RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN FAKULTAS KEDOXTERAN GIGI UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT JI. Simpang Ulin No. 43 Banjarmasin ‘SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini, suami/istri/ayah/tbu/anak dari penderita yaitu: Nama Usia Jenis kelamin :L/P Alamat Bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus yang dilakukan berupa maka kami menyatakan tidak berkeberatan untuk dilakukan tindakan tersebut di atas setelah mendapat keterangan secukupnya tentang faedah dan akibat yang mungkin terjadi. Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. Banjarmasin, Pelakszna tindakan medis Yang membuat pernyataan (Ttd & Nama Lengkap) (TTD & Nama Lengkap) Saksi 1 Saksi 2 (Ttd & Nama Lengkap) (TTD & Nama Lengkap)RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT LABORATORIUM BEDAH MULUT No reg. BM RIWAYAT MEDIS. Banjarmasit Nama: Jenis kelamin: L/P Alamat: Kota/Kabupaten: Telp: Tanggailahir:_-- Tinggi badan:__em Berat badan: __ kg Agama: kewarganegaraan: ‘Status pernikshan: Peker|aan: Kerabat terdekat: Telp.: Dirujuk oleh: Untuk pertanyaan berikut ini, lingari Ya atau Tidak. Jawaban anda hanya untuk catatan kami dan akan kami rahasiakan 1. Apakah anda dalam keadaen kesehatan yang balk ? Ya Tidak 2. Apakah terjadi perubahan kesehatan dalam satu tahun terakhir ? Ya Tidak 3, Tanggal pemeriksaan fisik terakhir. 4. Apakah Anda sekarang dalam perawatan dokter ? Ya Tidak 5. Nama dan ama alamat dokter yang merawat Anda 6. Apakah Anda pernah menderita penyakit serius atau operasi ? Ya Tidak a, Jika Ya, sebutkan penyakit atau operasinya ___ ee ‘Apakah Anda pernah dirawat inap atau mengidap penyakit serlus dalam $ tahun terakhir ? Ya Tidak a.Jika Ya, sebutken penyakitnya 7. Apakah Anda pernah atau sedang menderita penyakit berikut ? a. Kerusakan katup jantung atau katup jantung buatan Ya Tidak b. Penyakit jantung bawaan Ya Tidak c. Penyakit kardiovaskulae (gangguan jantung, serangan Jantung, penyakit koroner, penyumbatan koroner, tekanen darah tinggi, arteriosklerosis, stroke) Ya Tidak 1) Apakah Anda mengelami nyeri dada pada saat beraktivitas Ya Tidak 2) Apakah Anda mengalami sesak nafas setelah olahrage ringan Ya Tidak 3) Apakah pergelangan kaki Anda membengkak Ya Tidak 4) Apakah Anda sesak nafas saat berenang, atau membutuhkan bantal yang tingg! saat tidur Ya Tidak 5) Apakah Anda menggunaken alat pacu Jantung Ya Tidak 4. Alergi Ya Tidak e. Gangguan sinus Ya Tidak {Asthma atau hay fever Ya Tidak . Urtikaria atau ruam kulit Ya Tidak h, Serangan pingsan atau kejang Ya Tidak i. Diabetes Ya Tidak 1) Apakah Anda sangat sering buang air kecil (> 6 kali sehari) Ya Tidak 2) Apakah Anda sangat sering merasa haus sepanjang hart Tidak 3) Apakah mulut Anda sering terasa kering : Tidak Ya Tidak i. Hepatitis, kterus atau penyakit hati lainnya k: Artritis Ya Tidak | Tematisme inflamatoris (pem¥engkakan sendi yang sangat nyerl) Ya Tidak 'm. Penyakit lambung Ya Tidak 1. Penyakit ginjal Ya Tidak 0. Tuberculosis Ya Tidak P. Apakah Anda batuk secara terus menerus atau batuk berdarah Ya Tidak 4. Tekanan darah rendah Ya Tidak tr. Penyakit veneral Ya Tidak 5. Penyakit lain-ain Ya Tidek Sebutkan ka YA®. Apakah Anda jyernah mengalami perdarahan abdomen akitat abortus, prmbedahan atau trauma? Ya Tidak ‘Apakah Anda mudah memar Ya Tidak b. Apakah Anda pertiah melakukan transfusi darah Ya Tidak Jika Ya sebutkan slasannya 9. Apakah Anda memilixi gangguan darah seperti anemia ? Ya Tidak 30, Apakah Anda pernah menjalani terapi sinar-X untuk tumor atau kondisi lain di kapala/leher Ya Tidak 11. Apakah Anda sedang menggunakan obat ? Ya Tidak 12, Apakah Anda sedang menggunaxan obat berikut ini ? *. Antiviotika Ya Tidak . Antikoagulan Ya Tidak ( Qbat untuk tekanan darah tinggi Ya Tidak J. Kortison (Steroid) Ya Tidak . Transquilizer (Penenang) Ya Tidak f. Antihistamin (Antialergi) Ya Tidak e Aspirin Ya Tidak hh Digitalis atau obat untuk ganaguan jantung Ya Tidak i. Kontreseptif cral atau cbat hormonal lain Ye Tidak J Laintain _ 13, Ppakah Anda menderita slergi terhadap 3. Anestetik lokal Ya Tidak . Penicilin atau antibiotika lain Ya Tidak ©. Barbiturat sedatif atau cat tidur Ya ‘Tidak d. Aspitin Ya Tidak °. Iodine Ya Tidak # Codaine atau narkotik lain Ya Tidak & Lain-lain 6, apakah Anda pernah menderita masalah serius yang berhubungan dengan terapl dc tal ? Ya Tidak Jka Ya, jelaskan __ 15. Apakah Anda men sika Ya, jelaskan _ 2 penyakit atau Kondisi yang tidak disebutkan di tas yang perlu diungkapkan Ya Tidak 16, Apakah Ania mengalami situasi yang memerlukan sinar-X atau radiasi pengion lain Ya Tidak 17. Apakah Anda menggunakan lensa kontak ? Ya Tidak £B Apakah Anda pernah kontak dengan orang beresiko berikut 2. Herpes. HIV AIDS. b, Tuberculosis 4d. Hepatitis Ya Tidak HUSUS UNTUK WANITA 419, Apaksh Ande sedang hamil ? Ya Tidak 20. Apakah Anda memiliki masalah yang berhubungan dengan menstruasi ? Ya Tidak 21. Apakal. Anda se¢ang menyusui ? Ya Tidak Kéluhan Utaina Masalah Dentst Tarda tangan pasien “Tanda tangan Dokter GigiKARTU RIWAYAT MEDIS KOMPREHENSIF BAGIAN DENTAL RIWAYAT DENTAL KELUHAN UTAMA RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG RIWAYAT DENTAL YANG LALU PEMERIKSAAN UMUM PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL Kepala—Leher Keleniar timfe Normal ‘Abnormal =Submandibular Kepala Sinistea Kel, Tiroid V. Jugularis Wajat-leher : Dextra ~Submental -Cervicales PEMERIKSAAN INTRA ORAL ones Mulut Singiva Normal Abnormal =Maxiln sibir : Anterior Mukosa buka : Posterior dah : Dasar Nulut = Mandibula Pal. Durum Anterior | Pal Molle Posterior: || Tonsil || Oropharynx Calculus: Manilla Anterior regio: Posterior regio: Mandibula : Anterior regio: Posterior regio:STATUS INTRA ORAL PEMERIKSAAN GiGI DAN JARINGAN LUNAK 87 16 ae a4 a3 apo zt 22 29 24 2s 26 27 DO BREE BERBERS ERE BERR 7 6 a Se So 4 59 52 si ai 62 62 ot 6s BEES BEE Keterangan: Restorasi: Denture: > Tumpaten iT + Partial Dunture : PD Inlay In + Fulloature FD Onlay On Jembatas—:8r Crown cr Perawatan Ende: End x Sisa Akar: Rotasi 10 Berdesaken iy ware ter [Tes ori] re Tat Fimn | okast | ongin | Panas | ET | Prkusi Tak | eon os | Kmvhan | atematus | vendors | Resesi | Soyang ok | skal) | | |” Lembar Pemeriksaan Gigi Impaksi Tel | Elemen | Karies (lokasi | Kondisi impaksi sebagian Kondisi impaksi total ) & kedalaman) | - Angulasi(horz-, vertc,, mesic, distoanguler) | - Angulasi / ~ Cervicaliine = Lokasi ~ Relasi dengan M2 + Kondisijarlunak | = Kondisijarlunck | Hasil Ro Foto Gamba Intra OralHasil Pemeriksaan Histopatologis (HPA) Tanggal 7 No : Diagnosa: Diagnosa — Rencana Perawatan - Perawatan Tanggal | No | Diagnosa DD Rencana Perawatan Perawatan yg, Paraf telah dilakukan_| instrukturTanggal Masalah Perawatan Operator Paraf Inst,