Dermatoses das mãos e pés

D ra . Â n ge l a M a c h a d o
D ra . G ra ça O l i ve i ra
U S F A fo n s o H e n r i q u e s
2 7 m a rço 2 0 1 9
Caso Clínico 1

Qual o diagnóstico?
• Sexo feminino, 42 anos
• Eritema, descamação e fissuração
• Meses de evolução
• Prurido intenso
Caso Clínico 1

Abordagem
• Exame de todo o tegumento

• História pessoal e familiar

• Atopia, psoríase

• Atividade profissional e recreativa

Caso Clínico 1

Causas frequentes de Dermatite de Contacto

• Substâncias químicas usadas no fabrico de calçados ou peças de vestuário: agentes de curtimento de
couro, aceleradores da borracha e antioxidantes em luvas, sapatos, roupa íntima e outras peças de
vestuário; corantes (preto, vermelho, castanho, azul e amarelo)
• Cosméticos: substâncias químicas depilatórias, tintas para cabelo, esmalte de unhas, removedor de
esmalte, desodorizantes, hidratantes, loções pós-barba, perfumes
• Medicamentos contidos em cremes para a pele: antibióticos (sulfonamidas, neomicina), anestésicos
(benzocaína), antissépticos (timerosal), estabilizadores
• Fragrâncias: encontradas em artigos de higiene, sabonetes e produtos domésticos perfumados (como
detergentes, amaciadores da roupa)
• Metais: níquel, cobalto, cromatos, mercúrio, ouro
• Plantas: hera venenosa
• Borracha (incluindo látex): luvas, preservativos, cateteres, balões
• Substâncias no ar: pólen, pulverizadores anti-insetos
Caso Clínico 1

Dermatite de Contacto (Alérgico e/ou Irritativo)

• Evicção de alergénios suspeitos (exemplos)
• Evitar uso de amaciador da roupa
• Enxaguar roupa duas vezes
• Usar calçado e roupa de cores claras
• Usar meias brancas e grossas (tecido turco) e ir trocando várias vezes ao dia
• Luvas de vinil (> 10 minutos + luvas de algodão)
Caso Clínico 1

Dermatite de Contacto (Alérgico e/ou Irritativo)

• Cremes barreira, emolientes
• Dexeryl® creme ou vaselina várias vezes ao dia
• CCT tópicos de alta potência
• Diprosone NV® pomada (dipropionato de betametasona)
• 2 vezes por dia 1 semana>>1vez por dia 1 semana>>4 dias por semana seguidos
• Atoderm intensive gel moussant®– para gel de banho
• Antihistamínico (Xyzal® , Kestine®) 1-2vezes por dia
• Cyteal® (Cloro-hexidina + Hexamidina + Clorocresol) para lavar (se suspeita de sobreinfeção)

• Referenciação:
• Imunoalergologia para realização de Testes epicutâneos
• Dermatologia: casos crónicos e refratários
Caso Clínico 2

Qual o diagnóstico?
• 22 anos, sexo masculino
• Vesículas nas faces laterais dos dedos
• Prurido intenso
• Episódios recorrentes
• Surge habitualmente no verão e com mudanças bruscas de temperatura
Caso Clínico 2

Eczema desidrótico
• Mais comum no sexo feminino
• Pode ser reportado hiperhidrose palmoplantar
• História pessoal ou familiar de eczema atópico em 50% dos casos

• Complicações
• Infeção bacteriana
• Distrofia ungueal
• Tratamento
• CCT tópico muito alta potência
• Ex: Dermovate ® 2 vezes dia 4 dias seguidos por semana
Caso Clínico 2

Eczema desidrótico
• Medidas gerais
• Pensos húmidos para secar as bolhas, usando permanganato de potássio diluído a 0,01%
• Compressas frias
• Loções e cremes emolientes calmantes
• Antitranspirantes potentes aplicados nas palmas das mãos à noite
• Luvas protetoras devem ser usadas ao fazer trabalhos molhados ou sujos
• Calçado bem ajustado, com 2 pares de meias para absorver o suor e reduzir o atrito

• Referenciação: crises recorrentes e refratários ao tratamento

Caso Clínico 3

Qual o diagnóstico?
• Sexo feminino, 59 anos
• Eritema e descamação palmoplantar, limites definidos
• 3 meses de evolução
• Hx familiar psoríase (mãe)
Caso Clínico 4

Qual o diagnóstico?
• Sexo feminino, 62 anos
• Pústulas palmares, 2 semanas
• Gonalgia direita desde há meses

• Sem outras queixas

• Sem antecedentes de relevo
• Sem lesões noutras localizações

+ Placas eritemato-descamativas nos punhos

Caso Clínico 4

Psoríase pustulosa Palmo-Plantar

• Sexo feminino, com história de psoríase vulgar.
• Parece ter uma relação com hábitos tabágicos.
• Início entre a quarta e quinta década de vida.
• Evolução crónica, com remissões e agudizações
• As pústulas podem estar associadas a ardor e prurido.
• Difícil diagnóstico se não existirem outras lesões
Caso Clínico 5

Qual o diagnóstico?
• Sexo masculino, 67 anos
• Espessamento das unhas (por hiperqueratose
subungueal), descolamento parcial da unha (onicólise),
pitting (depressões punctiformes)em 6 dedos das mãos
• 2 anos de evolução
• Sem outras lesões cutâneas
• Sem resposta a múltiplos antifúngicos tópicos e orais
Caso Clínico 5

Psoríase ungueal
• O envolvimento ungueal é um achado frequente na população psoriática.
• Habitualmente está presente em todas as unhas.
• A afeção de uma só unha de forma isolada é raro.
• A alteração visível mais comum é um picotado característico “pitting ungueal”, que é especialmente
visível com a utilização de uma fonte luminosa incidindo de forma oblíqua sob as unhas.
• Outras formas de apresentação:
• discromia
• onicólise parcial ou total
• fendas
• fragmentação
• pontos hemorrágicos
Sugestão: Betalfatrus® - Verniz para unhas
• hiperqueratose com diversos graus de espessura
• completo desaparecimento da unha, persistindo apenas a hiperqueratose do leito ungueal.
 Psoríase Palmo-Plantar
• Formas de apresentação:
• Psoríase vulgar (placas eritemato-descmativas)
• Queratodermia (hiperqueratose e descamação predominantes)
• Pustulose palmoplantar (pústulas estéreis)
• Psoríase ungueal (pitting, mancha de óleo, hiperqueratose subungueal, onicólise, eritema periférico)
• Tratamento
• Betametasona + Calcipotriol (Enstilar® espuma) todos os dias à noite no corpo exceto couro cabeludo
(ou 4 dias por semana e nos restantes 3 colocar Bonalfa ® ou Silkis ® - derivados da vitamina D)
• Minimo 4 semanas até desaparecer a lesão
• + hidratante diário de manhã (sugestões: Psorisdin® loção corpo, Ureadin Ultra 10®, Uriage Xémose®,
Noreva Psoriane® leite hidratante)
Se refratário ao tratamento, ≥10% área corporal: Teledermatologia
 Psoríase Palmo-Plantar
• Se existir intensa hiperqueratose, tem benefício acrescentar
vaselina salicilada 2-5% ou queratolítico Xerolys 50 ® ou
Xerial 50 extreme ®.
• Nas gretas – Bariederm Unguento® varias vezes por dia
• Vaselina abundante de manhã
• Não usar pedra pomes nem raspadores
Caso Clínico 6

Qual o diagnóstico?
• Sexo masculino 28 anos
• Lesões eritematosas em alvo, com bolha central, quase
simétricas, nas mãos desde há 3 dias
• Herpes labial na semana anterior
Caso Clínico 6

Eritema multiforme minor

• 90% dos casos causado por uma reação a uma infeção, comumente pelo vírus do herpes
simples.
• Os sintomas típicos incluem manchas vermelhas com centros roxo-acinzentados (lesões em
alvo) que, de repente, aparecem nas palmas das mãos e plantas dos pés, nos braços, nas pernas
e no rosto, podendo depois estender para o restante corpo.
• Resolve espontaneamente em 2-3 semanas
• Tratamento apenas sintomático: corticosteroides tópicos.
• Se surtos recorrentes: tratamento antivírico profilático
• aciclovir oral 6 meses 10 mg/kg/d em doses divididas(ex, 400 mg 2x d)
Caso Clínico 7

Qual o diagnóstico?
28 anos canalizador
Máculas e pápulas eritemato-purpúricas dolorosas e pruriginosas nos dedos
2meses de evolução
Melhora com calor, agrava com frio
Sem antecedentes prévio, não fumador
Caso Clínico 7

Eritema pérnio
• Benigno e auto-limitado (3 semanas)
• Tratamento:
• Não fumar
• Manter as extremidades quentes e secas
• Proteger do traumatismo, não aplicar calor nem massajar os tecidos afetados
• Evitar vasoconstritores (cafeína, descongestionantes nasais)
• Tratamento farmacológico:
• Nifedipina 30mg/dia
• Pentoxifilina 400mg 2-3 vezes dia
• CCT tópico
Caso Clínico 8

Qual o diagnóstico?
• Sexo feminino 72 anos
• Mancha hiperpigmentada subungueal no 1ºdedo do pé esq
• Onicólise distal e lateral
• Hiperqueratose subungueal
Caso Clínico 8

Onicomicose
• + Frequente nos pés: Trichophyton rubrum e T.memtagrophytes
• Tinha pedis sempre associada
• FR: calçado oclusivo, diabetes, imunosupressão, insuf. Vascular, humidade, calor,
microtraumatismos

• Candida: edema e eritema na região proximal e lateral das unhas.

• Tratamento tópico e oral combinado: mais efetivo
 Onicomicose – tratamento sistémico
Mais Fármaco Posologia Duração
económico
e menos Terbinafina Contínua: 250mg/dia
interações
medicamen Intermitente: 250mg/12horas na 1ª
tosas semana de cada mês Mãos: 3-4 meses
Itraconazol Contínua: 200mg/dia Pés: 6-8 meses
Intermitente: 200mg/12horas na 1ª
semana de cada mês
Cândida
Fluconazol Mãos: 3-4 meses
300mg/1vez por semana
Pés: 8-12 meses

Função hepática: antes e durante o tratamento

Hemograma: após inicio do tratamento com terbinafina

Tratamento contínuo tem mais sucesso que intermitente

 Onicomicose – tratamento tópico
• Em onicomicoses distais com afetação <50% da lâmina ungueal e que não atinge a matriz
ungueal
• Uma ou duas unhas afetadas, sempre que não seja a primeira unha do pé.

Mais
eficaz Fármaco Posologia Duração
Amorolfina 5% 1-2 vezes por semana Mãos: 6 meses
(Locetar® e Sinibal® verniz/creme) Pés: 9-12 meses

Ciclopiroxolamina 8% 1 vez/48 horas 1 mês + 2 Mãos: 4 meses

(Mycoster® creme/verniz/solução vezes/semana 2 meses + Pés: 6 meses
cutânea) 1vez/semana 3 meses
Tioconozol 8% 1 vez/dia Mãos: 6 meses
(Trosyd® creme/verniz/pó) Pés: 9-12 meses
Caso Clínico 9

Qual o diagnóstico?
• Sexo feminino 73 anos
• Mancha hiperpigmentada subungueal, estriada, no hallux esq
• 2 anos de evolução
Caso Clínico 9

Melanoma
Pigmentação periungueal
Alteração cor/largura da banda
Porção proximal > distal
Distrofia ungueal

• Referenciação urgente
Caso Clínico 10

Qual o diagnóstico?
• Sexo masculino, 81 anos
• Antecedentes: DM 2
• Lesão ulcerada e vegetante na palma
• 4 anos de evolução
• Em cuidados de penso no seu CS
Melanoma
• Evolução progressiva
• Sem traumatismo prévio Sinais de Alerta
• Não é local de pressão
Caso Clínico 11

Qual o diagnóstico?
• Sexo masculino 68 anos
• Manchas eritemato-descamativas policíclicas, bordo vivo saliente descamativo e com
microvesículas
• Hiperqueratose subungueal

• Dermatofitia?
• Psoríase?
• Eczema?
• Outro?
Caso Clínico 11

Dermatofitia dos pés

• Dorso dos pés, planta e espaços interdigitais
• Fase aguda: pruriginosa, vesicular e avermelhada
• Fase crónica: fissuras e descamação
• A tinea pedis tende a ser assimétrica e pode ser unilateral.
Caso Clínico 11

Dermatofitia dos pés

3 tipos:
• Interdigital ou pé de atleta -> fissuração e descamação
entre os dedos, especialmente entre o quarto e o quinto dedos.
Provoca prurido.
• Vesiculosa ou vesículo-bolhosa -> vesículas pequenas a
médias no antepé, quando rompem deixam áreas despidas e
muito exsudativas
• Seca-hiperqueratósica ou “em mocassin” ->
descamação difusa do pé. Se nos fixarmos com atenção,
observa-se um bordo ativo nas faces laterais do pé. Pode ser
assintomática.
Caso Clínico 11

Dermatofitia dos pés

• Importante examinar: região inguinal, mãos, unhas
• Diagnóstico: raspado para exame micológico
• Tratamento
• Tinha dos pés interdigital
• Antifúngicos tópicos 1-2 vezes dia 4 semanas ou até cura clínica. Preferível a solução em spray, mas pode usar-se creme ou pó.
• Para formas mais extensas: terbinafina 250mg 1comp/dia 2 semanas
• Tinha dos pés vesiculosa
• Antifúngicos tópicos 1-2 vezes dia 4 semanas ou até cura clínica
• Tinha dos pés seca-hiperqueratósica
• Queratolíticos (vaselina salicílica a 5-10% ou ureia a 30% - LA ROCHE POSAY ISO UREA®) de manhã + antifúngico tópico à noite +
terbinafina 250mg/24horas durante 2 meses
• Antifúngicos sistémicos (doença refratária, extensa ou envolvimento ungueal)
Caso Clínico 11

Dermatofitia dos pés

• Afastamento temporário da frequência escolar
• No caso de tinha dos pés, unhas e outras localizações cutâneas é obrigatória a exclusão de
atividades ou de locais de maior perigo de contágio, nomeadamente piscinas e balneários, até à
cura clínica ou até à apresentação de declaração médica comprovativa de ausência de risco de
contágio

Decreto Regulamentar 3/95, de 27 de Janeiro

Caso Clínico 12

Qual o diagnóstico?
• Sexo masculino 2 anos
• Lesões vesico-bolhosas periorais, mãos, pés
• Diarreia, febre, diminuição do apetite
• Irmão com os mesmos sintomas

• Coxsackievirus A16 e Enterovirus 71

• Meses quentes
• Elevado contágio fecal-oral
• Diagnóstico clínico
• Auto-limitada 7-10 dias
• A onicomadese (descolamento indolor da unha) é comum durante a convalescença
Caso Clínico 12

Doença Mão-Pé-Boca
• Tratamento sintomático
• Vigilância e controlo da febre
• Tratamento da dor e comichão
• Reforçar a hidratação oral
• Alimentação com comida mais pastosa, de preferência morna ou fria (por exemplo, gelatinas ou iogurtes), evitando os alimentos
mais ácidos ou salgados e quentes, dado que podem agravar as lesões da boca e a dor.

• A fase de contágio da síndrome mão-pé-boca é durante a primeira semana de doença. Porém, mesmo após
a cura, a pessoa pode continuar a eliminar o vírus pelas fezes, o que o mantém contagioso durante dias ou até
semanas depois dos sintomas terem desaparecido.
• Não é uma doença de evicção escolar obrigatória.
• No entanto, a criança deverá ficar em casa enquanto apresentar mal-estar geral e febre.
• Prevenção: lavagem das mãos adequada e frequente, não esquecendo os momentos após troca de fraldas e
contacto com lesões da pele, bem como a limpeza e desinfeção dos brinquedos e áreas comuns, como o
mobiliário, a roupa, os sanitários, nomeadamente onde se faz a troca de fralda
Caso Clínico 13

Qual o diagnóstico?
• Sexo masculino 38 anos
• Erupção máculo-papular de tonalidade entre rosa e violáceo, não pruriginosa
• Só envolve as palmas das mãos e plantas dos pés
• 2 semanas de evolução
Caso Clínico 13

Sífilis secundária
• Lesões surgem de forma brusca 10-12 semanas após a sífilis primária
• Pode ser generalizada
• Pode ser acompanhada de cefaleias, artralgias e dor óssea
• Resolução espontânea em poucos meses, não deixando cicatrizes
• Diagnóstico serológico
• Tratamento: penicilina G benzatínica 2,4 milhões de UI em dose única (se alergia: doxiciclina
100mg 12/12 horas 14 dias)
• Seguimento: título VDRL aos 1,3 e 6 meses e depois de 6 em 6 meses durante 2 anos.
• Rastreio de hepatites e VIH
• Parceiros sexuais também devem ser examinados
• Sinalização no SINAVE
Bibliografia
- https://www.dermnetnz.org/
- Gutiérrez E Q, et al. Dermatologia básica em Medicina Familiar. Lidel. Lisboa. 2015

Obrigada pela atenção!