ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN
DIABETES MELITUS

Disusn Oleh :
Paryoto, S. Kep
1202308189

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN
PKU MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN
DIABETES MELITUS

Nama Mahasiswa : Paryoto, S. Kep

NIM : 1202308189

I. PENGKAJIAN
Data Demografi Pasien
Nama Tn. M
T.T.L 20-03-1947
Jenis Kelamin Laki-Laki
Suku Jawa
Pendidikan Terakhir SD
Agama Islam
Status Perkawinan Cerai Mati
TB/BB 160cm/ 70 kg
Alamat/No.Tlp Jetak,Suruh Kalang, RT.002 RW. 002,Jaten,Jawa Tengah
Orang Terdekat yang Ny. R
dihubungi
Hubungan Anak
Alamat Jetak,Suruh Kalang, RT.002 RW. 002,Jaten,Jawa Tengah
No. Telp 087776274944
Masuk Panti -
Riwayat Keluarga
Pasangan (Hidup) -
Status Pernikahan Cerai mati
Umur -
Pekerjaan -
Pasangan (meninggal) Ya
Tahun meninggal 2008
Penyebab Kematian Sakit Tua
Anak-Anak Memiliki 3 orang anak (2 putra dan 1 putri)
Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan Saat Ini Tidak bekerja
Pekerjaan sebelumnya Petani
Sumber pendapatan dan Dari anaknya
kecukupan
Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal Milik pribadi
Jumlah kamar 5 kamar
Jumlah orang serumah 5 orang
Derajat privasi
Riwayat Rekreasi
Hobi/minat -
Liburan/perjalanan atau -
rekreasi lainnya
Sistem Pendukung Kesehatan
Dokter, perawat, klinik Pasien mengatakan rutin memeriksakan kesehatannya ke runah sakit
dan perawatan kesehatan
di panti
Deskripsi Kekhususan
Hari khusus yang Pasien mengatakan tidak ada hari khusus atau kebiasaan khusus atau
dirayakan, kebiasaan- kebiasaan sebelum tidur
kebiasaan khusus,
kebiasaan sebelum tidur
Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan Utama Saat Ini Lemas tangan dan kaki kanan
Riwayat Keluhan Utama Pasien pagi ini sekitar pukul 07.15 sulit untuk dibangunkan, saat
duduk terjatuh kembali, tangan dan kaki kanan lemas, mulut perot,
bicara pelo, keluhan muncul tiba-tiba. Riwayat DM dan hipertensi.
Pengetahuan/pemahaman Pasien mengatakan belum mengetahui penyakit apa yang sedang ia
terhadap masalah alami sekarang
kesehatan yang dialami
Obat-obatan yang Amlodipine 10 mg 1-0-0, Ramipril 10 mg 0-0-1
dikonsumsi (nama dosis, Metformin 500 mg 2x1, Gabapentin 0-0-1
tanggal resep diperoleh) HCT 1-0-0
Status kesehatan umum Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi
selama setahun terakhir serta rutin dalam mengkonsumsi obat
Status kesehatan umum Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi
selama 5 tahun terakhir serta rutin dalam mengkonsumsi obat
Pola-Pola Kebiasaan
Pola Makan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan makan 3x/hari, Nafsu makan baik, Tidak
memiliki alergi makanan
Saat Sakit :
Pasuen mengatakan makan 2x/hari, Tidak nafsu makan
Pola Eliminasi Urine Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan BAK 4-5x/hari, Tidak ada keluhan saat BAK
Saat Sakit :
Pasien mengatakan BAK 4-5x/hari, Pasien mengatakan susah saat
BAK karena tidak mampu ke kamar mandi
Pola Eliminasi Bowel Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x/hari, konsistensi lembek
Saat Sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x/hari, konsistensi keras, Pasien
mengatakan susah saat BAB karena tidak mampu ke kamar mandi
Pola Aktivitas Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan mampu melakukan kegiatan sehari-hari secara
mandiri
Saat Sakit :
Pasien mengatakan harus dibantu oleh anaknya, apabila berjalan
jauh sudah tidak kuat, aktifitas berkurang karena kelelahan
Pola Tidur Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan jika malam tidur 5-6 jam, saat siang tidur 2 jam
 Saat Sakit :
Pasien mengatakan jika malam tidur 4-5 jam, saat siang tidak bisa
tidur
Pola Personal Hygiene Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan dapat mandi, menggosok gigi, keramas dan
memotong kuku secara teratur dan mandiri
Saat Sakit :
Pasien mengatakan saat mandi, menggosok gigi, keramas harus
dibantu oleh anaknya
Pemeriksaan Fisik
TTV TD : 204/116mmHg RR : 20x/menit
N : 86x/menit S : 36.0oC SpO2 : 97%
Keadaan UMUM (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Mudah Lelah √
Merasa BB menurun √
Nafsu Makan menurun √
Nafsu Makan meningkat √
Demam √
Keringat malam √
Gangguan tidur √
Sering pilek √
Integumen (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Lesi/luka pada kulit √
Pruritus √
Perubahan warna kulit √
Perubahan tekstur kulit √
Sering memar √
Penyembuhan luka lambat √
Hempoetik (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Perdarahan abnormal (gusi, feses, urine) √
Pembengkakan kelenjar limfe √
Anemia √
Riwayat tranfusi darah √
Kepala (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Sakit kepala/Nyeri kepala √
Trauma kepala kelenjar limfe √
Gatal-gatal di kulit kepala √
Rambut rontok/mudah tercabut dan patah √
Kulit kepala bersih √
Rambut bersih dan bersinar √
Mata (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Perubahan penglihatan √
Menggunakan Kaca mata √
Nyeri pada mata √
Air mata berlebihan √
Bengkak disekitar mata √
Diplopia √
Mata kabur √
Telinga (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Penurunan pendengaran √
Tinitus √
Vertigo √
Alat bantu dengar √
Hidung/Sinus (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Rinorea √
Epistaksis √
Polip √
Mendengkur √
Nyeri pada sinus √
Riwayat infeksi √
Mulut/Tenggorokan (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Sakit tenggorokan √
Lesi/luka pada mulut √
Perubahan suara √
Kesulitan menelan √
Perdarahan pada gusi √
Karies √
Gigi palsu √
Sakit gigi √
Leher (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Kekakuan leher √
Nyeri tekan √
Benjolan/ masa pada leher √
Keterbatasan gerak √
Pembesaran kelenjar tiroid √
Payudara (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Benjolan abnormal pada payudara √
Nyeri tekan √
Bengkak √
Keluar cairan dari puting susu √
Perubahan bentuk puting susu √
Respirasi (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Batuk √
Sesak Napas √
Hemoptisis √
Sputum √
Ronchi √
Whezing √
Kardiovaskuler (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Nyeri dada/ ketidaknyamanan √
Palpitasi √
Sesak napas √
Dispneu pada aktivitas √
Dispneu nokturnal proksimal √
Ortopnea √
Mur mur √
Edema √
Varises √
Gastrointestinal (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Disfagia √
Nyeri ulu hati √
Mual dan muntah √
Hematemesis √
Perubahan nafsu makan √
Ikterik √
Benjolan/ masa √
Diare √
Konstipasi √
Melena √
Hemoroid √
Perdarahan rektum √
Genitourinaria (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Disuria √
Retensi urin √
Inkontinensia urin √
Poliuria √
Oliguria √
Nyeri saat berkemih √
Neurologi (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Sakit kepala migrain √
Kejang √
Sinkope √
Paralisis √
Tremor √
Parastesia √
Riwayat cidera kepala √
Gangguan kordinasi √
Gangguan memori √
Endokrin (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Intoleransi terhadap panas √
Intolernasi terhadap dingin √
Goiter √
Pigmentasi kulit √
Perubahan rambut √
Polifagia √
Polidipsia √
Poliuria √
Reproduksi Pria (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Lesi
Nyeri testikuler
Masa testikuler
Masalah prostat
Penyakit kelamin
Perubahan aktivitas seksual
Reproduksi Wanita (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Lesi √
Dispareunia √
Nyeri pelvik √
Pedarahan √
Penyakit kelamin √
Menopause √
Riwayah operasi √
Psikososial (beri check untuk gejala yang dialami) Ya Tidak
Cemas √
Depresi √
Insomnia √
Menangis/ sedih √
Gugup √
Takut √
Sulit kosentrasi √
Marah √
Pemeriksaan Status Fungsional Lansia/ Tingkat Ketergantungan Lansia (Indeks ADL’s
Barthel)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat ketergantunag lansia dalam terhadap
orang lain dalam memenuhi kebutuhan ADL nya.
Prosedur pemeriksaan : lingkari skor yang sesuai dengan kondisi pasien, lalu jumlahkan total
skor.
Skor 20 = lansia mandiri, 12 – 19 = ketergantungan ringan, 9 – 11 = ketergantungan sedang,
5 –8 = ketergantungan berat, 0 -4 = ketergantungan total.

Aktivitas Kemampuan Skor Hasil

Makan Mandiri 2 2
Perlu bantuan orang lain untuk memotong 1
makanan
Tergantung penuh pada pertolongan orang lain 0
Berpakaian Mandiri 2 1
Sebagian dibantu 1
Tegantung orang lain 0
Mandi Mandiri 1 0
Tergantung orang lain 0
Berjalan / mobilisasi Mandiri 3 2
Dibantu satu orang / walker 2
Dengan kursi roda 1
Tidak mampu 0
Transfer (tidur >>> duduk) Mandiri 3 2
Dibantu satu orang 2
Dibantu dua orang 1
Tidak mampu 0
Naik turun tangga Mandiri 2 1
Perlu pertolongan 1
Tidak mampu 0
Mengontrol BAB Kontinen teratur 2 2
Kadang kadang inkontinen 1
Inkontinen 0
Mengontrol BAK Kontinen teratur 2 2
Kadang kadang inkontinen 1
Inkontinen 0
Menggunakan toilet (pergi ke/dari Mandiri 2 1
toilet, melepas/mengenaka celana, Perlu pertolongan 1
menyeka dan menyiram) Tergantung orang lain 0
Membersihkan diri (lap muka, sisir Mandiri 1 0
rambut, sikat gigi) Perlu pertolongan 0
TOTAL SKOR ........ 13
...

Kesimpulan : Dari hasil diatas menunjukkan skor 13 = ‘ketergantungan ringan’

Pengkajian Status Fungsional / Tingkat Kemandirian (Indeks KATZ)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kemandirian lansia dalam kehidupan
sehari hari.
Prosedur pemeriksaan : berilah nilai ”1” atau ”0” pada skor yang sesuai dengan kondisi
pasien, lalu jumlahkan total skor. Nilai ”1” = mandiri, nilai ”0” = bergantung.
Total Skor 6 = berfungsi sepenuhnya atau lansia mandiri, skor 3 – 5 = gangguan sedang atau
lansia dibantu, skor < 2 = gangguan fungsi berat atau lansia memiliki ketergantungan.

No Aktivitas Mandiri ”1” Begantung ”0”

Lansia
1 Mandi Tidak membutuhkan bantuan Memerlukan bantuna terhadap lebih
atau menerima bantuan saat dari satu bagian tubuh (tidak mampu
mandi hanya pada bagian mandi sama sekali)
Skor : 0 tubuh tertentu seperti
punggung.
2 Berpakaian Mampu mengambil dan Memerlukan bantuan mengambil dan
mengenakan secara lengkap mengenakana pakaian ataua bila tidak
tanpa memerlukan bantuan pasien tidak akan berpakaian
Skor : 0 kecil saat menalikan sepatu lengkapan atau tidak berpakaian sama
sekali
3 Berpindah Bergerak naik turun dari Tidak turun dari tempat tidur sama
tempat tidur dan kursi tanpa sekali apabila turun membutuhkan
Skor : 1 memerlkukan bantuan bantuan penuh
(mungkin membutuhkan
pegangan atau walker)
4 Aktivitas Aktivitas baik tanpa Dengan pengawasan dan bantuan
pengawasan atau tanpa penuh
Skor : 0 bantuan
5 Toileting Pergi ke toilet, membuka baju, Tidak mampu ke toilet untuk proses
dan membersihkan genitalia eliminasi
Skor : 0 sendiri tanpa
bantuan
6 Inkontinensia Mengendalikan perkemihan Pengawasan dilakukan, memerlukan
dan defekasi secara mandiri, bantuna dalam mengendalikan
Skor : 1 kadang terjadi perkemihan dan defekasi
ketidaksengajaan

Total Skor : 2 Kesimpulan : Dari hasil diatas menunjukkan skor 2 = ‘gangguan fungsi
berat atau lansia memiliki ketergantungan’

Pengkajian Status Kognitif Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kognitif lansia yang berhubungan
dengan memori jangka pendek.
Prosedur pemeriksaan : tuliskan jawaban lansia pada kotak yang tersedia sesuai pertanyaan,
dan beri nilai ”+” untuk jawaban yang benar, dan nilai ”-” untuk jawaban yang salah atau
tidak tau. Hitung jumlah nilai ”-”.
Total kesalahan ”-” 0 -2 = fungsi intelektual utuh, kesalahan 3-4 = kerusakan intelektual
ringan, kesalahan 5 – 6 = kerusakan intelektual sedang, kesalahan 7 – 10 = kerusakan
intelektual berat.

No Pertanyaan Jawaban Nilai (+ / - )

1 Tanggal berapa hari ini ? 21 November 2023 +
2 Hari apa sekarang ? Selasa -
3 Apa nama tempat ini ? RS PKU Muh. Sampangan +
4 Berapa nomor telepon anda. Semanggi +
Dimana alamat anda (jika tidak
memiliki nomor telepon)
5 Berapa umur anda sekarang ? 69 tahun -
6 Kapan anda lahir ? 11-05-1954 -
7 Siapa presiden indonesia sekarang ? Joko Widodo +
8 Siapa nama presiden sebelumnya ? Joko Widodo +
9 Siapa nama kecil ibu anda ? Parti +
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 20, 17, 14, 11, 9, 6, 3, 0 -
pengurangan 3 dari setiap angka
baru semua secara menurun
Total Nilai Kesalahan ( - ) :4

Kesimpulan : Dari hasil diatas menunjukkan skor 4 = ‘kerusakan intelektual ringan’

Pengkajian Aspek Kiginitif dan Fungsi Mental Mini Mental State Exam (MMSE)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui aspek kognitif dan status mental lansia.
Prosedur pemeriksaan : tuliskan kemampuan menjawab lansia pada kotak skor yang tersedia.
Masing masing pertanyaan memiliki skor maksimal dan tuliskan skor kemampuan lansia
menjawab dan jumlahkah total akhir skorr .
Total skor 24 – 30 = kognitif normal, 17 – 23 = gangguan kognitif ringan, 0 – 16 = gangguan
kognitif berat.

Test Penilaian Skor Skor

Maksimal Lansia
Orientasi Tanyakan kepada lansia tentang Waktu :
. Jam
. Hari 5
3
. Tanggal
. Bulan
. Tahun
Tanyakan tentang tempat (dimana kita
sekarang)
1. Nama tempat
2. Kelurahan 5 5
3. Kecamatan
4. Kabupaten
5. Provinsi
Registrasi Pemeriksa membutuhkan 3 nama benda
Meja Kursi Lemari
3
(Tiap benda disebutkan dalam satu detik 3
kemudian meminta pasien mengingat dan
mengulang kembali tiga objek yang
disebutkan pemeriksaan)
Perhatian dan Menghitung mundur mulai dari angka 100
perhitungan dikurangi 7, berhenti setelah jawaban kelima
1. 100 – 7 = 93
2. 93 – 7 = 86
3. 86 – 7 = 79 5
4. 79 – 7 = 72
5. 72 – 7 = 65 2

Atau mengeja kata K A R T U dari belakang

UTRAK

Mengingat Kembali Pasien diminta kembali mengulang 3 nama

yang tadi disebutkan dinomor sebelumnya 3 2
Meja Kursi Lemari
Bahasa Reponden menyebutkan tiga benda yang 2
2
ditunjuk oleh pemeriksa
Pengulangan Responden mengulang kata kata yang
diucapkan pemeriksa 1
1
: NAMUN JIKA AKAN TETAPI
Pengertian Verbal Pemeriksa meminta pasien melakukan tiga
perintah
1. Ambil kertas dengan tangan kanan 3 1
2. Lipat kertas menjadi 2 bagian
3. Letakkan kertas dilantai
Perintah tertulis Pemeriksan menulis satu kata
” TUTUP MATA” 1
0
Minta responden melakukan perintah yang
ditulis pemeriksa
Menulis Kalimat Pemeriksa meminta pasien menulis satu 1
kalima yang bermakna 0
(Subyek + Predikat + Obyek+ Keterangan)
Menggambar / Pasien diminta menirukan gambar dibawah ini 1
Konstruksi
0

Total Skore 19

Kesimpulan : Dari hasil diatas menunjukkan skor 19 = ‘gangguan kognitif ringan'

Pengkajian Inventaris Depresi BECK

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat depresi yang dialami lansia.
Prosedur pemeriksaan : lingkari angka sesuai uraian atau jawaban lansia pada masing masing
komponen pemeriksaan dan hitung total akhir skore.
Total Skore 0 – 4 = tidak ada depresi, 5 – 7 = depresi ringan, 8 – 15 = depresi sedang, 16+ =
depresi berat.

Skore
Uraian
A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya takdapat menghadapinya.

2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang tua.(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. Menarik Diri dari Sosial
 3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan

3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik.
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa bahwa aada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan
saya dan ini membuat saya tak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik.
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.
K. Kesulitan Kerja

3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.

2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Dari Beck AT, Beck RW : Screening depresed patients in family practice (1972)
Total Skore : 7 Kesimpulan : Dari hasil diatas menunjukkan skor 7 = ‘depresi ringan'

Pengkajian APGAR Keluarga dengan Lansia

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui fungsi sosialisasi lansia.

Prosedur pemeriksaan : berikan skore pada masing masing jawaban lansia dengan skore 0
jika tidak pernah, 1 jika kadang kadang, dan 2 jika selalu. Hitung total skore dan
interprestasikan.
Total skore <3 = disfungsi keluarga sangat tinggi, skore 4–6 = disfungsi keluarga sedang, 7-
10 = fungsi sosialisasi keluarga sehat.

No Fungsi Uraian Skore

1 Adaption Saya puas bahwa saya dapat kembali bersama teman teman/
keluarga saya untuk membantu pada waktu 1
sesuatu menyusahkan saya
2 Paetherenship Saya puas dengan cara teman teman/ keluarga saya
membicarakan dan mendukung keinginanan saya untuk 2
melakukan aktivitas
3 Growth Saya puas bahwa teman teman/ keluarga saya menerima
2
dan mendukung keinginan saya melakukan aktivitas
4 Affection Saya puas bahwa teman teman/ keluarga saya
mengekspresikan efek dan meresepon terhadap emosi 2
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 Resolve Saya puas dengan cara teman teman/ keluarga saya dan
2
saya menyediakan waktu bersama sama
Dari Smilkstein G 1982
Total Skore 9

Kesimpulan : Dari hasil diatas menunjukkan skor 9 = ‘fungsi sosial keluarga sehat'

Pengkajian Resiko Jatuh

SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIDIED STRATIFY-SYDNEY SCORING UNTUK GERIATRI

No Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor

1 Riwayat Apakah pasien datang ke rumah Ya/Tidak Salah satu jawaban 6
sakit karena jatuh?
 Jatuh Jika tidak, apakah pasien Ya/Tidak ya = 6
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
2 Status Mental Apakah pasien delirium? (Tidak Ya/Tidak Salah satu jawaban
dapat membuat keputusan, pola ya = 14
pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat)
Apakah pasien disorientasi? (salah Ya/Tidak 14
menyebut waktu, tempat atau
orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya/Tidak
(ketakutan, gelisah dan cemas)
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak Salah satu jawaban
Apakah pasien mengeluh adanya Ya/Tidak ya = 1
penglihatan buram?
2
Apakah pasien mempunyai Ya/Tidak
Glukoma/Katarak/Degenerasi
makula?
4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan Ya/Tidak Ya = 2
berkemih perilaku berkemih? (frekuensi, 2
urgensi, inkontinensia, nokturia)
5 Transfer (dari Mandiri (boleh memakai alat bantu) 0 Jumlah nilai transfer
tempat tidur Memerlukan sedikit bantuan (1 1 dan mobilitas, jika
ke kursi dan orang)/dalam pengawasan nilai total 0-3 maka
kembali lagi Memerlukan bantuan yang nyata (2 2 skor = 0, jika nilai
orang) total 4-6, maka skor
ke tempat
Tidak dapat duduk dengan 3 =7
tidur)
seimbang, perlu bantuan total 0
6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat 0
bantu)
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Kesimpulan : Dari hasil diatas menunjukkan skor 24 = ‘resiko
Total Skore 24
tinggi'
Keterangan :
0-5 = resiko rendah
6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi

DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 12.80 g/dl 11.70 g/dl - 15.70 g/dl
Hematokrit 36.80 % 35.00% - 47.00%
Leukosit 7.97 ribu/mm3 3.60 ribu/mm3-11.00 ribu/mm3
Neutrofil 62.70% 50.00% - 70.00%
 Lomfosit 29.10% 25.00% - 40.00%
Monosit 5.40% 2.00% - 8.00%
Eusinofil 2.80% 1.00% - 3.00%
Basofil 0.00% 0.00 % - 1.00%
Trombosit 20.00 ribu/mm 150.00 ribu/mm – 450.00 ribu/mm
Eritrosit 4.32 juta/uL 4.50 juta/uL – 5.90 juta/uL
MCV 85.20 fL 79.00 fL – 199.00 fL
MCH 29.60 Pg 27.00 Pg – 31.00 Pg
MCHC 34.70 gr/dl 33.00 gr/dl – 37.00 gr/dl
RDW 12.80% 13.90% - 19.90%
MPV 10.00 fl 8.50 fl – 14.50 fl
PDW 16.00% 13.30% - 19.30%

Pemeriksaan Radiologi
X-Foto Thorax
Kardiomegali disertai elongatio arkus aorta
Paru tak tampak infiltrat
CT-Scan
Infark thalamus bilateral terutama sinistra
Atropi cerebri

Obat-Obatan
1. Inf NaCl 0,9% 20 tpm
2. Inj Ranitidine 50 mg/12 jam
3. Inj Citicolin 500 mg/12 jam
4. Inj Neurosanbe 5000 mg/24 jam
5. Inj Dhipenhidramin 10 mg/8 jam
6. Inj Piracetam 3 gr/6 jam
7. Novorapid 0-4-0
8. Miniaspi 1x1
9. Disolf 1x1
10. Gabapentin 1x300 mg (malam)

II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

II.1 ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1 Subjektif Gangguan Mobilitas Penurunan
1. Pasien mengatakan tangan Fisik Kekuatan Otot
dan kaki kanan lemas dan Dibuktikan dengan :
sulit untuk digerakkan 1. Mengeluh sulit
 2. Pasien mengatakan pusing menggerakkan
3. Pasien mengatakan lemas ekstremitas
2. Kekuatan otot
Objektif menurun
1. Pasien tampak terbaring 3. Rentang gerak
ditempat tidur menurun
2. Hasil pengkajian Indeks
KATZ skor : 2 (gangguan
fungsi berat atau lansia
memiliki ketergantungan)
3. Hasil pengkajian Indeks
ADL’s Barthel skor : 13
(ketergantungan ringan)
4. Kekuatan otot :
3 5
Dextra Sinistra
3 5
2 Subjektif Nyeri Akut Agens Cidera
P : Pasien mengatakan pusing Biologis
Q : Pasien mengatakan pusing Dibuktikan dengan :
berputar-putar 1. Meneluh pusing
R : Pasien mengatakan pusing 2. Tampak meringis
pada kepala bagian depan dan 3. Frekuensi nadi
belakang meningkat
S : Pasien mengatakan skala 4
T : Pasien mengatakan pusing
terasa terus menerus

Objektif
1. Pasien tampak menahan
pusing
2. Pasien tampak pucat
3. Pasien tampak lemah
4. TTV :
TD : 204/116mmHg
N : 86x/menit
RR : 20x/menit
S : 36oC
SpO2 : 97%
Keadaan : Sedang
3 Subjektif Resiko Jatuh Dibuktikan dengan :
1. Pasien mengatakan tangan 1. Usia > 65 tahun
dan kaki kanan lemas dan 2. Kekuatan otot
sulit untuk digerakkan menurun

Objektif
1. Pasien tampak terbaring
ditempat tidur
2. Hasil pengkajian Resiko
Jatuh skor : 24 (resiko tinggi)
 II.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dibuktikan
dengan mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas, kekuatan otot menurun dan
rentang gerak menurun (D.0054)
2 Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis dibuktikan dengan mengeluh
pusing, tampak meringis, frekuensi nadi meningkat (D.0077)
3 Resiko jatuh dibuktikan dengan usia >65 tahun dan kekuatan otot menurun (D.0143)

II.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi
Gangguan mobilitas fisik L.05042 I.05173
berhubungan dengan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi
penurunan kekuatan otot tindakan asuhan Observasi
dibuktikan dengan keperawatan selama - Identifikasi adanya nyeri atau
mengeluh sulit 3x24 jam diharapkan keluhan fisik lainnya
menggerakkan mobilitas fisik - Monitor frekuensi jantung dan
ekstremitas, kekuatan meningkat dengan tekanan darah sebelum memulai
otot menurun dan kriteria hasil : mobilisasi
rentang gerak menurun - Pergerakan - Monitor kondisi umum selama
(D.0054) ekstremitas melakukan mobilisasi
meningkat dari
nilai 3 ke 5 Terapeutik
- Kekuatan otot - Fasilitasi melakukan pergerakan
meningkat dari ROM
nilai 3 ke 5 - Libatkan keluarga untuk
- Rentang gerak membantu pasien dalam
(ROM) meningkat meningkatkan pergerakan
dari nilai 3 ke 5
Edukasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
Nyeri akut berhubungan L.08066 I.08238
dengan agens cidera Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
biologis dibuktikan tindakan asuhan Observasi
dengan mengeluh pusing, keperawatan selama - Identifikasi lokasi, karakteristik,
tampak meringis, 3x24 jam diharapkan durasi, frekuensi, kualitas dan
frekuensi nadi meningkat nyeri berkurang intensitas nyeri
(D.0077) dengan kriteria hasil: - Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri
menurun dari nilai Terapeutik
3 ke 5 - Kontrol lingkungan yang
- Meringis menurun memperberat rasa nyeri (suhu
dari nilai 3 ke 5 ruangan, pencahayaan,
- Gelisah menurun kebisingan)
dari nilai 3 ke 5
 Edukasi
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(teknik nafas dalam)

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat injeksi Piracetam
3 gr/6 jam

Resiko jatuh dibuktikan L.14138 I.14513

dengan usia >65 tahun Setelah dilakukan Manajemen Keselamatan
dan kekuatan otot tindakan asuhan Lingkungan
menurun (D.0143) keperawatan selama Observasi
3x24 jam diharapkan - Identifikasi kebutuhan
tingkat jatuh menurun keselamatan
dengan kriteria hasil : - Monitor perubahan status
- Jatuh dari tempat keselamatan lingkungan
tidur menurun dari
nilai 3 ke 5 Terapeutik
- Jatuh saat berdiri - Modifikasi lingkungan untuk
menurun dari nilai meminimalkan bahaya dan resiko
3 ke 5 - Sediakan alat bantu keamanan
- Jatuh saat duduk lingkungan
menurun dari nilai - Gunakan perangkat pelindung
3 ke 5 - Libatkan keluarga dalam
- Jatuh saat berjalan melakukan semua aktivitas
menurun dari nilai
3 ke 5 Edukasi
- Ajarkan individu, keluarga dan
kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan

II.4 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama dan
Hari/ Dx. Evaluasi
Implementasi TTD
Tanggal Kep SOAP Perawat
Selasa, 1 Mengidentifikasi adanya nyeri S : Sri
21 Nov atau keluhan fisik lainnya 1. Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan Rejeki
2023 lemas dan sulit untuk digerakkan
15.00 2. Pasien mengatakan pusing dan lemas

O:
1. Pasien tampak terbaring ditempat tidur
2. Hasil pengkajian Indeks KATZ skor : 2
(gangguan fungsi berat atau lansia
memiliki ketergantungan)
3. Hasil pengkajian Indeks ADL’s Barthel
skor : 13 (ketergantungan ringan)
4. Kekuatan otot :
3 5
Dextra Sinistra
3 5

A : Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
2. Fasilitasi melakukan pergerakan ROM
3. Anjurkan melakukan mobilisasi dini

Mengidentifikasi lokasi, durasi, S : Sri

karakteristik, frekuensi, kualitas P : Pasien mengatakan pusing Rejeki
dan intensitas nyeri Q : Pasien mengatakan pusing berputar
15.30 2 R : Pasien mengatakan pusing pada kepala
bagian depan dan belakang
S : Pasien mengatakan skala 3
T : Pasien mengatakan pusing hilang timbul
Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan) O :
16.00 2 1. Pasien tampak menahan pusing
2. Pasien tampak pucat dan lemah
3. TTV :
TD : 194/99mmHg N : 84x/menit
Melaksanakan kolaborasi RR : 20x/menit S : 36.1oC
dengan dokter pemberian obat SpO2 : 97% Keadaan : Sedang
injeksi Piracetam 3 gr/6 jam
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi skala nyeri
16.30 2 2. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (teknik nafas
dalam)
3. Kolaborasi dengan dokter pemberian
obat injeksi Piracetam 3 gr/6 jam
 Mengidentifikasi kebutuhan S : Sri
keselamatan Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan Rejeki
lemas dan sulit untuk digerakkan

17.00 3 O:
1. Pasien tampak terbaring ditempat tidur
2. Dalam beberapa aktivitasnya, pasien
tampak dibantu oleh anaknya
3. Kekuatan otot :
Modifikasi lingkungan untuk 3 5
Dextra Sinistra
meminimalkan bahaya dan 3 5
resiko
A : Resiko jatuh teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor perubahan status keselamatan
17.15 3 lingkungan
2. Sediakan alat bantu keamanan
lingkungan
3. Ajarkan individu, keluarga dan
kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan

Rabu, Memonitor frekuensi jantung S : Sri

22 Nov dan tekanan darah sebelum 1. Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan Rejeki
2023 memulai mobilisasi masih terasa lemas tetapi sudah bisa
15.15 digerakkan sedikit
1 2. Pasien mengatakan pusing berkurang dan
lemas

O:
1. Pasien tampak lebih segar
Memfasilitasi pasien melakukan 2. TTV :
pergerakan ROM TD : 180/107mmHg N : 86x/menit
RR : 20x/menit S : 36.4oC
SpO2 : 96% Keadaan : Sedang
15.45 1
3. Kekuatan otot
4 5
Dextra Sinistra
3 5

Menganjurkan melakukan A : Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian

mobilisasi dini P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
2. Fasilitasi melakukan pergerakan ROM
16.00 1 3. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
 Mengidentifikasi skala nyeri S: Sri
P : Pasien mengatakan pusing Rejeki
Q : Pasien mengatakan pusing berputar
16.15 2
R : Pasien mengatakan pusing pada kepala
bagian depan
S : Pasien mengatakan skala 2
Mengajarkan teknik non T : Pasien mengatakan pusing hilang timbul
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (teknik nafas dalam) O:
16.30 2 1. Pasien tidak tampak menahan pusing
2. Pasien tampak lemah
3. TTV :
TD : 189/90mmHg N : 85x/menit
Melaksanakan kolaborasi dengan
RR : 20x/menit S : 36.3oC
dokter pemberian obat injeksi SpO2 : 97% Keadaan : Sedang
Piracetam 3 gr/6 jam
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi skala nyeri
17.00 2 2. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (teknik nafas
dalam)
3. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
injeksi Piracetam 3 gr/6 jam

Memonitor perubahan status S : Sri

keselamatan lingkungan Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan Rejeki
masih terasa lemas tetapi sudah bisa
17.15 3 digerakkan sedikit

O:
1. Pasien tampah duduk bersandar di tempat
Menyediakan alat bantu tidur
keamanan lingkungan 2. Dalam aktivitas makan, tampak pasien
sudah tidak dibantu
17.30 3 3. Kekuatan Otot :
4 5
Dextra Sinistra
3 5

Mengajarkan individu, keluarga A : Resiko jatuh teratasi sebagian

dan kelompok risiko tinggi P : Intervensi dilanjutkan
bahaya lingkungan 1. Monitor perubahan status keselamatan
lingkungan
17.45 3
2. Gunakan perangkat pelindung
3. Libatkan keluarga dalam melakukan
semua aktivitas
Kamis, Memonitor kondisi umum S : Sri
23 Nov selama melakukan mobilisasi 1. Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan Rejeki
2023 sudah bisa digerakkan sedikit
1
15.00 2. Pasien mengatakan sudah tidak pusing dan
lemas

Memfasilitasi melakukan O :
pergerakan ROM 1. Pasien tampak lebih segar
2. Dalam aktivitas toilet training, tampak
15.15 1
pasien dibantu anaknya
3. TTV :
TD : 175/100mmHg N : 75x/menit
Melibatkan keluarga untuk RR : 20x/menit S : 36oC
membantu pasien dalam SpO2 : 96% Keadaan : Sedang
meningkatkan pergerakan 4. Kekuatan Otot
15.30 1 4 5
Dextra Sinistra
4 5

A : Gangguan mobilitas fisik teratasi

Mengajarkan mobilisasi P : Intervensi dilanjutkan jika gangguan
sederhana yang harus dilakukan mobilisasi fisik timbul
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
15.45 1 fisik lainnya
2. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan

Mengidentifikasi skala nyeri S: Sri

P : Pasien mengatakan pusing Rejeki
16.00 2 Q : Pasien mengatakan pusing berputar
R : Pasien mengatakan pusing pada kepala
bagian depan
S : Pasien mengatakan skala 1
Mengajarkan teknik non
T : Pasien mengatakan pusing hilang timbul
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (teknik nafas dalam)
O:
16.30 2 1. Pasien tidak tampak menahan pusing
2. Pasien tampak segar
3. TTV :
TD : 175/100mmHg N : 75x/menit
17.00 2 Melaksanakan kolaborasi dengan RR : 20x/menit S : 36oC
dokter pemberian obat injeksi SpO2 : 96% Keadaan : Sedang
Piracetam 3 gr/6 jam
A : Nyeri akut teratasi
P : Intervensi dilanjutkan jika nyeri timbul
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (teknik nafas
dalam)
 Memonitor perubahan status S : Sri
keselamatan lingkungan Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan Rejeki
masih terasa lemas tetapi sudah bisa
17.15 3
digerakkan sedikit

O:
Menggunakan perangkat 1. Pasien tampah duduk bersandar di tempat
pelindung tidur
17.30 3 2. Dalam aktivitas toilet training, tampak
pasien dibantu anaknya
3. Kekuatan Otot :
4 5
Melibatkan keluarga dalam Dextra Sinistra
4 5
melakukan semua aktivitas
A : Resiko jatuh teratasi
P : Intervensi dilanjutkan jika resiko jatuh
17.45 3 timbul
1. Identifikasi kebutuhan keselamatan
2. Libatkan keluarga dalam melakukan
semua aktivitas