ALGORITMOS

DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA
EDITORA: Estíbalitz Garrido García
ALGORITMOS
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA
EDITORA: Estíbaliz Garrido García
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con
la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos,
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© 2022 ERGON®
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
C/ Berruguete, 50. 08035 Barcelona
www.ergon.es

ISBN: 978-84-19230-16-4
Depósito Legal: M-12801-2022
EDITORA Estíbaliz Garrido García. Sección Urgencias de Pediatría. AGC de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

AUTORES

Alonso Cadenas, José Antonio Castaño Rivero, Antón Fernández Álvarez, Ramón Gómez Cortés, Borja
Servicio Urgencias de Pediatría. Urgencias de Pediatría. Urgencias de Pediatría. Servicio de Urgencias de Pediatría.
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Hospital Universitario de Cabueñes. Hospital Universitario de Cabueñes. Hospital Universitario Cruces.
Madrid Gijón Gijón Vizcaya

Azkunaga Santibañez, Beatriz Chacón Pascual, Almudena Fernández Arribas, José Luis González Balenciaga, María
Servicio de Urgencias de Pediatría. Sección de Urgencias Pediátricas. Servicio de Pediatría. Servicio de Urgencias de Pediatría.
Hospital Universitario Cruces. Hospital General Universitario Gregorio Hospital de Don Benito-Villanueva de Hospital Universitario Cruces.
Vizcaya Marañón. Madrid la Serena. Badajoz Vizcaya

Ballestero Díez, Yolanda Clerigué Arrieta, Nuria Fernández Landaluce, Ana González Calvete, Laura
Servicio de Urgencias de Pediatría. Urgencias de Pediatría. Servicio de Urgencias de Pediatría. Urgencias de Pediatría.
Hospital Universitario Cruces. Complejo Hospitalario de Navarra. Hospital Universitario Cruces. Hospital Universitario de Cabueñes.
Vizcaya Pamplona Vizcaya Gijón

Barasoain Millán, Alberto De Ceano Vivas la Calle, María Fernández Santervás, Yolanda González García, Javier
Urgencias de Pediatría. Sección de Urgencias de Pediatría. Servicio de Urgencias. Urgencias de Pediatría.
Hospital Universitario Fundación Hospital Universitario La Paz. Hospital Sant Joan de Déu. Hospital Universitario de Cabueñes.
Alcorcón. Madrid. Madrid Barcelona Gijón

Benito Fernández, Javier De la Torre Espí, Mercedes García Herrero, Mª Ángeles González Hermosa, Andrés
Servicio de Urgencias de Pediatría. Servicio Urgencias de Pediatría. Urgencias de Pediatría. Servicio de Sección Urgencias Pediatría.
Hospital Universitario Cruces. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Pediatría. Hospital Universitario Príncipe Hospital Universitario Basurto.
Vizcaya Madrid de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid Bilbao
González Posada, Arancha Martínez Mejías, Abel Olivas López de Soria, Cristina Sánchez García, Isabel
Urgencias de Pediatría. Servicio de Pediatría. Urgencias de Pediatría. Servicio de Servicio de Pediatría.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Consorci Sanitari de Terrassa. Pediatría. Hospital Universitario Príncipe Hospital Universitario Puerta de Hierro.
Madrid Terrassa, Barcelona de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid Madrid

Guerrero Márquez, Gloria Martínez Sánchez, Lidia Paniagua Calzón, Natalia Storch de Gracia Calvo, Pilar
Sección de Urgencias Pediátricas. Servicio de Urgencias. Servicio de Urgencias de Pediatría. Servicio Urgencias de Pediatría.
Hospital General Universitario Gregorio Hospital Sant Joan de Déu. Hospital Universitario Cruces. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.
Marañón. Madrid Barcelona Vizcaya Madrid

Lobeiras Tuñón, Ana Melé Casas, María Pérez Cánovas, Carlos Vázquez López, Paula
Urgencias de Pediatría. Servicio de Pediatría. Sección de Urgencias de Pediatría. Sección de Urgencias Pediátricas.
Hospital Universitario de Cabueñes. Hospital Sant Joan de Déu. Hospital Clínico Universitario Virgen de Hospital General Universitario Gregorio
Gijón Barcelona la Arrixaca. Murcia Marañón. Madrid

López Lois, María Gloria Míguez Navarro, Mª Concepción Plana Fernández, Mariano Velasco Zuñiga, Roberto
Urgencias de Pediatría. Servicio de Sección de Urgencias Pediátricas. Urgencias de Pediatría. Unidad de Urgencias Pediátricas.
Pediatría. Hospital Universitario Príncipe Hospital General Universitario Gregorio Hospital de Barbastro. Hospital Universitario Río Hortega.
de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid Marañón. Madrid Huesca Valladolid

Lorente Romero, Jorge Mintegi Raso, Santiago Pons Morales, Sara Ventosa Rosquelles, Pau
Sección de Urgencias Pediátricas. Servicio de Urgencias de Pediatría. Servicio de Pediatría. Servicio de Urgencias.
Hospital General Universitario Gregorio Hospital Universitario Cruces. Hospital Universitario Dr. Peset. Hospital Sant Joan de Déu.
Marañón. Madrid Vizcaya Valencia Barcelona

Luaces Cubells, Carles Olabarri García, Mikel Ramón Llácer, María

Servicio de Urgencias. Servicio de Urgencias de Pediatría. Servicio de Pediatría
Hospital Sant Joan de Déu. Hospital Universitario Cruces. Hospital General de Elche.
Barcelona Vizcaya Alicante
PRÓLOGO Queridos pediatras, compañeros y socios de SEUP, es un orgullo presentar este manual de algoritmos de la SEUP, actualizados en este año
2022, con el fin de facilitar, en la medida de lo posible, que todos los médicos que atienden urgencias pediátricas dispongan de más información
para desarrollar su actividad allí donde estén.
Queremos agradecer a todos los socios que han participado en este manual por el esfuerzo que han realizado para revisar y actualizar todos
los temas de forma rápida y eficaz, así como por su paciencia y receptividad.
Este trabajo se inició con la anterior Junta Directiva, publicándose en el año 2020 en nuestra web y en la web de la AEP, 30 protocolos y 30
algoritmos basados en los mismos. En el manual, con el objetivo de facilitar la búsqueda de los mismos, se han ordenado alfabéticamente.
Los algoritmos son un conjunto de instrucciones o reglas definidas y ordenadas y finitas que permiten solucionar un problema. Siguiendo
los pasos sucesivos se llega a un estado final y se obtiene una solución. En este caso llegamos a solucionar la patología del niño o al menos a
tranquilizar a la familia descartando otros problemas.
Al final, este manual lo que pretende es que, de forma esquemática y rápida, siguiendo las reglas del Triángulo de Evaluación Pediátrica,
evaluación primaria, secundaria y terciaria, lleguemos a una atención eficaz y segura de nuestros pacientes pediátricos.
Queremos dedicar esta primera edición a la memoria de nuestro queridísmo compañero y amigo, el Dr. Ramón Fernández Álvarez, miembro
fundador de SEUP y nuestro webmaster. Gracias por tanto, Ramón.
Por último, agradecer a la empresa Ergon y a Nutribén® que han apoyado y facilitado desde el inicio este proyecto para que esta publicación
haya sido posible.
Un abrazo.

Paula Vázquez Estibaliz Garrido

Presidenta SEUP Vocal de protocolos
ÍNDICE

1 Atención inicial: Triaje...................................................................................... 1 10 Dolor abdominal agudo................................................................................ 50

A. Fernández Landaluce J.A. Alonso Cadenas, M. de la Torre Espí
2 Atención inicial: Valoración y estabilización.............................................. 5 11 Electrocución................................................................................................... 55
J.L. Fernández Arribas J. Lorente Romero, P. Vázquez López
3 Anafilaxia.......................................................................................................... 12 12 Estatus epiléptico............................................................................................ 61
M. Olabarri García A. González Hermosa
4 Aspiración de cuerpo extraño...................................................................... 17 13 Exposición a tóxicos ..................................................................................... 65
A. Lobeiras Tuñón L. Martínez Sánchez, S. Mintegi Raso
5 Bronquiolitis aguda....................................................................................... 22 14 Fiebre sin focalidad en lactante de 0-24 meses previamente sano..... 72
J. Benito Fernández, N. Paniagua Calzón S. Mintegi Raso, B. Gómez Cortés
6 Coma................................................................................................................. 27 15 Golpe de calor................................................................................................. 78
B. Azkunaga Santibáñez P. Storch de Gracia Calvo
7 Crisis asmática................................................................................................. 31 16 Hipertensión intracraneal (HTIC)................................................................. 81
N. Paniagua Calzón, J. Benito Fernández M.C. Míguez Navarro, A. Chacón Pascual
8 Crisis hipertensiva.......................................................................................... 36 17 Hipotermia ...................................................................................................... 87
A. Castaño Rivero, L. González Calvete P. Storch de Gracia Calvo
9 Deshidratación en el contexto de gastroenteritis aguda...................... 43 18 Ingesta de cuerpo extraño............................................................................ 91
M.Á. García Herrero, C. Olivas López de Soria, M.G. López Lois A. Lobeiras Tuñón
19 Laringitis aguda.............................................................................................. 96 25 Sedoanalgesia en Urgencias Pediátricas................................................ 140
P. Ventosa Rosquelles, C. Luaces Cubells M.C. Míguez Navarro, Y. Fernández Santervás, M. de Ceano Vivas
20 Lesiones por inmersión .............................................................................. 100 la Calle, A. Barasoain Millán, N. Clerigué Arrieta, A. González
S. Pons Morales Posada y Grupo de trabajo de Analgesia y Sedación de la SEUP
21 Manejo del dolor agudo en Urgencias Pediátricas............................... 104 26 Sepsis.............................................................................................................. 149
G. Guerrero Márquez, M.C. Míguez Navarro, I. Sánchez García, B. Gómez Cortés
M. Plana Fernández, M. Ramón Llácer en representación del 27 Shock................................................................................................................ 155
Grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEUP R. Velasco Zúñiga
22 Mordedura y picadura de animales .......................................................... 116 28 Síncope........................................................................................................... 159
C. Pérez Cánovas R. Fernández Álvarez, J. González García
23 Politraumatismo ........................................................................................... 125 29 Soporte vital vanzado en pediatría .......................................................... 161
Y. Ballestero Díez A. Martínez Mejías
24 Quemaduras .................................................................................................. 133 30 Traumatismo craneal.................................................................................... 167
Y. Fernández Santervás, M. Melé Casas M. González Balenciaga
 1 PACIENTE PEDIÁTRICO QUE ACUDE A URGENCIAS. SALA DE TRIAJE 1

1er PASO: IMPRESIÓN GENERAL 2

Fallo cardiorrespiratorio Shock compensado Normal

Shock descompensado Dificultad respiratoria
Insuficiencia respiratoria Disfunción SNC
CLASIFICACIÓN

Paciente crítico 3 Maniobras iniciales en pacientes con TEP anormal

Nivel I/II
2º PASO: ANAMNESIS 4 3er PASO: MODIFICADORES DE NIVEL 5
• Motivo de consulta • Dolor
Maniobras iniciales de soporte • Antecedentes • Constantes necesarias
Aviso a personal de área de boxes/ • Hallazgos a la exploración • Otros: mecanismo de riesgo, glucemia, etc.
sala de estabilización
Traslado
6 Nivel II/III Nivel II/III/IV/V

TRIAJE AVANZADO 7
UBICACIÓN

Sala de espera
Consultas de valoración
Área de boxes/sala de estabilización Área de boxes
Sala de curas/traumatología
Área de boxes
8

REEVALUACIÓN 9
1
2 1 TRIAJE DE URGENCIAS: Proceso de valoración clínica preliminar, antes
de la valoración diagnóstica y terapéutica completa, que permite conocer el
grado de urgencia de cada paciente. Es un proceso fundamental e impres-
cindible en los Servicios de Emergencias porque clasifica a los pacientes en
diferentes niveles de urgencia y prioriza su asistencia de una forma segura
y eficiente.
El triaje debe funcionar las 24 horas al día y debe realizarse a TODOS los
pacientes a la llegada al Servicio (antes incluso del registro en admisión). Debe
ser realizado por un personal con perfil y formación específica, utilizando una
herramienta correctamente diseñada y en un entorno físico adecuado1-4.
2 IMPRESIÓN GENERAL: El proceso de triaje debe responder más a la pregunta
“¿cómo está el niño?” que a “¿qué tiene el niño?”, ya que su objetivo principal
es que los pacientes con más riesgo de deterioro o que ya han comenzado a
deteriorarse por su enfermedad (independientemente de cuál sea esta) sean
atendidos antes. Esta primera valoración de la “impresión general” es, por tanto,
clave y en ocasiones suficiente para decidir el nivel de urgencia, especialmente
en pediatría donde la mayoría de la información sobre la repercusión de la en-
fermedad se recoge antes de tocar al paciente. Esta primera valoración general
se realiza simultáneamente al proceso de acogida del paciente y su familia
en el que recibimos e informamos a los familiares del objetivo de esa visita e
iniciamos la anamnesis con una pregunta abierta.
Los sistemas de triaje pediátrico deben incorporar herramientas de evaluación
fáciles y rápidas. Actualmente la herramienta que mejor se adapta a este apar-
tado es el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), ya que es una herramienta
rápida y sencilla para valorar el estado fisiopatológico del paciente, que está
íntimamente ligado con el grado de urgencia4-6.
3 PACIENTE CRÍTICO: Aquellos pacientes con más de una lado del TEP altera-
do, fisiopatológicamente no están estables y se consideran pacientes críticos. No
es necesario avanzar más en el proceso de triaje y deben, sin embargo, iniciarse
maniobras de soporte básicas y preparar el traslado de forma adecuada a las
zonas de tratamiento (área de boxes) o sala de estabilización, una vez avisado
el personal de dicha área1,6,7.
4 2º PASO DE TRIAJE. ANAMNESIS: El proceso de triaje debe seguir una
sistemática y al mismo tiempo ser suficientemente flexible para adaptarse a la
situación de cada paciente. No todos los apartados son siempre necesarios ni
deben realizarse en el mismo orden.
La visita de triaje debe ser: rápida; dinámica (se valora primero aquello que
puede condicionar un nivel de urgencia mayor); dirigida y cordial (es la mejor ac-
titud para obtener la mayor cantidad de información en el menor tiempo posible).
Tras la valoración de la impresión general del paciente, mediante una breve
entrevista debe recogerse la historia del paciente (edad, síntomas, frecuencia,
tiempo de evolución…), datos esenciales (antecedentes importantes, alergias,
medicaciones…) y factores de riesgo críticos para el problema actual. El objetivo
es identificar el síntoma guía que dirigirá la valoración del nivel de urgencia.
Mediante una exploración física somera, que variará en función del motivo de
consulta (exantemas petequiales en fiebres sin foco, palpar el pulso en trau-
matismos periféricos…) se registran los datos clínicos objetivos relevantes1,2,8.
5 3er PASO: MODIFICADORES DE NIVEL: Serie de matices finales que com-
binados con la impresión general y el motivo de consulta pueden modificar
el grado de urgencia del paciente. Las constantes a recoger varían según las
escalas y debe tenerse en cuenta la gran variabilidad producida por la edad y
 la interferencia que la ansiedad puede provocar en su medición. Es importante estudios de validación y concordancia aceptables, aunque con resultados variables
tener claro que la toma de constantes no es un objetivo de la visita de triaje: sólo en pediatría. En la siguiente tabla se muestran las definiciones para los 5 niveles
se deben tomar aquellas que pueden condicionar la decisión del nivel de urgen- de urgencia y los tiempos de atención recomendados según las diferentes escalas.
cia. Debe valorarse siempre la intensidad del dolor, que condiciona diferentes
niveles de urgencia, mediante la aplicación de las escalas correspondientes. A
Atención
pesar de que en triaje parecen menos precisas y no están validadas para este Nivel recomendada (según
entorno, su uso consistente en triaje ha demostrado que mejora y acelera el de urgencia Definición las diferentes escalas)
tratamiento del dolor y permite un lenguaje común (para paciente y sanitarios) I Situaciones con riesgo vital inmediato • Inmediata (ATS, MTS,
para medir la evolución del mismo. La presencia de un mecanismo traumático Resucitación (intervenciones agresivas inmediatas) P-CTAS, SET-MAT)
de riesgo puede también modificar el grado de urgencia1,8,9. II Alto riesgo vital; su resolución depende • 15 minutos (P-CTAS,
Emergencia, radicalmente del tiempo. Generalmente SET-MAT)
6 CLASIFICACIÓN2,8,9: El sistema de triaje debe ser validado y fiable, desa- muy urgente asocian inestabilidad fisiológica y/o dolor • 10 minutos (ATS, MTS)
rrollado sobre una base científica. Debe aportar un lenguaje común para todos intenso
los profesionales potenciando el trabajo interdisciplinar y en equipo. Debe ser III Situaciones urgentes, riesgo vital • 60 minutos (MTS)
sencillo, dinámico y de fácil manejo. Debe estar dotado con un sistema de ayuda Urgente potencial. Generalmente requieren • 30 minutos (ATS,
informatizado, integrado en los circuitos asistenciales del SUH, así como en la múltiples exploraciones diagnósticas y/o P-CTAS, SET-MAT)
historia clínica electrónica. actuaciones terapéuticas. Pacientes con
estabilidad fisiológica (o discretamente
Debe incorporar indicadores monitorizables que permitan evaluar continua- inestable) en el momento de la
mente el modelo de triaje, el funcionamiento y la situación asistencial del SUH. valoración.
Debe realizar actualizaciones periódicas. Hoy en día se acepta internacional- IV Poco urgentes. Pueden tener • 120 minutos (MTS)
mente que son las escalas de 5 niveles las que han demostrado mayor fiabilidad. Menos urgente, complejidad significativa y requerir • 60 minutos (ATS,
Las escalas de 5 niveles que han sido validadas son la Australasian Triage Scale semiurgente, alguna exploración diagnóstica y/o P-CTAS, SET-MAT)
(ATS), la Canadian Pediatric Triage and Acuity Scale (CPTAS), el Manchester Triage estándar actuación terapéutica.
System (MTS), el estadounidense Emergency Severity Index (ESI) y el Modelo V Nivel 5: problemas clínico- • 240 minutos (MTS)
Andorrano de Triaje (MAT) o Sistema Español de Triaje (SET). Todas ellas tienen No urgente administrativos de baja complejidad • 120 minutos (ATS,
contenidos pediátricos, más o menos desarrollados, bien incluidos en una sola es- (potencialmente enmarcables sin riesgo P-CTAS, SET-MAT)
3 cala para adultos y niños, o bien en dos escalas diferenciadas. Todas han publicado en un entorno de Atención Primaria)
4 7 TRIAJE AVANZADO: Serie de maniobras diagnósticas o terapéuticas pre-
viamente protocolizadas que inicia el personal de triaje, agilizan el proceso
diagnóstico-terapéutico y aumentan el confort de los pacientes y familiares:
Prescripción de antitérmicos, analgésicos, suero de rehidratación; Inmovilización
de fracturas con férulas o cabestrillos, Aplicación de anestésico tópico; Primeros
auxilios para quemaduras(limpieza, vendaje); Pruebas complementarias de forma
protocolizada y en pacientes seleccionados: muestras de orina, radiografías…8.
8 UBICACIÓN: Además de la clasificación del paciente en un nivel de urgencia,
el triaje tiene también como objetivos determinar el área más adecuada para
tratar a cada paciente; disminuir la congestión del Servicio, mejorando el flujo
de pacientes y controlando las salas y los tiempos de espera. En lo posible es
recomendable que los pacientes con cierto grado de inestabilidad fisiológica
detectada mediante la impresión general sean ubicados en un área diferente a la
sala de espera (área de boxes o de tratamiento) En el momento de la despedida
desde el área de triaje es importante explicar a los acompañantes del niño cuál
es la perspectiva de espera aproximada según su nivel de urgencia, la secuencia
de eventos esperados durante su estancia y dar normas de reconsulta. Toda la
información del proceso de triaje debe registrarse, preferentemente mediante
registro informático y dentro dela historia clínica del paciente1,8,9.
9 REEVALUACIÓN: La enfermedad es un proceso dinámico y por tanto el
triaje también. El sistema de triaje debe incluir una reevaluación periódica de
los pacientes pendientes de atención médica. El tiempo de reevaluación estará
previamente establecido y dependerá del nivel de urgencia del paciente. El per-
sonal de triaje será el responsable de la reevaluación periódica de los pacientes
que permanecen en la sala de espera hasta que reciban atención médica. Es
recomendable además instruir a las familias para que avisen en caso de cambio
de la situación o aparición de nuevos síntomas durante la espera1,8,9.
BIBLIOGRAFÍA
1. CTAS implementation guidelines. Disponible en: https://caep.ca/resources/
ctas/implementation-guideline (Consultado septiembre 2018)
2. Recomendaciones sobre el triaje. Disponible en: http://semes.org/tags/reco-
mendaciones-triaje (Consultado en marzo 2018)
3. Recznik CT, Simko LM. Pediatric triage education: An integrative literature
review. J Emerg Nurs. 2018; 44(6): 605-13.e9
4. Australian College for Emergency Medicine. Guidelines on the Implementation of
the Australasian Triage Scale in Emergency Department. Disponible en: https://
acem.org.au/getmedia/51dc74f7-9ff0-42ce-872a-0437f3db640a/G24_04_Gui-
delines_on_Implementation_of_ATS_Jul-16.aspx (Consultado septiembre 2018).
5. Fernandez A, Ares MI, García S, Martínez-Indart L, Mintegi S,Benito J. The vali-
dity of the Pediatric Assessment Triangle as the first step in the triage process
in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2017; 33: 234-8.
6. Fernandez A, Benito J, Mintegi S. Is this child sick? Usefulness of the Pediatric As-
sessment Triangle in emergency settings. J Pediatr (Rio J). 2017; 93 Suppl 1: 60-7 .
7. Dieckmann RA, Brownstein D, Gausche-Hill M. The pediatric assessment trian-
gle: a novel approach for the rapid evaluation of children. Pediatr Emerg Care.
2010; 26: 312-5.
8. Quintilla JM, Fernández A. Triaje. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J, edi-
tores. Tratado de Urgencias en Pediatría. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2011. p. 3-10.
9. Australian Government. Department of Health and Ageing. Emergency triage
education kit. Triage workbook. Commonwealth of Australia 2009. p. 10-6.4
Disponible en: https://acem.org.au/getmedia/c9ba86b7-c2ba-4701-9b4f-
86a12ab91152/Triage-Education-Kit.aspx
 2 VALORACIÓN INICIAL Y ESTABILIZACIÓN
VALORACIÓN DEL TEP 1

1A 1B

1C

DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO 2
ESTABLE INESTABLE
(3 lados normales) (1 o más lados afectados)

ABCDE ACTUACIONES INICIALES 3

EVALUACIÓN SECUNDARIA 5
Anamnesis: SAMPLE
• Signos y síntomas
• Alergias
• Medicación habitual
• Patologías previas
• Última ingesta (last intake)
• Eventos recientes
Exploración física sistemática
EVALUACIÓN TERCIARIA 6
• Pruebas complementarias
• Tratamientos específicos
5 si está disponible)
• Oxigenoterapia 100%
• Monitorización (FC, FR, SatO2, TA)
• Glucemia (aspecto alterado)
• Acceso venoso
ABCDE 4
Tabla 2-2
REEVALUACIONES FRECUENTES
• TEP y ABCDE
• Signos y síntomas importantes
• Respuesta a tratamientos
ECOGRAFÍA A PIE DE CAMA
(Valorar en paciente inestable
6 1 VALORACIÓN DEL TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA: La valoración
debe poder hacerla tanto el personal de enfermería como el personal médico a
la llegada del paciente a urgencias. Es una evaluación rápida, en unos segundos
(máximo un minuto), del estado fisiológico del niño sin ser necesaria la explo-
ración física ni la toma de constantes (se realiza sin tocar al paciente), aunque
sí desvestirlo un poco. Para poder valorarlo en condiciones ideales, lo mejor es
hacerlo en brazos de uno de los padres, o con ellos cerca.
La presencia de cualquiera de los ítems que se listan a continuación indican
que el lado del TEP correspondiente está alterado.
1A APARIENCIA (Disfunción SNC, primaria o secundaria) es el lado más im-
portante:
• Tono:
– Hipotónico.
– No se mueve o está muy hipoactivo.
• Reactividad:
– Responde poco o nada a los estímulos externos.
– No interacciona o juega.
• Consuelo: irritabilidad o llanto inconsolables .
• Mirada: mirada perdida, fija.
• Lenguaje/llanto: débil, apagado, o ausente.
1B RESPIRATORIO (Oxigenación y ventilación):
• Ruidos patológicos:
– Gruñido, ronquido, estridor, disfonía (obstrucción vía aérea alta).
– Sibilancias (obstrucción bronquial).
– Quejido espiratorio (origen alveolar).
• Signos visuales:
– Tiraje (a cualquier nivel).
– Taquipnea.
– Aleteo nasal.
– Postura anormal (olfateo, en trípode, o rechaza el decúbito).
– Cabeceo (lactantes).
1C CIRCULATORIO (perfusión y del gasto cardiaco)
• Palidez: Signo de mala perfusión o anemia.
• Cianosis: signo tardío en el shock.
• Piel moteada/parcheada: no hemos de confundirla con cutis marmorata.
• Hemorragia significativa evidente.
2 DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO: El objetivo de la atención inicial, no es
alcanzar un diagnóstico, si no decidir sin demora si el paciente necesita trata-
mientos urgente encaminado a mejorar su estado fisiológico, independiente-
mente del diagnóstico final.
Si paciente tiene los tres lados normales, lo consideramos estable. Con uno
solo de los lados alterado, lo consideramos inestable.
Gracias al TEP podemos establecer un diagnóstico fisiopatológico inicial.
Según los lados que estén alterados podremos encontrar: Tabla 2-1.
3 ACTUACIONES INICIALES: En todo paciente inestable, como medidas ini-
ciales, debemos:
• Colocar oxigenoterapia al 100% (mascarilla y reservorio, a 15 lpm).
• Monitorización de FC, FR, SatO2, TA. Glucemia si alteración de la apariencia.
• Canalizar acceso venoso.
 TABLA 2-1.
Aspecto Respiración Circulación
X Disf. cerebral primaria. Trastorno general
X Dificultad respiratoria
X X Insuficiencia respiratoria
X Shock compensado
X X Shock descompensado
X X X Insuficiencia cardiorrespiratoria
4 EVALUACIÓN ABCDE: Tabla 2-2.
5 EVALUACIÓN SECUNDARIA: Tras realizar la evaluación general y la estabi-
lización inicial podemos pasar a la anamnesis y exploración física detalladas.
• Anamnesis: Para recordar los elementos básicos de la historia clínica inicial
podemos usar la regla nemotécnica SAMPLE:
– Signos y síntomas: descripción de las características de cada uno de ellos.
– Alergias: medicamentosas o de otro tipo.
– Medicaciones: tratamientos habituales y fármacos que toma para el pro-
ceso actual o ha tomado recientemente.
– Patologías previas: cualquiera que pueda ser de interés para el proceso
actual. En este punto incluimos la vacunación.
– Última ingesta (Last oral intake): hora aproximada de la última ingesta
sólida o líquida.
– Eventos: que hayan podido conducir a su estado actual.
7
• Exploración física: dirigida según los síntomas y signos presentes y deberá
ser sistemática, de pies a cabeza, o de la cabeza a los pies.
6 EVALUACIÓN TERCIARIA: Con el paciente estable y tras la evaluación
secundaria podemos pensar en realizar pruebas complementarias dirigidas.
7 A: VÍA AÉREA (AIRWAY) + CONTROL CERVICAL
Es la prioridad absoluta en todo paciente, ya que su fallo puede ser ame-
nazante para la vida de forma muy rápida.
Hasta que no aseguremos la permeabilidad y estabilidad de la vía aérea
no podemos pasar a siguiente punto.
La vía aérea puede deteriorarse por una causa respiratoria de forma prima-
ria, o de forma secundaria por otro proceso generalizado (p. ej., convulsión
prolongada).
• Maniobras de apertura de la vía aérea: colocación de la cabeza en posición
neutra, maniobra frente-mentón o tracción mandibular (siempre esta última
en caso de traumatismo).
• Manejo instrumental de la vía aérea: cánulas orofaríngeas (“guedel”) o na-
sofaríngeas o intubación traqueal.
• Obstrucción por cuerpo extraño: pueden ser necesarias maniobras de
desobstrucción (como se explica ampliamente en las guías específicas) y
ocasionalmente cricotiroidotomía emergente (cuerpo extraño en la glotis,
epiglotitis o laringitis graves).
• Inmovilización cervical: en caso de traumatismo confirmado o sospechado.
No retiraremos la inmovilización cervical al menos hasta que se haya com-
pletado la evaluación, con pruebas de imagen si es necesario.
8 TABLA 2-2. Evaluación ABCDE
Evaluación Manejo
A 7 • Sonidos anormales • Aspiración
(Airway) • Excursión torácica adecuada • Colocación (sentado o semiincorporado), maniobras de apertura
Vía aérea • Obstrucción de vía aérea alta • Si las maniobras no son efectivas, valorar manejo instrumental de la vía aérea
Estabilización cervical • Collarín cervical si traumatismo
B 8 • Patrón respiratorio y sonidos anormales • O2 alta concentración
PRIORIDAD EN LA VALORACIÓN Y LA ACTUACIÓN

(Breathing) • Auscultación en línea axilar media • Valorar ventilación asistida (bolsa y mascarilla, intubación, mascarilla 12
Ventilación • FR, SatO2, capnografía. laríngea) y sonda nasogástrica.
• Valorar gasometría • Tratamientos específicos: inhalados, intravenosos, punción torácica
C 9 • Pulsos, relleno capilar, coloración, nivel térmico • Acceso vascular
Circulación • FC, TA, ECG (monitor) • Líquidos (SSF 20 ml/kg en bolo)
• Signos de deshidratación • Drogas vasoactivas
• Tratamientos específicos (antiarrítmicos, tratamiento eléctrico)
D 10 • Apariencia general • Considerar manejo instrumental de la vía aérea (respuesta al dolor o
(Disability) • Nivel de consciencia (AVPU, Glasgow) Glasgow< 9)
Neurológico • Pupilas • Cuidados generales
Dextrosa • Actividad motora • Tratamiento específico de:
• Glucemia (si no la tenemos) – Hipoglucemia
• Dolor – Convulsiones
• Valoración de la fontanela en lactantes – Sospecha de HTIC
– Dolor
E 11 • Descubrir completamente • Control térmico
Exposición • Piel, abdomen, miembros, alteraciones • Tratamientos específicos (hemostasia, estabilización de fracturas,
anatómicas antibióticos)
• Temperatura
• Volver a tapar
 8 B: VENTILACIÓN (BREATHING) 9 C: CIRCULACIÓN
• Frecuencia respiratoria: olvidada con demasiada frecuencia en la evaluación • Frecuencia cardiaca
pediátrica, ya que se altera con gran facilidad. Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria normal (rpm) Recién nacido-3 meses 100-160
Recién nacido-3 meses 30-60 3 meses-2 años 90-150
3 meses-2 años 24-40 Preescolar 80-140
Preescolar 22-34 Escolar 70-120
Escolar 18-30 Adolescente 60-100
Adolescente 12-16
• Pulsos: periféricos (braquiales) y centrales. La ausencia de pulso periférico
• Saturación de oxígeno: no se correlaciona de forma directa con el grado de puede ser un signo de shock. La ausencia de pulso central nos obliga a practicar
dificultad respiratoria. maniobras de RCP. Podemos aproximar la palpación de los pulsos a las siguien-
• Medición de CO2 en aire espirado: tiene una gran correlación con la venti- tes tensiones arteriales sistólicas (TAS): Se palpan pulsos periféricos: TAS > 90
lación del paciente mmHg; pulsos centrales: TAS > 50 mmHg, ausencia de pulsos: TAS < 50 mmHg.
• Gasometría: se puede obtener una muestra venosa al canalizar la vía peri- • Tensión arterial: se puede calcular una TAS aceptable mediante la fórmula
férica (una muestra arterial ofrece pocos beneficios frente a los riesgos en TAS = 70 + (2 x edad en años).
la situación urgente). Tensión arterial sistólica normal (mmHg)
• Oxigenoterapia: inicialmente a alta concentración (mascarilla con reservorio)
Recién nacido-3 meses > 60
y posterior retirada completa o progresiva (a mascarilla tipo venturi o gafas
nasales) en caso de mejoría. 3 meses-2 años > 60
• Tratamientos específicos: broncodilatadores, corticoides, etc. Puede ser nece- Preescolar > 75
saria la punción torácica para evacuación de neumotórax o hemotórax masivo. Escolar > 80
• Ventilación asistida: se aplica si la oxigenación o ventilación son insuficientes Adolescente > 90
aún con la vía aérea abierta. La opción más rápida es con bolsa autoinflable
y mascarilla (VBM). Esta maniobra puede ser el precedente de la intubación. • Accesos vasculares: Una o, si es posible, dos vías periféricas, según el estado
9 Se debe evitar la hiperventilación. del paciente. Si no es posible en poco tiempo (como mucho 5 minutos, o de
10 forma inmediata en un paciente muy grave), una o varias vías intraóseas.
No se recomiendan de entrada las vías centrales.
• Líquidos: SSF en bolos de 20 ml/kg (10 ml/kg si sospecha de cardiopatía
congestiva). Considerar hemoderivados si existe hemorragia.
• Drogas vasoactivas: indicadas en caso de falta de respuesta a líquidos, y se
pueden usar por una vía periférica o intraósea. Las de uso más extendido
son la adrenalina (de primera elección) y la dopamina.
No se recomienda el uso sistemático de bicarbonato intravenoso para corregir
la acidosis, si no asegurar una ventilación, oxigenación y perfusión adecuadas
10 D: NEUROLÓGICO (DISABILITY) + DEXTROSA
• Escala AVPU: Valora de forma rápida el nivel de consciencia y la respuesta
a estímulos. Alerta (A), respuesta a estímulos verbales (V), a estímulos do-
lorosos (P: Pain), o sin respuesta (U: Unresponsive).
• Escala de Glasgow: (Glasgow Coma Scale o GCS): Validada para niños que
han sufrido un traumatismo craneal, es de uso menos frecuente que la escala
AVPU, ya que requiere más tiempo en su valoración y esta puede ser difícil.
Se puede aproximar la escala AVPU a la GCS de la siguiente manera: A = GCS
15, V = GCS 13, P = GCS 8, U = GCS 3.
• Valorar el manejo instrumental de la vía aérea y/o ventilación asistida (es-
pecialmente con respuesta al dolor o GCS < 9) con cánula orofaríngea, VBM
o intubación.
• Evaluación del dolor: Se debe valorar la existencia e intensidad de dolor y
la administración de analgesia.
• Cuidados generales: asegurar unas adecuadas TA media, oxigenación, venti-
lación, temperatura y glucemia. En caso de ventilación asistida, una hiperven-
tilación moderada puede ser beneficiosa para reducir la presión intracraneal.
11 E: EXPOSICIÓN: Son recomendables el uso de oxígeno calentado y humi-
dificado, y de sueros calentados.
La hipotermia activa tras una situación de parada cardiaca es un punto
controvertido y la evidencia en niños es aún limitada. Puede considerarse
en niños con post parada cardiaca o arritmias ventriculares graves y coma
persistente.
Debemos tratar la fiebre y la hipertermia, esta última de forma agresiva.
12 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
• Indicaciones:
– Fallo respiratorio grave.
– Shock refractario a líquidos.
– Coma (respuesta al dolor, Glasgow 8 o menor).
– Fallo en la ventilación u oxigenación a pesar de VBM.
– Necesidad de control prolongado de la vía aérea (p. ej., sangrado continuo
en vía aérea, transporte del paciente inestable).
• Tubo endotraqueal: fuera del periodo neonatal 4 + (edad en años/4) o para
tubos con balón 3,5 + (edad en años/4). Es recomendable tener preparados un
tubo de mayor y otro de menor tamaño, además del calculado. Profundidad
a la que introducir el tubo desde la comisura bucal: (calibre calculado) x 3.
• Fármacos para secuencia rápida de intubación: Sedante + Paralizante.
– Sedantes:
- Midazolam (0,2-0,3 mg/kg): de elección en paciente con convulsiones,
y con escasa repercusión hemodinámica.
- Ketamina (1-2 mg/kg): no provoca depresión respiratoria ni alteración
hemodinámica. Se puede usar de forma segura si hay sospecha de
hipertensión craneal.
 – Paralizantes:
- Rocuronio (0,6-1,2 mg/kg): es el más utilizado en las emergencias.
- Succinilcolina (1-2 mg/kg): contraindicado en caso de hiperkaliemia,
aplastamiento o enfermedad neuromuscular.
El uso sistemático de atropina en cada SRI no se recomienda, salvo en niños
menores de un año, bradicardia previa al procedimiento, o uso de succinilcolina
como paralizante.
BIBLIOGRAFÍA
– Dieckmann RA. Pediatric assessment. En: Fuchs S, Yamamoto L; American
Academy of Pediatrics; American College of Emergency Physicians, editores.
11
APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource. 5th ed. Burlington, MA:
Jones & Bartlett Learning; 2012. p. 16-32.
– Farah MM, Khoon-Yen T, Lavelle J. A general approach to ill and injured children.
En: Bachur RG, Shaw KN, editores. Textbook of Pediatric Emergency Medicine.
7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2015. p. 1-19.
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lines for resuscitation 2015. Section 6. Paediatric Life Support. Resuscitation.
2015; 95: 223-48.
– Velasco Zuñiga, R. Triángulo de evaluación pediátrica. Pediatr Integral. 2014;
18(5): 320-3.
12
3 SOSPECHA DE ANAFILAXIA 1

INESTABLE 2 ESTABLE 3
TRIAJE ABCDE
Valorar adrenalina IM si cumple criterios
Retirar posible alérgeno de anafilaxia, especialmente si:
Decúbito supino (excepto en dificultad respiratoria) 4 • Reacción grave previa
Oxígeno en mascarilla reservorio • Exposición a alérgeno conocido
PRIMERA Monitor y acceso venoso • Asma concomitante
LÍNEA
Adrenalina IM 5
0,01 mg/kg (máx. 0,5 mg)
Cara anterolateral del muslo

Revalorar ABCDE

Fallo cardiovascular/shock descompensado Estable Observación 10

• Segundo acceso venoso o intraóseo
• Expansión SSF 20 ml/kg
SEGUNDA Obstrucción vía aérea superior (estridor)
LÍNEA • Adrenalina nebulizada 0,5 mg/kg (máx. 5 mg) 6
Obstrucción vía aérea inferior (broncoespasmo)
• Salbutamol inhalado (5-10 puff) o nebulizado (< 20 kg: 2,5 mg; > 20 kg: 5 mg) 7

Si no respuesta en 5 minutos

Repetir adrenalina IM 8 Valorar corticoides y antihistamínicos 11

Repetir expansión de líquidos IV para control de síntomas cutáneos
TERCERA Si dificultad respiratoria, repetir broncodilatadores
LÍNEA Alta con recomendaciones y
Preparar perfusión de adrenalina y/o glucagón 9 12
Preparar SRI control en Alergología Infantil
Si no respuesta en 5 minutos
Si no mejoría, contactar con UCIP
 1 ANAFILAXIA: La anafilaxia es una reacción alérgica de instauración rápida,
multisistémica y potencialmente mortal. Su diagnóstico es clínico basado en
los siguientes criterios1:
1. Inicio agudo (minutos u horas) de un síndrome que afecta a la piel y/o mu-
cosas (ej. urticaria generalizada, prurito, eritema, “flushing” (sofoco), edema
de labios, úvula o lengua), junto con al menos uno de los siguientes:
a. Compromiso respiratorio (p. ej., disnea, sibilancias, estridor, disminución
del PEF, hipoxemia).
b. Disminución de la TA o síntomas asociados de disfunción orgánica (ej.
hipotonía, síncope, incontinencia).
2. Aparición rápida (de minutos a algunas horas) de dos o más de los siguientes
síntomas tras la exposición a un alérgeno potencial para ese paciente:
a. Afectación de piel y/o mucosas.
b. Compromiso respiratorio.
c. Disminución de la TA o síntomas asociados de disfunción orgánica.
d. Síntomas gastrointestinales persistentes (p. ej., dolor abdominal, cólico,
vómitos).
3. Disminución de la TA en minutos o algunas horas tras la exposición a un
alérgeno conocido para ese paciente:
a. Lactantes: TAS < 70 mmHg.
b. Niños 1-10 años: TAS < 70 mmHg + (edad años x 2).
c. Niños > 10 años: TAS < 90 mmHg o descenso del 30% sobre la basal.
2 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICO (TEP): Una anafilaxia activa,
por definición, debe ir asociada a un TEP inestable, en la mayoría de las oca-
siones a expensas del lado respiratorio aunque puede alterarse cualquiera de
13 los tres lados.
3 Algunos pacientes que refieren un episodio compatible con anafilaxia, están
asintomáticos en el momento de la consulta2. En estos casos la decisión sobre
la administración de adrenalina debe individualizarse en función del tiempo
transcurrido, el alérgeno, la edad, antecedentes previos, etc.
4 POSICIÓN DEL PACIENTE: Los pacientes deben ser colocados en decúbito
supino o semiincorporados. Esta recomendación se fundamenta en la escasa
evidencia del efecto de la postura en Trendelenburg3 sobre la tensión arterial
y el claro predominio del fallo respiratorio sobre el hemodinámico4 en la ana-
filaxia pediátrica.
5 ADRENALINA: la adrenalina es la única medicación de primera línea en la
anafilaxia, ya que actúa de forma rápida a diferentes niveles:
– Vasoconstricción e inotropismo positivo: aumento del gasto cardiaco,
aumento de la tensión arterial, disminución del edema de mucosas.
– Broncodilatador: disminución de las resistencias de la vía aérea.
– Supresión de los mediadores de histamina: frena la progresión de la re-
acción alérgica5.
• Vía: intramuscular alcanza niveles plasmáticos eficaces más rápido que por
vía subcutánea6.
• Dosis: 0,01 ml/kg de adrenalina pura sin diluir (1:1.000 = 1 mg/ml). Máximo
0,5 ml/dosis5.
• Lugar de administración: cara anterolateral del tercio medio de la pierna por
ser la zona con menor probabilidad de alcanzar nervios o vasos principales5.
6 ADRENALINA NEBULIZADA7: Diluir en SSF hasta 3-5 ml con un flujo de
oxígeno de 4-6 L/min.
14 7 SALBUTAMOL NEBULIZADO: Diluir en SSF hasta 2,5 ml con un flujo de
oxígeno de 6-8 L/min.
8 REPETIR ADRENALINA IM: Se puede repetir cada 5-15 minutos5.
9 ADRENALINA IV Y GLUCAGÓN: En caso de anafilaxia refractaria, se puede va-
lorar la administración de otros fármacos menos utilizados como el glucagón o los
vasopresores, preferiblemente en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos:
• Adrenalina IV: 0,1-1 µg/kg/min en perfusión continua. Diluir 1 mg de adrenalina
(1:1.000) en 100 ml de SSF (1:100.000). 1 ml/h = 0,17 µg/min.
• Glucagón IV: 20-30 µg/kg/dosis (máx. 1 mg), luego perfusión continua a 5-15
µg/min. Inyectar 1 ml de agua estéril en el vial que contiene el liofilizado,
agitar y extraer. Uso inmediato a preparación5.
10 OBSERVACIÓN HOSPITALARIA: Tabla 3-18.
11 CORTICOIDES Y ANTIHISTAMÍNICOS: Los corticoides y antihistamínicos no
son fármacos de primera línea y su administración no debe suponer nunca un
retraso o alternativa a la administración adrenalina. A nivel fisiopatológico, los
antihistamínicos son los fármacos ideales, pero su lento inicio de acción hace que

TABLA 3-1. Tiempos de observación recomendados

Considerar el alta tras 2 horas desde Mínimo de 6 horas de observación tras la Mínimo de 12 horas de observación
el control de los síntomas si: resolución de los síntomas si: si cumple alguno de los siguientes:
• Buena respuesta (5-10 minutos) a una única dosis de • Ha precisado dos dosis adrenalina* • Anafilaxia grave que precisa más de dos dosis de
adrenalina administrada en los primeros 30 minutos del o adrenalina
inicio de la reacción • Reacciones bifásicas previas • Paciente con asma grave o que haya presentado
y insuficiencia respiratoria grave
• Completa resolución de los síntomas • Posibilidad de absorción continuada del alérgeno (por
y ejemplo, medicamento de liberación prolongada)
• Se dispone de autoinyectable de adrenalina y recibe • El paciente consulta de noche o puede que no responda
entrenamiento para su uso en caso de deterioro
y • Dificultad para el acceso a un Servicio de Urgencias
• Adecuada vigilancia al alta
*En algunos casos, puede ser razonable que estos pacientes sean dados de alta en 2 horas (por ejemplo, tras una provocación controlada en una consulta de alergología).
Tabla extraída de referencia 8.
 queden relegados al alivio de los síntomas cutáneos. En cuanto a los corticoides, detonante por lo que deberemos basarnos en la frecuencia de los alérgenos
existe escasa evidencia sobre su utilidad en el tratamiento de anafilaxia9 por según edad.
lo que su uso se recomienda únicamente en casos de asma mal controlado o • La familia debe ser capaz de identificar los primeros síntomas de una anafi-
anafilaxia refractaria a dos dosis de adrenalina5,7. Se recomienda prolongar su laxia y disponer de autoinyectables de adrenalina. Existen dos presentaciones
administración en domicilio por vía oral durante 3 días8,10. comerciales de 0,15 y 0,3 mg, para pacientes de 10-25 kg y más de 25 kg
respectivamente. En los pacientes de menos de 10 kg se valorará el riesgo-be-
Fármaco Dosis Preparación neficio de forma individual. Se debe instruir a la familia en su utilización:
Dexclorfeniramina IV 0,15 mg/kg/6-8 h Sin diluir y en bolo lento – Sentarse con el niño sobre las piernas.
Máx. 5 mg/dosis – Con las piernas, sujetar las piernas del niño.
Metilprednisolona IV 1-2 mg/kg/dosis, luego Reconstituir el vial con el – Coger el autoinyectable, quitar el tapón de seguridad y agarrarlo con todos
0,5-2 mg/kg/día en 3 disolvente que acompaña la los dedos (como agarrar un palo, no como un lápiz).
dosis. Máx 120 mg/día presentación y administrar – Apoyar el autoinyectable sobre la pierna del niño (no golpear) y apretar
en bolo firmemente contando 10 segundos desde notar el chasquido.
Cetirizina oral Una veza al día. < 20 kg – Masajear durante 10 segundos.
2,5 mg, 20-30 kg 5 mg, > – Llamar al Servicio de Emergencias.
30 kg 10 mg • Derivar a Alergología Infantil para un estudio completo.
Prednisona oral 1-2 mg/kg/día cada 12-14
horas BIBLIOGRAFÍA
1. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the
definition and management of anaphylaxis: summary report – Second Natio-
12 ALTA A DOMICILIO: En caso de no recurrencia de los síntomas durante su nal Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis
estancia hospitalaria, el paciente puede ser dado de alta. Todos los pacientes Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117: 391-7.
que han sufrido una anafilaxia deben recibir recomendaciones de evitación de 2. Campbell RL, Li JT, Nicklas RA, Sadosty AT; Members of the Joint Task Force; Practice
alérgeno, educación sobre el uso de autoinyectable de adrenalina y derivación Parameter Workgroup. Emergency department diagnosis and treatment of ana-
a Alergología Infantil5,7,11: phylaxis: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014; 113: 599-608.
• Informar a los pacientes y sus familias del alérgeno sospechado y los pro- 3. Bridges N, Jarquin-Valdivia AA. Use of Trendelenburg as the resuscitative po-
15 ductos en los que se encuentra. En ocasiones, no se consigue identificar el sition: to T or not to T? Am J Crit Care. 2005; 14: 364-8.
16 4. Grabenhenrich LB, Dölle S, Moneret-Vautrin A, et al. Anaphylaxis in children
and adolescents: the European Anaphylaxis Registry. J Allergy Clin Immunol.
2016; 137: 1128-37.e1.
5. Cardona V, Cabañes N, Chivato T, et al. Guía de actuación en anafilaxia: guía
Galaxia 2016. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_556_ga-
laxia_2016_SEAIC_compl.pdf
6. Simons FE, Roberts JR, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in children
with a history of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1998; 101: 33-7.
7. Muraro A, Roberts G, Worm M, et al. Anaphylaxis: guidelines from the European
Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014; 69: 1026-45.
8. Dodd A, Hughes A, Sargant N, et al. Evidence update for the treatment of
anaphylaxis. Resuscitation. 2021; 163: 86-96.
9. Choo KJL, Simons FER, Sheikh A. Glucocorticoids for the treatment of ana-
phylaxis. Cochrane Database Syst Rev. 2012; (4): CD007596.
10.Shaker MS, Wallace DV, Golden DBK, et al. Anaphylaxis-a 2020 practice parame-
ter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment,
Development and Evaluation (GRADE) analysis. J Allergy Clin Immunol. 2020;
145(4): 1082-123.
11. Sicherer SH, Simons FER; Section on Allergy and Immunology. Epinephrine
for first-aid management of anaphylaxis. Pediatrics. 2017; 139(3): e20164006.
 4 SOSPECHA DE ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO 1

ESTABLE INESTABLE

Historia clínica 3
Exploración física DIFICULTAD RESPIRATORIA (DR) FALLO RESPIRATORIO
Tiraje ± ruidos respiratorios DR ± somnolencia ± decaimiento
± taquipnea ± irritabilidad
Radiografía de tórax (Rx) 4

• ABCDE • Valorar maniobras

Rx normal-dudosa 4 Rx sugestiva 4 • Posición cómoda 9 desobstrucción vía aérea
• Oxígeno 100% • ABCDE
• Monitorización • Posición cómoda 9
Baja sospecha 5 Alta sospecha 5 Broncoscopia 8 • Valorar acceso venoso • Oxígeno
de aspiración de aspiración • Mantener ayunas • Monitorización

Observación domiciliaria 7 Valorar tomografía 6

y revaloración en 2-3 días computarizada REEVALUACIÓN

Descarta Sugestivo DIFICULTAD RESPIRATORIA FALLO RESPIRATORIO

aspiración aspiración
ABCDE
Maniobras RCP
10
si precisa
17
18 1 SOSPECHA DE ASPIRACIÓN DE CE: Presencia de un elemento no habitual
a cualquier nivel del árbol respiratorio. Junto con la ingesta de CE es una de
las principales causas de morbilidad y mortalidad por debajo de los tres años.
Los CE aspirados son muy variables, predominando los orgánicos (frutos secos)
en los pacientes menores, y los inorgánicos (material escolar) en los mayores.
Debemos sospechar una aspiración de CE ante los siguientes pacientes:
• Antecedente de atragantamiento/crisis asfíctica: definido como inicio repenti-
no de tos y/o disnea y/o cianosis en un niño previamente sano. Habitualmente
es autolimitado, entre segundos o minutos, y puede seguirse de un periodo
libre de síntomas. Es el mejor factor predictivo.
• Inicio brusco de síntomas respiratorios de vías bajas.
• Pacientes con episodio de tos prolongada inicialmente manejados como
neumonía, asma o laringitis, que no responden al tratamiento habitual, sobre
todo en menores de 3 años.
Los síntomas y signos que presenten los pacientes vienen determinados
por el grado de obstrucción de la vía aérea, y la ubicación del objeto, así como
por la edad del paciente, el tipo de CE (tamaño y composición), y el tiempo
transcurrido desde el episodio de atragantamiento/crisis asfíctica. Hasta el 20%
de los pacientes están asintomáticos.
La tríada clásica consistente en antecedente de asfixia/tos aguda, sibilan-
cias e hipoventilación universal, tiene una escasa sensibilidad y una elevada
especificidad.
En función de la ubicación del CE los síntomas de los pacientes serán:
• Laringotraqueal (5-17% de los casos): tos, estridor inspiratorio, afonía, sali-
vación, tiraje y cianosis.
• Bronquial (85%; 50% bronquio derecho y 35% bronquio izquierdo): tos, sibi-
lancias, tiraje, hemoptitis, ruidos respiratorios disminuidos, cianosis y fiebre.
• Si está en vía aérea inferior (1% de los casos): episodio de tos seguido de
signos de dificultad respiratoria leve.
2 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICO (TEP): En la práctica clínica los
pacientes suelen presentar un TEP estable o dificultad respiratoria. En casos
de TEP inestable el tratamiento debe ir dirigido a mantener la oxigenación y la
ventilación, en casos de vía aérea no permeable se trata de una urgencia vital
y se deben realizar maniobras de desobstrucción.
3 ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA:
A. Anamnesis: recoger los siguientes datos:
• Antecedentes personales (broncoespasmo previo, cirugías o problemas en
las vías aéreas).
• Tipo, número y tamaño del CE.
• Clínica: características del episodio de atragantamiento/episodio asfíctico,
tiempo transcurrido, presencia de fiebre, síntomas acompañantes, trata-
miento recibido.
• Tiempo de ayuno.
B. Exploración física:
• TEP.
• Registrar constantes vitales (FC, FR y saturación oxígeno). CUIDADO en la
manipulación.
• Atención a signos como ronquera o tos irritativa en accesos.
• Exploración física consideramos lo siguiente:
– Área ORL: contraindicadas las maniobras exploratorias invasivas en un
paciente con sospecha de aspiración de CE, salvo en pacientes incons-
 cientes con obstrucción total de la vía aérea en que sean necesarias para
intentar extracción.
– Auscultación cardiopulmonar: puede ser normal (sobre todo en las pri-
meras horas) o podemos encontrar, según la localización:
- Si está en tráquea/carina: “ruido en bandera” (el paso del aire hace
vibrar el cuerpo extraño).
- Si está en bronquio: abolición del murmullo alveolar (si obstrucción
total) o sibilancias localizadas/hipoventilación (si obstrucción parcial).
Se pueden escuchar sibilancias diseminadas por broncoespasmo re-
flejo.
4 RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX:
• Proyección anteroposterior convencional. Las proyecciones en inspiración
y espiración forzada aumentan la sensibilidad, pero deben solicitarse en
pacientes colaboradores. Clásicamente se recomendaba decúbito lateral
en niños pequeños o no colaboradores, aunque en algunas publicaciones
sugieren que estas proyecciones no aumenta el valor diagnóstico
• Indicado en todo niño con sospecha de aspiración de CE (aunque esté asin-
tomático y con exploración física normal).
• En caso de sospecha de CE laringotraqueal se debe realizar radiografía del
cuello posteroanterior y lateral.
• Hallazgos en la radiografía de tórax:
– Visualización directa del CE: infrecuente dado que la mayoría son radio-
lúcicos.
– Atrapamiento aéreo localizado, dependiendo del grado de obstrucción y
de si se produce o no mecanismo valvular: signo indirecto más frecuente
19 en la fase precoz (17-69%).
– Atelectasia y desviación homolateral mediastínica: si obstrucción completa,
sobre todo en cuadros de más de 24 horas de evolución.
– Otros hallazgos: neumotórax, neumomediastino, desviación mediastínica
contralateral o enfisema cervical.
– Neumonía, abscesos pulmonares y bronquiectasias en cuadros más evo-
lucionados.
La radiografía puede ser normal hasta en un tercio de los pacientes con as-
piración de CE, sobre todo en las primeras horas. En la fase aguda tiene escasa
sensibilidad y especificidad.
5 SOSPECHA DE ASPIRACIÓN DE CE:
• Sospecha moderada-alta de aspiración de CE: debe examinarse el árbol tra-
queobronquial mediante broncoscopia, dado que la morbilidad y mortalidad
aumentan si se retrasa. Incluye las siguientes situaciones:
– Aspiración de CE visualizada.
– Antecedente asfíctico, con sintomatología posterior o hallazgos sugestivo
en la pruebas de imagen.
– Niño pequeño con síntomas sugestivos sin otra etiología demostrable,
especialmente si hay hallazgos radiológicos sugestivos. Los síntomas
sospechosos incluyen episodios cianóticos, disnea, estridor, aparición
repentina de tos o sibilancias ( a menudo focales) y/o sonidos respirato-
rios disminuidos unilateralmente.
• Sospecha baja de aspiración de CE: si ninguna de las características antes
descritas está presente.
En estos pacientes los resultados normales en la RX son suficientes para
excluir en un primer momento la aspiración de CE. Sin embargo, deben ser
observados en domicilio y con seguimiento en dos o tres días.
20 Los signos de alarma que deben vigilar y por los que deben consultar son la
aparición de síntomas compatibles antes descritos (tos, dificultad respiratoria,
fiebre…).
6 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) TORÁCICA: Está indicada en los ca-
sos de pacientes asintomáticos o sintomáticos pero estables que tienen una
radiografía de tórax no-concluyente pero con una sospecha moderada-alta de
aspiración de CE o en los casos que haya una gran discrepancia entre la clínica
y los resultados radiológicos.
En la actualidad se ha incorporado en los protocolos diagnósticos previo a
la broncoscopia de los pacientes de riesgo intermedio, es decir aquellos que
presentan tan solo uno de los hallazgos altamente sugestivos de aspiración
de CE (historia de cuadro asfíctico visualizado; sibilancias unilaterales en la
auscultación o hallazgos radiológicos de atrapamiento aéreo).
Presenta una sensibilidad de detección del CE bronquial cercana al 100% y
especificidad 67-100%.
Su realización previa a una broncoscopia puede disminuir el tiempo de la
misma, y además permite diagnosticar lesiones pulmonares asociadas.
7 OBSERVACIÓN DOMICILIARIA: En aquellos pacientes dados de alta a domi-
cilio se les debe dar una serie de pautas de vigilancia, indicándoles que deben
volver a consultar ante la aparición de síntomas compatibles y ser evaluados
nuevamente en 2-3 días tras el episodio.
Este manejo también es recomendable ante pacientes que expulsan el CE con la
tos y están asintomáticos y la exploración física y radiológica son normales. Aun-
que algunos autores defienden la realización de broncoscopia en estos casos, sobre
todo si existe la posibilidad de persistir algún fragmento de CE en la vía aérea.
8 BRONCOSCOPIA: Método diagnóstico más sensible y específico, además
permite llevar a cabo el tratamiento (extracción del CE). Se realiza en quirófano
bajo anestesia general.
En los casos en los que el diagnóstico es incierto o en los casos en los que
se confirma la aspiración pero no se localiza el CE, se utilizará broncoscopio
flexible. Para la extracción, la mayoría de los centros utilizan broncoscopio rígido,
aunque los centros más pioneros utilizan el flexible.
Indicaciones:
• Si exploración física y/o la radiología sugestivas de aspiración, aunque no se
recoja el antecedente asfíctico.
• Todo paciente asintomático con alta sospecha de aspiración de CE aunque
la exploración física y la radiología no sean concluyentes o sean negativas
(en estos se puede valorar realizar TC previamente).
Si la broncoscopia no permite extraer el CE y este está ubicado en vía aérea
inferior será necesaria la toracotomía.
En aquellos pacientes con CE de largo tiempo de evolución dicho elemento
puede causar una inflamación importante de la vía aérea e infección.
• Antibioterapia: ante sospecha de sobreinfección.
• Metilprednisona o equivalente: 1-2 mg/kg/día VO o IV durante 3-7 días. En
casos con inflamación importante de la vía aérea.
9 POSICIÓN CÓMODA: Conviene respetar la postura en la que se coloque
el niño. Está será la postura que se considere la adecuada y se debe intentar
mover al niño lo menos posible. Evitar la posición supina.
10 MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIÓN: Cuando el paciente presente tos eficaz,
esta es la maniobra más efectiva y segura para tratar de expulsar el CE.
 Cuando la tos es o se está haciendo ineficaz, es decir el niño es incapaz de
vocalizar, la tos es silente o no tose, es incapaz de respirar, presenta cianosis o
desciende el nivel de conciencia, se debe actuar con prontitud. Mientras el paciente
esté consciente se deben hacer maniobras de desobstrucción de la vía aérea
adecuadas para la edad, que consisten en 5 golpes interescapulares, seguidos de 5
compresiones torácicas (lactantes) o 5 compresiones abdominales (niños > 1 año).
Si el paciente está inconsciente o pierde la consciencia habrá que abrir la vía
aérea, para lo que se abrirá la boca en busca de algún objeto visible; si se ve se
puede intentar una vez la extracción con un barrido con un dedo, se realizarán
las cinco respiraciones de rescate y se iniciarán las maniobras de resucitación
cardiopulmonar (RCP).
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22
5 BRONQUIOLITIS AGUDA
ESTABLE
FR y SpO2. Score clínico 3
Tiraje ± ruidos respiratorios ± taquipnea
Valorar lavado/aspirado nasal 4
Anamnesis y valoración de factores de
riesgo (FFR) para observación hospital 5
BRONQUIOLITIS LEVE
(SpO2 > 94%, score < 5, no FFR asociados):
Tratamiento con medidas generales 6
ABCDE
BRONQUIOLITIS MODERADA
(SpO2 92-94%, score clínico 6-8)
Si no hay FFR asociados ni cumple
criterios clínicos de observación hospitalaria 8
Alta con medidas generales,
control clínico en 24 h 6
1
INESTABLE
DIFICULTAD RESPIRATORIA (DR)
ABCDE con SpO2
Elevar cabecera de la camilla
Lavado/aspirado nasal 4
Oxigenoterapia si SpO2 < 92% 7
REEVALUACIÓN
DIFICULTAD RESPIRATORIA
FR y SpO2. Score clínico
OBSERVACIÓN HOSPITALARIA
• Medidas de soporte generales 11
• Valorar oxigenoterapia y adrenalina 9
nebulizada de rescate si
empeoramiento y respuesta + previa
• Valorar OAF 10
• Si no mejoría o FFR asociados,
considerar ingreso en UCI 12
FALLO RESPIRATORIO
DR ± somnolencia ± decaimiento ± irritabilidad
ABCDE con SpO2 y CO2 espirado
Elevar cabecera de la camilla
Lavado/aspirado nasal 4
Oxígeno con mascarilla y reservorio (15 L/min)
FALLO RESPIRATORIO
ABCDE
BRONQUIOLITIS GRAVE
(Mal estado general; SpO2 < 92%; Score clínico > 8)
• Oxígeno con mascarilla y reservorio (15 L/min) 7
• Si FR >70 rpm, cianosis, consciencia alterada o
quejido, valorar administrar:
– Adrenalina nebulizada: 0,5 mg/kg (máx. 3 mg) 9
– Oxígeno alto flujo (OAF). Inicio: 2 litros/kg y FiO2 50-60% 10
• Maniobras RCP si precisa
 1 BRONQUIOLITIS: primer episodio de infección respiratoria inferior en me- TABLA 5-1. Escala de Tal modificada
nores de 2 años. De origen vírico, asocia síntomas catarrales y puede presen- 0 1 2 3
tar dificultad respiratoria de intensidad variable. En la auscultación se pueden FR:
apreciar estertores, subcrepitantes y/o sibilantes1-3. Edad < 6 m ≤ 40 rpm 41-55 rpm 56-70 rpm ≥ 70 rpm
Edad ≥ 6 m ≤ 30 rpm 31-45 rpm 46-60 rpm ≥ 60 rpm
2 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICO (TEP)4: En la práctica clínica,
Sibilancias/ No Sibilancias Sibilancias insp./ Sibilancias insp/
los pacientes presentan generalmente un triángulo de evaluación pediátrico crepitantes solo en la esp., audibles esp., audibles sin
(TEP) alterado a expensas del componente respiratorio (dificultad respirato- espiración con estetoscopio estetoscopio
ria). La afectación de la apariencia (fallo respiratorio) y/o la circulación (fallo Retracciones No Leves: Moderadas: Intensas:
cardio-respiratorio) es menos frecuente e indica mayor gravedad subcostal, intercostales intercostales y
intercostal supraesternal;
3 SCORE CLIÍNICO: Pueden utilizarse diferentes escalas de valoración, cabeceo
Wood-Downes modificado, el Índice de distrés respiratorio o RDAI, la escala SatO2 ≥ 95% 92-94% 90-91% ≤ 89%
de Sant Joan de Déu5 o la más sencilla y recientemente validada en niños con
Leve < 5 puntos; moderada 6-8 puntos; grave > 8 puntos.
BA, la escala de Tal modificada6 (Tabla 5-1).

4 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Extracción de secreciones de las vías res-

piratorias cuando el paciente no puede expulsarlas por sí mismo (tos o expec-
toración), mediante la introducción de un sistema de aspiración en la vía aérea.
Es la medida de cuidado general que ha demostrado mayor eficacia en los niños
con BA. El objetivo es desobstruir la vía aérea superior, para disminuir el trabajo
respiratorio e incrementar el confort del lactante. En la gran mayoría de los pa-
cientes solo será preciso aspirar suavemente las fosas nasales, tras instilar unas
gotas de suero salino en cada una de ellas. Para la succión se pueden utilizar
diferentes dispositivos, desde sondas finas a “peras” de succión. Es importante
entrenar a las familias en esta técnica, ya que es la única a realizar en sus casas
23 y su realización antes de las tomas puede facilitar la alimentación del lactante.
5 FACTORES DE RIESGO: Son factores de riesgo de enfermedad más gra-
ve: prematuridad menor de 35 semanas, edad menor de 6 semanas, displasia
broncopulmonar, fibrosis quística de páncreas, cardiopatía congénita con re-
percusión hemodinámica significativa, inmunodeficiencia. Otros factores de
riesgo descritos son enfermedad neuromuscular, parálisis cerebral, ciertas
malformaciones congénitas7.
6 MEDIDAS GENERALES EN DOMICILIO:
• Medidas físicas utilizadas clásicamente, como fisioterapia y humedad am-
biental se han demostrado ineficaces e incluso a veces perjudiciales.
24 • Aspirar secreciones si presenta dificultad respiratoria, especialmente previo
a las tomas, al sueño, y a la administración de medicación inhalada.
• Ofrecer tomas de forma fraccionada.
• Elevación de la cabecera de la cuna 30°.
• Evitar tabaquismo pasivo.
• Administrar antitérmicos si tiene fiebre.
7 OXIGENOTERAPIA7,8: La saturación de oxígeno debe monitorizarse en ge-
neral de forma intermitente, junto al resto de constantes, incluida la frecuencia
respiratoria. Se aconseja monitorización continua en niños que estén recibiendo
oxígeno suplementario. Debe interpretarse conjuntamente con el estado clínico
del paciente (alerta, somnoliento, tosiendo, etc.).
La gran mayoría de los lactantes con BA se presentan con saturación de
oxígeno (SatO2) > 94% y por tanto no necesitaran el aporte suplementario de
O2. Se debe considerar administrar O2 (gafas nasales/mascarilla) humidificado
y caliente, si la (SatO2) se mantiene < 90-92% o si la SatO2 < 92% y Score ≥ 3
tras aspiración de secreciones. No se recomienda la monitorización continua
de SatO2 de manera rutinaria.
8 CRITERIOS OBSERVACION HOSPITALARIA7,8:
• Presencia de uno o más factores de riesgo: cardiopatías con repercusión
hemodinámica significativa, enfermedad pulmonar crónica (DBP, FQP), in-
munodeficiencia, prematuridad < 35 semanas.
• Edad menor a 6 semanas, independientemente del grado de distrés.
• Episodio de apnea referido por los padres o presenciado por personal sa-
nitario.
• Ingesta inadecuada o episodios de atragantamiento frecuentes.
• Requerimientos de aporte suplementario de O2 para mantener una SatO2
> 92%.
• Score moderado/grave tras aspiración de secreciones y administración de
terapias adicionales.
• Entorno social no favorable: larga distancia al domicilio, padres poco en-
trenados.
9 ADRENALINA NEBULIZADA: No existe evidencia alguna de que fármacos
u otras medidas terapéuticas puedan modificar la evolución de la enfermedad.
Todas las guías nacionales9 e internacionales7,8 y revisiones existentes sobre el
tratamiento de la BA10, señalan que se debe evitar el uso rutinario de broncodila-
tadores y la más reciente9 desaconsejan incluso la prueba terapéutica con estos
fármacos. Unicamente la adrenalina nebulizada11 aparece como una medicación
de rescate, aunque con efecto muy transitorio, en pacientes hospitalizados con
BA moderada-grave.
Se podría considerar el tratamiento con fármacos broncodilatadores en los
siguientes casos:
• Adrenalina nebulizada: de rescate si BA moderada-grave. Nebulizar 1-3 mg,
con suero salino fisiológico (SSF), con un flujo de oxígeno de 6-8 L/min.
• Salbutamol inhalado: en mayores de 12 meses con antecedente personal
(AP) o familiar (AF) de atopia y/o asma, fuera del periodo epidémico VRS
(noviembre-febrero). Posología: Inhalador presurizado: 5 pulsaciones con
una cámara espaciadora adecuada. Nebulización con SSF: 2,5 mg con un
flujo de oxígeno de 6-8 L/min si distrés grave.
Las nebulizaciones deben realizarse con SSF. La nebulización de suero salino
hipertónico solo o acompañado de broncodilatadores, no ha mostrado aportar
beneficios adicionales12.
 10 OXÍGENO EN ALTO FLUJO13: La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) es una
terapia utilizada cada vez con mayor frecuencia en niños con BA grave. Consiste
en aportar un flujo de oxígeno, solo o mezclado con aire, por encima del pico
de flujo inspiratorio del niño a través de una cánula nasal, evitando así la inha-
lación de aire ambiente. El gas se humidifica (humedad relativa 95-100%) y se
calienta hasta valor cercano a la temperatura corporal (34-40°C). Se considera
alto flujo, flujos superiores a 2 lpm en lactantes y flujos superiores a 6 lpm en
niños. Los objetivos del OAF son mejorar el patrón respiratorio y el confort de
paciente, así como disminuir el trabajo respiratorio, la FR, la FC y las necesidades
de FiO2. Se debe considerar en pacientes con score grave tras optimización de
medidas habituales y aquellos con score moderado y SatO2 < 90% tras fracaso
de medidas habituales.
11 MEDIDAS DE SOPORTE HOSPITALARIAS:
• Cabecera de la cuna incorporada 30°.
• Aspiración de secreciones nasales, especialmente antes de las tomas y de
las inhalaciones.
• Ofrecer tomas fraccionadas. Para garantizar una adecuada hidratación, en los
casos que presenten mala tolerancia oral o distrés importante hay que valorar
la alimentación enteral por sonda nasogástrica (4-6 cc/kg/h) o la instauración
de perfusión IV: 80% del mantenimiento si no hay deshidratación.
• Monitor de apneas en niños de riesgo: < 6 semanas de edad, o apneas refe-
ridas previas al ingreso.
• Administrar O2 (gafas nasales/mascarilla) humidificado y caliente, si presenta
distrés importante o SatO2 < 92%.
• Adrenalina nebulizada/beta 2 inhalados o nebulizados solo si se ha docu-
25 mentado respuesta positiva, y a demanda.
• Medidas preventivas: las secreciones nasales de un lactante se mantienen
infectantes durante 6 horas, se recogen muestras contaminantes de manos
después de 25 minutos de haber manipulado a un niño con bronquiolitis, y
de la ropa después de 30 minutos. Un niño continúa eliminando VRS durante
6 días. Por eso, insistir en el lavado de manos de todo el personal sanitario y
padres antes y después del contacto con el niño, así como en el uso de batas
y guantes desechables. Las enfermeras que llevan estos niños no pueden
llevar otros enfermos de riesgo (transplantados, inmunodeficientes, etc.).
12 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION CUIDADOS INTENSIVOS7,8: Se recomienda
la hospitalización en una Unidad de Cuidados Intensivos en caso de:
• Insuficiencia respiratoria grave que no mejora con tratamiento, o que vuelve
a empeorar en < 1 hora.
• Episodios de apneas recurrentes, con descenso de la saturación.
El tratamiento en CI se basa principalmente en: los métodos de ventilación no
invasiva (CPAP o BiPAP) contribuyen a disminuir el trabajo respiratorio, prevenir
atelectasias y mejorar la distribución de gases en vías aéreas con obstrucción,
por lo que en casos de BA graves o con apneas recurrentes suponen una alter-
nativa o un paso intermedio antes de la ventilación invasiva.
Los casos más graves pueden llegar a precisar ventilación mecánica, aunque
no hay evidencias de cuál es la mejor modalidad. En los casos refractarios se
puede intentar la administración de surfactante exógeno o ECMO.
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 6 COMA 1

INESTABLE

• Estabilización del paciente según ABCDE 3

• Glucemia
• Constantes vitales, incluidas TA, FC, FR, capnografía
• O2 100%. Considerar intubación endotraqueal 4
• Acceso venoso

5 7 8 ¿Traumatismo craneoencefálico? TAC 6

¿Sospecha de intoxicación? Estudio/tratamiento específico

¿Convulsión? ¿1er episodio convulsión? • Analítica sanguínea

ANAMNESIS

SÍNTOMAS

• Valorar realizar TAC

SIGNOS

¿Síntomas HTC/focalidad neurológica? 9 TAC • Valorar estudio de tóxicos

¿Fiebre? Punción lumbar (valorar TAC previa) 10

¿Otras alteraciones en la exploración? Estudio/tratamiento específico

NO
• Analítica sanguínea
TA: tensión arterial; FC: frecuencia cardiaca; • TAC
FR: frecuencia respiratoria; TAC: tomografía axial • Punción lumbar
27 computarizada; HTC: hipertensión intracraneal • Estudio de tóxicos
28 1 COMA: Es el grado más extremo de disminución del nivel de consciencia
con ausencia de respuesta a estímulos externos1.
2 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICO (TEP): Los pacientes presentan
siempre un triángulo de evaluación pediátrico (TEP) alterado a expensas del
componente de la apariencia (disfunción del sistema nervioso central). También
es posible la afectación del lado respiratorio y circulatorio (fallo cardiorrespira-
torio) indicando mayor gravedad2.
3 ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE: Como en cualquier paciente inestable la
primera medida a realizar será la estabilización del mismo en base a la secuencia
ABCDE. En dicha valoración, en el apartado D se evaluar1án las pupilas (tamaño
y reactividad) así como el nivel de consciencia mediante la escala AVPU o
mediante la escala de Glasgow en el caso de antecedente de traumatismo
craneoencefálico o sospecha del mismo.
Escala AVPU: A: alerta; V: responde a estímulos verbales; P: responde a
estímulos dolorosos (pain); U: no responde (unresponsive)2,3.
4 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: En todos los pacientes con un deterioro del
nivel de consciencia se aplicará oxigenoterapia como parte de su estabiliza-
ción. No obstante, se optimizará la ventilación en aquellos pacientes que así lo
requieran mediante mascarilla y bolsa autoinflable, debiéndose considerar la
indicación de intubación endotraqueal en aquellos con un nivel de consciencia
notablemente disminuido o si en la valoración de la escala de Glasgow ante
antecedente traumático, la puntuación obtenida ha sido < 84.
5 ANAMNESIS: La anamnesis irá dirigida a obtener información que permita
avanzar en la etiología de la situación del coma. Parte de ella se centrará en los
antecedentes personales del paciente (enfermedades crónicas, toma de medi-
camentos, alergias, portador de dispositivos, etc.) y también se preguntará a
cerca del modo de instauración de la situación actual de coma (rapidez de inicio y
progresión), así como sucesos ocurridos en torno al paciente (traumatismos, con-
vulsiones, posible contacto con sustancias tóxicas, exposición ambiental, etc.)5.
6 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC): La TAC es la prueba de ima-
gen de elección inicial ante una situación de coma. Se realizarán con el paciente
ya estabilizado y sus indicaciones son:
• Sospecha de traumatismo craneoencefálico.
• Signos o síntomas de hipertensión intracraneal.
• Sospecha de coma de origen estructural.
• Cualquier situación de coma de origen desconocido.
7 SÍNTOMAS: Ya comentada la importancia de interrogar sobre la presencia de
síntomas en el paciente previos a la situación de coma actual (cefalea, malestar,
vómitos, etc.). Entre ellos cabe mencionar la fiebre como síntoma indicador de
proceso infeccioso y determinante para la realización de exploraciones com-
plementarias específicas (reactantes de fase aguda sanguínea, punción lumbar
y/o toma de muestras para cultivos, etc.).
8 SIGNOS: Los signos como hallazgos en la exploración física que ayuden a
identificar lesiones sugestivas de enfermedades o posibles etiologías respon-
sables de la situación del coma que presenta el paciente. Entre ellos destacar:
• Signos de TCE: cefalohematoma, lesión en cuero cabelludo, signo de Battle
(hematoma postauricular), “ojos de mapache” (hematoma periorbital), he-
motímpano, otorrea o rinorrea del líquido cefalorraquídeo, etc.
 • Signos de irritación meníngea/meningismo: rigidez de nuca, signo de Kernig
y signo de Brudzinski, abombamiento de la fontanela anterior en el lactante.
• Signos en piel (hematomas, abrasiones, laceraciones, etc.) o deformidades
de extremidades sospechosas de abuso o maltrato.
• Lesiones en piel como signos de enfermedades: exantemas variceliformes,
exantema purpúrico, etc.
• Lesiones en el examen de fondo de ojo: papiledema y/o lesiones retinianas.
El papiledema es sugestivo de un aumento de la presión intracraneal y las
hemoragias retinianas pueden indicar maltrato.
9 HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL/FOCALIDAD NEUROLÓGICA: Se considera
hipertensión intracraneal una elevación de la presión intracraneal por encima de
15 mmHg. Puede ocurrir como complicación de cualquier situación que asocie
un aumento del volumen intracraneal, como son los traumatismos craneoen-
cefálicos con lesión ocupante de espacio, tumores, situaciones de hipoxia o
isquemia, infecciones del SNC, etc.
Inicialmente el paciente puede presentar síntomas inespecíficos como cefalea,
vómitos o cierto grado de irritabilidad. Sin embargo, si la situación progresa
el paciente puede comenzar con disminución del nivel de consciencia hasta
llegar a la situación de coma.
Especial mención a la tríada de Cushing, consistente en bradicardia, hiper-
tensión arterial y respiración irregular, la cual refleja un aumento de la presión
intracraneal6.
Además, será importante realizar una exploración neurológica completa, in-
cluida la valoración de los pares craneales y de los reflejos tendinosos profundos,
ya que un hallazgo en ellos o una focalidad en el examen pueden indicar una
29 lesión estructural del sistema nervioso central.
En ambas situaciones, síntomas y signos de hipertensión intracraneal y/o
focalidad neurológica será necesario realizar una TAC craneal una vez que el
paciente esté estabilizado. Con ella se pueden diagnosticar lesiones ocupantes
de espacio, entre otras lesiones, debiendo saber que una TAC normal no exclu-
ye la existencia de hipertensión intracraneal y, a su vez, esta técnica es poco
sensible para detectar lesiones situadas a nivel de fosa posterior.
10 PUNCIÓN LUMBAR: Se valorará la realización de una punción lumbar en
pacientes estables que no presenten signos de hipertensión intracraneal ni le-
siones ocupantes de espacio valoradas previamente por la TAC. Las indicaciones
para realizar una punción lumbar en una situación de coma se centran en5:
• Situaciones en la que se sospeche una infección del sistema nervioso
central.
• Situaciones en las que se desconoce el origen del coma tras haber descartado
lesiones en la TAC.
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 7 CRISIS ASMÁTICA

ESTABLE/DIFICULTAD RESPIRATORIA FALLO RESPIRATORIO 2

(respiración + apariencia y/o circulación anormal)
TRIAJE
Motivo de consulta ESTABILIZACIÓN
Toma de constantes: FR y SatO2 Monitorización completa con capnógrafo
A: apertura vía aérea, postura semiincorporada,
valorar secuencia rápida de intubación
NIVEL GRAVEDAD 3 B: oxígeno 100%, valorar oxígeno alto flujo (OAF) 6A
C: canalizar vía periférica, analítica con gasometría
Revalorar TEP, ABCDE • Salbutamol + Bromuro ipratropio nebulizados
Historia clínica y exploración física • Cortioide iv
• Sulfato de magnesio iv 6B
• Considerar Rx tórax 6C
ESTIMACIÓN GRAVEDAD 4
CON ESCALA CLÍNICA
¿Mejoría?

LEVE MODERADO-GRAVE Sí
No Ingreso en UCIP 7

• Salbutamol MDI 5B • Oxigenoterapia 5A

• Valorar corticoide oral 5C • Salbutamol + Bromuro ipratropio MDI 5B OBSERVACIÓN HOSPITALARIA
• Corticoide oral 5C • Oxigenoterapia, valorar OAF 6A
• Salbutamol a demanda
• Completar corticoide
ALTA A DOMICILIO 8 Sí ¿Cumple criterios de alta? 7 No • Valorar Rx tórax 6C
• Salbutamol MDI a demanda
• Completar ciclo corticoide
• Valorar inicio de tratamiento de Sí ¿Cumple criterios de alta? 7 No
base con corticoides inhalados 9
• Información a la familia oral y escrita
31 • Seguimiento en 24-48 horas Ingreso hospitalario 11
32 1 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICO (TEP): En la práctica clínica, los 4 ESCALA CLÍNICA DE VALORACIÓN: En los últimos años se han desarrollado
pacientes presentan generalmente un triángulo de evaluación pediátrico (TEP) numerosas escalas de valoración clínica con el objetivo de estratificar la grave-
alterado a expensas del componente respiratorio (dificultad respiratoria). La dad de la obstrucción de la vía aérea y la respuesta al tratamiento. Una de ellas
afectación de la apariencia (fallo respiratorio) y/o la circulación (fallo cardio- es Pulmonary Score, ampliamente utilizada y validada frente a la medición del
rrespiratorio) es menos frecuente e indica mayor gravedad. PEF. La puntuación oscila de 0 a 9. En función de la puntuación, cada paciente
es clasificado en uno de los tres niveles siguientes: leve (PS < 3), moderado
2 FALLO RESPIRATORIO: En la exploración física se debe prestar especial (PS 4-6), o grave (PS > 6).
atención a los siguientes signos de alarma: apariencia anormal (irritabilidad o
somnolencia, dificultad para hablar), preferencia por postura en sedestación, Frecuencia Uso músculos
taquipnea y retracciones intensas, respiración lenta y dificultosa con hipoven- Puntuación respiratoria accesorios
tilación grave en auscultación. PS < 6 años > 6 años Sibilancias (ECM)
0 < 30 < 20 No No
3 NIVEL DE GRAVEDAD: El primer contacto de las familias en los SUP es 1 31-45 21-35 Final espiración Leve
con el triaje, donde a cada niño se le asigna un nivel de gravedad que ayuda
2 46-60 36-50 Toda la espiración Moderado
a priorizar su atención y optimizar de forma global los flujos de pacientes.
En los últimos años se han desarrollado diferentes sistemas de triaje en el 3 > 60 > 50 Inspiración y espiración Máximo
ámbito pediátrico, siendo uno de los más utilizados el canadiense, Pediatric sin fonendoscopio*
Canadian Triage and Acuity Scale (PaedCTAS), que consta de 5 niveles de *Si no hay sibilancias y actividad del ECM está aumentada puntuar 3.
gravedad. Esta escala incluye el TEP como el primer paso en la valoración
del estado fisiológico del paciente. Los niveles para un niño con crisis as-
mática son: 5A SATURACIÓN DE OXÍGENO: Se recomienda durante la estabilización de
• Nivel I: Resucitación-fallo cardiorrespiratorio-atención médica (AM) inme- pacientes inestables, en crisis graves y en aquellas moderadas con gran trabajo
diata. respiratorio y/o hipoxemia. El objetivo es mantener SatO2 ≥ 92%. Se debe admi-
• Nivel II: Emergencia-fallo respiratorio-demora máxima de AM 15 minutos. nistrar humidificado, con el dispositivo más cómodo para el paciente (cánulas
• Nivel III: Dificultad respiratoria-demora máxima de AM 30 minutos. nasales, mascarilla facial) y a la menor concentración que mantenga una SatO2
• Nivel IV: Estable-síntomas respiratorios (tos, sibilancias, etc.) en ausencia adecuada. Si no se dispone de pulsioximetría, debe administrarse según criterios
de dificultad respiratoria. Demora máxima de AM 1-2 horas. clínicos y no retirarse mientras persista la sintomatología.
 5B SALBUTAMOL: Su efecto broncodilatador se inicia a los pocos segundos,
alcanza el máximo a los 30 minutos, con una vida media entre 2 y 4 horas.
Se deben administrar preferentemente con inhalador presurizado y cámara
espaciadora (MDI), ya que esta forma es tan efectiva como la vía nebulizada,
con menores efectos secundarios y mayor coste-eficiencia. El dispositivo MDI
debe administrarse siempre con cámara espaciadora y en menores de 4 años
con mascarilla buco-nasal. Se reserva la vía nebulizada para crisis graves. La
forma de administración y dosificación es la siguiente:
• Dispositivos presurizados en cámara espaciadora (MDI): se puede calcular el
número de pulsaciones con la siguiente fórmula: peso del paciente/3 (mínimo
5 pulsaciones, máximo 10 pulsaciones). Cada pulsación o puff corresponde
a 100 µg.
• Nebulizado: nebulizar con oxígeno en flujos altos (6-8 L) para obtener par-
tículas pequeñas que alcancen árbol bronquial. La dosis puede calcularse
por peso (0,15 mg/kg, mínimo 2.5 mg y máximo 5 mg), o utilizando dosis
estandarizadas, 2.5 mg para niños < 20 kg y 5 mg para niños > 20 kg.
El tratamiento inicial suele realizarse con tres dosis de broncodilatador en la
primera hora (cada 20 minutos). Posteriormente se administrará a demanda,
en función de la gravedad y la evolución.
5B BROMURO DE IPRATROPIO: Agente anticolinérgico cuya acción bronco-
dilatadora se inicia más lentamente que los β2-agonistas, pero es más pro-
longada. Indicado en crisis moderadas y graves. Se recomiendan 2 o 3 dosis
sucesivas asociadas a las tandas iniciales de salbutamol, en todas las edades.
La administración conjunta produce mejoría más rápida de los síntomas y fun-
ción respiratoria y una disminución en la tasa de hospitalización. La forma de
33 administración y dosificación es la siguiente:
• Dispositivos presurizados en cámara espaciadora (MDI): Dosis estandarizada:
4 pulsaciones (80 µg).
• Nebulizado: si < 20 kg, 250 µg; si > 20 kg, 500 µg.
5C CORTICOIDES SISTÉMICOS: Reducen la inflamación y potencian el efecto
de los broncodilatadores. Han demostrado prevenir re-consultas, ingresos hos-
pitalarios y disminuir el número total de dosis de agonistas β2 adrenérgicos. Al
emplearse ciclos cortos no se han observado efectos secundarios, aunque se
han descrito alteraciones de comportamiento transitorias, como hiperactividad
o ansiedad y aumento del apetito. Están indicados en crisis moderadas y gra-
ves, y en las leves que no responden de manera inmediata y completa tras la
primera dosis de salbutamol. Los efectos comienzan a las 2-4 horas, con acción
completa a las 12-24 horas.
• Vía oral, de elección, al ser tan efectiva, rápida, menos invasiva y más eco-
nómica que la intravenosa:
– Dexametasona: ha demostrado ser una alternativa eficaz y segura al tra-
tamiento convencional con prednisona, sin diferencias en tasa de ingre-
so, re-consulta ni persistencia de síntomas y calidad de vida tras el alta.
Además, es una opción con mejor adherencia, preferida por los padres y
coste-efectiva. Debido a su semivida prolongada permite un régimen de
1 o 2 dosis. Dosis: 0,6 mg/kg (máximo 12 mg) y repetir misma dosis a las
24 horas.
– Prednisona/prednisolona: dosis inicial 1-2 mg/kg, seguido de un ciclo de
3-5 días, 1-2 mg/kg/día (1-2 dosis/día, máximo 40-60 mg). No precisa
pauta descendente.
• Vía intravenosa: reservado para casos de mayor gravedad o con intolerancia
oral. Metilprednisolona: dosis inicial 1-2 mg/kg, posteriormente 1-2 mg/kg/día.
34 6A OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO (OAF): Los dispositivos de OAF propor-
cionan oxígeno caliente y humidificado a altos flujos mediante gafas nasales,
con buena tolerancia. Se debe considerar en la estabilización de pacientes con
fallo respiratorio o si tras tratamiento intensivo inicial persiste PS > 6, SatO2 < 94%
con mascarilla reservorio o pCO2/EtCO2 > 45 mmHg. Si esta terapia fracasa se
debe considerar la ventilación no invasiva.
6B SULFATO DE MAGNESIO: Se recomienda en pacientes seleccionados, con cri-
sis graves o hipoxemia persistente a pesar de tratamiento inicial de rescate. Una
dosis única de 40 mg/kg (máximo 2 g) en perfusión lenta durante 20 minutos
ha demostrado reducir la necesidad de hospitalización. Se debe monitorizar la
tensión arterial durante su infusión por la posibilidad de hipotensión y su uso
está contraindicado en insuficiencia renal.
6C RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Indicada en situaciones en las que persiste una
auscultación asimétrica o hipoxemia a pesar del tratamiento y en los casos gra-
ves. Las principales complicaciones objetivadas mediante esta técnica son aire
extrapulmonar (neumotórax, enfisema subcutáneo), consolidación neumónica y
atelectasia. También aporta información para el diagnóstico diferencial: silueta
cardiaca, signos de presencia de cuerpo extraño, etc.
7 CRITERIOS DE ALTA: Se considera el alta si el paciente presenta estabilidad
clínica mantenida sin recaídas (PS ≤ 2 y Sat O2 ≥ 92% sin signos de dificultad
respiratoria). Se recomienda control evolutivo por su pediatra en 24-48 horas.
8 TRATAMIENTO DOMICILIARIO:
• Agonistas β2 adrenérgicos inhalados de acción corta (salbutamol): pauta
inicial a demanda utilizando cámara espaciadora (5 puff). Posteriormente
se espaciará el tratamiento según tolerancia y control por su pediatra de
ambulatorio.
• Corticoides: en los casos que se administró corticoide sistémico en Urgencias
se deberá completar el tratamiento con una segunda dosis a las 24 h, en el caso
de dexametasona, o con un ciclo corto de prednisona/prednisolona (3-5 días).
9 CORTICOIDES INHALADOS: Las últimas actualizaciones de las guías inter-
nacionales promueven un papel más activo de los pediatras de los SUP a la hora
de identificar aquellos niños que cumplan criterios de asma persistente, con
el objetivo de mejorar el control a medio plazo de su enfermedad y su calidad
de vida. Por ello, se debe considerar inicio o aumento de dosis, en Urgencias o
derivar a su Centro de Salud, si el paciente presenta:
• Criterios de asma persistente (síntomas diurnos > 2 veces/semana o síntomas
nocturnos > 2 veces/mes). El cuestionario Pediatric Asthma Control Tool
(PACT) validado en el escenario de Urgencias, ayuda a identificar, con buena
sensibilidad, pacientes con síntomas persistentes.
• ≥ 2 episodios que han precisado corticoide oral en los últimos 6 meses.
• Crisis asmática grave que requiere ingreso.
• ≥ 4 episodios de sibilancias en el último año y antecedentes personales de
atopia o familiares de asma.
10 CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP:
• Persistencia de PS de gravedad tras el tratamiento inicial.
• SatO2 < 90% con FiO2 > 0,4 o pCO2 > 45 mmHg a pesar de tratamiento de
rescate. Valorar iniciar OAF y si esta fracasa o no disponible considerar ven-
tilación no invasiva en UCIP.
• Arritmias.
 11 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:
• Persistencia de dificultad respiratoria tras el tratamiento inicial.
• Necesidad mantenida de broncodilatador con frecuencia inferior a 2 h.
• Necesidad de oxigenoterapia suplementaria.
• Considerar en enfermedad de base grave (cardiopatía, displasia broncopul-
monar, fibrosis quística, enfermedad neuromuscular).
• Antecedente de crisis de gravedad o rápida progresión.
• Mala adherencia al tratamiento o dificultad para el acceso a la atención sa-
nitaria.
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36
8 HIPERTENSIÓN ARTERIAL. CRISIS HIPERTENSIVA 1

TEP INESTABLE 2 TEP ESTABLE

Evaluación sistemática: ABCDE-SAMPLE
A: Estabilización de vía aérea y cervical si precisa.
SRI: evitar fármacos que puedan aumentar la PA
(p. ej. ketamina)
B: Ventilación
C: Acceso vascular iv (si vvp, preferiblemente 2)
D: Neurológico: descartar signos de HTIC
E: Exposición
Sí
TEP
3 • Anamnesis y exploración física detallada. 4
• Analgesia si precisa
• Monitorización: cardiovascular, respiratoria y PA
(considerar intraarterial si disponible )
• Extraer muestras para estudios de laboratorio. Solicitar
otras pruebas complementarias si es preciso). Tabla 8-2
• Descartar HTA secundaria (HTIC, dolor intenso, coartación
de aorta, fármacos/tóxicos, preeclampsia/eclampsia,..) →
Actitud y tratamiento específico según la causa. Tabla 8-3
¿AFECTACIÓN DE
ÓRGANOS DIANA? No

Emergencia hipertensiva 5 Urgencia hipertensiva 6

• Iniciar tratamiento inmediato antihipertensivo iv • Iniciar tratamiento antihipertensivo iv (valorar
(preferible en perfusión). Tabla 8-4 vo/sl si difícil acceso vascular e HTA crónica). Tabla 8-4
• No disminuir más del 25% de la diferencia del valor de la PA y • Ingreso en UCIP/Nefrología Infantil
la PA diana (p< 95) para la edad y sexo en las primeras 8 horas
• Ingreso en UCIP

Descenso de PA de forma gradual en 24-48 h (preferible en perfusión iv) 7

Precaución si ACV (no pauta clara de descenso de la PA)

Tras normalización de la PA, ajustar fármacos y cambiar pauta a vo 8

Alta. Seguimiento por Nefrología Infantil y pediatra de AP 9

Asegurar tratamiento farmacológico y prevención de factores de riesgo

TEP: triángulo de evaluación pediátrica; PA: presión arterial; HTA: hipertensión arterial; vvp: vía venosa periférica; SRI: secuencia rápida de intubación; iv: intravenoso;
HTIC: hipertensión intracraneal; vo: vía oral; UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos; sl: sublingual; ACV: accidente cerebrovascular; AP: Atención Primaria
 1 CRISIS HIPERTENSIVA: Aunque la hipertensión arterial (HTA) es una patolo-
gía poco frecuente y con síntomas en general inespecíficos, es relevante reconocer
valores de presión arterial (PA) especialmente elevados con el fin de instaurar
tratamiento precoz e intentar disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas.
Los lactantes y niños pequeños tienden a presentar síntomas más inespe-
cíficos como apnea, cianosis, irritabilidad, dificultades para la alimentación,
crisis convulsivas, alteración del nivel de conciencia e insuficiencia cardiaca
congestiva entre otros. Los niños mayores pueden presentar síntomas orgánicos
o permanecer asintomáticos1
Actualmente no existe un consenso sobre qué percentiles de PA determinan un
potencial compromiso vital1,2. De forma simplificada, se considera que un umbral
específico para el riesgo de crisis hipertensiva (CH) podría ser por encima del Es-
tadio 2 de clasificación de la Academia Americana de Pediatría (AAP)3 (Tabla 8-1).
Así mismo, se debe considerar que puede haber riesgo de afectación de
órganos diana ante valores de PA > 30 mmHg por encima del percentil 95
para sexo, edad y estatura3.
TABLA 8-1. Valores correspondientes al estadio 2 de HTA.
Estadio 2 (HTA)
Entre 1 y 13 años
(considerar el valor más bajo) > 13 años
• PAS y PAD ≥ p95 + 12 mmHg o • PAS/PAD ≥ 140/90 mmHg
• ≥ 140/90 mmHg
HTA: hipertensión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión
arterial diastólica. (Tabla adaptada de “2017 American Academy of Pediatrics
37 updated definitions for pediatric blood pressure categories”3).
Es importante tener en cuenta que la evidencia de síntomas y daños en los
órganos vitales asociado a un cambio agudo en la presión arterial media (PAM)
es más relevante que el grado absoluto de elevación de la PA, y constituye una
emergencia hipertensiva (EH).
Medición de la PA
Para confirmar la presencia de HTA que pueda corresponder a una CH es ne-
cesario obtener un registro que incluya la medición en las cuatro extremidades.
Inicialmente se realiza mediante monitorización oscilométrica. En caso de detectar
cifras de PAS o PAD > p90 se debe comprobar mediante el método auscultatorio1,3.
El manguito debe tener un tamaño adecuado, con una anchura aproximada
del 40% de la circunferencia del brazo, medida en el tercio medio, y una longitud
de la parte inflable suficiente para cubrir del 80% al 100% de su circunferencia1,3.
Es importante tener en cuenta que el tamaño incorrecto del manguito puede
generar lecturas erróneas de la PA: un manguito demasiado grande puede dar
medidas erróneamente bajas, y viceversa.
2 EVALUACIÓN INICIAL (TRIAJE): El primer contacto de las familias en los
Servicios de Urgencias pediátricos (SUP) es
a través del triaje, donde a cada paciente se Trabajo
le asigna un nivel de prioridad de atención Apariencia respiratorio
ayudando a optimizar de forma global los
flujos de pacientes. Circulación
La evaluación se hará en función de la exis- cutánea
tencia o no de sintomatología y su repercu-
sión en el triángulo de evaluación pediátrica Figura 8-1. Triángulo de Evalua-
(TEP) (Fig. 8-1). ción inicial Pediátrico.
38 El TEP es una herramienta útil para la evaluación de los pacientes que pro-
porciona una valoración del estado fisiológico y orienta hacia las necesidades
de actuación urgentes.
3 TEP INESTABLE: ESTABILIZACIÓN INICIAL SEGÚN LA ACTUACIÓN SISTEMÁ-
TICA/ESQUEMA ABCDE-SAMPLE. Ante un paciente con sospecha de elevación
aguda de la PA y un TEP inestable es fundamental realizar la estabilización
y tratamiento inicial de forma inmediata mediante una evaluación primaria
sistemática adecuada según el esquema ABCDE y, si fuera posible, se realizará
una historia clínica resumida.
Tras la valoración del TEP, se hará una adecuada evaluación y estabilización de la
vía aérea, respiración, circulación y otras posibles complicaciones, como por ejemplo
las convulsiones. Se considerará la intubación endotraqueal en pacientes con dismi-
nución de conciencia, insuficiencia respiratoria o estado convulsivo. Los pacientes
con hallazgos sugestivos de traumatismo craneoencefálico requieren inmovilización
y estabilización de la columna cervical. Durante la secuencia de intubación rápida
deben evitarse aquellos fármacos que pueden aumentar la PA (p. ej., ketamina)5.
Para realizar la historia clínica abreviada puede resultar de utilidad su siste-
matización según la regla nemotécnica “SAMPLE”:
S: Signos y síntomas
A: Alergias
M: Medicamentos
P: Patologías/Antecedentes personales
L: “Lunch”/último alimento que ingirió
E: Eventos que condujeron a la enfermedad o la lesión
Tras la realización de la historia clínica, y en función de la información adi-
cional obtenida, los hallazgos de la evaluación primaria deben ser reevaluados.
Se dispondrá cuanto antes de un acceso venoso (preferiblemente dos vías,
siempre que sea posible) para la administración de tratamiento antihipertensivo,
líquidos y otros fármacos según sea necesario. Asimismo, se extraerán muestras
para los estudios de laboratorio.
En pacientes con edema de papila, estado mental alterado, convulsiones o
déficits neurológicos en el examen físico se realizará estudio de neuroimagen
de emergencia.
4 TEP ESTABLE: La evaluación de cualquier paciente con sospecha de CH
debe incluir una historia detallada y una adecuada exploración física sistemá-
tica. Deben registrarse posibles factores de riesgo perinatal y antecedentes de
infecciones recurrentes del tracto urinario ya que estas aumentan la probabili-
dad de aparición de lesiones secundarias a cicatrización renal o nefropatía por
reflujo6. Además, se debe preguntar por antecedentes familiares que puedan
ser de interés3.
Tan pronto como sea posible se realizará una monitorización completa (car-
diovascular y respiratoria), idealmente mediante monitorización intraarterial
invasiva1,6, sobre todo en las emergencias hipertensivas si se emplean hipoten-
sores en perfusión continua. Si no fuera posible, se utilizará monitorización no
invasiva mediante oscilometría automática de manera muy frecuente: en las
emergencias hipertensivas al menos cada 3-5 minutos durante las primeras 2
horas mientras dure el tratamiento intravenoso; y en las urgencias hipertensivas
cada 15 minutos las primeras horas y posteriormente cada 30-60 minutos7.
Se realizará extracción de muestras para estudio analítico y en función de la
evaluación se solicitarán otras pruebas complementarias (Tabla 8-2).
Antes de iniciar el tratamiento antihipertensivo se debe tener la precaución
de identificar aquellas condiciones (lesión intracraneal aguda, masa intracra-
 TABLA 8-2. Exploraciones complementarias4,2,5,8. TABLA 8-3. Tratamiento de crisis hipertensivas en situaciones específicas8.
Las pruebas complementarias se valorarán de forma individualizada. Glomerulonefritis Diuréticos (furosemida)
En general, como primer nivel en el SUP, se recomienda realizar: Lesión renal aguda (oligúrica) Diuréticos del asa (furosemida)
• Gasometría, hemograma (incluyendo recuento reticulocitario), bioquímica Hipertensión renovascular Inhibidores de la enzima convertidora de
sérica (electrolitos, perfil renal y perfil hepático) angiotensina*
• Sistemático y sedimento de orina Betabloqueantes (segunda línea)
• Electrocardiograma
Feocromocitoma Antagonistas α-adrenérgicos (p. ej.,
• Radiografía de tórax
fentolamina) (1ª elección)
En función de los signos y síntomas, se valorará la realización de otras pruebas
Coartación de aorta Beta-adrenérgicos (esmolol)
de urgencia:
• Tóxicos en orina Crisis hipertensiva en recién Nitroprusiato, labetalol, esmolol, nicardipino,
• Test de embarazo nacido** isradipino, clonidina, hidralacina.
• TAC/RM craneal *Contraindicado en caso de estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis
• Ecocardiograma en riñón solitario. **La mayoría de los antihipertensivos no están aprobados
para uso en neonatos.

neal, coartación de aorta no corregida, hiperactividad simpática, preeclampsia/

eclampsia,...) que requieren tratamiento específico y para las cuales el trata-
miento antihipertensivo inespecífico puede estar contraindicado. Cabe destacar
que si el paciente presenta dolor se deben administrar los fármacos y medidas
de analgesia adecuadas en función de su intensidad (Tabla 8-3).
En los demás casos el objetivo principal del tratamiento de la crisis hiperten-
siva será la prevención o el tratamiento de las complicaciones potencialmente
mortales de la disfunción orgánica inducida por la hipertensión, incluidas las
complicaciones neurológicas, oftalmológicas, renales y cardíacas8.
La elección del fármaco depende de la etiología, edad y otros factores2,5,7,
39 siendo recomendable el manejo por un nefrólogo pediátrico u otra persona
con experiencia. No obstante, aunque se trata de un tema muy controvertido
y objeto de constante revisión, existen algoritmos que proponen algunos
fármacos de uso general en el manejo de las urgencias hipertensivas1,5 (Tabla
8-4).
5 ELEVACIÓN AGUDA DE LA PA CON AFECTACIÓN DE ÓRGANOS DIANA:
EMERGENCIA HIPERTENSIVA. Se considera como EH la elevación de la PA
con daño concomitante en órganos vitales. Ante la presencia de signos que
sugieran la afectación de uno o varios órganos diana (sistema nervioso central
–encefalopatía hipertensiva–, fallo cardiaco o renal, etc.), independiente del
40 TABLA 8-4. Antihipertensivos para el tratamiento de emergencias y urgencias en la medida de lo posible la asociación de fármacos por vía intravenosa, ya que
hipertensivas8 estos pueden producir un efecto sinérgico entre sí con el consiguiente riesgo
Grupo Fármaco Vía Dosis de descenso brusco e impredecible de la PA. A la hora de elegir los fármacos
Vasodilatadores Hidralacina Bolo iv 0,2-0,6 mg/kg que vamos a utilizar deben tenerse en cuenta también otros criterios, como la
facilidad y comodidad de administración, siendo preferible utilizar fármacos
α- y β-bloqueante Labetalol Perfusión iv 0,25-3 mg/kg/hora
cuyos efectos sean bien conocidos y con los que tengamos experiencia (Tabla
α-agonista central Clonidina Bolo iv 2-6 μg/kg/dosis 8-4)2,5,7. Para algunos autores la elección más segura durante la fase inicial es
Oral 2-10 μg/kg/dosis cada 6-8 h la perfusión endovenosa de vasodilatadores o de bloqueantes de los canales
Bloqueantes de los Nicardipino Perfusión iv 1-3 μg/kg/min del calcio8.
canales del calcio Isradipino Oral 0,05-0,1 mg/kg/ dosis Según algunas revisiones recientes1,5, en el tratamiento inmediato de las EH
se propone la administración de labetalol iv (preferible en perfusión continua,
Diuréticos (asa) Furosemida Bolo iv 0,5-5 mg/kg/dosis
tras administrar bolo inicial). En pacientes con patología pulmonar crónica, asma
Adaptado de: Seeman T, Hamdani G, Mitsnefes M. Hypertensive crisis in o lactantes menores de un año, es más recomendable el uso de nicardipino iv
children and adolescents. Pediatr Nephrol. 2019; 34(12): 2523-37.
(preferiblemente en perfusión continua).
También pueden utilizarse otros fármacos, entre ellos la hidralazina o el
nitroprusiato, pero la mayor probabilidad de aparición de efectos adversos los
mayor o menor grado absoluto de elevación de la PA, y requiere tratamiento hace menos recomendables5.
inmediato por vía intravenosa1,8. Ante la presencia de signos congestivos y/o enfermedad renal crónica, deberá
Ante la sospecha de EH el tratamiento debe iniciarse inmediatamente incluso valorarse el empleo de diurético (furosemida) asociado.
si la causa es desconocida8. La disminución no debe ser tan rápida que pueda
causar hipoperfusión de los órganos vitales, por lo que se recomienda no dis- 6 ELEVACIÓN AGUDA DE LA PA SIN AFECTACIÓN DE ÓRGANOS DIANA:
minuir más del 25% de la diferencia del valor de la PA y la PA diana (p< 95) para URGENCIA HIPERTENSIVA. Ante la presencia de una CH, aunque no existan
la edad1,5,8 en las primeras 8 horas. Posteriormente, se intentará una reducción síntomas o signos de afectación de órganos diana, se debe iniciar un tratamiento
gradual durante las siguientes 24-48 horas. antihipertensivo de forma inmediata por vía intravenosa.
Es preferible utilizar fármacos intravenosos en perfusión continua por su En algunos casos, particularmente cuando el acceso venoso es difícil, si el
alta biodisponibilidad y rápido inicio de acción, lo que permite un ajuste más paciente continúa estable se podrán usar fármacos por vía oral o sublingual2,5,7,8
rápido de la dosificación para lograr el efecto deseado2. Se recomienda evitar (Tabla 8-4).
 En la UH se incluye la administración de labetalol iv. Sin embargo, a diferencia
de las EH, la administración en bolos cada 10 minutos es más aconsejable que
la perfusión continua iv5. En pacientes con patología pulmonar crónica, asma
o lactantes menores de un año, es más recomendable el uso de hidralazina iv
o nicardipino iv (preferiblemente en bolo iv)5.
En casos de HTA crónica conocida, particularmente cuando el acceso venoso
es difícil, se podrá valorar el uso de fármacos por vía oral o sublingual (clonidina
o israpidino)5.
Al igual que en el caso de la EH, ante la presencia de signos congestivos o
enfermedad renal crónica, deberá valorarse el empleo de diurético (furosemida)
asociado5.
Bases del tratamiento de las crisis hipertensivas
Antes de iniciar el tratamiento antihipertensivo, es importante recordar la
necesidad de identificar aquellas condiciones que requieren tratamiento
específico y para las cuales el tratamiento antihipertensivo puede estar
contraindicado.
En los demás casos el objetivo principal del tratamiento de la crisis hipertensiva
será la prevención o el tratamiento de las complicaciones potencialmente
mortales de la disfunción orgánica inducida por la hipertensión, incluidas las
complicaciones neurológicas, oftalmológicas, renales y cardíacas8.
La elección del fármaco depende de la etiología, edad y otros factores2,5,7,
siendo recomendable el manejo por un nefrólogo pediátrico u otra persona
con experiencia. No obstante, aunque se trata de un tema muy controvertido
y objeto de constante revisión, existen algoritmos que proponen algunos
fármacos de uso general en el manejo de las urgencias hipertensivas1,5 (ver
41 Tabla 8-4).
7 DESCENSO GRADUAL DE LA PRESIÓN ARTERIAL: Se continuará el des-
censo gradual de la PA en aproximadamente 24-48 horas. En los pacientes
con HTA crónica de causa conocida el descenso gradual aún debe de ser más
lento (> 48 horas)8.
La meta del tratamiento inicial, como ya se ha mencionado en otros aparta-
dos, se considera en general PA < p95 para la edad y sexo1,5.
8 AJUSTE DE TRATAMIENTO TRAS NORMALIZACIÓN DE LOS VALORES DE
PRESIÓN ARTERIAL: Una vez alcanzado el objetivo de PA de forma estable, si
no se ha realizado previamente, se programará el seguimiento por el servicio
de nefrología. Si el paciente requiere tratamiento hipotensor de mantenimiento
se realizará el ajuste de dosis según la evolución, siendo preferible la vía oral.
9 CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTO: El proceso de seguimiento y control
deberá coordinarse entre la unidad de nefrología pediátrica y el pediatra de
atención primaria.
Durante el seguimiento ambulatorio, es importante revisar el tratamiento
farmacológico y asegurar su cumplimiento, así como prevenir factores de riesgo.
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 9 PACIENTE CON DESHIDRATACIÓN EN EL CONTEXTO DE GASTROENTERITIS AGUDA (no incluye periodo neonatal)

ESTABLE/SHOCK COMPENSADO TEP 1 TEP anormal:

PROCESO DE TRIAJE

SHOCK DESCOMPENSADO/
FALLO CARDIORESPIRATORIO
1. Motivo de consulta NIVEL DE TRIAJE 1/2
2. Enfermedades previas que varíen nivel de triaje
3. Constantes: FC, FR, TA y peso. Valorar realizar glucemia SHOCK HIPOVOLÉMICO 2 FALLO
4. Triaje avanzado: Iniciar rehidratación oral CARDIORRESPIRATORIO:
REANIMACIÓN
• Acceso venoso; monitor (FC, PA, FR, ECG y SatO2), oxígeno. 2
NIVEL DE TRIAJE 3 Analítica: gasometría venosa; iones; creatinina; glucosa.
• Iniciar:
– SSF vs Soluciones balanceadas 20 ml/kg bolo, repetir si es preciso
• TEP/ABCDE – Valorar drogas vasoactivas
ESTIMACIÓN DE 5
• SAMPLE 4 LA GRAVEDAD – Tratamiento de la hipoglucemia si es preciso
• Exploración 5

Estimación clínica/analítica déficit agua Estimación clínica/analítica déficit Na Considerar otras alteraciones (glucosa, K, Cl, Ca…)

Leve/moderada Severa 9 Isonatrémica/Hiponatrémica Ir a déficit agua

PROCESO MÉDICO

(Nap > 130 mEq/L)

¿Contraindicada la RHO? 6
HipoNa sintomática SSH 3% 2-5 ml/kg (máx. 100 ml) 11
No Sí (≅ Nap < 125mEq/L) hasta que remitan síntomas
SRO 7 Analítica 8 y vía
Hiponatremia asintomática RH iv con correciones de Nap < 0,5 mEq/L/h 11
¿Contraindicada la RIR? 9 moderada/grave (máx. 10-12 mEq/día)

SSF (con/sin glucosa) 10 RH convencional 11 Hipernatremia SRO no hiposódicas vs RH iv

No Sí
20 ml/kg/h (1-4 horas) según Na
Corrección lenta:
Reevaluación cada hora • 48 horas en las deshidrataciones moderadas
• 72 horas en las deshidrataciones graves
(Na > 170 mEq/L) o crónicas (> 48 h)
43 Pasar cuando sea posible a RHO ALTA/INGRESO 12 Tasa máx. < 0,5 mEq/L/h (12 mEq/L en 24 h)
44 1 TEP: Triángulo de evaluación pediátrica. Se compone de tres lados: la
apariencia, el trabajo respiratorio y la circulación cutánea. El TEP nos proporciona
una estimación del estado fisiológico y las necesidades urgentes del paciente.
En la práctica clínica, en el contexto de deshidratación, la mayor parte de los
pacientes presentarán un TEP estable.
El primer parámetro en alterarse será el circulatorio (shock compensado).
Este lado del triángulo evalúa la función cardiaca y la correcta perfusión de los
órganos. Los principales indicadores a valorar son:
• Palidez: un signo muy precoz de mala perfusión.
• Cutis reticular: causada por la vasoconstricción de los capilares cutáneos.
• Cianosis.
Se debe tener en cuenta que la circulación también puede alterarse en el
contexto de fiebre alta.
La afectación de la apariencia con irritabilidad, decaimiento, disminución del
nivel de conciencia o coma indicarán hipoperfusión cerebral (considerar también
la posibilidad de hipoglucemia). Hablaremos entonces de shock descompensado.
La aparición de síntomas respiratorios como la cianosis en contexto de bradipnea
nos hará pensar en el fallo cardiorrespiratorio. La taquipnea puede ser signo de
acidosis metabólica aunque también aparece con fiebre alta.
2 El shock descompensado y el fallo cardiorrespiratorio son urgencias vita-
les. La presencia de taquicardia o bradiacardia, pulsos periféricos rápidos, débiles
o ausentes con hipotensión arterial, relleno capilar retrasado (> 3 segundos),
frialdad distal, piel moteada u oligoanuria; disminución nivel conciencia; ta-
quipnea, bradipnea o apnea; ojos y fontanela claramente hundidos; mucosas
muy secas; pérdida turgencia de la piel son parte de los signos clínicos del
shock hipovolémico.
Es fundamental el restablecimiento precoz de la volemia y el mantenimiento
de una adecuada PA. El tratamiento es el del shock hipovolémico. En caso de
fallo cardiorrespiratorio comenzar reanimación
3 NIVEL DE TRIAJE: En el triaje, además del TEP, se incluye:
• Motivo de consulta.
• Enfermedades previas. Se deberá hacer hincapié en metabolopatías y síndro-
mes malabsortivos crónicos, así como en cualquier otra enfermedad grave
del paciente que pueda alterar el nivel.
• Constantes: – Siempre: peso del paciente.
– En caso de TEP alterado: TA, FC, FR y glucemia.
• Alergias.
Los niveles en un niño con deshidratación serían:
• Nivel I. Fallo cardiorrespiratorio/shock descompensado con disminución clara
del nivel de conciencia (coma, convulsión). Resucitación. Atención inmediata
• Nivel II. Signos clínicos de deshidratación severa, hipotensión arterial, ta-
quicardia (en ausencia de fiebre o dolor) o bradiacardia y/o enfermedades
previas importantes. Atención en 15 minutos.
• Nivel III. Deshidratación moderada con PA normal. Demora máxima 30 min.
• Nivel IV-V Estable. Deshidratación leve. Demora máxima 1 hora
En el triaje avanzado, y según protocolos establecidos y consensuados en
cada Servicio, se puede iniciar rehidratación oral precoz desde el triaje, así como
la administración de antitérmico/analgésico si el paciente lo precisa.
4 PROCESO MÉDICO: SAMPLE
1. Signos y síntomas. La sintomatología dependerá de tres factores: del vo-
lumen de agua perdido (déficit), de las alteraciones hidroelectrolíticas y
 del equilibrio ácido-base que asocie y de la rapidez de la instauración de TABLA 9-1. Valoración de la deshidratación
la pérdida. Deshidratación leve, no
La anamnesis debe estar dirigida a establecer el grado de pérdida de volu- detectable clínicamente Deshidratación clínica Shock clínico
men, el tipo de deshidratación (iso-, hipo- o hipernatrémica), la posibilidad de Alerta y con buen Nivel de alerta alterado Alteración del nivel de
otras alteraciones electrolíticas (p. ej., síntomas de hipokaliemia), la presencia contacto irritable, letárgico…* conciencia
de acidosis (aliento cetónico) y, si es posible, el diagnóstico etiológico. La
Apariencia normal Apariencia alterada* –
guía NICE (Tabla 9-1) establece una serie de síntomas y signos clínicos para
valorar el grado de deshidratación (volumen perdido). De cualquier forma, Diuresis normal Diuresis disminuida
la pérdida aguda de peso es el mejor indicativo de la pérdida de líquido. Color de la piel normal Color de la piel normal Pálido o moteado
2. Alergias a fármacos, alimentos u otras. Extremidades calientes Extremidades calientes Frialdad distal
3. Medicamentos que toma regularmente el paciente. Mucosas húmedas (no Mucosas secas (salvo –
4. Patologías previas. Preguntar específicamente por metabolopatías (diabe- evaluar nada más beber) respiración bucal)
tes enfermedades de depósitos, hipoglucemias…), síndromes malabsortivos
Ojos no hundidos Ojos hundidos* –
crónicos, cirugía abdominal, etc.
5. Lunch: último alimento. Tensión arterial normal Tensión arterial normal Hipotensión (shock
6. Eventos desencadenantes del cuadro (intoxicación alimentaria, escolariza- descompensado)
ción, viajes…) Patrón respiratorio normal Taquipnea* Taquipnea
Relleno capilar ≤ 2 seg Relleno capilar ≤ 2 seg Relleno capilar >2 seg
5 La pérdida aguda de peso junto con los síntomas y signos clínicos de la Guía FC normal para la edad Taquicardia* Taquicardia
NICE (Tabla 9-1) nos indicarán la gravedad del cuadro. Los asteriscos rojos (*)
Pulsos periféricos Pulsos periféricos Pulsos periféricos
indican signos precoces de alarma. normales normales débiles
De manera general podemos establecer que:
Turgencia de piel normal Pérdida de turgencia piel* –
• En la deshidratación leve el pulso es normal o ligeramente aumentado, apa-
rece ligera disminución de la diuresis y sed. En general, las deshidrataciones *Signos de alarma en el paciente clínicamente deshidratado.
menores 2% no presentan clínica. Tomada de: Guía NICE: Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in
• En la deshidratación severa aparecen progresivamente síntomas y signos de under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline. Published: 22 April
45 mayor gravedad: pulsos periféricos rápidos, débiles o ausentes; disminución 2009. Disponible en: nice.org.uk/guidance/cg84
46 de la presión arterial; oligoanuria; ojos y fontanela hundidos; ausencia de
lágrimas; mucosas secas; pérdida turgencia de la piel; relleno capilar retrasado
(≥ 3 segundos); frialdad distal, piel moteada; disminución nivel conciencia.
La estimación del déficit es fundamental para no hipo- ni hiper-rehidratar
al paciente.
Por otra parte, considerar siempre que en el contexto de gastroenteritis hay
pérdida de sodio. Su relación con la pérdida de agua será también responsable
de la clínica. En la deshidratación iso e hiponatrémica, las manifestaciones
clínicas son debidas a la hipovolemia. Predomina la sequedad de piel y muco-
sas, palidez, taquipnea, vasoconstricción, frialdad acra, taquicardia y signo del
pliegue y la fontanela hundida en los lactantes. En las deshidrataciones hiperna-
trémicas predominarán síntomas neurológicos: irritabilidad, sed intensa, letargia
y debilidad muscular. Si la hipernatremia es intensa aparecen manifestaciones
neurológicas más graves, convulsiones, coma y muerte.
6 Las contraindicaciones de la rehidratación oral son:
• Deshidratación grave (> 10%).
• Inestabilidad hemodinámica.
• Sospecha de íleo paralítico.
• Riesgo de aspiración (p. ej., disminución nivel de conciencia).
• Limitación de la absorción intestinal (p. ej., síndrome de Intestino corto).
• Pérdidas importantes > 10 ml/kg/hora
• Existen además unas contraindicaciones relativas, como los vómitos incoer-
cibles, problemas con la técnica o familias poco colaboradoras.
7 El volumen total de solución de rehidratación oral que debe administrarse
dependerá del grado de deshidratación (% de déficit de líquido): 30-50 ml/
kg en la deshidratación leve (3-5%), 50-100 ml/kg en la moderada (5-10%). Si
existen vómitos se administrarán pequeñas cantidades cada 3-5 min, aumen-
tando progresivamente el volumen.
En los niños con deshidratación leve no es necesario completar todo el pro-
ceso de rehidratación en el Servicio de Urgencias. Si se comprueba que toleran
bien y el estado general es bueno, pueden enviarse a su domicilio.
Si durante la fase de rehidratación oral el paciente vomita y está estable, se
realizará una pausa hídrica de unos 20 minutos y a continuación se reiniciará la
rehidratación oral. Si los vómitos son persistentes, puede administrarse ondanse-
trón oral (0,15 mg/kg, dosis máxima de 8 mg) antes de reiniciar la rehidratación
oral. Este medicamento está contraindicado en los cuadros obstructivos y si
existe riesgo de arritmia. Una opción en los niños con vómitos es la administra-
ción del volumen necesario de SRO a débito continuo por sonda nasogástrica.
8 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: La decisión de realizar analítica en caso de
deshidratación no está bien establecida si bien, en ocasiones, ayuda para el ma-
nejo terapéutico. Se recomienda en: alteraciones estado mental, deshidratación
severa, signos clínicos de hipokalemia, hipernatermia o hiponatremia severa o
aquellos en los que se precisa para establecer el diagnóstico.
Se solicitará:
• Bioquímica: iones (sobre todo de Na, K, Cl), osmolaridad y función renal
(nitrógeno ureico y creatinina).
• La gasometría venosa:
– pH. La situación más habitual es la acidosis metabólica si bien pueden
aparecer otras alteraciones
– HCO3: Algunos estudios apuntan que valores de HCO3 < 17 indican deshi-
drataciones moderadas-severas.
 • Cálculo de Anión GAP:
Anión GAP = Na+ – (Cl– + HCO3–) = 10 ± 2
– Acidosis metabólica con anión GAP aumentado: son debidas a la acu-
mulación de ácidos no medibles endógenos (lactato en sepsis, betahi-
droxibutirato en cetoacidosis diabética, ayuno prolongado…) o exógenos
(intoxicación por alcoholes).
– Acidosis metabólica con anión GAP normal: son secundarias a pérdidas
de bicarbonato, renales o extrarrenales (diarrea aguda).
• Glucemia: en ocasiones aparece hipoglucemia por falta de ingesta. Este dato
debe ser tenido en cuenta en el tratamiento.
9 REHIDRATACIÓN INTRAVENOSA RÁPIDA (RIR): La RIR es aplicable en
gastroenteritis salvo: deshidratación hipernatrémica (Na+ > 150 mEq/L) o
hiponatrémica (Na+ < 130 mEq/L), máxime si son de instauración lenta (> 48
horas), enfermedad previa importante (cardiopatía o nefropatía) o menores
de 3 meses. En los pacientes con shock, DH grave o entre 3-6 meses, si bien no
se trata de una contraindicación absoluta, se considera más prudente realizar
un manejo individualizado. Estos grupos de pacientes no están incluidos en
la mayor parte de los estudios publicados y, por lo tanto, no existe suficiente
evidencia para recomendarlo.
10 RIR: Tipo de suero: suero isotónico (Suero Salino fisiológico 0,9% o Plas-
malyte); Volumen: 20 ml/kg/hora (equivale a 2% del déficit cada hora de sue-
roterapia); Tiempo: 1-4 horas.
Si bien hay numerosos estudios acerca de las ventajas y seguridad de la
RIR, no queda establecido claramente ni el volumen ni el tiempo. De cualquier
47 forma, nunca superar el déficit calculado y no se recomienda más de 700 ml/h.
El suero de RIR debe ser una solución isotónica, siendo opcional la asociación
de glucosa (2,5-3%) que, según algunos estudios, contribuye a reducir los niveles
de cetonemia pero no parece disminuir el riesgo de ingreso.
Controles durante la rehidratación:
• Reevaluar al paciente tras cada hora de RIR para valorar iniciar rehidratación
oral en cuanto las condiciones lo permitan.
• Reevaluar periódicamente en la rehidratación oral.
• Vigilar diuresis.
• Valorar signos de sobrecarga de volumen.
Se recomienda realizar un control analítico (iones, glucosa, urea, creatinina,
gasometría venosa) en aquellos pacientes con alteraciones relevantes en la
analítica basal o evolución clínica desfavorable.
11 REHIDRATACIÓN CONVENCIONAL: Se establecerá si está contraindicada
la RIR o si persiste la situación de excesivas pérdidas con imposibilidad para la
rehidratación oral o deshidratación tras 2-4 horas de RIR.
1. Tipo de suero:
Suero en rehidratación convencional en deshidrataciones
iso o hipo natrémicas con Nap > 130 mEq/L
Suero salino isotónico 0,9% (154 mEq/L)
Glucosa 5% (5 g/100 ml)
Potasio 20 mEq/L
En pacientes con alteraciones electrolíticas severas (Nap < 130 mEq/L o < 150
mEq/L) o crónicas, si bien inicialmente se utilizará SSF 0,9% este deberá ser
modificado según las variaciones del Nap.
48 Antes de añadir el potasio al suero es necesario comprobar que el paciente – Alto ritmo y volumen de las deposiciones.
no presenta hiperK, tiene diuresis y que la función renal es normal. – Descompensación de enfermedad de base no tratable en domicilio.

2. Volumen (NB+ déficit) BIBLIOGRAFÍA

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50
10 DOLOR ABDOMINAL AGUDO (ABDOMEN AGUDO) 1

ESTABLE INESTABLE

Reconocimiento, valoración
y tratamiento del dolor
3 DISFUNCIÓN SNC SHOCK COMPENSADO (SC) SHOCK DESCOMPENSADO
Somnolencia ± decaimiento Palidez ± piel moteada ± cianosis SC ± somnolencia ±
± irritabilidad decaimiento ± irritabilidad

ABCDE con glucemia 4 ABCDE con TA y FC, pulso, ABCDE con TA y FC,
Escala AVPU temperatura cutánea y relleno capilar glucemia, pulso, temperatura
Reconocimiento, valoración Reconocimiento, valoración y cutánea y relleno capilar
y tratamiento del dolor tratamiento del dolor Escala AVPU
Reconocimiento, valoración
y tratamiento del dolor

ESTABILIZACIÓN

Anamnesis dirigida (SAMPLE) 5

Traumatismo 6 Abdomen agudo (AA) 7 Dolor abdominal agudo (DAA) 8

Exploración física detallada y Exploración física detallada Exploración física detallada
pruebas complementarias Pruebas complementarias Pruebas complementarias
• Fluidoterapia ± transfusión
• Valorar:
– Sondaje vesical Criterios de ingreso 9 Criterios de alta
– Exploración quirúrgica
 1 DOLOR ABDOMINAL AGUDO (ABDOMEN AGUDO)1,2: El dolor abdominal
agudo (DAA) es una situación clínica definida por la presencia de síntomas
abdominales, fundamentalmente dolor, de menos de un mes de evolución. El
abdomen agudo (AA) se caracteriza por tener una evolución inferior a 48-72
horas, ser constante, intenso, acompañarse con frecuencia de vómitos, afecta-
ción del estado general y palpación abdominal dolorosa.
2 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICO (TEP)3: En la práctica clínica,
los pacientes presentan generalmente un triángulo de evaluación pediátrico
(TEP) alterado a expensas de la apariencia (disfunción del SNC) por dolor o
mala perfusión cerebral o del componente circulatorio (shock compensado).
La afectación conjunta de la apariencia y la circulación (shock descompensado)
es menos frecuente e indica mayor gravedad.
3 RECONOCIMIENTO, VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR 4: La
analgesia no impide un adecuado manejo y diagnóstico del paciente. Pueden
utilizarse diferentes escalas de valoración en función de la edad y la colabo-
ración del niño: FLACC, OPS, CRIES, Llanto, caras de Wong-Baker, numérica
o analógica visual. El tratamiento debe ser multimodal que asocie medidas
psicológicas, físicas y farmacológicas. En esta última, se deberá seleccionar
la vía de administración (oral, intravenosa, subcutánea, intramuscular, intra-
nasal, transmucosa o inhalatoria) según la situación clínica del paciente y la
anamnesis dirigida (SAMPLE).
4 ESCALA AVPU3: Es un método convencional para evaluar el nivel de concien-
cia en pacientes, ya sea con lesiones o enfermedades. Categoriza la respuesta
51 motora en base a respuestas simples a estímulos: alerta, responde a estímulos
verbales, responde únicamente a estímulos dolorosos o no responde del todo.
Los pacientes generalmente presentan un estado de alerta y en menor medida
una respuesta a estímulos verbales.
5 SAMPLE3: Esta regla mnemotécnica puede utilizarse para obtener la historia
clínica del paciente atendiendo a los siguientes componentes: inicio y tipo de
signos y síntomas [dolor abdominal (localizado o generalizado, continuo o
cólico e intensidad. El dolor abdominal inespecífico es leve, periumbilical y de
tipo cólico mientras que un dolor persistente, de varias horas de evolución (>6
horas) e intensidad creciente orientará hacia patología orgánica. Si además, se
encuentra localizado y fijo en una zona particular del abdomen, irá a favor de
que la patología sea quirúrgica), fiebre, vómitos, alteración en el hábito intestinal
(diarrea o estreñimiento), síntomas miccionales, tos, sangrado rectal o síntomas
articulares]; alergias ambientales, alimentarias o farmacológicas; medicación
en el momento actual; antecedentes personales (episodios anteriores similares,
cirugías abdominales previas, traumatismos, alimentos consumidos, fecha de
última regla en mujeres) incluido embarazo, parto, enfermedades previas y
calendario vacunal; tiempo transcurrido desde la última ingesta de alimento
o líquido incluida la leche materna; eventos relacionados con la enfermedad,
lesión o ambas.
6 TRAUMATISMO5-7: El objetivo prioritario inicial es determinar si el paciente
requiere una intervención quirúrgica urgente. El traumatismo abdominal cerrado
se manifiesta habitualmente de manera sutil. La presencia de lesiones cutáneas
(equimosis, hematomas o petequias), dolor, distensión abdominal o hematuria
son signos muy sugestivos de lesión intra-abdominal y obligan a realizar una
ecografía abdominal urgente ± TC con contraste, analítica de sangre y orina.
52 El traumatismo abierto debe ser valorado por el cirujano para explorar todas
las heridas. El tratamiento será de soporte con fluidoterapia ± transfusión de
concentrado de hematíes, analgesia, sondaje vesical (excepto sospecha de lesión
uretral) e intervención quirúrgica si lo precisa.
7 AA8-10: La exploración física debe ser general con la valoración del ab-
domen en su totalidad: inspección [cicatrices (cirugías previas), bultomas
(hernia incarcerada), hematomas (traumatismos)], auscultación [aumento
(gastroenteritis aguda, especialmente las enteroinvasivas) o disminución de
los ruidos hidroaéreos (obstrucción, peritonitis o íleo)], percusión [timpanismo
(obstrucción o perforación intestinal) o matidez (visceromegalias)] y palpa-
ción [signos apendiculares (psoas, Rovsing, Blumberg) y de patología de la
vesícula biliar (Murphy), masas (invaginación intestinal, abscesos, tumores)
y visceromegalias (secuestro esplénico o crisis hemolítica en pacientes con
anemia falciforme)].
Es conveniente realizar pruebas radiológicas o de laboratorio para com-
pletar su evaluación. La ecografía abdominal es la técnica de elección si se
sospecha una apendicitis aguda o una invaginación mientras que la radiografía
abdominal es útil en la obstrucción o perforación intestinal. La analítica de
sangre en una apendicitis no es imprescindible y en una invaginación se
realizará solo si el paciente presenta mal estado general o signos de deshi-
dratación. En el resto de cuadros clínicos: torsión testicular/ovárica (ecografía
doppler), colecistitis/colangitis (ecografía abdominal y analítica de sangre),
pancreatitis (analítica de sangre ± ecografía abdominal), cólico nefrítico (sedi-
mento de orina ± analítica de sangre ± ecografía abdominal), hepatitis aguda
(analítica de sangre ± ecografía abdominal), tumores (ecografía abdominal
y analítica de sangre), embarazo ectópico (ecografía abdominal y prueba de
embarazo), hernia incarcerada (no son necesarias pruebas), divertículo de
Meckel (pruebas diferidas).
8 DAA: La exploración física debe ser general con la valoración del abdomen
en su totalidad (cólico del lactante, adenitis mesentérica, gastroenteritis aguda,
estreñimiento) ± tacto rectal y los genitales como en la sospecha de abdomen
agudo pero si la exploración es normal, se deberá buscar otra causa del dolor
incluyendo área ORL (faringoamigdalitis aguda, otitis), tórax (neumonía, asma)
o cutánea [púrpura de Schönlein Henoch (PSH), ictericia en crisis hemolíticas,
en patología aguda de la vesícula biliar o hepatitis, palidez por sangrado secun-
dario a un traumatismo o un tumor, hematomas en localizaciones no habituales
debidos a una leucemia, hemofilia o maltrato]. En niñas con secreción vaginal y
en todos los casos con sospecha de abuso sexual, es importante la inspección
del ano y los genitales externos.
Las pruebas complementarias se realizarán en función de los hallazgos en la
anamnesis y la exploración física: faringoamigdalitis aguda (valorar test rápido
antigénico del estreptococo β-hemolítico del grupo A o cultivo faríngeo), neu-
monía (radiografía/ecografía de tórax), infección urinaria –ITU– (tira reactiva
de orina y urocultivo), enfermedad inflamatoria intestinal –EII– (analítica de
sangre ± ecografía abdominal), adenitis mesentérica (ecografía abdominal),
síndrome hemolítico urémico –SHU– (sedimento de orina y analítica de sangre),
PSH (sedimento de orina), asma (radiografía de tórax si auscultación asimétri-
ca o hipoxemia a pesar del tratamiento y/o en casos graves), embarazo (test
de embarazo), enfermedad de Hirschprung –EH– (pruebas diferidas) y en el
resto de entidades no será necesario hacer pruebas complementarias: cólico
del lactante, gastroenteritis aguda, estreñimiento funcional, dolor abdominal
funcional, dismenorrea.
 9 CRITERIOS DE INGRESO
Se debe considerar la observación en Urgencias en los siguientes casos:
• Invaginaciones resueltas con enema tras una observación de 4-6 horas si
los pacientes presentan buen estado general, tolerancia oral adecuada, fácil
acceso a atención sanitaria y padres o tutores capaces de entender la infor-
mación y de reconocer un empeoramiento del paciente.
• Pacientes subsidiarios de recibir una rehidratación intravenosa rápida con
adecuada tolerancia oral posterior sin signos de deshidratación.
Se debe considerar la hospitalización en los siguientes casos:
• Todos los pacientes, independientemente de la patología que presenten,
con afectación del estado general, signos clínicos de bacteriemia o sepsis.
• Pacientes con una invaginación intestinal que no cumplan los criterios de
observación domiciliaria, no hayan tenido una reducción exitosa con enema,
hayan requerido una intervención quirúrgica o tengan una recurrencia de
la invaginación intestinal.
• Pacientes en los que fracasa la hidratación por vía oral y la rehidratación
intravenosa rápida.
• Pacientes con mal control del dolor.
• Colecistitis, colangitis y pancreatitis. Colelitiasis con signos de infección.
• Cólico nefrítico sin tolerancia oral o candidatos a cirugía.
• Debut EII.
• Sospecha de EH.
• Sospecha de divertículo de Meckel.
• ITU en menores de 2 meses y/o pacientes con uropatía obstructiva y sospecha
53 de pielonefritis.
• Neumonía bacteriana en menores de 6 meses y/o patología de base con
mayor riesgo de complicaciones (cardiopatías congénitas, drepanocitosis,
enfermedades metabólicas, inmunodepresión); neumonía con criterios de
gravedad (hipoxemia, taquipnea, quejido, tiraje en lactantes, deshidratación);
derrame pleural > 1 cm y/o con repercusión clínica.
• PSH con sangrado gastrointestinal o daño renal.
Se recomienda la hospitalización en una Unidad de Cuidados Intensivos en:
• Todos los cuadros quirúrgicos, se valorará el ingreso según centro en Unidad
de Reanimación Postquirúrgica.
• SHU.
• EII con complicaciones asociadas.
• Pacientes con cualquier patología que presenten deterioro del nivel de
conciencia, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia respiratoria grave
persistente.
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 11 ELECTROCUCIÓN 1

1. EVALUACIÓN INICIAL
TRIÁNGULO EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

FALLO MULTIORGÁNICO 2. EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE ESTABLE

o 3 A: inmovilización cervical o 4
DOS LADOS ALTERADOS B: signos de trabajo respiratorio, auscultación, SatO2 UN LADO ALTERADO
C: signos de bajo gasto, pulsos, FC, TA, monitorización cardiaca
Oxígeno, apertura vía aérea, valorar SRI: D: nivel de consciencia, glucemia
• Monitor E: puerta de entrada y salida de corriente, quemaduras
• Vía venosa periférica
• Expansión vascular con cristaloide 13 2. EVALUACIÓN SECUNDARIA • Monitorización (Tª, TA, FC, FR, SatO2)
20 ml/kg SAMPLE: • ECG 9
• Analítica sangre: hemograma, S: síntomas cardiacos, neurológicos, dolor muscular, tetania, 6 • Analítica de sangre 10
bioquímica, EAB, iones, CPK fractura-luxación, disminución audición-visión. • Sedimento de orina 11
• RCP si paro cardiaco 5 A: alergias. • Otras pruebas complementarias 12
M: toma de antiarrítmicos.
P: antecedentes de patología cardiaca, neurológica o renal,
estado de vacunación. Quemadura leve y Analgesia 14 Quemaduras graves
E: tipo y fuente de voltaje, duración del contacto, humedad, 7 no complicaciones Tratamiento Quemadura por rayo
presencia de testigos. quemadura 15 Complicaciones asociadas
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Peso, constantes: Ta, FC, 8
FR, TA, SatO2 Observación 4-6 h
• Monitorización cardiaca continua
Alta a domicilio y • Canalización VVP
recomendaciones 19 • Sueroterapia IV 16
• Protector gástrico: ranitidina/omeprazol

Si mioglobinuria: 17 Ingreso hospitalario 20 Si lesión muscular 18

55 inducir diuresis profunda: fasciotomía
56 1 ELECTROCUCIÓN: Lesiones externas o internas (mayor riesgo) producidas
tras estar en contacto el organismo con una fuente de corriente eléctrica. Las
quemaduras eléctricas en la edad pediátrica son poco frecuentes pero pueden
ocasionar una elevada morbimortalidad. El efecto directo de la corriente eléc-
trica, la conversión de energía eléctrica a térmica y el traumatismo mecánico
directo pueden provocar la destrucción del tejido y la disfunción del órgano. A
diferencia de las quemaduras térmicas, van a producir un mayor daño interno
que externo.
2 EVALUACIÓN INICIAL: La primera valoración que realiza el personal de triage
es el triángulo de evaluación pediátrica (TEP). La mayoría de los pacientes que
acude a Urgencias por electrocución presentarán un TEP estable.
3 DOS o TRES LADOS DEL TEP ALTERADO: Aquellos pacientes con alteración
de 2 o 3 lados del TEP serán una emergencia, asignándoles una prioridad I-II
de atención, precisando atención médica inmediata en sala de resucitación.
4 TEP ESTABLE o UN LADO ALTERADO: La persona de triage realizará una
breve entrevista a los familiares, comprobará el grado de dolor, la extensión
y tipo de quemaduras si las presentase, determinará las constantes (FC, TA y
SatO2) y asignará una prioridad II-III en función de lo valorado.
5 PARADA CARDIORRESPIRATORIA: El 15% de los pacientes en contacto con
una corriente eléctrica pueden presentar una arritmia, generalmente benigna. En
caso de producirse parada cardiorrespiratoria puede ser secundaria a asistolia
(corriente continua o rayos) o a taquicardia ventricular sin pulso (TV)- fibri-
lación ventricular (FV) (corriente alterna), afectando al 60% de los pacientes
en quienes la vía de corriente se desplaza de una mano a la otra. En caso de
producirse habrá que iniciar maniobras de RCP avanzada.
6 SÍNTOMAS: Patologías que pueden involucrar:
• Cardiovasculares: se puede producir alteración de la conducción cardiaca
favoreciendo la aparición de arritmias (15% de los casos). En la mayoría de
los casos se tratarán de procesos benignos como taquicardia sinusal, extrasís-
toles, bloqueo de 1-2o, bloqueo haz de His y alteración en el segmento ST
y la onda T que se resolverán espontáneamente sin tratamiento específico.
Sin embargo la lesión cardíaca eléctrica también puede provocar una parada
cardiorrespiratoria. El daño miocárdico es poco común y es como resultado
de una lesión por calor o por impacto directo de un rayo. Lo más frecuente
es que se produzca contusión cardiaca siendo el infarto de miocardio poco
frecuente. La CPK-MB y los cambios en el electrocardiograma (ECG) no de-
terminan con precisión la afectación cardiaca después de un trauma eléctrico.
No hay estudios que determinen el valor diagnóstico y pronóstico de los
niveles secuenciados de troponina, sin embargo, algunos autores describen
que los niveles de troponina y la ecocardiografía pueden detectar una lesión
del miocardio después de la lesión eléctrica.
• Neurológicas: las lesiones eléctricas pueden producir daños en el sistema
nervioso central (SNC) y periférico, pudiendo aparecer las manifestaciones
clínicas de días a meses después de la lesión. Clínicamente pueden producir
pérdida de conciencia (20-60%), convulsiones, parálisis, debilidad y atro-
fia muscular, alteraciones sensitivas y disfunción autonómica. Las lesiones
por rayos pueden producir alteraciones pupilares (pupilas fijas y dilatadas
o asimétricas) debido a disfunción autonómica, encefalopatía hipóxica,
hemorragia-infarto cerebral y fracturas vertebrales. Además, por espasmo
 vascular pueden producir parálisis temporal caracterizada por miembros
mal perfundidos y sin pulso.
• Osteomusculares: la patogenia de las lesiones musculares se debe a múltiples
factores. El daño muscular está ocasionado por la transformación de energía
eléctrica en calor que produce una necrosis progresiva debido a que la mayor
parte de la corriente viajaría preferentemente a lo largo de las líneas de menos
resistencia, particularmente los vasos sanguíneos. Estos vasos lesionados pero
no trombosados sufrirán una oclusión posterior ocasionando una necrosis
isquémica progresiva de los músculos que nutren, edema tisular con riesgo
de desarrollar síndrome compartimental y rabdomiólisis. El grado de lesión
muscular se relaciona con los niveles séricos de CPK. El hueso es el órgano
con mayor resistencia por lo que genera la mayor cantidad de calor cuando se
expone a la corriente eléctrica. Por tanto, las áreas de mayor daño térmico son
los tejidos profundos que rodean a los huesos largos, lo que puede resultar en
quemaduras periósticas, destrucción de matriz ósea y osteonecrosis. Además
el calor generado en el hueso produce trombosis e isquemia a los tejidos ad-
yacentes y se pueden producir fracturas por la contractura muscular repetida.
• Organosensoriales: cataratas, sordera.
• Digestivas: úlcera de Curling en estómago o duodeno, perforación intestinal,
estenosis esofágica.
• Traumatológica: fracturas y luxaciones. Actuar como sospecha de lesión
cervical
• Afectación cutánea: debido a la resistencia elevada de la piel, se aprecia una
quemadura térmica en el sitio de entrada. Las lesiones en la piel pueden
ser variadas, desde quemaduras superficiales de 1o (depresión redondeada,
puntiforme, ovalada y lineal) a grandes quemados con exposición de tejido
57 muscular y óseo. Son típicas las quemaduras orales en niños por mordedura
de cables eléctricos. Estos pacientes presentan lesiones en labios y comisura
bucal y no presentan lesiones internas. La complicación principal de estas
quemaduras es la hemorragia que ocurre a las 2-3 semanas tras la caída
de la escara si se afectan las arterias labial, facial o incluso carótida. Éstos
pacientes no precisan ingreso hospitalario.
7 EVENTOS DESENCADENANTES: Las lesiones eléctricas se clasifican como
de alto voltaje (> 1.000 V) o bajo voltaje (< 1.000 V). La tensión en las líneas
eléctricas de alta tensión es superior a 100.000 V mientras que la tensión en
los hogares en Europa es de 220 V.
Además la corriente se puede clasificar en continua/alterna. En la corriente
continua (baterías, vías férreas, sistemas eléctricos de automóviles) la dirección
de la corriente se mantiene constante, produce una contractura muscular que
desplaza al sujeto de la fuente resultando un menor tiempo de exposición con
mayor riesgo de trauma asociado. En la corriente alterna (corriente domésti-
ca), la dirección del flujo de electrones cambia de forma cíclica, provocando
contractura muscular repetida con riesgo de tetania, parada respiratoria y fi-
brilación ventricular.
8 EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:
• Área cervical.
• Piel: identificar puntos de entrada y salida de corriente. Valoración detallada
de las quemaduras. En caso de lesiones producidas por mordedura de cables
de corriente eléctrica, exploración detallada de la cavidad oral.
• Exploración cardiovascular: valorar ritmo cardiaco, frecuencia cardiaca (FC),
auscultación cardiaca, pulsos centrales y periféricos, perfusión, tensión ar-
terial (TA) y ECG.
58 • Exploración respiratoria: signos de trabajo respiratorio, auscultación pulmo-
nar, frecuencia respiratoria (FR), saturación de oxígeno (SatO2).
• Exploración neurológica: Glasgow, pupilas, pares craneales, fuerza, sensi-
bilidad, pruebas cerebelosas, nivel de conciencia, signos de hipertensión
intracraneal.
• Exploración ocular: agudeza visual, inspección ocular y fondo de ojo.
• Exploración ótica: membrana timpánica y valoración de la audición.
• Exploración musculoesquelética: valorar signos sugestivos de fractura o
luxación articular y de síndrome compartimental (dolor y tumefacción de
la zona afectada).
9 ECG: Siempre estará indicado. Los hallazgos más frecuentes son la taqui-
cardia sinusal y las alteraciones del segmento ST y la onda T.
10 ANALÍTICA DE SANGRE: Hemograma, EAB, coagulación, bioquímica (función
renal, iones, úrico, transaminasas, CPK, CPK-MB, troponina).
11 SEDIMENTO DE ORINA: A todos los pacientes se solicitará un sedimento
de orina para detectar mioglobinuria dado el riesgo elevado de presentar fallo
renal agudo secundario a rabdomiólisis.
La rabdomiólisis secundaria a la destrucción tisular masiva puede provo-
car depósito de mioglobina en los túbulos ocasionando obstrucción, necrosis
tubular e insuficiencia renal aguda. Además la hipovolemia secundaria a la
extravasación de fluidos puede provocar insuficiencia renal prerrenal y necrosis
tubular aguda. Clínicamente se caracteriza por dolor muscular, orina de color
pardo-rojizo secundario a la mioglobinuria y elevación de CPK. Además puede
asociar alteraciones iónicas como hiperpotasemia (más frecuente en pacientes
con oliguria y daño renal) e hiperfosforemia secundarias a la destrucción celular,
hipocalcemia e hiperuricemia.
El daño renal agudo es la complicación sistémica más frecuente en pacientes
con rabdomiólisis, con mayor riesgo en pacientes con niveles de CPK>15000
U/L.
12 OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
• Rx de miembros: si sospecha de fractura.
• Rx tórax: si dificultad respiratoria.
• Rx cervical: si sospecha de lesión cervical.
• TAC craneal: si TCE, lesiones craneales, disminución de conciencia o focalidad
neurológica.
13 EXPANSIÓN INICIAL: Si el paciente tiene un triángulo de evaluación pediátri-
ca (TEP) de shock descompensado habrá que administrar oxígeno, canalizar vía
venosa periférica (VVP), extraer analítica, expandir con suero salino fisiológico
(SSF) 10 ml/kg y revaluar hasta un máximo de 40-60 ml/kg, vigilando signos de
sobrecarga pulmonar. En caso de que la afectación hemodinámica no mejore
con las maniobras de resucitación inicial, habrá que iniciar soporte vasoactivo
con noradrenalina, administrado de forma diluida por vía periférica. Habrá que
valorar la colocación de una sonda vesical permanente para controlar la diuresis.
14 TRATAMIENTO DEL DOLOR: Habrá que administrar la analgesia adecuada
en función del grado de dolor. En los pacientes con dolor severo está indicado
la prescripción de opioides. En caso de precisar la realización de algún proce-
dimiento doloroso como la cura o desbridamiento de quemaduras habrá que
administrar fármacos sedantes/analgésicos.
 15 TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS: Tratamiento inicial de las quemadu-
ras en función del grado de las mismas: retirar la ropa, cubrir las zonas quemadas
con SSF, retirar tejido desvitalizado, aplicar antibiótico tópico, cubrir con gasas
estériles y vendaje no compresivo.
16 SUEROTERAPIA IV: Aquellos pacientes estables sin quemaduras cutáneas
importantes y sin riesgo de rabdomiólisis se administrará fluidoterapia intra-
venosa con sueros isotónicos a necesidades basales.
Las reglas empleadas para valorar el porcentaje de superficie corporal que-
mada en las quemaduras térmicas y que nos permiten estimar la cantidad de
fluidos a administrar no se deben emplear en las quemaduras eléctricas, ya que
las lesiones superficiales pueden subestimar la extensión de la lesión. Además,
aquellos con lesiones por rayos requieren menos volumen que los pacientes
con quemaduras térmicas.
Los pacientes con lesiones de tejidos blandos debido a una quemadura
eléctrica severa requieren una adecuada expansión de la volemia vía intra-
venosa, especialmente si hay signos de necrosis muscular, dado el riesgo
elevado de asociar rabdomiólisis y mioglobinuria con el consiguiente daño
renal agudo.
17 TRATAMIENTO DE LA MIOGLOBINURIA: Es necesario un control estricto
de los pacientes con lesiones de tejidos blandos y musculares para detectar
el desarrollo de síndrome compartimental agudo, rabdomiólisis y lesión renal
aguda. El objetivo es mantener un ritmo de diuresis adecuado para disminuir
el depósito de pigmento hemo en los túbulos. En aquellos pacientes que de-
sarrollen fallo renal agudo con oliguria-anuria se debe tener cuidado con la
59 administración excesiva de fluidos.
La prevención del daño renal agudo requiere la administración precoz y
agresiva de líquidos para mantener la perfusión renal, minimizar la isquemia y
aumentar el volumen de orina lo que disminuirá el depósito de pigmento hemo
y aumentará la excreción renal de potasio.
Se debe hiperhidratar precozmente administrando suero salino fisiológico
o Ringer Lactato y mantener hasta que desciendan los niveles de CPK < 5.000
U/L. No hay consenso en cuando al volumen total ni el ritmo a administrar.
En protocolos referidos a la prevención y tratamiento del síndrome de lisis
tumoral se recomienda administrar 3 L/m2/día (< 10 kg: 200 cc/kg/día). Habrá
que realizar control y balance de líquidos por turno, asegurando un ritmo de
diuresis > 100 ml/m2/h (> 4 ml/kg/h en < 10 kg).
No hay consenso sobre el empleo de bicarbonato para alcalinizar la orina
ni del uso de manitol.
18 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME COMPARTIMENTAL: Es importante tener un
alto índice de sospecha y vigilancia clínica en aquellos pacientes con riesgo de
desarrollar un síndrome compartimental. En tal caso será preciso la valoración
en un centro hospitalario que disponga de personal médico capaz de medir la
presión del compartimento y realizar una fasciotomía si precisa.
Ante su sospecha habrá que retirar todo el material que genere una presión
externa como vendajes o férulas y escayola y colocar la extremidad a la altura
del corazón para evitar la reducción del flujo arterial, evitando la elevación del
miembro. Habrá que administrar analgesia, oxígeno y evitar la hipotensión
administrando soluciones isotónicas.
El tratamiento definitivo será la realización de la fasciotomía para descom-
primir los compartimentos afectados. El retraso en su realización aumenta la
morbilidad. En ocasiones la fasciotomía no está indicada si se ha producido
60 la necrosis del músculo, ya que aumenta el riesgo de infección precisando en
éstos casos la amputación del miembro.
19 ALTA A DOMICILIO Y RECOMENDACIONES: Si el paciente está estable y
presenta quemaduras aisladas se puede dar de alta tras 4-6 horas de observa-
ción indicando revisión en su Centro de Salud por parte del pediatra y enfermera
en un plazo de 24-48 h.
El tratamiento analgésico estará siempre indicado.
20 CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA HOSPITALIZACIÓN/UCIP: Si el
paciente ha estado expuesto a una corriente de alto voltaje (> 1.000 V), a
un rayo o si presenta quemaduras graves y/o lesiones asociadas precisará
ingreso hospitalario en UCIP requiriendo monitorización cardiaca continua,
canalización de VVP, sueroterapia IV y protector gástrico. Si asocia lesión
muscular profunda, quemaduras o mioglobinuria requerirá tratamiento es-
pecífico para cada caso.
En los pacientes afectos por rayos, las emergencias cardiológicas o neuro-
lógicas pueden ser más importantes que las quemaduras. En general éstos
pacientes van a requerir hospitalización.
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 12 ESTATUS EPILÉPTICO
0’ 5’ 10’ 15’ 30’
1 2 EE precoz EE establecido EE refractario
¿Vía Si no se ha obtenido vía iv UCIP
intravenosa? obtener vía intraósea
• ABCDE 1er fármaco segunda línea 6 2º fármaco segunda línea* Midazolam
• Oxigenoterapia 0,2 mg/kg bolo
• Monitorización No Midazolam im 5 Segunda dosis de Levetiracetam iv 6A Levetiracetam iv 6A 0,1-0,4 mg/kg/h
• Glucemia capilar 0,15 mg/kg; máx. 10 mg benzodiacepina 30-60 mg/kg, en 30-60 mg/kg, en
• Intentar acceso o 10 min máx. 1.500 mg 10 min máx. 1.500 mg
venoso Midazolam bucal, (si cede 25 mg/kg (si cede 25 mg/kg Propofol
• Si Tª > 38°C: intranasal 0,3 mg/kg/; cada 12 horas iv) cada 12 horas iv) 3-5 mg/kg bolo
antitérmicos máx. 10 mg o o 5-10 mg/kg/h
• Si glucemia o Valproato sódico iv 6B Valproato sódico iv 6B
< 60 mg/dl: Diazepam rectal 20 mg/kg en 2-5 min 20 mg/kg en 2-5 min Tiopental
corrección 0,5 mg/kg (si cede 1-2 mg/kg/hora iv) (si cede 1-2 mg/kg/hora iv) 2-3 mg/kg bolo
• Analítica: o o 3-5 mg/kg/h
hematimetría, Sí Diazepam iv 5 Fenitoína 20 mg/kg 6C Fenitoína 20 mg/kg 6C
electrólitos, 0,3 mg/kg; máx. 10 mg en 20 min (1 mg/kg/min) en 20 min (1 mg/kg/min)
tóxicos, niveles > 5 años, 5 mg máx. 1 g (si cede máx. 1 g (si cede
anticomiciales < 5 años 7 mg/kg/día en dos 7 mg/kg/día en dos
• Hª clínica o o tres dosis iv) o tres dosis iv)
Midazolam iv
0,15 mg/kg/dosis; Considerar piridoxina en menores
máx. 10 mg de 3 años: 100 mg dosis única iv

3 4 3 4 Control Diagnosticar 3 4 Control Diagnosticar 3 4

constantes y tratar constantes y tratar
vitales la causa vitales la causa
Monitorización
EEG
61 *El segundo fármaco será distinto del primero. No hay evidencia sobre dicha elección. Se tendrá en cuenta factores como tipo de EE, contraindicaciones de los fármacos, etc.
62 1 ESTATUS EPILÉPTICO (EE): La nueva definición (2015) que la ILAE propone
de EE ofrece una orientación cuando se considera el tratamiento1: “El estatus
epiléptico es una condición que resulta del fallo de los mecanismos respon-
sables de la terminación de las convulsiones o el inicio los mecanismos que
conducen a convulsiones anormalmente prolongadas (después del punto de
tiempo t1). Es una condición que puede tener consecuencias a largo plazo
(después punto temporal t2), debido a muerte o lesión neuronal y alteración
de las redes neuronales, dependiendo del tipo y duración de las convulsiones”.
En general, el punto de tiempo t1 es el momento en que el tratamiento debe
iniciarse, que es a los 5 minutos para las convulsiones generalizadas tónicas
clónicas y a los 10 minutos para las convulsiones focales con o sin deterioro
de la conciencia. El punto t2 marca el momento en que el daño neuronal o la
alteración autoperpetuante de las redes neuronales puede comenzar e indica
que EE debe controlarse con anterioridad. El uso de esta definición operacional
permite un tratamiento temprano (comenzando en 5-10 min) sin que se demoren
las medidas terapéuticas que permitan disminuir la morbi-mortalidad asociada.
Se establecen varias etapas: Los primeros 5 min de una convulsión han sido
llamados ‘prodrómicos’ o ‘incipientes. Continuado la actividad convulsiva se
puede subdividir en: EE precoz (5-10 min), EE establecido (10-30 min) y EE
refractario (30-60 min) o bien cuando persiste a pesar de un adecuado trata-
miento con dos o tres tipos de medicaciones distintas de primera y segunda
línea. EE superrefractario: continua más de 24 horas a pesar del tratamiento
con fármacos anestésicos.
2 En la práctica, los pacientes presentan un TEP alterado a expensas de la
apariencia. La afectación del componente respiratorio y o hemodinámico in-
dicará mayor gravedad.
3 Los objetivos del tratamiento son:
• Mantener funciones vitales.
• Finalizar la crisis (tanto clínica como eléctrica).
• Diagnóstico y tratamiento inicial de las causas potencialmente mortales (ej.:
hipoglucemia, intoxicaciones, meningitis y lesiones cerebrales ocupantes
de espacio).
• Evitar recurrencias.
• Minimizar complicaciones derivadas del tratamiento.
• Evaluar y tratar causas subyacentes.
Si el tratamiento se retrasa o es inadecuado, las convulsiones pueden vol-
verse autosuficientes rápidamente, fallando la respuesta a a los mecanismos
intrínsecos normalmente involucrados en el cese de la convulsión. Por lo tanto,
las metas a conseguir serán:
• Detener la crisis rápidamente.
• Anticiparse a la necesidad de anticomiciales de segunda y tercera línea para
que estén disponibles para una administración rápida si es necesario.
En este esfuerzo, el diagnóstico y el tratamiento están estrechamente rela-
cionados y se deben de llevar a cabo simultáneamente y de forma inmediata.
Además de las pruebas complentarias que se realizan al inicio, se plantearán:
• Tóxicos en caso de sospecha.
• Según el contexto clínico: pruebas para determinar errores innatos del me-
tabolismo.
• Considerar punción lumbar para obtener muestras para tinción Gram, PCR y
cultivo de LCR si sospecha de infección y en casos de sospecha de hemorragia
no recuperación del nivel de conciencia.
• Estudios de neuroimagen: la necesidad y el momento de la neuroimagen
varía en función del cuadro clínico o la sospecha diagnóstica. En los casos
 en que la causa del EE está claramente establecida, puede ser convenien-
te omitir la neuroimagen inmediata. En otros casos, como en pacientes
con traumatismo u oncológicos o cuando se desconoce la etiología del
EE, la neuroimagen se debe considerar con mayor urgencia. Valorar TAC
cerebral si crisis focales, traumatismo previo, enfermedad neoplásica de
base, sospecha de infección o hemorragia y lactantes. Considerar RMN en
caso de EE refractario de mala evolución, y en el seguimiento posterior
del paciente. La RMN es superior a la TC para el diagnóstico de algunas
causas de estatus,especialmente en el caso de las encefalitis. También es
mucho más sensible para la detección de lesiones epileptogénicas sutiles,
como malformaciones del desarrollo cortical, esclerosis mesial o tumores
neurogliales.
• Considerar etiologías autoinmunes o inflamatorias, NORSE (new-onset
refractory status epilepticus), FIRES (síndrome de epilepsia relacionado
con una infección febril), cuando el estatus progresa a refractario o super-
refractario y cuando la etiología sigue siendo desconocida tras los exámenes
complementarios iniciales.
4 La revaloración de la vía aérea, la respiración, la circulación y los signos
vitales debe continuar durante todo el tratamiento del EE, y se debe permanecer
atentos para detectar los cambios inducidos, tanto por convulsiones prolonga-
das, como por efectos adversos de la terapia.
Se debe realizar al menos:
• Después de cada dosis de medicación anticomicial.
• Cada 5 minutos mientras continúen las convulsiones.
• Cada 15 minutos después de la convulsión hasta que se recupere el nivel
63 de conciencia.
5 Benzodiacepinas: Efectos adversos: depresión respiratoria, sedación, hi-
potensión. Contraindicaciones: insuficiencia hepática grave, miastenia gravis.
6 Los ensayos controlados aleatorios realizados hasta la fecha no muestran
evidencia que determine la superioridad de un fármaco sobre otro y su uso va
a depender de la experiencia de cada centro y de las limitaciones terapéuticas
de cada uno de los fármacos2-4.
6A Levetiracetam: No tiene interacciones conocidas con otros fármacos, una
baja unión a proteínas, no se metaboliza en hígado, se excreta vía renal.
Las indicaciones más aceptadas son: el EE mioclónico (tras benzodiacepinas
y valproico) que puede empeorar con fenitoína, y el EE no convulsivo.
6B Valproato sódico (AVP): Considerar seriamente su no utilización en pa-
cientes menores de 2 años y precaución entre 2 a 4 años.
Contraindicado: hepatopatía, pancreatopatía, hiperamoniemia, coagulopatía,
enfermedad mitocondrial, metabolopatía.
El AVP está considerado como fármaco RE D según la clasificación de la Food
and Drugs Administration (FDA) por lo que es preciso adoptar precauciones en
su preparación y administración; en su preparación no se precisa protección salvo
que el manipulador esté en situación de riesgo reproductivo, en cuyo caso debe
contactar con SPRL. Solo afecta a personal en riesgo reproductivo: no preparar
los viales. Administrar con doble guante y bata; utilizar protección ocular cuando
exista riesgo de salpicadura y respiratoria si hay posibilidad de inhalación.
6C Fenitoína: No indicada en cardiopatía, crisis febril parcial unilateral < 12
meses.
64 La fenitoína está considerada como fármaco RE D según la clasificación de la
Food and Drugs Administration (FDA) por lo que es preciso adoptar precaucio-
nes en su preparación y administración; en su preparación debe realizarse: abrir
y manipular la ampolla en CSB IIb o AE, con doble guante, bata y mascarilla. Si
no fuera posible preparar en cabina, utilizar protección ocular y respiratoria. Su
administración con doble guante y bata; utilizar protección ocular cuando exista
riesgo de salpicadura y respiratoria si hay posibilidad de inhalación.
BIBLIOGRAFÍA
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open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2019; 393 (10186):
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 13 EXPOSICIÓN A TÓXICOS

ESTABLE INESTABLE

VALORACIÓN DEL RIESGO: 2 EVALUACIÓN Y ESTABLIZACIÓN ABCDE 1

¿Presencia de clínica de toxicidad?
No ¿Contacto con sustancia tóxica a dosis Sí
tóxica o desconocida?
¿Contacto con sustancia desconocida?
¿Exposición con fin suicida o en el
contexto de un maltrato? MONITORIZACIÓN – TRATAMIENTO DE SOPORTE 3

Alta con normas 14 ¿Descontaminación digestiva? 4

preventivas 1. Se trata de una verdadera intoxicación por una sustancia recuperable y… Carbón activado: 5
2. Han transcurrido menos de 1-2 horas (si hipoperistaltismo hasta 6 h) y… Sí Si sustancia
3. No hay riesgo de aspiración (vía aérea estable o protegida) adsorbible y < 1-2 h

¿Descontaminación cutánea u ocular? 7 No

¿Técnicas que aumenten la eliminación? 8 Lavado intestinal 6

Si intoxicación grave por:
• Hierro, litio, potasio
¿Administración de antídotos? 9 • Liberación retardada y > 2 horas
• Body packers o parches

¿Exámenes complementarios? 10

¿Requiere actuación a nivel social o legal? 11

Sí ¿Necesidad UCI-P? 13
¿Necesidad de observación o ingreso? 12
65 No Alta con medidas preventivas 14
66 1 EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN ABCDE DEL PACIENTE INTOXICADO1:
Establece las prioridades de atención en los pacientes intoxicados inestables.
Detección
alteraciones Prioridad
A: Vía aérea Abrir vía aérea. Evaluar la necesidad de intubación
(especialmente en depresión neurológica o signos de
afectación respiratoria alta por cáusticos o gases irritantes).
B: Respiración Iniciar soporte respiratorio (desde oxigenoterapia a
ventilación asistida).
C: Circulación Establecer acceso vascular e iniciar fluidoterapia (SSF 10 ml/
kg si shock). Detectar y tratar arritmias en función del tóxico
implicado (generalmente con bicarbonato sódico si QRS
> 100 ms; sulfato de Mg si torsade de pointes).
D: Neurológico Administrar oxígeno. Detectar y tratar la hipoglucemia.
Valorar naloxona si posibilidad de opiáceos y depresión
neurológica + depresión respiratoria + pupilas puntiformes.
Tratar las convulsiones y la agitación (benzodiacepinas).
E: Exposición Detectar y tratar la hiper/hipotermia. Iniciar la
descontaminación externa. Tratamiento urgente de lesiones
externas concomitantes.
2 VALORACIÓN DEL RIESGO2-5: Cualquiera de los siguientes supuestos coloca
al niño en una situación de riesgo:
• Aquel que presenta signos o síntomas derivados de la intoxicación.
• Los que han ingerido o contactado por otras vías con una sustancia poten-
cialmente tóxica a dosis tóxica o desconocida.
• Los que han ingerido o contactado por otras vías con una sustancia que no
podemos identificar.
• Los que han contactado con un tóxico con fin suicida o en el contexto de
un maltrato.
Los datos que deben recogerse SIEMPRE en la anamnesis y exploración
física son:
• Sustancia implicada. Forma de presentación. Dosis (la máxima posible).
• Vía de exposición.
• Causa de la intoxicación.
• Tiempo transcurrido desde el contacto con el tóxico.
• Medidas realizadas previamente (inducción vómito, administración de lí-
quidos, etc).
• Sintomatología presentada.
• Antecedentes personales: enfermedades, alergias y episodios previos similares.
• Constantes vitales (Tª, FC, FR y TA. En casos seleccionados: Sat Hb, glucemia).
• Examen físico completo. Especial interés en la valoración neurológica y de-
tección de signos guía.
Es también importante conocer el listado de sustancias mínimamente tóxicas
así como las premisas necesarias para poder considerar una ingesta no tóxica: 1)
Conocer con certeza el producto ingerido y su composición; 2) Sustancia incluida
en la tabla de productos mínimamente tóxicos; 3) Ausencia de pictogramas de
peligro en el envase; 4) Información fiable de que no se trata de una ingesta
de gran cantidad; 5) Ausencia de signos de aspiración; 6) Ausencia de sinto-
matología; 7) Ingesta no intencionada; 8) Ausencia de signos de alarma social.
3 MONITORIZACIÓN Y TRATAMIENTO DE SOPORTE1: Todo niño con riesgo de
sufrir toxicidad debe mantenerse bajo observación, con control de las constantes
 vitales y del nivel de conciencia. Ante la presencia de toxicidad moderada o grave,
así como si se trata de la exposición a una sustancia altamente tóxica a pequeñas
dosis, se canalizará un acceso venoso. Si es posible que aparezca cardiotoxicidad,
se instaurará monitorización cardiaca. Algunas intoxicaciones precisarán la mo-
nitorización de determinados aparatos o sistemas (p. ej., función hepática en la
intoxicación por paracetamol). Se aplicará el tratamiento de soporte oportuno.
4 DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA6: Está indicada solo en caso de que se
cumplan las 4 premisas siguientes:
1. Se trata de una verdadera intoxicación por una sustancia recuperable.
2. Han transcurrido menos de 2 horas (preferiblemente 1 hora) tras la ingesta.
En situación de hipoperistaltismo (coma, tóxicos que enlentecen el tránsi-
to digestivo, con circulación enterohepática o que formen conglomerados
gástricos), el intervalo de tiempo se amplía hasta las 6 horas.
3. No hay riesgo de aspiración o se solventa mediante el aislamiento de la vía
aérea.
4. No hay contraindicaciones.
5 ADMNISTRACIÓN DE CARBÓN ACTIVADO7-9: Es la técnica de descontamina-
ción digestiva de elección, siempre y cuando la sustancia sea adsorbible por este.
Se administrará, preferiblemente en la primera hora tras la ingesta, una dosis
de 1 g/kg por vía oral (máximo 50 g). Puede administrarse mezclado con zumo
de frutas, agua, bebidas de cola o chocolate (sin leche).
Está contraindicado en las siguientes situaciones:
• Vía aérea no protegida en paciente con disminución del nivel de consciencia.
• Obstrucción, riesgo de hemorragia/ perforación gastrointestinal.
67 • Ingesta de cáusticos e hidrocarburos.
Las sustancias con nula/baja adsorción por el CA (“PHAILS”) son: Pesticidas,
Hidrocarburos, Ácidos-Álcalis-Alcoholes, HIerro y otros metales pesados, Litio,
diSolventes.
6 LAVADO INTESTINAL TOTAL10: Tiene indicaciones muy concretas:
1. Intoxicación grave por sustancias no adsorbibles por carbón activado (hierro,
litio o potasio).
2. Intoxicación por sustancias de liberación retardada o con cubierta entérica
si han transcurrido más de 2 horas.
3. Ingesta de parches de medicación o de paquetes de drogas de abuso.
En el lactante y niño pequeño generalmente es necesaria la colocación de una
sonda nasogástrica para administrar la solución de polietilenglicol a un ritmo de
250-500 ml/h hasta que el líquido evacuado sea claro (4-6 horas). Por encima
de los 6 años se administrarán 1.000 ml/h y 1.500-2.000 ml/h en el adolescente.
Está contraindicado en caso de compromiso respiratorio, vía aérea no pro-
tegida, inestabilidad hemodinámica u obstrucción/perforación/hemorragia
gastrointestinal.
7 DESCONTAMINACIÓN EXTERNA11,12: Si existe un contacto con un tóxico
a través de la piel o los ojos, debe realizarse cuanto antes una descontami-
nación externa. Esta se basa en la aplicación de agua abundante durante
mínimo 15 minutos.
Cuando el tóxico implicado es un cáustico o agente corrosivo, la desconta-
minación es una emergencia y debe iniciarse en la primera fase de atención al
paciente, dentro del ABCDE. La descontaminación, tanto cutánea como ocular,
puede hacerse con agua o con Diphoterine® (solución polivalente que actúa
como neutralizante universal).
68 Si el tóxico implicado es una sustancia liposoluble (hidrocarburos, pesticidas,
etc.), debe realizarse lavado de la piel con agua y jabón abundantes, siguiendo
las normas adecuadas de protección del personal sanitario.
8 TÉCNICAS QUE AUMENTAN LA ELIMINACIÓN13-15: Su utilización es excep-
cional en pediatría.
• Dosis repetidas de carbón activado: indicadas tras una ingesta potencialmente
muy tóxica de Amanita spp., amiodarona, amitriptilina, carbamazepina, col-
chicina, propoxifeno, digoxina, disopiramida, duloxetina, lamotrigina, nadolol,
fenobarbital, fenilbutazona, fenitoína, piroxicam, quetiapina, quinidina, sotalol,
teofilina, valproato o verapamilo. También está indicada en la ingesta de fár-
macos que forman conglomerados gástricos, como es el ácido acetilsalicílico.
Tras la administración inicial, se recomienda continuar con dosis de 0,5 g/kg
(máximo 25 g) cada 3-6 horas, hasta 24 horas. La administración sistemática
de catárticos no está recomendada.
• Alcalinización de la orina: intoxicación moderada-grave por salicilatos sin
criterios de hemodiálisis.
• Depuración extra-renal: intoxicación grave por alcoholes tóxicos, barbitúri-
cos, carbamazepina, fenitoína, litio, metformina, talio, teofilina, salicilatos y
valproato. El Extracorporeal Treatments in Poisoning Workgroup (EXTRIP)
realiza recomendaciones sobre estos tratamientos en base a la evidencia
científica disponible. Pueden consultarse en: https://www.extrip-workgroup.
org/recommendations.
9 ADMINISTRACIÓN DE ANTÍDOTO16,17: Está indicada en casos seleccionados.
La Guía de antídotos del Grupo de Trabajo de Antídotos de la Sociedad
Catalana de Farmacia Clínica ofrece instrucciones detalladas sobre su uso e
información sobre nuevos antídotos. Disponible en: https://redantidotos.org/
antidotos/
El Manual de Intoxicaciones del Grupo de Trabajo en Intoxicaciones de la
Sociedad Española de Urgencias de Pediatría aporta información sobre las in-
dicaciones concretas para el uso de cada antídoto en pediatría. Disponible en:
https://seup.org/pdf_public/gt/intox_manual3_enr.pdf
10 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS18,19: Se realizan en función de la toxicidad
esperable o de la sintomatología presente.
• Analítica de sangre: si aparece toxicidad moderada o grave, si la toxicidad
esperable nos obliga a monitorizar algún parámetro analítico, o si es posi-
ble y útil la determinación de la concentración sérica del tóxico (p. ej., tras
la ingesta de paracetamol, aspirina, etanol, etilenglicol, metanol, teofilina,
digoxina, hierro o litio). Se solicitarán los parámetros pertinentes según la
toxicidad esperable, valorando siempre la necesidad de determinar el equi-
librio ácido-base, ionograma, vacío aniónico, glucosa, transaminasas, urea
y creatinina. Añadir pruebas de coagulación si posible hepatotoxicidad (p.
ej., paracetamol) y creatinquinasa si puede aparecer rabdomiolisis (p. ej.,
antidepresivos tricíclicos).
• Electrocardiograma: si se sospecha intoxicación por una sustancia cardio-
tóxica o aparece clínica cardiovascular.
• Análisis de tóxicos en orina: debe limitarse su solicitud a aquellas situaciones
en las que el resultado puede modificar el manejo del paciente:
1. Presencia de sintomatología cardiológica, neurológica o psiquiátrica en
pacientes en los que la anamnesis no justifica la clínica o existe la sospecha
del contacto con un tóxico desconocido.
2. Pacientes en coma en el contexto de una intoxicación etílica.
 3. Pacientes menores de 12 años con sospecha de contacto con alguna droga
de abuso o pacientes mayores en los que se sospecha la administración
de una droga con fin delictivo (drogas de sumisión).
Es obligatorio comprobar los resultados positivos que puedan tener reper-
cusión legal.
• Radiografía simple de tórax: intoxicación por tóxicos volátiles que producen
neumonitis, ingesta de cáusticos con signos de neumomediastino, pacientes
con depresión del nivel de conciencia y sospecha de aspiración de contenido
gástrico o sospecha de edema agudo de pulmón.
• Radiografía simple de abdomen: puede utilizarse para hacer una aproxima-
ción del número de comprimidos ingeridos de sustancias radioópacas como
hierro, plomo, mercurio, yoduros, potasio, bismuto y paquetes de drogas
de abuso.
• TAC craneal: en casos de sospecha de hemorragia intracraneal (cocaína,
descongestivos simpaticomiméticos, etc.), traumatismo cráneo-encefáli-
co asociado (por ejemplo, intoxicación etílica con focalidad neurológica) o
edema cerebral debido a hipoxemia (por ejemplo, coma en intoxicación por
monóxido de carbono que no mejora con oxigenoterapia).
11 ACTUACIÓN A NIVEL SOCIAL O LEGAL2,20:
• Activación de la Unidad de Trabajo Social: cuando las circunstancias de la
intoxicación no queden claras o se sospeche que existe una situación de
negligencia, así como siempre que existan antecedentes de episodios previos.
• Parte judicial: en todas las situaciones del apartado anterior y en caso de
adolescente con intoxicación voluntaria.
• Comunicación urgente al juzgado de guardia: si se sospecha que la intoxi-
69 cación ha tenido lugar en el contexto de un maltrato, intoxicación con fin
criminal, transporte intracorporal de drogas o intoxicación con resultado
de muerte.
12 NECESIDAD DE MANTENER EN OBSERVACIÓN O INGRESO HOSPITALARIO:
El paciente debe mantenerse en observación si presenta clínica de toxicidad o
es esperable que esta aparezca.
Si el periodo de tiempo en el que puede aparecer la clínica es prolongado (p
ej fármacos de liberación retardada o sulfonilureas), si presenta clínica grave o
es posible que llegue a serlo (intoxicación por sustancias altamente tóxicas) la
observación se hará mediante ingreso hospitalario.
Otros factores que indican el ingreso son la necesidad de protección y/o eva-
luación psiquiátrica (maltrato, intento de suicidio) y las circunstancias familiares
(angustia familiar que no logramos resolver en la visita de urgencias, dificultades
para acceder a la atención médica o escasas garantías de que en el domicilio
se sigan las normas de observación y conducta apropiadas).
13 CRITERIOS DE INGRESO EN UCI: La principal indicación de ingreso en UCI
es la presencia de toxicidad grave, que puede precisar medidas de soporte vital
avanzado y/o técnicas de monitorización invasivas.
14 NORMAS PREVENTIVAS AL ALTA21:
Recomendaciones generales para prevenir las intoxicaciones agudas
pediátricas
• Almacenamiento en su envase original en armarios o cajones cerrados con
llave, fuera de la vista y del alcance de los niños de las sustancias potencial-
mente tóxicas, considerando de manera especial las siguientes:
– Todos los medicamentos.
70 – Cuarto de baño: limpiadores, aerosoles, perfumes, colonias, laca para el
cabello y enjuagues bucales.
– Productos para el hogar: limpiadores, pulimentos, disolventes y productos
con lejía y ácidos.
– Garaje o sitio de trabajo: insecticidas, queroseno, combustible para en-
cendedores, aguarrás o trementina, pintura, pegamento, baterías, fluidos
neumáticos y anticongelantes.
– Cocina: detergentes, blanqueadores, suavizantes y productos para mascotas.
– Jardín: fertilizantes, pesticidas, plantas, setas y bayas.
– Tabaco, alcohol y cualquier sustancia de abuso.
• Instalar un pestillo de seguridad en armarios que estén accesibles a niños y
que contengan productos que puedan ser tóxicos.
• Guardar en un lugar seguro controles remotos, llaveros, tarjetas de felicitación
y libros musicales para niños que contengan pilas de botón.
• Mejorar la manera de administración de medicamentos en domicilio, sin hacer
referencia a la medicina como “dulce” u otro nombre atractivo.
• Desechar la medicación sobrante.
• No tomar medicaciones delante de los hijos.
• Comprar productos de uso doméstico y medicaciones con cierre de seguridad
y colocarlo fuera del alcance de los niños una vez utilizado.
• Realizar revisiones periódicas de las estufas de carbón, madera o keroseno
al igual que de los detectores de humo y de monóxido de carbono.
• Tener registrado y disponible el número de teléfono del Instituto Nacional
de Toxicología.
• Aconsejar que todas estas medidas se apliquen no solo en el domicilio habi-
tual sino también en aquellos lugares donde el niño vaya a estar de manera
regular, especialmente la casa de los abuelos.
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72
14
FIEBRE SIN FOCALIDAD EN LACTANTE DE 0-24 MESES PREVIAMENTE SANO

INESTABLE ESTABLE

• Oxígeno 1 Edad
• Acceso venoso
• Volumen
• Antibiótico 2 < 21 días 5 Entre 22-90 días 5 > 90 días 6
• Considerar antiviral 3
• Pruebas 4
• Ingreso

• Pruebas 8 Pruebas 9 Considerar pruebas si:

• Antibiótico 7 • Sangre: 13
• Considerar antiviral 3 – Tª ≥ 40,5°C
• Ingreso – Tª ≥ 39,5°C si menos de 2 dosis de VCN
Alteradas 10 Normales 11
• Orina:
– Tª > 39°C en varones menores de 1 año y
• Antibiótico 12 • Unidad de en todas las niñas
• Ingreso/Unidad Observación – Considerar si fiebre moderada de más de
de Observación de Urgencias 48 horas de evolución, sobre todo en niñas
de Urgencias • Antibiótico en pacientes seleccionados 14
 1 A1: Vía aérea: 3 ANTIVIRAL2: En cualquier paciente, asociar aciclovir (20 mg/kg/8 horas)
• Administrar oxígeno suplementario al 100 %. si ha presentado convulsiones, presenta vesículas mucocutáneas o cualquier
• Monitorización de SatO2 y si se dispone de ella, de CO2 espirado. otro signo sugestivo de encefalitis.
B1: Ventilación:
• Puede haber necesidad de instrumentalizar la vía aérea. 4 PRUEBAS2-4:
• Monitorizar frecuencia respiratoria. • Si es posible, obtener analítica sanguínea (reactantes de fase aguda y
C1:Circulación: protocolo de sepsis) y hemocultivo (y reacción en cadena de la polimerasa
• Canalizar vía periférica, idealmente dos. para S. pneumoniae y N. meningitidis en mayores de 90 días) antes de
• Si no es posible, considerar vía intraósea. administrar el antibiótico. Su obtención no debe retrasar la administración
• Monitorizar frecuencia cardiaca y presión arterial. del mismo.
• Inicio lo más precozmente posible infusión de bolos de cristaloides (10- • Considerar punción lumbar tras estabilización.
20 ml/kg).
D1: Estado neurológico: 5 MANEJO DEL LACTANTE MENOR DE 3 MESES CON FIEBRE SIN FOCALI-
• Determinar glucemia capilar. DAD2,5-7: Figura 14-1.
• Valorar características de pupilas y estado de alerta.
E1: Exposición: 6 MANEJO DEL LACTANTE DE 3-24 MESES CON FIEBRE SIN FOCALIDAD3,8,9
• Toma de temperatura.
Figura 14-2.
• Proteger frente a la hipotermia.

2 ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA2,3:
7 ANTIBIÓTICOS2,5:
• < 1 mes: Ampicilina 75 mg/kg + Cefotaxima 50 mg/kg. Valorar asociar Aci-
clovir 20 mg/kg si sospecha de infección por VHS. No pleocitosis Pleocitosis
• > 1 mes: Cefotaxima 75 mg/kg (máx. 3 g) Ampicilina (50 mg/kg/6 horas en > 7 Ampicilina (75 mg/kg/6 horas) +
– Asociar vancomicina 15 mg/kg (máx. 1 g) si alta prevalencia de S. aureus días o 100 mg/kg/12 horas en ≤ 7 días) cefotaxima (50 mg/kg/6 horas en > 7
meticilin resistente o de S. pneumoniae resistente a cefalopsorinas. + gentamicina (4 mg/kg/24 horas). días y /12 horas en ≤ 7 días) + aciclovir
– Asociar clindamicina 10 mg/kg (máx 650 mg) si sospecha de shock tóxico Sustituir gentamicina por cefotaxima 20 mg/kg/8 horas
estreptocócico. si alta tasa de bacterias gentamicina-
73 – Valorar asociar ampicilina 75 mg/kg en lactantes de 1-3 meses. resistentes (especialmente E. coli)
74
Normal Alterado
Edad
> 21 días ≤ 21 días
Tira de orina
No leucocituria Leucocituria
Hemograma,
reactantes de fase aguda,
Hemocultivo
Procalcitonina < 0,5 ng/ml
Proteína C reactiva ≤ 20 mg/L
o neutrófilos ≤ 10 000/µl
• Observación en Urgencias hasta
12-24 horas desde el inicio de la fiebre
• Alta sin antibiótico si no incidencias.
Control por su pediatra en 24 horas
• O2 100%, monitorización, cristaloides 20 ml/kg en bolo
• Análisis de orina con tira reactiva, tinción de Gram y urocultivo
• Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina y hemocultivo
• Antibiótico
• Punción lumbar tras estabilización
• Ingreso
• Tira de orina, gram y urocultivo
• Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina y hemocultivo
• Punción lumbar
• Tratamiento antibiótico empírico
• Ingreso
• Gram y urocultivo
• Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina y hemocultivo
• Considerar ingreso en función de edad y parámetros analíticos.
Considerar manejo ambulatorio si > 1 mes con analítica normal
En las respectivas épocas epidémicas, realizar además:
• Influenza: test rápido/reacción en cadena de la polimerasa en faringe o en lavado nasofaríngeo
• Enterovirus: reacción en cadena de la polimerasa en sangre
• Considerar punción lumbar
Procalcitonina ≥ 0,5 ng/ml • Antibioterapia empírica
• Ingreso
Proteína C reactiva > 20 mg/L • Individualizar punción lumbar
y neutrófilos > 10 000/µl • Ceftriaxona 50 mg/kg i.v.
• Observación en Urgencias hasta 12-24 horas desde el inicio de la fiebre
• Alta sin antibiótico y control por su pediatra en 24 horas vs ingreso en función de evolución clínica
Figura 14-1.
 • O2 100%, monitorización, SSF 20 ml/kg en bolus
• Hemograma, PCR, PCT, hemocultivo, técnica de reacción en cadena de la polimerasa
para N. meningitidis y S. pneumoniae. Ampliar analítica si sospecha de sepsis
Normal Alterado • Cefotaxima i.v. 75 mg/kg (máx. 2 g)
• Considerar punción lumbar tras estabilización
• Ingreso vs observación prolongada en urgencias en función de evolución
Tª máxima
DESCARTAR ITU
Tª < 39°C Tª > 39°C Tira reactiva de orina en todas las niñas y en varones < 12 meses. Considerar
si FSF > 48 horas o varones > 12 meses si ITUs previas o patología renal
• Considerar tira de orina si ITUs previas,
patología renal o FSF >48 horas Leucocituria
• Alta con instrucciones de vigilancia y
control por su pediatra No Sí (confirmada en orina
recogida por método estéril)
VCN
Sospecha de ITU
Ha recibido ≥ 2 dosis de VCN y Tª ≥ 40,5°C Ha recibido ≥ 2 dosis de VCN y Tª < 40,5°C
Ha recibido < 2 dosis de VCN y Tª ≥ 39,5°C Ha recibido < 2 dosis de VCN y Tª < 39,5°C

Analítica sanguínea: hemograma, PCT, PCR, hemocultivo, técnica de Alta con instrucciones de vigilancia
reacción en cadena de la polimerasa para S. pneumoniae y N. meningitidis Control por su pediatra
(no necesario si epidemia gripal y test rápido/PCR influenza positiva)

Reactantes de fase aguda • PCT ≥ 0,5 ng/ml

• PCR > 40 mg/L
Normales Elevados • Leucocitos > 15.000/µl
• Neutrófilos > 10.000µl

Alta con instrucciones de vigilancia • Ceftriaxona i.m. 50 mg/kg (máx. 2 g/dosis)

Control por su pediatra • Rx de tórax si leucocitos > 20.000/µl o neutrófilos > 10.000/µl
• Alta con instrucciones de vigilancia. Si PCT elevada, considerar observación en Urgencias
• Control por su pediatra en 24 horas
75 Figura 14-2.
76 8 PRUEBAS2,5-7: 13 ANALÍTICA SANGUÍNEA3,4,9: Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina
• Tira reactiva de orina. y reacción en cadena de la polimerasa para S. pneumoniae, y hemocultivo.
• Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina.
• Examen de LCR. 14 ANTIBIÓTICOS3,8: Indicaciones de tratamiento antibiótico en lactantes de
• Cultivos: orina, sangre, LCR. 3-24 meses con FSF y TEP normal:
• Pacientes con leucocituria: el antibiótico dependerá de las resistencias an-
9 PRUEBAS2,5-7,10:
tibióticas existentes en cada medio. Una pauta adecuada suele ser cefixima
• Tira reactiva de orina. 8 mg/kg/24 horas (máx. 400 mg) durante 7-10 días.
• Hemograma, proteína C sérica, procalcitonina. • Pacientes sin leucocituria con elevación de los reactantes de fase aguda (PCT
• Cultivos: sangre, orina (si leucocituria y/o nitrituria). ≥ 0,5 ng/ml; leucocitos > 15.000/µl, neutrófilos > 10.000/µl):
10 PRUEBAS ALTERADAS2,5-7,10: Leucocituria y/o Procalcitonina ≥ 0,5 ng/ml – Ceftriaxona 50 mg/kg (máx. 2 g).
y/o Proteína C reactiva > 20 mg/L y/o neutrófilos > 10 000/µl. – Control clínico en 24 horas y dándose pautas de vigilancia y de cuándo
consultar en centro hospitalario.
11 PRUEBAS NORMALES2,5-7,10: Ausencia de leucocituria + Procalcitonina < 0,5 – Considerar observación hospitalaria si elevación de la PCT.
ng/ml + Proteína C reactiva ≤ 20 mg/L + neutrófilos ≤ 10.000/µl.
BIBLIOGRAFÍA
12 ANTIBIÓTICOS2,5:
1. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine
No pleocitosis Pleocitosis clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal
septic shock. Crit Care Med. 2017; 45(6): 1061-93.
Cefotaxima (50 mg/kg/6 horas)/ Cefotaxima (75 mg/kg y continuar con
ceftriaxona (50 mg/kg/12 horas). 50 mg/kg/6 horas) + vancomicina (15 2. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al. Clinical Practice Guideline: Evaluation
Considerar asociar ampicilina (50 mg/kg/ 6 horas). and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old. Pediatrics.
mg/kg/6 horas) si alta prevalencia Considerar asociar ampicilina (75 mg/ 2021; 148(2): e2021052228
de bacteriemia por Listeria o kg/6 horas) si alta prevalencia de 3. Allen CH. Fever without a source in children 3 to 36 months of age: Evaluation
enterococcus meningitis por Listeria o enterococcus and management. En: www.uptodate.com [Último acceso: 28/02/2022].
En cualquier paciente, asociar aciclovir (20 mg/kg/8 horas) si ha presentado 4. Trippella G, Galli L, De Martino M, et al. Procalcitonin performance in detecting se-
convulsiones, presenta vesículas mucocutáneas o cualquier otro signo sugestivo rious and invasive bacterial infections in children with fever without apparent source:
de encefalitis a systematic review and meta-analysis. Expert Rev Anti Infect Ther. 2017; 15(11): 1041
 5. Smitherman HF, Macias CG. The febrile infant (29 to 90 days of age): Manage-
ment. En: www.uptodate.com [Último acceso: 28/02/2022].
6. Mintegi S, Bressan S, Gomez B, et al. Accuracy of a sequential approach to
identify young febrile infants at low risk for invasive bacterial infection. Emerg
Med J. 2014; 31(e1): e19-24.
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febrile infants 60 days and younger at low risk for serious bacterial infections.
JAMA Pediatr. 2019; 173(4): 342-51
8. Lee GM, Fleisher GR, Harper MB. Management of febrile children in the age of
77
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2001; 108(4): 835.
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in young children with very high fever without a source: a multicenter study.
Pediatr Infect Dis J. 2020; 39(12): e462-4.
10.Bonilla L, Gomez B, Pintos C, et al. Prevalence of bacterial infection in febrile
infant 61-90 days old compared with younger infants. Pediatr Infect Dis J.
2019; 38(12): 1163-7.
78
15 NIÑO CON GOLPE DE CALOR 1

ESTABLE INESTABLE

Estrés o extenuación por calor 3 Extenuación por calor/Golpe de calor 3

Historia clínica ABCDE

Exploración física • Oxígeno con mascarilla y reservorio
• Acceso venoso. SSF iv 20 ml/kg
• Ambiente fresco
Grado de deshidratación
• Medidas de enfriamiento: compresas
húmedas o baño en agua fría 6

Leve 6 Moderada Reevaluación

• Asegurar ambiente fresco • Asegurar ambiente fresco Shock descompensado

• Ingesta de líquidos y
alimentos ricos en sodio vo
• Control de Tª 5
Alta a domicilio 7
PFC: plasma frescocongelado; SSF: suero salino fisiológico.
• Análisis de sangre 4 Disfunción SNC
• Rehidratación iv
ABCDE
Medidas de enfriamiento 7 SSF iv. Vigilar coagulación,
hasta conseguir Tª < 39°C valorar PFC y/o plaquetas.
Medidas de soporte Si crisis convulsiva: fenitoína
Observación hospitalaria 8 Medidas de enfriamiento externo 6
• Mantener la rehidratación iv
• Medidas de soporte generales
• Si persiste inestable, ingreso en UCI
 1 DEFINICIÓN1: El calor puede provocar un espectro continuo de manifes-
taciones clínicas que tienen su mínima expresión en un cuadro de malestar y
calambres musculares y van progresando en relación a la intensidad del calor y
la incapacidad para compensarlo hasta provocar el agotamiento por calor, que
suele asociar malestar, deshidratación, síntomas gastrointestinales y neuroló-
gicos leves y finalmente en el golpe de calor, que típicamente se presenta con
graves síntomas neurológicos y una importante deshidaratación.
El golpe de calor se considera un trastorno multisistémico grave debido a la
elevación extrema de la temperatura corporal con fracaso de los mecanismos
de termorregulación. Se pueden distinguir la forma clásica o golpe de calor
ambiental, que es debida a la exposición a ambientes cálidos y con elevada
humedad relativa, y el golpe de calor secundario a ejercicio, que es debido a
la producción interna de calor.
2 TEP: Por definición, los pacientes con golpe de calor presentan alteración de
al menos un lado del TEP (apariencia o circulación alteradas) y, por lo tanto, son
pacientes inestables. Pero en la mayoría de los casos de enfermedad provocada
por calor lo que encontramos es un paciente estable con un agotamiento por
calor.
3 DIAGNÓSTICO2: El diagnóstico de enfermedad por calor es clínico. Se ha
de sospechar sobre todo en los meses de calor, en las zonas con climas más
cálidos, en niños que han realizado ejercicio físico intenso y en los pacientes
que presentan otros factores de riesgo.
Las manifestaciones clínicas consisten fundamentalmente en aumento de
la temperatura corporal (que suele ser entre 38-40°C en las formas más leves
79 y supera habitualmente los 40°C en el golpe de calor), síntomas digestivos
(sobre todo náuseas y vómitos, también puede aparecer diarrea), disfunción del
sistema nervioso central con alteración variable del nivel de conciencia, agita-
ción o crisis convulsivas y signos de fracaso circulatorio por shock distributivo.
En la forma clásica suele ser llamativa la anhidrosis, estando la piel caliente
y seca. Esto no es así en el golpe de calor secundario a ejercicio físico. En los
casos más graves pueden aparecer alteraciones cardíacas como infarto agudo
de miocardio, insuficiencia renal aguda, alteraciones hepáticas y coagulación
intravascular diseminada.
4 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS3: En la mayoría de los casos no es necesaria
ninguna prueba complementaria, ya que el diagnóstico es clínico y el tratamien-
to resuelve los síntomas en poco tiempo.
Cuando el paciente presenta inestabilidad circulatoria o alteraciones neu-
rológicas graves o persistentes se debe solicitar un hemograma, estudio de
coagulación, bioquímica sérica con función renal, hepática, ionograma, amilasa
y CPK y gasometría. También se deben realizar un electrocardiograma y un
estudio del sedimento e iones en la orina.
Son hallazgos típicos del golpe de calor la hemoconcentración con hiponatre-
mia, hipopotasemia y aumento de la concentración urinaria. También aparece
trombopenia. En las formas más graves hay elevación de las encima muscula-
res y hepatocelulares, acidosis metabólica, insuficiencia renal y/o coagulación
intravascular diseminada.
5 TRATAMIENTO: El objetivo principal es conseguir un descenso de la tem-
peratura corporal y mantener la perfusión tisular. La mayoría de los casos son
leves y sólo precisan reposo, la exposición a un ambiente fresco y bien ventilado
y la ingesta de líquidos y alimentos ricos en sal.
80 6 MEDIDAS DE ENFRIAMIENTO4: Los pacientes con manifestaciones clínicas
de gravedad precisan un enfriamiento rápido con el objetivo que bajar la Tª por
debajo de 39°C para cesar la progresión del daño tisular. Esto se puede conse-
guir en casi todos los casos con medidas de enfriamiento externo como son la
aplicación en la piel de compresas empapadas en agua helada o hielo picado,
exposición a aire frío con ventiladores o dispositivos de aire acondicionado o la
inmersión del paciente en agua fría. Esta última medida es la más eficaz pero
no siempre está disponible y es más incómoda para el paciente. Las medidas
de enfriamiento interno se reservan para los pacientes muy graves, y consisten
en lavados peritoneales, gástricos o vesicales con suero frío y el enfriamiento
por medio de circulación extracorpórea.
Por otra parte se debe instaurar tratamiento de soporte para las complica-
ciones asociadas. Todos los pacientes con manifestaciones graves deben recibir
fluidoterapia intravenosa para revertir la deshidratación, preferiblemente con
suero salino fisiológico para reponer también las pérdidas de sodio. Se deben
monitorizar cuidadosamente los signos de insuficiencia cardíaca congestiva
durante la infusión de líquido puesto que la contractilidad cardíaca puede estar
afectada por el calor. Para el tratamiento de las convulsiones, la fenitoína tiene
la ventaja de no producir depresión del SNC y facilitar la posterior valoración del
paciente. Se deben monitorizar el recuento de plaquetas y la coagulación. En
caso de sangrado importante se pueden administrar plasma fresco congelado
y transfusión de plaquetas hasta estabilizar al paciente.
7 CRITERIOS DE ALTA5: Los pacientes que han tenido enfermedad por calor
con manifestaciones leves o moderadas, sin alteraciones hidroelectrolíticas im-
portantes y que hayan recuperado el buen estado general pasadas unas horas
en observación podrán ser dados de alta a domicilio.
8 CRITERIOS DE INGRESO4: Los niños con agotamiento por calor y deshidra-
tación moderada o grave deben ser ingresados en un hospital para corrección
de la misma y para observar su evolución. Todos los pacientes que hayan tenido
un verdadero golpe de calor requerirán ingreso hospitalario debido a la grave-
dad del cuadro clínico. Aquellos en los que la inestabilidad persiste pasada la
actuación inicial deben ser trasladados a una unidad de cuidados intensivos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Jardine DS. Heat illness and heat stroke. Pediatr Rev. 2007; 28(7): 249- 58.
2. Alonso MT, Loscertales M. Hipotermia. Hipertermia. Golpe de calor. En: Casado
J, Serrano A, editores. Urgencias y tratamiento del niño grave, 3ª ed. Madrid:
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3. Burns Ewald M, Baum CR. Environmental emergencies. En: Fleisher GR, Ludwig
S, Henretig FM, editores. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 5th revised
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4. Ishimine P. Heat stroke in children. [Monografía en internet]. Walthman (MA):
UpToDate; 2022 [acceso 8 de marzo de 2022]. Disponible en: https://www.
uptodate.com/contents/heat-stroke-in-children
5. Ishimine P. Heat illness (other than heat stroke) in children. [Monografía en
internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2021 [acceso 8 de marzo de 2022].
Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/heat-illness-other-than-
heat-stroke-in-children
 16 SOSPECHA CLÍNICA DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL (HTIC) 1

FALLO RESPIRATORIO 2 DISFUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

3 3A A: Vía aérea: • Asegurar permeabilidad y administración de O2

• Control cervical si antecedente de traumatismo cervical o politraumatismo
• Si estuviera indicado la intubación endotraqueal: tomar medidas para minimizar elevaciones de la PIC asociadas a este procedimiento
EVALUACIÓN PRIMARIA/

3B B: Respiración: • Valorar patrón respiratorio y frecuencia respiratoria. Medir saturación de O2

ESTABILIZACIÓN

• Si intubación endotraqueal: mantener PaCO2 entre 35 y 40 mm de Hg. Solo si existen signos de herniación inminente: realizar hiperventilación más
agresiva (PaCO2 < 30 mm de Hg) de forma temporal
3C C: Circulación: • Valorar signos de perfusión periférica
• Control de tensión arterial y frecuencia cardiaca
• Valorar si existe tríada de Cushing (hipertensión arterial, bradicardia o depresión respiratoria)
• Mantener tensión arterial para mantener una correcta perfusión cerebral y evitar lesiones isquémicas
3D D: Neurológico: • Valoración nivel de consciencia y pupilas AVISAR A
3E E: Exposición: • Control de temperatura. Evitar hipertermia, porque aumenta la PIC NEUROCIRUJANO

TRATAMIENTO URGENTE 5
¿Signos de herniación inminente? 4 Sí • Secuencia de intubación rápida (si previamente no intubado)
• Hiperventilación moderada: PaCO2 30-35 mm de Hg
EVALUACIÓN SECUNDARIA: La realización de historia clínica rápida y exploración 6 • Tratamiento hiperosmolar: manitol 0,5-1 g/kg IV en 20-30 min o salino al 3% 5 ml/kg en bolo
completa sistematizada es fundamental para intentar enfocar la etiología de la HTIC
No • SAMPLE (síntoma/signo, alergias, medicación, antecedentes, última ingesta, eventos)
• Exploración física completa en busca de signos que nos puedan ayudar al diagnóstico EVALUACIÓN TERCIARIA-TRATAMIENTO 7B
etiológico. Incluye FONDO DE OJO y exploración neurológica completa Medidas generales • Elevación de la cabeza 15-30°
siempre: • Posición de la cabeza en línea media
EVALUACIÓN TERCIARIA: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 7A • Mantener PaCO2 35-45 mm de Hg, buena oxigenación y normotensión
Objetivos: Diagnóstico de aumento de PIC y diagnóstico etiológico • Control de la temperatura: tratar fiebre
Prueba de • TAC: de elección inicial debido a su rapidez. Debe realizarse tan pronto como se • Analgesia y sedación: tratamiento y prevención del dolor
imagen: encuentre estabilizado el paciente Tratamientos médicos:
• Ecografía cerebral: una opción apropiada en pacientes con ventana transfontanelar • Terapia hiperosmolar: manitol o suero salino hipertónico
• RNM: más precisa que TAC, pero menos disponible y tarda más tiempo en su realización • Antibiótico: si sospecha de infección del sistema nervioso central
• Punción lumbar: está indicada fundamentalmente en el estudio de la HTIC idiopática y • Anticonvulsivantes: si riesgo elevado de desarrollar convulsiones (anomalía parenquimatosa,
cuando se sospeche infección del sistema nervioso central fractura craneal deprimida o lesión cerebral traumática grave)
• Medición invasiva de la PIC: establece de forma definitiva el diagnóstico de HTIC. • Antiedema: dexametasona 0,5 mg/kg (máx. 10 mg) cada 6 h en paciente con lesiones con
Se reserva para pacientes con GCS ≤ 8 tras un traumatismo craneal o que por la etiología efecto masa como tumores o abscesos
81 responsable del cuadro requieran un tratamiento médico o quirúrgico agresivo Tratamiento quirúrgico en pacientes en los que no se logra control de HTIC con medidas farmacológicas
82 1 SOSPECHA CLÍNICA DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL: La clínica de la
HTIC varía en función de la edad del paciente (lactante o niño) y del tiempo
de instauración:
Según edad:
• Niño: La cefalea es uno de los síntomas principales tanto en casos de curso
agudo como crónico. Tiene un carácter persistente, de predominio matutino
y tiende a presentar mejoría con el ortostatismo. Se puede desencadenar
por situaciones que aumenten la PIC como las maniobras de Valsalva. Los
vómitos son un síntoma acompañante frecuente y son normalmente pro-
yectivos, sin náusea previa. Son más frecuentes por la mañana favorecidos
por la situación de decúbito nocturno.
• Lactante: aumento de perímetro craneal, dehiscencia de suturas y abom-
bamiento de la fontanela anterior. En casos extremos, se puede observar el
signo de ojos en puesta de sol (desplazamiento de los globos oculares en
dirección ínfero-externa y limitación de la mirada en sentido vertical superior).
La irritabilidad y los vómitos también son frecuentes.
Según tiempo de instauración:
• Cuadros de inicio agudo: alteración brusca del estado mental (obnubilación
o somnolencia) y menos frecuente aparición de convulsiones. En casos evo-
lucionados pueden observarse la tríada de Cushing (hipertensión arterial,
bradicardia o depresión respiratoria) que es un signo de gravedad que re-
presenta riesgo elevado de herniación inminente.
• Cuadros subagudos o crónicos: es característico la cefalea, vómitos y el
papiledema. La presencia de este último confirma la existencia de hiper-
tensión intracraneal, pero su ausencia no la descarta pues requiere de días
para hacerse manifiesto. Se puede observar también alteraciones visuales
(pérdida de la visión periférica, o diplopía por alteración de los pares cra-
neales responsables de la motilidad ocular), alteración de la marcha y la
coordinación, trastornos conductuales, así como alteraciones del desarrollo
psicomotor en lactantes.
2 TRIÁNGULO EVALUACIÓN PEDIÁTRICA (TEP): La aproximación inicial al
paciente se realiza con el triángulo de evaluación pediátrica y en el caso del niño
con hipertensión intracraneal, podemos observar un TEP estable en los cuadros
leves y de poca evolución de HTIC, un TEP de disfunción del sistema nervioso
central o de fallo respiratorio en aquellos más evolucionados.
3 EVALUACIÓN PRIMARIA Y ESTABILIZACIÓN: Los objetivos de la evaluación
inicial y estabilización en el paciente con HTIC son:
• Asegurar oxigenación y ventilación adecuada para prevenir la vasodilata-
ción y secundariamente la elevación de la PIC causada por la hipoxemia e
hipercapnia.
• Mantenimiento de una tensión arterial normal para mantener una adecuada
presión de perfusión cerebral y prevenir la isquemia cerebral
3A En los niños con indicación de intubación endocraneal, esta debe realizarse
siempre tras administración de fármacos de secuencia rápida de intubación. La
maniobra de intubación es una maniobra agresiva y realizarla sin las medidas
preventivas puede producir aumento de la presión intracraneal (PIC) y por tanto
empeoramiento del cuadro clínico.
3B En los pacientes intubados se debe mantener una PaCO2 entre 35 y 40
mmHg. Solo si existen signos de herniación inminente se puede utilizar hiper-
ventilación más agresiva (PaCO2 < 30 mmHg) de forma temporal.
 La hiperventilación puede prevenir la herniación debido a que disminuye la TABLA 16-1.
presión diferencial entre los compartimientos cerebrales, pero está asociada a Mecanismos fisipatológicos Manifestación clínica
riesgo de isquemia cerebral por disminución del flujo sanguíneo cerebral, por Hernia Herniación de la circunvolución del Compresión de la
lo que su eso está restringido a aquellos pacientes con signos de herniación subfalcina cíngulo a través de la hoz. Suele arteria cerebral anterior
inminente. producirse por lesiones expansivas con infarto cerebral
en el hemisferio cerebral que secundario
3C Se debe mantener tensión arterial para mantener una correcta perfusión empujan la circunvolución del
cerebral y evitar lesiones isquémicas. cíngulo por debajo de la hoz del
Hay que evitar tanto la hipovolemia porque disminuye perfusión cerebral como cerebro
el exceso de volumen ya que puede provocar edema cerebral y aumento de la PIC. Hernia Descenso del diencéfalo, el Estupor que progresa
transtentorial mesencéfalo o la protuberancia. a coma asociado a
3D La evaluación neurológica en estos pacientes mediante el AVPN (alerta, res- central Pueden comprimir el acueducto alteraciones en el
puesta a orden verbal, respuesta a dolor o inconsciente) y la función pupilar nos de Silvio, causando hidrocefalia y proceso respiratorio,
también el tronco, alterando los pupilas midriáticas
puede aportar información, tanto de la necesidad de intubación endotraqueal
centros cardiorrespiratorios arreactivas, posturas
(paciente inconsciente), como de la presencia de signo de herniación (alteración de decorticación,
del nivel de alerta y midriasis unilateral arreactiva). descerebración y
finalmente flacidez
3E Es importante evitar la hipertermia ya que el aumento de la temperatura
Hernia Descenso del uncus hacia el interior Midriasis unilateral al
produce incremento del metabolismo cerebral y del flujo sanguíneo cerebral transtentorial de la cisterna supraselar a través hemisferio cerebral
elevando la PIC. lateral o uncal del tentorio con compresión del dañado y hemiparesia
tronco cerebral, arteria cerebral del hemisferio cerebral
4 SIGNOS DE HERNIACIÓN INMINENTE: Los síntomas y signos mas frecuentes posterior y III par craneal ipsilateral dañado
que indican herniación inminente son: coma, anisocoria, cefalea intensa, respi- Hernia Descenso de las amígdalas Disfunción de los centros
ración anormal, hemiplejia, postura decorticación/descerebración, hipertensión amigdalina cerebelosas a través del agujero respiratorio y cardiaco
arterial con bradicardia o taquicardia magno, produciendo compresión y frecuentemente son
En la tabla 16-1 se explica la fisiopatología y la clínica de los diferentes tipos del bulbo raquídeo y de la mortales
83 de hernia cerebral que se pueden dar. protuberancia
84 5 TRATAMIENTO URGENTE DE LA HERNIACIÓN INMINENTE: El empleo de
sustancias osmóticamente activas produce paso de líquido del espacio extra-
celular a la circulación, disminuyendo el volumen cerebral y la PIC. Los agentes
más empleados son el manitol y el suero salino hipertónico.
• Manitol:
– Dosis 0,5 a 1 g/kg (2,5-5ml/kg de manitol 20%) intravenoso en 20-30
minutos (máx. 100 g).
– Inicio de acción muy rápido (por esta característica algunos autores lo
prefieren como tratamiento inicial).
– Efecto secundario: diuresis intensa, por lo que se debe monitorizar la
volemia y el equilibrio electrolítico.
• Suero salino hipertónico 3%:
– Dosis: 5 ml/kg en bolo intravenoso. Puede repetirse cada hora siempre y
cuando no se supere un nivel de sodio sérico de 160 mEq/L.
– Tras los bolos iniciales y una vez controlada la PIC se puede emplear en
infusión continua a dosis de 0,5-1,5 ml/kg/h para mantener PIC< 20 cmH2O.
– Ventaja respecto al manitol: no produce diuresis osmótica significativa,
por lo que es de elección en pacientes hemodinámicamente inestables.
Hay autores que administran tratamiento combinado (manitol y salino al 3%)
ya que parece que el salino 3% compensa la hiponatremia e hipovolemia asociado
al manitol y por otro lado el manitol ayuda a compensar el empeoramiento del
edema vascular vasogénico que puede ocurrir con el uso prolongado del salino 3%.
6 EVALUACIÓN SECUNDARIA:
• SAMPLE:
– Síntoma/signo: cefalea, vómitos, alteraciones visuales, irritabilidad en
lactantes, alteración de la marcha. Importante preguntar el tiempo de
evolución de la clínica. Si presenta fiebre asociada nos puede indicar causa
infecciosa.
– Antecedentes personales: niño portador de válvula de derivación ven-
triculoperitoneal.
– Eventos: si ha presentado traumatismo craneoencefálico o politrauma-
tismo.
• Exploración física: completa en busca de signos que nos puedan ayudar al
diagnóstico etiológico.
– Fondo de ojo: aunque el desarrollo de papiledema requiere de tiempo
de evolución y puede no estar presente en casos de hipertensión intra-
craneal de desarrollo brusco, su presencia es uno de los indicadores más
específicos de aumento de la PIC.
7A EVALUACIÓN TERCIARIA: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Las pruebas
complementarias van encaminadas tanto a la búsqueda del aumento de la
PIC como como de la etiología.
• TAC craneal: Ojo!!!! la ausencia de hallazgos patológicos en la TC inicial no
descarta un aumento de la PIC en pacientes con clínica sugestiva, por lo que
en estos casos deberá tomarse una actitud expectante siendo necesario en
ocasiones monitorizar la PIC mediante técnicas invasivas o repetir la prueba
de imagen en las horas posteriores.
Los hallazgos de aumento de la PIC en el TAC son:
– Desplazamiento de la línea media.
– Borramiento de surcos cerebrales.
– Obliteración de cisternas basales peri-mesencefálicas.
– Marca en huella digital en tabla interna de cráneo (en HTIC crónica).
– Aumento diámetro de envoltura de nervio óptico > 6 mm (en adultos).
 • Resonancia nuclear magnética: Es una alternativa adecuada a la TC craneal
en pacientes estables sin alteración del estado mental en los que se sospecha
un PIC crónicamente elevada.
• La punción lumbar está contraindicada si:
– Focalidad neurológica a pesar de la normalidad en las pruebas de imagen,
puesto que estas pueden no siempre detectar aumentos de la PIC en su
fase inicial.
– Sospecha de HTIC secundaria a infección del SNC hasta que no se realicen
estudios de neuroimagen, debido al riesgo de herniación por disminución
de la presión infratentorial.
• En ocasiones puede ser necesario otras exploraciones radiológicas como
la arteriografía o angiorresonancia que pueden ser necesarias en aque-
llos casos en los que el aumento de la PIC sea debido a alteraciones
vasculares.
En la tabla 16-2 se exponen las posibles causas de la HTIC.
7B EVALUACIÓN TERCIARIA: TRATAMIENTO. El tratamiento urgente de la HTIC
está indicado en aquellos pacientes con cifras de PIC > 20 mm de Hg durante
más de 5 minutos, y en aquellos con PIC desconocida que presenten signos
de herniación.

TABLA 16-2. Posibles causas de HTIC

Aumento del volumen cerebral Aumento del volumen sanguíneo Aumento del volumen de LCR
• Procesos expansivos intracraneales: • Trombosis de senos venosos • Hipersecreción (papilomas plexos coroideos).
– Tumores del SNC • Hipercapnia • Obstrucción (tumores, hemorragias)
– Colecciones subdurales • Hipertensión arterial • Alteraciones de la reabsorción (trombosis senos
– Quistes aracnoideos • Traumatismo craneal venosos)
– Abscesos cerebrales • Síndrome de vena cava superior • Malfunción de válvula de derivación
• Edema celular: ventriculoperitoneal/atrial
– Lesión axonal traumática.
– Lesión hipóxico isquémica.
• Edema vasogénico:
– Infecciones del SNC
– Infartos isquémicos.
– Hematomas intracraneales.
• Edema intersticial:
85 – Hidrocefalia
86 El tratamiento se basa en la estabilización inicial del paciente y la instau-
ración de medidas de soporte que previenen el desarrollo de complicaciones
neurológicas.
Algunos de los tratamientos usados en el momento agudo son:
• Terapia hiperosmolar: manitol o el suero salino hipertónico.
• Antibiótico: si sospecha de infección del sistema nervioso central.
• Anticonvulsivantes: si riesgo elevado de desarrollar convulsiones (anoma-
lía parenquimatosa, fractura craneal deprimida o lesión cerebral traumática
grave).
• Corticoides: se utilizan en aquellos pacientes con edema vasogénico ocasiona-
do por lesiones con efecto masa como tumores o abscesos se recomienda el
empleo de dexametasona (0,25-0,5 mg/kg) cada 6 horas (máximo 16 mg/día).
• Coma barbitúrico: está indicado en caso de HTIC refractaria a otras medidas.
Su efecto se basa en la disminución del metabolismo cerebral, con la consi-
guiente reducción del flujo sanguíneo cerebral y de la PIC. El más empleado
es el pentobarbital.
• Tratamiento quirúrgico: está indicado en pacientes en los que no se logra
el control de la HTIC con medidas farmacológicas. Las técnicas quirúrgicas
utilizadas son:
– Drenaje de LCR a través de derivaciones externas que permiten tanto
medir la PIC como evacuar LCR.
– Descompresión quirúrgica: se basa en la realización de una craniectomía
descompresiva en la que se retira parte del cráneo para permitir compensar
la elevación de la PIC.
BIBLIOGRAFÍA
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net). En: UpToDate (en línea). Last update: Jan 2021 [consultado marzo 2022].
https://www.uptodate.com/.
 17 NIÑO CON HIPOTERMIA 1

ESTABLE INESTABLE

Recalentamiento pasivo 3 Shock descompensado

Cesar exposición al frío Disfunción SNC
Retirada de ropa húmeda
Cubrir con manta/ropa seca ABCDE 3
• Oxígeno con mascarilla y reservorio
Historia clínica • Monitorizar ECG y canalizar vía venosa
Exploración física • Recalentamiento pasivo
Descartar hipotermia secundaria 4

Nivel de gravedad 5 Reevaluación

Leve 6 Moderada/Grave Shock descompensado

Disfunción SNC
Control Tª Análisis de sangre 7
Monitorizar ECG
ABCDE: si precisa IOT ventilar con 8
Alta a domicilio 10 FR baja. Tratamiento de arritmias
Medidas de soporte Recalentamiento activo 9
Valorar recalentamiento activo Oxígeno 41-45°C
Observación hospitalaria 11 SSF iv 40-44°C
• Medidas de soporte generales
• Control de los efectos del recalentamiento
87 SSF: suero salino fisiológico. • Si persiste inestable, ingreso en UCI
88 1 DEFINICIÓN: Se considera hipotermia la temperatura corporal central in-
ferior a 35°C (95°F). Para la medición de la temperatura central se suele usar
la vía rectal o vesical. La medición en el canal auditivo por infrarrojos, la oral o
la axilar no son válidas. Se debe utilizar un termómetro adecuado (que pueda
medir temperaturas por debajo de 34°C/93°F).
2 TEP: La situación que encontraremos con más frecuencia es un paciente
estable o con shock compensado, debido a que la palidez es un signo habitual
en estos casos por vasoconstricción de la piel en respuesta al frío. Cuando la
hipotermia es importante y el paciente está más afectado, pueden aparecer
bradipnea, inestabilidad cardiovascular y disminución del nivel de conciencia.
3 RECALENTAMIENTO PASIVO: Las medidas de recalentamiento pasivo con-
sisten en la retirada de la exposición al frío y de la ropa del paciente (sobre todo
si está mojada) y la cobertura del mismo con mantas o ropa caliente y seca.
Estas medidas permiten frenar el descenso de la temperatura pero no elevarla,
por lo que serán los mecanismos termorreguladores los que deban hacerlo. En
caso de no funcionar estos será necesario recurrir a medidas de recalentamiento
activo para aumentar la temperatura del paciente.
4 HIPOTERMIA SECUNDARIA: Con frecuencia la hipotermia aparece asociada
a la exposición ambiental al frío. En algunas ocasiones esta exposición es debida
a traumatismos y por tanto deben valorarse las posibles lesiones acompañantes.
También se debe tener presente la posibilidad de la existencia de maltrato físico,
sobre todo cuando los datos de la historia clínica sean poco claros o existan
otras lesiones físicas añadidas que nos hagan sospecharlo. En otras ocasiones
el descenso de la temperatura se debe a un mal funcionamiento del centro
regulador de la temperatura a nivel central debido a una enfermedad, como
son algunas endocrinopatías (el hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal),
la malnutrición o una depresión del sistema nervioso central por fármacos,
tóxicos, isquemia o infecciones (sepsis). En estos pacientes la hipotermia suele
ser leve y aparece sin historia de exposición ambiental al frío. Habitualmente
presentan otras manifestaciones clínicas que no se justifican por la hipotermia
leve o moderada y nos permiten sospechar una hipotermia secundaria.
5 NIVEL DE GRAVEDAD: La hipotermia puede ser leve (Tª entre 32°C y 35°C),
moderada (Tª entre 28°C y 32°C) o grave (Tª inferior a 28°C).
6 HIPOTERMIA LEVE: En los casos de hipotermia leve por exposición ambiental
al frío durante un corto periodo de tiempo no es necesaria la realización de
pruebas complementarias. Las medidas de recalentamiento pasivo suelen ser
suficientes para el tratamiento ya que los mecanismos fisiológicos de producción
de calor aún funcionan.
7 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS1: Cuando el descenso de la temperatura es mo-
derado o grave y además ha sido prolongado o en circunstancias desconocidas,
se debe canalizar una vía venosa y determinar glucosa, urea, creatinina, sodio,
potasio, cloro y amilasa séricos; hemograma, coagulación y gasometría. También
se debe realizar en estos casos un electrocardiograma de 12 derivaciones, que
puede mostrar alargamiento de todos los segmentos o la onda J.
8 ESTABILIZACIÓN2: En la estabilización del paciente con hipotermia se deben
tener en cuenta algunas consideraciones específicas. En general, la manipulación
del paciente debe ser cuidadosa por riesgo de desencadenar arritmias cardíacas.
 A: Cuando existe depresión respiratoria o alteración del nivel de conciencia, se
debe plantear la intubación endotraqueal. En caso de tener que llevarla a
cabo, es importante tratar de mantener frecuencias respiratorias bajas dado
que la disminución de la tasa metabólica asociada a la hipotermia genera
niveles bajos de CO2 en sangre y por lo tanto existe riesgo de alcalosis, que
aumenta el riesgo de arritmias cardíacas.
B: Todos los pacientes deben recibir oxígeno suplementario.
C: Cuando la hipotermia es moderada o grave, encontraremos tendencia a la
bradipnea, bradicardia e hipotensión. En estos casos se recomienda la admi-
nistración intravenosa de suero salino caliente (ver recalentamiento activo
interno). Existe riesgo de arritmias por lo que se debe mantener monitori-
zación continua del ECG. En caso de arritmias ventriculares desfibrilables, la
terapia eléctrica puede no ser efectiva hasta conseguir elevar la temperatura
del paciente.
D: Las manifestaciones de la hipotermia severa y prolongada se pueden inter-
pretar erróneamente como el fallecimiento del paciente, debido a la rigidez, el
coma arreactivo, la ausencia de pulso y de respiración. Por ello se recomienda
mantener la estabilización del paciente mientras dure el recalentamiento.
9 RECALENTAMIENTO ACTIVO3: Las medidas de recalentamiento activo bus-
can elevar la temperatura corporal. Se deben llevar a cabo junto con las medidas
pasivas en los casos de hipotermia moderada o severa.
• Externo: consiste en la aplicación de un foco externo de calor, como son el
aire caliente o el calor radiante. Puede tener como consecuencia un descenso
paradójico de la temperatura del paciente con hipotensión y arritmias (como
fibrilación ventricular o asistolia) debido al paso brusco de sangre fría y
89 acidótica desde las extremidades hacia la circulación central, sobre todo
si estas se recalientan al inicio y de forma rápida en pacientes con colapso
cardiocirculatorio. Por ello se recomienda evitar el recalentamiento activo
externo durante el transporte, y cuando se realice, se debe recalentar primero
el tronco del paciente.
• Interno: se basa en la administración de fluidos calientes (oxígeno, suero
salino intravenoso, lavado gástrico, vesical, pleural o peritoneal con sue-
ro salino caliente o el calentamiento con membrana extracorpórea). Las
vías más invasivas se reservan para los pacientes con hipotermia severa o
profunda con graves manifestaciones clínicas y en el entorno de cuidados
intensivos.
En la hipotermia moderada, se prefiere la administración de oxígeno entre
41°C y 45°C y/o suero salino intravenoso entre 40°C y 44°C, aunque la eficacia
de estas medidas es poco constante.
10 CRITERIOS DE ALTA: Se considera normal una temperatura corporal su-
perior a 35°C.
Los pacientes sin enfermedades de base que han padecido hipotermia leve,
que permanezcan estables, con una temperatura normal y no hayan precisado
medidas de recalentamiento activo, pueden ser dados de alta.
11 CRITERIOS DE INGRESO1: Los pacientes que hayan padecido hipotermia
moderada o grave y que hayan precisado medidas de recalentamiento activo,
deben ser ingresados en un hospital para observar su evolución y las posibles
complicaciones del recalentamiento.
En los niños con hipotermia leve añadida a otra enfermedad importante
(infecciones, traumatismos, alteraciones endocrinológicas) se debe plantear
el ingreso hospitalario para control de la enfermedad de base.
90 BIBLIOGRAFÍA
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Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/hypothermia-in-chil-
dren-management
 18 SOSPECHA DE INGESTA DE CUERPO EXTRAÑO 1

ESTABLE INESTABLE

• Historia clínica y exploración física 3

• Detector de metales (DM) 4 DIFICULTAD RESPIRATORIA (DR) FALLO RESPIRATORIO
Tiraje ± ruidos respiratorios DR ± somnolencia ± decaimiento
± taquipnea ± irritabilidad
Valorar radiografía simple 5
• ABCDE • Valorar maniobras 11
¿Signos de riesgo? 6 • Posición cómoda 10 desobstrucción vía aérea
• Oxígeno 100% • ABCDE
Sí No • Monitorización • Posición cómoda 10
• Valorar acceso venoso • Oxígeno
• Mantener ayunas • Monitorización
Esófago/ Distal a No localización REEVALUACIÓN
estómago duodeno o incierta

Endoscopia/ 8 ¿Síntomas? DIFICULTAD RESPIRATORIA FALLO RESPIRATORIO

extracción
Sí No Esófago Otra localización o no localizado ABCDE
Maniobras RCP si precisa 11
Valorar 8 • Valorar TC 7 Observación 12-24 horas Observación domiciliaria 9
endoscopia • Observación
o cirugía domiciliaria 9
Rx y/o DM

• Persistencia esófago
Sí No
91 • Signos alarma
92 1 SOSPECHA DE INGESTA DE CE: introducción voluntaria o involuntaria en
la vía digestiva de un cuerpo o partícula al que no le corresponde estar ahí, de
origen orgánico o inorgánico. Se trata del mecanismo más habitual de lesión
no intencionada relacionada con CE. El episodio suele ser visualizado por un
cuidador o relatado por el paciente.
2 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICO (TEP): en la práctica clínica
los pacientes suelen presentar un TEP estable. En casos de TEP inestable el
tratamiento debe ir dirigido a mantener la oxigenación y la ventilación, en
casos de vía aérea no permeable o signos de obstrucción completa gastroin-
testinal superior se trata de una urgencia vital y se deben realizar maniobras
de desobstrucción.
3 ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA:
A. Anamnesis: recoger los siguientes datos
• Antecedentes de cirugías o enfermedades del tracto digestivo, así como
otros antecedentes relevantes.
• Tipo, tamaño, número y CE y tiempo transcurrido desde la ingesta.
• Síntomas que presenta el paciente. Son de dos tipos:
– Agudos: náuseas, babeo, vómitos, tos, sangre en saliva o vómito, rechazo
de alimentación, sensación de cuerpo extraño, dolor (cuello, garganta,
tórax o abdomen), irritabilidad.
– Crónicos: fiebre, rechazo de alimentación, pérdida de peso, retraso del
crecimiento, vómitos, sangre en vómitos o saliva, sangre en heces, dolor
persistente, irritabilidad.
• Tiempo de ayuno.
B. Exploración física:
• Registrar constantes vitales (FC, FR y saturación oxígeno). CUIDADO en la
manipulación.
• Área orofaringea: contraindicadas maniobras invasivas, salvo para su ex-
tracción en paciente inconsciente con obstrucción total, o en caso de CE
enclavado en orofaringe
• Área cervical: tumefacción , eritema, crepitación (indican perforación).
• Auscultación pulmonar: estridor, sibilancias (por compresión traqueal).
• Abdomen: evidencias de obstrucción o perforación intestinal.
4 DETECTOR DE METALES (DM): puede ser el primer paso diagnóstico en
aquellos pacientes que hayan ingerido un CE metálico. Permite detectar CE
metálicos no radiopacos, como el aluminio.
Si se emplea pueden darse dos supuestos:
• No es preciso realizar más pruebas complementarias: si CE < 1 cm y el DM es
negativo, o bien si es positivo infradiafragmático, en un paciente asintomático.
• Es preciso realizar radiografía: si es positivo supradiafragmático, dudoso o
negativo en paciente sintomático o con ingesta de CE mayor de 1 cm.
5 RADIOGRAFÍA SIMPLE: SIEMPRE debe incluir dos proyecciones, la poste-
roanterior y la lateral, e incluir el cuello, el tórax y el abdomen.
Realizar en todo paciente sintomático, ingesta de CE peligroso, CE metálico
supradiafragmático detectado por DM o que no se detecten.
Se entiende por CE peligroso o de alto riesgo de complicaciones: afilado,
alargado (> 2,5 cm en < 5 años, ≥ 5 cm niños mayores o adultos), pila de
botón, ≥ 2 magnéticos o uno metálico más uno magnético. Impactación de
alimento
 No es preciso realizar Rx si reúnen los requisitos siguientes: asintomáticos,
CE < 1 cm (ninguna moneda de curso legal en España mide menos), CE no
afilado/alargado, no pila de botón, no CE magnético y, en caso de llevarse a
cabo, detección infradiafragmática con DM.
En la radiografía pueden objetivarse los CE en caso de ser radiopacos o bien
aparecer signos indirectos de su presencia en el caso de los CE radiolúcidos
(nivel hidroaéreo esofágico) o signos de perforación, como son el aire libre
en el diafragma, el mediastino, el retroperitoneo o en áreas subcutáneas
cervicales.
6 SIGNOS DE RIESGO:
• Pila botón/imán (ver protocolo específico en apartado 8, tratamiento).
• Afilado/alargado.
• Compromiso vía aérea; obstrucción esofágica u otra sintomatología.
• > 24 horas de tras la ingesta o tiempo desconocido.
• CE en 1/3 superior del esófago.
7 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC): puede ser útil en los casos de sos-
pecha donde la RX no sea diagnóstica (CE radiolúcidos), valorar si pila de botón
impactada en esófago > 12 horas o si se sospecha que existen complicaciones.
8 TRATAMIENTO:
• Endoscopia: método diagnóstico y terapeútico. Indicaciones:
– Urgente (máx. 4-6 horas): CE en esófago o estómago con características
de riesgo. Pila de botón en esófago. Signos de compromiso aéreo. Signos o
síntomas sugestivos de obstrucción esofágica o gastroduodenal. Cualquier
93 CE en tercio superior del esófago, salvo moneda ingerida < 10 horas en
paciente asintomático. CE impactado en esófago > 24 horas o durante
tiempo desconocido. Presencia de dos o más CE imantados en estómago
independientemente del tamaño.
– No urgente (12-24 horas): CE en esófago medio o distal sin características
de riesgo. Moneda en 1/3 superior esófago en paciente asintomático. Co-
mida impactada en esófago sin signos de obstrucción. CE en estómago
de diámetro superior a 2 cm.
– Diferida: pila de botón o pila cilíndrica en estómago que no progresa (ver
actuación específica). Cualquier CE en tracto digestivo, accesible endos-
cópicamente y que persista más de 4 semanas
• Cirugía: la técnica quirúrgica varía en función del lugar de ubicación del CE.
• Protocolo de manejo de pila de botón (PB): riesgo muy elevado de compli-
caciones, sobre todo en caso de pilas ≥ 20 mm y niños < 5 años.
Manejo según la ubicación al diagnóstico:
– Esofágica: extracción endoscópica en menos de 2 horas. Si > 12 horas desde
ingesta valorar antes TC.
– Distal a esófago:
- ≤ 12 horas desde la ingesta:
· Paciente sintomático o ingesta simultánea de CE magnético: si está
en estómago extracción endoscópica en menos de 2 horas. Si distal
a estómago valoración por cirugía.
· Paciente asintomático: repetir la RX en 7-14 días o antes si aparecen
síntomas. Si no progresión extracción. Siendo especialmente cauto
en caso de PB en estómago ≥ 20 mm y niños < 5 años.
- > 12 horas desde la ingesta: considerar endoscopia para descartar daño
esofágico y TC para descartar daño vascular.
· Estómago: extracción endoscópica.
94 · Distal a estómago: si sintomático o ingesta conjunta de CE magné-
tico valoración por cirugía. Si asintomático repetir Rx en 7-14 días
o antes si aparecen síntomas. En caso de no progresión valoración
por cirugía.
• Protocolo manejo de CE magnético: en caso de objetivarse más de un imán
unido debe aplicarse el protocolo de imanes múltiples.
– Ingesta de un único CE magnético: manejo según protocolo general en
función de las características del objeto. Debe advertirse a los padres para
evitar que se ingiera otro objeto magnético o metálico (evitar contacto con
objetos magnéticos y los niños no deben usar ropa con botones metálicos
o cinturones con hebillas).
– Ingesta de múltiples CE magnéticos o CE magnético junto con CE metálico:
- Esófago/estómago: extracción endoscópica.
- Distal a estómago:
· Paciente sintomático: cirugía.
· Paciente asintomático: Rx seriadas para confirmar la progresión en
las 4-6 horas tras la ingesta. Si no progresa estaría indicado el in-
greso para monitorización y seguimiento con RX seriadas. En caso
de progresión alta con seguimiento estrecho por los padres.
En los pacientes manejados de forma conservadora puede valorarse la ad-
ministración de laxantes, como el polietilenglicol sin electrolitos u otros, según
las recomendaciones de algunos expertos.
9 OBSERVACIÓN DOMICILIARIA: La mayoría de los pacientes requieren un
manejo conservador (continuar con su dieta habitual y vigilar las heces). El
tiempo de paso del CE a través del tracto digestivo es variable, desde horas hasta
más de 4 semanas. Lo que se debe vigilar fundamentalmente es la aparición
de signos de alarma como son dolor abdominal, fiebre, vómitos o sangre en
las heces, por los que se debe volver a consultar.
De forma general no está indicada la administración de laxantes, u otros
tratamiento farmacológicos.
10 POSICIÓN CÓMODA: conviene respetar la postura en la que se coloque el
niño. Está será la postura que se considere la adecuada y se debe intentar mover
al niño lo menos posible. Evitar la posición supina.
11 MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIÓN: Cuando el paciente presente tos eficaz,
esta es la maniobra más efectiva y segura para tratar de expulsar el CE.
Cuando la tos es o se está haciendo ineficaz, es decir el niño es incapaz de
vocalizar, la tos es silente o no tose, es incapaz de respirar, presenta cianosis
o desciende el nivel de conciencia, se debe actuar con prontitud. Mientras el
paciente esté consciente se deben hacer maniobras de desobstrucción de la vía
aérea adecuadas para la edad, que consisten en 5 golpes en la espalda, 5 com-
presiones torácicas en lactantes, 5 compresiones abdominales en niños > 1 año)
Si el paciente está inconsciente o pierde la consciencia habrá que abrir la vía
aérea, para lo que se abrirá la boca en busca de algún objeto visible; si se ve se
puede intentar una vez la extracción con un barrido con un dedo, se realizarán
las cinco respiraciones de rescate y se iniciarán las maniobras de resucitación
cardiopulmonar (RCP).
BIBLIOGRAFÍA
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96
19 LARINGITIS AGUDA 1

ESTABLE INESTABLE

SpO2. Score clínico 3 DIFICULTAD RESPIRATORIA FALLO CARDIORRESPIRATORIO

Tiraje ± ruidos respiratorios ± taquipnea Distrés ± somnolencia ± cianosis

ABCDE
Minimizar ansiedad, postura confortable
SpO2 + O2 humidificado (si SpO2 < 92% o tiraje moderado/severo)
SCORE LARINGITIS 3

LARINGITIS LEVE (score ≤ 3) LARINGITIS MODERADA (score 4-5) LARINGITIS GRAVE (score ≥ 6)

Considerar corticoides orales 4 Mejoría respiratoria Budesonida nebulizada 7

Alta con medidas generales y
signos de alarma 5
Intentar corticoterapia oral 4 Persistencia dificultad respiratoria Adrenalina nebulizada 0,5 mg/kg (máx. 5 mg) 6
Observación + cortisona oral

Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría

Alta a domicilio con signos Observación 3-4 h 5 Nebulización de 7

5 Valorar alta a domicilio budesonida 2 mg o
de alarma y recomendaciones
repetir nebulización
de adrenalina

Valorar ingreso
No mejoría
hospitalario/UCI 8
 1 LARINGITIS: La laringitis aguda es una causa frecuente de obstrucción aguda
de las vías aéreas superiores en la infancia. Es un síndrome, generalmente de
origen vírico, caracterizado por la presencia de un grado variable de tos perruna
o metálica, afonía, estridor y dificultad respiratoria. Estos síntomas son debidos
a diferentes grados de obstrucción laríngea, provocada por la presencia de
edema subglótico.
4 CORTICOIDES ORALES: El corticoide más utilizado y estudiado ha sido la
dexametasona, probablemente por su potencia y duración. Presenta un inicio
de acción de 2-3 horas y una vida media de 36 a 72 horas. La dosis varía en los
diferentes estudios entre 0,15-0,6 mg/kg, pero con una dosis máxima de 10 mg.
En el caso de no disponer de dexametasona, otra alternativa sería la prednisona
o prednisolona, a dosis de 1 mg/kg/día durante 3 días.

2 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA (TEP): En la práctica clínica, 5 CRITERIOS DE ALTA: Una vez tratado al paciente, se podrá valorar el alta a
los pacientes presentan generalmente un triángulo de evaluación pediátrica domicilio si cumple los siguientes criterios:
(TEP) alterado a expensas del componente respiratorio (dificultad respirato- • No estridor en reposo.
ria). La afectación de la apariencia (fallo respiratorio) y/o la circulación (fallo • Saturación > 95%.
cardio-respiratorio) es menos frecuente e indica mayor gravedad. • Ausencia de dificultad respiratoria.
• Buena coloración y estado general del paciente.
3 SCORE CLÍNICO: Pueden utilizarse distintos scores, como el Taussig o el • Buena tolerancia oral a líquidos.
Westley, siendo este segundo el más utilizado en la mayor parte de los pro- • Capacidad de acudir nuevamente al hospital si presenta empeoramiento.
tocolos (Tabla 19-1).

TABLA 19-1. Escala de Westley

0 1 2 3 4 5
Estridor inspiratorio No Con la agitación En reposo
Retracciones/tiraje No Leve Moderado Severas
Ventilación Normal Hipoventilación leve Hipoventilación moderada-severa
Cianosis No Con la agitación En reposo
Nivel consciencia Normal Disminuida
97 ≤ 3: leve; 4-5: moderada; ≥ 6: grave.
98 6 ADRENALINA NEBULIZADA: La eficacia de la adrenalina nebulizada en los
casos moderados y graves de laringitis está demostrada en distintos estudios.
Su mecanismo de acción es la vasoconstricción de las arteriolas precapilares
mediante la estimulación de los alfarreceptores, disminuyendo la presión hidros-
tática y, por tanto, el edema de la mucosa laríngea. En el caso de la adrenalina
L la dosis a nebulizar corresponde a 0,5 mg/kg con un máximo de 5mg por
nebulización. Su efecto es rápido, comenzando a los 10 minutos, con un pico
máximo de acción a los 30 minutos y una duración de 2 horas, por ello, se
aconseja dejar al paciente en observación al menos durante 3-4 horas tras su
administración antes de decidir el alta. El empeoramiento tras el efecto de la
adrenalina se evita con la administración simultánea de corticoides.
7 BUDESONIDA NEBULIZADA: Existen numerosos estudios que demuestran el
efecto beneficioso de la budesonida nebulizada en el tratamiento de la laringitis
aguda moderada, así como su apoyo en las graves. Se administra a dosis de
2 mg, independientemente del peso y la edad. Se ha descrito que mejora la
sintomatología inicial, disminuye el tiempo de estancia en urgencias, reduce la
necesidad de adrenalina nebulizada y la tasa de hospitalización. Es eficaz a las
2 horas de su administración y podría persistir algún beneficio clínico durante
las primeras 24 horas después de su aplicación. Se puede utilizar también en
las formas leves como alternativa a la dexametasona en caso de intolerancia
a la vía oral.
8 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO: Los criterios de ingreso de una
paciente con laringitis son:
• Afectación del estado general o deterioro progresivo.
• Afectación moderada-grave.
• Hipoxia.
• Tiraje respiratorio intenso o taquipnea.
• Cianosis o palidez extrema.
• Disminución del nivel de conciencia.
• Ansiedad familiar.
• Entorno socio-familiar desfavorable.
• Diagnóstico incierto.
• Historia previa de obstrucción grave o anomalía estructural de la vía aérea.
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croup-approach-to-management
100
20 LESIONES POR INMERSIÓN 1

ESTABLE INESTABLE
ABCDE 5
Síntomas SÍ Monitorización: ABCDE 3
SatO2, FR, FC, Tª, ECG, Glasgow, TA RCPB/RCPA
SSF 20 mL/kg
NO 4 Prevenir/tratar hipotermia

Monitorización 5 Respiratorios 6 Arritmias 8 Convulsiones 9 Hipotermia 10

continua
Oxígeno 7 Tratamiento 8 Tratamiento específico 9 Leve: 10
Observación 11 Salbutamol nebulizado específico de las de convulsiones • Mantas secas
6-12 horas si broncoespasmo arritmias Descartar hipoglucemia y Moderada-grave:
alteraciones electrolíticas • Líquidos iv calentados
• Calentadores

REEVALUAR

VMNI 7 Intubación 7 Fluidos iv 8 PIC 9 Evitar hipertermia 10

Ventilación Drogas
mecánica vasoactivas

HOSPITALIZACIÓN 11
 1 AHOGAMIENTO1,3: Proceso que determina una alteración respiratoria pri-
maria como consecuencia de la inmersión/sumersión en un medio líquido. Las
lesiones por inmersión son por tanto secundarias a la asfixia tras inmersión en
un medio líquido. Es importante recabar información de las circunstancias en
las que tuvo lugar el accidente.
2 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIATRICA (TEP)­: En la práctica clínica,
los pacientes presentan generalmente un TEP estable o alterado a expensas
del componente respiratorio (dificultad respiratoria). La afectación de la apa-
riencia (afectación SNC) y/o la circulación (fallo cardiorrespiratorio) es menos
frecuente e indica mayor gravedad, empeorando el pronóstico. Considerar a
todo paciente que ha sufrido una inmersión con resultado de ahogamiento,
como un posible paciente politraumatizado (trauma craneal y/o espinal) y con
posibilidad de hipotermia.
3 PACIENTE INESTABLE4: El manejo prehospitalario incide significativamen-
te en el pronóstico final y son hechos significativos la ausencia o presencia
de respiración, la presencia o no de pulso o frecuencia cardíaca inferior a 60
lpm en ausencia de respiración efectiva, la asociación de lesión cervical y la
reanimación cardiopulmonar (RCP) básica precoz, por tanto, debemos iniciar
las maniobras de RCP en el lugar del accidente. La principal meta de la reani-
mación prehospitalaria es normalizar la ventilación y circulación, además de
normalizar el intercambio gaseoso, por lo tanto, si el paciente está en apnea,
debe realizarse respiración boca a boca inmediatamente, recordando no hi-
perextender el cuello y evitar empeorar una lesión cervical no diagnosticada.
Si no hay evidencia de signos de vida, ausencia de pulso o éste es inferior a
101
60 lpm, iniciar compresiones torácicas; en algunos pacientes la falta de pulso
puede ser por hipotermia, bradicardia, vasoconstricción y/o hipoxia, en ellos se
debe actuar como si estuvieran en asistolia. La relación compresiones torácicas/
ventilación es 15:2, según las recomendaciones de soporte vital básico. Tan
pronto llegue personal más entrenado debe iniciarse una reanimación avanzada,
usando ventilación con bolsa y concentraciones de O2 del 100%. Se puede apli-
car presión positiva a la ventilación (presión positiva continua de la vía aérea,
CPAP) mejorando la oxigenación. Si el paciente está con deterioro del nivel de
conciencia y no protege bien la vía aérea, debe intubarse. Debe colocarse una
vía venosa de buen calibre o acceso intraóseo (IO) para la administración de
fluidos, inicialmente solución salina o sueros balanceados, o drogas vasoactivas.
En general, los pacientes que precisan RCP en Urgencias tienen mal pronóstico
y, por tanto, la necesidad de continuar o suspender la misma es cuestionable.
Si paciente está hipotérmico, las maniobras de RCP deben prolongarse hasta
que la temperatura corporal sea superior a 28°C.
4 ASINTOMÁTICO2: Si el niño está consciente, asintomático y con exploración
normal, se mantendrá en observación 6-12 horas, ya que puede haber una lesión
pulmonar diferida. Permanecerá con monitorización continua y exploraciones
seriadas.
5 MONITORIZACIÓN: Exploración clínica seriada y monitorización de cons-
tantes (SatO2, FR, Tª, TA, FC), considerar analítica (hemograma, bioquímica con
glucosa y electrolitos y gasometría) y radiografía, de tórax si clínica respiratoria
significativa o necesidades de oxígeno, o en caso de sospecha de caídas acci-
dentales o traumáticas.
102 6 SÍNTOMAS RESPIRATORIOS: Tos, taquipnea, signos de dificultad respiratoria
(retracciones costales, aleteo nasal), alteraciones en la auscultación sugestivas de
broncoespasmo, atelectasia, neumonitis (química o infecciosa) o edema pulmonar.
7 TRATAMIENTO RESPIRATORIO2: Utilizaremos oxigenoterapia mediante cá-
nulas nasales o mascarilla. En caso de disminución de la compliancia pulmonar,
atelectasias o edema pulmonar puede ser efectiva la utilización de ventilación
no invasiva (VMNI) tanto en modalidad de presión positiva continua (CPAP),
como administrando 2 niveles de presión (BiPAP). Si el paciente es incapaz
de proteger su vía aérea (Glasgow < 8 o convulsiones), tiene un inadecuado
esfuerzo respiratorio o no mejora (aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia
mal controlada, aumento progresivo de PaCO2), se indicará ventilación mecánica.
El broncoespasmo puede tratarse con broncodilatadores.
8 CIRCULATORIO: Arritmias supraventriculares (focos ectópicos auriculares,
fibrilación y flutter auricular); por debajo de 30°C, aparecen extrasístoles y
fibrilación ventricular. Establecer una circulación normal. Bolos IV de fluidos
(solución salina) en hipotensión. Iniciar drogas vasoactivas si persiste hipotenso
(adrenalina o noradrenalina). Descartar causas reversibles: hipoxia, acidosis,
hipotermia o trastornos electrolíticos.
9 NEUROLÓGICO: Determinar escala de Glasgow. Controlar convulsiones si
aparecen. Hipotermia moderada (35-36°C) durante 24-48 horas. Evitar hiper-
termia. Evaluaciones neurológicas frecuente. Cuando hay evidencia de edema
cerebral se sugiere hiperventilación moderada con PCO2 25 a 30 mmHg. El
manitol puede ser usado en pacientes con HTIC (hipertensión intracraneal).
10 HIPOTERMIA:
• Hipotermia leve: de 32 a 35°C.
• Hipotermia moderada: de 28 a 32°C (a partir de esta temperatura disminuye
la capacidad de generar calor).
• Hipotermia grave: inferior a 28°C.
El recalentamiento se realizará lentamente: 0,5-1°C cada hora. Podemos
realizar 3 tipos de recalentamiento:
• Pasivo: puede iniciarse en el escenario de los hechos, protegiendo al paciente
del viento y del frío.
• Activo externo: mantas, sueros intravenosos calientes o gases calientes.
• Activo interno: el método de referencia para pacientes con PCR o inestabilidad
cardiovascular grave es el bypass cadiopulmonar o soporte extracorpóreo.
Otros métodos serían el lavado peritoneal, pleural, vesical y/o gástrico.
La hipertermia debe evitarse y tratarse de forma radical.
11 DESTINO DEL PACIENTE2,5: Todas las víctimas de ahogamiento que hayan
sufrido pérdida de consciencia deben ser evaluadas en el hospital, aunque no
todas requerirán hospitalización.
a. Si el paciente, está asintomático y con exploración normal, se puede dar de
alta tras un período de observación de 6-12 horas.
b. Quedarán hospitalizados los pacientes con síntomas (tos, taquipnea, sig-
nos de dificultad respiratoria, auscultación pulmonar anómala, necesidad
de oxígeno suplementario, arritmia o alteración del nivel de conciencia) o
con alteraciones en la radiografía de tórax.
c. Ingresarán en UCIP los pacientes con fallo o sospecha de fallo de uno o más
órganos.
 BIBLIOGRAFÍA
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104
21 MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS

PACIENTE NO COLABORADOR PASO 1: Medir intensidad del dolor NIÑO COLABORADOR

• Etapa preverbal
• No colaborador
• Paciente con discapacidad cognitiva
ESCALAS OBSERVACIONALES
Deben ser validadas para la edad
y las condiciones del paciente
• Escala FLACC
• Escala FLACC revised
• Escala numérica verbal revisada
ESCALAS DE AUTOINFORME 2
• Se debe medir dolor en todos los pacientes, incluso aunque el motivo de • Escala numérica verbal
consulta no sea dolor. • Escala analógica visual
1 • La escala a utilizar debe ser la adaptada a la edad y el desarrollo cognitivo, • Escala analógica de caras de Wong Baker
pero en muchas situaciones es recomendable combinar dos tipos de escala y • Face pain scale-revised (FPS-r)
también puede ser útil realizar escalas a los padres.
• Los métodos fisiológicos pueden ayudar, pero en salas de observación.
PASO 2: Estratificar el dolor

Sin dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor severo

Mantener alerta PASO 3: Tratamiento 3 PASO 3: Tratamiento 3

ante aparición de
signos de dolor Hacer SAMPLE Y EXPLORACIÓN FÍSICA para adaptar 3 Tratamiento con opiáceos mayores
analgesia no solo a intensidad sino a características (fentanilo o cloruro mórfico)
Intentar analgesia multimodal para disminuir
DOLOR DE ORIGEN DOLOR DE ORIGEN en lo posible la dosis de opiáceos.
INFLAMATORIO NO INFLAMATORIO ¡Utilizar siempre medidas no farmacológicas!
Dolor leve Ibuprofeno Paracetamol y coadyuvantes si hay indicación 4 5
Dolor moderado Ibuprofeno y Metamizol
otros AINEs Opioides menores

PASO 4: Reevaluación
 1 ESCALAS PARA EVALUACIÓN DEL DOLOR: AUTOINFORME • Interpretación: 0: No dolor, 1-3: Dolor leve, 4-6: Dolor moderado, 7-10: Dolor
Escala numérica del dolor intenso.
• Instrucciones: Es una escala continua de 100 mm que va del 0 (no dolor) al
10 (el máximo dolor posible). Se le explica al paciente el significado de los
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dos extremos y a continuación se le pide que haga una marca donde cree
0-NADA DE DOLOR 10-EL PEOR DOLOR IMAGINABLE que le duele. Posteriormente se medirá la distancia desde el extremo de la
izquierda a la marca realizada y nos dará un valor del 0 al 10.
• Interpretación: 0: No dolor, 2: Dolor leve, 4-6: Dolor moderado, 8-10: Dolor
Escala del dolor con caras revisadas (FPS-R): Uso autorizado. International As-
intenso.
sociation for the Study of Pain (IASP) ©2001 es titular del copyright de FPS-R.
• Instrucciones: El paciente debe asignar al dolor un valor numérico entre dos
puntos extremos (0 a 10). Explicar inicialmente al paciente el significado:
contándole que “0” significa que no siente ningún dolor y que “10” es el peor
dolor que haya imaginado, “el peor dolor posible”. Luego vaya explicándole
“aquí” (señale el tercio izquierdo de la escala de 1 a 3) significa que tienes
dolores pequeños; aquí (señale la mitad de la escala de 4 a 6) significa que
0 2 4 6 8 10
tienes dolores medianos/moderados; si tu dolor está por aquí (señale el
tercio derecho de la escala, de 6 a 9) significa que tu dolor es grande. Pero
• Interpretación: 0: No dolor, 2: Dolor leve,4-6: Dolor moderado, 8-10: Dolor
si señalas el 10, esto significa que tienes el dolor más grande que has podido
intenso.
tener alguna vez (señale el número 10).
• Instrucciones: Utilice la palabra “daño” o “dolor” según sea la forma más
¿Puedes señalar el número (o decir qué número) es el que muestra cuánto
adecuada para cada niño/a.
dolor tienes en este momento?
“Estas caras muestran cuánto dolor puedes tener tú. Esta cara [señalar la
Escala visual analógica cara que está más a la izquierda del niño/a] no muestra dolor. Las caras
muestran más y más dolor [señalar cada una de las caras de izquierda a
derecha] hasta llegar a esta [señalar la cara que está más a la derecha del
niño/a] que muestra muchísimo dolor. Apunta la cara que muestre cuánto
105 NADA DE DOLOR EL PEOR DOLOR IMAGINABLE dolor has tenido [cuánto dolor tienes ahora].”
106 Asigne una puntuación a la cara que ha seleccionado. Contando de izquierda • Interpretación: 0: No dolor, 2: Dolor leve, 4-6: Dolor moderado, 8-10: Dolor
a derecha sería 0, 2, 4, 6, 8, o 10, de manera que “0” significa “ningún dolor” y intenso.
“10” significa “muchísimo dolor”. No se deben usar palabras como “contento” • Instrucciones:
y “triste”. – El paciente debe ser capaz de comprender la herramienta y poder indicar
qué rostro representa más fielmente la experiencia del dolor. Esta no es la
Escala de caras de Wong-Baker: Uso autorizado herramienta que se debe utilizar para los pacientes que no responden. Tam-
poco debe ser utilizado por un tercero para evaluar el dolor de otra persona.
– Explique al paciente qué representa cada cara. Señale la primera cara
(0) y explique que eso significa que no tiene dolor, a continuación, le va
explicando las otras caras: la segunda cara (2) duele un poco, la tercera
cara (4) duele un poco más, la cuarta cara (6) ya duele mucho, la quinta
0 2 4 6 8 10 (8) duele mucho más y la última cara (10) duele tanto como te puedas
No Duele Duele un Duele Duele Duele el imaginar (el peor dolor imaginable).
duele un poco poco más mucho mucho más máximo – No se deben usar palabras como “contento” y “triste”.
– Pídale al niño que elija la cara que mejor describa su propio dolor y registre
© 1983 Wong-Baker FACES Foundation www.WongBakerFACES.org el número apropiado.
 2 ESCALAS PARA EVALUACIÓN DEL DOLOR: OBSERVACIONALES. Escala FLACC (Tabla 21-1), Escala LLANTO (Tabla 21-2) y Escala FLACC revisada (Tabla 21-3).

TABLA 21-1. Escala FLACC TABLA 21-2. Escala LLANTO

Cara Ausencia de expresión particular o sonrisa 0 Llanto No llora 0
Mueca o fruncimiento del entrecejo esporádicos; niño retraído 1 Consolable o intermitente 1
e indiferente Inconsolable o contínuo 2
Temblor del mentón frecuente o constante, mandíbula retraída 2 Actitud Tranquilo o dormido 0
Piernas Posición normal o relajada 0 Expecante o intranquilo 1
Incómodo, inquieto, tenso 1 Agitado o histérico 2
Pataleo o elevación de piernas 2 Normorrespiración Regular o pausada 0
Actividad Tranquilo y en posición normal, se mueve con tranquilidad 0 Taquipneico 1
Se retuerce, se balancea hacia atrás y hacia delante, tenso 1 Irregular 2
Cuerpo arqueado, rigidez o movimientos esporádicos 2 Tono postural Relajado 0
Llanto Ausencia de llanto (despierto dormido) 0 Indiferente 1
Gemidos o lloriqueos con alguna mueca esporádica 1 Contraído 2
Llanto constante, gritos o sollozos, quejas frecuentes 2 Observación facial Contento o dormido 0
Consuelo Tranquilo, relajado 0 Serio 1
Se tranquiliza cuando se le toca, abraza o habla 1 Triste 2
Difícil de tranquilizar o consolar 2 • Puntuación: 0: No dolor, 1-3: Dolor leve, 4-6: Dolor moderado, 7-10: Dolor
• Puntuación: 0: No dolor, 1-3: Dolor leve, 4-6: Dolor moderado, 7-10: Dolor intenso. intenso.
• Indicación: evaluación del dolor agudo en pacientes no colaboradores o • Indicación: evaluación dolor agudo post-procedimiento/postquirúrgico de
etapa preverbal. Útil en niños cuyo dolor está relacionado con enfermedades niños en etapa preverbal y no colaboradores
o procedimientos dolorosos.
• Instrucciones uso: En el paciente despierto observe durante al menos 1-2
minutos los diferentes ítems de la escala.
107
108 TABLA 21-3. Escala FLACC-R (Revised Face, Leg, Activity, Cry and Consolability scale)
Categorías 0 1 2 Comportamientos individualizados
Cara Ninguna expresión Hace muecas o frunce el ceño Hace muecas o frunce el ceño Labios fruncidos; dientes apretados y rechinar de
particular o sonríe ocasionalmente; retraído o continuamente; frecuente/constante dientes; ceño fruncido; mirada nerviosa; gesto severo;
desinteresado; parece triste o temblor de barbilla, mandíbula ojos muy abiertos, parece sorprendido; expresión vacía;
intranquilo encajada; cara de angustia; expresión no expresivo
de susto o pánico; otros*
Piernas Posición normal Incómodo, intranquilo, tenso; Patadas o piernas levantadas; marcado Piernas y brazos pegados al cuerpo; clonus en una
o relajada; tono temblores ocasioneales aumento de espasticidad, temblores pierna con dolor; quieto y tenso; temblor en las piernas
y movimiento de constantes o sacudidas, otros*
extremidades habitual
Actividad Acostado Retorciéndose, moviéndose de un Arqueado, rígido o con sacudidas; Se agarra al sitio del dolor; asiente con la cabeza;
tranquilamente, lado a otro, movimientos tensos o agitación severa; golpear a la cabeza; aprieta los puños, levanta los brazos; arquea el cuello;
posición normal, se moderados; ligeramente agitado temblores (no graves); respiración sobresaltos: gira de lado a lado; agita la cabeza; señala
mueve fácilmente, (cabeza hacia delante y hacia agitada, a boqueadas, tipo gasping; dónde le duele; aprieta el puño contra la cara, se golpea
respiración rítmica atrás); suspiros intermitentes otros* la cara; tenso, quieto, afectado; golpea los brazos; se
regular muerde la palma de la mano; contiene la respiración
Llanto No llanto, no Gritos o gemidos; queja ocasional; Llantos, gritos o sollozos constantes; Afirma: “estoy bien” o “todo listo”; boca abierta; indica
verbalización exabruptos verbales ocasionales quejas frecuentes; explosiones “pupa” o “no”; jadeos, gritos; gruñidos o respuestas
o gruñidos repetidas; otros* cortas; lloriqueos, gemidos, grita; llorar es raro
Consuelo Contento, relajado Se tranquiliza si se le toca, Difícil consolar o reconfortar; alejando Responde a mimos, abrazos, padres, caricias, besos;
abraza o habla ocasionalmente, al cuidador, resistiendo las medidas de distante e insensible cuando está con dolor
tranquilizado por tocar cuidado o confort; otros*
ocasionalmente, distraíble
*Ejemplos de comportamientos de dolor adicionales identificados por los padres.
• Directrices: 1. Revisar con los padres/cuidadores para identificar los comportamientos y detalles que puedan indicar dolor. 2. Especificar los comportamientos en la r-FLACC
añadiendo aquellos no incluidos. 3. Utilizar para indicar a otros los comportamientos de dolor del niño y para documentar el puntaje de dolor cuando sea requerido.
• Indicaciones: Indicado en niños con discapacidad mental
 3 ANALGÉSICOS PARA TRATAMIENTO DEL DOLOR: Dolor leve y moderado (Tabla 21-4) y dolor intenso (Tabla 21-5).

TABLA 21-4. Analgésicos para dolor leve y moderado en pediatría

Vía Edad Dosis Dosis máxima
Paracetamol O • < 10 días • 10-15 mg/kg/6 h • 60 mg/kg/día
• > 10 días-10 años • 15 mg/kg/4-6 h • 90 mg/kg/día
• > 10 años • 0,5-1 g/4-6 h • 4 g/día
R – 20 mg/kg/día 90 mg/kg/día
IV • Neonatos y lactantes < 10 kg • 7,5 mg/kg/4-6 h • 30 mg/kg/día
• 10-33 kg • 15 mg/kg/4-6 h • 60 mg/kg/día, 2 g/día
• 33-50 kg • 15 mg/kg/4-6 h • 60 mg/kg/día, 3 g/día
• > 50 kg • 1 g/4-6 h • 4 g/día
Ibuprofeno O • 3 meses • 5-10 mg/kg/6-8 h • 40 mg/kg/día o 1,2 g/día
• > 40 kg o adultos • 400 mg/6-8 h • 1,2 g/día (2,4 g/día bajo supervisión)
IV • > 6 años o > 20 kg • 10 mg/kg/6 h • 400 mg/dosis y 30 mg/kg/día
• 400 mg/4-6 h • 2,4 g/día
Metamizol O • > 3 meses o > 5 kg • 12,5-20 mg/kg/6 h 2 g/8 h y 6 g/día
R • 1-3 años • Medio supositorio infantil (250 mg) c/6-8 h
• 3-11 años • 1 supositorio infantil (500 mg) c/6-8 h
• Adolescentes y adultos • 1 supositorio adulto (1 g) c/6-8 h • 2 g/8 h y 6 g/día
IV IM • > 3 meses • 12,5 a 20 mg/kg/día • 2 g/8h y 6 g/día
• Dosis de 40 mg/kg de forma puntual
BIC • > 1 año • 6,6 mg/kg/h
Codeína O,R • > 12 años • 0,5-1 mg/kg/6 h • 60 mg/dosis o 240 mg/día
109 .../...
110 TABLA 21-4 (Continuación). Analgésicos para dolor leve y moderado en pediatría
Vía Edad Dosis Dosis máxima
Tramadol O, R, IM, • > 12 años • 50-100 mg/4-6 h • 400 mg/día
SC, IV • < 12 años (off-label) • 1-2 mg/kg • Dosis única
Diclofenaco O, R • 1-14 años (off-label) • 0,5-1 mg/8-12 horas • 50 mg/dosis o 150 mg/día
• > 14 años • 50 mg/kg/8-12 h • 150 mg/día
IM • 2-14 años (off-label) • 0,3-1 mg/kg/12-24 h
• > 14 años • 50-75 mg/1 2h • 150 mg, 1 día
Naproxeno O • > 2 años • 5-7,5 mg/kg/8-12 h
• > 12 años • 200 mg/8-12 h • 1 g/día
• Adultos • 250-500 mg/12 h
Ketorolaco O • 2-16 años (off-label) • 1 mg/kg/dosis • 40 mg (dosis única)
• > 16 años • 10 mg/4-6 h • 40 mg/día (máx. 7 días)
IM • 2-16 años • 1 mg/kg/dosis • 30 mg
• > 16 años o > 50 kg • 30 mg/8 h • 90 mg/día (máx. 2 días)
IV • 1 mes-2 años • 0,5 mg/kg/dosis c/6-8 h • 2 días
• 2-16 años • 0,5 mg/kg/dosis • 15 mg/dosis, 60 mg/día y 2 días
• > 16 años o > 50 kg • 30 mg/kg/8h • 90 mg/día y 2 días
Desketoprofeno O • < 14 años (off-label) • 12,5 mg/4-6 h o 25 mg/8 h • 75 mg/día
IV/IM • 50 mg/8-12 h • 150 mg/día y < 2 días
Ketoprofeno O • 3-14 años • 0,5 mg/kg/6-8 h • 2 mg/kg/día
• > 14 años • 50 mg/6-8 h • 200 mg/día
IM • > 14 años • 100 mg/12-24 h • 2 días
O: oral; IV: intravenosa; IM: intramuscular; BIC: infusión continua; R: rectal.
 TABLA 21-5. Analgésicos para dolor intenso en pediatría
Vía Edad Dosis Dosis máxima
Morfina O • 2-12 años • 0,2-0,5 mg/kg/dosis c/4-6 h • 20 mg/día
• > 12 años • 15-20 mg/4-6 h
• Retard: 0,2-0,8 mg/kg/dosis c/12 h
IM/SC • 0,1-0,2 mg/kg/4 h • 15 mg/día
IV • 0,05-0,1 mg/kg/2-4 h (pasar en 5 min) • 15 mg/día
BIC • 0,01 mg/kg/h • 0,04 mg/kg/h
Fentanilo IV/IM • 2-12 años (off-label < 2 años) • 1-2 µg/kg/dosis cada 30-60 min • 50 µg/dosis
• > 12 años • 25-50 µg/dosis c/1-2 h • 500 µg/4h
IN • > 10 kg • 1-2 µg/kg, repetir 0,3-0,5 µg/kg c/3-5 min • 100 µg/dosis o 3 µg/kg
Mucosa bucal • < 16 años off-label • 10-15 µg/kg
Sublingual • 1-3 µg/kg/dosis
Nebulizado • 3 µg/kg • 200 µg
Ketamina IV • 0,5-2 mg/kg • 50 mg
IM • 4-5 mg/kg • 100 mg
BIC • 5-20 µg/kg/min • 3,6 mg/kg/h
IN • Off-label • 0,5-4 mg/kg
O • Off-label • 6-10 mg/kg
Abreviaturas: O: oral, IV: intravenosa, IM: intramuscular, BIC: infusión continua, R: rectal

111
112 4 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: Estrategias no farmacológicas por edad (Tabla 21-6) y medidas no farmacológicas (Tabla 21-7).

TABLA 21-6. Estrategias no farmacológicas por edad

Etapa/edad Medida no farmacológica Etapa/edad Medida no farmacológica
Recién nacidos • Contacto piel con piel (método canguro) Preescolares • Hacer pompas o soplar molinillos
• Contención y posición de flexión con una sábana o con las (3-6 años) • Juguetes/libros que hagan ruido o con botones para
manos del cuidador pulsar. Libros pop-up
• Escuchar la voz de los padres • Muñecos de plástico para cantar/escuchar canciones,
• Evitar estimulación sensorial excesiva cuentos…
• Dar el pecho, si no es posible, administrar leche materna por • Cantar su canción favorita
otros métodos (jeringa). Efectos similares a la sacarosa • Juegos de conteo
• Succión no nutritiva • Hablar de sus cosas favoritas: lugar de vacaciones, mascota
• Solución oral de sacarosa al 24% (hasta 3 meses)
Bebés • Abrazar, coger en brazos Escolares • Escuchar música
(hasta 1 año) • Caricias, masaje muy suave (6-12 años) • Cantar su canción favorita
• Música suave • Apretar muñeco/pelota antiestrés
• Sonajeros • Juegos de conteo
• Objetos que cambien de forma y color • Mirar por un caleidoscopio
• Ver a un adulto hacer pompas de jabón • Hablar de sus cosas favoritas: lugar de vacaciones,
mascota, su serie o dibujos animados preferidos…
Niños pequeños • Hacer pompas o soplar molinillos Preadolescentes/ • Escuchar música con auriculares
(1-3 años) • Juguetes/libros que hagan ruido o con botones para pulsar. adolescentes • Técnicas de relajación y respiración
Libros pop-up (13-18 años) • Usar el humor para referirse a alguna parte del
• Muñecos de plástico para cantar/escuchar canciones, procedimiento
cuentos… • Gafas de realidad virtual
• Cantar su canción favorita • Imágenes mentales: piensa en tu lugar de vacaciones
• Contarle un cuento favorito; dejar que nos cuente cómo es
• Ver su programa favorito o jugar con su móvil/tablet
 TABLA 21-7. Medidas no farmacológicas y su grado de recomendación 5 TRATAMIENTO COADYUVANTE-COANALGÉSICO: Tipos de dolor (Tabla 21-8)
Grado de y dosis de fármacos coadyuvantes (Tabla 21-9).
Medida no farmacológica recomendación
Presencia de la familia durante la realización de A TABLA 21-8. Tipos de dolor y adyuvante
procedimientos invasivos Tipo de dolor Ejemplos Tratamientos
Información previa al paciente A Dolor • Neuropatía diabética • Amitriptilina
Técnicas de distracción: cartas de distracción, caleidoscopio A neuropático • Neuralgias (posherpética) • Gabapentina
inflar globos • Síndrome doloroso regional complejo • Carbamazepina
• Dolor del miembro fantasma • Anestésicos
Uso de dispositivos electrónicos (móvil/tablet) A • Dolor neuropático postraumático y tópicos/locales
Escuchar música A posoperatorio
Ejercicios de respiración A • Neuropatías degenerativas (síndrome
Guillain-Barré)
Amamantamiento, piel con piel, coger al bebé en brazos A
Dolor muscular • Contractura muscular aguda • Diazepam
Sacarosa usada en lactantes de 0 a 3 meses A secundario a
Aplicación local de frío y vibración asociado a venopunción B espasmo agudo
*Grados de recomendación: Grado A (alto), Grado B (medio), Grado C (bajo). Dolor asociado • Dolor muscular de pacientes con • Baclofeno
a espasmo espasticidad de origen espinal • Diazepam
muscular (lesión medular, esclerosis múltiple o
enfermedades de la médula espinal) o
de origen cerebral
Dolor óseo • Metástasis óseas • Dexametasona
• Bifosfonatos
Dolor por • Dexametasona
inflamación
Síndromes • Compresión de raíz nerviosa o medular • Dexametasona
113 compresivos
114 TABLA 21-9. Co-analgésico/coadyuvante
Fármaco Dosis vía oral Dosis máxima
Diazepam • Lactantes ≥ 6 meses y niños < 12 años: 0,12 a 0,8 mg/kg/día en dosis divididas cada 8 h 10 mg/dosis
• Niños ≥ 12 años y adolescentes: 2 a 10 mg 2 a 4 veces al día
Amitriptilina • Dosis inicial: 0,1 mg/kg al acostarse. 0,5-2 mg/kg/día
• Progresión: aumentar cada 2-3 semanas hasta dosis máxima
Gabapentina 6-12 años: 6-12 años
• 1er día: 5 mg/kg al acostarse 50 mg/kg/día
• 2º día: 5 mg/kg/12 h
• 3er día: 5 mg/kg/8 h
• Posteriormente: titular efecto hasta dosis de 8-35 mg/kg/día c/8 h
> 12 años:
• 1er día: 300 mg
• 2º día: 300 mg/12 h
• 3er día: 300 mg /8 h
• Titulando el efecto posteriormente hasta 1.800 a 3.600 mg/día
Carbamazepina Dosis para dolor neuropático
10-30 mg/kg/día en 3-4 dosis
Pregabalina 25-75 mg 150 mg/12 h
150-300 mg al día
Baclofeno 0,75-2 mg/kg/día. Administrar siempre de forma progresiva • Niños 1-2 años: 40 mg/día
• Niños 1-2 años: 10-20 mg/día c/6 horas • Niños 2-6 años: 60 mg/día
• Niños 2-6 años: 20-30 mg/día c/6 horas • Niños 6-10 años: 120 mg/día
• Niños 6-10 años: 30-60 mg/día c/6 horas
Dexametasona 0,2-0,5 mg/kg/día en 3 dosis vía oral o intravenosa
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116
22 MORDEDURA Y PICADURA DE ANIMALES

ESTABLE 1 INESTABLE

Mordedura mamíferos 4 Mordedura serpientes 14 Picadura arácnidos 18 Picadura himenópteros 19

Tratamiento de la herida
• Control de hemorragia
• Limpieza
• Inspección de lesiones
neurovasculares
• Cierre de la herida 5
• Limpieza herida
• Vendaje no compresivo
• Analgesia ± ansiólisis
• Control analítico:
hemograma, coagulación,
función renal, CK
• Limpieza herida y reposo del miembro afecto • Limpieza y desinfección
• Analgésicos (evitar mórficos) • Retirada aguijón (abeja)
• Antihistamínicos sistémicos • Analgésicos
• Vigilar y control de hemólisis en loxocelismo • Antihistamínicos
• Gluconato Ca 10% y relajantes musculares • Corticoide tópico/sistémico
en contracturas de latrodectismo

Clasificación gravedad 15 ABCDE 2

(Progresión síntomas) Analgesia y sedación
Tratamiento de anafilaxia 3

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3

(leve) (moderado) (grave)

• Observación 6 h • Observación 24 h • Ingreso • Ingreso UCI

• Tratamiento local 16 • Tratamiento local 16 • Suero antiofídico 17 • Suero antiofídico 17

¿Cumple criterios 6 ¿Cumple criterios 8 ¿Cumple criterios 10 ¿Cumple criterios 12

profilaxis antitetánica? profilaxis antirrábica? profilaxis VIH/VHB? antibioterapia?

IGT: dosis única 250 UI IM en 7 IGHB 20 UI/kg 9 IGHB 0,06 ml/kg 11 Antibioterapia empírica 13
lugar separado de vacuna alrededor de la herida (min. 0,5 ml, máx. 5 ml)
Vacuna (dTP o TP según edad) Vacunación Vacunación
IGT: inmunoglobulina antitetánica; IGHB: inmunoglobulina hiperinmune.
 1 EVALUACIÓN POR TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA (TEP): El hemodinámica, broncodilatadores (β2 de acción corta) si broncoespasmo. El
TEP ha demostrado ser una herramienta válida para identificar a los pacientes uso de antihistamínicos y corticoides no deben retrasar la administración de
más graves como primer paso en el proceso de clasificación1. La mayoría de adrenalina y su efecto teórico de prevenir reacciones bifásicas o prolongadas
las lesiones provocadas por animales domésticos o salvajes producen lesiones no ha sido demostrado2.
locales con estabilidad clínica, aunque en ocasiones pueden dar lugar a lesiones
musculares y/o esqueléticas con pérdida sanguínea importante o síntomas 4 MORDEDURA DE MAMÍFEROS: La mayoría de lesiones están producidas por
generales dependiendo del tóxico que posean (mordedura de serpientes, pica- perros (85-90%), gatos (5-10%), roedores (2-3%) y humanos (2-3%). La mayoría
duras de arácnidos) con afectación circulatoria (shock compensado) o de esta de afectados son niños < 14 años. La localización de la mordida predomina en
y estado general (shock descompensado). Existe la posibilidad de desarrollo miembros superiores, aunque a menor tamaño de la víctima la posibilidad
de anafilaxia (picadura de himenópteros) con afectación de cualquiera de las de mordida en cabeza y cuello aumenta. La importancia de las lesiones por
caras del TEP. mordedura de mamíferos se produce por las complicaciones por infección de
la herida y por las secuelas físicas y psicológicas asociadas3,4.
2 RECONOCIMIENTO PRIMARIO (ABCDE) Y ESTABILIZACIÓN INICIAL: Se
realizarán medidas de soporte en caso de inestabilidad del TEP, siendo la afec- 5 CIERRE DE LA HERIDA: La finalidad del cierre de la herida es minimizar el
tación más frecuentemente alterada la circulación precisando expansión de impacto estético3,5 (Tabla 22-1).
volumen y la neurológica con manejo de vía aérea y tratamiento de convulsiones
TABLA 22-1. Cierre de la herida
3 TRATAMIENTO DE ANAFILAXIA: Las picaduras de himenópteros consti- Indicaciones de cierre por
tuyen la segunda causa de anafilaxia pediátricas según datos europeos. La Indicaciones de cierre primario segunda intención
aparición de la sintomatología es muy rápida estableciéndose el diagnóstico • Heridas no infectadas • Lesiones por aplastamiento
con la presencia de ≥ 2 de estos síntomas tras la picadura: afectación de piel y/o • < 12 horas de evolución (< 24 horas • Heridas en pies o manos
mucosas, compromiso respiratorio, disminución de la tensión arterial o síntomas en cara) • > 12 horas de evolución (> 24 horas
gastrointestinales persistentes; o bien con la disminución de la TA < p5 de edad. • Localización distinta a pies y en cara)
El tratamiento básico es la administración lo antes posible de adrenalina a dosis manos • Mordedura humana o de gato,
de 0,01 mg/kg vía intramuscular, pudiéndose repetir cada 5-15 minutos si fuera exceptuando las faciales
necesario. Se debe retirar el aguijón tras picadura de abeja, administración de • Pacientes inmunocomprometidos y
117 oxigenoterapia mediante mascarilla facial, expansión de volumen si inestabilidad asplénico
118 6 INDICACIONES DE PROFILAXIS ANTITETÁNICA6: Tabla 22-2. En inmunodeprimidos (incluidos VIH) se administrará la inmunoglobulina en
• Herida tetanígena: heridas con importante grado de tejido desvitalizado, cualquier herida tetanígena independientemente del estado de vacunación.
herida punzante, contaminadas con cuerpo extraño, que precisen intervención
quirúrgica que se retrasa > 6 horas, paciente séptico 8 INDICACIONES DE PROFILAXIS ANTIRRÁBICA7,8: España peninsular e islas
• Heridas de alto riesgo: heridas tetanígenas contaminadas con gran cantidad ha estado libre de rabia desde el año 1978 a excepción de un caso declarado en
de material y/o presenten grandes zonas de tejido desvitalizado. 2013 importado de Marruecos. Únicamente las ciudades autónomas de Ceuta
y Melilla tienen de forma esporádica casos importados de rabia en perros. No
TABLA 22-2. Indicaciones de profilaxis antitetánica obstante, la proximidad geográfica con países endémicos de rabia hace nece-
Herida limpia Herida tetanígena saria la vigilancia epidemiológica de la misma en nuestro país con la creación
de un protocolo de actuación (tratamiento post-exposición) ante mordedura
Situación Inmunoglobulina
vacunas Vacuna Td Vacuna Td antitetánica o agresiones de animales.
En España peninsular e insular las mordeduras por murciélagos, aunque
No vacunado 1 dosis 1 dosis Sí no sean visibles, y el hallazgo de estos animales en el dormitorio de niños
< 3 dosis (completar pauta (completar pauta de
Desconocida de vacunación) vacunación)
pequeños o discapacitados suponen una indicación de inmunoprofilaxis. Las
mordeduras por perros, gatos, hurones, mofetas, zorros y otros carnívoros
3 o 4 dosis No necesaria No necesaria Solo en heridas precisa valoración cuidadosa del caso y animal, si bien en caso de producirse
(1 dosis si > 10 años (1 dosis si > 5 años de de alto riesgo
de última dosis) última dosis)
en ciudades de Ceuta y Melilla se iniciará de inmediato la inmunoprofilaxis.
Las mordeduras de ardilla, hámster, cobayas, ratones, ratas, conejos y liebres
≥ 5 dosis No necesaria No necesaria Solo en heridas no requieren inmunoprofilaxis.
(valorar dosis única de alto riesgo
adicional si > 10 años
Los contactos definidos como tipo I (tocar o alimentar a animales o lameduras
de última dosis) sobre piel íntegra) no precisan profilaxis. En los tipo II (mordiscos en piel des-
nuda, arañazos o abrasiones no sangrantes) o tipo III (mordeduras o arañazos
únicos o múltiples que perforan dermis, contaminación de mucosas con saliva
7 ADMINISTRACIÓN DE INMUNOGLOBULINA ANTITETÁNICA6: Administrar por lameduras, lameduras de lesiones cutáneas o exposición a murciélagos)
en lugar separado de la vacuna con dosis única de 250 UI vía intramuscular. la indicación de profilaxis postexposición dependerá de las características y
En caso de heridas de > 24 horas de evolución, > 90 kg de peso, heridas de alto comportamiento del animal agresor y de las circunstancias epidemiológicas,
riesgo de contaminación o heridas infectadas se administrará dosis de 500 UI. además de valorar la inmunización previa del agredido. (Tabla 22-3)
 TABLA 22-3. Indicaciones de profilaxis antirrábica
Tipo de animal Estado salud del animal Tratamiento
Animal confirmado1 No procede Completo
• Animal probable2 No procede Completo*
• Animal posible3
• Indicios de importación ilegal
• Antecedente de viaje a zona endémica
Murciélago No procede Completo*
Perro o gato doméstico sobre el que no concurren Sano y vacunado Ninguno salvo cambios en el animal
circunstancias anteriores No vacunado Ninguno salvo observación con resultado positivo**
Completo en Ceuta y Melilla
Animal no disponible que no es un murciélago sobre No procede Ninguno salvo observación con resultado positivo**
el que no concurren las circunstancias anteriores Completo en Ceuta y Melilla
Cualquier otro mamífero Sano Ninguno salvo circunstancias que indiquen lo contrario o informe positivo del laboratorio
Completo en Ceuta y Melilla
1Animal confirmado: confirmación de rabia por laboratorio. 2Animal probable: animal en contacto con un caso confirmado y/o tenga sintomatología clínica compatible.
3Animal posible: animal en contacto con un caso probable.*En caso de profilaxis preposición completa la vacunación postexposición se realizara con una dosis de
refuerzo intramuscular sin ser necesario administrar inmunoglobulina. En caso de animal probable o posible se podrá interrumpir la inmunización si el el diagnóstico
de laboratorio es negativo. **Si el animal se encuentra sano y vivo en el momento de la localización se realizará una valoración inicial sin iniciar tratamiento salvo
que se informe de un diagnóstico clínico presuntivo de rabia durante los 14 días de observación. Si el animal es localizado muerto o fallece durante el periodo de
observación con síntomas diferentes a los de la rabia, solo se iniciará tratamiento tras confirmación del laboratorio

9 TRATAMIENTO TRAS EXPOSICIÓN DE RIESGO DE RABIA7,8: En personas 1. Tratamiento local de la herida: lavado exhaustivo con chorro de agua y lim-
infectadas la prevención de la infección es prioritaria ya que no existe actual- pieza con jabón durante 10-15 minutos retirando cuerpos extraños y zonas
mente un tratamiento claramente efectivo de la rabia. La prevención de la desvitalizadas, aplicación de desinfectante mediante irrigación (alcohol etílico
119 infección se basará en: o solución acuosa yodada).
120 2. Aplicación de vacuna antirrábica: están exentos los vacunados que hayan
recibido un régimen aprobado de profilaxis pre o postexposición en los 5
años previos o aquellos que han recibido otras pautas o vacunas y tienen
niveles de anticuerpos neutralizantes serios ≥ 0,5 UI/ml. Existen dos pautas
de administración:
a. Pauta Essen (es la utilizada generalmente en España): 5 dosis vía intra-
muscular en deltoides o región lateral del muslo, nunca en glúteos por
Ac neutralizantes más bajos, en los días 0, 3, 7, 14 y 28. En caso de inmu-
nocomprometidos, heridas múltiples, heridas craneofaciales o en áreas
muy internadas o en los que se retrase el inicio de tratamiento se puede
administrar 2 dosis el primer día para continuar con las 4 dosis restantes.
b. Pauta Zagreb: se administra 2 dosis el día 0 (una en deltoides izquierdo
y otra en el derecho) y otra los días 7 y 21, siempre en deltoides.
3. Administración de inmunoglobulina específica: exentos los vacunados con pauta
completa con anterioridad. Administrar 20 UI/kg coincidiendo con primera dosis
de vacuna, alrededor o en el interior de la herida y si el área a inocular es pequeña
y la cantidad de inmunoglobulina mucha administrar el resto en dosis única vía
intramuscular en una zona alejada de la vacuna. En caso de sospecha de mor-
dedura por murciélago se administrará toda vía intramuscular. No administrar
si ha transcurrido más de una semana tras la recepción de vacuna.
10 INDICACIÓN PROFILAXIS VIH/VHB9:
A. Indicación profilaxis postexposición frente VIH: si un niño VIH negativo muer-
de a una persona VIH+ o es mordido por una persona VIH+ con pérdida de
integridad de la piel.
B. Indicación profilaxis postexposición frente VHB: Niño no correctamente va-
cunado o presente serología (anti-HBs) negativa.
11 PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN VIH/VHB9:
A. Profilaxis postexposición VIH: En caso de indicación se recomienda pauta
de 28 días de duración, preferentemente en las primeras 6 horas tras la
exposición y siempre en las primeras 72 horas.
Pauta de tratamiento
Edad del niño y capacidad de ingerir pastillas (4 semanas)
Niños que no pueden ingerir pastillas FCT + AZT + LPV/r
Niños < 12 años que pueden ingerir pastillas FCT + AZT + LPV/r
Adolescentes (> 12 años) TDF + FTC + RAL
FTC: Emtricitabina; AZT: Zidovudina; LPV/r: Lopinavir potenciado con
ritonavir; TDF: Tenofovir; RAL: Raltegravir.
B. Profilaxis postexposición VHB: Vacunación e inmunoglobulina específica
frente VHB en las primeras 72 horas.
12 CRITERIOS DE ANTIBIOTERAPIA: La profilaxis antibiótica, aunque reduce
el riego de infección, solo se indicará en heridas de alto riesgo de infección3,5.
Profilaxis antibiótica en mordedura de animales
• Herida punzante (sobre todo por gatos).
• Heridas que afectan a estructuras profundas (infradérmicas, afectación ósea
o de articulaciones.
• Heridas sometidas a sutura precoz.
• Heridas en manos, pies, cabeza, cuello o región genital.
• Heridas con compromiso vascular o linfático.
 • Heridas > 8 horas con daño significativo. Península, solo la bastarda y la de cogulla son venenosas, aunque debido a la
• Paciente inmunocomprometido o asplénico. colocación posterior de sus dientes inoculadores es infrecuente que inyecten
veneno. Así, si se excluyen las serpientes no autóctonas, el accedente por mor-
13 ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA EN MORDEDURA DE MAMÍFEROS3,5: Tabla 22-4. dedura de serpiente en nuestro país es sinónimo de mordedura por víbora10.

TABLA 22-4. Antibioterapia en mordedura de mamíferos TABLA 22-5. Especies y características de las serpientes existentes en España
Fuente Elección antibiótica Alérgicos penicilina Familia ofidio Características/Localización Mordida
Perros, ORAL: Amoxicilina-clavulánico Cefotaxima/Ceftriaxona o Víbora • Tamaño ≤ 0,75 metro
gatos, IV: Ampicilina + Gentamicina Trimetropin-sulfametoxazol + • Cabeza triangular
otros Clindamicina • Ojos con hendidura vertical
mamíferos • Cuerpo corto redondeado
Humanos ORAL: Amoxicilina-clavulánico Cefotaxima/Ceftriaxona o • Cola corta
IV: Ampicilina Trimetropin-sulfametoxazol + • Colmillos anteriores
clindmicina Víbora Aspid Zona norte de Península, Pirineo y Cordillera Cantábrica
Reptiles ORAL: Amoxicilina-clavulánico ORAL: Cefotaxima/Ceftriaxona Víbora hocicuda Toda la Península excepto en región pirenaicca y
IV: Ampicilina + Gentamicina o Trimetropin-sulfametoxazol + (latastei) cantábrica
Clindamicina
Víbora cantábrica Noroeste de la Península y cornisa Cantábrica
IV: Cefotaxima/Ceftriaxona +
(seoae)
Clindamicina
Culebra • Tamaño ≥ 0,75 metros
• Cabeza ovalada
Ante indicación de profilaxis esta debe ser precoz, antes de 12 horas, y mante- • Ojos con pupila redondeada
nerla de 3 a 5 días. En caso de sospecha de infección de heridas debe iniciar trata- • Cuerpo largo y delgado
miento antibiótico hasta resultado microbiológico y mantenerlo al menos 10 días. • Cola larga y fina
• Colmillos posteriores o ausentes
14 MORDEDURA DE SERPIENTE: El accidente por mordedura de serpiente en
Culebra bastarda Toda la Península excepto región cantábrica
España puede estar causado por una mordedura de víbora, de culebra o de
Culebra de Cogulla Sur de la Península y Baleares
121 una especie exótica importada de otro país. De las culebras que habitan en la
122 15 CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD EN MORDEDURA DE SERPIENTE: El grado 16 TRATAMIENTO LOCAL EN MORDEDURA DE SERPIENTE: La desinfección de
de envenanamiento se clasifica en cuatro grados siguiendo la clasificación de la zona, la crioterapia no directa, la elevación de la extremidad, la analgesia y la
Audebert, estos condicionan el tratamiento sobre todo con respecto al uso de profilaxis antitetánica si tiene indicación son los únicos tratamientos que han
suero antiofídico (Tabla 22-6). demostrado eficacia. No se encuentra beneficio la administración de corticoides
en cuanto a la disminución del edema ni en mejora global por lo que su uso se
TABLA 22-6. Clasificación y manejo de la gravedad de envenenamiento por indica solo en síntomas relacionados con reacción alérgica a la administración
mordedura de serpiente (Audebert) de suero antiofídico. La profilaxis antibiótica no es efectiva por lo que el uso de
Grado O Grado 1 Grado 2 Grado 3 antibióticos se reserva para la aparición de infección en la zona11.
Mordedura seca Leve Moderado Grave
17 SUERO ANTIOFÍDICO: En niños el riesgo de envenenamiento grave es ma-
Síntomas Escasos Moderados Todo el Sobrepasan la
locales Dolor limitado Inflamación miembro extremidad yor que en el adulto debido al menor peso corporal con mayor concentración
local de veneno en sangre, por lo que son un grupo de especial indicación en la
administración de suero antiofídico. Sería indicación de administración las
Síntomas Ausentes Ausentes Vómitos, Shock
sistémicos diarrea, Alteración mordeduras con edema importante (afectación > 50% de la extremidad), la
hipotensión conciencia afectación en pacientes de riesgo (niños pequeños, pacientes crónicos, emba-
razadas y mordedura en cara y cuellos), datos analíticos de riesgo (leucocitosis
Alteración No No Leucocitosis Rabdomiólisis
analítica Trombopenia Coagulopatía > 15.000/mm3, trombopenia < 150.000/mm3, fibrinemia < 200 mg/dl, índice de
Aumento TP grave protrombina < 60%).
Insuficiencia El suero antiófidico (Viperfav®), de uso exclusivamente hospitalario presenta
renal buena tolerancia y gran efectividad en la neutralización del veneno en pacien-
Suero No No Sí Sí tes afectados. Su administración debe efectuarse bajo supervisión médica por
antiofídico riesgo de reacción anafiláctica. Se administra vía intravenosa con dosificación
Actitud Observación 6 h Observación Ingreso Ingreso UCI fija, diluyendo un vial en 100 ml de suero salino fisiológico con ritmo de infusión
Tratamiento 24 h Tratamiento Soporte vital de 50 ml/h10.
local Tratamiento local
local Analgésicos 18 PICADURA DE ARÁCNIDOS: En nuestro medio solo dos tipos de araña
Antihistamínicos (viuda negra o latrodectus y araña parda o loxoceles) y dos de escorpiones
 (escorpión amarillo o alacrán y escorpión negro) tienen un peligro potencial 19 PICADURA POR HIMENÓPTEROS (ABEJA Y AVISPA): El aguijón de la abeja
por su toxicidad. Las tarántulas tienen escaso producto tóxico y las garrapatas queda clavado en la piel tras la picadura produciendo su muerte, mientras que
ninguno aunque pueden ser vector de enfermedades infecciosas (fiebre boto- el de la avispa no lo hace por lo que puede picar múltiples veces. Su veneno
nosa, enfermedad de Lyme)3,4. (Tabla 22-7) contiene mediadores de la inflamación, hialuronidassa y proteínas antigénicas
responsable de la reacción anafiláctica. Producen reacciones locales con do-
TABLA 22-7. Picadura por arácnidos lor intenso en la zona de picadura con formación de una máculo-pápula. Las
Especie Reacción local Reacción sistémica reacciones sistémicas pueden ser tóxicas con predominio de sintomatología
gastrointestinal o inmunológicas dando lugar a reacción anafiláctica.
Viuda negra 2 puntos equimóticos Latrodectismo: agitación,
(veneno separados 6 mm ansiedad y sudoración.
neurotóxico) Eritema, edema y dolor Dolor urente y espasmos BIBLIOGRAFÍA
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 23 POLITRAUMATISMO
• Control cervical/inmovilización manual 3
Minuto 0 Aproximación inicial/Box estabilización • Oxigenoterapia mascarilla reservorio
• Monitorización: TA, FC, FR, SatO2, ETCO2
IDENTIFICAR Manejar como inestable 1 MANEJO 2 • Canalización 2 vías periféricas (analítica/pruebas cruzadas) 4

A Identificar 1. Obstrucción 1. Apertura vía aérea ± Aspiración secreciones ± Cánula orofaríngea

5
2. Vía aérea difícil/trauma vía aérea 2. Vía aérea quirúrgica
B Identificar 1. Ausencia de respiración/imposibilidad de 1. Ventilación bolsa mascarilla ± IOT
oxigenación-ventilación
2. Toracocentesis
2. Neumotórax a tensión
6 3. Apósito lubricado fijado por 3 lados
3. Neumotórax abierto
4. Tubo de drenaje pleural
4. Hemotórax masivo
5. Ventilación bolsa mascarilla
5. Volet costal
C Identificar 1. Ausencia de pulso 1. RCP
2. Hemorragia externa 2. Control/compresión
3. Signos de shock 7 3. Fluidoterapia
4. Taponamiento cardiaco 4. Pericardiocentesis
5. Fractura de pelvis 5. Inmovilizar pelvis
D Identificar 1. SCG/respuesta pupilar 1. IOT si SCG < 9 o descenso rápido SCG o signos herniación
8
2. Hipertensión intracraneal 2. Elevar cabecero/hiperventilación moderada/agentes osmóticos/neurocirugía
E Identificar hipotermia 1. Retirar ropa/calentamiento
Minuto 5-15 1. Examen secundario: • Exploración detallada de cabeza a pies Petición de pruebas complementarias: radiografías básicas, Rx lat columna 9
• Historia clínica 10 cervical, tórax y pelvis
2. Reevaluación tras intervención Colocar SNG-SOG/fijación TET/drenaje pleural o pericárdico definitivo/sondaje
3. Constantes cada 5 minutos uretral/tabla espinal
Tratamiento deformidades, dolor y convulsiones
Minuto 15 y 1. Reevaluación tras intervención (ABCDE) y constantes cada 5 minutos 1. Si es preciso actuar ante lo detectado
sucesivos 2. Ampliar pruebas complementarias 2. Si precisa Eco Fast, TAC craneal/otras localizaciones, Rx, etc.
12
3. Valorar destino 3. Si precisa administrar ácido tranexámico 11
125 4. Ingreso en UCIP/planta/alta
126 1 El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones a consecuencia
de un traumatismo que afectan a 2 o más órganos o bien aquel que presenta al
menos una lesión que pone en peligro su vida. Las causas más habituales son:
accidentes de tráfico, ahogamiento, lesiones intencionadas, incendios y caídas
(Tabla 23-1). Estos mecanismos y las características del paciente pediátrico hacen
suponer que, ante cualquier traumatismo de elevada energía, todos los órganos
pueden lesionarse hasta que no se demuestre lo contrario1,2.
TABLA 23-1. Mecanismos comunes de lesión y patrones asociados1
Mecanismo
de lesión Lesiones más comunes
Peatón • Baja velocidad: fracturas de las extremidades inferiores
atropellado • Alta velocidad: trauma múltiple, lesiones de cabeza y cuello,
fracturas de extremidades inferiores
Ocupante de • Sin sistema de sujeción: traumatismo múltiple, lesiones de
automóvil cabeza y cuello, cuero cabelludo y laceraciones faciales
• Con sistema de sujeción: lesiones en el pecho y el abdomen,
fracturas de la parte inferior de la columna vertebral
Caída desde • Baja: fracturas de extremidades superiores
altura • Media: lesiones de cabeza y cuello, fracturas de
extremidades superiores e inferiores
• Alta: múltiples traumatismos, lesiones de cabeza y cuello,
fracturas de extremidades superiores e inferiores
Caída de • Sin casco: lesiones de cabeza y cuello, laceraciones del cuero
bicicleta cabelludo y faciales, fracturas de extremidades superiores
• Con casco: fracturas de extremidades superiores
• Golpe contra manillar: lesiones abdominales internas
Por ello inicialmente manejaremos a estos pacientes como pacientes con
TEP inestable. Por ello habrá que pasar a evaluar el ABCDE, pudiéndose dar
desde el inicio las órdenes generales ante un paciente inestable: oxigenoterapia,
monitorización, canalización de vía periférica y solicitar ayuda1.
2 MANEJO: Los objetivos del tratamiento inicial del niño politraumatizado
son; evaluar rápidamente las lesiones, determinar las prioridades de manejo
y proporcionar intervenciones críticas. Alcanzar estos objetivos requiere un
enfoque sistemático y lógico:
• Reconocimiento primario y resucitación inicial. Exploración rápida y ordenada
a realizar en 5-10 minutos con el objetivo de identificar y tratar problemas
vitales (lesiones de riesgo inminente de muerte [RIM]) antes de continuar la
evaluación y prevenir lesiones secundarias. Incluye la valoración del triángulo
de evaluación pediátrica y la evaluación del ABCDE.
• Posteriormente se realizará un reconocimiento secundario.
La atención al paciente politraumatizado pediátrico debe ser continuada,
coordinada, sistemática y con reevaluación constante. Se basa en dos principios:
• Evaluación y tratamiento simultáneos. Cualquier lesión RIM identificada du-
rante la evaluación primaria debe tratarse antes de continuar la evaluación.
• Reevaluación periódica. Ante deterioro clínico del paciente, volver a la eva-
luación primaria con el fin de identificar la causa y tratarla1,2.
3 En los pacientes politraumatizados la primera maniobra a realizar es ase-
gurar la seguridad del paciente, con el control y la inmovilización cervical1,2:
• Recolocar vía aérea: mantener la cabeza en posición de olfateo con una
correcta alineación con un ayudante, manteniendo la inmovilización cervical
hasta que se pueda colocar el collarín cervical.
 • Inmovilización cervical. La opción de elección durante esta fase es la in- el tiempo de canalización a 5 minutos (2 intentos). Si no se obtiene, colocar
movilización cervical bimanual, pero cuando la disponibilidad de personal vía intraósea. Si no se consigue, plantear acceso venoso central (vía femoral)
no lo permita, se colocará el collarín cervical (dificulta las maniobras de o venotomía3.
reanimación). Al canalizar la vía se realizará extracción para pruebas complementaria en
Inmovilización cervical bimanual, existen la que los hallazgos muchas veces inespecíficos, pero nos permiten establecer
dos maniobras: un valor basal para ver evolución.
– Lateral: posicionado al lateral del cue- • Pruebas cruzadas y reserva de sangre.
llo del paciente se coloca la mano por • Hematocrito: utilidad para conocer el valor basal y control evolutivo (puede
debajo del cuello con pulgar e índice ser normal en el momento inicial). Un hematocrito < 30% puede sugerir
apoyados en occipucio, resto de la lesión4.
palma en la parte posterior del cuello • Glucemia, gasometría venosa, acido láctico, iones, función renal, amilasa,
y con antebrazo descansando sobre la lipasa, albúmina, enzimas musculares y cardiacos (estos últimos en casos
superficie dónde se encuentra el acci- Figura 23-1. Inmovilización cervi- seleccionados).
dentado. Se coloca la otra mano por cal lateral. • Función hepática: GOT > 200 o GPT > 125 sugieren alta probabilidad de le-
encima del cuello con pulgar e índice sión intraabdominal (valores por debajo de esos niveles no excluyen lesión
sobre los ángulos mandibulares, inten- significativa si mecanismo severo)4.
tando llevar la mandíbula hacia delante • Hemograma y coagulación.
(Fig. 23-1). • Análisis de orina: la macrohematuria o sedimento con más de 50 hematíes
– Cefálica: colocándose a la cabeza del por campo es altamente sugestivo de lesión renal o del tracto urinario.
paciente y con una mano a cada lado • Otros tests: valorar en función del contexto: etanol, test de embarazo, tóxicos
del cuello. Situar los pulgares en mandí- en orina, carboxihemoglobina.
bula elevándola y desplazándola hacia
delante con el resto de los dedos suje- Figura 23-2. Inmovilización cervi- 5 RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y RESUCITACIÓN INICIAL1,2,5: Exploración
tando occipucio (Fig. 23-2). cal cefálica. rápida y ordenada a realizar en 5-10 minutos con el objetivo de identificar
y tratar problemas vitales (lesiones RIM) antes de continuar la evaluación,
4 Se intentará canalizar dos vías periféricas del máximo calibre posible, prevenir lesiones secundarias y recoger de forma indirecta los datos para la
127 preferiblemente en extremidades superiores. En caso de emergencia, limitar categorización del paciente.
128 Evaluación ABCDE
A. Vía aérea e inmovilización cervical
• Abrir vía aérea: debe hacerse evitándose cualquier movimiento de la
columna cervical, mediante tracción mandibular o la triple maniobra
modificada.
• Examinar cavidad orofaríngea: retirar cuerpos extraños y aspirar secre-
ciones.
• Asegurar permeabilidad de la vía aérea:
– Cánula orofaríngea.
– Intubación: (vía orotraqueal). Indicada de forma inmediata si:
- Parada respiratoria o cardiorespiratoria.
- Vía aérea no sostenible espontáneamente.
- Vía aérea obstruida o con signos inminentes de obstrucción.
- Insuficiencia respiratoria grave (excluyendo previamente neumotórax
a tensión o hemotórax masivo).
- Shock grave que no responde a volumen.
- Escala de coma de Glasgow (SCG) ≤ 8.
- Actividad convulsiva persistente.
Si el paciente está en situación de apnea, coma o parada cardiorespiratoria
se realizará sin premedicación. En el resto de casos, se aconseja esperar a
obtener un acceso venoso y realizar una secuencia rápida de intubación
(ver capítulo correspondiente). Si porta collarín cervical se retirará la parte
anterior del mismo mientras otra persona inmoviliza el cuello. Si no es
posible la intubación y la ventilación con bolsa-mascarilla no es eficaz, se
puede optar como alternativas por la colocación de mascarilla laríngea. Si
edema de glotis importante o trauma facial grave se valorará la necesidad
de punción cricotiroidea.
6 Las lesiones RIM son aquellas que, si no se detectan y se tratan con prontitud,
pueden ocasionar la muerte. Cualquier lesión RIM identificada durante la evalua-
ción primaria debe tratarse antes de continuar la evaluación. En la evaluación
de la B, es necesario realizar una valoración y optimización de ventilación y
oxigenación. Administraremos oxígeno (FiO2): SIEMPRE hasta confirmar que no
lo necesita, realizaremos una evaluación respiratoria (inspección del tórax, per-
cusión, palpación y auscultación), iniciaremos ventilación con bolsa-mascarilla
si datos de respiración ineficaz, descartaremos y trataremos las lesiones RIM1,2,5:
• Neumotórax a tensión: diagnóstico clínico. Sospechar en caso de distrés, des-
viación de tráquea, ingurgitación yugular, hiperdistensión, hipertimpanismo,
ausencia de ruidos respiratorios del hemitórax afecto y desplazamiento de
tonos cardiacos. Tratamiento: toracocentesis inmediata en 2º espacio inter-
costal en línea media clavicular.
• Neumotórax abierto o aspirativo: por herida penetrante en tórax (> 2/3 del
diámetro traqueal) que llega a cavidad pleural. Diagnóstico clínico al visuali-
zar herida penetrante y traumatopnea (ruido soplante por el paso del aire a
través de la herida en cada respiración). Tratamiento: ocluir herida con apósito
impermeable lubricado con vaselina. Fijarlo por 3 de sus 4 bordes para que
actúe a modo de válvula. Posteriormente tratar el neumotórax simple residual.
• Hemotórax masivo: Presencia de sangre (el 25% de la volemia) en cavidad
pleural por lesión de grandes vasos, rotura cardiaca o estallido pulmonar.
Clínica similar al neumotórax pero con matidez a la percusión y shock hi-
povolémico asociado. Tratamiento: colocar un drenaje pleural en 5º espacio
intercostal línea medio axilar y tratar el shock asociado.
• Contusión pulmonar bilateral: dificultad respiratoria progresiva, hemoptisis,
dolor pleurítico, hipofonesis con crepitantes y matidez a la percusión. Trata-
miento: puede requerir ventilación mecánica.
 • Tórax inestable o volet costal: sospechar ante fracturas costales múltiples
(más de tres costillas vecinas), dos o más fracturas de la misma costilla,
desinserción costocondral y fractura esternal. Produce movimiento paradójico
del área pulmonar subyacente, colapsándose en la inspiración. Tratamiento:
analgesia y puede requerir ventilación mecánica.
• Hemorragias externas6:
7 En la valoración de la C realizaremos una valoración hemodinámica (pul-
sos centrales y periféricos, FC, Tª, color, temperatura y relleno capilar, nivel de
conciencia (si TCE asociado pierde especificidad) y diuresis (no muy útil en la
valoración primaria).
Los signos precoces de shock (shock compensado) serían la taquicardia y el
relleno capilar enlentecido mientras que la hipotensión, disfunción del SNC y la
oliguria serían signos tardíos (shock descompensado) (Tabla 23-2)1.
En este punto descartaremos y trataremos las lesiones RIM:
• Ausencia de pulso. La parada secundaria al trauma es más frecuente en
forma de asistolia o actividad eléctrica sin pulso y tiene muy mal pronósti-
co. La reanimación cardiopulmonar debe iniciarse de inmediato, evaluando
las causas reversibles mediante los signos clínicos y la ecografía ya que su
presencia y tratamiento mejora el pronóstico.
– Elevación y presión manual en la herida con gasas estériles de poco espesor.
– Comprimir en zonas por donde discurre el vaso supuestamente causante
de la herida en la región corporal proximal a esta.
– Torniquetes: evitar salvo amputación grave o hemorragia incontrolable.
– Pinzas hemostáticas o vasculares: deben evitarse, indicadas únicamente
en el cuero cabelludo.
– Inmovilización de fracturas abiertas de huesos largos intentando resta-
blecer las relaciones anatómicas normales.

TABLA 23-2. Clasificación del shock hemorrágico pediátrico

Grado I-II Grado III Grado IV
Pérdida de volemia < 25% 25-40% > 40%
FC Aumento ligero Aumento significativo Taquicardia/bradicardia
TAS normal o aumentada Normal o disminuida Disminuida
Intensidad pulsos Normal/reducida Reducción moderada Reducción importante
Relleno capilar Normal/alargado Alargamiento moderado Muy prolongado

129 Temperatura periférica Tibia, pálida Fría, moteada Fría, pálida

130 • Tratamiento del shock3: el más frecuente es el shock hipovolémico (hemorrá-
gico), más raro shock cardiogénico (contusión cardiaca), neurogénico (shock
medular) u obstructivo (neumotórax, taponamiento cardiaco). El tratamiento
del shock hemorrágico es la reposición de las pérdidas y el control de los focos
sangrantes con el objetivo de mantener TAS > p5 (salvo si TCE que requiere
de cifras superiores), diuresis > 1 ml/kg/h y Hb 7-10 g/dl.
– En pacientes con un traumatismo severo y shock, iniciar precozmente
la reposición de las pérdidas con hemoderivados, limitando las expan-
siones con cristaloides al mínimo (máximo 20 ml/kg). Primera elección
concentrado de hematíes de 10 a 20 ml/kg (máx. 2 concentrados). Si no
hay disponibilidad de sangre de un grupo compatible o no está cruzada
en unos 10 minutos, trasfundir concentrado de hematíes 0 negativo sin
cruzar. Es preciso evitar la sobrecarga de líquidos, tratando de proporcionar
una perfusión tisular adecuada.
– En pacientes que no cumplen el anterior criterio administrar uno o más
expansiones de líquidos a 10 ml/kg, con cristaloides balanceados (ideal-
mente, alternativa aceptada SSF), valorando respuesta.
– En caso de mala respuesta a la reposición de la volemia considerar otras
causas de shock y realizar el tratamiento pertinente.
En la hemorragia masiva, la estrategia de “resucitación con control de daños”
ha demostrado en adultos disminuir la mortalidad. Incluye tres compo-
nentes: control inmediato de la hemorragia, hipotensión permisiva hasta
asegurar hemostasia (excepto en TCE), y resucitación hemostática. A su
vez la resucitación hemostática se basa en tres componentes: utilización
restrictiva de fluidos intravenosos, utilización precoz de hemoderivados con
ratio elevado de componentes (concentrado de hematíes, plasma fresco y
plaquetas) –1:1:1– como fluidos de resucitación inicial, y uso de antifibri-
nolíticos. La hipotensión permisiva (PAM en el percentil 5 para la edad)
solo se puede considerar en niños cuando no hay riesgo de lesión cerebral
asociada7,8.
• Taponamiento cardiaco: raro, sospechar ante herida penetrante anterior o
en región lateral izquierda del tórax. La clínica típica es la tríada de Beck
(ingurgitación yugular, ruidos cardiacos amortiguados e hipotensión), signo
de Kussmaul (aumento de presión venosa en inspiración), pulso paradójico
(descenso de la TA en inspiración), disminución del voltaje en el ECG o ac-
tividad eléctrica sin pulso.
• Fractura de pelvis, realizar inmovilización de ésta mediante compresión
circular con cinturón o sábana de una cama.
8 En la valoración de la D realizaremos una valoración neurológica que incluye
la valoración del nivel de conciencia (AVPU), escala de coma de Glasgow, valo-
ración pupilar y glucemia capilar (si nivel de conciencia alterado).
En este punto descartaremos y trataremos las lesiones RIM como es la hiper-
tensión intracraneal (HTIC) (ver capítulo correspondiente)1,2,5.
9 En todo paciente politraumatizado se debe realizar1,2,5:
• Rx cervical lateral: puede haber lesión medular cervical siendo la Rx normal
(SCIWORA). Si ha habido o persiste alteración motora o sensorial con dis-
minución del nivel de conciencia se recomienda mantener el collarín hasta
poder descartar lesión cervical mediante otros estudios.
• Rx tórax anteroposterior.
• Rx pelvis anteroposterior: solo en pacientes que tras traumatismos de alta
energía están hemodinámicamente inestables y/o dolor de cadera y/o ines-
tabilidad de la pelvis y/o signos de fractura o sangrado en la zona.
 Otros estudios que realizar según la sospecha clínica: TABLA 23-3. Examen secundario1,2,5
• TAC abdominal con contraste: de primera elección en paciente hemodinámi- Zona Inspección, palpación, percusión, auscultación
camente estable para detectar lesiones a nivel abdominal. Indicada si: de- Cabeza y Hematomas, heridas, crepitaciones, fracturas
fensa abdominal, lesión en cinturón, mecanismo sugestivo de lesión interna, cara Examen de orificios y cavidades (faringe, otoscopia, rinoscopia),
GOT > 200, GPT > 125, > 50 hematíes por campo en sedimento, hematocrito examen ocular, mandíbulas
< 30%, altos requerimientos transfusionales, ante imposibilidad de correcta Signos de fractura de base de cráneo
valoración abdominal y mecanismo sugestivo. MEN: pupilas, GSW, función motora de los miembros
• Eco FAST: su objetivo es detectar, en el paciente inestable, hemopericardio o Cuello Vasos cervicales, tráquea, laringe, columna cervical, enfisema,
líquido libre abdominal. Método de detección inicial útil, pero con limitaciones pulsos
al no detectar lesiones como rotura diafragmática, perforación intestinal y Tórax Inspección (movimientos respiratorios), palpación-percusión y
lesiones de órgano sólido que no se acompañe de líquido. Su papel en el auscultación. Búsqueda de signos de RIM, fracturas, deformidades…
paciente pediátrico no está bien establecido y no debe ser utilizado para Abdomen Inspección (hematomas, heridas), percusión-palpación (defensa
valorar la realización o no de una TAC abdominal9. abdominal, masas, dolor) y auscultación
• TAC cervical, indicada en: Pelvis Ver (hematomas, deformidades), palpar (crepitación), comprobar
– Proyecciones inadecuadas o hallazgos de fractura/luxación o sospechosos estabilidad de la pelvis y pulsos femorales
en Rx cervicales Periné/ Hematomas, sangre en meato urinario, tacto rectal, (tono esfínter,
– Alta sospecha de lesión cervical con Rx normal. recto rectorragia, desplazamiento próstata), examen testicular, examen
• Otras: TAC craneal, Rx simple extremidades u otras exploraciones según vaginal (hemorragias, lesiones)
clínica y mecanismo. Espalda Deformidad ósea, heridas penetrantes, hematomas, palpar apófisis
espinosas, puño-percusión renal
10 Durante el examen secundario (Tabla 23-3)1,2,5: Miembros Heridas, dolor, deformidad, crepitación, hematomas
• Fijar tubo endotraqueal e inmovilización cervical (collarín Philadelphia + Valorar pulsos periféricos y sensibilidad, signos de isquemia,
Dama de Elche) si aún no se ha realizado. síndrome compartimental
• Colocar sonda nasogástrica (orogástrica si sospecha de fractura de base de cráneo). Sistema Examen neurológico: GSW, pupilas, pares craneales, sensibilidad,
• Colocar drenaje pleural o pericárdico definitivo si precisa. nervioso movilidad espontánea, reflejos, signos de lesión medular
• Si no hay sospecha de lesión uretral realizar sondaje vesical. Si sondaje con- central
131 traindicado, valorar punción suprapúbica. MEN: Mini Examen Neurológico. RIM: riesgo inminente de muerte.
132 • Giro/movilización en bloque y colocación de tabla espinal de inmovilización
(solo para el traslado del paciente con sospecha de lesión inestable espinal,
retirarla lo antes posible).
• Musculoesquelético: lavar y cubrir heridas, alineación, leve tracción e inmo-
vilización de miembros fracturados. Si compromiso neurovascular, consulta
urgente con traumatología.
• SNC: tratar convulsiones y dolor [fentanilo 1-5 µg/kg IV (máx. 50 µg)].
• Valorar cobertura antibiótica (cefazolina o clindamicina) y valorar profilaxis
antitetánica.
11 Administrar ácido tranexámico tan pronto como sea posible, dentro de las
primeras 3 horas tras la lesión:
• En el paciente que presenta una hemorragia potencialmente mortal o precisa
trasfusión de hemoderivados tras un traumatismo severo
• Considerarlo en niños con un trauma craneal moderado aislado (GCS 9-13)
sin anomalías pupilares.
Usar una dosis de carga de 15-20 mg/kg (máx. 1 g), seguido de una perfusión
de 2 mg/kg/h durante al menos 8 h o hasta que cese el sangrado (máx. 1 g)3.
12 En general, en la Unidad de Cuidados Intensivos debe ingresar cualquier pa-
ciente pediátrico que presente riesgo dedeterioro agudo grave, o descompensación
neurológica, oinestabilidad hemodinámica, o fallo o disfunción grave opotencial-
mente letal de al menos un órgano o sistema vital, o fallo o disfunción multiorgánica
o multisistémica, o que por la gravedad o potencial gravedad desu situación clínica
requieran monitorización invasiva y/ocontinua así como diagnóstico y soporte de
las funcionesvitales alteradas y tratamiento de las enfermedades subyacentespor
personal específicamente acreditado en Medicina Intensiva Pediátrica10.
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 24 ATENCIÓN EN URGENCIAS A PACIENTE CON QUEMADURA 1

ESTABLE 3 ABCDE INESTABLE 4

• Continuar reconocimiento completo • Estabilización de la vía aérea

• Historia clínica completa • Intubación traqueal precoz si precisa
• Lavar heridas, retirar ropa, joyas • Oxígeno 100%
• Analgesia (si no se ha administrado) • Accesos venosos
• Mantener calor, evitar hipotermia • Ringer lactato o SSF 20 ml/kg. Repetir si precisa
• Analgesia
Sí ¿Otros traumatismos asociados? 5 No

Evaluación y • ≤ 10 % de SCQ de 1er 11 • Calcular la superficie de área quemada: • > 10 % de SCQ de segundo grado en niños 11
tratamiento o 2º grado en niños – Tabla Lund-Browder 6 • > 2 % SCQ de tercer grado en niños
• ≤ 2 % SCQ de 3er grado – Regla de los 9 7 – Quemadura que involucre cara, manos, pies,
en niños (que no – Método palmar 8 genitales, perineo o articulaciones principales
afecten ojos, orejas, • Calcular profundidad 9 – Quemaduras eléctricas, químicas, inhalatorias,
cara o genitales) • Valorar localización 10 traumatismos concomitantes o pacientes
con patología crónica previa
Quemaduras
11
menores Quemaduras
11
moderadas
• Lavar con suero o mayores • Fluidoterapia (fórmula de Parkland) 14
13
• Analgesia • Ringer lactato
• Desbridar ampollas si precisa Derivar a Unidad 12 • Analgesia
• Cura tópica con apósitos biosintéticos de Quemados • Protector gástrico
o sulfadiazina argéntica • Cura tópica con apósitos biosintéticos
• Vendaje y curas periódicas según o sulfadiazina argéntica
apósito empleado • Cura quirúrgica, escarotomía
133
134 1 Las quemaduras son una importante causa de morbimortalidad accidental
en la edad pediátrica. Aunque en la mayoría de ocasiones las quemaduras son
superficiales y de poca extensión corporal, en otros casos pueden llegar a afectar
mucosas y tejidos más profundos y provocar importantes daños funcionales,
estéticos, psicológicos e incluso la vida.
El abordaje del niño quemado necesita de un equipo multidisciplinar en el
que el pediatra de urgencias juega un papel primordial en la estabilización del
paciente y el tratamiento inicial. El conocer unas pautas generales de evaluación
y manejo inicial de estos pacientes es de vital importancia dado que puede
condicionar el pronóstico y la evolución posterior.
2 La evaluación se iniciará con la aplicación del Triángulo de Evaluación
Pediátrica (TEP) y el ABCDE e iniciaremos secuencia de reanimación cardiopul-
monar si fuera necesario.
A nivel de la primera impresión general mostrada por el TEP, podemos encon-
trarnos con un paciente que muestre cualquiera de los estados fisiopatológicos
descritos con el TEP. Así, podemos tener desde paciente estable, a otro con
afectación neurológica por dolor o traumatismo o intoxicación por humo, o a
un paciente con dificultad o fallo respiratorio en casos de quemadura por llama
o intoxicación por cianhídrico o incluso en casos de quemaduras extensas a un
paciente con shock des/compensado por pérdida de fluidos o shock medular
secundario a traumatismo.
Para la realización del ABCDE, evaluaremos de forma minuciosa la vía aérea,
la respiración, circulación, discapacidad o afectación neurológica y por último
la exposición donde visualizaremos el alcance de las lesiones por quemadura.
En caso de que el paciente esté inestable, se continuará con las medidas de
estabilización explicadas en el apartado 4.
3 Tras un TEP estable y tomadas las primeras medidas después de realizar
el ABCDE, se continuará con un reconocimiento completo de cabeza a pies. Si
lo que se ha producido es una lesión térmica, el enfriamiento inmediatamente
después de la quemadura limita el área de la lesión y mejora la cicatrización de
la herida. Por ello se recomienda que el área quemada se enfríe con agua unos
10 minutos inmediatamente después de la lesión, nunca aplicar hielo y evitando
al máximo la hipotermia. Así mismo, se retirará la ropa quemada (a menos
que estén muy adheridas) y las joyas. Se aconseja administrar ya analgesia en
esta primera fase (dependiendo de la intensidad del dolor se aconseja desde
paracetamol o ibuprofeno a metamizol o mórficos en quemaduras extensas y
muy dolorosas).
Es importante realizar una historia clínica completa que refleje la hora del ac-
cidente, mecanismo de producción, traumatismo o explosión asociados, tóxicos
implicados, posibilidad de intoxicación por monóxido de carbono o cianhídrico,
antecedentes patológicos, alergias y estado vacunal.
4 Si el paciente está inestable, debe estabilizarse antes de continuar con el
resto de medidas.
El manejo de la vía aérea es prioritario y máxime si existe evidencia de
compromiso respiratorio (quemaduras faciales, hollín en boca y/o nariz, ta-
quipnea, estridor, disfonía, esputo carbonáceo, alteración del sensorio). Debe
administrarse oxígeno al 100 % y valorar la intubación si aparición de signos
de obstrucción de vía aérea alta. Se monitorizará con pulsioximetría siempre y
capnometría recomendable.
A nivel circulatorio se precisa la colocación de 2 vías venosas periféricas, no
debiendo demorar la colocación de una vía intraósea si fuera necesario y se
iniciará expansión con Ringer Lactato o suero salino fisiológico a 2 ml/kg/dosis.
 A nivel neurológico, la disminución del nivel de conciencia puede ser el resul- TABLA 24-1. Tabla de Superficie Corporal Total (SCT) modificada según Lund-
tado de hipoxia, hipotensión, hipoglucemia, traumatismo craneal concomitante Browder
o intoxicación por monóxido de carbono y / o cianhídrico. Se determinará una Zona* < 1 año 1 a 4 años 5 a 9 años 10 a 14 años Adulto
glucemia capilar y se aplicarán las medidas para tratar estas posibles causas y Cabeza 9,5 8,5 6,5 5,5 4,5
ver si mejora el nivel de conciencia.
Cuello 1 1 1 1 1
Por último, en la exposición se lavarán las heridas, se extraerá la ropa y las
joyas y se determinará la profundidad de las lesiones, la extensión de las mismas Tronco 13 13 13 13 13
en función del porcentaje de SCT y su localización. Si no se ha administrado aún Parte superior 2 2 2 2 2
analgesia, se hará en este momento. del brazo
Antebrazo 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5
5 Dependiendo del mecanismo lesional deberá tenerse en cuanta que no Mano 1,25 1,25 1,25 1,25 1,25
pueda haber traumatismos asociados como por ejemplo en las quemaduras Muslo 2,75 3,25 4 4,25 4,5
eléctricas, o en aquellas por explosión y se actuará en consecuencia.
Pierna 2,5 2,5 2,5 3 3,25
Los pacientes con signos de circulación comprometida en la presentación
inicial (como taquicardia inexplicada, mala perfusión periférica o hipotensión) y Pie 1,75 1,75 1,75 1,75 1,75
que no mejoran con la expansión de volemia, deben evaluarse cuidadosamente Nalga 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
para detectar posible lesión medular. Genitales 1 1 1 1 1
*Los valores listados son para un área de superficie y cada extremidad individual.
6 Para clasificar las quemaduras y poder estimar la gravedad y pronóstico
Los valores del área superficial anterior y posterior son equivalentes al estimar
de las mismas se deben tener en cuenta la extensión (según el porcentaje de el área de superficie corporal total (SCT). Extraído de UpToDate
superficie corporal quemada), la profundidad y la localización de las lesiones
La tabla de Superficie Corporal Total (SCT) modificada según Lund-Browder
(Tabla 24-1) es el método más preciso para estimar la SCT tanto para adultos
como para niños. Se usa preferentemente en niños porque tienen cabezas pro- 7 La Regla “de los 9” de Wallace (Fig. 24-1) se usa frecuentemente para
porcionalmente más grandes y extremidades inferiores más pequeñas, por lo valorar grandes superficies de un modo rápido en > 14 años y adultos. En ella
que el porcentaje de SCT se calcula con mayor precisión. No se debe utilizar las distintas regiones anatómicas representan un 9 % o un múltiplo del 9 de la
135 en quemaduras superficiales. Superficie Corporal Total (SCT). No debe utilizarse en quemaduras superficiales.
136 TABLA 24-2. Características de las quemaduras según su profundidad
4,5% 4,5%
Cabeza y cuello 9% Tiempo de
Profundidad Apariencia Sensación recuperación
Superficial • Eritema Dolorosa • 3-6 días
Tronco 18 % • Edema mínimo • No cicatriz
18% 18% • Blanquea a la presión
4,5% 4,5% 4,5% 4,5%
Espalda 18 % • No exudativa
• No flictenas
1%
Extremidad superior 9 % (x 2) Espesor parcial • Rosado hasta rojo Muy • 7-21 días
9% 9% 9% 9% superficial brillante dolorosas • No cicatriz (salvo
(afectan < 50 % • Ampollas intactas infección)
Extremidad inferior 18 % (x 2) dermis) • Exudativo • Puede dejar
• Blanquea a la presión despigmentación
Área genital 1% Espesor parcial • Pálido y moteado Hipoalgesia • > 21 días
profundo • Ampollas rotas o • Sí cicatriz
(afectan > 50 % • Exudativas hiperalgesia • Pérdida de vello
Figura 24-1. Regla “de los 9” de Wallace. dermis) • No blanquea a la • Puede precisar
presión cirugía (injertos
cutáneos)
Espesor total • Blanco nacarado No dolor o • Raramente curan
8 Método palmar: En quemaduras poco extensas, o sobre todo cuando esta hasta negruzco solo dolor salvo si cirugía
es irregular o parcheada, se puede calcular sabiendo que la palma del paciente • Escara a la presión • Sí cicatriz
(desde el borde de la muñeca a la punta de los dedos) equivale a un 1 % de la • Aspecto profunda
SCT. Si solo se cuenta la palma sin los dedos, equivale al 0,5 % de la SCT. Se apergaminado
puede utilizar a cualquier edad. • Vasos trombosados
Lesión más • Afectación de fascia No dolor • Nunca curan
9 Las características de cada tipo de quemadura según su profundidad quedan profunda y/o músculo salvo si cirugía
reflejadas en la tabla 24-2. (cuarto grado) • Sí cicatriz
 Hay que tener en cuenta que una evaluación de la profundidad de la que-
madura puede ser difícil inicialmente dado que no suelen ser uniformes en
profundidad, y muchas tienen una mezcla de componentes profundos y su-
perficiales. Los niños (sobre todo los < 5 años) y los ancianos son susceptibles
a quemaduras más profundas, dado que tienen una piel más fina.
10 Según la localización de la quemadura, existen áreas del cuerpo denomi-
nadas zonas especiales o de mayor gravedad, que son la cara, cuello, manos,
pies, genitales, zona perineal y zonas de flexión que tienen gran movilidad y
que, aunque no son de compromiso vital, se consideran de suma gravedad por
mayor riesgo de secuelas funcionales y estéticas.
11 La American Burn Association ha clasificado las quemaduras en menores,
moderadas y mayores (Tabla 24-3) basándose principalmente en la profundi-
dad, el tamaño y la localización de la quemadura. Tanto el tratamiento como
el pronóstico se correlacionan con esta clasificación y proporciona una guía
general para la disposición y el cuidado que requieren estos pacientes.
12 Atendiendo a la gravedad de las lesiones, se reflejan a continuación los
Criterios de derivación a Unidades Especializadas de Quemados:
• Quemadura de espesor parcial superior al 10 % de superficie corporal total
(SCT).
• Quemadura que involucre cara, manos, pies, genitales, perineo o articula-
ciones principales.
• Quemadura de tercer grado en cualquier grupo de edad.
• Quemadura eléctrica, incluida la lesión por rayo.
137 • Quemadura química.
TABLA 24-3. Clasificación de la American Burn Association
Quemadura • ≤ 15 % SCQ de primer o segundo grado en adultos
menor • ≤ 10 % de SCQ de primer o segundo grado en niños
• ≤ 2 % SCQ de tercer grado en niños o adultos (que no afecten
ojos, orejas, cara o genitales)
Quemadura • 15 a 25 % de SCQ de segundo grado en adultos
moderada • 10 a 20 % de SCQ de segundo grado en niños
• 2 a 10 % de SCQ de tercer grado en niños o adultos (que no
afecten ojos, orejas, cara o genitales)
Quemadura • > 25 % de SCQ de tercer grado en adulto
mayor • > 20 % de SCQ de segundo grado en niños
• > 10 % de SCQ de tercer grado en niños o adultos.
• Quemaduras de segundo y tercer grado que involucran ojos,
oídos, orejas, cara, manos, pies, articulaciones principales,
periné y genitales
• Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras
• Quemaduras eléctricas
• Quemaduras químicas en áreas como cara, párpados, orejas,
manos, pies, articulaciones principales, periné y genitales
• Quemaduras asociadas a traumatismos
• Quemaduras en personas de alto riesgo: diabetes, desnutrición,
enfermedad pulmonar, enfermedad cardiovascular,
alteraciones sanguíneas, SIDA u otras enfermedades
inmunodepresoras, cáncer
• Lesión por inhalación.
• Quemaduras en pacientes con trastornos médicos preexistentes que podrían
complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad.
138 • Cualquier paciente con quemadura y traumatismo concomitante (como
fractura) en los que la lesión por quemadura presenta mayor riesgo de
morbilidad o mortalidad. En tales casos, si el trauma representa un mayor
riesgo inmediato, el paciente puede estabilizarse inicialmente en un centro
de trauma antes de ser transferido a una unidad de quemados.
• Niños quemados en hospitales sin personal cualificado o equipo para el
cuidado de niños.
• Lesión por quemaduras en pacientes que requerirán una intervención social,
emocional o de rehabilitación especial.
13 En las quemaduras menores lo importante es el tratamiento tópico de la
lesión para proteger la superficie, mantener un ambiente húmedo, promover
la curación y limitar la progresión de la misma al mismo tiempo que minimiza
la incomodidad para el paciente.
En las quemaduras superficiales, salvo que sean muy extensas, no es nece-
sario ningún tipo de tratamiento, salvo el lavado y enfriamiento local inicial,
analgesia adecuada con paracetamol o ibuprofeno, crema hidratante y protec-
ción solar. El uso de corticoides tópicos es controvertido y actualmente no se
aconseja pues puede dificultar la cicatrización y favorecer la sobreinfección.
En el resto de quemaduras menores, una vez lavadas y retirada la ropa y
joyas, se procederá al desbridamiento del tejido desvitalizado (incluidas las
ampollas rotas) pues disminuye el riesgo de infecciones. También se aconseja
eliminar las ampollas grandes, las que puedan romperse y aquellas que son
dolorosas. Lo que no se aconseja es la punción de las mismas.
Posteriormente se debe vendar la lesión (de distal a proximal) utilizando
gasas de malla fina en combinación con antimicrobianos tópicos siendo el más
utilizado la sulfadiazina argéntica al 0,5-1 % (no en < 2 meses), o con apósitos
biosintéticos impregnados con plata que tienen menor toxicidad local, mayor
poder antimicrobiano y propiedades más duraderas que reducen el recambio
de los vendajes a una vez a la semana en lugar de cada 24-48 horas. El incon-
veniente de estos últimos es que son más caros y no disponibles en todos los
Servicios de Urgencias hospitalarios o ambulatorios.
14 Todo paciente con lesión > 10 % superficie corporal quemada (SCQ) tiene
indicación de rehidratación intravenosa y si la lesión es > 20 % SCQ la rehidra-
tación se realizará por una vía central.
Para calcular las necesidades de líquidos en las primeras 24 horas, la fórmula
más utilizada es:
Fórmula de necesidades basales
= (4 ml x kg de peso x % SCQ) +
Parkland del periodo
Del total, un 50 % se pasa en 8 h y el otro 50 % en 16 horas.
De ocurrir episodios de hipotensión, se realizarán las expansiones necesarias
sin descontarse estas del aporte calculado por la fórmula.
En cuanto a la elección del líquido a administrar, el Ringer lactato es el fluido
de reanimación y mantenimiento de elección durante las primeras 24 horas en
la mayoría de los centros de quemados. Los expertos recomiendan agregar un
5 % de glucosa al líquido de mantenimiento para niños < 20 kg para prevenir la
hipoglucemia. Los coloides a menudo se agregan después de 24 horas o cuando
los pacientes requieren aumentos progresivos en los volúmenes de cristaloides.
También debe administrarse analgesia de forma precoz, siendo de elección
en quemaduras moderadas o graves el cloruro mórfico a 0,1 mg/kg/dosis/iv o
subcutáneo (si estabilidad hemodinámica) o fentanilo a 1-2 µg/kg/dosis/iv. Ante
 procedimientos invasivos (intubación, colocación vías centrales, desbridamiento
de las heridas...) el fármaco más indicado, por su doble efecto analgésico y
sedante y por su perfil de seguridad, es la ketamina a 1-2 mg/kg/dosis.
No está indicada antibioticoterapia profiláctica sistémica, solo se utilizará en
caso de crecimiento bacteriano o sospecha clínica de sepsis. Se deberá asegurar
la correcta vacunación antitetánica según calendario vacunal.
Por último, se realizarán las curas tópicas tal y como se ha explicado en el
apartado 13. Ante quemaduras moderadas y mayores es posible que se deba
recurrir a las curas quirúrgicas para escarotomías e injertos cutáneos.
BIBLIOGRAFÍA
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children with burns: Cooling, wound care and pain management. Burns.
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– Snell JA, Loh NHW, Mahambrey T, Shokrollahi K. Clinical review: The critical
care management of the burn patient. Critical Care. 2013; 17(5): 241.
140
25 SEDOANALGESIA
• ¿Necesidad de alta colaboración? ¿EL PROCEDIMIENTO ¿Cuánto dolor se prevé
• ¿Necesidad de control de movimiento? No Sí con el procedimiento?
DIAGNÓSTICO/TERAPÉUTICO PROVOCA DOLOR?
• ¿Ansioso/nervioso?
TODOS: PRE-PROCEDIMIENTO
No Sí ¿Personal adecuado y 1 Leve/Moderado Intenso
suficiente en la Unidad
y Niño adecuado? 2
Informar y preparar SEDACIÓN/ANSIOLISIS • Sí adecuado: Iniciar PSA
al paciente • No adecuado: Rechazar PSA en SUP
Valorar método no Ejemplos: • Pruebas de imagen
farmacológico • Exploraciones
• Cardioversión farmacológica PSA PARA PROCEDIMIENTO PSA PARA PROCEDIMIENTO
Objetivos: • Disminución miedo 5 8 6 8
POCO DOLOROSO MUY DOLOROSO
• Control de movimiento
• Aumento colaboración • Venopunción Ejemplos • Reducción de fracturas y luxaciones
• Punción lumbar • Drenaje de abscesos
• Reparación de heridas • Reparación de herida complicada
¿Es posible control con métodos NO farmacológicos? • Extracción cuerpo extraño ORL • Desbridamiento/cura de quemadura
• Extracción cuero extraño ocular • Toracocentesis y colocación de drenaje torácico
Sí No • Retirada de membranas oculares • Pericardiocentesis, Paracentesis, Artrocentesis
• Extracción digital fecalomas • Obtención de vía central
• Sondaje vesical • Cardioversión eléctrica
Métodos no 3 Métodos 4 • Sondaje nasogástrico • Intubación endotraqueal
farmacológicos farmacológicos + • Reducción hernias, parafimosis • Exploración victima agresión sexual
nofarmacológicos 8 • Reducción hernias, parafimosis
• Control dolor leve-moderado Objetivos • Control del dolor intenso
TODOS 7 • ± Control de movimiento • Control agitación, ansiedad y miedo
1. Inicio monitorización adecuada a cada PSA • ± Control de ansiedad • Control de movimientos
2. Administración del fármaco y titulación efecto • Amnesia (±)
3. Valorar posibles eventos adversos Anestesia tópica/local + sedación Estrategias Anestesia tópica si posible + sedoanalgesia
4. Evaluar eficacia: buena/parcial/mala NO farmacológica ± sedación (Analgesia sistémica + sedante/hipnótico o
5. Registro farmacológica sedoanalgesia disociativa, si es posible por vía no
6. Evaluar criterios de alta y dar hoja de instrucciones cruenta) ± anestesia local/infiltrada si indicado
 1 EVALUACIÓN DEL PERSONAL-PACIENTE ADECUADO: TABLA 25-1.
1º ¿Situación en urgencias permite la realización de PSA?: Sí/No. Procedimiento Procedimiento
2º ¿Existe personal suficiente y que cumple criterios para realización de PSA?: Riesgo (aspiración) electivo urgente
Sí/No. Nulo/Insignificante • Líquido claro*: no restricción No restricción
3º ¿El paciente cumple criterios de la evaluación para realizar PSA por no anes- • Leche materna: no restricción
tesiólogo?: Sí/No (punto 2: evaluación del paciente). • Leche artificial, comidas: 2 h**
En el caso que de que alguna respuesta fuera negativa, se aconseja no Riesgo leve • Líquido claro*: No restricción No restricción
realizar el PSA y buscar alternativas (según motivo). • Paciente: ASA III, • Leche materna: 2 h**
obesidad mod (p85-95), • Leche artificial, comidas: 4 h**
2 EVALUACIÓN DEL PACIENTE: hernia hiato, < 12 meses
Evaluación AMPLE: Alergia, Medicamentos/productos actuales, antecedentes • Técnica/proc.: endoscopia
Personales, Última ingesta, Eventos anteriores relacionados con anestesia/ alta, broncoscopia
sedación. • PSA: sedación profunda
• Clase funcional ASA: Candidatos a PSA en urgencias por no anestesiólogos Riesgo moderado • Líquido claro*: 2 h** • No restricción
– Pacientes con clase ASA I o II: aptos para realización de sedación mínima, • Paciente: ASA IV, • Leche materna: 4 h** • Valorar
moderada o profunda por médicos no anestesiólogos con la cualificación obesidad severa (p≥ 95), • Leche artificial, comidas: 6 h** ayuda de
alteración vía aérea anestesiólogo
pertinente.
(micrognatia, macroglosia, y si no valorar
– Pacientes de clase ASA III: pueden ser tratados por urgenciólogos o in- laringomalacia) o uso de
tensivistas. Aunque en ocasiones puede ser útil la intervención del anes- esofágica, obstrucción ketamina
tesiólogo. intestinal.
• Última ingesta/ayuno: estratificación según riesgo aspiración y urgencia del • Técnica/procedimiento:
procedimiento (Tabla 25-1). necesidad ventilación
o manejo avanzado vía
Evaluación física: enfocado fundamentalmente a descartar riesgo de obs- aérea pre-sedación
trucción de vías respiratorias (por la dificultad del manejo si evento adverso) h: horas. *Líquido claro: agua, te café, jugo sin pulpa. **Intervalos de ayuno:
e infección aguda de vías respiratorias (por riesgo aumentado de laringoes- no son estrictos. Excepciones permitidas: volumen ingerido pequeño y/o
141 pasmo). tiempo de ayuno cercano.
142 En caso de paciente con vía aérea difícil que requiera sedación profunda, función de la técnica a realizar, de las características del paciente y de la pre-
valorar posibilidad de realización por anestesiólogo o urgenciólogo/intensivista ferencia del profesional.
con experiencia. Como norma general:
1º Uso de medidas No farmacológicas SIEMPRE.
3 ESTRATEGIAS DE SEDACIÓN NO FARMACOLÓGICA POR EDAD: Tabla 2º + Anestesia tópica/local:
25-2. Anestésicos tópicos Anestésicos locales
• Piel intacta: crema EMLA, lidocaína • Lidocaína con/sin adrenalina
4 ESTRATEGIAS DE SEDACIÓN EN PROCEDIMIENTOS NO DOLOROSOS: Tabla
4% crema y cloruro etilo aerosol • Mepivacaína al 3%
25-3. • Piel no íntegra: gel LAT • Bupivacaína
• Mucosas: Lidocaína en aerosol, • Ropivacaína
5 ESTRATEGIA DE SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS POCO DO- Lidocaína en gel 2,5%, B enzocaína • Otros: Procaína, Articaína al 4%
LOROSOS: Existen múltiples opciones (ninguna es la ideal): individualizar en gel 5%, Tetracaína 0,75%

TABLA 25-2. Estrategias de sedación no farmacológica por edad

Neonatos/lactante pequeño
• Estar en brazos
• Contención física en posición
flexionada y lateral
• Succión no nutritiva con tetina/
chupete
• Amamantamiento durante
procedimiento
• Sacarosa 24%*/glucosa 24%
• Saturación sensorial
*Sacarosa 24%: Dosis: 0,1-0,5 ml hasta dosis de 1-2 ml según edad. Se administra 1-2 min previo al procedimiento y posteriormente se repite la dosis al inicio de
este junto con la succión no nutritiva.
Preescolares
• Presencia de los padres
• Información sencilla (juego)
• Técnicas de distracción audiovisual
(vídeos, canciones, cuentos,
conversación, realidad virtual)
Escolares Adolescentes
• Presencia de los padres • Explicación del procedimiento
• Explicación de forma sencilla del • Técnicas de distracción audiovisual
procedimiento • Pueden ser útiles técnicas de
• Técnicas de distracción audiovisual relajación o imaginación guiada
• Refuerzo positivo
• Pueden ser útiles técnicas de
relajación o imaginación guiada
Si asocia dolor procedimental leve:
• Distracción competitiva (vibración)
• Pompas jabón (Valsalva)
 TABLA 25-3. Estrategias de sedación en procedimientos no dolorosos
Electroencefalograma/ecografías/exploraciones/
TAC cardioversión farmacológica RMN
Medidas no Siempre y adaptada a edad Siempre y adaptada a edad Siempre y adaptada a edad
farmacológicas
Medidas • Midazolam VO/IN/IV/transmucoso • Óxido nitroso 50% inhalado • Propofol IV (personal entrenado)
farmacológicas • Hidrato de cloral VO • Midazolam IN /VO (Ojo!!!!! en electroencefalograma • Dexmedetomidina IN/IV
(en pacientes No • Etomidato IV puede modificar resultado) • Ketamina IV (vigilar mioclonías) ±
colaboradores) • Diazepam rectal/oral/IV • Sacarosa 24% en menores de 3-6 meses midazolam
• Ketamina IN/IV/IM
• Dexmedetomidina IN/IV
• Propofol IV (personal entrenado)
Intentar siempre la administración por vía menos cruenta, si es posible.
La elección del fármaco depende de las características del paciente y de las preferencias del profesional.

3º ± Sedación/sedoanalgesia: – Retirada de cuerpos extraños: Anestesia tópica* ± midazolam oral/

• Valorar primero si es posible SA no invasiva (nitroso, vía intranasal).
• En lactantes menores de 6 meses valorar el uso de sacarosa 24% para los
procedimientos, ya que se ha demostrado eficaz en procedimientos poco
dolorosos.
• Estrategias posibles según procedimiento:
– Reparación de heridas menores: LAT/Lidocaína SC ± midazolam oral/
intranasal u óxido nitroso (según colaboración).
– Drenaje absceso, punción lumbar, artrocentesis, acceso venoso: EMLA/
Lidocaína ± midazolam oral/intranasal/intravenoso u óxido nitroso (se-
143 gún colaboración).
intranasal/intravenoso u óxido nitroso (según colaboración).
- *Cuerpo extraño ocular: Tetracaína gotas.
- *Cuerpo extraño nasal: Lidocaína aerosol con vasoconstrictor.
- *Cuerpo extraño en piel: Piel íntegra crema EMLA. No íntegra lido-
caína SC.
– Reducción de parafimosis: Lubricante urológico ± midazolam oral/
intranasal/intravenoso u óxido nitroso.
– Reducción hernia inguinal:
- Sacarosa oral en lactantes < 3-6 meses.
- Midazolam oral/intranasal u óxido nitroso.
144 – Sondaje uretral: Lubricante urológico con tetracaína o lidocaína.
– Sondaje gástrico: Lidocaína en gel o aerosol.
– Procedimientos dentales/cavidad oral: Lidocaína/benzocaína tópica
± lidocaína/articaína/mepivacaína local ± óxido nitroso/midazolam
oral/intranasal
– Lactantes menores de 6 meses: La administración de sacarosa 25%
se ha demostrado eficaz en múltiples procedimientos poco dolorosos
(punción talón, venopunción, sondaje vesical).
6 ESTRATEGIA DE SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS MUY DOLORO-
SOS: Existen múltiples opciones (ninguna es la ideal) y hay que individualizar
en función de la técnica a realizar, de las características del paciente y de la
preferencia del profesional.
Como norma general:
1. Medidas no farmacológicas.
2. + Anestesia tópica.
3. + Sedoanalgesia (analgésicos/sedantes/disociativos) sistémica (si es posible,
por vía no cruenta).
4. ± Anestesia local/infiltrada si indicado.
Ejemplos:
• Procedimientos ortopédicos (reducción fractura/luxación): 2 opciones (a
valorar individualmente):
– Sedoanalgesia NO invasiva:
- Óxido nitroso + fentanilo IN ± bloqueo intralesional ± midazolam IN.
- Fentanilo IN + midazolam IN ± bloqueo intralesional.
– Sedoanalgesia invasiva:
- Ketamina.
- Ketamina + propofol. Ketofol.
- Fentanilo + propofol o midazolam o etomidato u óxido nitroso.
• Otros procedimientos muy dolorosos: reparación de heridas complejas, drena-
je abscesos, toracocentesis, drenaje pleural, pericardiocentesis, paracentesis,
artrocentesis, acceso venoso central, desbridamiento quemaduras, reducción
hernia, parafimosis, cardioversión eléctrica.
1º Administrar anestésico tópico previo a la técnica, siempre individualizando
si la emergencia del paciente lo permite (no indicado en reducción hernia/
parafimosis, cardioversión).
2º Administración de sedoanalgesia sistémica: 2 opciones estratégicas a
valorar individualmente
– Sedoanalgesia NO invasiva:
- Óxido nitroso + fentanilo IN ± bloqueo intralesional ± midazolam IN.
- Fentanilo IN + midazolam IN ± bloqueo intralesional.
– Sedoanalgesia invasiva:
- Ketamina ± propofol.
- Fentanilo + propofol o midazolam o etomidato u óxido nitroso
3º En el caso del desbridamiento de abscesos, reparación de heridas com-
plejas, además habría que administrar anestésico local o locorregional
tras administración de sedoanalgesia.
7 MONITORIZACIÓN: INDICACIONES Y QUÉ MONITORIZACIÓN: Tabla 25-4.
8 FÁRMACOS: Tabla 25-5.
 TABLA 25-4. Monitorización
Basal Continua Intermitente
Sedación leve • TA Evaluación intermitente del nivel de sedación
• SatO2
• FC
Sedación moderada • TA • Comunicación verbal bidireccional: FC, SatO2 y monitorización de ventilación Al menos cada 10 minutos: FC, FR y TA
• SatO2 (fonendoscopio y visualización tórax)
• FC • No comunicación verbal bidireccional: FC, SatO2, FC, CO2E
Sedación profunda • TA • FC, SatO2, CO2E Al menos cada 5 minutos: FC, FR y TA
• SatO2
• FC
FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; TA: tensión arterial; SatO2: saturación de oxígeno; CO2E: dióxido de carbono espirado.

TABLA 25-5. Fármacos

Fármacos Dosis carga (dosis máxima) Observaciones/ contraindicaciones/efectos adversos
FÁRMACOS CON EFECTO ANALGÉSICO POTENTE
Fentanilo • IV 1-2 µg/kg en 2-3 min. Si < 6 mes: 0,5-1 µg/kg • OBS: Si necesario, repetir a los 5 minutos a mitad de dosis y si fuera necesaria 3ª dosis
– Máx. < 12 años: 50 µg administrar tras 5 minutos de la segunda a ¼ de la dosis inicial
– Máx. > 12 años: 100 µg • EA: depresión nivel conciencia, depresión respiratoria, náuseas, vómitos, íleo,
• IN: 1,5-2 µg/kg (máx. 100 µg) estreñimiento, rigidez torácica
• SC/SL: 1-3 µg/kg
• NEB: 3-4 µg/kg
• TMO: 5-20 µg/kg
Morfina • IV/IM: 0,05-0,2 mg/kg (máx. 15 mg) • EA: depresión nivel conciencia, depresión respiratoria, náuseas, vómitos, íleo, estreñimiento
145 .../...
146 TABLA 25-5 (Continuación). Fármacos
Fármacos Dosis carga (dosis máxima) Observaciones/ contraindicaciones/efectos adversos
FÁRMACOS CON EFECTO SEDANTE
Etomidato • IV: 0,15-0,3 mg/kg (máx. 20 mg/dosis) • CI: sepsis EA: depresión respiratoria, apnea, dolor en sitio inyección, vómitos, mioclonías,
aumento actividad focos epilépticos, inhibe función suprarrenal, hipersensibilidad
Midazolam • IV: 0,02-0,1 mg/kg (máx. 6 mg) • EA: depresión respiratoria, apnea depresión conciencia, efecto paradójico de excitación
• IN: 0,3-0,5 mg/kg
• TMO: 0,2-0,3 mg/kg
• VO: 0,5 mg/kg (máx. 15 mg)
Propofol • IV bolo 0,5-1- 2 mg/kg lento (no dosis máxima) • CI: inestabilidad hemodinámica
• IV perfusión: Tras bolo intravenoso si precisa, • EA: apnea, depresión respiratoria, hTA, dolor en lugar inyección, ↓PIC
iniciar perfusión de 1-4 mg/kg/h
Diazepam • VO: 0,2-0,3mg/kg
• IV 0,05-0,1 mg/kg (máx. 5 mg)
• RECTAL: 0,5 mg/kg (máx. 10 mg)
Hidrato cloral • VO: 50-100 mg/kg (máx. 1 g /dosis) • OBS: obliga a pulsioximetría prolongada. Alta tasa de fallos en > 4 años
• CI: no en enfermedad hepática
.../...
 TABLA 25-5 (Continuación). Fármacos
Fármacos Dosis carga (dosis máxima) Observaciones/ contraindicaciones/efectos adversos
FÁRMACOS CON EFECTO SEDANTE Y ANALGÉSICO
Mezcla equimolar • Administrar con oxígeno al 50%, 3-5 minutos • OBS: analgesia moderada y sedación mínima
óxido nitroso con antes de realizar el procedimiento • CI: atrapamiento aéreo (por herida MXF, herida penetrante ocular, neumotórax,
oxígeno • Duración: recuperación casi inmediata tras neumoperitoneo), oclusión oído medio, HTP
retirada de este • EA: vómitos, euforia, mareo
Ketamina • IV: 1-2 mg/kg (máx. 50 mg, en adultos se puede • OBS: analgesia intensa y sedación disociativa
llegar a 100 mg/dosis) • CI: edad < 3 meses, patología psiquiátrica-tiroidea-cardiaca, glaucoma, alergia
• IM: 3-4 mg/kg (máx. 100 mg) • EA: nistagmus, HTA, taquicardia, sueños desagradables, alucinación, fasciculaciones,
• IN: 5 mg/kg (máx. 100 mg) laringoespasmo, sialorrea. ↑PIC
• VO: 6-8 mg/kg (máx. 300 mg)
Dexmedetomidina • IV: 0,5-2 µg/kg en 10 min, PC: 0,2-0,7 µg/kg/h • OBS: analgesia moderada y sedación moderada
(máx. 2-3 µg/kg) • CI: bloqueo cardiaco grado 2 o 3, enfermedad cerebrovascular, hTA no controlada,
• IN: 1-3 µg/kg (máx. 100 µg) deshidratación
• EA: bradicardia, HTA, hTA, hipovolemia, fibrilación auricular, taquicardia, náuseas, diarrea,
vómitos, alteración visión, fotopsias
IV: intravenoso; IM: intramuscular; IN: intranasal; VO: vía oral; TM: transmucoso; SL: sublingual; HTA: hipertensión; hTA: hipotensión; máx. máxima; PIC: presión
intracraneal; OBS: observaciones; CI: contraindicaciones; EA: eventos adversos
La SEUP no se hace responsable de los posibles errores y efectos/eventos adversos que puedan producirse en los pacientes durante la realización de dichos
procedimientos tras la consulta de este documento. Desde el grupo de trabajo que lo ha realizado se recomienda que siempre, en caso de duda, se consulte la
información existente en los documentos elaborados tanto por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como los que puedan
existir en su propia institución para la realización de procedimientos de sedoanalgesia

147
148 BIBLIOGRAFÍA
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 26 SOSPECHA DE SEPSIS 1

2 • Valoración del TEP y el ABCDE

0-5 minutos
• Administrar oxígeno al 100%
• Monitorización ECG, TA, EtCO2, FR y SatO2
• Canalización de 2 vías venosas periféricas. Considerar acceso intraóseo si shock y no se logra vía periférica en 5’
• Protección individual del personal sanitario

3 • Bolo de cristaloide a 10-20 ml/kg. Primera opción: cristaloide balanceado. SSF es alternativa aceptable
5-15 minutos

• Reevaluar ABCDE y respuesta a medidas iniciadas

• Valorar oxigenoterapia de alto flujo / CPAP / Secuencia rápida de intubación (considerar ketamina como sedante)
• Repetir bolos de 10-20 ml/kg de cristaloide si precisa (máx. 40-60 ml/kg), vigilando signos de sobrecarga (crepitantes, hepatomegalia, ritmo de galope)
4 • Pruebas: hemocultivo, PCR N. meningitidis y S. pneumoniae, gasometría, hemograma, iones, calcio iónico, urea, creatinina, GPT, bilirrubina, láctico y coagulación

5 • Iniciar antibioterapia empírica. Pautas en niños previamente sanos:

15-60 minutos

– < 1 mes: Ampicilina 75 mg/kg + Cefotaxima 50 mg/kg. Valorar asociar Aciclovir 20 mg/kg si sospecha de infección por VHS
– > 1 mes: Cefotaxima 75 mg/kg (máx. 3 g)
- Asociar vancomicina 15 mg/kg (máx. 1 g) si alta prevalencia de S. aureus meticilin resistente o de S. pneumoniae resistente a cefalopsorinas.
- Asociar clindamicina 10 mg/kg (máx. 650 mg) si sospecha de shock tóxico estreptocócico
- Valorar asociar ampicilina 75 mg/kg en lactantes de 1-3 meses
• Si shock no revierte tras 40-60 ml/kg de cristaloides o signos de sobrecarga de fluidos:
6 – Iniciar inotropos: adrenalina o noradrenalina (inicio ambos a 0,05 µg/kg/min), titulando efecto. Alternativa si no disponibles: dopamina (inicio
a 5-10 µg/kg/min)
– Secuencia rápida de intubación (considerar ketamina como sedante)
– Canalización de vía central
• Corregir hipocalcemia/hipoglucemia
– Hipocalcemia: Gluconato cálcico 10% 50 mg/kg (0,5 ml/kg). Máx. 2 g.
149 – Hipoglucemia: Dextrosa 10% 0,25 g/kg (si Dx 10%: 2,5 ml/kg), ritmo 2-3 ml/min
150 1 DEFINICIÓN DE SEPSIS1-3: El comité de expertos del Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (2016) concluyó que la
definición clásica de sepsis (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en
presencia de una infección sospechada o demostrada) es poco útil en la práctica.
En la actualidad, se recomienda definir la sepsis como una disfunción orgánica
grave causada por una respuesta mal regulada a una infección. Esta disfunción
orgánica debe ser valorada mediante scores al efecto, siendo uno de los más
utilizados, y recomendado en este consenso, el score SOFA (Sepsis-related
Organ Faliure Assessment). Este score define la disfunción orgánica como un
incremento agudo en dicho score de ≥ 2 puntos respecto a la situación basal.
Así, en un paciente previamente sano y sin patología aguda (score basal es-
timado de 0), se puede definir la presencia de una disfunción orgánica como
un score SOFA ≥ 2 puntos.
Este cambio en la definición solo se propuso en aquel consenso para el
paciente adulto. Sin embargo, diferentes estudios han validado la utilidad de la
escala SOFA adaptada a pediatría para predecir la morbimortalidad en pacientes
con procesos infecciosos, por lo que muchos autores recomiendan ya el uso de
las mismas definiciones en el paciente pediátrico.
Desde un punto de vista práctico, dado que no es factible evaluar la escala
SOFA a la llegada de un paciente al Servicio de Urgencias, recomendamos
el uso de este algoritmo para el manejo inicial de todo paciente con fiebre
y TEP alterado, especialmente si presenta alteración del comportamiento
y/o de la circulación a la piel.
2 Hallazgos más habituales en la aproximación ABCDE del paciente con
sospecha clínica de sepsis y acciones a realizar: Tabla 26-1.
3 SUEROTERAPIA INICIAL4-6:
• Si accesibilidad a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos: administrar
bolos de 10-20 ml/kg de cristaloides, hasta un máximo de 40-60 ml/kg en
la primera hora.
• Si no accesibilidad a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos: si existe
hipotensión, administrar bolos de 10-20 ml/kg de cristaloides, hasta un
máximo de 40 ml/kg en la primera hora. Si no existe hipotensión, iniciar
sueroterapia de mantenimiento.
• En ambos casos, valorar la respuesta clínica y vigilar la aparición de signos
de sobrecarga hídrica (crepitantes, ritmo de galope, hepatomegalia).
• Se recomienda el uso de cristaloides balanceados. Si estos no están dispo-
nibles, el suero salino fisiológico es una alternativa aceptable.
• Considerar el uso de albúmina 5 % como sueroterapia de segunda línea en
pacientes con malaria o dengue.
4 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS7-9: El diagnóstico de sospecha de sepsis es
clínico y el inicio del tratamiento antibiótico empírico no debe retrasarse por
la realización de ninguna prueba. Sin embargo, en un paciente con sospecha
clínica de sepsis deben realizarse diversas pruebas complementarias, con los
siguientes objetivos.
1. Apoyar el diagnóstico clínico de sepsis y valorar la repercusión sistémica,
la gravedad y el pronóstico:
– Proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT): la PCT tiene una ci-
nética más rápida, lo que permite detectar elevaciones en sus valores
más precozmente, y se relaciona además con la invasividad del proceso.
Ambos pueden ser útiles para ver la respuesta al tratamiento mediante
monitorización de sus valores.
 TABLA 26-1
Hallazgos más habituales Constantes a valorar Acciones a realizar
TEP Habitualmente, situación de shock compensado o Si dos lados alterados, dar ya las órdenes de estabilización básicas:
descompensado, aunque puede presentar cualquiera de las oxigenoterapia, monitorización, canalización de vía periférica y
situaciones fisiopatológicas solicitar ayuda
A Vía aérea habitualmente permeable, salvo compromiso de la SatO2 Oxigenoterapia al 100%
misma por disminución del nivel de conciencia EtCO2 (capnografía) Considerar instrumentalización de vía aérea

B Taquipnea sin esfuerzo (compensatoria de acidosis Frecuencia Considerar necesidad de oxigenoterapia de alto flujo
metabólica). Si signos de dificultad respiratoria o respiratoria
auscultación patológica, sospechar foco pulmonar o
presencia de edema pulmonar
C Taquicardia. PA normal o baja (si hipotensión, cuadro más Frecuencia cardiaca Canalización de vía periférica (idealmente, dos)
evolucionado y con menos probabilidades de revertir). Presión arterial Vía intraósea si situación de shock y no se logra acceso periférico en 5’
Habitualmente, piel pálida y fría, pulsos débiles, relleno Expansión con cristaloide a 10-20 ml/kg
capilar enlentecido.
No se recomienda la distinción clínica de shock frío y
caliente para la toma de decisiones
D Posible disminución del nivel de conciencia Nivel de conciencia Tratamiento de la hipoglucemia
Pupilas
Glucemia
E Posible exantema purpúrico-petequial en las sepsis de Temperatura Antitérmicos
origen meningocócico Protección de la hipotermia
Otras acciones Administración precoz de antibioterapia empírica
iniciales importantes Solicitud de pruebas complementarias: valorar repercusión sistémica, identificar el foco y el agente causal de la infección (ver texto)
151 Protección individual del personal sanitario
152 – Hemograma: puede haber leucocitosis, recuento leucocitario normal o
leucopenia. La leucopenia, la trombocitopenia y la neutropenia se rela-
cionan con peor pronóstico.
– Gasometría arterial o venosa: el hallazgo más habitual es el de una acidosis
metabólica, secundaria a la hipoperfusión tisular.
– Lactato sérico: algunos estudios sugieren que valores >3,5-4 mmol/L se
relacionan con progresión a disfunción orgánica y aumento de mortalidad.
La monitorización de sus valores podría ser útil para evaluar la respuesta
al tratamiento del shock.
– Glucemia: corregir la hipoglucemia si existe.
– Iones, incluido calcio. La hipocalcemia (calcio iónico < 1,1 mmol/L o < 4,8
mg/dl) puede afectar a la función miocárdica y al tono vascular.
– Función renal, bilirrubina total y enzima GPT. Su alteración sugeriría la
presencia de afectación renal o hepática, respectivamente.
– Estudio de coagulación: el aumento en el tiempo de protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina o en el INR sugiere la presencia de coagulación
intravascular diseminada (CID). El descenso del fibrinógeno y el aumento
de los dímeros-D apoya la presencia de coagulopatía de consumo y CID.
2. Establecer el foco de origen de la infección y diagnóstico microbiológico:
– Hemocultivo.
– Técnicas de reacción en cadena de la polimerasa: más sensibles que el
hemocultivo, ya que permiten detectar pequeñas cantidades de ADN bac-
teriano. Además, permiten disponer de un resultado más precozmente y, a
diferencia del hemocultivo, su sensibilidad no se afecta por la administra-
ción previa de antibiótico. El N. meningitidis y el S. pneumoniae son las
dos primeras causas de sepsis en mayores de 3 meses; en menores de 3
meses de edad, solicitar, si se dispone de ellas, para E. coli y S. agalactiae.
– Examen de LCR: para valorar la existencia de meningitis asociada y au-
mentar la probabilidad de identificar el agente causante. Contraindicada
si inestabilidad hemodinámica, por lo que se debe posponer hasta la
estabilización del paciente.
– La indicación de otras pruebas microbiológicas, como examen de orina,
recogida de otros cultivos (urocultivo, líquido cefalorraquídeo, heridas,
abscesos…) y de pruebas de imagen, dependerá de si se sospecha un
foco infeccioso específico.
5 ETIOLOGÍA DE LAS SEPSIS DIAGNOSTICADAS EN URGENCIAS10-12:
• Bacterias: principal causa. Varias series europeas muestran como principales
causas de sepsis graves y shock séptico en nuestro medio:
− N. meningitidis.
− S. pneumoniae.
− S. pyogenes, cuya frecuencia relativa aumenta con la edad.
− E. coli, cuya frecuencia relativa disminuye con la edad.
− S. aureus.
• Ciertos factores clínicos pueden determinar una epidemiología diferente:
− Lactantes < 3 meses: los dos principales agentes productores de sepsis
son el S. agalactiae y la E. coli.
− Pacientes oncológicos con neutropenia: pueden producir sepsis bacterias
menos habituales como estafilococos coagulasa negativos, S. viridans, P.
aeruginosa, Klebsiella o Acinetobacter.
• Virus: causa menos frecuente de sepsis, destacando:
– Influenza, Parainfluenza y Dengue. Aunque en pacientes inmunocompe-
tentes pueden ser causa única de sepsis, sobre todo el virus Influenza H1N1,
debe sospecharse la presencia de coinfección bacteriana.
 – En neonatos y lactantes pequeños, el virus Herpes simple y los ente-
rovirus.
– En pacientes inmunodeprimidos, también pueden causar sepsis el CMV
y el VEB.
• Hongos: en pacientes inmunocomprometidos o con dispositivos intravascu-
lares, destacando la candida
• Otros microorganismos: en función de la epidemiología de cada área y la
sintomatología infecciosa asociada, deberá incluirse en el diagnóstico di-
ferencial a bacterias menos habituales como las Ricketsias o a parásitos
como el Plasmodium.
6 RECOMENDACIONES EN CUANTO AL USO DE FÁRMACOS VASOACTI-
VOS­4,6,13,14: Indicados si la situación de shock no revierte tras 40-60 ml/kg de
cristaloides o aparecen signos de sobrecarga de fluidos. Aunque es preferible
su administración a través de vía central, si no se dispone de ella, se admite su
infusión a través de vía periférica/intraósea.
Se recomienda el uso de adrenalina o noradrenalia como inotropo de primera
elección. No hay evidencia suficiente para utilizar uno u otro como primera
opción. La dopamina podría ser una alternativa si los anteriores no están dis-
ponibles.
En pacientes con shock refractario a catecolaminas, se individualizará la
asociación de un segundo inotropo o el uso de otros fármacos como milrino-
na, levosimendam o terlipresina en función de diferentes parámetros como la
presión arterial, la saturación central venosa de O2 o el índice cardiaco.
El shock séptico es un proceso dinámico y en función de la evolución clínica se
puede tener que modificar este tratamiento en las horas siguientes sustituyendo
153 por otro inotropo o asociando un segundo fármaco.
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 27 SHOCK
• Oxígeno (FiO2 100%)
0 min 1 • Acceso IV/IO 2
• Monitorización

5 min ¿Hepatomegalia y/o crepitantes? 3 13

Ecografía a pie de cama sugestiva de mala contractilidad y/o vena cava dilatada no colapsable 4
No
• Administrar fluidos a 10 ml/kg a ritmo rápido 5A
Sí • Antibiótico si sospecha de shock séptico
• Adrenalina IM si sospecha de shock anafiláctico 5B
• Corregir hipoglucemia e hipocalcemia
Sí No Sí
15 min INOTRÓPICOS 7 ¿≥ 3 bolos? ¿Estable? • Valorar UCI 6
• Tratamiento
Sí específico 12
Valorar intubación 8 ¿Estable? según causa
No
60 min Valorar hidrocortisona si sospecha de insuficiencia adrenal 9

¿TA normal 10 ¿TA baja ¿TA normal 14

Shock frío SvcO2 < 70% / Hb > 10 d/DL Shock frío SvcO2 < 70% / Hb > 10 d/DL Shock caliente SvcO2 < 70%
con adrenalina? con adrenalina? con noradrenalina?

• Comenzar infusión de milrinona 11 • Añadir noradrenalina para conseguir • Si normovolémico, añadir vasopresina
• Añadir nitroprusiato si índice cardíaco (IC) presión arterial normal • Si IC < 3,3 L/min/m2 añadir adrenalina,
< 3,3 L/min/m2 con altas RVP y mala perfusión • Si IC < 3,3 L/min/m2 añadir dobutamina, dobutamina o levosimendán
• Valorar levosimendán si no responde milrinona o levosimendán
155 IC: índice cardiaco; IM: intramuscular; IO: intraóseo; IV: intravenoso; SvcO2: saturación central de oxígeno venoso; TA: tensión arterial; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
156 1 En la práctica clínica, el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) está
alterado a expensas del lado circulatorio (cianosis, palidez, piel moteada). La
alteración de la apariencia indica un shock descompensado, en el que los me-
canismos compensatorios fallan, y el aporte de oxígeno al cerebro se ve com-
prometido. La alteración también del lado respiratorio indicaría una situación
de parada cardiorrespiratoria.
2 Tras el reconocimiento del estado fisiológico por el TEP, realizamos el
ABCDE:
A: Apertura de la vía aérea y aspirado de secreciones si precisara.
B: Administramos oxígeno a una FiO2 de 100% (mascarilla con reservorio).
C: Se deben canalizar dos accesos vasculares, preferentemente en una vena
de gran calibre (p. ej., antecubital) Si tras 90 segundos no se ha conse-
guido un acceso venoso periférico, se debe colocar una vía interósea. La
canalización de una vía central no es una medida adecuada en la atención
inicial urgente a un shock, por el consumo de tiempo que conlleva.
D: Valoración neurológica rápida (pupilas y escala AVPU).
E: Exposición, búsqueda de hemorragias.
Monitorizaremos frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación
periférica de oxígeno, tensión arterial y capnografía.
3 Si en la exploración inicial se encuentran signos de sobrecarga hídrica (cre-
pitantes, hepatomegalia, ritmo de galope, etc.) iniciaremos la administración
de inotrópicos antes de la fluidoterapia.
4 En caso de disponer de un pediatra con experiencia en ecografía a pie de
cama, se puede hacer una ecocardiografía. Si en ella se observa mala contrac-
tilidad cardiaca o una vena cava distendida y poco colapsable, se plantearía
inicio precoz de drogas inotrópicas
5A Se debe iniciar fluidoterapia a 10 ml/kg con líquidos isotónicos (suero salino
0,9% o Ringer lactato) o albúmina al 5%. Los sueros cristaloides balanceados han
demostrado un aumento de la supervivencia en paciente ingresado en cuidados
intensivos, pero su balance coste-beneficio en urgencias aún no está tan claro,
por lo que mantenemos la recomendación de usar suero salino 0,9%, Ringer
lactato o albúmina al 5%. El ritmo debe ser el más rápido posible, infundiendo
con jeringa o con manguito de presión. Un paciente en shock puede necesitar
hasta 40-60 ml/kg, siempre que no observemos signos de sobrecarga hídrica.
5B En esta fase debemos sospechar dos tipos de shock que se beneficiarán de
tratamiento etiológico precoz, como son el shock séptico (que sospecharemos si
hay signos como fiebre, petequias o equímosis o presencia de un foco infeccioso
a la exploración), en cuyo caso iniciaremos la administración de antibióticos de
amplio espectro (recogiendo previamente muestras para cultivos, si es posible);
y el shock anafiláctico (que sospecharemos en presencia de exantema urticarial,
contacto con un potencial alérgeno, antecedente de anafilaxia, clínica digestiva
o respiratoria concomitante), y ante cuya sospecha administraremos una dosis
de adrenalina 1:1.000 intramuscular a 0,01-0,03 ml/kg.
6 Si el paciente está estable, valoramos traslado a UCI y anamnesis y explo-
ración detalladas, en busca de la causa y terapia específicas.
7 Si no se consigue estabilizar al paciente con la fluidoterapia inicial, o presenta
signos de sobrecarga hídrica, iniciamos infusión de inotrópicos. De elección
 serán la adrenalina en el shock frío (con frialdad cutánea, piel moteada, relleno 11 En pacientes con shock normotensivo en los que se objetiven bajo gasto
capilar lento) y la noradrenalina en el shock caliente (piel normal, pulsos salto- cardiaco y resistencias vasculares aumentadas puede ser útil la administración
nes, relleno capilar rápido). Ambas se pueden administrar por la vía periférica. de un vasodilatador, como pueden ser el nitroprusiato o la milrinona.

8 Se debe valorar la necesidad de intubación y ventilación mecánica invasiva 12 Causas de shock:

del paciente en caso de que aumente su trabajo respiratorio, presente hipo- • Hipovolémico:
ventilación o un nivel de consciencia disminuido. En caso de intubación, debe – Producido por pérdida de líquidos o electrolitos
garantizarse una buena carga de volumen intravascular y es recomendable la - Vómitos
administración de inotrópicos por vía periférica. La secuencia de fármacos previa - Diarrea
a la intubación debe estar compuesta al menos de un sedante y de un fármaco - Poliuria
relajante muscular. Son preferibles fármacos sedativos sin efectos cardiovas- - Sudoración
culares, como puede ser la ketamina. El etomidato es útil también pero está – Producido por hemorragia
contraindicado en la sospecha de shock séptico. Otras opciones podrían ser el - Traumatismo
fentanilo o el remifentanilo, aunque debe tenerse en cuenta la posibilidad de - Cirugía
que produzcan rigidez torácica o depresión hemodinámica, especialmente en - Sangrado gastrointestinal
los neonatos. Como relajante muscular la opción más adecuada es el rocuro- – Producido por tercer espacio (pérdida de proteínas)
nio. La succinilcolina tiene numerosas contraindicaciones en estos pacientes, - Quemaduras
especialmente en los politraumatizados. - Escape capilar
– Producido por aportes insuficientes
9 En ocasiones, especialmente en el shock séptico, pueden darse situaciones - Hipogalactia en neonatos
de inhibición del eje hipopituitario-adrenal, o cambios en el metabolismo del • Cardiogénico
cortisol, pudiendo ser necesaria la administración de hidrocortisona. – Miocarditis/miocardiopatías
– Errores congénitos del metabolismo
10 En las fases iniciales del manejo usaremos la SatO2 como guía, y en fases – Causa hipóxico-isquémica
posteriores, de mantenimiento, ya en la Unidad de Cuidados Intensivos se – Enfermedades del tejido conectivo
monitorizará la saturación central de oxígeno venoso (ScvO2), que deberá – Enfermedades neuromusculares
157 mantenerse por encima del 70%. – Fármacos
158 – Traumatismos cardiacos • Presión de perfusión (PAM-PVC) en límites normales (55 + edad en años x 1,5).
– Arritmias • SvcO2 > 70%.
• Séptico • Índice cardiaco entre 3,3 y 6 L/min/m2.
• Anafiláctico
BIBLIOGRAFÍA
13 Paquete de medidas de resucitación: – Casanueva Mateos L, Sánchez Díaz JI. Shock. Conceptos generales. En: Moro
• Acceso IV o intraóseo antes de 5 minutos. Serrano M, Málaga Guerrero S, Madero López L, editores. Cruz. Tratado de
• Fluidoterapia adecuada IV iniciada antes de 30 minutos. Pediatría. Madrid: Panamericana; 2014. p. 323-6.
• Antibioterapia de amplio espectro administrada antes de 60 minutos. – Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, Deymann AJ, Lin JC, Nguyen TC, et al. American
• Hemocultivo recogido si no demora el inicio de antibioterapia. College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic
• Uso apropiado de inotrópico por vía periférica antes de 60 minutos. Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med. 2017; 45(6):
1061-93.
14 Objetivos terapéuticos en la fase de mantenimiento en el shock: – Velasco Zúñiga R. Triángulo de evaluación pediátrica. Pediatr Integral. 2014;
• Relleno capilar menor de 2 segundos. XVIII(5): 320-3.
 28
SÍNCOPE 1

ESTABLE INESTABLE

Anamnesis 3 ABCDE
Exploración física O2
Monitorización
Vía venosa periférica
Pruebas complementarias 4 Glucemia capilar
Valoración secundaria
ECG

Patológico 5 Normal

Remitir a Alta si no 6
Cardiología pediátrica signos de alarma

159
160 1 SÍNCOPE: Pérdida brusca y transitoria de la consciencia y del tono postu-
ral, de breve duración y con recuperación completa e inmediata, debido a la
disminución en la perfusión arterial cerebral.
2 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA (TEP): La mayoría de los pa-
cientes presentan un TEP normal.
3 ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA: Una anamnesis detallada y una ex-
ploración física minuciosa y dirigida, prestando especial atención al sistema
cardiovascular y neurológico, permitirá definir la etiología en la mayoría de
los casos.
En la anamnesis se debe recoger: existencia o no de pródromos (mareo, sudo-
ración, visión borrosa, palidez, nauseas, palpitaciones, dolor torácico), factores
precipitantes (calor, estrés, dolor, visión de sangre, ruido, susto, tos), posición
previa al síncope (supino, sedestación, bipedestación), si estaba realizando acti-
vidad física, cambios de coloración, movimientos de extremidades, duración del
episodio, recuperación posterior, existencia de postcrisis, antecedentes familiares
de cardiopatía y/o muerte súbita. Si existen datos de alarma cardiológicos en
la anamnesis o en la exploración física, remitir a Cardiología pediátrica. Si se
sospecha patología neurológica, remitir a Neuropediatría (una convulsión puede
incluir pérdida de consciencia y de tono aunque, normalmente, no tienen una
recuperación inmediata, sino periodo postcrítico). Se debe recoger la frecuencia
cardiaca del paciente, y la presión arterial en decúbito supino y en bipedestación.
4 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: La mayoría de los autores coinciden en la
recomendación de realizar un electrocardiograma (ECG) de doce derivaciones.
Aún así, solo se encuentran hallazgos patológicos en un 5% de los casos. Habi-
tualmente no son necesarias otras pruebas. Se podría determinar, inicialmente,
una glucemia capilar si hay sospecha de alteración metabólica.
5 ELECTROCARDIOGRAMA PATOLÓGICO: Arritmia ventricular, QTc prolon-
gado, compatible con síndrome de Brugada, hipertrofia de cavidades, bloqueo
AV, síndrome de preexcitación. Si el paciente presenta alguno de estos datos,
debemos remitirlo a Cardiología Infantil.
6 EL PACIENTE CON TEP NORMAL que no presenta alteraciones en el ECG,
y que no tiene datos de alarma en la anamnesis ni en la exploración física,
puede ser dado de alta a domicilio. Se deben remitir a Cardiología pediátrica
los pacientes con signos de alarma en la historia clínica o en la exploración física
y los que tengan alteraciones en el ECG.
BIBLIOGRAFÍA
– Benito J, Mintegi S, et al. Urgencias Pediátricas. Guía de actuación. Editorial
Médica Panamericana;´2019
– Brignole M, Moya A, De Lange FJ, et al. Guía ESC 2018 sobre el diagnóstico y
tratamiento del síncope. Rev Esp Cardiol. 2018; 71(10): 837.e1-e92
– González-García J, Fernández-Álvarez R, Angelats CM, Met al. Pilot trial of
the performance of electrocardiogram in the evaluation of childhood syncope
in the Emergency Department. Pediatr Emerg Care. 2021; 37(12): e1008-e11.
– Míguez Navarro C, et al. Síntomas/signos guía en Urgencias Pediátricas. Madrid:
Ergon; 2016.
– Salerno J. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2022. Disponible en: http://
www.uptodate.com/contents/emergency-evaluation-of-syncope-in-chil-
dren-and-adolescents [Acceso Febrero 2022].
 29 SOPORTE VITAL AVANZADO EN PEDIATRÍA
Reconocer parada cardiaca ¡AYUDA!
APROXIMACIÓN 1 No consciente, no respiración efectiva. No signos de vida • Avisar equipos emergencias/112/DEA lo antes posible
si más de un reanimador
• Si solo un reanimador con teléfono con altavoz avisar
Iniciar RCP básica 2 tras 5 ventilaciones
(5 ventilaciones iniciales, seguir 15 CT/2V) • Si solo un reanimador sin teléfono, hacer 1 minuto RCP

Oxigenar-ventilar; monitorizar/colocar desfibrilador; acceso vascular; minimizar interrupciones 3

Ritmo desfibrilable 5 Evaluar ritmo Ritmo no desfibrilable 4

FV, VT sin pulso Asistolia, AESP

Desfibrilación DEA o manual 4 Julios/kg 6

• Reanudar RCP inmediatamente durante 2’ • Administrar adrenalina IV/IO 10 µg/kg (máx. 1 mg)
• Minimizar las interrupciones lo antes posible
• Si VF/TV resistente a descarga, administrar amiodarona • Reanudar RCP inmediatamente durante 2’
y adrenalina en 3º y 5º ciclos, seguir adrenalina cada 3-5’ • Seguir Adrenalina cada 3-5'
• Minimizar las interrupciones
Durante la RCP

• Asegurar RCP de calidad (FC, profundidad, retroceso completo tórax, etc.)

• Planificar actuaciones antes de interrumpir RCP
• Administrar oxígeno
• Acceso vascular lo antes posible antes de 60’’ (IO-IV), procurar analítica, cultivos, etc. Si recuperación Tratamiento inmediato post-PCR: 10
de la circulación • Usar secuencia ABCDE
• Valorar otros fármacos y fluidos 7 espontánea (RCE), • Oxigenación y ventilación controladas
iniciar estabilización • Exploraciones complementarias
• Considerar control avanzado de vía aérea (IT) y capnografía 8 • Tratar causa precipitante
• Evitar hiperventilación del paciente
• Control temperatura
• Después de la IT mantener compresiones torácicas continuas (100-120x’). Ventilar a una
frecuencia de 25x’ (en < 1 año); 20x’ (entre 1-8 años); 15x' (entre 8-12 años), 10x’ (en > 12 años)

161 • Corregir causas reversibles y 4H, 4T 9

162 1 APROXIMACIÓN: 3 INMEDIATAMENTE INICIAR:
• ¿Entorno seguro para reanimadores y para la víctima? • Oxigenación y ventilación con bolsa mascarilla preferiblemente con dos
• ¿Sospechamos un PC? personas. FiO2 100%, 10-15 lx’.
– NO: aplicar TEP-secuencia ABCDE. • Monitorizar, buscar desfibrilador/DEA.
– SÍ: se trata de un PC ¿asfíctico? o ¿cardiaco? • Durante RCP asegurar calidad de las técnicas y compresiones (frecuencia,
• ¿Hay origen traumático? profundidad y retroceso completo).
• ¿Qué edad tiene la víctima? • Conseguir acceso vascular < 60” IO o IV. En ritmos no DF, adrenalina lo antes
• ¿Cuántos reanimadores hay y en qué entorno? posible, cristaloides 10 ml/kg (en AESP).
• Valorar pruebas complementarias (analítica, Eco, etc.).
2 SOPORTE VITAL BÁSICO PEDIÁTRICO: • Tratar la causa precipitante.
No responde Pedir ayuda Si hay dos reanimadores: uno llama a • Control de temperatura y causas reversibles (4H-4T).
112 emergencias, activa altavoz del • Anamnesis AMPLE.
teléfono, e intenta localizar y traer
Abrir vía aérea DEA; mientras el otro sigue con RCP 4 RITMO NO DESFIBRILABLE: Figura 29-1.
No respira normalmente 5 RITMO DESFIBRILABLE: Figura 29-2.
Siempre que sea posible ventilar con
5 ventilaciones de rescate bolsa y mascarilla (preferible con dos 6 TÉCNICA DESFIBRILACIÓN:
reanimadores) y oxígeno • Confirmar PC y seguir con técnicas de RCP.
No signos vitales Si solo un reanimador, avisar 112 • Colocar parches autoadhesivos en el pecho del niño (bajo clavícula dere-
o sistema emergencia y dejar el cha y en línea medio axilar izquierda zona ápex, manteniendo separación
15 compresiones torácicas teléfono abierto en modo altavoz entre ellos, o anterior/posterior). En caso de uso de palas colocaremos
parches con almohadilla de gel y seleccionaremos tamaño adecuado
2 ventilaciones - 15 compresiones (pediátricas < 10 kg, adultos < 10 kg).
Si está solo y sin teléfono disponible realice un minuto • Activar el desfibrilador a modo parches (autoadhesivos) o modo palas en
de RCP antes de parar maniobras para activar ayuda modo no sincrónico y con derivación estándar II, comprobar el ritmo desfi-
En caso de paro de tipo cardíaco avisar y brilable. Independientemente de la amplitud del ECG, en caso de duda de
DEA inmediatamente FV o TPVsp, considerar ritmo desfibrilable.
 Actuación en parada cardiaca: Ritmos NO desfibrilables Actuación en parada cardiaca: Ritmos desfibrilables
2 min 2 min 2 min 2 min 2 min

DESCARGA

DESCARGA

DESCARGA

DESCARGA

DESCARGA

DESCARGA

DESCARGA

DESCARGA
RCP RCE

4 J/kg

4 J/kg

4 J/kg

4 J/kg

4 J/kg

6 J/kg

8 J/kg

8 J/kg
1º 2º 3º 4º 5º

2 min 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min

RCP RCE
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º
Adrenalina Adrenalina Adrenalina *
0,01 mg/kg 0,01 mg/kg 0,01 mg/kg
Adrenalina Adrenalina Adrenalina
0,01 mg/kg 0,01 mg/kg 0,01 mg/kg
Ventilar/Oxigenar
Acceso vascular IO/IV Ventilar/Oxigenar
Medicación Acceso vascular IO/IV Amiodarona Amiodarona
Intubación 5 mg/kg 5 mg/kg
Medicación
Intubación
Figura 29-1. Adaptada de Manual del Curso de Reanimación Cardiopulmonar Bá- *A partir 5ª descarga, considerar dosis crecientes de descargas (máx. 8 J/kg; 360 J)
sica y Avanzada Pediátrica (Curso Europeo de Soporte Vital Pediátrico), Guías en FV o TVsp refractarias (p.e. 6ª DF a 6 J/kg; 7ª DF a 8 J/kg)
del ERC, edición 2015.
Figura 29-2. Adaptada de Manual del Curso de Reanimación Cardiopulmonar
Básica y Avanzada Pediátrica (Curso Europeo de Soporte Vital Pediátrico), Guías
del ERC, edición 2015.
• Seleccionar energía de descarga a 4 jules/kg y cargar aparato (en caso de
uso de palas cargar sobre el pecho del paciente), continuando compresiones
torácicas.
• Anunciar en menos de 5” de forma clara y alta TODOS FUERA, DESCARGA, 7 FÁRMACOS RCP: Tabla 29-1.
comprobándolo y sin fuente de oxígeno cerca.
163 • Administraremos la descarga (en caso de palas presionando fuertemente). 8 TÉCNICA DE INTUBACIÓN: Tabla 29-2.
164 TABLA 29-1. Fármacos RCP
Fármaco Dosis Preparación Vía Modo de acción Indicación
Adrenalina 0,01 mg/kg Diluido con SF. IV, IO,IT Actúa receptores adrenérgicos α, β1 β2, induce PC
(epinefrina) Máx: 1 mg (1 cc adrenalina 1:1.000 + 9 cc En bolo vasoconstricción periférica, aumenta la presión
SF) = 0,1 ml/kg diastólica, perfusión coronaria, contractilidad
IT: sin diluir cardiaca, la amplitud y frecuencia de la FV y las
probabilidades de éxito de la desfibrilación
Amiodarona 5 mg/kg Sin diluir (pura) IV, IO Deprime la conducción en el tejido miocárdico, FV o TVSP
Primera dosis En bolo en PC por lo que retarda la conducción AV y prolonga el refractarias
máx. 300 mg, Lento en el resto intervalo QT y el periodo refractario TSV o TV
siguiente dosis (10-20’)
máx. 150 mg
Bicarbonato 1 mEq/kg Diluido al medio con SF = 2 IV, IO No indicado de manera rutinaria,
Máx: 50 mEq ml/kg En bolo indicado en intoxicaciones (ADT,
flecainida) o situaciones de HiperK
Calcio 0,2 mEq/kg Gluconato cálcico 10% 0,4 ml/kg IV, IO Hipocalcemia, hiperpotasemia,
Máx: 10 mEq Cloruro cálcico 10% lento hipermagnesemia
0,2 ml/kg diluir al medio Intoxicación por bloqueantes del calcio
Lidocaína 1 mg/kg Sin diluir IV, IO En bolo FV o TVSP refractarias
Máx: 100 mg

9 CAUSAS REVERSIBLES: • Trombosis (coronaria o pulmonar)

• Neumotórax a Tensión 4T
• Hipoxia • Taponamiento (cardiaco)
• Hipovolemia 4H • Tóxicos/Alt. terapéuticas
• Hiper/hipoKalemia, Calcemia, Magnesemia, Hipoglicemia
• Hipo/hipertermia Ajustar algoritmo a situaciones específicas (trauma, ECMO-PCR).
 TABLA 29-2
Técnica de intubación (reanimador experimentado/competente)
• Elegir material adecuado (tubo > 2 a : (edad/4) + 3,5 con neumotaponamiento
• Posición adecuada. Paciente alineado.
• Preoxigenar al 100%, con bolsa y mascarilla
• Sujetar el mango del laringoscopio con la mano izquierda, hiperextendiendo la cabeza con la derecha. Adecuar las palas del laringoscopio a la edad y tamaño. En RN y
lactantes hojas rectas y en niños mayores hojas curvas.
• Introducir la pala por la parte derecha de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda.
• Colocar la punta de la pala en la vallécula (pala curva) o sobre la epiglotis (para recta) y traccionar hacia delante y arriba del mango .
• Al visualizar completamente la glotis (cuerdas vocales y cartílagos aritenoideos) , insertar el TET pasando las cuerdas 1-2 cm, hasta la tráquea. La longitud (cm) a introducir se
calculará mediante las fórmulas (nº de tubo × 3) o (12 + (edad/2). Puede ser necesario el uso de fiadores rígidos.
• No usar más de 30”, 10” sin CT.
• Una vez intubado, comprobar la correcta colocación del TET.
Comprobación intubación
• Observación directa con el laringoscopio de la posición del tubo.
• Auscultación simétrica del aire en todos los campos pulmonares.
• Observación del vaho en el tubo en la fase espiratoria y ausencia de distensión gástrica, así como de auscultación de entrada de aire en estómago.
• Observación de los movimientos simétricos de la pared del tórax.
• Mejora y estabilización de la SatO2 y FC en rangos adecuados a la edad y situación.
• Detección del CO2 espirado por colorimetría o capnografía si se dispone. Un cambio de color o la presencia de una onda de capnografía en más de 4 respiraciones indica que el
tubo está colocado en el árbol traqueobronquial. Aunque un CO2 espirado mayor de 15 mmHg (2 kPa) puede ser un indicador de RCP adecuada, la evidencia actual no apoya la
utilización de un valor de CO2 espirado cómo indicador calidad de RCP o para finalizarla.
• Rx de tórax.
Incidentes con TET: acrónimo DOPES
• Desplazamiento del tubo (extubación accidental o en bronquio derecho).
• Obstrucción del tubo.
• Pneumotórax u otra alteración pulmonar.
• Equipo que está fallando.
• Esófago o problema de distensión gástrica durante la intubación.
165
166 10 ESTABILIZACIÓN POST-RESUCITACIÓN:
• Utilizar algoritmo ABCDE.
• Oxigenación y ventilación controladas:
– Valorar IT si no se ha realizado.
– Valorar ventilación mecánica, adaptar a causa precipitante.
• Asegurar la perfusión y oxigenación de órganos y tejidos, monitorización
continua, tensión arterial media, uso de fluidos y fármacos (cristaloides,
productos sanguíneos, inotrópicos y vasopresores).
• Estabilización neurológica y neuroprotección, con objetivo de:
– Presión perfusión cerebral adecuada, evitando hipotensión. Objetivo
tensión arterial ≥ p50.
– Normocapnia (si ETCO2 relacionar con PaCO2) evitando hipercapnia mo-
derada-severa.
– Normo oxigenación, evitando hiperoxemia (SpO2 94-98%).
– Normoglicemia, evitando hiper y sobre todo hipoglicemias (< 60 mg/dl).
– Normotermia evitando hipotermia (< 32°C) e hipertermia (> 37,5°C).
Objetivo temperatura: < 37,5°C. Evitar fiebre. Valorar Tª inferiores (> 34°C,
en entornos con condiciones necesarias)
– No hay indicadores de pronósticos aislados.
– Control convulsiones.
– Analgesia y sedación.
• Realizar pruebas complementarias, valorar uso ecografía.
BIBLIOGRAFÍA
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bàsic i avançat pediàtric 2015; Pediatr Catalana. 2016; 76(4): 157-61.
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ciones de reanimación cardiopulmonar pediátrica. An Pediatr (Barc), 2017;
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– Van de Voorde P, Turner NM, Djakow J, et al. European Resuscitation Council
Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation. 2021; 161: 327-87.
 30 TRAUMATISMO CRANEAL 1

ESTABLE INESTABLE

Historia clínica 4 • Valoración ABCDE 3

Exploración física 5 • Control cervical si riesgo de lesión cervical
• Oxígeno 100%
Riesgo alto de LIC 6 • Estabilizar vía aérea (intubar si GCS < 9) 8
• Monitorizar: FC, FR, TA, etCO2 y SatO2
• Valoración dolor
Sí No • Acceso venoso
• Valorar tratamiento aumento PIC 9
TAC • TAC, si riesgo alto de LIC 7
< 2 años > 2 años • Ingreso 10

Riesgo intermedio de LIC 6 Sí Observación vs TAC 7 Sí Riesgo intermedio de LIC 6

Considerar TAC si:
• Empeoramiento clínico
• Varios signos/síntomas
• Edad < 3 meses
• Preferencia familiar

No Riesgo bajo de LIC 6 No

Alta con recomendaciones 11 LIC: lesión intracraneal

167
168 1 TRAUMATISMO CRANEAL1-3: Se define como una lesión de las estructuras En menores de 2 años se utilizará una escala modificada para la valoración
de la cabeza debida a una fuerza externa de origen mecánico. La magnitud del lenguaje (Tabla 18-1).
del TCE es muy variable. La mayoría de los TCE que se atienden en los SUP son
leves, pero en ocasiones pueden producir lesiones intracraneales (LIC) con alta TABLA 30-1. Escala de Glasgow
mortalidad y morbilidad asociada, con aparición de secuelas a largo plazo en Apertura de ojos
algunos casos. Espontánea 4
Al habla 3
2 TEP4: En la práctica clínica, los pacientes presentan generalmente un triángu- Al dolor 2
lo de evaluación pediátrica (TEP) normal. En los casos que se encuentra alterado, No apertura 1
lo hace a expensas del componente de la apariencia (disfunción del sistema Respuesta motora
nervioso central). Esta situación es menos frecuente e indica mayor gravedad. Sigue órdenes 6
Localiza el dolor 5
3 EVALUACIÓN INICIAL Se retirar al dolor 4
Flexión al dolor 3
Valoración inicial con toma de constantes:
Extensión al dolor 2
• Evaluación del Triángulo de Evaluación Pediátrica. No respuesta 1
• Constantes vitales, incluida la valoración del dolor. La evaluación de las cons-
tantes vitales es imprescindible ya que constituye un buen indicador de la Respuesta verbal (niños) Respuesta verbal (lactantes)
función del tronco cerebral. La tríada de Cushing: bradicardia, hipertensión Orientado Sonriente, sigue sonidos y objetos 5
arterial y respiración irregular, indica aumento de la presión intracraneal (PIC). Conversación desorientada Irritable, consolable 4
Palabras inapropiadas Llora con el dolor 3
Evaluación primaria: Sonidos incompresibles Se queja ante el dolor 2
• Evaluación ABC y estabilización del paciente. El objetivo es minimizar el Ausencia de sonidos No respuesta 1
daño cerebral secundario asegurando la oxigenación y perfusión cerebral.
• Control cervical si riesgo de lesión cervical. • Reactividad pupilar: valorar el tamaño, la reactividad pupilar y su posible
• Valoración del nivel de consciencia. La variación del nivel de consciencia es asimetría. La presencia de anisocoria orienta a compresión del III par craneal.
el mejor indicador para medir la intensidad del traumatismo y la función La presencia de pupilas midriáticas arreactivas orienta a lesión a nivel del
cerebral. La escala de Glasgow (GCS) permite su evaluación de forma rigurosa. tronco cerebral.
 4 HISTORIA CLÍNICA: Una vez priorizada la evaluación sistemática ABC y
estabilización del paciente, se realizará la historia clínica. En la evaluación diag-
nóstica del niño con TCE debemos conocer:
• Antecedentes personales: Enfermedades previas que aumentan el riesgo de
LIC: coagulopatías, fármacos, portador de válvula de derivación ventriculo-
peritoneal, malformaciones vasculares, etc.
• Edad del paciente: Los niños < 2 años presentan más riesgo: valoración inicial
con síntomas y signos más inespecíficos, mayor riesgo de presentar una LIC
y de maltrato como causa potencial de sus lesiones.
• Lugar donde ocurrió el traumatismo.
• Mecanismo de traumatismo: Se considera mecanismo de riesgo: la caída de
> 1,5 m (1 m en < 2 años), impacto directo con objeto contundente, accidente
de vehículo de motor con desplazamiento de pasajeros, muerte de algún
pasajero o vuelta de campana del vehículo, traumatismo no presenciado,
peatón o ciclista sin casco atropellado por vehículo de motor, zambullidas,
colisión con bicicleta, accidente de moto, herida penetrante.
• Localización del traumatismo.
• Síntomas asociados al traumatismo5-7. Mayor riesgo de LIC si: pérdida de
consciencia y duración, vómitos (sobre todo los que ocurren > 1 hora tras
TCE), cefalea, irritabilidad, convulsión, alteración del comportamiento, ce-
guera, confusión, etc.
• Tiempo de evolución: el daño secundario aparece más frecuente en las pri-
meras 6 horas.
• Búsqueda de lesiones que sugieran abuso y/o maltrato8-11. Los lactantes
son un grupo altamente susceptible, por lo que se debe valorar la po-
sibilidad ante un TCE en este grupo de edad y alguna de las siguientes
169 circunstancias:
– Falta de congruencia entre las lesiones y la clínica.
– Demora injustificable en la asistencia.
– Presencia de lesiones geométricas, en zonas relativamente protegidas o
en distinto estadio evolutivo.
– Otras fracturas o hemorragias retinianas.
– Actitud inadecuada de los padres.
– Conducta inhabitual del lactante (rechazo del contacto físico, irritable con
sus padres y tranquilo con el personal sanitario).
5 EXPLORACIÓN FÍSICA: Evaluación secundaria
Valoración neurológica completa, incluida la valoración de los pares cra-
neales y de los reflejos tendinosos profundos, orientada a descartar foca-
lidad neurológica. La exploración neurológica debe reevaluarse de forma
sistemática. Los cambios evolutivos pueden indicar la progresión de la LIC.
Especial atención a:
• GCS y otros signos de alteración del nivel de consciencia: irritabilidad, agi-
tación, somnolencia, ausencia de contacto visual en lactantes, alteraciones
del lenguaje como preguntas repetitivas o bradipsiquia.
• Exploración de la cabeza:
– Hematoma12-14: Diferentes niveles en relación con la capa del cuero ca-
belludo afectada:
- Hematoma subcutáneo: sangre acumulada en tejido celular subcutáneo.
Tumefacción móvil a la palpación.
- Hematoma subgaleal: sangre debajo de la gálea aponeurótica. Pue-
de producirse por sangrado del tejido conectivo laxo o por rotura del
periostio secundario a una fractura craneal. Consistencia blanda. No
respetan las suturas craneales. Mayor riesgo de LIC.
170 - Cefalohematoma: hematoma subperióstico. De consistencia dura. Res-
peta las suturas craneales. Mayor riesgo de LIC en:
· No frontales en menores de 2 años. Sobre todo asociados a meca-
nismo de riesgo.
· Tamaño grande (> 3 cm) y consistencia blanda.
· Cualquier localización en menores de 3 meses.
– Signos de fractura craneal15,16: escalón óseo o crepitación. La fractura de cráneo
aumenta el riesgo de LIC sobre todo si son deprimidas, abiertas o cruzan la
zona de la arteria meníngea media. La ausencia de fractura no descarta LIC.
– Signos indirectos de fractura de la base craneal: hemotímpano, signo de
Battle (hematoma postauricular), ojos en mapache, licuorrea por fosas
nasales o conductos auditivos.
– Fontanela anterior a tensión.
– Lesiones en cuero cabelludo (scalp): pueden provocar pérdidas importan-
tes de sangre. Si la compresión directa no controla la hemorragia, infiltrar
lidocaína con adrenalina. Si la herida es amplia y abierta, se debe explorar
con un dedo de guante la existencia de lesiones craneales.
– Fondo de ojo: la ausencia de papiledema en fases iniciales no descarta
aumento de PIC. Las hemorragias retinianas son sugestivas de maltrato.
– Exploración general sistematizada en busca de lesiones asociadas.
6 GRUPOS DE RIESGO DE LESIÓN INTRACRANEAL (LIC)7,10,17-21: El objetivo
del pediatra de Urgencias es identificar a aquellos pacientes con riesgo de
lesión traumática clínicamente importante limitando la realización de pruebas
complementarias en aquellos niños que no están en riesgo. Se considera lesión
traumática clínicamente importante:
• LIC que requiere intervención neuro-quirúrgica, cuidados de soporte o mo-
nitorización intensiva u hospitalización prolongada.
• Fractura deprimida.
• Fractura de la base del cráneo.
Para ello, se establecen grupos de riesgo en función de la clínica y la explo-
ración física (Tabla 30-2).
Los pacientes de riesgo intermedio requieren observación hospitalaria con
revaloraciones periódicas de la escala de coma de GCS, detección de nuevos

TABLA 30-2. Grupos de riesgo de lesión intracraneal en traumatismo craneoencefálico

Riesgo intermedio
Riesgo alto < 2 años ≥ 2 años Riesgo bajo
• Focalidad neurológica • Cefalohematoma no frontal importante • Pérdida de conocimiento • GCS 15
• Fractura craneal palpable • Pérdida de conocimiento > 5 seg • Vómitos • No signos de fractura
• Signos de fractura basilar • Vómitos • Cefalea severa • No mecanismo de riesgo
• Fontanela tensa • Mecanismo de riesgo • Mecanismo de riesgo • No focalidad neurológica
• Convulsiones • Actitud anormal por los padres • Asintomático
 síntomas o empeoramiento clínico. En estos pacientes se recomienda una ob- – GCS < 9.
servación hospitalaria mínima de 4-6 horas tras el traumatismo. – Inestabilidad hemodinámica.
– Distrés respiratorio severo.
7 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC) CRANEAL22-24: El objetivo • Valoración del grado de dolor y administración de analgesia según escala.
de la realización de pruebas complementarias es identificar LIC y lesión en las El dolor no controlado aumenta la presión intracraneal (PIC).
estructuras óseas en aquellos pacientes en riesgo. Es la prueba de elección para
identificar LIC. Se realizará una vez estabilizado el paciente. Está indicado en7,25: 9 TRATAMIENTO: Tratamiento específico
• Grupo de riesgo alto. Una vez realizada la estabilización inicial se administrará tratamiento espe-
• Varios factores de riesgo intermedio. cífico según los hallazgos clínicos o los resultados de las exploraciones com-
• Evolución durante la observación de los síntomas de riesgo intermedio. plementarias realizadas.
• Presencia de factores predisponentes de sangrado. • Control de la PIC.
• Sospecha de maltrato. • Tratamiento anticomicial ante convulsiones.
Las LIC más frecuentemente encontradas son: • Valoración y/o tratamiento neuroquirúrgico si: LIC, fractura deprimida, frac-
• Hematoma epidural: Igual frecuencia en niños que en adultos. Más probable tura basilar, fractura craneal con diástasis (> 3 mm) y/o deterioro clínico.
que permanezca clínicamente oculta. Síntomas secundarios a aumento de
PIC: cefalea, vómitos y alteración del nivel de conciencia. 10 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO: Se debe considerar la observación
• Hematoma subdural: menos frecuente que en adultos. Evolución más lenta en Urgencias o la hospitalización en los siguientes casos:
que el hematoma epidural. Los hematomas subdurales interhemisféricos son • GCS < 15.
más frecuentes en lactantes y secundarios a maltrato. • Focalidad neurológica
• Lesión axonal difusa: más frecuente en niños. Se produce un aumento de la • Estado neurológico alterado.
PIC que puede generar coma profundo e incluso la muerte. • Intolerancia oral.
• Contusión parenquimatosa: los síntomas más frecuentes asociados son: • Lesiones extracraneales graves.
alteración del nivel de conciencia, convulsiones y la focalidad neurológica. • Lesión intracraneal.
• Sospecha de maltrato.
8 TRATAMIENTO: Medidas generales • Cuidadores inadecuados para vigilar al niño y reconsultar si precisa.
• Estabilización sistemática ABCDE. Valorar inmovilización cervical si precisa. Se recomienda la hospitalización en una Unidad de Cuidados Intensivos en
171 Las indicaciones de intubación serían: caso de:
172 • GCS< 13 o focalidad neurológica.
• Presencia de LIC (considerar ingreso en planta de hospitalización en caso de
hematoma no epidural < 1 cm).
11 MEDIDAS GENERALES EN DOMICILIO: La mayor parte de los niños con
un TCE se pueden manejar en domicilio con una observación domiciliaria por
un adulto responsable durante 24-48 horas. Se recomendará reconsultar si:
• Cefalea intensa o irritabilidad.
• Vómitos repetidos.
• Salida de líquido o sangre por oídos o nariz.
• Alteración del comportamiento, equilibrio, visión, habla.
• Dificultad para ser despertado o permanecer despierto.
• Movimientos extraños y/o pérdida de fuerza.
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