rujukan, dilakukan observasi
terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan.
Ada Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik

dalam CPPT.
Ada SK penyelenggaraan rekam medis, ada SK tentang
akses rekam medis, ada SOP pelayanan rekam medis,
ada SOP pengisian rekam medis, ada Rekam Medis,
Kelengkapan rekam medis, Singkatan yang boleh dan
tidak bolehdipakai dalam rekam medis, Penulisan
Riwayat alergi pasien pada rekam medis, ada berita
acara pemusnahan rekam medis, sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan, ada observasi terhadap
penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas.
Ada Telaah rekam medis, dilakukan observasi terhadap

pengisian rekam medis, ada wawancara Penggalian
informasi tentang pengisian rekam medis.
Ada SK jenis pelayanan laboratorium, ada SK tentang

rentang nilai normal laboratorium, ada SK tentang nilai
kritis laboratorium, ada SOP – SOP terkait pelayanan
laboratorium dan pengelolaan limbah.
Ada SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain, ada
SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain, ada
SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya), ada
Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap reagen, ada
Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai
dengan regulasi (check list), ada Bukti perhitungan
kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, ada Bukti
pemesanan reagensia, ada Check list monev
ketersediaan reagensia, ada Bukti penyampaian
Ada SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan
petugas, ada SOP pelayanan laboratorium meliputi
angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran yaitu: (1)jenis-jenis
pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas;
(2)waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium;
(3pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi; (4)
permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen,
pengambilan, dan penyimpanan spesimen; (5) pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat
inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja; (6) pemeriksaan laboratorium;
(7)kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan
laboratorium;
(8) penggunaan alat pelindung diri; dan (9)pengelolaan
reagen, ada Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d. 9
Ada SK tentang pelaksanaan PMI dan PME, ada SOP

Pemantapan Mutu Internal, ada SOP Pemantapan Mutu
Eksternal, ada Bukti pelaksanaan PMI dan PME, ada
Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan.
Ada Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium, ada Bukti Hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan evaluasi.
Ada Formularium Obat Puskesmas, ada Bukti

Penyusunan Formularium Obat
Ada SK tentang pelayanan kefarmasian, ada SOP
tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis
pakai, ada LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan
dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, ada Bukti
penerimaan obat dan kartu stok obat, ada Bukti
penanganan obat kadaluarsa, ada Bukti
penyimpanan obat FIFO, FEFO.
Ada SOP rekonsiliasi obat, ada SOP pelayanan farmasi
klinik, ada Bukti rekonsiliasi obat, ada Bukti asuhan
farmasi dalam CPPT rekam medis.
Ada SOP kajian resep dan pemberian obat, ada Bukti

kajian/telaah resep.
Ada SOP pemberian informasi obat (PIO), ada Bukti
pelaksaaan PIO.
Ada SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat
darurat, ada SOP pemantauan/ monitoring obat gawat
darurat secara berkala, ada Bukti penyediaan obat
emergensi serta monitoringnya.
Ada Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian

peresepan dengan formularium, ada Bukti hasil
tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi obat dan
kesesuaian peresepan dengan formularium.
0.00%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
4.1 4.1.1 a
e
4.2 4.2.1 a
f
g
4.3 4.3.1 a
g
4.4 4.4.1 a
h
4.5 4.5.1 a
g
TAS NASIONAL
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 0
W).
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W)
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan 0
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).. 0

0
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 0
D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

dan jumlah kematian bayi (R, W).
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W). 0
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada 0
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
0

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 0
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan
Ditetapkan indikator dan target kinerja program

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
0
W).
Ditetapkan program Imunisasi. (R)
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan

program imunisai. (R, D, O, W) 0
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai

vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)
0
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 0
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W).
0

0
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D,
W). 0
Ditetapkan rencana program penanggulangan

tuberkulosis (R).
0
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 0
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W). 0
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan 0
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
0
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). 0

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
ditetapkan (R, D,W).
0
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit
tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 0
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W).
0
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang 0
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W). 0
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 0
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 0

0
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan

penurunan stunting yang merupakan bagian dari indikator kinerja
pelayanan UKM di bab II, ada Bukti pencapaian indikator stunting
yang disertai dengan analisisnya.
Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan

penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi, ada RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting, ada KAK terkait dengan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan stunting.
Ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas

(lihat bab I), ada SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat
bab II), ada Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas, ada
Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, dan
mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi
pada EP b).
Ada Jadwal, ada pemantauan dan evaluasi, ada Hasil pemantauan

dan evaluasi sesuai dengan jadwal, ada bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi,
Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan, ada SOP pencatatan dan

pelaporan (lihat di bab I), ada Bukti pencatatan kasus stunting di
Puskesmas, ada kasus stunting kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan, ada Bukti pelaporan kasus
stunting di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
Ada SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang merupakan
bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II, ada
Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai analisisnya.
Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan Anak, ada RPK Bulanan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi, ada KAK terkait
program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Ada SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan

prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir,
ada SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal, ada
Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk
alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal.
Ada SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas

ditetapkan sebagai Puskesmas PONED), ada SOP pelayanan ANC,
ada SOP pelayanan persalinan, ada SOP pelayanan sesudah
melahirkan, ada SOP pelayanan bayi baru lahir, ada SOP Pengisian
Partograf, ada SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III), ada Bukti
pelaksanaan Pemberian pelayanan ANC, ada bukti pemberian
pelayanan Persalinan, Pelayanan sesudah melahirkan, Pelayanan
bayi baru lahir, Pengisian partograf, dan Bukti stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi.
Ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas.

(lihat bab I), ada SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II), ada
Bukti koordinasi pelaksanaan program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi, ada Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan
KAK yang ditetapkan. (lihatdokumen regulasi pada EP b).
Ada Jadwal pemantauan dan evaluasi, ada Hasil pemantauan dan

evaluasi sesuai dengan jadwal, ada Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di
bab I, Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas, ada Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan, ada Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan, Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini.
Ada Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan bagian

dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II, ada Bukti
pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi yang disertai
dengan analisisnya.
Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program imunisasi yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2, ada RPK Bulanan
program imunisasi, ada KAK terkait program imunisasi.
Ada SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik, ada Bukti

pengelolaan vaksin dan logistiknya.
Ada SOP penyimpanan vaksin, ada SOP pemantauan suhu vaksin

dan kondisi vaksin, Bukti pemantauan suhu vaksin, ada Bukti
pengecekkan kondisi vaksin, ada Bukti kalibrasi terhadap alat ukur
suhu vaksin.
Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi, ada Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK
dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.
(lihat dokumen regulasi pada EP b).

Ada SK tentang Pencatatan dan pelaporan, ada SOP pencatatan dan

pelaporan, Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di
bab I, ada Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas, ada
Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. ada Bukti pelaporan
program imuniasi Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan, Catatan: Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat ini (e- SMILE dan ASIK)
Ada SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang merupakan
bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II, ada
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan tuberkulosis yang
disertai dengan analisisnya.
Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program penanggulangan

tuberkulosis yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2P,
ada RPK Bulanan program penanggulangan tuberkulosis, ada KAK
terkait program penanggulangan tuberculosis.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg penunjukan Tim TB DOTS di

Puskesmas.
Ada SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT, ada
SOP pengelolaan OAT dan non OAT, ada Bukti perhitungan
kebutuhan OAT dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
Ada SOP tata laksana kasus tuberkulosis, dilakukan Telaah rekam

medis pasien TB.

Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program penanggulangan
tuberkulosis, ada Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi pada EP b).

pelaksanaan pemantauan dan evaluasi.

bab I, ada Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas, ada Bukti
pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan, ada Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan,
Untuk pencatatan pelaporan kasus TB melalui aplikasi SITB.
Ada SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan bagian
dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II, ada Bukti
pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai dengan analisisnya.
Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program pengendalian

Penyakit Tidak Menular yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2, ada RPK Bulanan program pengendalian Penyakit
Tidak Menular, ada KAK terkait program pengendalian Penyakit
Tidak Menular,

(lihat bab I), ada SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II), ada
Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program pengendalian
Penyakit Tidak menular, ada Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b).
Ada SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu, ada SOP terkait

kegiatan PTM di Posbindu, ada Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
Dilakukan Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM secara

terpadu terhadap pasien


bab I, ada Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas, ada Bukti
pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan, ada Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan. sesuai dengan regulasi yang ditetapakan,
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan aplikasi ASIK.
0.00%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
c
5.1.3 a
5.1.4 a
d
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
5.3 5.3.1 a
b
5.3.2 a
5.3.3 a
5.3.4 a
c
5.3.5 a
5.3.6 a
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
c
5.5 5.5.1 a
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
b
5.5.5 a
5.5.6 a
b
U PUSKESMAS

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu (R, W).
0
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
0
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan (D, W).
0
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas

program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah 0
ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang
dilengkapi dengan profil indikator (R). 0
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W). 0
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 0
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 0
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 0
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). 0
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana

peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, 0
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 0
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program
peningkatan mutu (D, W). 0
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 0
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W).
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W)
0
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 0
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 0
penanganan lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 0
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W). 0
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait (D, W). 0
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 5
yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien
dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W). 0
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 0
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 0
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima

pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan 0
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
10
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W). 10
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara

konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar
(D, O, W).
5
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan

medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab
atau meluruskan kerancuan (O, W). 5
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 10
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W). 10
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh (D, W).). 0
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden (R, D, W). 10
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W). 10
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan

menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 0
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
10
perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
0
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan, 0
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
0
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 0
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 0
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W). 0
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 5
undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W).
5
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di
tempat pelayanan (O). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 10
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, 5
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 0
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 10
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 10
regulasi yang disusun (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Tim peningkatan mutu dengan susunan keanggotaan
terdiri dari : para koordinator Keselamatan Pasien (KP), PPI,
Manajemen Risiko (MR), koordnator K3 dan seterusnya sesuai
kebutuhan dan dilengkapi uraian tugas yang terintegrasi
dengan SK penanggung jawab Puskesmas, ada Program
peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK Puskesmas,
ada Kerangka acuan kegiatan.
Ada Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu

menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan, ada
Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan
Mutu
Ada Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu

berdasarkan evaluasi, ada undangan, daftar hadir, Notulen
dan Dokumentasi, ada Bukti hasil tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara berkesinambungan, ada
PDCA/PDSA.
Ada Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan

mutu sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang
ditetapkan oleh Puskesmas
Ada SK tentang Indikator Mutu Perioritas (IMPP) di

Puskesmas yang terintegrasi dengan indikator kinerja
Puskesmas, ada Profil indikator mutu Puskesmas,
Ada bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator
mutu dan periode pelaporan
Ada Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil

pelaksanaan tindak lanjut
Ada bukti validasi data hasil pengukuran indikator mutu
sesuai pokok pikiran yaitu; ada Indikator mutu baru, ada
Indikator yang akan dipublikasikan, ada perubahan metode
pengukuran, perubahan numerator atau denominator,
perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data,
perubahan subjek pengumpulan data, perubahan definisi
operasional dari indikator.
Ada Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai
dengan pokok pikiran yaitu : pencapaian dibandingkan
secara serial dari waktu ke waktu utk melihat
kecenderungan, pencapaian dibandingkan dengan target
secara periodik, Pencapaian dibandingkan dengan Puskesmas
lain (studi banding), dan pencapaian dibandingkan dengan
standar dan referensi yang digolongkan sebagai best practice
atau panduan praktik klinis.
Ada bukti Bukti penyusunan rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil analisis dalam bentuk Program
Peningkatan Mutu.
Ada Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu, ada
undangan, daftar hadir, Notulen dan foto kegiatan.
Ada Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang

ditetapkan, ada pencatatan dan pelaporan melalui aplikasi
INM.
Ada Bukti pelaksanaan PDCA dan PDSA terhadap capaian

indikator mutu yang tidak tercapai, ada bukti dokumen
identifikasi masalah, analisis akar penyebab masalah,
alternatif pemecahan masalah, dan perioritas pemecahan
Ada Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu PDSA,
ada tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi sesuai siklus
PDSA.
Ada Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan
upaya peningkatan mutu, ada Bukti komunikasi hasil
peningkatan mutu sesuai mekanisme komunikasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas, ada undangan, daftar hadir,
Botulen, Dokumentasi, ada Bukti sosialisasi keberhasilan
upaya peningkatan mutu.
Ada Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes

Kab/ kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja Puskesmas
(PKP)
Ada SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan SOP-
SOP nya, ada Program Manajemen Resiko yang memuat
komponen penting meliputi :Proses identifikasi risiko,
Integrasi risiko, Pelaporan proses manajemen risiko,
Pengelolaan terkait tuntutan, dan ada bukti telah ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas, dan ada Register risiko yang disusun
sesuai hasil identifikasi risiko klinis, risiko non klinis terkait
(MFK), risiko PPI, dan risiko di KMP, UKM, dan UKPP.
Ada bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi poin

b).(1) sd b). (4) pada pokok pikiran yaitu : proses identifikasi
risiko; integrasi risiko meliputi risiko klinis dan non klinis,
pelaporan proses manajemen risiko setiap enam bulan; dan
pengelolaan terkait terkait tuntutan (klaim).
Ada bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang

terangkum dalam daftar resiko
Ada bukti profil risiko, dan ada bukti proses penyusunan

profil resiko
Ada Bukti rencana penanganan risiko, yang di

implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas
Ada Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan

risiko, ada risiko beserta hambatan dan upaya solusi atas
hambatan yang ditemukan.
Ada Bukti laporan pelaksanaan manajemen resiko Puskesmas
beserta hambatan, adabukti peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu
mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas.
Ada Bukti pelaksanaan FMEA
Ada SK tentang pelaksanaan SKP, ada SOP pelaksanaan

identifikasi pasien, Bukti observasi kepatuhan identifikasi
pasien, ada laporan INM KIP.
Ada SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi
khusus, ada bukti pelaksanaan identifikasi pasien pada
kondisi tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan
identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa,
datang tanpa identitas yang jelas.
Ada Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan

dalam rekam medis pasien
Ada Telaah rekam Medis, ada Telaah buku pencatatan hasil

laboratorium, ada wawancara tentang penggalian informasi
pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis
Ada SOP komunikasi efektif, ada bukti SBAR yang tercatat

dalam formular SBAR
Ada SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan

obat dengan nama dan rupa mirip, ada Daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip.
Ada Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan

lain yang perlu diwaspadai (high alert), ada Bukti monitoring
enggunaan obat-obatan psikotropika/narko tika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).
Ada SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis, ada

wawancara Penggalian informasi tentang proses penandaan
sisi operasi/tindakan medis yang dilakukan di Puskesmas,
dilakukan simulasi proses penandaan sisi operasi/tindakan
medis
Ada bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar

pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke dalam
rekam medis, dilakukan simulasi proses pelaksanaan benar
pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis.
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis,

untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab al;
benar psien, benar prosedur, benar sisi tindakan, dan
meluruskan kerancuan
Ada SOP tentang langkah kebersihan tangan, ada SOP
tentang indikasi kebersihan tangan dan lima peluang
kebersihan tangan,
Ada bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan, ada
format observasi Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)dan
aplikasi INM.
Ada SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat
jalan, ada SOP pengkajian risiko jatuh di IGD, ada SOP
pengkajian risiko jatuh di rawat inap, dilakukan observasi
terhadap pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko jatuh,
dilakukan simulasi penapisan pasien dengan risiko jatuh
sesuai dengan tempatnya (rawat jalan/rawat inap/IGD)
Ada bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko

terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh, ada Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil
evaluasi
Ada SK pelaporan insiden keselamatan pasien, ada SOP

pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal, ada
SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara eksternal,
ada Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau
eksternal, ada Bukti analisis, investigasi insiden, ada Bukti
tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya insiden
secara berulang
AdaBukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik

pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel,
dilakukan observasi proses pelaporan IKP melalui aplikasi.
Ada Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan

peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Ada SOP tentang mekanisme atau sistem pelaporan terhadap

penemuan perilaku yang melanggar kode etik dan peraturan
internal, ada wawancara Penggalian informasi alur pelaporan
dan sistem jaminan kerahasiaan pelapor.
Ada bukti Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal

(unsur peningkatan mutu dan keselamatan pasien), Terdapat
bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang
melanggar kode etik dan peraturan internal.
Ada SK Pelaksanaan PPI Terdapat, ada SOP Perencanaan PPI,
ada SOP Pelaksanaan PPI, ada Bukti Dokumen Perencanaan
PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas, ada Bukti
Pelaksanaan PPI di Puskesmas
Ada Bukti Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

pelaksanaan program PPI dengan indikator yang telah
ditetapkan, ada Bukti penilaian kinerja PPI yang
terintegrasi dalam PKP, ada Bukti rekomendasi perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI
Ada Data supervisi/hasil audit Program PPI, dan Jika ada

renovasi dilakukan ICRA konstruksi.
Ada Dokumen ICRA Program PPI, ada Dokumen Plan of Action

(POA) sesuai hasil ICRA, ada Bukti evaluasi hasil kegiatan
program PPI.
Ada SOP penerapan kewaspadaan standar seperti

Penggunaan APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien,
pengelolahan limbah, Dekontamina si peralatan perawatan
pasien dengan benar dll, ada Dokumen Bukti penerapan
kewaspadaan standar berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan di Puskesmas.
Ada Perjanjian Kerjasama (MoU) dengan pihak ketiga. ada

Bukti pemantauan standar mutu (angka 6 sampai dengan
angka 8) pokok pikiran dan pelaksanan PPI oleh pihak ketiga.
Ada Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti penyediaan
media edukasi, ada leaflet, Poster, banner, AVA, ada bukti
pertemuan edukasi undangan, daftar hadir, notulen dan
dokmentasi.
Hasil observasi ada wastafel, ketersediaan air, handrub, tisu
dll
Ada dokumen audit kebersihan tangan, ada dokumen

evaluasi penyediaan perlengkapan dan peralatan kebersihan
tangan
Ada SOP tentang alur pemisahan pelayanan Pasien untuk
mencegah terjadinya transmisi, ada SOP penetapan prosedur
pelayanan untuk mencegah terjadinya transmisi, dilakukan
observasi terhadap alur pemisahan pasien.
Ada Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan

berdasarkan transmisi, ada Dokumen hasil tindaklanjut
penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi
Ada iDokumen data kasus outbreak yang terjadi di

Puskesmas dan wilayah kerja Puskesma
Ada Dokumen penanganan kejadian outbreak di Puskesmas.

26.79%
Ada SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama dan rupa mirip, ada Daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip.
Ada Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan

lain yang perlu diwaspadai (high alert), ada Bukti monitoring
enggunaan obat-obatan psikotropika/narko tika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).
Ada SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis, ada

wawancara Penggalian informasi tentang proses penandaan
sisi operasi/tindakan medis yang dilakukan di Puskesmas,
dilakukan simulasi proses penandaan sisi operasi/tindakan
medis
Ada SK pelaporan insiden keselamatan pasien, ada SOP
pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal, ada
SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara eksternal,
ada Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau
eksternal, ada Bukti analisis, investigasi insiden, ada Bukti
tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya insiden
secara berulang
AdaBukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik

pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel,
dilakukan observasi proses pelaporan IKP melalui aplikasi.
Belum Ada Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan

peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Ada SOP tentang mekanisme atau sistem pelaporan terhadap

penemuan perilaku yang melanggar kode etik dan peraturan
internal, ada wawancara Penggalian informasi alur pelaporan
dan sistem jaminan kerahasiaan pelapor.
belum Ada bukti Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan

internal (unsur peningkatan mutu dan keselamatan pasien),
Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan
yang melanggar kode etik dan peraturan internal.
Ada SK Pelaksanaan PPI Terdapat, ada SOP Perencanaan PPI,
ada SOP Pelaksanaan PPI, ada Bukti Dokumen Perencanaan
PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas, ada Bukti
Pelaksanaan PPI di Puskesmas
Ada Bukti Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

pelaksanaan program PPI dengan indikator yang telah
ditetapkan, ada Bukti penilaian kinerja PPI yang
terintegrasi dalam PKP, ada Bukti rekomendasi perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI
Ada SOP penerapan kewaspadaan standar seperti

Penggunaan APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien,
pengelolahan limbah, Dekontamina si peralatan perawatan
pasien dengan benar dll, ada Dokumen Bukti penerapan
kewaspadaan standar berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan di Puskesmas.
Ada Perjanjian Kerjasama (MoU) dengan pihak ketiga. Belum

ada Bukti pemantauan standar mutu (angka 6 sampai
dengan angka 8) pokok pikiran dan pelaksanan PPI oleh
pihak ketiga.
Ada tapi belum lengkap Dokumen edukasi kebersihan tangan

kepada karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien
seperti penyediaan media edukasi, ada leaflet, Poster, banner,
AVA, ada bukti pertemuan edukasi undangan, daftar hadir,
notulen dan dokmentasi.
Hasil observasi ada wastafel, ketersediaan air, handrub, tisu
dll
Ada dokumen audit kebersihan tangan, ada dokumen

evaluasi penyediaan perlengkapan dan peralatan kebersihan
tangan
Ada SOP tentang alur pemisahan pelayanan Pasien untuk
mencegah terjadinya transmisi, belum ada SOP penetapan
prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya transmisi,
dilakukan observasi terhadap alur pemisahan pasien.
Belum Ada Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan

berdasarkan transmisi, ada Dokumen hasil tindaklanjut
penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi
Ada iDokumen data kasus outbreak yang terjadi di

Puskesmas dan wilayah kerja Puskesma
Ada Dokumen penanganan kejadian outbreak di Puskesmas.

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
0.00% 1 KMP < 75%
0.00% 2 UKM < 60%
0.00% 3 UKPP < 50%
0.00% 4 PPN < 60%
26.79% 5 PMP < 60%
5.36%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

SK Sop

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SK Sop

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

Ada SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata

Ada SK tentang penetapan jenis-jenis pelayanan di

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Hak dan

Ada SK Kepala Puskesmas ttg media komunikasi dan

Ada SK Kepala Puskesmas ttg penunjukan Penanggung

Ada SK Kepala Puskesmas ttg. penetapan kode etik

Ada SK Kepala Puskesmas ttg. Pendelegasian wewenang

Ada SOP tentang Pengendalian Dokumen. Ada SOP

Ada SK Puskesmas tentang Indikator Kinerja Pembinaan

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pengumpulan,

Ada SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Uraian Tugas Pokok dan Tugas

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Indikator kepuasan pegawai

Ada SK penetapan penanggung jawab MFK yang

Ada SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja

Ada SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas Program

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Larangan Merokok bagi

Ada SOP pemeliharaan alat kesehatan, ada Jadwal

Ada SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

Ada SK tentang pengawasan, pengendalian dan

Ada SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan

Ada SKKepala Dinas Kesehatan tentang organisasi

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing