ANEXO 03 DECLARACION JURADA. INFORMACION DE ACTIVOS Y PASIVOS FINANCIEROS (Consignar el nombre de la Entidad?) Mediante la presente Declaracién Jurada, Yo... (Nombres, Apellidos y DNI del titular de la Entidad), en mi condicién de Titular de la Entidad... (Nombre de la Entidad), de conformidad con el (la)... (Denominacién y, de ser el caso, numero del documento, acto o norma legal que oficializa su designacién o nombramiento), declaro que al cierre del afio fiscal 2017, esta Entidad: ‘A) Mantiene activos y/o pasivos financieros tinicamente en el Banco de la Nacién © en la Cuenta Unica del Tesoro Public (CUT)? B) Mantiene activos y/o pasivos financieros en entidades del Sistema Financiero Nacional o en otras entidades, distintos a los mantenidos en el Banco de la Nacién © en la Cuenta Unica del Tesoro Pblico (CUT) La informacién referida en el literal B) precedente, sera registrada en el Médulo de Instrumentos Financieros a cargo del Ministerio de Economia y Finanzas, conforme a lo dispuesto en la Directiva N° 001-2018-EF/52.05, aprobada por la Direccién General de Endeudamiento y Tesoro Publico, mediante Resolucién Directoral N° 012-2018-EF/52.05 de fecha 15-03-2018 (www met.gob.pe). Declaro bajo juramento que los datos consignados obedecen a la verdad. Lugar, dia, mes, afio. Firma del Titular * Ladonominacion Eniad comprende a todas ls Unidades Ejecutora que, de sol caso, a conforman on su condcion Ge Pago Presupuestaro. Esta Declaraién urade seréremitoa a iva de cada Entided Informecisn mportada a través del MIF (segin et numeral 104 dela Oractva N* 0O1-2018-EFI62.05), que debe ser eclorada pola Ended, de acuerdo al dispvest en el numeral 1.4 dela mencionsda Drectva a Enided compleara toe recuadrosincicango: Slo NO mantene actvos ylo pasts fnancieos.